الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم

IDF Education Modules 2011

لمرضالسكري الكيتونية الحموضةنسبة وارتفاع السكرية الغيبوبة وحالة

الدم في السكر

2-4المقرر 4من 4/2القسم

1Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS


األهداف

إتمام سيصبح بعد المقرر المشاركون هذا: على قادرين

تعريف ( DKAلسكري )ل ةالكيتوني ةضومحالوحدوث مناقشةالسكرية الغيبوبة ال ومتالزمة نسبة الدم في سكر وارتفاع

(HHS)

وأعراض مناقشة معالجتهما HHSو DKAعالمات وطرق

أهمية ل معالجة مناقشة بالنسبة واستراتيجياتها مرضى المرضلسكريا

Module 4 - 2 Diabetic ketoacidosis and HHS 2


ه (DKAلسكري )ل ةالكيتوني ةضوالحم يما

ال ارتفاع والحم نسبة والكيتونات و ضوسكر الجفافةالدم في

أ الاألنسولين نفص نسبيال ومطلق

لألنسولين المضادة الهرمونات زيادة

والعضالت الشحوم تدهور

يةالكيميائ الثالثيةال ارتفاع - من في سكر نسبة أكثر إلى عادة / )يليم 13,8الدم ل 250مول

لتر ملغ/ (ديسيحم - كيتونية ووجود ضالحموضة : ةاستقالبي ةضوحم- 7,3من أدنى pHدرجة


(Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009)


DKAحدوث

المحيطة والبيئة البلدان باختالف تختلف بمعدالت يحدث

توازن عدم الوفاة، حدوث في أو يسرع الدم حموضة فيالدماغ احتقان في

في M شيوعا األول السكري بدايةأكثر النوع من

متكررةنوبات

السكري في يحدث أن الثاني يمكن النوع من


)Kitabchi, Guillermo, Umpierrez, Fisher, 2009(


حدوث في المسرعة DKAالعوامل

االلتهاب M شيوعا األكثر وهو

الثاني تشخيص أو األول للنوعين حديث

M كليا توقفه أو األنسولين كمية قلة

البنكرياس التهاب

الدماغية السكتة القلبية، العضلة احتشاء

و العقاقير والثيازيد، الفعالة كالكورتيكوستيرود، نظيرة الموادوالبنتاميدين الودية،




األنسولين عوز

الغلوكوز امتصاص

تحلل الشحوم

ال في سكر ارتفاعالدم

السكرتصنيع

الغليسيرول

تحرر ض والحم

الدهنية

تصنيع الكيتونات الكيتونات وجود

بالدمالبيلة الكيتونية

البول إدرارالتناضحي

المياه من الفاقدالبولية

االستنزاف الكهرليتي

التجفاف

نسبة ارتفاعفي الحموضة

الدم دافيدسون من 2001مقتبسة

السكرية البيلة

DKAحدوث



الكيتونات

الحريرات تقييد عند كوقود تستخدم

) الكيتونات ) تراكم القيام الفيزيولوجي الخWالل أو الصيام عندطويلة لفترة بتمارين

األنسولين الكيتونات عوز وتصنيع الشحوم ارتفاع تحللالدم في الحموضة نسبة

األولي )- (Beta-hydroxybutyrateالكيتون(Acetoacetateاألسيتوأسيتات )-األسيتون-



الكيتونات

– شرائط باستخدام كشفه يمكن ال األولي الكيتون سيطرةاألسيتون أقراص أو االختبار

يمكن ةالكيتوني ةضوالحمتتحدث قد بولية كيتونات تشكل دونكشفها

عن المبكر الكشف إلى الدم كيتونات اختبار يؤدي DKAقد



لِـ والمؤشرات األعراض األولية السريريةDKA

التبولفرط

طاشWالع

هامW الن

اإلعياء

العضلي الشد

الوجه تورد



لِـ والمؤشرات األعراض الالحقة السريريةDKA

الوزن فقدان واإلقياء الغثيان البطن في ألمالنشفان الحمض الفم االسيتونية رائحة من المنبعثة الدم ضغط انخفاضالصدمة الوعي فقدانالغيبوبة



للكشفعن التحاليل DKAإجراء

: لِـ الفورية التحاليل إجراء الدم في السكر البول نسبة في والكيتونات الغلوكوز نسبة ،

: لِـ الفوريين والمعالجة التقييم( غلوكوزسكر) الدم في الموجود الدم الغاز ،الكرياتينينوالبولة، والكهرليتات البيضاء الدم خاليا

: يلي ما إجراء يجب وصورة البولية، والمزرعة الدموية، والمزرعة القلبية، المراقبة

للصدر



لِـ المخبرية DKAالنتائجمن / )13,8أكبر ل مول (250ميلي / لتر ديسي ملغ الدمسكر

مرتفع: إلى متوسط البول

من: أكبر /3الدم ل مول ميلي

الكيتونات

والبولة سكر ازدياد والتجفاف /الدم الكرياتينين، األسمولية

/ عادية منخفضة والكلور الصوديوم شوارد

) ( / / مضللة تكون ما M غالبا مرتفعة عادية مخفضة البوتاسيوم شوارد

القيمة ) منخفضة (31-23الطبيعية البيكربونات

الكهرليتات

تساوي أو معتدل 10أكبر

من حاد 12أكبر إلى متوسط

األنيونية الفجوة

تساوي أو أصغر الحموضة تساوي 7,3درجة أو أصغر البيكربونات ،15 ) معتدل)

من أصغر الحموضة من 7درجة أصغر البيكربونات ،10) حاد )

الدم غازات




البالغين )DKAمعالجة (3من 1لدى

الوريدية السوائل

– بإعطاء العالج يكون الحادة الصوديوم 0,9الصدمة كلور من(1-2 / / ثم( الصدمة الدم ضغط انخفاض لمعالجة سا …ل

– بإعطاء العالج يكون متوسطة إلى كلور 0,9معتدلة من/ × 500الصوديوم ) سا ثم 4مل / × 250سا سا (4مل سا


للسكري الكندية 2008الجمعية


الدم

(+K)المصل السوائل الوريدية



(+K)المصل

من أقل كان / 3,3إن أعط ل، مول / 40المريض ِميلي كلور من ل مول ميلي( 40البوتاسيوم ) / يصبح حتى األنسولين تعطه وال أقصى كحد سا مول ميلي

من أكبر .3,3البوتاسيوم / ل مول ميلي

من أكبر كان / 3,3إن من وأقل ل مول / 5,5-5,0ميلي أعط ل، مول ِ ميلي/ )40-10المريض البوتاسيوم كلور من ل مول / 40ميلي كحد سا مول ميليأقصى(.

. الكلوي الفشل حال في البوتاسيوم كلور من أقل كمية إعطاء يجب


2008الكندية السكري جمعية


الدم




الدم في الحموضة نسبة ارتفاع

من أقل البوتاسيوم كان / 3,3إذا قبل الدم بوتاسيوم نقص عالج ل مول ميلياألنسولين إعطاء

من أكبر البوتاسيوم كان / 3,3إذا أنسولين المريض أعط ل مول قصير ميليM )المدى (0,1وريديا / / سا كغ وحدة

. الدم في والسكر البوتاسيوم هبوط لتفادي الحقن معدل اضبط

من أدنى الحموضة درجة كانت المريض 7,0إذا أعط ،NaHCO3 (أمبولة ) من/ أكبر الحموضة درجة تصبح حتى سا .7,0واحدة


الكندية السكري 2008جمعية


الدم



DKAمضاعفات

-/+ الدم بوتاسيوم هبوط الدم سكر هبوط

أو – ازدياد عدم التجفاف استمرار بسبب ربما مرض الحموضة(آخر إيدز) أو سل

باإلقياء ويرئالتهاب الوعيوفقدان مرتبط

– -/+ الوعي مستوى تراجع احتمال صداع الوذمة ادرس. بالمانيتول الفورية والمعالجة الدماغية


)Canadian Diabetes Association, 2008(


من DKAالشفاء

سريع تحسن

في M األنسولين حقن االستمرار الكيتونات وريديا وجود أثناء

أمكن إن فموية جرعات

الوريدي األنسولين وقف قبل سريع أنسولين إعطاء

إلى المعتاد حمية عودة ةاألنسولين

البوتاسيوم تناول على تحتوي ومشروبات أطعمة


)Kalra, Kalra, Sharma, Nanda, 2007()Kalra, Kalra, Nanda, 2006(


السكرية الغيبوبة متالزمة هي ارتفاع– ماالدم ) (HHSسكر

السن كبار لدى أساسي بشكل يعانون تحدث ال أو يعانون الذينمن من .السكري الثاني النوع

. أسابيع عدة امتداد على الحالة تنشأ

. سكرية وغيبوبة شديد تجفاف مع M دائما تترافق

M دائما الخWالل يحدث .ال

تحدث M.الغيبوبة ال دوما




متالزمة وخصائصها HHSحدوث

إلى الوفاة معدل %20-5يصل

ل تحدث أن ال يمكن السن من سكريمرضى ولصغار األول النوع




من HHSالوقاية

المبكرة لاللتهابالمعالجة

السكري وأعراض مظاهر عن المبكر الكشف

من مناسب مستوى على نشفان الحفاظ وجود عدم

شدتها وتقييم الوعي تراجع حالة عن الكشف

الطبية الحوادث بعد الدم سكر الكبيرةمراقبة



لمتالزمة HHSالخصائصاألساسية

الدم سكر في ملحوظ ارتفاع

سكرية غيبوبة

وجود حاد عدم خWالل

المتغير الوعي



لِـ المسرعة HHSالعوامل

M شيوعا األكثر وهو االلتهاب

الثاني للنوع حديث تشخيص

M كليا توقفه أو األنسولين كمية قلة

البنكرياس التهاب

الدماغية السكتة القلبية، العضلة احتشاء

و والثيازيد، كالكورتيكوستيرود، الفعالة األدوية نظيرة الموادوالبنتاميدين الودية،




HHSأعراضومظاهر

أولي بشكل والعWطاش البوال

العقلية الحالة تدهور

حاد نشفان

مسرعة عوامل



الكيميائية – HHSمتالزمة الحيوية النتائج


من / )33أكبر ل مول (600ميلي / لتر ديسي ملغ الدم سكر

قليل: – سلبي البول

من: أقل / 0,6الدم ل مول ميلي

الكيتونات

من / ) 320أكبر الصوديوم ارتفاع كغ أوسم ميلي) والبولة الدم وسكر

األسمولية

البولة وكرياتينين الدم وسكر الصوديوم ارتفاع الكهرليتات

متغيرة األنيونية الفجوة

تساوي أو أكبر الحموضة 7,3درجة

مرتفعة أو طبيعية البيكربونات

الدم غازات



HHSمعالجة



تحذير! إزالة التجفا

فطبيعي ملحي / 1محلول أولي بشكل سا ل

يعادل تأثير ذو طبيعي محلول إعطاء إمكانية ادرسالنصف

الكلى وكانت الدم لبوتاسيوم هبوط حدث إذا فقطاألنسولين – قبل البوتاسيوم أعِط M جيدا تعمل

البوتاسيوم

بطيء بمعدل إعطائه الضروري من يكون قد(0,1 ) / / انخفاض إلى االنتباه مع يزداد سا كغ وحدة

. ببطء الدم سكر

األنسولين

على العصبية والوظيفة الدم، وضغط الدم، سكر. تستقر حتى الساعة مدار

. ساعتين كل الكهرليتاتالوريدي الضغط مراقبة أو القلبية المراقبة

المركزي.

المراقبة


الوقاية المضاعفاتمن أدنى يصبح عندما الغلوكوز / 14حقن ل مول ميلي

(250) / لتر ديسي ملغالدم سكر هبوط

للبوتاسيوم المبكرين والمراقبة التعويض الدم بوتاسيوم هبوط

عند المركزي والوريد المتأنية السريرية المراقبةالضرورة

السوائل زيادة

/ جنبه على المريض وضع مsعدي أنفي أنبوب التهوية/ اإلقياء

يكون ) أن يجب الدم لسكر السريع الهبوط تجنبمن / )4أقل ل مول ( 72ميلي / في ل ديسي ملغ

المانيتول من كبيرة كمية بإعطاء Wنصح وي الساعة،الوذمة حدوث على العالمات أولى ظهور عند

الدماغية(

الدماغية الوذمة


HHSمضاعفات



DKA وHHS – المفتاح هي الوقاية

هام عامل واألسرة المريض توعية إنمن - أعلى الدم سكر يكون عندما الكيتونات من ميلي 14تحقق

ل/ ) (252مول / ل ديسي ملغ

حالة - في المريض نشفان أبق وجود عدم

الدم - سكر مستويات راقب

وعالجها - الكامنة األسباب حدد الطبية، المعونة طلب عند

خالل من منها الوقاية يمكنالعام - الوعي زيادة

الطبية - الخدمات بمستوى االرتقاء



المرض أثناء السكري معالجة



واألمراضاألخرى السكري

بنسبة يتحكمون الذين المرضى لدى التهاب حدوث خطر يزداد ال. مالئم بشكل الدم في السكر

الخطر تزيد االستقالبي التحكم قلة إنالمناعة - Wضعف ت

متواصلين - وتجفاف سكرية بيلة لحدوث تؤدي



المرض تأثير

عديWالم المرضاإلجهاد هرمونات ازدياد

األنسولين + فعالية عدم السكر تصنيع

الكيتونات + الدم سكر ارتفاع

واإلسهال واإلقياء الغثياناألمعاء + في السريع االنتقال المعدة إفراغ سوء

الطعام+ امتصاص الدم سوء سكر هبوط

وطأة األخف المرض

معدوم أو قليل تأثير



المرض معالجة

اإلقياء أو الطعام يؤخذ لم حال في حتى األنسولين أخذ يجب

والبوال الدم سكر ارتفاع أثناء إضافية سوائل شرب يجبوالحمى.

المعدة التهاب أثناء السكريات من مناسبة كمية تناول يجبالدم سكر في هبوط لحدوث M تجنبا واألمعاء

المعالجة طرق حول خطية إرشادات وتأمين التثقيف



الدم سكر المرضوارتفاعالعامة المعالجة

عالجه ثم المرض سبب حدد

بالباراسيتامول كالحمى األعراض عالج

السوائل من مالئمة كمية شرب المريض من اطلب

متكرر بشكل الدم سكر من تحقق

البول في الكيتونات وجود من تحقق

أمكن إن الدم في الكيتونات وجود من تحقق



األنسولين إدارة

( الحاجة يزيدان واإلجهاد الحمى اإلطالق على األنسولين Wوقِف ت اللألنسولين(

. األمد طويل أو متوسط األنسولين إعطاء في استمر

) السريع ) أو المنحل األقصر المدى ذو األنسولين تعديل يجب. الدم في السكر نسبة بحسب

ذو باألنسولين للعالج الثاني النوع من السكري مرضى يحتاج قد. M حادا المرض كان إن القصير المدى


)Hanas, 2004(


خوارزمية عن مثال

النوم وقت العشاء الغداء الفطور

األمد ) طويل (24بطيء (12سريع ) (8سريع ) (10سريع ) المعتادة الجرعة) مثال)

المعتادة )-( )+( الجرعة إلى األنسولين من وحدات إضافة أو إنقاص ... الدم سكر كان إن

استمر وحدات 6- وحدات 4- وحدات 5- ≥ 4( 72)

وحدة 2- وحدة 2- وحدة 2- 4,1–6,0( 73-108)

الجرعة المعتادة



6,1-10,0( 109-180)

وحدة 2+ وحدة 2+ وحدة 2+ 10,1-12,0( 181-216)

وحدات 4+ وحدات 4+ وحدات 4+ 12,1-14,0( 217-252)

وحدات 10+ وحدات 6+ وحدات 8+ 14,1-18,0( 253-324)

وحدة 12+ وحدات 8+ وحدات 10+ < 18,1( 325)


)Meltzer, 2007(


األنسولين بمضخة المعالجة

. الدم سكر على األنسولين وحدة تأثير إلى تعرف

زيادة الضروري من يكون قد موجودة، الكيتونات كانت إن. الدم سكر الرتفاع المصححة المعتادة الجرعة

( األساسي األنسولين لزيادة تحتاج %(100-25قد

كل الدم في السكر نسبة من .2-1تحقق المرض أثناء ساعة



الطعام ) (2من 1التعويضعن

الدم سكر يكن لم المريض مرتفعاZإن يكن ولماألكل على Zقادرا

حوالي شرب ساعة 150يجب كل المحالة السوائل من مل. الدم في السكر نسبة هبوط وتجنب اإلماهة لتحقيق

تناول الضروري من يكون قد ،M محموما المريض كان مل 150إن. التجفاف إلزالة الحريرات منخفضة السوائل من إضافي



الطعام ) (2من 2التعويضعن

الدم سكر يكن لم المريض مرتفعاZإن يكن ولماألكل على Zقادرا

المريض كل 300-150أعط السكر من الخالية السوائل من مل. اإلماهة لتحقيق ساعة

كل الدم سكر .2-1راقب ساعة


)Canadian Diabetes Association, 2006(


نشاط

في بسهولة المتاحة بالمشروبات الئحة اكتبالذين السكري لمرضى والمناسبة مجتمعك

الطعام تناول يمكنهم وال الغثيان من يعانون



المهنية المعونة يجبطلب متى

األحوال في الممرضة أو الطبيب باستدعاء ي[نصحالتالية:

التشخيص من تتأكد لم إن

( خالل أكثر أو نوبتين مستمرين إسهال أو (4إقياء ساعات

تحسن أي دون يومين مدة التوعك

من أعلى الدم سكر يزال / )15ال ل مول ( 270ميلي / لتر ديسي ملغ. واألنسولين إضافية سوائل إعطاء رغم

في الكيتونات من مرتفعة إلى متوسطة نسب وجود استمرارمن أعلى الدم كيتونات كانت أو / 3البول، رغم ل، مول ميلي

. واألنسولين إضافية سوائل إعطاء



المشفى نحو التوجه علىضرورة مؤشرات

M سوءا يزداد البطن في ألم

التهوية فرط أو التنفس في صعوبة

مرافقة خطيرة أمراض

/ مضطرد نحو على M منهكا M متوعكا المريض يبدو

الوعي مستوى انخفاض أو االضطراب



الثاني النوع من السكري

منذ السكري من إم السيد .20يعاني M عاما-. وميتفورمين يوريا سلفونيل من كمية أكبر

-. M يوميا مرتين المدى متوسط األنسولين

منذ الشهية وفقدان والغثيان اإلسهال من .12يعاني ساعة تفعل؟ أن يجب ماذا

العكس؟ - أم باألنسولين، وتستمر األقراص توقف أن



الثاني النوع من السكري

. الهضمية القناة مشاكل من الميتفورمين يفاقم أن يمكن

،العقاقير أخذ عن التوقف األحيان أغلب في األسهل من. باألنسولين واالستمرار

وقد األنسولين، باستخدام السكر بنسبة التحكم األسهل من. الجرعة لتخفيض يحتاج

على M قادرا المريض يصبح عندما الفموية العقاقير إلعطاء عد. األعراض وتختفي طبيعي بشكل الطعام تناول



المرض أليام واضحة خطط رسم

. الطبية الرعاية بأخصائيي المبكر االتصال

. باألنسولين االستمرار أهمية

. الدم في السكر نسبة على Mبناء اإلضافي األنسولين استخدام

. الحمى حالة في المتوافرة العقاقير

– نوع األكل على المقدرة عدم عند السوائل عن التعويض أهمية. السوائل وكميات

. والكيتونات الدم سكر مراقبة



References – DKA and HHS

Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.

Canadian Diabetes Association 2008. Clinical Practice Guidelines for

the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of

Diabetes 2008; 32 suppl 1.

Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for

Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American

Association of Diabetes Educators 2001:23.

Kalra S, Kalra B, Sharma A, Nanda G. Pre diabetes and ketosis:

treatment with aspart insulin. Diabetes Vasc Dis Res 2007; 4: S100.

Kalra S, Kalra B, Nanda G. OPD management of ketosis in pregnancy:

aspart vs. regular insulin. Diabetic Medicine 2006; 23 Suppl 4: 504.

Kitabchi AE, Guillermo E, Umpierrez GE, Fisher JN. Management of

hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 1335-1343.



المرض – معالجة المراجع

Canadian Diabetes Association. Beyond the Basics. Toronto, ON: Canadian Diabetes Association; 2006.

Hanas R.Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition. London: Publ Class Publishing; 2004.

Meltzer, S. Yale, J.F. et al. Practical Diabetes Management: Clinical Support for Primary Care Physicians. Toronto, ON: Canadian Diabetes Association; 2007.


Documents

الحموضة الكيتونية لمرض السكري وحالة الغيبوبة السكرية وارتفاع نسبة السكر في الدم