第一节 概 述第二节 血脂、脂蛋白 及载脂蛋白测定

一、血脂和血浆脂蛋白 自学二、脂蛋白代谢紊乱

（一）高脂蛋白血症 血脂含量超过正常称为高脂血症，由于血脂均以血浆脂蛋白的形式存在，故也称为高脂蛋白血症。按发病原因分为两大类。 1. 按表型分类 以 Fredrickson （ 1967 ）分类法为基础，经 WHO （ 1970 ）修订的分类系统，根据血清 TC 、 TG 、外观和脂蛋白电泳图谱，将其分为 6 型。

第一节 概 述

（ 1 ）Ⅰ型高脂蛋白血症 又称高乳糜微粒血症。是一种常染色体隐性遗传病。由于LPL 缺损或 LPL 活化因子（ ApoCⅡ ）缺损所致。婴儿期即可发生，但罕见。其生化检查特征： ①4℃ 冷置试验，血清上层为奶油状，下层清亮。 ② 血清 TG↑↑ ，达 11mmol/L 以上，血清 TC 正常或轻度↑。 ③ 血清 LPL 活性↓。 ④ 血清脂蛋白电泳， CM↑↑ 。

（ 2 ）Ⅱ a 高脂蛋白血症 又称高 β- 脂蛋白血症或高胆固醇血症。属常染色体显性遗传，有明显的家族史。病因 LPL 受体缺损，杂合子型发 生 频 率 为 1/500 ， 纯 合 子 型 发 生 频 率 为1/100000 。其生化检查特征： ①4℃ 冷置试验，血清外观清亮透明。 ② 血清 TC↑↑ ，＞ 15.6mmol/L 尤其是LDL-C↑↑ ， TG 正常。 ③ 血清脂蛋白电泳， β-LP↑↑ 。 临床表现，中青年常伴有冠状动脉硬化，结局为心肌梗塞。

（ 3 ）Ⅱ b 型高脂蛋白血症 在Ⅱ a 型 基 础 上 伴 有 VLDL （ 高LDL+VLDL 血症），病因不明。其生化检查特征： ①4℃ 冷置试验，血清外观清亮或微混。 ② 血清 TC↑ ， TG↑ 。 ③ 血清脂蛋白电泳， β-LP↑ ， preβ-LP↑ 。

（ 4 ）Ⅲ型高脂蛋白血症 又称宽 β- 脂蛋白血症。属常染色体显性遗传病，发病率1/10000 ，病因， ApoE 异常，与相应受体结合率↓。其生化检查特征：

①4℃ 冷置试验，血清外观混浊，后形成蜡样黄色薄膜。 ② 血清 TC↑ ， TG↑ 。 ③ 血清脂蛋白电泳， β-LP↑ ， preβ-LP↑ ， IDL↑ 。融合形成宽 β 区带。

（ 5 ）Ⅳ型高脂蛋白血症 又称高前 β- 脂蛋白血症或家族性高甘油三脂血症。属常染色体显性遗传病，较常见，我国原发性高脂蛋白血症中一半属于此型。病因， ApoA2 异常。其生化检查特征： ①4℃ 冷置试验，血清外观混浊。 ② 血清 TG↑↑ ， TC 正常或稍↑。 ③ 血清脂蛋白电泳， preβ-LP↑ 。 临床表现，多见于中年人易发生冠心病。

（ 6 ）Ⅴ型高脂蛋白血症 属常染色体显性遗传病，病因不详，可能由几种遗传缺陷所致，较罕见。生化检查特征：

①4℃ 冷置试验，血清上层为奶油状，下层混浊。

② 血清 TG↑↑ ， TC↑ 。

③ 血清脂蛋白电泳， CM↑↑ ， preβ-LP↑ 。

2. 按是否继发于全身性疾病分类 分为原发性和继发性高脂血症。常继发于糖尿病、肝病、肾病、肥胖以及过量饮酒，成人发病率为 3% ～ 5% 。

3. 高脂血症的基因分型法 一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷，具有明显的家族聚集性，有明显的遗传倾向。

（二）低脂蛋白血症 主要有四种类型 1. 低 LDL 血症 是一种常染色体显性遗传病，病因 ApoB100 低下，血浆 LDL 减少， TC↓ 。 2. 无 LDL 血症 罕见的常染色体隐性遗传病，病 因 ApoB100 、 B48 缺 损 ， 血 浆 中 无LDL ， TC↓↓ 。 3. 低 HDL 血症 病因不详，血清 TG↑ ，动脉粥样硬化、冠心病的发病率高。 4. 无 HDL 血症（ Tangier 病）罕见的常染色体隐性遗传病， ApoAⅠ、 AⅡ缺损，血浆 TC↓ ，HDL-C↓ 。

血脂测定方法很多，目前临床实验室 基 本 检 验 项 目 有 ： 血 清 外 观 分析， TC ， TG ， HDL-C ， LDL-C 测定 。 进 一 步 可 做 HDL 亚 组分， IDL ， Apo （如 ApoAⅠ、 ApoB10

0 ）， Lp （ a ）及脂蛋白电泳， LPL ，LCAT 测定，为保证分析结果的可靠性，标本的采集应在餐后 12h 以上。

第二节 血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定

一、血清外观分析（血清冷置试验）

混浊（ TG增

高）

下层浊（ VLDL增高）Ⅴ型

下层清（ VLDL 正常）Ⅰ型

均匀混浊（ VLDL↑ ） TC 正常 Ⅳ型

上层奶油样（ CM↑ ）

TC增高 Ⅱ a 型

TC 正常 正常人清亮

（ TG 正常）

TC↑ bⅡ ，Ⅲ型

空腹血清

测TC

4℃ 过夜

测 TC

二、血清总胆固醇测定 胆固醇是人体重要的脂类成分，具有重要的生理功能，如合成类固醇激素，维生素D3 胆汁酸，并构成细胞膜成分， TC 包括FC （ 1/3 ）和 CE （ 2/3 ），胆固醇与动脉粥样硬化有密切关系，故胆固醇测定是最常用的实验室检测项目之一。

TC 测定方法很多，约 200 多种，分为化学测定法、酶法、气相色谱法、高效液相色谱法、核素稀释质谱法（决定性方法）。

（一）化学测定法 主要有两类 1.Liberman-Burchard反应 简称 L-B反应，胆固醇经冰醋酸，浓硫酸脱水生成 3.5-胆烷二烯阳离子，然后被醋酐，浓硫酸氧化生成绿色的胆烷六烯磺酸。呈色稳定性差。 2.Zak反应 胆固醇经冰醋酸，浓硫酸脱水生成 3.5- 胆烷二烯阳离子，然后在 Fe3+ 存在下氧化生成紫红色胆烷四烯阳离子，灵敏度较 L-B反应高 7倍，且呈色稳定性好，但试剂腐蚀性极大，不能用于自动化分析。

（二）酶法

胆固醇酯 胆固醇 ＋ 脂肪酸

胆固醇 ＋ O2 胆烷 -4- 烯 -3酮 ＋ H2O2

H2O2 ＋ 4AAP ＋酚 红色亚胺醌 ＋ H2O

CEH

ChOD

POD

试剂中除上述三种酶外，还有胆酸钠和表面活性剂及稳定剂，胆酸钠用于激活 CEH ，表面活性剂促进胆固醇从脂蛋白中释放。 酶法操作简便，快速，试剂无腐蚀性，适合于自动化分析，但也存在有一些不足， CEH对胆固醇水解不完全，表面活性剂影响 CEH 活性，黄疸血清中过高的胆红素可还原 H2O2使结果偏低。

【参考范围】 3.10 ～ 5.70mmol/L

【临床意义】血清 TC 含量受年龄、性别、饮食和运动等因素的影响。① 20岁以上随年龄↑而↑ ， 70 岁以 后则有 下降趋势。② 20 ～ 40岁阶段男性高于女性，但女性绝经后则高于男性。③城市人群高于农村人群，与饮食和运动有关。④脑力劳动者高于体力劳动者。 病理性高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症，糖尿病、胆道阻塞、肾病综合症、甲状腺功能减退。 病理性低胆固醇血症 严重贫血、甲亢、营养不良。

三、血清甘油三脂测定 TG 是有一分子甘油与三分子脂肪酸组成的化合物，主要存在于 VLDL 和 CM中，临床化学中往往以测定甘油代表 TG的含量。 TG 的测定方法很多，如气相色谱法、高效液相色谱法、红外分光光度法。但上述方法需特殊的仪器设备和技术，故一般只用于研究工作中。临床实验室主要用化学法和酶法。

（一）化学法 基本步骤可归纳为四步 1.提取：甘油三脂的提取 采用合适的溶剂，使脂蛋白变性提取 TG ，同时去除干扰物质 (磷脂、游离甘油、葡萄糖等 ), 常用方法有： （ 1 ）异丙醇抽提，沸石合剂（沸石、高岭土）吸附。 （ 2 ）异丙醇抽提，氧化铝吸附磷脂。 （ 3 ）正壬烷、异丙醇、稀硫酸分溶抽提，免去吸附磷脂的操作，后用价廉的正庚烷代替正壬烷。应用较广。

2.皂化：甘油三脂的水解 一般都采用 KOH乙醇或 KOH 异丙醇溶液， 60℃，5 ～ 15min 可使 TG完全水解。

3.氧化：甘油的氧化 最常用的氧化剂是 HIO4 ，甘油在酸性条件下被氧化成甲醛、甲酸。反应受 α-磷酸甘油、葡萄糖、丝氨酸的干扰，故抽提时应尽量除去此类物质的干扰。

4. 显色：显色测定甲醛。常用方法有：

（ 1 ）甲醛与变色酸（ 4.5- 二羟 -2.7-萘二磺酸）在硫酸溶液中加热生成紫红色化合物。（ 570nm ）

（ 2 ）甲醛与乙酰丙酮在氨的存在下缩合成黄色的 3.5- 二乙酰 -1.4- 二氢 -2.6-二甲基吡啶。（ 420nm ）

（二）酶法 常用的有：1.磷酸甘油氧化酶法（ GK-GPOD-POD 法）

TG ＋ H2O 甘油 ＋ FA

甘油 ＋ ATP 3-磷酸甘油 ＋ ADP

3-磷酸甘油 ＋ O2 磷酸二羟丙酮 ＋ H2O2

H2O2 ＋ 4-AAP ＋ 酚 红色亚胺醌 ＋ H2O

试剂较稳定，灵敏度高，线性范围宽，胆红素、维生素 C 可消耗 H2O2 使结果偏低。

LPL

GK

GPOD

POD

2. 乳酸脱氢酶法 （ GK-PK-LDH 法）TG ＋ H2O 甘油 ＋ FA

甘油 ＋ ATP 3-磷酸甘油 ＋ ADP

ADP ＋ 磷酸烯醇式丙酮酸 ATP ＋ 丙酮酸

丙酮酸 ＋ NADH ＋ H+ 乳酸 ＋ NAD+

3. 甘油氧化酶法第一步消除血清中原有的甘油：

LPL

GPOD 

PK

LDH

游离甘油 ＋ O2 甘油醛 ＋ H2O2

GlyOD

H2O2 ＋ EMAE 无色物质

EMAE 称 N-乙基 -N- （ 3-甲基） -N-乙酰乙二胺。是一种还原剂，灵敏度比酚高。第二步测定甘油三脂水解释放的甘油：

TG ＋ H2O 甘油 ＋ FA

甘油 ＋ O2 甘油醛 ＋ H2O2

H2O2 ＋ 4-AAP ＋ EMAE 有色化合物

POD

GlyOD

LPL

POD

【参考范围】 0.56 ～ 1.70mmol/L

【临床意义】血清 TG 一般随年龄增长而升高，体重超标者往往偏高。

1. 病理性增高 原发性高脂蛋白血症、肥胖症、糖尿病、肾病综合症、脂肪肝、妊娠后期。

2. 病理性降低 甲亢、肾上腺皮质功能减退、严重肝功能损伤。

四、血清（浆）脂蛋白测定

（一）血清脂蛋白电泳

临床实验室常用的支持介质有醋酸纤维薄膜和琼脂糖凝胶。

1. 血清脂蛋白醋酸纤维薄膜电泳 以醋酸纤维薄膜为支持介质，血清脂蛋白经电泳分离，然后用臭氧氧化，使脂蛋白中的不饱和脂肪酸的双键断裂生成醛，再用亚硫酸品红染色，即生成紫红色区带。

2. 血清脂蛋白预染琼脂糖电泳 血清脂蛋白经饱和苏丹黑 B预染后，以琼脂糖凝胶为支持介质，进行电泳分离，即可得到清晰的兰色区带。

凝胶浓度一般为 0.5% ，超过 1% ， β-Lp与 preβ-Lp 不易分开，＜ 0.5% ，凝胶机械强度太低。

血清：染料为 9 ： 1 ，染料过多稀释标本，而且染料中乙醇会引起蛋白质变性，影响分离效果。

结果判断，直观区带的着色深浅，宽窄，用浅染，稍浅染，深染及消失加以描述；或用光密度扫描仪测定。 【参考范围】

α-Lp 30% ～ 40%

preβ-Lp 13% ～ 25%

β-Lp 50% ～ 60%

CM （－）

（二）血清高密度脂蛋白测定 常以测定 HDL-C 含量代表 HDL水平。测 定 步骤包括① HDL 的 分离；② 测 定HDL 中胆固醇。

HDL 的分离方法有：超速离心法、凝胶过滤法、免疫化学法、电泳法、沉淀法。临床实验室常用沉淀法。沉淀剂一般为二价阴离子和多价阴离子。如：肝素 -Mg2+ 、硫酸葡聚糖 - Mg2+ 、磷钨酸 - Mg2+ 、聚乙二醇（ PEG ）等。

如：磷钨酸 - Mg2+选择性地沉淀血清中的 LDL 和 VLDL ，经离心上清液中保留HDL ，然后用酶法测定上清液中的胆固醇含量，即代表 HDL 中的胆固醇。

【参考范围】男 1.28±0.33mmol/L

女 1.37±0.33mmol/L

【临床意义】 HDL-C 与冠心病发病呈负相关， HDL-C 低于 0.9mmol/L 是冠心病危险因素。

（三）血清高密度脂蛋白亚组分测定

HDL 有 三 个 亚 类（ HDL1 、 HDL2 、 HDL3 ）最近的研究工作表明， HDL2 亚类与冠心病危险度的相关程度比总 HDL-C更密切。

HDL2 d = 1.063 ～ 1.125g/ml

HDL3 d = 1.125 ～ 1.210g/ml

HDL2 脂类 60% 蛋白质 40% ；HDL3 脂类 45% 蛋白质 55%

高密度脂蛋白亚组分的分析方法有超速离心法、柱层析法、聚丙烯酰胺凝胶电泳法、多价阴离子分级沉淀法。

其中多价阴离子分级沉淀法具有快速、经济、简便更为实用，是目前临床实验室最常用的方法。常用的沉淀剂有硫酸葡聚糖 -

Mg2+ 、聚乙二醇（ PEG ）。

【原理】用 PEG 做沉淀剂，以不同浓度的PEG 在不同 pH 条件下分别将 VLDL 和 LDL（沉淀剂Ⅰ 95g/L PEG ， pH6.5 ） HDL2 （沉淀剂Ⅱ 170g/L PEG ， pH7.5 ）沉淀，上清液中只含有 HDL （沉淀剂Ⅰ）和 HDL3 （沉淀剂Ⅱ），然后用酶法 测 定 HDL-C 和 HDL3-C ，并以HDL-C 减去 HDL3-C 的差即为 HDL2-C 的含量。 【参考范围】 HDL2-C 男 0.53±0.17mmol/L 女 0.62±0.22mmol/L

HDL3-C 男 0.75±0.17mmol/L 女 0.75±0.16mmol/L

（四）低密度脂蛋白测定

低密度脂蛋白水平通常以 LDL-C 含量表示。 LDL-C 测定方法很多，常用的有：

1. Friedewald公式法

LDL-C ＝ TC － HDL-C－

式中的浓度单位是 mmol/L ，在一般情况下能得到可被临床接受的近似结果，但TG ＞ 4.25mmol/L时不能应用此公式计算，否则结果偏差太大。

TG2.2

2. 聚乙烯硫酸盐沉淀法 聚乙烯硫酸（ PVS ）能选择性沉淀血清中 LDL ，再以血清 TC 减去上清液（含 HDL 和 VLDL ）胆固醇，即得 LDL-C值。试剂中加入EDTA去除两价阳离子，避免 VLDL共沉，辅以聚乙二醇独甲醚（ PEGME ）可加速沉淀。

3.直接测定法 匀相的 LDL-C直接测定法是以不同的表面活性剂的双试剂使非LDL-C 与 LDL-C 分两步水解，因先消除非LDL-C ，故也称为消除法。

【参考范围】 LDL-C≤3.12mmol/L

【临床意义】 LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素。 （五）脂蛋白（ a ）测定

脂蛋白 (a) 是由载脂蛋白 (a) 与载脂蛋白B100通过二硫键连接所形成的特殊蛋白。脂蛋白 (a) 测定的方法目前常用的是 ELISA 法。

血清中的脂蛋白 (a) 与单克隆抗 Lp(a)抗体结合，再与过氧化物酶结合，形成 Lp(a)- 单克隆抗体 -酶复合物，然后与底物孵育显色。

【参考范围】 120 ～ 180mg/L

【临床意义】 Lp （ a ）动脉粥样硬化、冠心病的独立危险因素，与动脉粥样硬 化 成 正 相关， 血 清 Lp （ a ）浓度 ＞300mg/L时，其冠心病的发病率高于健康人的 2 ～ 5倍。血清 Lp （ a ）水平主要决定于遗传，个体间 Lp （ a ）水平差异很大，但同一个体血浆 Lp （ a ）水平的变化较小，环境、饮食、药物对它的影响不明显。

五、血清载脂蛋白 AⅠ及 B 测定 脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白（ apolipoprotein ， Apo ） ， 可 分 为A 、 B 、 C 、 D 、 E 、 F 、 G 、 H八类，其中 ApoA ， B ， C还有亚类。

ApoAⅠ是 HDL 的主要蛋白质，占HDL 蛋白质的 85%左右，它的血清浓度可代表 HDL 水平， ApoB 是 LDL 的主要蛋白质，占 LDL 蛋白质的 97%左右， ApoB浓度主要反映 LDL水平。

Apo 的测定方法主要有三类：①层析分离，然后再按一般蛋白质定量；②电泳分离后经染色光密度扫描定量；③各种免疫分析法。

层析法操作麻烦，一般只用于研究；电泳法简便灵敏，但各类 Apo 染色性能不一致，重复性不好；免疫法特异性好，灵敏度高，不需预先分离脂蛋白，适合临床实验室的应用，但需特异抗血清。

目前常用的免疫学方法有： 1. 单向免疫扩散法（ RID ） 方法简单，但需时间长，灵敏度较低。 2.火箭免疫电泳法（ IE ） 比 RID快速、灵敏，抗血清用量少。 3.免疫比浊法 测定抗原抗体复合物形成而产生的混浊，方法简便、快速，适合于自动分析仪，灵敏度高于火箭电泳法，免疫比浊法又分为：散射比浊法和透射比浊法。

4.酶联免疫吸附法（ ELISA ） 需制备指示酶与 Apo 或其抗体的交联物（现有商品化试剂盒）和酶标仪。

5.放射免疫法（ RIA ） 用核素标记抗原作为示踪物，灵敏度可达 3 ～ 5μg 。

6.荧光免疫分析法（ FIA ）

7. 化学发光免疫法（ CLIA ）

【参考范围】 Apo AⅠ 1.00 ～ 1.50g/L

Apo B 0.80 ～ 1.00g/L

【临床意义】 Apo AⅠ是 HDL 的主要结构蛋白， Apo B 是 LDL 的主要结构蛋白，因此， Apo AⅠ和 Apo B 可直接反映 HDL 和 LDL 的含量。但在某些病理情况下， Apo AⅠ与 HDL 和 Apo B 与 LDL

并非成正相关，临床上常将 Apo AⅠ和Apo B 比值作为冠心病的危险指标。