1

ЗАЩИТА ПРАВ ЗАЩИТА ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

В СФЕРЕ ОМС В СФЕРЕ ОМС ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПО ИТОГАМ ПО ИТОГАМ 6 МЕСЯЦЕВ 2014 ГОДА6 МЕСЯЦЕВ 2014 ГОДА

2

«ОМС«ОМС - - вид обязательного социального страхования, вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМСмедицинской помощи за счет средств ОМС». (из ст.3)». (из ст.3)

Одним из основных принципов ОМС является Одним из основных принципов ОМС является «государственная гарантия соблюдения прав «государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках обязательному медицинскому страхованию в рамках ТПОМС и создание условий для обеспечения ТПОМС и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи».доступности и качества медицинской помощи». (из ст.4) (из ст.4)

Из Из стст.. 3 3, 4, 4 Федерального закона № 326-ФЗ Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании «Об обязательном медицинском страховании

в Российской Федерации»в Российской Федерации»::

3

1.1. Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ ««О порядке О порядке рассмотрения обращений граждан рассмотрения обращений граждан РФ»РФ»

2. 2. Приказ Приказ ФФОМС от ОМС от 1616.08.2011.08.2011 № 145 «Об утверждении формы и № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования»медицинского страхования»

33.. Письмо ФОМС от 06.05.2009 N 1530/30-3/и «О рекомендациях Письмо ФОМС от 06.05.2009 N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования» (вместе с обязательного медицинского страхования» (вместе с «Примерным положением о порядке рассмотрения обращений «Примерным положением о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования»)медицинского страхования»)

44. Приказ ТФОМС ЛО от 01.06.2012 № 227 «Об утверждении . Приказ ТФОМС ЛО от 01.06.2012 № 227 «Об утверждении Порядка рассмотрения обращения граждан в Порядка рассмотрения обращения граждан в ТФОМСТФОМС Ленинградской области»Ленинградской области»

Нормативные документы, Нормативные документы, регулирующие механизмы регулирующие механизмы работы с обращениями застрахованных лицработы с обращениями застрахованных лиц::

4

Количество обращений застрахованных лиц Количество обращений застрахованных лиц

за 1-е полугодие 2013-2014 за 1-е полугодие 2013-2014 ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по ЛО - ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по ЛО - 14 65814 658

ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – 36 951 (2013 год)36 951 (2013 год)

1-е полугодие 2013

1-е полугодие 2014

Всего обращений, в т.ч.: 274 241 217 422Заявления о выборе (замене) СМО 271 547 214 957

Консультации 2 647 2 424

Жалобы 47 41Предложения 0 0

5

Динамика обоснованных жалоб Динамика обоснованных жалоб за 1-е полугодие 2013-2014 за 1-е полугодие 2013-2014

ко-во обоснованных жалоб на 100 тыс. застрахованных по ЛО – 1,8ко-во обоснованных жалоб на 100 тыс. застрахованных по ЛО – 1,8

ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – ко-во обращений на 100 тыс. застрахованных по РФ – 13,9 (2013 год)13,9 (2013 год)

9

10

5

15

1

0

11

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16

организация работы мед.организации

качество медицинскойпомощи

лекарственное обеспечение

взимание денежных средств

1-е полугодие 20141-е полугодие 2013

6

Основные нормативные документы, Основные нормативные документы, регулирующие механизмы работы регулирующие механизмы работы

контроля объемов, сроков, качества и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской условий предоставления медицинской

помощипомощи1.1. ФедеральнФедеральныйый закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 85,87 ).85,87 ).

2.2. ФедеральнФедеральныйый закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42).Федерации» (статьи 40-42).

3.3. Приказ Приказ ФФОМСОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в помощи по обязательному медицинскому страхованию» (в редакции от 16.08.2011 г. № 144).редакции от 16.08.2011 г. № 144).

7

Результаты медико-экономического Результаты медико-экономического контроляконтроля за 1-е полугодие 2013-2014 за 1-е полугодие 2013-2014

3,93,9 млн. млн.случаевслучаев

3,93,9 млн. млн.случаевслучаев(98,8 %)(98,8 %)

44,744,7 тыс. тыс. случаевслучаев(1,2 %)(1,2 %)

По РФ – 4,4 %По РФ – 4,4 %

Выставлено в СМО на Выставлено в СМО на оплату и проверенооплату и проверено

Принято к оплате Принято к оплате без замечанийбез замечаний

Выявлены дефектыВыявлены дефекты

8

Структура нарушений по МЭК Структура нарушений по МЭК за 1-е полугодие 2013-2014за 1-е полугодие 2013-2014

16%

8%

76%

оформление счетов: ошибки в реквизитах счета; по диагнозу; профилюМП; специальности врача; коду способа оплаты; исходу заболевания;результату обращения; формированию обращенийповторное включение в реестр случаев оказания медицинской помощи

необоснованное применение тарифа; МП, не входящая в ТПОМС,принадлежность к СМО

9

Фактический объем по МЭЭФактический объем по МЭЭ за 1-е полугодие 2013-2014за 1-е полугодие 2013-2014

7,4

3,0

8,0

0,8

5,4

9,3

0,8

8,0

0,01,02,03,04,05,06,07,08,09,0

10,0

СМ

П

ста

ци

он

ар

дн

ев

но

йст

ац

ио

на

р

по

ли

кли

ни

ка

факт %

норматив%

10

Выполнение нормативов плановых МЭЭ за 6 месяцев 2014 (в %)

Наименование СМО

Поликлиника

Стационар

Дневной стационар

Скорая МП

ООО "СМК РЕСО-МЕД"

117,69 106,77 104,35 105,75

ОАО "СК "СОГАЗ-Мед"

71,31 104,82 128,87 215,26

ЗАО "СМК АСК-МЕД"

181,11 142,41 160 170,05

ООО "РГС-МЕДИЦИНА"

122,96 110,42 124,55 119,89

ОАО"ГСМК" 148,37 149,61 170 173,79

ЗАО "СК "АВЕСТА-МЕД"

102,90 103,82 89,78 99,55

11

12%

20%

17% 28%

22%

несоответствие данных реестра мед. карте непредставление мед.документациидефекты оформления и ведения мед.документациинарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетовневыполнение мероприятий по порядкам и стандартам

Структура основных Структура основных нарушенинарушений пой по результат результатам ам

МЭЭ МЭЭ за 1-е полугодие 2013-2014за 1-е полугодие 2013-2014 Всего нарушений – 11,4 тыс. Всего нарушений – 11,4 тыс. случаев оказания МП (20,0 %)случаев оказания МП (20,0 %)

По Российской Федерации за 2013 год выявлено 42,3 % нарушенийПо Российской Федерации за 2013 год выявлено 42,3 % нарушений

3,2 тыс.

2,5 тыс.1,4 тыс.

2,2 тыс.

1,9 тыс.

12

Фактический объем по ЭКМПФактический объем по ЭКМП за 1-е полугодие 2013-2014за 1-е полугодие 2013-2014

2,0 1,8

0,5

3,0

1,5

0,3

4,7 5,0

0123456по

лик

лин

ика

стац

иона

р

дне

вной

стац

иона

р

СМ

П

факт %

норматив%

13

Выполнение нормативов плановых экспертиз КМП за 6 месяцев 2014 (в %)

Наименование СМО

Поликлиника

Стационар

Дневной стационар

Скорая МП

ООО "СМК РЕСО-МЕД"

20,27 76,32 33,78 114,78

ОАО "СК "СОГАЗ-Мед"

89,13 99,55 157,51 62

ЗАО "СМК АСК-МЕД"

61,84 106,19 67,16 108,17

ООО "РГС-МЕДИЦИНА"

104,75 117,37 107,14 107,65

ОАО"ГСМК" 142,86 120,71 191,67 183,82

ЗАО "СК "АВЕСТА-МЕД"

110,81 65,45 96,15 45,45

14

14%2%

31%

13%

40%

дефекты оформления мед. документации непредставление мед.документации; несоответствие данных мед. документации данным реестранарушения в оформлении счетов и реестров счетовневыполнение мероприятий по порядкам и стандартам

Структура нарушений по ЭКМП Структура нарушений по ЭКМП за 1-е полугодие 2013-2014за 1-е полугодие 2013-2014

Всего нарушений – 6,5 тыс. Всего нарушений – 6,5 тыс. случаев оказания МП (30,6 %)случаев оказания МП (30,6 %)По Российской Федерации за 2013 год выявлено 54,8 % нарушенийПо Российской Федерации за 2013 год выявлено 54,8 % нарушений

0,8 тыс.

2,6 тыс.

112 случаев 0,9 тыс.

2,0 тыс.

15

Нормативные документы, регулирующие Нормативные документы, регулирующие деятельность ТФОМС ЛО и страховых деятельность ТФОМС ЛО и страховых

медицинских организаций по организации и медицинских организаций по организации и проведению социологических опросов на проведению социологических опросов на

территории Ленинградской области:территории Ленинградской области:

1.1.Приказ Приказ ФФОМС от 29.05.2009 № 118 «Об утверждении ОМС от 29.05.2009 № 118 «Об утверждении методических рекомендаций «Организация проведения методических рекомендаций «Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».страхования».

2.2.Приказ ТФОМС ЛО от Приказ ТФОМС ЛО от 31.12.2013 № 501 «О порядке 31.12.2013 № 501 «О порядке проведения социологического опроса (анкетирования) об проведения социологического опроса (анкетирования) об удовлетворенности населения объемом, доступностью и удовлетворенности населения объемом, доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Ленинградской обязательного медицинского страхования в Ленинградской области»области»..

16

ППоказателоказательь удовлетворенности удовлетворенности в сфере ОМС ЛО за 2009 – 1-е полугодие 2014в сфере ОМС ЛО за 2009 – 1-е полугодие 2014

(по Российской Федерации за 2013 год – 84,9 %)(по Российской Федерации за 2013 год – 84,9 %)

0102030405060708090

100

план поТПГГ %

факт %

17

ППоказателоказатель ь удовлетворенности удовлетворенности по условиям по условиям оказания МП за 1- е полугодие 2014оказания МП за 1- е полугодие 2014

92%92%

90%90%

В дневных стационарахВ дневных стационарах

В круглосуточныхВ круглосуточных стационарахстационарах

88%88% В поликлиникеВ поликлинике

89%89% СМПСМП

18

97 8889

79

90959285

92848784

92 89 92 939287

0

20

40

60

80

100

120

Бокс

итог

орск

ий

Всев

олож

ский

Воло

совс

кий

Волх

овск

ий

Выбо

ргск

ий

Гатч

инск

ий

Кинг

исеп

пски

й

Кири

шски

й

Киро

вски

й

Лоде

йноп

ольс

кий

Ломо

носо

вски

й Лужс

кий

Подп

орож

ский

Прио

зерс

кий

Слан

цевс

кий

Сосн

овоб

орск

ий

Тихв

инск

ий

Тосн

енск

ий

1-е полугодие 2014 % 1-е полугодие 2013 %

Показатель удовлетворенности по районамПоказатель удовлетворенности по районам за за 1-1- е полугодие 2013 -2014 е полугодие 2013 -2014

75%75%

19

Благодарю за Благодарю за внимание!внимание!