Опыт внедрения в Хабаровском крае модели финансового обеспечения

стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп на начальном этапе переходного периода

Представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования

в Дальневосточном федеральном округе,директор Хабаровского краевого фонда

обязательного медицинского страхования, Пузакова Елена Викторовна

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

«Мы стараемся доказать руководству страны, что умеем эффективно тратить эти деньги, и мы сейчас просчитали возможности экономии внутри системы. Более 150 млрд. в год мы можем сэкономить на новых методах оплаты медицинской помощи, сделав их аналогом лучших международных образцов - это так называемые клинико-статистические группы (КСГ)»

В.И.Скворцова

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

- это группа заболеваний, относящихся к одному профилю

стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам

диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимости,

структуре затрат и набору используемых ресурсов)

Клинико-статистическая группа

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Оплата стационарной медицинской помощи

законченные случаи лечения в рамках согласованных объемов

(тариф за законченный случай по профилю)

2013

законченные случаи лечения в рамках клинико-статистической

группы2014

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Основные задачи при переходе на оплату на основе

КСГФинансирование потребности населения в медицинской помощи, а не инфраструктуры медицинских организаций (МО)

Улучшение качества, доступности и эффективности медицинской помощи

Обеспечение большей свободы МО в принятии клинических и экономических решений, исходя из текущей ситуации

Стимулирование МО к снижению неэффективных и нерациональных затрат

Сбор объективной информации для принятия обоснованных управленческих решений

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Подготовительная работа

Организован учет оперативных вмешательств в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

Разработаны хирургические, терапевтические, комбинированные клинико-статистические группы

Рассчитаны поправочные коэффициенты к базовой ставке финансирования стационарной медицинской помощи

Определен порядок перехода на новые способы оплаты медицинской помощи в системе ОМС на территории края и состав экспертной группы для разработки КСГПроведены практические семинары в медицинских организациях

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

КСГ

Терапевтические Хирургические

Заболевания (МКБ-10)

Операции (Номенклатура медицинских

услуг)

Клинически однородныеСходные по

ресурсоемкости

Комбинированные

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

1. Анализ состава групп на предмет клинической однородности 2. Анализ длительности стационарного лечения случаев, попавших в

одну КСГ, с целью достижения однородности групп по длительности пребывания

3. Деление операций по уровням

Анализ базы данных случаев госпитализации Экспертная оценкаАнализ нормативных документов, сложившейся практики

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ

ИСПОЛЬЗОВАЛИ

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Виды клинико-статистических групп

Комбинированная группа

21

Терапевтическая группа

112

Хирургическая группа

77

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Примеры клинико-статистических групп

Терапевтические 25. Анемия

Коды МКБ:R 71

КCГ Состав

Комбинированные

107. ИБС, коронарокардио-

графия диагностическая

Сочетание кода номенклатуры

А 06.10.006 с кодами МКБ :

I 20.1; I 20.9; I 24; I 25

Хирургические112.

Операции на сосудах, часть 2

Коды операций:A16.12.014; A16.12.018;

A16.12.020.001

1,07

0,86

0,93

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

1. Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, которая определяется исходя из: общего объема средств на финансовое обеспечение

стационарной медицинской помощи частоты случаев госпитализации.

2. Коэффициенты: коэффициент относительной затратоемкости; управленческий коэффициент по КСГ; коэффициент уровня оказания стационарной медицинской

помощи; коэффициент сложности курации пациента.

Расчет стоимости случая госпитализации в соответствии с рекомендациями

Минздрава России от 11.11.2013 № 66-0/10/2-8405

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Стоимость случая по КСГ = БС х Пк

Случай с операцией?

По коду МКБ определение терапевтической группы и

коэффициента относительной затратоемкости

По коду операции определение хирургической

группы коэффициента относительной

затратоемкости

нет да

Алгоритм расчета оплаты законченного случая

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Стоимость случая по КСГ = БС х Пк

БС – базовая ставка финансирования круглосуточной стационарной медицинской помощи - 17 651,3 рубля.

ПК – поправочный коэффициент оплаты КСГ/КПГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев).

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

РАСЧЕТ ПОПРАВОЧНОГО КОЭФФИЦИЕНТА

ПК=КЗ х КУ х РК

КЗ – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;КУ – управленческий коэффициент по КСГ;РК – районный коэффициент.

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Законченные случаи (срок лечения более 3 дней) - в полном объеме

Незаконченные случаи(срок лечения до 3 дней включительно)для хирургических КСГ – в полном объемедля терапевтических КСГ – с коэффициентом

0,5с летальным исходом - с коэффициентом 0,5

Оплата медицинской помощи

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Задание для медицинских организаций запланировано на 2014 год в разрезе КСГ.

Расчет стоимости стационарной медпомощи выполняет ТФОМС на основании информации от медорганизаций о выполненных объемах медицинской помощи

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Изменение продолжительности среднего пребывания в стационаре

Изменение коэффициента затратоемкости Изменение сложности пролеченных в стационарах больных в

разрезе уровней стационаров снижение уровня «разброса» в среднем пребывании по наиболее

часто встречающимся диагнозам между стационарами. Изменение соотношения больных, пролеченных в

круглосуточных стационарах, и дневных стационарах всех типов

Основные индикаторы мониторинга при внедрении системы КСГ

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Планирование (январь 2014) Планируемое число пролеченных

больных 19724 человека Плановое число койко-дней - 186143 Планируемая средняя длительность

лечения 9,4 дня. Планируемый средний коэффициент

затратоемкости 1,45

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования

Результаты (январь 2014)

Пролечено 19195 пациентов (97% от месячного плана).Выполнено 181139 койко-дней (97% от месячного плана).Средняя длительность лечения 9,0 дня (96% от месячного плана)Коэффициент затратоемкости – 1,11 (77% от плана)

Спасибо за внимание!

Представитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Дальневосточном федеральном округе,

директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, Пузакова Елена Викторовна

Хабаровский краевой фонд обязательногомедицинского страхования