Сессия вопросы и ответы

Д.м.н., проф. Крамарев С.А. главный детский инфекционист МОЗ Украины, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней НМУ имени А. А. Богомольца

Современные подходы к

ведению детей с диареей.

Что нового?

Инфекционная диарея у детей. Все ли вопросы сегодня решены?

Диарейные заболевания занимают третье место по частоте причин смерти детей младше 5 лет после перинатальных заболеваний и заболеваний респираторного тракта

По данным ВОЗ и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), ежегодно около 1,5 млн детей в возрасте до 5 лет умирают в результате обезвоживания, связанного с острой инфекционной диареей

Частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей в возрасте до 1 года .

1. WHO/UNICEF Diarrhoea Treatment Guidelines .2005.2.Farthing M., Lindberg G., Dite P. et al Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ, 2008

Причина смерти

Кол-во умерших детей

Рейтинг

Менингит + менингококемия

109 I

ОРЗ 44 II

Вирусний энцефалит

15 IY

ОКИ 44 II

Туберкулез 7 Y

ВИЧ-инфекция 22 III

Украина. Структура смертности детей от инфекционных заболеваний

статистика МОЗ, 2008 год

Как правильно оценить состояние ребенка с диареей?

Анамнез:- Частота стула;- Консистенция стула;- Наличие крови и слизи- Длительность диареи- Наличие рвоты и ее частота;- Температура тела ;- Характер питания до начала

заболевания;- Лечение, которое проводилось до…

Оценка общего состояния ребенка• Ребенок активный, или

неспокойный –раздражительный, или заторможенный?

• Слизистые. Не сухие ли? • Как часто ребенок пьет и как часто

мочиться?• Тургор тканин?• Температура тела?• Западение глазных яблок?

Комплексная оценка степени дегидратации у ребенка с инфекционной диареей (ВОЗ)

Состояние Чувствует хорошо, активный

Беспоконый, возбужден

Сопор, ступор, кома

Слизистые оболочки рта

Влажные Сухие Очень сухие

Глаза Нормальные Впалые Сильно запалые

Слеозы Есть Есть Отсутствуют

Жажда Пьет нормально

Пьет жадно Пьет вялоо, не пьет

Кожная складка

Распрямляется быстро (до 1 сек.)

Распрямляется медленно (1-2 сек.)

Распрямляется очень медленно (> 2 сек.)

Потеря массы тела

До 3% 3-8% 9% и более

Решение Признаков дегидратации нет

Незначительная дегидратация

Тяжелая дегидратация

• Кожная складка на животе расправляеться больше чем за 1 секунды

Западение глазных яблок

Легке обезводнення Помірне обезводнення Тяжке обезводнення

Собственные наблюдения

Всегда ли нужно рекомендовать кишечные АБ детям с диареей?

Частота энтеропатогенов в Европейском регионе у детей 0-5 лет, %

Rotavirus 10-35 Norovirus 2-20 Campylobacter 4-13 Аденовирус 2-10 Сальмонела 5-8 Eшерихии ентеропатогенные 1-4,5 Yersinia 0,4-3 Giardia 0,9-3 Cryptosporidium 0-3 Шигелла 0,3-1,4 Eшерихии энтеротоксигенные 0-0,5 Entamoeba 0-4 Возбудитель не найден 45-60

Частота энтеропатогенов в Украине у детей 0-14 лет, %

Сальмонелы 5,4 Шигелы 4,3 Ротавирусы 7,5 ОКИ, которые вызваны другими возбудителями 55,8 ОКИ, которые вызваны неустановлеными возбудителями 27,0

Наиболее частые кишечные патогены в зависимости от возраста в Европе

До 1 года 1-4 года Старше 5 лет

Rotavirus Rotavirus Campylobacter

Norovirus Norovirus Salmonella Adenovirus Adenovirus Rotavirus Salmonella Salmonella

Campylobacter Yersinia

Бактерии

Не установлено

Ротавирус

Калицивирус

Ротавирус

Эшерихия колли

Паразити

Другие бактерии

Развитые страны

АденовирусКалицивиру

сАстровирус

АденовирусАстровирус

Не установлено

Развивающиеся страны

Вирусная этиология – наиболее частая причина инфекционной диареи

Антимикробная терапия у детей при острой диарее

Применение антибиотиков при острой диарее рекомендовано в следующих случаях: Септицемия Кровянистая диарея Дети до 6 мес. С верифицированной

сальмонелезной инфекцией Холера с тяжелой дегидратацией Внекишечная сопутсвующая

инфекция Мальнутриция/иммуносупрессия Clostridium difficile-сочетанный

псевдомембранозный энтероколит

1. World gastroenterology organisation practice guideline: Acute diarrhoea. WGO Web site. http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/01_acute_diarrhoea.pdf. Accessed March 3, 2012.

2. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis assessment and management in children younger than 5 years. NICE Web site. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG84FullGuideline.pdf. Accessed March 20, 2012.

3. Guarino A. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):S81-122.

“Большинство детей с ОГЭ не нуждаются в

назначении антимикробных

препаратов» (рекомендации

ESPGHAN )

Установить возбудитель на начальном этапе развития диарей сложно.

Как же патогенетически лечить диарею?

Секреторная диарея, вызванная ротавирусом

(патогенез)

Первично развитие диареи обусловлено белком NSP4, который проявляет себя как энтеротоксин, нарушая внутриклеточный ионный обмен кальция. Повышение уровня внутриклеточной концентрации Ca2+, индуцирует секрецию ионов Cl-, высвобождение различных цитокинов, аминов, подавляет абсорбцию ионов Na, что стимулирует секрецию в кишечнике.

Ротавирусы вызывают гибель зрелых энтероцитов тонкой кишки и отторжение их от ворсинок. Клетки, замещающие ворсинчатый эпителий, функционально неполноценны и не способны адекватно расщеплять углеводы.

Накопление в кишечнике нерасщеплённых дисахаридов с высокой осмотической активностью вызывает нарушение реабсорбции воды, электролитов и развитие водянистой диареи.

.

Возможности терапевтического

воздействия

ДИЕТА с ограничением

углеводов ГИДРАСЕК

(рацекадотрил)

РЕГИДРАТ АЦИЯ

Инвазивная диарея(патогенез)

Возбудитель (шигелла, сальмрнелла, холерный вибрион и др.) попав в тонкий кишечник выделяют экзотокисин (энтеротоксин). Путем эндоцитоза токсин проникает внутрь клетки, что приводит к повышению активности аденилатциклазы и повышению внутриклеточного уровня цАМФ. При этом снижается реабсорбция натрия и возрастает секреция хлора, что приводит к повышению секреции в кишечнике.Аденилатциклазу также могут активировать медиаторы воспаления.

Возбудитель путем инвазии проникает в толщу слизистой обочки кишечника. В результате развивается воспаление с повышением образования медиаторов воспаления (гистамин, ИЛ1, ФНОα, ИФНγ и др.). При этом отмечается повреждение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление его моторики, что в конечном итоге приводит к развитию диареи.

.

Возможности терапевтического

воздействия

АнтибиотикГИДРАСЕК (рацекадотрил)

РЕГИДРАТ АЦИЯ

Какая тактика ведения диарей согласно

международных протоколов и рекомендаций?

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ

РЕГИДРАТАЦИЯАНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯПробиотики

ЭнтеросорбентыАнтисекреторные препараты

С 1978 года, ВОЗ та ЮНИСЕФ приняли решение о применении растворов для оральной регидратации в качестве основного метода борьбы с обезвоживанием.

Banwell J.G . Worldwide impact of oral rehydration therapy// Clin Ther.- 1990.- V.12, Suppl A.- Р.29-36

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ МЕЖДУ ПРИМЕНЕНИЕМ ОРАЛЬНЫХ РЕГИДРАТАЦИОННЫХ РАСТВОРОВ И УРОВНЕМ

СМЕРТНОСТИ ОТ ДИАРЕЙ

Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации, март 2008

Рекомендованный состав растворов для оральной регидратации

Состав раствора Рекомендация ВОЗНатрий 75 мМ/л (2,5г/л)Калий 20 мМ/л (1,5 г/л)Цитрат 10 мМ/л (2,9 г/л)Глюкоза 75 мМ/л (13,5 г/л)Осмолярность 230-250 мосМ/л

При таком составе раствора количество испражнений снижается на 20% и частота рвоты на 30%

ESPGHAN, 2008

Ингибиторы перистальтики

(Лоперамид) Агонист опиоидных

рецепторов Угнетает моторику

кишечника Показан для

краткосрочной симптоматической терапии диареи у взрослых

НЕ рекомендуется к применению у детей

1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

Антисекреторные препараты - Гидрасек

Снижает секрецию жидкости и электролитов в ЖКТ

Может быть предложен в схемы терапии ОГЭ

Используется у детей как дополнительная опция к регидратации

Снижает частоту стула, продолжительность диареи и длительность регидратационной терапии.

Адсорбенты

Симптоматическая терапия инфекционной терапии

Может быть рекомендован в терапии ОГЭ, хотя не включен в рекомендации ВОЗ, ESPGHAN, Американской Академии педиатров

Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей.

РЕГИДРАТАЦИЯ+ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

РЕГИДРАТАЦИЯ+ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Пробиотики Может быть

использовано в качестве дополнения к регидратационной терапии при ОГЭ у детей

Наиболее часто используемые штаммы лактобацилл (lactobacilli) и непатогенные дрожжи (S. boulardii)

Антимикробная терапия

В большинстве случаев детям с ОГЭ не рекомендуется

Антимикробная терапия бактериальных гастроэнтеритов

Рутинно не рекомендуется

Используется в случае специфических патогенов

Вакцины• Доступны

против ротавирусной инфекции

• В процессе разработки вакцины для Shigella spp., enterotoxigenic E. coli , C. jejuni

Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей.

ESPGHAN, 2008

1. Guarino A, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46 Suppl 2:S81-S122.

РЕГИДРАТАЦИЯ+ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Пробиотики Может быть

использовано в качестве дополнения к регидратационной терапии при ОГЭ у детей

Наиболее часто используемые штаммы лактобацилл (lactobacilli) и непатогенные дрожжи (S. boulardii)

Антимикробная терапия

В большинстве случаев детям с ОГЭ не рекомендуется

Антимикробная терапия бактериальных гастроэнтеритов

Рутинно не рекомендуется

Используется в случае специфических патогенов

Вакцины• Доступны

против ротавирусной инфекции

• В процессе разработки вакцины для Shigella spp., enterotoxigenic E. coli , C. jejuni

Рекомендации по ведению острого гастроэнетрита (ОГЭ) у детей.

ESPGHAN, 2008

Педиатрическое общество канады,2003 Практические рекомендации

РЕКОМЕНДОВАНО:

Регидратация - уровень доказательности I, A Диета - уровень доказательности II-2,

A. Рацекадотрил – рекомендуется в

стандартной практике для лечения детей с секреторной диареей - уровень доказательности I, B.

Приём некоторых видов Lactobacillus является безопасным и эффективным - уровень доказательности I, A.

Антибиотики следует использовать умеренно, за исключением отдельных случаев тяжелых форм бактериальной диареи - уровень доказательности B.

   

1. Canadian Paediatric Society: Treatment of diarrheal disease. Paediatric Child Health. Vol 8(7) :September 2003

НЕ РЕКОМЕНДОВАНО:Лоперамид и ломотил –не

рекомендуется применять у детей из соображений безопасности - уровень доказательности III, E.

Каолин-пектин, клетчатку и активированный уголь

НЕ рекомендуется применять при диареи и дегидратации у младенцев и детей - уровень доказательности III, A.

Приём йогурта обладает сомнительной эффективностью - уровень доказательности B.

Есть ли опыт применения Гидрасека в других странах мира?

Болгария, Польша, Китай, Франция, Германия, Греция, Гонконг, Филлипины,Португалия, Румыния,

Испания, Таиланд, Великобритания, Вьетнам

Более 28 млн. детей в мире уже получали Гидрасек

Гидрасек в 5 раз ускоряет клиническое выздоровление по сравнению с

монорегидратацией

Гидрасек значительно снижает объем стулав первые сутки лечения

Как Гидрасек работает и как его правильно назначать?

Оптимальная терапия диареи-предупреждение дегидратации и контроль

диареи

РЕГИДРАТАЦИЯРЕГИДРАТАЦИЯ+ГИДРАСЕК

ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль

диареи

1. Schwartz JC. Int J Antimicrob Agents . 2000;14:75-79.

Гидрасек поддерживает антисекреторную активность энкефалинов, защищая их от

разрушенияэнтеротоксины

Энкефалиназа

Энкефалиназа

ГИДРАСЕК

Ц-АМФ

ATФ

Дельта рецепторы белок вирусов

NSP4

ГИДРАСЕК: Контроль секреции – контроль

диареи

ГИДРАСЕК –СЕЛЕКТИВНЫЙ

ИНГИБИТОР ЭНКЕФАЛИНАЗЫ

КАК НАЗНАЧАТЬ ГИДРАСЕК? На сегодня доступен в Украине в виде

саше 10 мг для детей с 3-х месяцев Можно разводить как в воде, так и в

грудном молоке и смесях

Длительность назначения Гидрасека

До нормализации консистенции стула

(2-х кратный нормальный стул)

До 7-ми дней

Есть мнение у докторов, что диарея выводит токсины. Не опасно ли ее останавливать?

ГИДРАСЕК не останавливает диарею, а помогает ее взять под контроль

ГИДРАСЕК лишен гастроинтестинальных побочных эффектов

НЕ приводит к вздутию живота

НЕ влияет на длительность кишечного транзита( не блокирует перистальтику)

Имеет высокий профиль безопасности и показан детям с 3-х месяцев

Какие преимущества Гидрасека для врача практика?

Гидрасек помогает быстро справиться с диареей ( к 7 часу у 50% пациентов нормализуется консистенция стула)

С Гидрасеком можно эффективно и безопасно лечить диареи у детей уже с 3-х месяцев

Гидрасек позволяет эффективно провести регидратацию