Стоматология детского возраста и профилактика. № 03, 2007 г

�

2007, 3 Стоматология детского возраста и профилактика

Рецензируемый,рекомендованный ВАКнаучный журнал«Стоматология детского возраста и профилактика»

ISSN 1683-3031

Электронная версия журналаwww.detstom.ru

Учредитель и издатель:ООО «Поли Медиа Пресс»115230, Москва, а/я 332Тел.: (495) 781-2830, 956-9370,969-0725, (499) 611-01-21E-mail: [email protected]

197022, С.-Петербург, а/я 396Тел.: (812) 234-9877Тел./факс: (812) 740-1533E-mail: [email protected]

Обозреватель — Галина Масис[email protected] Распространение — Сергей Солонин[email protected] (Москва)Реклама — Юлия Блохина[email protected] (Москва)Виктор Позднеев [email protected] (Санкт-Петербург)Верстка – Евгения ГрейдингерКорректор — Екатерина Перфильева

Подписка:В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 64229В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica»,ul. Giliarovskogo, 39, Moscow,129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137,www.periodicals.ru,e-mail: [email protected]

Представительство в Армении:ООО «Эндорей», Армения, Ереван, ул. Баграмяна, 50 Б, + 374 10 27-22-44,www.endoray.ru, e-mail: [email protected]

© 2007 «Стоматология детскоговозраста и профилактика»© 2007 Издательство «Поли Медиа Пресс»

Все права защищены.При перепечатке любых материаловразрешение издательства и ссылкана журнал «Стоматология детскоговозраста и профилактика» обязательны.Редакция не несет ответственностиза содержание рекламных материалов.

Установочный тираж 2000 экз.

РедакцияГлавный редактор:Рогинский Виталий Владиславович — д-р мед. наук, профессор, руководитель Московского центра детской челюстно-лицевой хирургии (ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»/Детская больница св. Владимира), председатель проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственно-го научного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ РФ

Зам. главного редактора:Морозова Наталия Викторовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии де-тского возраста факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского пер-сонала ГОУ РМАПО, председатель секции детских стоматологов СтАР

Зам. главного редактора:Васманова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возрас-та факультета стоматологии и усовершенствования среднего медицинского персонала РМФПО

Зам. главного редактора:Акулович Андрей Викторович — ассистент кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Научный редактор:Хацкевич Генрих Абович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского воз-раста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный кон-сультант комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга по стоматологии детского возраста

Научный редактор:Мамедов Адиль Аскерович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова

Ответственный секретарь:Матело Светлана Константиновна — генеральный директор ООО «DRC»

Редакционная коллегияАрсенина Ольга Ивановна — д-р мед. наук, профессор, завотделом ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ», секретарь проблемной комиссии «Детская стоматология» Межведомственного науч-ного совета по стоматологии детского возраста РАМН и МЗ и соцразвития, член комитета ассоциации ортодонтов РФВасина Сусанна Александровна — канд. мед. наук, доцент кафедры профилактики стомато-логических заболеваний ГОУ МГМСУ, главный детский стоматолог МосквыГерасимов Сергей Николаевич — ассистент кафедры стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. ПавловаДьякова Светлана Владимировна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской хирур-гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ и соцразвития РФ по высшему стоматологичес-кому образованию, член экспертной комиссии МЗ РФ по присуждению врачебных категорийЕлизарова Валентина Михайловна — д-р мед. наук, профессор кафедры детской терапевти-ческой стоматологии ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФ, член центрального методического совета МЗ РФ по высшему стоматологическому образованию, член экспертной комиссии МЗ и соцразвития РФ по присуждению врачебных категорийКиселева Елена Генриховна — д-р. мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии СПбМАПОКисельникова Лариса Петровна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой детской терапев-тической стоматологии ГОУ МГМСУКузьмина Эдит Минасовна — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой профилактики стоматоло-гических заболеваний ГОУ МГМСУ, декан ф-та ФПКС ГОУ МГМСУ, заслуженный врач РФМинаева Ирина Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры ортодонтии факультета сто-матологии и усовершенствования среднего медицинского персонала ГОУ РМАПОСуетенков Дмитрий Евгеньевич — канд. мед. наук, доцент, завкафедрой детской стоматоло-гии Саратовского государственного медицинского университетаФедоров Юрий Андреевич — д-р мед. наук, академик РАМН, профессор кафедры терапевти-ческой стоматологии № 1 СПбМАПО

Международная редакцияЛеус Петр Андреевич — д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ, председатель ОО «Белорусская стоматологическая ассоциация», директор Сотрудни-чающего центра ВОЗ по стоматологииСупиев Турган Курбанович — д-р мед. наук, профессор, завкафедрой стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеваний КазНМУ, главный детский стома-толог Республики Казахстан, академик Академии профилактической медицины РК, замди-ректора по науке республиканского научно-клинического центра «Стоматология»


�

ОбразованиеГармонизация и интегрирование образовательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматология»в Европейском сообществеИ.М. Макеева, М.Я. Алимова ........................... 3

ТехнологииЗакись азота-кислородная седация в детской стоматологииЕ.В. Небольсина, Н.Г. Клебанова, В.Л. Александровский ................................. 7

КлиникаНовые возможности профилактики и лечения начальных форм кариеса у детей младшего возрастаС.Д. Арутюнов, М.Г. Свердлова, М.В. Кузьмичевская .................................... 9

Обоснование тактики врача-стоматологадо и во время беременности, в период лактации (обзор литературы).Часть І. Подготовительный этап к беременности (прогенез)И.И. Якубова, О.В. Крижалко ....................... 13

Анализ методов препарирования кариозных полостей при лечении кариеса временных зубов у детейЕ.А. Скатова, Т.Е. Зуева .............................. 18

Эффективность применения нейлона при протезировании дефектов зубных рядов у детейИ.Д. Трегубов, Д.С. Дмитриенко, А.О. Жук ....... 23

ОртодонтияРемоделирование тканей пародонта в динамике ортодонтического перемещения зубов у собакЕ.В. Филимонова, С.В. Дмитриенко,Е.В. Венскель, А.А. Воробьев, Г.Л. Снигур ....... 28

Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть IА.Р. Андреищев, М.М. Соловьев ................... 32

Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии. Часть IК.А. Пашков ........................................... 41

Челюстно-лицевая хирургияВозрастные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстейТ.К. Супиев, Б.К. Ботабаев .......................... 45

Вкусовое восприятие при пластике дефекта твердого нёба лоскутом с языкаС.В. Дьякова, С.А. Ульянов,С.М. Будылина, Е.А. Григорова ..................... 51

ИсследованиеСтруктура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубочелюстной системыАд.А. Мамедов, О.Г. Приходько, Н.Ю. Григоренко, М.Л. Синяева, В.В. Харке, Е.Г. Роговина .......................... 57

ПрофилактикаРоль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возрастаВ.В. Корчагина ....................................... 65

Кабинет здорового ребенка – организационная основа раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системыА.В. Анохина, З.З. Валиуллин ...................... 72

ЭпидемиологияРаспространенность зубочелюстных аномалий у детей в регионе с развитой нефтехимической промышленностью – Республике Башкортостан С.В. Чуйкин, С.В. Аверьянов ......................... 75

СобытиеV Международная конференция «Актуальные вопросы детской стоматологии» ................. 50

III Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» ................ 56

Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение» ..... 64

Содержание

�


РезюмеКоррекция учебного процесса на стоматологических факультетах медицинских академий, со-

пряженная с гармонизацией программ обучения, должна происходить с учетом особенностей развития стоматологии России и состояния практической стоматологии. Процесс коррекции должен затронуть: учебный план; образовательные программы дисциплин; методические подхо-ды к отработке мануальных навыков; ГОС по специальности 040400 «Стоматология». Гармони-зация образовательного процесса потребует: создания системы сопоставления ученых званий и научных степеней; установления системы соответствия между названиями учебных дисциплин; установления соответствия между названиями стоматологических специальностей (номенклату-ры специальностей).

Ключевые слова: учебные программы, учебные планы, гармонизация учебных стоматологи-ческих программ, интегрирование медицинского образования.

AbstractThe correction of educational process on dentistry faculties of medical academies connected with

harmonization of the programs of training, should occur in view of features of development dentistry of Russia and condition practical dentistry. The process of correction should mention: the educational plan; the educational programs of disciplines; the methodical approaches to improvement manual of skills; standards on a specialty 040400 «Dentistry». Harmonization of educational process will require: creations of system of comparison of scientific ranks and scientific degrees; an establishment of system of conformity between the names of educational disciplines; an establishment of conformity between the nomenclature of specialities.

Key words: education programs, education plans, harmonization of the dentistry education programs, medical education fusion.

Гармонизация и интегрирование образовательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматология» в Европейском сообществе

И.М. МАКЕЕВА, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой терапевтической стоматологииc курсом ортопедической стоматологии

М.Я. АЛИМОВА, д-р мед. наук, завотделением детской стоматологииМосковская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Harmonization and integration of education disciplinesby speciality 040400 «Dentistry» in European Union

I.M. Makeeva, M.ya. alIMova

И.М. МАКЕЕВА М.Я. АЛИМОВА

Образование


�

Современная стоматология представляет собой наибо-лее динамично развиваю-

щуюся отрасль медицины, успешная работа в которой требует как владе-ния современными технологиями, знакомства с современными мате-риалами и знаний последних дости-жений стоматологической науки, так и умения использовать дости-жения новых компьютерных техно-логий. Особенностью современной стоматологии является то, что на-ряду с необходимыми знаниями и умением использовать аппаратуру врач-стоматолог должен обладать отработанными мануальными навы-ками, так как на каждом этапе сто-матологического лечения, будь то заболевания твердых тканей зубов или патология пародонта, необхо-димо точное и качественное выпол-нение манипуляций на ограничен-ном операционном поле. Широкое внедрение принципиально новых материалов и инструментов требует освоения качественно новых мето-дик, методов и технологий, с одной стороны, с другой – происходит вы-теснение рутинных методов лечения, много лет использовавшихся в прак-тике отечественной стоматологии.

Еще одной особенностью раз-вития стоматологического образо-вания в настоящее время является тенденции к созданию единого об-разовательного пространства евро-пейских государств в соответствии с требованиями документов Болон-ской декларации. С одной стороны, этот процесс призван обеспечить возможность свободного переме-щения специалистов в европейском регионе, в другой стороны – необ-ходимы значительные усилия по гармонизации систем обучения, об-разовательных программ, докумен-тов, разрешающих и регламентиру-ющих медицинскую деятельность специалистов – стоматологов.

Таким образом, обосновывая необходимость коррекции образо-вательной программы дисциплин специальности 040400 «Стоматоло-гия», следует выделить следующее:

1. В сложившихся исторических условиях существует необходи-мость создания образовательной программы дисциплин специаль-ности, гармоничной по отношению к программам стоматологических факультетов университетов Евро-пы. Установление соответствия между требованиями таких осно-

вополагающих документов, как ГОС по специальности 040400 «Стома-тология» и «Профиль и компетент-ность европейского стоматолога» предполагает не механическое ко-пирование перечня знаний и мани-пуляций, а переработку, соедине-ние лучших достижений российской школы стоматологического образо-вания с достижениями европейских школ: «…При пересмотре программ обучения и разработке государс-твенного образовательного стан-дарта третьего поколения с учетом рекомендаций Болонской деклара-ции необходимо сохранять лучшие традиции российской медицины» (Н. Д. Ющук, 2006).

2. В национальном проекте «Здо-ровье» среди приоритетных направ-лений указано «… повышение квали-фикации и качество переподготовки кадров». Обеспечение качественной переподготовки возможно лишь при условии высококачественной подготовки медицинских кадров на додипломном уровне и созда-ние системы преемственности всех уровней стоматологического обра-зования. «…Парадигма медицинс-кого образования XXI столетия – пе-реход от принципа образования “на всю жизнь” к принципу “через всю жизнь”» (Пальцев М.А., 2006).

3. Внедрение новых материа-лов и технологий и полный отказ от многих методов лечения (в т. ч. в связи с полным прекращением выпуска материалов и препаратов для их проведения). Например, не-обходимо введение в программу современных пломбировочных ма-териалов и технологий, таких как полновращающиеся инструменты, термофилы, изготовление виниров. Характеризуя сложившийся рынок стоматологических материалов и технологий, необходимо подчерк-нуть, что в настоящее время, благо-даря динамичному и быстрому раз-витию российской стоматологии за последние 15 лет, объем и характер стоматологической помощи, ма-териальное и аппаратное обеспе-чение в России и странах Европы практически идентичны.

4. Необходимость использова-ния в практической деятельности достижений компьютерной техни-ки – от ведения электронной исто-рии болезни до умения анализи-ровать и сопоставлять в динамике данные компьютерной томографии и денситометрии.

В связи с этим необходима разра-ботка и создание образовательной программы дисциплин специальнос-ти, отражающей насущные потреб-ности и особенности практического здравоохранения России и гармо-ничной системе стоматологического образования стран Европейского со-общества. Некоторые различия мо-гут быть связаны с определенными региональными особенностями. Та-ким образом, речь идет о создании универсальной системы, учитываю-щей особенности стоматологичес-кой помощи в России и гармоничной с требованиями стран Европейского региона. Анализ основополагающих документов, регламентирующих зна-ния и умения врача-выпускника как в России, так и в странах Европей-ского региона, является ключевым моментом в создании концепции инновационной образовательной программы по специальности «Сто-матология». Так, в соответствии с Directive 2005/36/EC of the European Parliament and of the Council of 7 September 2005 on the recognition of professional qualifications в обра-зовательную программу стомато-логических факультетов входят сле-дующие специальные дисциплины (всего 15 дисциплин):

– Prosthodontics (Ортопедичес-кая стоматология),

– Dental materials and equipment (Стоматологическое материалы и оборудование),

– Conservative dentistry (Консер-вативная стоматология),

– Preventive dentistry (Профилак-тика),

– Anaesthetics and sedation (Анес-тезия и седация),

– Special surgery (Специальная хирургия),

– Special pathology (Специальная патология),

– Clinical practice (Клиническая практика),

– Paedodontics (Детская стома-тология),

– Orthodontics (Ортодонтия),– Periodontics (Пародонтология),– Dental radiology (Стоматологи-

ческая рентгенология),– Dental occlusion and function of the

jaw (Окклюзия и функция челюстей),– Professional organisation, ethics and

legislation (Профессиональная органи-зация, этика и правовые аспекты),

– Social aspects of dental practice (Социальные аспекты стоматологи-ческой практики).


�


ОбразованиеВ основную образовательную

программу подготовки врача-сто-матолога России в разделе «Дис-циплины специальности» входят: «Пропедевтическая стоматология», «Терапевтическая стоматология», «Физиотерапия стоматологических заболеваний», «Хирургическая сто-матология», «Ортопедическая сто-матология», «Стоматология детско-го возраста», «Ортодонтическая стоматология» (всего семь диcцип-лин). Такое количественное разли-чие связано в том числе с тем, что многие дисциплины, выделенные в самостоятельные, в программе рос-сийских ВУЗов являются частью бо-лее крупных дисциплин, например, пародонтология и консервативная дентиатрия входят в терапевтичес-кую стоматологию. В европейской программе вопросы окклюзии вы-делены в отдельную дисциплину, причем с обоснованностью такого подхода соглашаются большинство преподавателей стоматологических вузов России.

Еще одной важной задачей пред-ставляется выделение стомато-логического материаловедения в отдельную дисциплину. Это связа-но с тем, что современная норма-тивно-техническая документация на стоматологические материалы разрабатывается с учетом мировых достижений в области синтеза и анализа материалов и веществ, ис-пользуемых на различных стадиях их производства. Материаловеде-ние в настоящее время органичес-ки связано со стоматологической наукой и рассматривается как ее важный раздел. В последние годы произошло значительное расшире-ние номенклатуры стоматологичес-ких материалов. Развитие их рынка ставит стоматолога перед выбором того или иного способа лечения или протезирования для повышения эффективности и качества работы. Совершенно очевидным представ-ляется, что эффективность стома-тологического лечения теснейшим образом связана с качеством ис-пользуемых материалов, что, в свою очередь, предполагает наличие у врача-стоматолога знаний, позво-ляющих анализировать достоинс-тва и недостатки конкретных стома-тологических материалов с учетом требований современной норма-тивной документации, а также про-гнозировать возможные изменения материалов в полости рта пациен-

та. Расширение производства и но-менклатуры материалов различных классификационных групп, приме-няемых в стоматологии, повышение требований к их качеству, необхо-димость оперативного получения результатов контроля, несомненно, требуют использование современ-ных достижений в области химии, физики, математического прогно-зирования. Изучение закономер-ностей, определяющих строение и свойства материалов в зависимости от их состава и условий обработки, является предметом общего мате-риаловедения. Стоматологическое материаловедение – раздел общего материаловедения, посвященный свойствам и строению конструкци-онных, вспомогательных и клини-ческих материалов, применяемых в современной стоматологии.

Овладение знаниями данной дисциплины позволит врачу-стома-тологу свободно ориентироваться в квалификационных группах сто-матологических материалов, пред-ставленных на современном стома-тологическом рынке, осуществлять квалифицированный выбор именно того конкретного материала, ис-пользование которого в силу спе-цифики его строения и свойств, окажется наиболее эффективным в лечении данной патологии.

В перечне европейских докумен-тов отсутствует такая дисциплина, как «физиотерапевтическое лечение в стоматологии». Однако в России успешно применяются многие ме-тоды физиотерапевтического лече-ния, адаптированные или созданные специально для челюстно-лицевой области. Вероятно, в целях гармо-низации образовательных программ следует рассмотреть вопрос о вклю-чении частных вопросов физиотера-певтического лечения в программы дисциплин в подразделы, посвя-щенные лечению соответствующих нозологических форм.

ЗаключениеВ связи с вышеизложенным

ясно, что в сложившихся условиях необходимо провести некоторую коррекцию учебного процесса и соответствующего методического обеспечения. Это продиктовано как современным состоянием развития стоматологической науки и прак-тики, так и политико-экономичес-кими процессами, происходящими в Европе в целом и в европейском

стоматологическим образованием в частности. Несомненно, что кор-рекция учебного процесса, сопря-женная с гармонизацией программ обучения, должна происходить с учетом особенностей развития стоматологии России и состояния практической стоматологии. Оче-видно и то, что процесс коррекции должен затронуть:

– учебный план;– образовательные программы

дисциплин;– методические подходы к отра-

ботке мануальных навыков;– ГОС по специальности 040400

«Стоматология».Необходимо формировать пони-

мание того, что гармонизация обра-зовательного процесса, кроме того, потребует:

– создания системы сопоставле-ния ученых званий и научных степе-ней;

– установления системы соот-ветствия между названиями учеб-ных дисциплин;

– установления соответствия между названиями стоматологичес-ких специальностей (номенклатуры специальностей).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Актуальные вопросы модерни-

зации и повышения качества высше-го стоматологического образования вРоссии.Подредакциейакад.РАМН,профессораН.Д.Ющука//Мате-риалы международной конференции.–М.,2006.–143с.

2. BanoszyJ.Гармонизациястома-тологического образования и учебно-гопланавЕвропе//Маэстро,2000.№2.С.94-96.

3. ГалиевР.Г.Организацияперс-пективного стоматологического обра-зования//Российскийстоматологи-ческийжурнал.2000.№5.С.33-36.

4. Государственный образователь-ный стандарт высшего профессио-нальногообразования.Специальность040400 – «Стоматология». Квалифи-кация«Врач-стоматолог».–М.,2000.

5. ЕфремовА.П.«Болонскиемо-тивы»вовнутривузовскойсистемека-честваобучения//Аккредитациявобразовании.2006.№7.С.24-25.

6. ЛеонтьевВ.К.,СоколовЕ.И.,ВолодинН.Н.,БезруковВ.М.,Мак-симовскийЮ.М.Оподготовкеиусо-вершенствованиикадровдлястомато-логии // Стоматология. 2001. №2.С.4-10.


�

7. О номенклатуре специальнос-тей в учреждениях здравоохраненияРоссийской Федерации. Приказ МЗРФ№337от27.08.1999.

8. Ортопедическая стоматология(факультетский курс) В. Н. Трезу-бов,А.С.Щербаков,Л.М.Мишнев.–СПб:Фолиант,2002.–573с.

9. ПальцевМ.А.Вцентре вни-мания – медицинские кадры //Медицинская академия. 2006. №3.С.1-2.

10. Пальцев М. А. Образованиечерезвсюжизнь//Аккредитациявобразовании.2006.№7.С.30-31.

11.Программа по стоматологии(дисциплины специальности). – М.,2003.–178с.

12.Терешко Н. В., Аверьянов П.Ф.,ЧижА.Г.Проблемыинновацион-ногообразованиявсистеме«Школа–ССУЗ–ВУЗ»//Новые технологиив медицине. Материалы Всероссийс-кой научно-практической конферен-ции. Апрель, 2001. – Саратов, 2001–С.277-278.

13.Directive 2005/36/EC of the EuropeanParliamentandofthe Coun-cilof7September2005onthe recogni-tionofprofessionalqualifications(Тhe

European Parliament and the councilofthe EuropeanUnion).

14.ListofLectures.CharlesUniversityinPrague,FacultyofMedicine //Uni-versitasCarolinaProgensis.2005.P.153.

15.PlasschaertA.,Holbrook W.,DelapE. Et All. Профиль и компетентностьсовременногоевропейскогостоматолога//Кафедра.Т.5.2006.№1.С.70-72.

16.PlasschaertA.,Holbrook W.,DelapE. Et All. Профиль и компетентностьсовременногоевропейскогостоматолога//Кафедра.Т.5.2006.№2.С.78-80.

Поступила 01.07.2007


�


Е.В. НЕбОЛьСИНА Н.Г. КЛЕбАНОВА

РезюмеЗакись азота-кислородная седация многие годы с успехом применяется в практике детской

стоматологии за рубежом. В России эта технология пока что не распространена. В данной ста-тье описываются основные свойства, показания и противопоказания, а также опыт применения закись азота-кислородной седации у детей.

Ключевые слова: закись азота, веселящий газ, седация, анксиолитик.

AbstractNitrous oxide-oxygen sedation has been successfully used in pediatric practice for many years almost all

over the world. This method is not spread In Russia today. This article describes basic properties, indications and contraindications and doctor’s experience of nitrous oxide-oxygen sedation use.

Key words: nitrous oxide, laughing gas, sedation, anxiolitic.

Закись азота-кислородная седация в детской стоматологии

Е.В. НЕбОЛьСИНА, врач-стоматологН.Г. КЛЕбАНОВА, врач-анестезиолог

В.Л. АЛЕКСАНдрОВСКИй, канд. мед. наукдетская стоматологическая клиника «дентал фэнтези», Москва

Nitrous oxide-oxygen sedation in pediatric dentistrye.v. nebolsIna, n.g. klebanova, v.l. aleksandrovskIy

Для оказания высокока-чественной стоматоло-гической помощи детям

необходимо создать условия, при которых ребенок чувствует себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врача-стоматолога и часто делают ее не-возможной.

К сожалению, в нашей стране до сих пор распространена практика лечения детей против их воли. Это затрудняет проведение адекватной диагностики и сужает выбор мето-дик лечения и материалов. Лечение детей, которые хорошо себя ведут, также может обернуться пробле-мой. Многие детские стоматологи сталкивались с ситуацией, когда ре-бенок легко позволяет лечить зубы

в первые посещения, а в очередной раз закрывает рот и не дает завер-шить запланированное.

С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить по-настоящему бесстрессовое лечение своим па-циентам. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоя-тельному дыханию и вербальному контакту. Выбор седативного пре-парата в детской практике во мно-гом зависит от опыта врача и техни-ческой оснащенности клиники.

За рубежом ниболее часто в де-тской стоматологии используется закись азота-кислородная седация (ЗАКС). Закись азота – это инертный

газ, с едва уловимым сладковатым запахом, в смеси с кислородом он обеспечивает самую безопасную и безвредную для пациента седацию. В стоматологии регулярное исполь-зование ЗАКС проводится с 1948 года, а в настоящее время в 80% случаев у детей применяется именно этот тип седативного воздействия.

Подача закиси азота осущест-вляется с помощью специально-го оборудования (рис. 1). Аппарат представляет собой ротаметр, поз-воляющий регулировать соотноше-ние газов в смеси, резервный ме-шок, дыхательный контур с носовой маской и источник газов (баллоны или система). Выдыхаемые пациен-том газы эвакуируются высокоско-ростным отсосом.

В.Л. АЛЕКСАНдрОВСКИй

Технологии


�

Показаниями для использования ЗАКС в детской практике являются:

1. Необходимость в снятии уме-ренного страха перед стоматоло-гическим вмешательством у ребен-ка, способного к сотрудничеству. Обычно это дети старше 3-х лет.

2. Первое лечение у стоматолога, что позволяет сформировать сте-реотип «нестрашного» лечения.

3. Повышенный рвотный рефлекс.4. Травматичные вмешательства

(местная анестезия, удаление, пре-парирование кариозной полости).

5. Длительное лечение.Противопоказаниями к ЗАК се-

дации являются:1. Сильный страх у ребенка пос-

ле полученного негативного опыта лечения у стоматолога и нежелание идти на контакт с врачом.

2. Слишком ранний возраст ребен-ка, когда он не готов к сотрудничеству.

3. Психические заболевания и ин-теллектуальные нарушения (в дан-ных ситуациях с ребенком практи-чески невозможно договориться).

4. Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ), ребенок будет дышать ртом и не сможет пользо-ваться носовой маской.

5. Переполненный желудок, т.к. возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний прием пищи дол-жен быть осуществлен за 2 часа до начала седативного воздействия.

6. Гипервозбудимость, поскольку есть вероятность возникновения па-радоксальной реакции на седацию. Обладая определенным опытом, врач, анализируя поведение ребен-ка во время консультации, может прогнозировать, какое воздействие окажет ЗАКС на пациента.

Важно помнить, что успешное применение ЗАКС возможно только в сочетании с применением техники

управления поведением. В игровой форме происходит примерка маски и врач объясняет ребенку в доступ-ной форме, что с ним будет происхо-дить. Важно получить добровольное согласие пациента на то, чтобы он надел маску – это первая состав-ляющая успеха. В детской практике применяются ароматизированные маски, что делает выбор и саму про-цедуру более приятными (рис. 2).

Введение в состояние седации начинается с подачи 100% кислоро-да со скоростью 4-6 л/мин и посте-пенным добавлением закиси азота. Допустимая концентрация закиси азота составляет 70%. Наиболее оп-тимальное соотношение, при кото-ром можно проводить запланирован-ное лечение, это 30% закиси азота и 70% кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, кото-рый фиксируется в карте.

После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5-7 минут. Закись азота растворяется в сыво-ротке, при этом никакой биотран-сформации не происходит, т.е. как только ингаляция прекращается, газ выводится легкими полностью в неизмененном виде. Отличитель-ной особенностью ЗАКС от других седативных препаратов является быстрое наступление седации и от-сутствие следового эффекта, она полностью элеминируется из орга-низма в течение 5-10 минут вдыха-ния 100% кислорода.

Эффект обусловлен неспеци-фическим угнетением ЦНС. Ком-фортное, расслабленное состоя-ние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопро-тивления; углубленное дыхание;

снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие звука – все это является симптомами седации. Пациент может быть дезориентиро-ван и легко поддаваться внушению.

Для проведения самых неприятных процедур, даже болезненных, таких как удаление зуба с диагнозом пери-одонтит, возможно временное повы-шение концентрации закиси азота до 50%. Закись азота обладает анальге-тическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Даже если ребенок испугался, почувство-вал неприятные ощущения, после окончания манипуляции он быстро успокаивается и дает возможность спокойно продолжить лечение.

Применение ЗАКС позволяет проводить сложное лечение, как на-пример, лечение пульпитов, с пос-ледующим восстановлением ком-позиционными материалами или стандартными коронками в одно по-сещение. Завершение работы необ-ходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершает-ся ингаляцией 100% кислородом в течение 5-10 минут. В это время док-тор может общаться с ребенком, за-крепляя у него положительные впе-чатления от посещения клиники.

Применение ЗАКС существенно облегчает процесс прохождения ле-чения как ребенку, так и врачу-стома-тологу. У детей формируется позитив-ное отношение к стоматологическому приему, что прививает им культуру стоматологического здоровья. А пе-ред детским стоматологом открыва-ются новые перспективы проведения более качественного, объемного, спокойно протекающего лечения!


Рис. 1 Рис. 2

Технологии

�


РезюмеПредложенный авторами метод лечения очаговой деминерализации зубов с применением

дентальных пленок «Диплен Ф» имеет ряд преимуществ перед существующими методиками ле-чения начальных форм кариеса. Отмечена тенденция к сокращению сроков лечения кариеса в стадии меловидного пятна при совместном применении пленки «Диплен Ф» и зубной пасты ROCS baby. Таким образом, при формировании комплекса мероприятий при лечении очаговой деми-нерализации необходимо учитывать состав и свойства применяемых гигиенических средств, как с точки зрения безопасности, так и для повышения эффективности проводимого лечения.

Ключевые слова: кариес зубов, очаговая деминерализация, пленка «Диплен Ф», фториды, ксилит, зубная паста ROCS baby, детские зубные пасты.

AbstractThe method offered by the authors, of the local teeth demineralization treatment with application

of «Diplen F» dental films has a several advantages before existing treatment techniques of initial caries forms. The tendency to reduction of terms of caries treatment in a stage of whitewash stain is marked at joint application of a «Diplen F» dental film and toothpaste ROCS baby. Thus, at formation of a complex of measures at local teeth demineralization treatment it is necessary to take into account structure and properties of used hygienic means, both from the point of view of safety, and for increase of efficiency of spent treatment.

Key words: teeth caries, local demineralization, «Diplen F» dental films, fluorides, xylite, toothpaste ROCS baby, children’s toothpastes.

Новые возможности профилактики и лечения начальных форм кариеса у детей младшего возраста

С.д. АрутюНОВ, д-р мед. наук, профессор, завкафедройМ.Г. СВЕрдЛОВА, канд. мед. наук, ассистент

М.В. КузьМИчЕВСКАЯ, канд. мед. наук, доцентКафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСу,

Москва

New opportunities of preventive maintenance and treatment of the initial forms of caries at children of younger age

s.d. arutyunov, M.g. sverdlova, M.v. kuzMIchevskaya

Кариес зубов относится к чис-лу самых распространенных стоматологических заболе-

ваний [2,10]. В последние годы от-мечается выраженная тенденция к увеличению распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей [3]. Особенно настораживает тот факт, что значительно (в 2,5-3 раза) увели-чилась поражаемость кариесом детей младшего возраста (от 1 до 3 лет).

Рост распространенности и ин-тенсивности кариеса временных зубов обусловлен многими факто-рами, в том числе:

· недостаточной системной профилактикой, отсутствием дис-пансеризации [5];

· увеличением частоты патоло-гии беременности, такой как ранние и поздние токсикозы, внутриутроб-ные инфекции и невынашивание бе-ременности [4];

· генетической предрасполо-женностью к заболеваемости кари-есом в результате нарушения мине-рализации эмали [9];

· недостаточным уровнем ги-гиены полости рта детей. Накопле-ние мягкого налета с последующим образованием на зубах микробной бляшки мешает процессу созре-вания эмали, так как препятствует поступлению в нее макро- и микро-элементов и обусловливает разви-тие кариозного процесса [2];

· нарушениями режима пита-ния детей с преобладанием в ра-ционе легкоферментируемых уг-леводов [3];

· ухудшением экологической ситуации, результатом которой яв-ляется снижение общей резистент-ности организма ребенка [8];

· акселерацией физического развития детей, когда наблюдает-ся сокращение сроков прорезыва-ния зубов и сроков эмалегенеза. После прорезывания зубы нахо-дятся на стадии структурно-фун-кциональной незрелости и очень сильно подвержены агрессивному воздействию кариесогенных фак-торов [6].

Клиника


�0

Проблема роста распространен-ности и интенсивности кариеса зу-бов у детей младшего возраста тре-бует поиска эффективных решений, как на уровне организации и внед-рения программ профилактики ка-риеса с самого раннего возраста, так и при разработке эффективных и комфортных способов и составов для лечения и профилактики кари-еса. Это позволит сохранить зубы здоровыми до физиологической смены, предотвратить осложнения кариеса, раннее удаление времен-ных зубов, а также понизить риск развития зубочелюстных аномалий.

Краткая информация о рынкесредств гигиены для самыхмаленькихРегулярная качественная гигиена

полости рта является обязательным элементом успешной профилактики стоматологических заболеваний. Именно эта рутинная процедура позволяет создать условия для пол-ноценной минерализации эмали только что прорезавшихся времен-ных зубов и предотвратить разви-тие кариеса в полости рта.

На российском рынке гигиеничес-ких стоматологических средств широ-ко представлены как отечественные пасты для детей: «Новый жемчуг для детей», «Детский жемчуг комплекс» («Невская косметика», Санкт-Пе-тербург), «Детская мечта» (Воскре-сенск), «Детская зубная паста» («Лин-да», Москва), R.O.C.S. (Лаборатория «WDS/Еврокосмед», Московская об-ласть), «Дракоша» («Уральские само-цветы», Екатеринбург), так и зубные пасты зарубежного производства для детей: Colgate Looney Tunes (Colgate-Palmolive, США), «Blend-a-Med Блен-ди» (Procter&Gamble, США), Kapt’n blaubar (Lacalut GmbH, Германия), Cliven junior (LCA s.r.l., Италия), Disney’s Mickey Mouse (США), Putzi (SILСA, Dental-kosmetik GmbH, Германия).

Примечательно, что большинство перечисленных зубных паст пред-назначено для детей старше 3 лет, поскольку эти средства включают со-единения фтора (от 0,05 до 0,11%). Условием, позволяющим рекомен-довать ребенку применение фторид-содержащих зубных паст, является умение полоскать рот и выплевывать жидкость, так как постоянное про-глатывание зубной пасты может при-вести к хронической передозировке фтора в организме. Одноразовое попадание в желудочно-кишечный

тракт маленького ребенка полного тюбика такой пасты вызывает острое отравление фтором. После употреб-ления внутрь 3-5 мг F/кг со стороны ЖКТ отмечаются симптомы в виде тошноты, рвоты и диареи. Ориенти-ровочная летальная доза составляет 32-60 мг F/ кг веса. Что же касается хронической передозировки фто-рида в раннем детстве, то наибо-лее распространенным негативным последствием может стать флюороз постоянных зубов.

Именно поэтому детям, не спо-собным сплевывать и ополаскивать рот после гигиенической проце-дуры, рекомендуется применять для чистки зубов зубные пасты, не содержащие фтор. Дети старшего возраста должны чистить зубы под присмотром родителей, а зубные пасты, содержащие фтор, рекомен-дуется хранить в местах, недоступ-ных ребенку.

Анализ состава зубных паст, под-ходящих малышам, показывает, что чаще всего они не содержат актив-ных противокариозных добавок, что существенно повышает значимость профессиональных методов лече-ния начальных форм кариеса (в ста-дии меловидного пятна) и профи-лактики кариеса у детей, имеющих повышенный риск возникновения этого заболевания.

Кариес в стадии меловидногопятна временных зубов у детеймладшего возраста и методыего леченияСамыми распространенными

причинами кариеса зубов у детей младше 3 лет является употребление сладкого питья в ночное время, избы-ток углеводов и недостаток молочных продуктов в рационе, а также низкий уровень гигиены полости рта.

Эмаль временных зубов отли-чается малой толщиной и малой степенью минерализации, что обусловливает чрезвычайно быст-рое прогрессирование кариозного процесса. В течение 2-3 лет после прорезывания зубов под действием ротовой жидкости постоянно проис-ходят процессы реминерализации и деминерализации. Наименее кари-есрезистентной является прише-ечная область зубов, поскольку ее минерализация происходит после прорезывания. В этот период вре-мени твердые ткани зуба уже под-вержены действию кариесогенных факторов в полости рта [7].

Своевременное выявление очагов деминерализации эмали позволяет предотвратить развитие кариозного процесса. Предлагаемый нами ме-тод позволяет эффективным и ком-фортным для маленького пациента и его родителей способом добиться исчезновения меловидного пятна.

Ранее самым распространенным методом лечения кариеса в стадии пятна у детей являлся метод се-ребрения, заключавшийся в троек-ратной аппликации 30% раствора нитрата серебра на очищенную от налета и размягченных тканей пора-женную кариесом поверхность зуба.

Помимо 30% раствора нитрата серебра для импрегнации твердых тканей зубов используют препарат «Аргенат» («ВладМиВа», Россия), и Saforide (Kuraray dental, Япония), которые выпускаются на основе фторида диамминсеребра. Суть противокариозного эффекта дан-ного метода заключается в антибак-териальном действии атомарного серебра, выпадающего в осадок на поверхности эмали. Поскольку дан-ные препараты являются токсичны-ми для слизистой оболочки полости рта, их применению предшествует защита маргинальной десны с по-мощью вазелинового масла.

Основными недостатками ис-пользования препаратов серебра являются:

· окрашивание зубов в черный цвет;

· высокая вероятность хими-ческого ожога слизистой оболочки десны при обработке пришеечных полостей;

· недостаточная эффективность препаратов при попадании в прише-ечные полости вазелинового масла, предназначенного для защиты мар-гинальной десны.

Сегодня многие родители отка-зываются от проведения такого ле-чения, поскольку нарушается эсте-тика улыбки ребенка.

Другим широко применяемым методом является реминерализую-щая терапия с использованием пре-паратов кальция, фосфора и фтора (10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ре-модента», 2% раствор фторида на-трия, гель, содержащий 1% фтора в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5). Проводится метод только специалистом в сто-

Клиника

��


матологическом кабинете. Очень эффективный и популярный прежде препарат для проведения ремоте-рапии «Ремодент» уже несколько лет не выпускается.

На стоматологическом приеме детей младшего возраста врач не-избежно сталкивается с определен-ными трудностями:

· маленькие дети не могут дол-го и неподвижно находиться в сто-матологическом кресле, при этом необходимая продолжительность аппликации перечисленных соста-вов – 10-20 минут;

· курс ремотерапии вынуждает ежедневно и многократно приво-дить ребенка к врачу, что не всегда устраивает работающих родителей, при этом курс лечения составляет не менее 10 процедур;

· очень сложно добиться у ма-ленького ребенка полной изоляции всех зубов от ротовой жидкости для максимального проникновения мик-роэлементов в кристаллическую ре-шетку эмали;

· обильная саливация и плохо контролируемые глотательные дви-жения у детей могут привести к по-паданию фторсодержащих препа-ратов в желудочно-кишечный тракт, что чревато развитием фтористой интоксикации.

Вышеперечисленные недостат-ки применявшихся ранее методов лечения кариеса в стадии меловид-ного пятна заставили искать новые пути решения проблемы.

Применение фторидов относит-ся к числу наиболее эффективных методов борьбы с кариесом. Одним из самых современных носителей фтора является стоматологичес-кая адгезивная пленка «Диплен Ф», разработанная на кафедре стома-тологии общей практики и подго-товки зубных техников фПКС МГМ-СУ совместно с АОЗТ «Норд-Ост» (Россия), патент на изобретение Рф № 2245710 «Способ профилак-тики кариеса». Полимерная пленка «Диплен Ф» состоит из двух совме-щенных слоев — гидрофильного и гидрофобного: гидрофобный слой - поливинилбутираль; гидрофильный слой — поливиниловый спирт. Оба слоя содержат пластификаторы, твины и полиэтиленгликоль. Кроме того, гидрофильный слой пленки содержит фторид натрия и хлоргек-сидина биглюконат в равном коли-честве по 0,01—0,03 мг/см2. Гидро-фобный слой препятствует выходу

активных компонентов средства в ротовую жидкость.

Преимуществами «Диплен ф» пе-ред другими средствами ремотера-пии являются:

· возможность дозированного и стабильного поступления ионов фтора в эмаль зуба;

· отсутствие необходимости изоляции зубов от слюны;

· сокращение времени работы врача в полости рта пациента;

· отсутствие риска заглатыва-ния фторсодержащего препарата;

· низкая концентрация фторида натрия;

· простота применения в до-машних условиях.

«Диплен Ф» необходимо накле-ивать гидрофильной (клеящей) стороной на влажную поверхность эмали зубов, имеющих очаги деми-нерализации, с захватом десневого края, для обеспечения максималь-но длительного нахождения пленки на поверхности эмали аппликации рекомендовано производить на ночь, после вечерней чистки зубов. За время сна ребенка происходит полное растворение органичес-кой основы пленки, а фторид-ионы встраиваются в кристаллическую решетку эмали [1].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ исследовании, проведенном с

участием 41 ребенка в возрасте от 1 до 3 лет, нами осуществлялось лече-ние кариеса в стадии меловидного пятна с применением «Диплен Ф». Диагностика кариеса, обучение ро-дителей маленьких пациентов при-нципам гигиены полости рта и спо-собу аппликаций пленки проходили в условиях стоматологического ка-бинета; применение «Диплен Ф» осуществлялось в домашних ус-ловиях. На контрольных осмотрах каждые 2 дня оценивались площа-ди очагов деминерализации эмали временных зубов.

Для гигиенического ухода в пе-риод лечения и после его заверше-ния рекомендовали детские зубные пасты, не содержащие фтор, такие как Putzi, First teeth, «ROCS baby аромат липы» и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУжДЕНИЕВ результате лечения отмечено

восстановление структуры эмали временных зубов у всех обследо-ванных детей. Полное исчезновение очагов деминерализации происхо-

дило в период, не превышающий 10 дней. В процессе нами выявлена зависимость сроков исчезновения от применяемого в период лечения гигиенического средства. В группе детей (30 человек), применявших для ухода за зубами пасту по произ-вольному выбору, соответствующую возрасту ребенка, для восстановле-ния эмали потребовалось примене-ние «Диплен Ф» в течение 6-10 дней, а в группе детей (11 человек), ис-пользовавших для чистки зубов пас-ту «ROCS baby аромат липы» необ-ходимая длительность применения пленки составила от 2 до 6 дней.

Полученный результат проде-монстрировал, что от состава гигие-ничеcкого средства может зависеть результат проводимого стоматоло-гом лечения. В частности, зубная паста «ROCS baby аромат липы» по-мимо того, что не содержит фтора, отдушек и лаурилсульфата натрия и является безопасной для орга-низма ребенка при проглатывании, включает в высоких концентрациях ксилит, обладающий выраженным противокариозным эффектом и повышающий включение кальция в эмаль зубов. Кроме того, в состав пасты входит экстракт липы, обла-дающий мягким противовоспали-тельным эффектом, необходимым при прорезывании зубов.

Таким образом, использование стоматологической адгезивной пленки «Диплен Ф» для лечения ка-риеса в стадии меловидного пятна временных зубов является эффек-тивным и безопасным методом. В результате применения пленки происходит насыщение эмали фто-рид-ионами, что способствует пол-ноценной реминерализации зубов и повышению их устойчивости к действию кариесогенных факторов. Хлоргексидина биглюконат, входя-щий в состав пленки, обеспечива-ет локализованное ингибирование жизнедеятельности бактерий зуб-ного налета. Низкая концентрация лечебных компонентов «Диплен Ф» не представляет токсикологической опасности для маленького ребенка, кроме того, структура пленки пре-пятствует попаданию фторида в же-лудочно-кишечный тракт.

Залогом успешного лечения ка-риеса в стадии меловидного пятна является строгое соблюдение ги-гиены полости рта. Зубная паста «ROCS baby аромат липы» благодаря своему уникальному составу являет-

Клиника


��

ся безопасной при проглатывании, обладает высокими очищающими свойствами и приятным вкусом.

Отмечена тенденция к сокра-щению сроков лечения кариеса в стадии меловидного пятна при совместном применении пленки «Диплен Ф» и зубной пасты ROCS baby. Для статистического под-тверждения данного явления не-обходимо проведение дальнейших исследований.

Проведенное исследование про-демонстрировало высокий уровень эффективности предложенного метода и получило высокую оценку родителей наших пациентов. Нали-чие в арсенале врача-стоматолога метода лечения начального кариеса в домашних условиях и популяри-зация его среди пациентов может способствовать повышению уровня своевременной диагностики забо-леваний зубов у детей младшего возраста.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. АрутюновС.Д.ссоавт.«Дип-

ленФ»–современныйотечественныйфторидсодержащийпрепарат.Егона-значение, характеристика и преиму-щества перед существующими анало-гами//Стоматологиясегодня.2002.№9-10.С.31.

2. АрутюновС.Д.,КузьмичевскаяМ.В.Профилактикакариеса.–М.,2003.–80с.

3. Елизарова В. М., Смирно-ваВ.А.Проблемаростаосложненно-гокариесаудетеймладшеговозраста.//Детскаястоматология.1998.№1.С.25-27.

4. Ковтонюк П. А. Влияние фак-тороврисканаформированиерезис-тентноститвердыхтканейвременныхзубовккариесуиэффективностьпро-филактики:Дис.…к.м.н.//Казань,1990.–145с.

5. Кузьмина Э. М. Профилакти-ка: сегодня и завтра//Избранные

доклады и лекции по стоматологии.–М.:«МЕДпресс»,2000.–С.56-64.

6.ОкушкоВ.Р.Акселерацияфизи-ческогоразвитияикариесзубов//Но-воевстоматологии.2002.№5.С.7-9.

7. Сунцов В. Г., Леонтьев В. К.Стоматологическая профилактикау детей – М.: Медицинская книга,2001.–343с.

8.ШабасМ.В.Кариесзубовприсоматических заболеваниях у детейраннего и дошкольного возраста врайонах с различной экологическойситуацией: Автореф. дис. …к.м.н.//ММСИ,М.,1997.–22с.

9.TinanoffN.Dentalcariesrisk as-sessmentandprevention//DentClinNorth Am. 1995. V. 39,№4. P. 709-719.

10.ThylstrupA.,FejerskovO.Eds.Textbook of Clinical Cariology //2nd ed. Copenhagen, Munksgaard.1994.422PP.


Вниманию пародонтологов, гигиенистов, студентов-стоматологови всех интересующихся вопросами гигиены полости рта!

ВПЕРВЫЕ В РОССИИ – СЕМИНАРЫ КОМПАНИИ Sultan ChemIStS InC:

Семинары проводит лектор Sultan Chemists – врач-гигиенист,шеф-редактор издания «Измерения зубной гигиены»,лектор стоматологического колледжа Питтсбургского университетаДжил Ретман (JIll Rethman) (США)

I. «НЕВЕРОЯТНЫЕ ВОЗМОжНОСТИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА»Рассматриваемые на семинаре вопросы включают:- предупредительная, правильно оценивающая и лечебная функции врача-гигиениста в будущем- понимание роли врача-гигиениста в команде стоматологов- внедрение идей зубной гигиены будущего сегодня

II. «ПРЕДУПРЕжДЕНИЕ (ПРОФИЛАКТИКА) – КЛЮЧ К ЗДОРОВЬЮ ПОЛОСТИ РТА»Рассматриваемые на семинаре вопросы включают:-понимание различий между предупреждением и вмешательством-обсуждение и техники новейших профилактических процедур-предложение подходящих методов профилактики в зависимости от возраста пациента-изучение проблемы воздействия условий жизни на отношение человека к гигиене-признание необходимости особых условий для пациентов с задержкой психического развития

График проведения семинаров:

3 сентября 2007 г. – г. Санкт-ПетербургОрганизатор:компания ООО «Меди-цинский Холдинг» «СтомКлуб»Запись по тел: (812) 380-95-38

4 сентября 2007 г. – г. МоскваОрганизатор: компания ЗАО «СтэйНоу» Запись по тел: (495) 207-57-45/86

6 сентября 2007 г. – г. ВладивостокОрганизатор: компанияООО «Денталь-плюс»Запись по тел: (4232) 41-85-10, 41-80-94

Информационная поддержка: газета «Стоматология сегодня»

Клиника

��


И.И. ЯКубОВА О.В. КрИЖАЛКО

РезюмеАвторами представлен обзор литературных источников по влиянию различных факторов

риска возникновения и развития кариеса зубов и заболеваний пародонта у беременных жен-щин и детей. Рассмотрены особенности стоматологической помощи беременным женщинам. Предложена схема проведения стоматологической профилактики на этапе подготовки к бере-менности.

Ключевые слова: прогенез, кариес, заболевания пародонта, факторы риска, стоматологи-ческая профилактика.

AbstractAuthors are present the review of literary sources on influencing of different factors of risk of origin

and development of decay of teeth and periodontal diseases for expectant mothers and children. The features of dentistry help expectant mothers are considered. The chart of conducting of dental prophylaxis is offered on the stage of preparation to pregnancy.

Key words: progenesis, caries, periodontal diseases, risk factors, dental prophylaxis.

Обоснование тактики врача-стоматологадо и во время беременности, в период лактации (обзор литературы).

Часть І.Подготовительный этап к беременности (прогенез)

И.И. ЯКубОВА, канд. мед. наук, доцентО.В. КрИЖАЛКО, канд. мед. наук, доцент

Кафедра терапевтической стоматологииМедицинский институт украинской ассоциации народной медицины, г. Киев, украина

Substantiation of dentists tactics up to and during pregnancy, during a lactation (the review of the literature).

Part I.A preparatory stage to pregnancy (progenesis)

I.I. yakubova, o.v. kryzhalko

Клиника


��

Невзирая на наличие значи-тельного арсенала средств и методов групповой и

индивидуальной профилактики ка-риеса зубов, проблема кариеса остается в центре внимания стома-тологической науки и практической медицины [1]. Высокая распростра-ненность кариеса зубов сподвигла ВОЗ включить кариес зубов в число шести заболеваний современности, профилактика которых является на-иболее актуальным заданием меди-цинской науки и органов здравоох-ранения [2]. Внедрение в практику в высокоразвитых странах 20-25 лет назад программ профилактики сто-матологических заболеваний сви-детельствует о наличии позитивных результатов [3] и уменьшении ин-тенсивности кариеса [4].

Распространенность кариеса зу-бов среди населения Украины со-ставляет от 48% до 97,7% [5]. Кари-озные поражения диагностируются уже у детей в возрасте от 1-1,5 лет. Распространенность кариеса среди трехлетних детей разных населен-ных пунктов Украины составляет от 9,05% до 58%, его интенсивность колеблется в границах от 0,77 до 2,48 [6].

Внедрение современных мероп-риятий профилактики кариеса зубов остается актуальной проблемой.

Когда целесообразно начинать профилактику?

Считают, что профилактика ка-риеса зубов обязательно должна начинаться с антенатального пери-ода развития ребенка, поскольку закладка и формирование зачатков временных зубов начинается уже на шестой-седьмой неделях бере-менности [7]. «Забота о здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о его правильном внут-риутробном развитии, когда фор-мируются все органы. Здоровье будущей матери – залог здоровья будущего ребенка», – писал акаде-мик А. И. Рыбаков.

Резистентность к кариесу обес-печивается правильной закладкой и формированием зачатков зубов, физиологическим развитием тка-ней зуба, которое зависит от того, какое течение имела беременность у матери [8, 9]. Результаты ряда исследований показали, что рас-пространенность кариеса времен-ных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы І и ІІ половины беременности, составляет 76,5% и

74,3% при интенсивности пораже-ния 5,5 и 5,2. В то время как у детей, которые родились при физиологи-ческом течении беременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность кариеса пос-тоянных зубов у детей, матери кото-рых перенесли ранние гестозы, со-ставляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы – со-ответственно 88,1% и 4,4 [10, 11].

На возможность возникновения кариеса у будущего ребенка влияют разные факторы во время беремен-ности у женщин: соматические забо-левания, в том числе инфекционные заболевания беременной женщины; экстремальные влияния; социальные факторы; прием лекарственных пре-паратов; наследственность; нарко-тическая и алкогольная зависимость; гиповитаминозы и др. [12, 13].

Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уров-ня здоровья беременной женщи-ны. При применении современного оборудования у 75% беременных обнаружены те или иные наруше-ния здоровья. В первую очередь это болезни почек, частота которых при беременности увеличивается с 12% до 51%, сердечно-сосудистые – с 19% до 63%, а также железодефи-цитные анемии – с 17% до 65% [10, 14]. В группе женщин молодого возраста до 25 лет сопутствующие соматические заболевания обост-ряются у 60-80% беременных [15]. Беременность может выявить или способствовать обострению тече-ния сахарного диабета; она служит метаболическим тестом нагрузки на наличие сахарного диабета [16]. Гинекологическая патология, за-болевания беременной женщины и осложнения беременности являют-ся причиной возникновения зубоче-люстных аномалий плода [12].

На риск возникновения кариеса влияют экстремальные факторы: радиационный фон, техногенное загрязнение, использование пести-цидов и др.

С ухудшением экологической си-туации на Украине в результате ава-рии на ЧАЭС отмечается рост общей заболеваемости у 26,6% беремен-ных женщин [17]. По данным Наци-онального реестра МОЗ Украины, среди детского населения, которое живет на загрязненных радионукли-дами территориях, у 45% детей час-тота врожденных пороков развития возросла в 5,7 раза [14, 18, 19].

Усиление процессов техногенно-го загрязнения окружающей среды непосредственно связано с ростом индустриализации и урбанизации общества. Ежегодно в атмосферу выбрасывается более 200 млн тонн вредных веществ в результате про-изводственной деятельности че-ловека, повышения интенсивности автомобильного движения. На од-ного жителя Украины приходится в среднем 285 кг вредных веществ. Этот негативный провоцирующий фактор, который влияет во время беременности на плод, приводит у будущего ребенка к патологическим изменениям зубочелюстнолицевого аппарата.

В связи с ростом индустриализа-ции растет воздействие на челове-ка большого количества химичес-ких веществ. В сельском хозяйстве особенно вредными являются хи-мические вещества, которые при-меняют как удобрения – пестициды. Около 80-90% пестицидов поступа-ют в организм человека с продукта-ми питания; ежесуточно попадает в среднем 10 мкг пестицидов, а в регионах их интенсивного приме-нения – до 247 мкг. Известно, что некоторые пестициды, характери-зуясь гонадотропным эффектом, занимают ведущее место среди экологических факторов нарушения генетических структур человека и проникают через плаценту. По дан-ным международной статистики 250 млн населения Земного шара стра-дают разнообразными формами па-тологии, которые имеют первичный генетический компонент [20].

Считается, что вредное влияние техногенного загрязнения окружа-ющей среды приводит к проникно-вению в организм человека солей тяжелых металлов, токсических ксе-нобиотиков, в связи с тропностью тяжелых металлов к репродуктивной сфере человека, их способностью к кумуляции [18, 22]. Как следствие, возникают многочисленные нару-шения эмбрионального развития, имеет место влияние на половую функцию мужчин, увеличивается риск невынашивания беременности и бесплодия у женщин [21].

Установлена прямая зависи-мость между химическим загряз-нением питьевой воды и возникно-вением патологического течения беременности, ростом количества врожденных пороков. Установлено, что около 50% населения использу-

Клиника

��


Клиникают для питья воду, которая не соот-ветствует гигиеническим нормам. Одними из самых опасных и стойких веществ, загрязняющих воду, явля-ется ртуть, кадмий и мышьяк, кото-рые вызывают поражение разных органов и систем [20].

Кроме того, негативные изме-нения в состоянии здоровья бере-менных связаны с изменениями за последние годы социальных факто-ров – ухудшением условий жизни, питания, длительным эмоциональ-но-психологическим напряжением [18, 23, 24].

Согласно исследованиям, дефи-цит витаминов группы В у будущих мам составляет от 20% до 100%, аскорбиновой кислоты – 13-50%, каротиноидов (при относительно хорошей обеспеченности витами-ном D) – 25-94%. У 70-80% обсле-дованных наблюдается дефицит трех и более витаминов, то есть гиповитаминозные состояния [15]. Неполноценное питание беремен-ной женщины может стать причиной формирования низкой кариесрезис-тентности тканей зуба и возникнове-ния зубочелюстных аномалий плода [12]. Количественный и качествен-ный состав продуктов питания, пос-тупающих в организм, определяет процессы минерализации и деми-нерализации, формирует стойкость или склонность к кариесу [25].

Если мать работает на вредном химическом или радиационном производстве, живет в экологичес-ки неблагоприятной зоне, она мо-жет родить ребенка с несрощением верхней губы. Тяжелый физический труд беременной женщины приво-дит к возникновению зубочелюст-ных деформаций плода [12].

Употребление алкоголя, нико-тина, наркотических средств и ши-рокое использование продуктов химии в быту может быть причиной возникновения зубочелюстных де-формаций плода [12]; в частности продукты метаболизма алкоголя откладываются в корковом слое яичников женщины в течение всей жизни [15].

В стоматологии основным не-благоприятным фактором, который влияет на плод, может быть неже-лательное влияние лекарственных препаратов системного действия (например, нестероидных противо-воспалительных препаратов, анти-бактериальных, антигистаминных средств, транквилизаторов, мес-

тных анестетиков и др.). Во время беременности увеличивается ве-роятность негативного влияния те-рапии на ход беременности и раз-витие плода, которое объясняется физиологическим повышением как уровня обменных процессов, так и чувствительности органов и тканей к лекарственным препаратам.

Лекарственные препараты могут вызывать эмбриолетальное, тера-тогенное, эмбрио- и фетотоксичес-кое действие. Негативное влияние на развитие эмбриона оказывают эстрогены и прогестогены; проти-воопухолевые, противосудорожные и антитиреоидные препараты; пе-роральные противодиабетические, противозачаточные препараты и ан-тикоагулянты; стрептомицин и тетра-циклин; сульфаниламидные препа-раты. Противогрибковые препараты (гризеофульвин) в течение шести месяцев после применения сохра-няются в организме и могут ока-зывать тератогенное влияние. Оба вида гамет уязвимы для действия лекарственных препаратов. Поро-ки развития могут быть следствием приема лекарственных средств как матерью, так и отцом. Прием отцом диазепама увеличивает опасность несрощения верхней губы [26].

На здоровье будущего ребенка могут повлиять наследственные за-болевания, которые были в семьях будущих родителей [27].

Действие перечисленных нами факторов имеет место задолго до начала беременности.

Кроме того, во время беремен-ности возникает потребность в стоматологическом лечении. Сто-матологическая помощь беремен-ным обусловлена: необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранения общего здоро-вья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для развития плода; возможностью обострения хронических одонто-генных очагов инфекции, которые были раньше. Стоматологические заболевания у матери могут нару-шить формирование и минерализа-цию тканей ротовой полости плода. Заболевания тканей пародонта и кариес зубов являются стоматоген-ным хрониосептическим очагом, из которого микроорганизмы и про-дукты их жизнедеятельности рас-пространяются по всему организму, обусловливая осложнения бере-менности [11, 28].

При физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, поражение ранее интактных зубов (с преобладанием острого течения кариозного процесса) – у 38% бе-ременных пациенток. Значительно более тяжелое течение имеют пора-жения ротовой полости при гестозах беременности. При позднем гес-тозе распространенность кариеса увеличивается до 94% и интенсив-ность поражения зубов до 7,2-10,9. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних гестозах беременных, является острое течение, которое приводит в короткие сроки к раз-витию осложненного кариеса [29]. У женщин уже на втором-третьем месяцах беременности при физио-логическом течении беременности наблюдается так называемый гин-гивит беременных (от 45% до 63%). При гестозах ІІ половины беремен-ности заболевания пародонта до-стигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяжелые формы гингивита [30]. Потребность в те-рапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической – у 56,1% беременных женщин. Неотложные хирургические вмешательства на стоматологическом приеме выпол-няются у 2,2% от общего количества беременных [15].

Беременные пациентки на стома-тологическом приеме составляют особенную группу риска. Изменения психофизиологического статуса, разных видов гомеостаза (иммунно-го, гормонального, метаболическо-го, обмена кальция и железа и др.) по мере развития беременности де-лают женщину уязвимой для прояв-ления негативного влияния любого вмешательства, в т. ч. стоматологи-ческого [15]. Доказано достоверное преобладание негативных эмоций над позитивными у беременных на стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой чувствительности, чем у небеременных женщин [31]. Рентгенологическое исследование во время беременности также мо-жет иметь негативное влияние [27]. Стоматологическое вмешательство во время беременности почти в два раза увеличивает количество выки-дышей [26].

Чувствительность беременных к лекарственным препаратам отлича-ется от чувствительности к ним не-


��

беременных женщин. У беременных может развиться анафилактический шок и интоксикация от лекарств в таких ситуациях, при которых у не-беременных женщин они могут и не возникнуть [32]. Для стомато-логического лечения применяются группы препаратов, которые ока-зывают неблагоприятное влияние на формирование органов и систем плода (нестероидные противовос-палительные и сульфаниламид-ные препараты, аминогликозиды (стрептомицин), производные нит-роимидазола (метронидазол, «Три-хопол», «Метрогил»), нитрофурано-вые препараты (фурацилин) [26].

Приведенные нами данные сви-детельствуют, что о здоровье бу-дущего малыша необходимо забо-титься заблаговременно. То есть до того прекрасного дня, когда состо-ится чудо зарождения новой жизни. Следующие девять месяцев, конеч-но, имеют большое значение для развития и формирования ребенка. Но не следует забывать о том, что, если родители «входят» в состояние беременности с запущенными бо-лезнями и вредными привычками, могут возникнуть проблемы. К со-жалению, большая часть всех бере-менностей – случайные.

В настоящий момент появился новый взгляд на беременность: не-которые специалисты включают в этот период не только девять ме-сяцев вынашивания ребенка, но и предлагают включать период под-готовки к ней [27]. Остановимся на самых важных моментах этого пе-риода, который медики называют прогенез, а мы – подготовкой к бе-ременности у стоматолога.

Учитывая высокие показатели общей и стоматологической забо-леваемости, большое количество факторов риска в возникновении данных заболеваний при реальных условиях существования челове-ка в техногенно загрязненной ок-ружающей среде, мы считаем, что этап подготовки к беременности у стоматолога имеет право на сущес-твование. Что может сделать стома-толог на подготовительном этапе к беременности?

Необходимо мотивировать жен-щин к ведению здорового образа жизни, улучшению их стоматологи-ческого здоровья и повышению уров-ня знаний по вопросам профилактики кариеса. Объяснить необходимость обращения в стоматологическую

клинику минимум за семь месяцев до запланированной беременности.

После рентгенологического об-следования, которое нужно прово-дить не менее чем за один месяц до оплодотворения, и консультации, составляется план лечения, включа-ющий санацию полости рта (лечение кариеса и его осложнений; удаление зубов, которые не подлежат лече-нию; проведение профессиональ-ной чистки зубов; лечение заболе-ваний тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта; применение средств эндогенной и экзогенной профилактики стоматологических заболеваний; составление индиви-дуальной программы гигиены полос-ти рта), рациональное протезирова-ние. Результатом гигиенического обучения женщины должно стать ов-ладение методикой самоконтроли-руемой гигиены полости рта с обра-зованием стойкого гигиенического навыка. Тогда будущая мама будет обращаться к стоматологу во время беременности только для плановых осмотров и проведения профилак-тических мероприятий.

Важно провести анализ пита-ния женщины. Дать рекомендации относительно употребления уг-леводов, твердой пищи (с целью усиления самоочищения ротовой полости и профилактики заболева-ний пародонта). Для профилактики некоторых врожденных заболева-ний за два-три месяца до оплодот-ворения пищевой рацион должен содержать достаточное количество фолиевой кислоты (свежая зелень, капуста, свекла, морковь, карто-фель со шкуркой, горох, бобы, про-дукты из цельного зерна, отруби, семена, орехи). На данном этапе рекомендуется также назначить ви-тамины для беременных два курса по 30 дней с перерывом в два ме-сяца [27]. В рационе должно быть достаточное количество пектинсо-держащих продуктов, которые, как известно, благодаря своим адсор-бирующим свойствам способствуют выведению радионуклидов и других вредных веществ из организма. Ценность пектина заключается еще в том, что он способствует умень-шению клинических проявлений дисбактериозов и запоров, которые часто диагностируются у беремен-ных, подверженных действию экс-тремальных факторов. К продуктам, содержащим значительное коли-чество пектина, относятся яблоки,

мармелад, зефир, свекла, морковь, черная смородина, черноплодная рябина, рябина обыкновенная [33].

Направить будущую маму к дру-гим специалистам. Женщина долж-на пройти обследование с выявле-нием очагов инфекции и/или других заболеваний, пролечить их с курсом иммунокоррекции и восстанови-тельным периодом. Самые частые очаги инфекции, кроме зубов, – это носоглотка, влагалище, кишечник. За два-три месяца до планируемого оплодотворения необходимо пре-кратить употреблять гормональные контрацептивы, поскольку присутс-твие этих препаратов в организме препятствует усвоению витамина С, магния и фолиевой кислоты [34]. За четыре месяца до планируемой беременности следует отменить лекарства, содержащие дериваты (производные) витамина А, пос-кольку дериваты витамина А раз-лагаются очень медленно и даже местное применение этих средств может повлиять на будущего ребен-ка [35]. От некоторых болезней, к сожалению, невозможно избавить-ся навсегда (сахарный диабет, брон-хиальная астма, сердечно-сосудис-тые заболевания). Поэтому следует обязательно посоветоваться с вра-чом о профилактике рецидивов этих болезней во время беременности. Нужно направить на обследование на TORH-инфекции и болезни, кото-рые передаются половым путем.

Также необходимо посоветовать обратиться на консультацию к вра-чу-генетику и при необходимости пройти генетическое обследование [27]. Рекомендовать вести здоро-вый образ жизни: придерживаться рационального режима труда, от-дыха, личной гигиены.

На этапе подготовки к оплодотво-рению следует не забывать о муж-чинах, учитывая, что сперматозоиды созревают в течение 2,5-3 месяцев [36]. Будущим папам рентгенологи-ческие исследования проводят за три месяца, противогрибковую тера-пию заканчивают минимум за шесть месяцев до оплодотворения [26]. Не рекомендуется употреблять алкоголь в больших дозах за три месяца до за-планированного события [27].

Таким образом, прогенез, или этап подготовки к беременности, у стоматолога создаст условия для оптимального формирования сто-матологического здоровья ребенка с первых дней его жизни.

Клиника

��


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Терапевтична стоматологія ди-

тячоговіку/ХоменкоЛ.О.,Остап-коО.І.,Кононович О.Ф.таін.–К.:Книгаплюс,1999.–526с.

2. Фторидыигигиенаполостирта:Доклад Комитета экспертов ВОЗ погигиенеполостиртаииспользованиюфторидов.–Женева,1995.–52с.

3. The preventionoforaldisease /Ed. J.J.Murray. –OxfordUniversityPress,1996.–280p.

4. Compedium of pharmaceuticalsandspecialties.The Canadianreference forhealthprofessionals.–PublishedbyCanadian Pharmaceutical AssociationOttawa,Ontario,Canada.–1999.–P.164.

5. Горзов І. П., Потапчук А. М.Екологічні аспекти карієсу зубів тахвороб пародонту. – Ужгород: ВАТПатент,1998.–226с.

6. БиденкоН.В.Способопределе-ния уровня интенсивности кариеса удетейввозрастедотрехлет//Сов-ременнаястоматология.2006.№4.С.93-95.

7. Чучмай Г. С., Смоляр Н. І.Стоматологічнізахворюванняувагіт-них.К.:Здоров’я,1991.–104с.

8. Варес Е. Я. Парадокси стома-тології(роздумипрофесора)//Но-винистоматології.–Львів:ГалДент,1996.–№2-3(7-8).–С.18-20.

9. Composition of pellicles formedin vivo on tooth surfaces in differentparts of the dentition, and in vitro onhydroxyapatite /A.Carlen,A.C.Borjesson,K.Nikdeletal.//CariesRes.1998.Vol.32.P.447.

10.Епідеміологічний аналіз стануендокринної системи вагітнихжінок,що мешкають у різних екологічнихумовах/О.А.Мілютін,Р. О.Ду-динська,А.М.Іскрицькийтаін.//Український радіологічний журнал.1999.№7.С.210-211.

11.Alterations or separate indica-tors of endokrine status in pregnantwomen that reside in the regios con-taminated by radionuclides / A.Mi-lyutin, R. Dudinskaja, A. Lapko etal. //Womens Health: Occupation,Cancer&Reproduction. May 14-16.–Reykjavik,Iceland.–1998.–P.89.

12.Сунцов В. Г., Леонтьев В. К.,ДистельВ.А.,Вагнер В.Д.Стома-тологическая профилактика у детей.– Москва: Мед. книга; Н.Новгород:Из-воНГМА,2001.–344с.

13.JedrychowskiW.,Flak E.Sepa-rate andcombinedeffectsof tho out-doorandindoorairqualityonchronic

respiratory symptoms adjusted for al-lergy among prealdolescent children//JOccupEnvHealth.1998.–Vol.11,№1.P.19-33

14.СердюкА.М.Трагедії,якісто-суютьсякожногознас//Здоровьеипитание.1998.№2.С.3-5.

15.НосоваВ.Ф.,Рабинович С.А.Особенностистоматологическойпомо-щи беременными кормящимженщи-нам // Клиническая стоматология.2001.№3.С.46-49.

16.Руководство по медицине. Поред. Р. Беркоу. ІІ том. –М.:Мир,1997.

17.ВпливЧоробильської катастро-финастанздоров’янаселенняУкраї-ни.Інформаціяпрес-центруМОЗУк-раїни // Фармакологічний вісник.–К.:ФКМОЗУкраїни, 1996.№3.С.3-5.

18.Матасар І.Т.Впливнегативнихфакторів зовнішнього середовища настан здоров’я населення екологічнонебезпечнихрегіонів//Здоровьеипитание.1998.№2.С.5-7.

19.НейкоЄ.М.,РудькоГ.І.,Смо-ляр Н.І.Медико-геологічнийаналізстану довкілля як інструмент оцінкита контролю здоров’я населення. –Івано-Франківськ-Львів: Екор, 2001.–350с.

20.КрупникН.М.Обґрунтуванняпрофілактики карієсу зубів у дітей,які проживають у регіоні сірчано-го виробництва: Дисс.… канд. мед.наук:14.01.22/Львівськ.держ.мед.ун-тім.Д.Галицького.–Львів,1999.–147с.

21.Трахтенберг И. М., Колесни-ковВ.С.,ЛуковенкоВ.П.Тяжелыеметаллывокружающейсреде:Совре-менные гигиенические и токсиколо-гическиеаспекты.–Минск:Наукаитехника,1994.–287с.

22. БеліцькаЕ.М.Впливваж-ких металів на перебіг вагітності//Лікарськасправа.1997.№6.С.43-45.

23.Демографічна ситуація та станзахворюваностінаселеннявнайбільшрадіаційно забруднених місцевостяхУкраїни за перше десятиріччя післяЧорнобильської катастрофи / М.Омельянець,В.Торбін,Н.Гунькотаін.//Медичнийконсультант.1998.№1.С.4-9.

24.Передерий В. Г. Витамины иминералывжизничеловекавообщеисреднестатистическогожителявчаст-ности//Здоровьеипитание.1998.№1.С.3-5.

25.JamesW.P.T.,Ferro-LuzziA.,IsaksonB.,Szostak W.B.Healthynu-

trition//WHO RegionalPublicationEuropeanSeries.1998.№24.124p.

26.Носова–Дмитриева В. Ф., Ра-бинович С. А. Особенности стома-тологической помощи беременным икормящим женщинам (часть ІІ) //Клиническаястоматология.2003.№4.С.72-73.

27.Кертис Г. Беременность.Неде-ля за неделей.–СПб:ИД«ВЕСЬ»,2004.–412с.

28.Хельвиг Э., Климек Й., Ат-тинТ.Терапевтическаястоматология:Пер. с нем. –Львов: Галдент, 1999.–409с.

29.Чумакова Ю. Г. Обоснованиепринциповпрофилактикикариесазу-бов и заболеваний пародонта у жен-щин в разные сроки беременности:Автореф. … дисс. канд. мед. наук.–Киев,1996.–19с.

30.ЛьвоваЛ.В.Эти разные, раз-ные, разные гингивиты//Стомато-лог.2001.№5.С.4-9.

31.Рабинович С. А., Моско-вец О. Н., Демина Н. А. Психофи-зиологическое состояние беременныхженщиннастоматологическомприеме//Клиническая стоматология2000.№4.С.35-37.

32.Клиническаяфармакологияприбеременности. Под ред. Х.П. Кью-мерле,К.Брендела.–М.:Медицина,1987.

33.Максютіна Н. П., Пилип-чук Л. Б. Рослинні антиоксиданти іпектини в лікуванні і профілактиціпроменевих уражень і детоксикаціїорганізму//Фармацевтичнийжур-нал.1996.№2.С.35-41.

34.Куприянова И. К. Контрацеп-ция. Практический взгляд на роман-тические отношения. – СПб, 2004.–С.8.

35.Непочатова-Курашкевич Э.Выготовыкбеременности?//Мир се-мьи.2004.№1-2.С.5-11.

36.ШульцР.,ШульцС.Беремен-ныйпапа,илимояженаждетребен-ка.–СПб,2004.–С.31.


Клиника


��

РезюмеВ данной статье представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения ка-

риеса зубов у детей с применением традиционных и альтернативных методов препарирования твердых тканей. Установлено, что при соблюдении показаний в исследуемой группе отсутству-ют достоверные отличия отдаленных результатов лечения. Однако для успешного лечения при выборе метода препарирования следует принимать во внимание психологическое состояние и возрастные особенности пациента.

Ключевые слова: кариес в детском возрасте, препарирование кариозных полостей, лечение кариеса, ART-метод.

AbstractIn given article the analysis of the direct and remote results of teeth caries treatment at children

with application of traditional and alternative preparation methods of hard tissue is submitted. Is established, that at observance of the indications, in researched group there are no authentic differences of remote results of treatment. However for successful treatment at a choice of a preparation method it is necessary to consider a psychological condition and age features of the patient.

Key words: caries in children’s age, caries cavities preparation, caries treatment, ART method.

Анализ методов препарирования кариозных полостей при лечении кариеса временных зубову детей

Е.А. СКАтОВА, канд. мед. наук, ассистент кафедрыт.Е. зуЕВА, канд. мед. наук, ассистент кафедры

Кафедра детской терапевтической стоматологии МГМСу

The analysis of caries cavities preparation methods at caries treatment of temporary teeth at children

e.a. skatova, t.e. zueva

В настоящее время, осо-бенно в детской практике, внимание многих иссле-

дователей и врачей обращено к поиску методов препарирования кариозных полостей, позволяющих избежать применения традицион-ных вращающихся инструментов. Это обусловлено высокой распро-страненностью стоматофобии у детей, а также особенностями стро-ения временных и несформирован-ных постоянных зубов.

Следует отметить, что одон-топрепарирование в детской те-рапевтической стоматологии име-ет свои особенности (Thylstrup A., Fejerskov O., 1994). При выборе мето-да препарирования твердых тканей зуба у детей основными критериями являются не только качество и быст-

рота обработки кариозной полости, но и безболезненность проводимых манипуляций, что в совокупности должно обеспечить минимальный стресс ребенку в процессе стома-тологического вмешательства. При этом поверхность твердых тканей после механической и медикамен-тозной обработки должна обладать ретенционным свойством для опти-мальной адгезии пломбировочно-го материала (Burke F. M., Lynch E. 1994; Croll T. P., Nicholson J. W. 2002; Yip H. K. et al., 2001).

Использование традиционных методов препарирования при лече-нии кариеса и его осложнений часто сопровождается резко негативной реакцией со стороны ребенка, имен-но поэтому особенно актуальным в детской практике является наличие

в арсенале врача-стоматолога аль-тернативных способов препариро-вания (Louw A. J. et al., 2002).

Наиболее широко в клинической практике сейчас применяются эле-менты ART-метода и химико-ме-ханической обработки тканей зуба (Banerjee A., Watson T. F., Kidd E. A., 2000; Lo E. M., Holmgren C. J., 2001; Wennerberg A. et al., 1999). Однако показания к применению того или иного метода в детской терапевти-ческой стоматологии требуют до-полнительного изучения.

Целью настоящего исследова-ния явилась оценка непосредс-твенных и отдаленных результа-тов лечения среднего кариеса у детей с использованием различ-ных методов одонтопрепариро-вания.

Клиника

��


Клиника

ОБъЕКТ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯВ ходе настоящего исследования

проведено клиническое обследова-ние и лечение 53 детей в возрасте от трех до пяти лет, у которых в 67 зубах был диагностирован средний кариес. Включение пациентов в ис-следование осуществляли согласно следующим критериям (табл. 1).

Препарирование твердых тканей зуба производили при помощи сле-дующих методов:

· традиционное препарирование вращающимися инструментами,

· ART-метод,· химико-механический метод

препарирования (Carisolv, Mediteam).Выбор техники препарирования

осуществляли методом простой рандомизации. Распределение вы-леченных зубов в зависимости от метода препарирования представ-лено в табл. 2.

Как показано в табл. 2, распреде-ление зубов по локализации кари-озных полостей было следующим: I класс – 36 зубов, II класс – 10 зубов, V класс – 21 зуб (рис. 1).

Для изучения мнения пациентов о применяемой методике лечения проводили анкетирование родите-лей до (анкета №1) и после лечеб-ных манипуляций (анкета №2).

Анализ отдаленных результатов проводили при помощи критериев оценки сохранности пломб из стек-лоиономерных материалов, пред-ложенных ВОЗ (табл. 3).

Критерии 0, 1 и 7 свидетельству-ют об отсутствии необходимости замены пломб. Критерии 2, 3, 4 и 8 свидетельствуют о неудаче лече-

ния. Критерии 5 и 6 не учитываются при оценке эффективности ART.

Так как немаловажным фактором при работе с детьми является дли-

тельность применяемой методики, фиксировали время, потраченное на полное удаление пораженных тканей.

Критерии включения Критерии исключения

Возраст детей 3-5 лет Возраст детей младше 3 лет и старше 5 лет

Кариозные полости I, II и V класса (по Black) Кариозные полости III и IV класса (по Black)

Средний кариес

Поверхностный кариес

Клинические признаки вовлечения в процесс пульпы и периапикальных тканей зуба

Таблица 1Критерии включения и исключения пациентов в исследование

МетодКол-во зубов

Традиционное препарирование

aRt-методикаХимико-механическая

обработкаВсего

n 21 24 22 67

% 31,34 35,82 32,84 100

Таблица 2Распределение вылеченных зубов в зависимости от метода препарирования

АНКЕТА №1

Проводилось ли ребенку ранее какое-либо стоматологическое вмешательство?

ДаНет

Остались ли вы довольны проведенным лечением?

ДаНетНе в полной мере

Как вы можете охарактеризовать пове-дение вашего ребенка в кресле у врача-стоматолога?

НегативноеПозитивноеНейтральное

Как бы вы отнеслись к предложению по-лечить вашего ребенка без бормашины?

ПоложительноОтрицательноНейтрально

Испытываете ли вы волнение за пове-дение вашего ребенка во время лечения?

ДаНетНемного

Какую реакцию на предложенный метод лечения вы ожидаете от своего ребенка?

ПоложительнуюОтрицательнуюНейтральную

АНКЕТА №2

Ваши впечатления от про-веденной методики лечения

ПоложительныеОтрицательные

Довольны ли вы предло-женным методом лечения?

ДаНетНе очень

Каким было поведение вашего ребенка во время лечения?

НегативнымПозитивнымНейтральным

Испытывали ли вы волне-ние за своего ребенка в про-цессе лечения?

ДаНетНемного

Согласились бы вы пов-торно лечить своего ребенка предложенным методом?

ДаНет


�0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯАнкетирование родителей до на-

чала лечения позволило установить, что большинству детей ранее про-водилось стоматологическое лече-ние, при этом 13% родителей не в полной мере были довольны ранее проведенным лечением. Причем следует отметить, что анкетирова-ние проводилось на базе клиники кафедры детской терапевтической стоматологии, где уровень оказа-ния стоматологической помощи выше, чем в остальных лечебных уч-реждениях.

Характеризуя поведение детей в стоматологическом кресле по ре-зультатам анкетирования родителей, позитивное поведение было только у 38% проанкетированных, нейтраль-ное поведение отмечено у 31% де-тей, негативное – у 31% (рис. 2).

На предложение провести лече-ние без использования бормашины большинство родителей отнеслись позитивно (56%), нейтральное от-ношение высказали 38% опрошен-ных и только 6% родителей негатив-но отреагировали на новый для них метод лечения (рис. 3).

При оценке непосредственных результатов по данным анкетирова-ния было установлено, что при про-ведении традиционного препари-рования 50% родителей указали на негативное отношение к процедуре, а при альтернативных методах боль-шинство опрошенных отметили, что впечатления были положительными. Поведение детей во время препари-рования наиболее конструктивным было при ART-методике.

При оценке непосредственных результатов по данным анкетирова-ния было установлено, что при про-ведении традиционного препариро-

Клиника

Рис. 1. Распределение зубов по локализации кариозных полостей(в % от общего количества)

Рис. 2. Характеристика поведения ребенка в кресле у врача-стоматолога

Рис. 3. Отношение родителей к предложению полечить ребенка без бормашины

Рис. 4. Впечатления родителей от проведенной методики лечения

Рис. 5. Поведение ребенка во время лечения

��


Клиника

вания 52,38% родителей указали на негативное отношение к процедуре (рис. 4).

При альтернативных методах большинство опрошенных отметили, что впечатления были положитель-ными (при ART-методике – 83,33%, при использовании химико-меха-нической обработки – 77,27% опро-шенных).

При оценке поведения детей во время препарирования наиболее конструктивное поведение отмече-но при ART-методике. У 25,00% де-тей поведение было позитивным и у 66,67% нейтральным. Негативное поведение отмечено только у 8,33% детей.

Использование химико-механи-ческой обработки кариозных по-лостей благоприятно восприняли 81,81% детей (36,36% – позитивно и 45,45% – нейтрально), негативное отношение отмечено у детей при использовании данной методики в 18,19% случаев.

Совсем другая ситуация отме-чена при применении традицион-ного препарирования. Негативно отнеслись к проведенному лечению 57,14% детей, у 21,43% детей от-мечено нейтральное поведение и 21,43% в целом позитивно воспри-няли лечение.

Для оценки отдаленных результа-тов лечения спустя шесть месяцев была проведена оценка состояния поставленных пломб из стеклоио-номерных цементов согласно кри-териям оценки. Установлено, что результаты лечения на данном сро-ке наблюдения не зависят от вы-

Баллы Критерии оценки Рекомендации

0 Пломба в хорошем состоянии Замена пломбы не требуется

1Пломба присутствует, но имеется дефект (не глубже 0,5 мм)

в одном местеЗамена пломбы не требуется

2Пломба присутствует, но имеется дефект в пределах 0,5-1

мм в одном местеТребуется замена пломбы

3 Пломба присутствует, имеются дефекты глубже 1 мм Требуется замена пломбы

4 Пломба полностью выпала Требуется лечение

5 Поставлена другая пломба –

6 Зуб удален –

7 Имеются краевые дефекты пломбы не глубже 0,5 мм Замена пломбы не требуется

8 Имеются краевые дефекты пломбы глубже 0,5 мм Требуется замена пломбы

9 Невозможно диагностировать –

Таблица 3Критерии оценки сохранности пломб из стеклоиономерных материалов

БаллыТрадиционное

препарированиеaRt-методика

Химико-механическаяобработка

0 85,71% 62,5% 77,27%

1 4,76% 4,16% –

2 0 8,33% 0

3 0 0 0

4 4,76% 0 4,54%

5 – – –

6 4,76% – –

7 0 12,5% 13,64%

8 0 12,5% 4,54%

9 – 0 0

Таблица 4Критерии оценки сохранности пломб из стеклоиономерных

материалов через шесть месяцев после проведенного лечения

Рис. 6. Время препарирования при различных методах обработкикариозной полости


��

Клиникабранного метода препарирования и установленные различия не носят достоверный характер (табл. 4).

При анализе длительности при-меняемой методики препарирова-ния кариозных полостей получены следующие результаты. Общее время, затраченное на проведение химико-механического препариро-вания, было наибольшим из всех изученных методов и составило 420 + 37,5 секунд. Время атравматичес-кого препарирования было больше, чем при традиционной методике с использованием бормашины и со-ставило в среднем 40,5 + 8,35 се-кунд, тогда как длительность препа-рирования бормашиной была 13,8 + 3,78 секунд (рис. 6).

ВЫВОДЫ1. Минимизация неприятных

ощущений при обработке химико-механическим и ART-методом спо-собствует адаптации детей к стома-тологическим манипуляциям.

2. Длительность обработки хи-мико-механическим методом в сравнении с традиционным и ART-препарированием ограничивает использование метода у активно неконтактных детей.

3. При соблюдении правил ме-тода препарирования не выявлено

достоверных различий между отда-ленными результатами лечения.

4. Психологические особенности ребенка являются важными крите-риями при выборе метода препари-рования кариозной полости у детей.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. ThylstrupA,FejerskovO.Clini-

calandpathologicalfeaturesofdentalcaries. In: Thylstrup A, Fejerskov O (eds):Textbook of clinical cariology,1994(2nded),Munksgaard,Copenha-gen.

2. ShimizuC.,YamashitaT., Ichi-jo T.,FusayamaT.Cariouschange ofdentine observedonlongspanultrathinsections. J Dent Res 1981; 60: 1826-1831.

3. Atraumaticrestorative treatmentapproachto controldentalcariesman-ual, WHO collaborating centre fororal health services research. Gronin-gen1997.

4. Banerjee A.,WatsonT.F.,KiddA.M.Dentine cariesexcavation:are-viewofcurrentclinicaltechniques.BrDentJ2000;188(9):476-482.

5. Wennerberg A., Sawase T.,Kultje C.The influence ofCarisolv™on enamel and dentin surface topog-raphy. Eur J Oral Sci 1999; 107(4):297-306.

6. Banerjee A., Kidd E. A. M.,WatsonT.F.Scanningelectronmicro-scopic observations of human dentine aftermechanicalcariesexcavation//JDent2000;28(3):179-186.

7. Burke F.M.,LynchE.Glasspoly-alkenote bondstrengthto dentine af-ter chemo-mechanical caries removal//JDent1994;22:283-291.

8. Yip HK, Smales RJ, Ngo HC,Tay FR, Chu F. Selection of restor-ative materials for the atraumatic re-storative treatment(ART)approach:Areview.SpecCare Dent2001;21:216-221.

9. LouwA.J.,SarvanI.,Chikte U.M.E.,HonkalaE.One-yearevaluationof atraumatic restorative treatmentand minimum intervention techniqueson primary teeth // South AfricanDentalJournal2002;57:366-371.

10. Lo E. C.M.,Holmgren C. J.Provision of atraumatic restorative treatment (ART) restorations to Chi-nese preschool children: A 30-monthevaluation//InternationalJPediatrDent2001;11:3-10.

11.Croll T. P., Nicholson J. W.Glass ionomer cements in pediatricdentistry: Review of the literature.PediatrDent2002;24:423-429.


��


РезюмеВ работе представлены особенности изготовления протетических конструкций из термоплас-

тических материалов на основе нейлона для лечения детей с дефектами зубных рядов. Представ-лены физико-механические свойства нейлона. Показана эффективность применения нейлона в качестве базисного материала на основании клинико-функционального исследования.

Ключевые слова: нейлоновые протезы, протезирование в детском возрасте.

AbstractThe peculiarities of making prosthetic constructions from termoplastical materials based on nylon

are represented in the work for treating children with deformation dentition. Some physical mechanical qualities of nylon are also given in the work. The effect of using nylon as basic material is taken from the clinical functional research.

Key words: nylon prosthesis, prosthetic in children age.

Эффективность применения нейлонапри протезировании дефектов зубных рядов у детей

И.д. трЕГубОВ*, канд. мед. наук, доцентд.С. дМИтрИЕНКО **, канд. мед. наук, ассистент

А.О. ЖуК **, аспирант*Кафедра стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии

**Кафедра стоматологии детского возрастаВолгоградского государственного медицинского университета

Efficiency of nylon application at prothesis of tooth defectsat children

I.d. tregubov, d.s. dMItrIenko, a.o. zhuk

Наиболее распространен-ными лечебно-профи-лактическими протети-

ческими конструкциями в детском возрасте являются съемные проте-зы [3]. В настоящее время при изго-товлении протетических конструк-ций наиболее широкое применение получили акриловые пластмассы, технологические свойства которых не требуют дорогостоящего обору-дования [4, 6, 7]. Однако, по дан-ным большинства специалистов, акриловые пластмассы имеют ряд существенных недостатков: воз-никновение токсико-аллергических реакций, нарушение микрофлоры полости рта, развитие бластома-тозного роста в тканях протезного ложа [2, 5]. Заслуживает внимание мнение специалистов о замене ак-риловых пластмасс на другие ма-териалы, в частности термопласти-ческие [1, 9, 10].

Цель исследования – повыше-ние эффективности протетичес-

кого лечения детей с дефектами зубных рядов за счет примене-ния нейлона в качестве базисно-го материала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯВ нашем исследовании из совре-

менных стоматологических термо-пластических материалов исполь-зовались полиамиды (нейлон). Для изготовления нейлоновых протезов брали Valplast, Flexite (США), Flexy-Nylon (Израиль), Flexi-J (Сан-Мари-но), Flexiplast (Германия).

Нами применялись методы ис-следования современных термо-пластических материалов на плот-ность, определение температуры кипения и плавления, теплопровод-ности, установление механических свойств термопластических масс, а также клинические методы иссле-дования, позволяющие обосновать их применение в клинике ортопе-дической стоматологии и ортодон-

тии. Для оценки функционального состояния регионарных сосудов слизистой оболочки нами был ис-пользован метод реопародонтог-рафии. Определение калликреина в смешанной слюне проводили спек-трофотометрическим способом по методике Т. С. Пасхиной [8].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ИХ ОБСУжДЕНИЕРезультаты физических свойств

термопластических материалов на основе нейлона приведены в табл. 1.

Из анализа результатов прочнос-ти материалов на основе нейлона по трем параметрам при растяже-нии, сжатии и изгибе из таблицы следует, что стоматологические ма-териалы на основе нейлона облада-ют очень высокими прочностными характеристиками.

Конструкции, изготовленные на основе нейлона, обладали доста-точно высокой гибкостью, прак-тически не ломались и соответс-

Клиника


�� твовали тканям протезного ложа. Пластичность протеза позволяет оптимизировать нагрузку на опор-ные зубы и альвеолярный гребень, что обеспечивало более благопри-ятное распределение жевательного давления. Такие протезы во много раз прочнее акриловых, безопасны и более эстетичны (рис. 1).

Частичные съемные микропро-тезы (иммедиат-протезы) с зу-боальвеолярными кламмерами применяли для восстановления включенного дефекта зубного ряда небольшой протяженности в качес-тве альтернативы несъемным конс-трукциям. Особенно актуален такой вид протезирования при наличии интактных опорных зубов и в клини-ке стоматологии детского возраста для лечебно-профилактического протезирования. Наиболее эффек-тивными такие конструкции были в постимплантационный период, при травматической потере постоян-ных зубов у детей, при повышенном рвотном рефлексе у пациента. Раз-новидности конструкций представ-лены на рис. 2.

Наличие деформаций челюст-ных костей, альвеолярного отрос-тка верхней челюсти или твердого неба, обусловленных врожденными пороками развития лица и челюс-тных костей, создает сложности при протезировании. Изготовление ортопедических (ортодонтичес-

ких) конструкций из традиционных материалов при таких сложных па-тологиях вызывают значительные неудобства при эксплуатации с длительным периодом адаптации. Протезы и аппараты из нейлона за счет своей эластичности более ком-фортны и адаптация к ним проходи-ла легче.

В ходе выполнения поставлен-ных задач была проведена оценка функционального состояния сли-зистой оболочки полости рта и тка-ней пародонта до изготовления ор-топедических конструкций и после того как зубные протезы были на-ложены через одну неделю, один месяц, три месяца, шесть месяцев и 12 месяцев.

Анализ реограмм, полученных через неделю после наложения протезов из стоматологических ма-териалов на основе нейлона, свиде-тельствовал, что уровень функци-онального состояния регионарных сосудов в области протезного ложа изменился при применении всех видов протетических конструк-ций. Визуально на РПГ отмечалось умеренное снижение амплитуды реографической кривой, неболь-шое уплощение вершины, дикро-тическая волна расположена выше средней трети катакроты, не доходя до ее верхней трети.

Количественные показатели из-менились следующим образом. У

пациентов, которые пользовались протезами из Vаlplast, РИ составил 0,069 ± 0,008 Ом, ИЭ равнялся в среднем 71,27 ± 4,57%, ИПС дости-гал значения 88,36 ± 5,21, ПТС 15,60 ± 1,12%. У второй группы пациентов, которые пользовались протезами из Flexite supreme, изменения были более значительны и соответствен-но составляли РИ 0,068 ± 0,009 Ом, ИЭ снизился до значения 69,46 ± 4,78%, ИПС повысился до значения 90,13 ± 4,56%, а ПТС – 16,21±1,18%. У пациентов, пользовавшихся про-тезами из Flexi–Nylon, показатели были ближе к Vаlplast и составля-ли: РИ 0,068 ± 0,011 Ом, ИЭ 72,12 ± 3,85%, ИПС 90,13 ± 4,56%, ПТС 15,70 ± 1,16%.

Таким образом, полученные дан-ные свидетельствовали о наличии вазоконстрикции сосудов протезно-го ложа и тканей пародонта у паци-ентов, пользующихся протетичес-кими конструкциями из нейлона.

Последующие клинико-функ-циональные исследования прово-дили через один, три, шесть и 12 месяцев.

Во время осмотра больных через один месяц после наложения про-тезов все гемодинамические пока-затели улучшились и не имели ста-тистически значимой разницы со своими значениями до лечения (Р 0,05), то есть достигли начального значения.

Клиника

ПоказателиНазвание материала

Vаlplast Flexite supreme Flexi–Nylon

Плотность при 20 °С, г/см3 1,07 + 0,04 1,09 + 0,05 1,15 + 0,07

Температура плавления, °С 185 + 3,9 210 + 4,2 190 + 2,4

Прочность, Мн/м2

- при растяжении 78 + 0,04 80,1 + 0,04 82,7 + 0,04

- при сжатии 107 + 0,04 108 + 0,04 110 + 0,04

- при изгибе 99 + 0,04 102 + 0,04 105 + 0,04

Модуль упругости, Мн/м2

- при растяжении 1,8 + 0,04 1,9 + 0,04 1,7 + 0,04

- при изгибе 1,9 + 0,04 1,8 + 0,04 1,6 + 0,04

Ударная вязкость, кДж/м 79 + 0,04 75 + 0,04 77 + 0,04

Относительное удлинение, % 21 + 0,04 19 + 0,04 18 + 0,04

Водопоглощение за 24 часа, % 1,8 + 0,04 1,5 + 0,04 08 + 0,04

Теплопроводность, Вт/м∙К 0,192 + 0,04 0, 218 + 0,04 0, 240 + 0,04

Шлифовка и полировка до зеркального блеска, мин 90 + 0,04 80 + 0,04 60 + 0,04

Таблица 1Физико-механические свойства стоматологических материалов на основе нейлона

��


В очередных исследованиях, которые проводились через три, шесть и 12 месяцев, наблюдалась положительная динамика и стаби-лизация показателей реопародон-тографии.

Результаты исследования реги-онального кровообращения в об-

ласти протезного ложа совпали по своей динамике с результатами оп-ределения калликреина в слюне.

После наложения ортопедичес-ких конструкций из нейлона в тече-ние недели проводилась коррекция протеза, а через неделю проводили клинико-функциональное иссле-дование протезного ложа. К этому времени пациенты в большинстве случаев жалоб не предъявляли. Сли-зистая оболочка протезного ложа имела бледно-розовую окраску.

Наиболее интересными оказа-лись результаты динамического на-блюдения за уровнем калликреина в слюне после наложения протезов через неделю.

При изготовлении нейлоновых ортопедических конструкций к кон-цу первой недели отмечали подъем уровня калликреина в слюне во всех группах. Так, у пациентов, пользу-ющихся протезами из Vаlplast, он повысился до 25,2 ± 1,11 МЕ/мл, у Flexite supreme – до 24,8 ± 0,7 МЕ/мл, а у Flexi–Nylon – до 23,3 ± 0,7 МЕ/мл. Этот подъем мы склонны объяснить проявлением фазы адап-тации к протезам, так как они высту-пили в роли механического раздра-жителя, требующего коррекции в течение первой недели. Некоторые больные отмечали усиление сали-вации. Усилением саливации в фазе адаптации к новым протезам можно объяснить и увеличение уровня кал-ликреина в слюне на первой неделе после протезирования.

Во время исследования паци-ентов через один месяц уровень калликреина во всех трех группах начал снижаться и составлял у паци-ентов, пользующихся протезами из Vаlplast, 20,1 ± 0,8. МЕ/мл, из Flexite supreme – 19,3 ± 0,8 МЕ/мл, из Flexi–Nylon – 19,0 ± 0,8 МЕ/мл, что мы свя-зываем с уменьшением саливации.

В промежуток с первого месяца по третий месяц после протезиро-

вания уровень калликреина в слюне стабилизировался и приблизился к уровню до лечения и оставался таким на протяжении дальнейшего исследования.

Таким образом, анализ показа-телей уровня калликреина в слюне у больных до и после ортопедичес-кого лечения продемонстрировал высокую эффективность протезов из материалов на основе нейлона различных фирм-производителей. Сравнение показателей уровня калликреина в смешанной слюне у пациентов со съемными протезами на основе нейлона до и после орто-педического лечения позволяет ис-пользовать данные материалы для различных ортопедических конс-трукций.

Эффективность применения про-тезов из нейлона подтверждена клиническими примерами.

Клинический примерПациент С., 16 лет, обратился на

кафедру стоматологии фПО Став-ропольской государственной меди-цинской академии с просьбой уст-ранить дефект зубного ряда нижней челюсти слева. При осмотре паци-ента: в зубном ряду нижней челюс-ти слева отсутствует 36; причем 35 и 37 зубы – интактные, с хорошо выраженной окклюзионной поверх-ностью и экваторами, неподвижны. Полость рта санирована, аномалий развития и деформаций не отмеча-ется (рис. 4).

При составлении плана лечения учтен возраст пациента, анатоми-ческие особенности челюстно-ли-цевой области и отказ пациента от несъемных конструкций.

Нами изготовлен съемный мик-ропротез из нейлона с дентоаль-веолярными кламмерами (без пре-парирования интактных зубов), ограничивающими дефект зубного ряда нижней челюсти слева (рис. 5).

Клиника

Рис. 1. Демонстрация гибкости нейлонового протеза

Рис. 2. Разновидности съемных микропротезов с зубоальвеолярными

кламмерами из Valplast

Рис. 3. Фотография съемного протеза из нейлона с укороченной дистальной границей при врожденной аномалии твердого неба на гипсовой модели


��

На этапах лечения жалоб от па-циента не поступило. фиксация и стабилизация микропротеза были хорошими.

Таким образом, проведенное исследование показало возмож-ность применения нейлона в качес-тве базисного материала в клинике стоматологи детского возраста и ортодонтии при лечении детей с различными дефектами зубных ря-дов. Протезы, изготовленные с при-менением термопластов на основе нейлона, имели достаточную элас-тичность, точное прилегание, хоро-шую фиксацию, эстетичный вид и не сдерживали рост челюстей.

Благодаря своим физико-хими-ческим характеристикам термоплас-ты расширяют возможности врача при лечении пациентов с частичной потерей зубов, иммедиат-протезов, сложночелюстных протезов.

Анализируя результаты прове-денных исследований, делаем вы-вод, что термопластические мате-риалы могут быть рекомендованы в клинике ортопедической стома-тологии и стоматологии детского возраста при лечении пациентов с дефектами зубных рядов в сочета-нии с другой патологией челюстно-лицевой области.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1.ВаресЭ.Я.,ВаресЯ.Э.,Нагур-

ныйВ.Н.Дорогутермопластамвсто-матологическую ортопедию // Сто-матологиясегодня.2003.№8.С.38.

2.ГожаяЛ.Д.Аллергическиезабо-левания в ортопедической стоматоло-гии.–М.:Медицина,1988.–150с.

3.ДмитриенкоС.В.Обоснованиесовременных методов ортопедическо-го и ортодонтического лечения детей

с дефектами зубных рядов: Дис. …докт. мед. наук. – Волгоград, 1994.–293с.

4.ЖолудевС.Е.,ОлешкоВ.П.,Баньков В. И Способы лечения не-переносимости съемных зубных про-тезов // Панорама ортопедическойстоматологии.2003.№3.С.28-34.

5. Заварзин М. Ю. Морфофунк-циональные изменения в слизистойоболочке и костной ткани нижнейчелюсти под влиянием двухслойныхчастичных съемных пластиночныхпротезов:Автореф.дис.…канд.мед.наук.–Воронеж,2004.–С.19.

6. Каливраджиян Э. С., Голу-бевН.А.,АлабовскийД.В.,Бурлуц-каяС.И.,ЛихошерстовА.В.,РамиХамдан Али Насер, Талалай М. А.Клинико-лабораторные этапы изго-товления двухслойных базисов про-тезов и ортодонтических аппаратовс применением эластичного гелевогополимера«Эластакрил–Р»//Воро-неж:Журналтеоретическойипракти-ческой медицины.Системный анализиуправление в биомедицинских сис-темах,2004.Том3.№1.С.90-92.

7.ОгородниковМ.Ю.Новыеба-зисныематериалынаосновеполиуре-тана для съемных зубных протезов– исследование химической и биоло-гической безопасности // Институтстоматологии.2004.№1.С.87-90.

8. Пасхина Т. С. Энзиматическиймеханизм образования и распада ки-нинов//Современные вопросы эн-докринол. –М., 1972.Вып. 4. –С.108-122.

9. Трегубов И. Д., Михайлен-коЛ.В.,R.Michel.Протезированиеодносторонних концевых дефектовзубного ряда безметаллическими те-лескопическими конструкциями //Новое в стоматологии. 2003.№2.С.87-88.

10. Battistelli A. Der Einatz vonThermoplastischen AzetalkunststoffeninderKronenundBruckentechnik (1),Quintessenz Zahntechnik 16/9,Seiten1175-1182(1990).


Клиника

Рис. 4. Фотография полости рта пациента С., 16 лет. Дефект зубного

ряда нижней челюсти справа

Рис. 5. Фотографии протеза на модели и в полости рта


��

РезюмеПри использовании ортодонтических аппаратов с дозированными нагрузками процессы кос-

тного ремоделирования уравновешены. В ретенционном периоде преобладают процессы мине-рализации молодого костного матрикса. Длительность ретенции, равная по продолжительности периоду активного перемещения зубов, недостаточна для полноценного восстановления струк-тур и функций пародонта.

Ключевые слова: ткани пародонта, костное ремоделирование, ортодонтическое перемещение.

AbstractRemodeling depends of different strength orthodontic forces. The processes of mineralization are

prevalеnce after orthodontic tooth movement. Structures and functions of a periodont are restoring. The retentional period must be longer than the period of active tooth movement.

Key words: рeriodontal tissue, bone remodeling, orthodontic movement.

Ремоделирование тканей пародонта в динамике ортодонтического перемещения зубов у собак

Е.В. ФИЛИМОНОВА *, канд. мед. наук, ассистент кафедрыС.В. дМИтрИЕНКО *, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой

Е.В. ВЕНСКЕЛь **, ассистент кафедрыА.А. ВОрОбьЕВ **, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой

Г.Л. СНИГур ***, канд. мед. наук, доцент кафедры*Кафедра стоматологии детского возраста

**Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии***Кафедра патологической анатомии

Волгоградский государственный медицинский университет, г. Волгоград

Remodeling of the periodontal tissues in orthodontic tooth movement in dogs

e.v. FIlIMonova, s.v. dMItrIenko, e.v. venskel, a.a. vorobyov, g.l. snIgur

Вопросам изучения измене-ний в тканях пародонта пос-вящены исследования оте-

чественных и зарубежных ученых [1, 2, 3, 4, 6]. В динамике ортодонтического лечения в костной ткани челюстей и периодонте происходят сложные процессы перестройки. Процессы ремоделирования в тканях пародонта перемещаемых зубов регулируется характером и величиной действующих сил [2, 3]. Изучение тканей пародонта на этапах ортодонтического переме-щения зубов требует дальнейших эк-спериментальных исследований, так как некоторые вопросы, связанные с дозированием нагрузки и длитель-ностью ретенционного периода, оста-ются дискуссионными [1, 5, 6].

Цель исследования – опреде-лить оптимальную величину до-зированной нагрузки на основе исследования процессов ремо-делирования тканей пародонта в

динамике ортодонтического пе-ремещения зубов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫДля достижения поставленной

цели проведены экспериментальные исследования на животных. В экспе-рименте использовались беспород-ные собаки в возрасте от одного года до трех лет. Животным проводили перемещение зубов несъемными ор-тодонтическими аппаратами механи-ческого и функционального действия. Для выбора величины нагрузки опре-деляли фиксирующую способность пародонта [1, 2]. Собакам снимали оттиски с зубов и челюстей, изготав-ливали ортодонтические аппараты. Все манипуляции проводились под общим обезболиванием. Зубы верх-ней челюсти перемещали в язычном направлении в течение 30 суток. Для моделирования ретенционного пе-риода использовали тот же аппарат

в неактивном состоянии. Ретенцион-ный период по длительности был не менее активного периода.

Из эксперимента животные выво-дились передозированным внутривен-ным введением гексенала. От костей черепа верхняя и нижняя челюсти от-делялись костной пилой. Макропрепа-раты разрезались на небольшие части по два-три зуба и фиксировались в 10% растворе нейтрального форма-лина в течение восьми недель. Дека-льцинацию проводили 10% раствором азотной кислоты. В дальнейшем изго-тавливали парафиновые блоки, полу-чали продольные и поперечные срезы. Окраску микропрепаратов проводили гематоксилин-эозином, по методу Ван-Гизона, методом Маллори. Иссле-довали структуры пародонта передних и боковых зубов у контрольной группы животных. Затем изучали структуры пародонта зубов животных, которым перемещали зубы.

Ортодонтия

��


Рис. 1а

Рис. 1б

Рис. 2а

Рис. 2б

Рис. 3а

Рис. 3б

Рис. 4а

Рис. 4б

Рис. 5а

Рис. 5б

Рис. 6а

Рис. 6б



�0

Рис. 7а

Рис. 7б

Рис. 8а

Рис. 8б

Рис. 9а

Рис. 9б

Рис. 10а

Рис. 10б

Рис. 11а

Рис. 11б

Рис. 12а

Рис. 12б


��


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙЗуб фиксирован в альвеоле со-

единительно-тканными волокнами. Коллагеновые волокна вплетались в бесклеточный цемент корня зуба. В костную ткань входили шарпеевские волокна. На поперечном срезе основ-ная масса волокон имела радиальное направление, реже – тангенциальное (рис 1а, 1б). Встречались участки раз-нонаправленных волокон (рис. 2а, 2б).

Между пучками волокон в пери-одонтальном пространстве распо-лагалось межклеточное вещество с сосудами, нервными волокнами и клетками. Наблюдали уменьшение диаметра сосудов от стенки альвео-лы по направлению к цементу корня. Клеточный состав периодонта раз-нообразен и полиморфен: фибро-циты, фибробласты, остеобласты, макрофаги, тучные и плазматические клетки. Преобладающий тип клеток периодонта во всех отделах корня зуба – фибробласты. Цементобласты отмечены вдоль границы цемента.

Структурной единицей кости аль-веолярного отростка верхней челюс-ти является остеон, то есть система пластинок концентрически располо-женных вокруг центрального канала, в котором проходит кровеносный со-суд. С наружной и внутренней сторон альвеолярной кости и между остео-нами определялась незрелая кость, в которую входили шарпеевские волок-на периодонта и коллагеновые волок-на десны (рис. 2а, 2б). На микропре-паратах хорошо видно чередование участков зрелой и молодой кости. В матриксе зрелой кости клеточных элементов было мало (рис. 3а, 3б).

При наклонно-вращательном дви-жении зуба под действием силы орто-донтического аппарата в периодонте образуются зоны активной перестрой-ки тканей, которые четко видны на микропрепаратах. На поперечных срезах явственно определялись две зоны: давления и натяжения. Здесь интенсивно протекали процессы кос-тной резорбции и костной аппозиции. При использовании аппаратов с до-зированной нагрузкой эти процессы уравновешенны между собой.

В зоне давления определялось сужение периодонтальной щели, уменьшение диаметра кровеносных сосудов. В альвеолярной кости вид-ны лакуны резорбции (рис. 4а, 4б).

В зоне натяжения ширина перио-донтальной щели была больше, чем у зубов с интактным периодонтом.

Слой цемента корня зуба со стороны натяжения был утолщен и разрыхлен. У коллагеновых волокон менее выра-жена волнистость, нарушена четкая ориентация, наблюдались участки завихрений пучков (рис. 5а, 5б).

В случаях применения нагрузки, превышающей фиксирующую способ-ность периодонта, морфологически были обнаружены явления преобла-дания процессов резорбции. Особен-но это проявлялось в верхушечной части корня перемещаемого зуба, что продемонстрировано на микропрепа-рате (рис. 6а, 6б). В одном случае на-блюдали такое осложнение как резор-бция цемента стенки корня зуба (рис. 7а, 7б). Измерение фиксирующей способности периодонта этого зуба показало увеличение подвижности при меньшей нагрузке.

В зоне натяжения клеточных эле-ментов много, сосуды расширены и полнокровны. Отмечено большое количество коллагеновых пучков, потерявших четкую ориентацию во-локон. В месте прикрепления к кости альвеолы волокна утолщены и раз-рыхлены (рис. 8а, 8б).

Начиная со вторых суток экспе-римента в периодонте наблюдали полнокровие сосудов, миграцию ос-теобластов к резорбированной по-верхности кости. Костеобразующие клетки, заполняя костные лакуны, синтезируют и секретируют белко-вую составляющую костного матрик-са. По внутреннему краю альвеоляр-ной кости специальными методами окраски хорошо дифференцируется молодая незрелая костная ткань с большим количеством клеточных элементов и остеонов (рис. 9а, 9б).

Изучение морфологии периодонта зубов в ретенционном периоде после горизонтального (наклонно-враща-тельного) перемещения зубов пока-зало, что после активной резорбции костной ткани периоду восстановле-ния предшествовала промежуточная фаза с характерным чередованием зрелой и незрелой костной ткани. В динамике ортодонтического переме-щения происходит созревание ново-образованной кости за счет минера-лизации кальциевыми и фосфатными солями (рис.10а, 10б).

По внутреннему краю альвеоляр-ной кости и вдоль цемента корня ниши резорбции заполнялись остеоб-ластами (рис. 11а, 11б). На 30-е сут-ки ретенционного периода в костно-мозговых пространствах количество клеточных элементов уменьшилось,

продолжались процессы минерали-зации костного матрикса. Ширина пе-риодонтальной щели выравнивалась (12а, 12б). Отмечено, что за период ретенции, равный периоду активного перемещения зубов, полного восста-новления тканей пародонта не про-изошло. Ширина периодонтальной щели уменьшилась, но оставалась больше нормы, компактная пластин-ка не восстановилась. фиксирующая способность периодонта зубов к кон-цу 30-х суток ретенционного периода имела тенденцию к восстановлению, но не достигла начальных значений.

ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИНа сегодняшний день наиболее

оптимальным критерием выбора ортодонтической нагрузки считаем фиксирующую способность паро-донта. Процессы костного ремоде-лирования (костной резорбции и костеобразования) в динамике орто-донтического лечения протекают фи-зиологично и без осложнений, если сила, оказываемая на зуб ортодон-тическим аппаратом, не превышает фиксирующей способности паро-донта. Длительность ретенционного периода должна превышать длитель-ность активного перемещения зубов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. ДмитриенкоС.В.Обоснование

современныхметодовортопедическогоиортодонтическоголечениядетейсде-фектамизубныхрядов:Дисс.…докт.мед.наук.–Волгоград,1994.–308с.

2. ИвановЛ.П.,ЩербаковаЭ.В.Дозированиеортодонтическойнагруз-ки по оценке фиксирующей способ-ности периодонта // Состояниеортодонтической помощи в СССР иперспективы ее развития. Тезисы до-клада.–Полтава,1990.С.36-37.

3. Калвелис Д. А. Ортодонтия.–Л.:Медицина,1964.

4. Карасулова Е. Л. Ортодонти-ческоелечениетортоаномалийзубовипутисокращениясроковретенционно-гопериода:Дисс.…канд.мед.наук.–Краснодар,2005.–195с.

5. ПероваМ. Д. Регенерация па-родонта // Новое в стоматологии.1999.№4.С.45-56.

6. SeifiM.,EslamiB.,SaffarA.The effect of prostaglandin E2 and calciumgluconate onorthodontictoothmovementandrootresorptioninrats.EurJOrthod–2003-Apr;25(2):199-204.




��

А.р. АНдрЕИЩЕВ М.М. СОЛОВьЕВ

РезюмеПриведенные в статье данные свидетельствуют о современных возможностях эффективно-

го устранения асимметрий челюстей. Применение предлагаемого авторами несложного алго-ритма позволяет систематизировать значительную часть диагностически непростых пациентов, упростить процесс обследования, облегчить этап составления плана хирургического лечения и в результате получать высокие эстетические и функциональные результаты.

Ключевые слова: асимметрии челюстей, ортогнатическая хирургия.

AbstractThe data given in article, testify to modern opportunities of effective elimination of jaws asymmetry. The

application of simple algorithm, offered the authors, allows to systematize a significant part diagnostic-uneasy patients, to simplify process of inspection, to facilitate a stage of scheduling of surgical treatment and as a result to receive high aesthetic and functional results.

Key words: jaws asymmetry, orthognatic surgery.

Дифференцированный подход к планированию аппаратурно-хирургической коррекции асимметрий челюстей. Часть I

А.р. АНдрЕИЩЕВ*, канд. мед. наук, старший лаборантМ.М. СОЛОВьЕВ, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой

*Санкт-Петербургский институт красотыКафедра хирургической стоматологии СПбГМу

The difference approach to planning apparatus-surgicalcorrection of jaws asymmetry. Part I

a.r. andreIschev, M.M. solovyev

Коррекция асимметрий че-люстей является одним из наиболее интересных

разделов ортогнатической хирур-гии. Это связано с многообразием проявлений, а следовательно, с на-личием большого количества вари-антов устранения этих нарушений. Помимо этого, именно асимметрии чаще всего замечаются пациента-ми и их окружением и именно они

служат поводом для обращения к хирургу [1, 2].

Следует уточнить, что асиммет-рия – собирательное понятие, вклю-чающее целый ряд разнообразных аномалий и деформаций челюстей. Объединяет их одно – несоответс-твие расположения структур правой и левой сторон. При этом несоот-ветствие может охватывать одну-две области, а может – всю половину

лица. Помимо этого структуры мо-гут быть смещены в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. В действительности же чаще приходится иметь дело с комбинацией таких нарушений.

Обследование пациента с асимметрией лица включает не-сколько последовательных шагов.

Клинический осмотр. При ос-мотре лица в первую очередь сле-


��


дует оценить расположение сре-динных структур лица. Для этого строится воображаемая линия че-рез середину лба, носа, верхней и нижней губ, подбородка. Смещение этой линии укажет на патологически измененную область. В некоторых случаях, когда асимметрия захва-тывает область и верхней, и нижней челюстей, особенно при разнона-правленных изменениях, наиболее надежным ориентиром является лоб, как структура мозгового черепа (это не касается пациентов с пост-травматическими деформациями этой области и с такими тяжелыми пороками, как кранио-фациальные дизостозы).

Следующий прием – определе-ние средней линии верхнего и ниж-него зубных рядов относительно средней линии лица и друг относи-тельно друга (рис. 1).

Далее следует оценить симмет-рию-асимметрию структур боковых отделов лица. В качестве ориентира чаще используется зрачковая ли-ния. Замеряются расстояния до уг-лов челюсти, скуловых возвышений. Особенно важное диагностическое значение имеет следующий прием. Пациент накусывает шпатель бо-ковыми зубами. В норме шпатель должен быть параллелен зрачковой плоскости. Отклонение от этого на-правления свидетельствует либо об удлинении верхней челюсти с одной стороны, либо об укорочении с про-тивоположной (рис. 2.1).

Как определиться, в какой сторо-не причина? Следует попросить па-циента максимально широко улыб-нуться (рис. 2.2). Считается, что оптимальные пропорции лица – при расположении края губы по линии шеек зубов при максимально ши-рокой улыбке. По крайней мере, в ходе операции преследуется имен-но такая цель.

Измерение вертикального рас-стояния от шпателя до нижнего края челюсти позволяет выявить асим-метрию высоты боковых отделов тела нижней челюсти.

Рентгенологическое обследо-вание является вспомогательным методом и служит для того, чтобы подтвердить и уточнить результаты объективного осмотра.

Обычно применяются три метода исследования: ортопантомография, телерентгенография и томография (компьютерная, магнитно-резонан-сная).

Ортопантомограмма может быть использована для диагностики асимметрии только в тех случа-ях, когда рентгенологическая тень неба имеет форму прямой, ориен-тированной горизонтально. В про-тивном случае можно утверждать, что при выполнении снимка имели место наклоны или повороты голо-вы. Корректно выполненная орто-пантомограмма позволяет оценить изменения формы, положения и, в некоторой мере, размеров структур челюсти (рис. 3).

Косвенно по снимку можно со-ставить мнение о функциональных нарушениях. Так, при односторон-нем жевании на стороне большей нагрузки отмечается:

· утолщение кости,· увеличение плотности костной

ткани,· увеличение размеров головки

мыщелкового отростка,· расширение слоя компактной

костной ткани (рис. 3).Телерентгенография (ТРГ) в пря-

мой проекции позволяет провести более точные измерения расстоя-ний, аналогичные проводимым при клиническом осмотре (рис. 4).

Применение же приемов стерео-телетентгенорафии, то есть прове-дение расчетов одновременно и по прямой и по боковой ТРГ позволяют получить истинные размеры (рис. 5).

Компьютерная томография при-меняется в наиболее сложных ситу-ациях. Применение этой методики позволяет получить исчерпывающую информацию как о костных, так и о мягкотканых структурах. При необ-ходимости имеется возможность со-здания трехмерной модели черепа по методу стереолитографии (рис. 6).

Систематизация вариантов асимметрий.

После того как причины форми-рования асимметрии установлены, определяется методика коррекции. Мы считаем целесообразным выде-ление следующих форм.

1. Асимметрии со смещением средней линии.

1.1. Со смещением средней ли-нии верхней челюсти (рис. 7).

1.2. Со смещением средней ли-нии нижней челюсти (рис. 8).

1.3. Со смещением средних ли-ний обеих челюстей (однонаправлен-ное, разнонаправленное) (рис. 9).

П. 1.1-1.3 включают две под-группы: 1 – нарушения затрагивают преимущественно зубные ряды и

альвеолярные части (зубо-альве-олярные формы); 2 – нарушения затрагивают основания челюстей (гнатические формы).

1.4. С изолированным смеще-нием подбородка (рис. 10).

1.5. С односторонним смеще-нием в височно-челюстном суставе (рис. 11).

2. Асимметрии боковых отделов.2.1. Асимметрия нижнего края

челюсти (без окклюзионных нару-шений: имеются в виду окклюзион-ные нарушения, обусловленные де-формацией) (рис. 12).

2.2. Асимметрия тела нижней челюсти с окклюзионными наруше-ниями (рис. 13).

2.3. Асимметрия верхней и ниж-ней челюстей.

2.3.1. Без окклюзионных наруше-ний (компенсированная) (рис. 14).

2.3.2. С окклюзионными нарушени-ями (декомпенсированная) (рис. 15).

По нашему мнению, такое деле-ние обосновано как с точки зрения патогенеза, так и точки зрения кли-нического применения. Поскольку верхняя челюсть развивается в тес-ной взаимосвязи со структурами ос-нования черепа, она менее измен-чива. Нижняя же челюсть, обладая определенной автономностью раз-вития, в силу большей подвержен-ности действию функциональных факторов чаще склонна к асиммет-ричным деформациям. В тех же слу-чаях, когда изменения затрагивают верхнюю челюсть, нижняя челюсть всегда оказывается вовлеченной в процесс [3, 5].

Принципы планирования кор-рекции асимметрии.

Клиническая оправданность та-кого деления определяется возмож-ностью проведения целенаправлен-ной патогенетической коррекции при любой из указанных ситуаций.

Выделение зубо-альвеолярной и гнатической форм, на наш взгляд, целесообразно, поскольку коррек-ция зубных рядов и альвеолярных частей проводится преимущест-венно ортодонтичесими аппарата-ми. Исправление же асимметрий, затрагивающих основания челюс-тей, требует, как правило, прове-дения реконструктивных операций. Особенно это актуально у взрос-лых, поскольку возможности орто-донтической коррекции размеров и положения челюстей по заверше-нии роста оказываются исчерпан-ными.



��

Коррекция смещения средней линии зубного ряда предполагает четкую оценку причин деформации. Для этого определяется соотноше-ние боковых зубов с обеих сторон (рис. 16), оценивается ортопанто-мограмма.

При асимметрии челюсти, сопро-вождающейся смещением средин-ных структур (п. 1.1-1.2), показано проведение остеотомии соответс-твующей челюсти с установкой ее фрагмента относительно средней линии лица (рис. 17).

При смещении обеих челюстей (п. 1.3) необходимо симультанное проведение двух операций по нор-мализации положения средних ли-ний обеих челюстей (рис. 18).

Асимметрия подбородочного от-дела нижней (п. 1.4) челюсти требует выполнения гениопластики – хирур-гической коррекции формы подбо-родка. Операция может проводиться путем коррекции формы и положения костных структур (рис. 19) либо с ис-пользованием имплантата (рис. 20).

Асимметричное выдвижение го-ловки мыщелкового отростка с од-ной стороны (п. 1.5) может симули-ровать асимметрию нижней челюсти (рис. 21) [1]. При этом форма и раз-меры нижней челюсти справа и сле-ва могут быть идентичны. Причина возникновения такой ситуации – не-правильно сформированные окклю-

зионные контакты, определяющие вынужденное положение челюсти. Нормализация окклюзионных кон-тактов позволяет сместиться голо-вке нижней челюсти по скату сус-тавного бугорка в глубину суставной впадины, что приведет к устранению асимметрии. Важность диагностики суставной формы асимметрии, в тех случаях, когда она не сопровождает-ся нарушением размеров челюстей, определяется возможностью кор-рекции такой патологии ортодонти-ческими методами. Планирование лечения, не предусматривающего проведения реконструктивных опе-раций, позволяет увеличить коли-чество потенциальных пациентов. В тех случаях, когда суставные нару-шения сопровождаются изменением размеров челюсти, объем операции после нормализации суставных вза-имоотношений может существенно измениться. Выявить эту ситуацию довольно просто: нужно попросить пациента медленно закрывать рот. В случае суставной формы асиммет-рии плавное вертикальное движение нижней челюсти сменится боковым смещением после достижения ок-клюзионных контактов. При этом зубы-антагонисты выполняют функ-цию наклонной плоскости (рис. 21).

Устранение асимметрии дости-гается путем нормализации окклю-зионных взаимоотношений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. БогатырьковД.В.,Богатырь-

ков М. В., Волчек Д. А., Пискуно-ваЕ.В.,ОспановаГ.Б.Асимметриилица.Диагностикаилечение//Кли-ническая стоматология. 2003.№2.С.62-65.

2. Гунько В. И., Насер М. К.Особенности лечения больных с од-ностороннейверхнейинижнеймакро-гнатией//Стоматология.2004.№5.С.40-44.

3. Криштаб С. И. Аномалиинижней челюсти. – Киев: Здоров’я,1975.–168с.

4. РабухинаН.А.,ГунькоВ.И.,БезруковВ.М.идр.Рентгенологичес-каякартинаизмененийлицевогочере-паприодностороннейнесимметричнойнижней макрогнатии у взрослых //Стоматология.1987.№6.С.34-36.

5. РабухинаН.А.,РябоваИ.В.,Гунько В. И., Безруков В. М., Ар-жанцев А. П., Рогинский В. В. Па-тогенез формирования деформацийлицевого черепа // Стоматология.1996.№2.С.44-45.

6. Соловьев М. М., АндреищевА. Р., Ко В.Ю. Сравнение эффек-тивностиметодикостеотомиинижнейчелюсти по Dal Pont и Obwegeiser//Стоматологиядетскоговозрастаипрофилактика.2006.№1-2.С.16-23.


Рис. 1.1. Оценка положения средних линий губ и подбородка относительно

средней линии лица

Рис. 1.2. Оценка положения средней линии верхнего зубного ряда

относительно средней линии лица

Рис. 1.3. Оценка соотношения средних линий зубных рядов

Рис. 2.1. Определяется наклон окклюзионной плоскости относительно

зрачковой линии

Рис. 2.2. Определяется удлинения верх-ней челюсти слева: асимметричное обна-

жение десны при максимальной улыбке

Рис. 3. Ортопантомограмма пациента с преимущественно левосторонним

жеванием

1.1 1.2 1.3

2.1 2.2 3


��


Рис. 8. Смещение средней линии нижней челюсти

Рис. 4. Соотнесение фотографии 4.1 и телерентгенограммыв прямой проекции 4.2 для оценки выраженности асимметрии лицевого скелета

Рис. 5. Стереометрические расчеты по ТРГ в прямой и боковой проекциях относительно сагиттальной, вертикальной и горизонтальной плоскостей

Рис. 6. Стереолитографическая модель пациентки после

реконструкции нижней челюсти (модель Калакуцкого Н.В.)

Рис. 7. Смещение средней линии верхней челюсти

Рис. 9. Встречное смещение средних линий обеих челюстей

Рис. 10.1-10.3. Изолированная асимметрия подбородка

4.1 4.2

5.1 5.2

7.1

7.2

8.1

8.2

10.1 10.2 10.3

9.2

9.1

6.2

6.1



��

Рис. 10.4. Совпадение средних линий зубных рядов

Рис. 11. Смешение нижней челюсти вправо при смыкании зубов: вестибулярная поверхность 13 зуба выступает в качестве наклонной плоскости

Рис. 12. Асимметрия нижнего края челюсти без окклюзионных нарушений

Рис. 13. Асимметрия тела челюсти с окклюзионными нарушениями

Рис. 14. Асимметрия верхней и нижней челюстей без окклюзионных нарушений (компенсированная)

Рис. 15. Асимметрия верхней и нижней челюстей с окклюзионными

нарушениями (декомпенсированная)

10.4 11.1 11.2

15.112.212.1

13.1 13.215.2

15.3

15.414.4

14.214.1

14.3


��


Рис. 16.1. Пациентка Ч. М., 16 лет Рис. 16.2-16.3. Дистопия 13 зуба. Смещение средней линии верхнего зубного

ряда вправо

Рис. 16.4. Справа соотношение моляров по I классу Энгля

Рис. 16.5. Слева соотношение моляров по II классу Энгля

Рис. 16.6. Смещение средней линии верхнего зубного ряда вправо

Рис. 16.7-19.9. Проводилось ортодонтическое лечение с удалением 24

Рис. 16.10-16.12. По закрытии постэкстракционных промежутков появилось место для установки 13 в зубной ряд

16.1 16.2 16.3

16.616.516.4

16.7 16.8 16.9

16.1216.1116.10

16.1516.1416.13



��

Рис. 16.13-16.18. В результате лечения удалось добиться симметрии средних линий зубных рядов и функциональной окклюзии – 10 месяцев ретенции

Рис. 16.19. Ортопантомограмма на завершающей стадии лечения Рис. 17.1-17.2. Пациентка Х. В., 22 года

Рис. 17.3-17.5. Мезиальный правосторонний перекрестный буккальный прикус

Рис. 17.6-17.7. После ортодонтической подготовки (ортодонт – Селюнина Е.Л.) выполнена остеотомия нижней челюсти по Obwegeiser с асимметричным

смещением срединного фрагмента кзади. В результате лечения нормализована эстетика лица

Рис. 17.8-17.10 Достигнуто нейтральное соотношение зубных рядов

Рис. 17.11-17.12. Ортопантомограммы пациентки до и после операции

16.1816.1716.16

16.19

17.1 17.2

17.517.417.3

17.6 17.7

17.1217.11 17.10

17.9

17.8


��


Рис. 18.1-18.2. Пациент Ш. А., 33 года

Рис. 18.3-18.5. Правосторонний перекрестный буккальный прикус. Ранее выполнена ортодонтическая

подготовка (ортодонт – Якимова Т. С., г. Череповец)

Рис. 18.6-18.7. Выполнена остеотомия верхней и нижней челюстей с установкой фрагментов относительно средней линии лица. Устранена асимметрия

Рис. 18.8-18.11. Нормализовано соотношение челюстейРис. 19.1. Пациент П.С., 24 года.

Асимметрия подбородка за счет гипертрофии слева

Рис. 19.2. Из внутриротового доступа выполнена шлифовка кости в зоне

гипертрофииРис. 19.3-19.4. После операции достигнута симметрия нижней челюсти

18.1 18.2

18.6 18.7

18.8 18.9

18.10 18.11

19.2 19.3 19.4

18.3

18.4

18.5

19.1



�0

Рис. 20.1-20.2. Пациентка И. М., 32 года. Асимметричное недоразвитие подбородка

Рис. 20.3-20.4. Из внутриротового доступа выполнена увеличивающая гениопластика с помощью импланта (наблюдение доктора Рыбакина А. В.,

Санкт-Петербургский институт красоты)

Рис. 21.1-21.2. Пациентка Б. С., 18 лет. Обратилась в клинику по поводу

асимметрии лица

Рис. 21.3. Асимметрия связана с наличием перекрестного прикуса:

окклюзионные контакты препятствуют правильной установке нижней челюсти

Рис. 21.4-21.6. После установки несъемного лигвального аппарата, в конструкцию которого входят накусочные площадкина резцах, разобщающие окклюзионные контакты, асимметрия существенно уменьшилась

20.1 20.2

20.3 20.4

21.4 21.5 21.6

21.3

21.2

21.1


Газета

«СтоматолоГия СеГодня»Бесплатная подписка по городам и регионам России,

государственным и коммерческим клиникам, кабинетам,производителям и торгующим организациям,

стоматологическим кафедрам ВУЗов

WWW.DENTODAY.RU

Продолжение статьи читайте в следующем номере

��


РезюмеДанная статья рассказывает о развитии ортодонтии в нашей стра-

не, о научных и технических достижениях в этой области. Автор статьи показывает роль ученых в ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий и функциональных нарушений у детей и взрослых в полости рта. В статье называются имена известных ученых-ортодонтов, их уче-ников, их образовательные школы – кафедры и факультеты, их извест-ные монографии по ортодонтии.

Ключевые слова: ортодонтическое лечение, зубочелюстные анома-лии, профилактика в детском возрасте, индивидуальная преортодонти-ческая профилактика.

AbstractThis article tells about the developments of orthodontia in our country, about scientific and technical

achievements in this sphere. The author of article shows the role of scientists in orthodontic children and men treatment of dentoalveolar anomalies, functional violations in oral cavities. He gives names of known scientists – orthodontists, their apprentices, their education schools - cathedras, departments and their known orthodontic monographs.

Key words: orthodontic treatment, dentoalveolar anomalies, prophylaxis in children ages, individual preorthodontic prophylaxis.

Роль отечественных ученых в развитии ортодонтии. Часть I

К.А. ПАШКОВ, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой истории медициныМосковский государственный медико-стоматологический университет

The role of motherland scientists in orthodontia’s developments.Part I

k.А. Pashkov

Основной целью ортодон-тического лечения паци-ентов в XIX веке в первую

очередь являлось улучшение эс-тетических параметров. Лечение нередко было направлено на ис-правление аномалий положения отдельных зубов, ухудшающих вне-шний вид больного.

В XX веке российские и зару-бежные ученые начинают прово-дить исследования, посвященные изучению анатомии и физиологии жевательного аппарата, связи зубо-челюстной системы с другими фи-зиологическими системами, харак-теру гистологической перестройки элементов пародонта под влиянием ортодонтического лечения.

В 1909 году была опубликована статья Е. А. Кодинского о лечении небного положения зубов верхней челюсти, статья Варшавчика о регу-

лировании зубов резиновыми коль-цами. В двухтомном руководстве по зубоврачеванию Изачика (1915) раздел по ортодонтии «Регулировка зубов» занимает 32 страницы.

На заседаниях Московского одонтологического общества в нача-ле XX века часто демонстрировались модели, иллюстрирующие дефор-мации зубочелюстной системы и ме-тоды их лечения. Уже в 1923 году на первом Всероссийском одонтологи-ческом съезде был заслушан доклад доктора медицины Л. Н. Натансо-на о взаимной связи одонтологии с оториноларингологией, в котором выдвигалось положение, имевшее большое значение для диагностики и терапии деформаций верхней че-люсти: «Для предупреждения разви-тия деформации верхней челюсти и лечения таковой необходима энер-гичная жевательная работа расту-

щей челюсти, для чего как можно раньше должны быть удалены все причины, вызывающие ротовое ды-хание, и должен поддерживаться в полном порядке самый жевательный аппарат челюстей».

На II съезде в 1925 году заслу-шивались уже два доклада по ор-тодонтии: доклад М. С. Немено-ва – «Из итогов работ по ортодонтии» и С. С. Райзмана – «Профилактика и терапия аномалий челюстей и зубов». Оба докладчика не только продемонстрировали аппаратуру и методы лечения аномалий, но и го-ворили о тесной взаимосвязи меж-ду полостью рта и «всей стройной системой, которую представляет собой человеческий организм».

В 30-е годы XX века стоматоло-гия детского возраста выделилась в самостоятельную дисциплину, включив в себя терапевтический,

К.А. ПАШКОВ



��

ортопедический и хирургический разделы. Ортодонтия долгое время являлась разделом ортопедической стоматологии.

Глубокий научный вклад отечес-твенных ученых в ортодонтию свя-зан с именем А. Я. Катца, который в 1933 году, выступая на Ленинг-радской протезно-ортопедической конференции с программой про-филактической ортодонтии, впер-вые изложил план и методические основы ортодонтического лечения функционально-действующими ап-паратами. В докторской диссерта-ции «Архитектура нижней челюсти в связи с расположением корней и устойчивостью зубной дуги у взрос-лого человека» (1935) А. Я. Катц представил результаты морфоло-гического изучения строения кости в зависимости от функциональной нагрузки, проследив закономернос-ти регенерации костной ткани в раз-личные периоды их роста и форми-рования. В работе «Функция группы мускулов, поднимающих нижнюю челюсть» (1936) А. Я. Катц изучил характер совместной деятельности жевательных мышц, а в статье «Ле-чение сформировавшихся анома-лий прикуса», на основе обширного клинического материала, автор от-метил положительные результаты лечения аномалий прикуса предло-женной им функциональной аппара-турой.

А. Я. Катц и Е. Д. Лалетина в работе «Направляющие коронки с раздвигателями» описали лечение одного или нескольких смещенных верхних резцов с помощью нового оригинального несъемного орто-донтического аппарата. В работе «Наши установки и методы лечения в зубо-челюстно-лицевой ортопе-дии (ортодонтии)» (1939) А. Я. Катц дал определение «функциональной нормы», в основе которой лежит соотношение функциональных и анатомических особенностей же-вательного аппарата с учетом отно-сительной устойчивости его физио-логического равновесия. В отличие от ранее известных классификаций аномалий зубочелюстной системы Энгля, Симона, Хаулея и Канторо-вича, А. Я. Катц предложил собс-твенную классификацию аномалий зубочелюстной системы, в которой, кроме морфологических признаков аномалий, уделил большое внима-ние функциональной характерис-тике жевательной мускулатуры. Он

создал новое, функциональное на-правление в ортодонтии, суть ко-торого заключалась в применении аппаратуры, являющейся физио-логическим раздражителем, при-водящей к перестройке челюстных костей, мышц и других тканей. Это направление легло в основу отечес-твенной профилактики в ортодон-тии. Профилактические меропри-ятия в ортодонтии предотвращают развитие стойких деформаций зу-бочелюстной системы, благодаря применению направляющих функ-циональных аппаратов. При ранних формах развития зубочелюстных аномалий А. Я. Катц и его ученики (Е. Д. Волова, А. К. Выкшемский, Е. Д. Лалетина, К. Н. Новоторо-ва, Л. В. Рожкова) рекомендовали применять щадящую аппаратуру, предупреждающую развитие ано-малий.

Развивая функциональное на-правление в ортодонтии, ученик А. Я. Катца И. С. Рубинов в 1938 году разработал новый функци-ональный метод исследования работы зубочелюстного аппара-та – мастикациографию, которая позволяет наблюдать процесс пе-рестройки жевательной функции и динамику ортодонтического лече-ния. Б. К. Костур (1964), используя мастикациографию и жевательную пробу по И. С. Рубинову, установи-ла, что в период смены зубов про-исходят существенные изменения жевательной функции, а в процессе прорезывания постоянных зубов показатели жевательных движений нормализуются, повышая степень измельчения пищи.

На кафедре ортопедической сто-матологии I Ленинградского меди-цинского института им. академика И. П. Павлова, под руководством профессора Л. М. Перзашкеви-ча было изучено изменение жева-тельной функции при применении различных видов ортодонтических аппаратов и адаптации человека после завершения лечения.

Большая заслуга в развитии орто-донтии принадлежит Н. И. Агапову. В учебнике «Клиническая стомато-логия детского возраста» (1937) им представлены основы ортодонтии, которые явились теоретической ба-зой для подготовки врачей-педиат-ров и ортодонтов.

А. И. Гуляева, И. Л. Злотник, Л. В. Ильина-Маркосян, А. Я. Катц, X. А. Каламкаров, В. Ю. Курлянд-

ский, Г. А. Туробова и др. придер-живались мнения о необходимости раннего, т. е. в периоде молочного прикуса, ортодонтического лече-ния. Б. Н. Бынин, Н. Ф. Бовдзей, Я. С. Хургина утверждали, что ап-паратурное лечение нужно приме-нять в периоде сменного прикуса, а при молочном прикусе следует ограничиваться лишь проведени-ем профилактических мероприя-тий. Н. И. Агапов, С. С. Райзман, З. И. Штробиндер и др. считали, что в молочном и сменном прикусах необходимо осуществлять только профилактические мероприятия, аппаратурное лечение следует про-водить лишь в постоянном прикусе.

Для разработки возрастных по-казаний к ортодонтическому ле-чению учеными были проведены экспериментальные исследования по изучению характера и механиз-ма перестройки костной ткани под воздействием ортодонтической аппаратуры в различные периоды формирования зубочелюстной сис-темы.

А. А. Аникиенко, М. М. Ванке-вич, X. А. Каламкаров, Д. А. Калве-лис, А. И. Позднякова, С. С. Райз-ман, Г. Т. Сухарев и др. на основе экспериментов по перемещению зубов выявили типичные изменения в тканях, окружающих зуб, что поз-волило при лечении зубочелюстных деформаций применять такую ор-тодонтическую аппаратуру, которая дает возможность учитывать внут-рисистемную перестройки тканей.

Вопросы этиологии и патогенеза зубочелюстных деформаций инте-ресовали ученых всегда. Оригиналь-ные исследования в этой области ор-тодонтии провела М. М. Ванкевич. Результаты своих наблюдений она представила в докладе на III Всесо-юзном стоматологическом съезде (1928). М. М. Ванкевич обнаружи-ла, что причиной аномалий прикуса является затрудненное дыхание из-за аденоидных разрастаний в верх-них отделах дыхательных путей.

Клинические наблюдения и эк-спериментальные исследования, включая собственные, посвященные различным вопросам ортодонтии, были описаны С. С. Райзманом в первой отечественной моногра-фии «Практическое руководство по ортодонтии», которая вышла в 1933 году. В монографии изложены основы эмбриологии полости рта, указаны сроки прорезывания зубов,


��


изучена морфология молочного и постоянного прикуса, этиология аномалий окклюзии и артикуляции. С. С. Райзман провел оригиналь-ные экспериментальные исследо-вания на животных по изучению клинико-морфологических парал-лелей тканевых изменений при ор-тодонтическом лечении. С. С. Рай-зман убедительно доказал, что при перемещении зуба происходит пе-рестройка окружающих зуб тканей. Видимость перемещения создается благодаря тому, что в зоне давле-ния происходит деструкция кости, а в зоне натяжения – преобразование молодой костной ткани.

В диссертации «Динамика мор-фологических изменений зубных и околозубных тканей под воздейс-твием ортодонтических аппаратов» (1953) Г. Т. Сухарев отметил, что при лечении зубочелюстных де-формаций как механическими, так и функциональными аппаратами изменения зубных и околозубных тканей идентичны.

Заслуженный врач Латвийс-кой ССР, заслуженный деятель пауки Латвийской ССР, профес-сор Д. А. Калвелис и его ученики Г. Ю. Пакалнс, Л. Б. Треймане, З. П. Ширака и др. много лет изу-чали биоморфологические ос-новы ортодонтического лечения. Ученые пришли к выводу, что тка-невые изменения, при действии функциональной и механической аппаратуры, аналогичны. Анализи-руя характер и целесообразность применения непрерывно и пре-рывисто действующих аппаратов, Д. А. Калвелис отметил, что оба вида сил действуют строго перио-дично, только с большей или мень-шей продолжительностью. Изучая кровообращение в околозубных тканях, Д. А. Калвелис отметил, что в начале действия аппарата, из-за сдавления периодонта, кровообра-щение сначала нарушается, затем постепенно восстанавливается, по-этому тканевые изменения не успе-вают развиться. Для рационального лечения зубочелюстных аномалий, по мнению Д. А. Калвелиса, глав-ным является учет функциональных и морфологических изменений, выявление особенностей течения и прогноз исхода лечения. Ученый указывал на необходимость инди-видуального подхода при диагнос-тике, оценке тяжести аномалии у каждого пациента.

Г. Ю. Пакалнс, заведующий ка-федрой ортопедической стомато-логии Рижского медицинского ин-ститута свои многолетние поиски посвятил изучению морфологии краевого пародонта и его измене-ниям при ортопедических и орто-донтических вмешательствах, в за-висимости от возраста.

На кафедре ортопедической сто-матологии ММСИ, под руководс-твом заслуженного деятеля науки РСфСР, профессора В. Ю. Кур-ляндского, в 50-е годы XX столетия было проведено эксперименталь-ное изучение изменений в около-зубных тканях при перемещении зу-бов у собак различных возрастов.

В клинико-экспериментальных исследованиях, посвященных это-му вопросу (1951-1958), А. А. Ани-киенко пришла к выводу, что «при-менение в эксперименте и клинике сил, вызывающих при вертикальном перемещении зубов неприятные и болевые ощущения, способству-ет целенаправленной перестройке зубочелюстной системы без воз-никновения процессов в зубных и околозубных тканях». Она показала, что возрастные показания к верти-кальному перемещению зубов мо-гут быть значительно расширены. Начинать перемещение зубов луч-ше до полного формирования кор-ней, раннее лечение тяжелых форм открытого прикуса более эффек-тивно и протекает в более короткие сроки.

В 1957 году В. Ю. Курляндский опубликовал монографию «Зубо-челюстные аномалии у детей и ме-тоды их лечения (ортодонтия)», где представлена клинико-морфологи-ческая классификация зубочелюс-тных аномалий, в основе которой лежит взаимосвязь формы и фун-кции, что имеет большое значение для клиники.

Научное обоснование и со-вершенствование методов орто-донтического лечения при сфор-мированном прикусе развилось благодаря работам В. Ю. Кур-ляндского, а также исследованиям В. Л. Бацвадзе (1957), Э. Е. Сло-бодяник (1957), Ф. Я. Хорошил-киной (1958), В. И. Шилова (1958), И. В. Ужумецкене (1965) и др.

В диссертации на тему «Орто-донтическое лечение и протезиро-вание при недоразвитой верхней челюсти в сформированном прику-се» (1965), Л. С. Величко, под ру-

ководством В. Ю. Курляндского, выявил разновидности недоразви-тия верхней челюсти, разработал наиболее рациональные методы лечения, определил эффективность ортодонтического лечения недо-развитой верхней челюсти у взрос-лых и разработал показания к при-менению различных конструкций протезов.

В 1967 году О. Н. Валенкова пришла к выводу, что закономер-ности сократительных реакций и то-нуса поверхностно расположенных жевательных мышц могут служить для изучения функциональной ак-тивности жевательной мускулатуры при ортодонтическом лечении боль-ных с различными аномалиями.

Н. А. Моллаев воспроизвел в эксперименте расширение верх-ней челюсти и проследил динамику кальциевого обмена в тканях па-родонта, небного шва и в костных тканях, отдаленных от непосредс-твенного воздействия ортодонти-ческого аппарата (1968). З. П. Чер-нопятова при лечении глубокого резцового перекрытия, применяя метод последовательной дезокклю-зии (1969), установила высоту ниж-него отдела лица с уменьшением глубины перекрытия во фронталь-ном участке зубных рядов.

На кафедре ортопедической сто-матологии Калининского медицин-ского института под руководством заслуженного деятеля науки РСфСР профессора Е. И. Гаврилова, на кафедре ортопедической стомато-логии ЦОЛИУВ под руководством профессора X. А. Каламкарова, на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ под руководством профессора А. А. Колесова были проведены работы по определению возрастных показаний к ортодонти-ческому лечению.

Профессор Х. А. Каламкаров в работах: «Влияние перестройки молочного прикуса функционально действующей ортодонтической ап-паратурой на рост челюстных кос-тей и формирование постоянного прикуса» (1964), «Клинико-экспе-риментальное изучение функцио-нальной перегрузки зубов» (1966), «Морфологическая перестройка челюстно-лицевой системы при пе-ремещении нижней челюсти в пе-риоде молочного прикуса» (1966), «Морфологическая перестройка челюстно-лицевой системы при расширении верхней челюсти в пе-



��

риоде молочного прикуса» (1967), разработал показания к примене-нию механических и функционально действующих ортодонтических ап-паратов для устранения зубочелюс-тных аномалий в различные воз-растные периоды и их влияние на формирование и рост зубов, зубных рядов, формирование прикуса.

Он изучал влияние перемещения молочных зубов на зачатки посто-янных зубов, исследовал тканевые изменения в различных отделах че-люстно-лицевой области при рас-ширении верхней челюсти и мезио-дистальных перемещениях челюсти при ортодонтическом воздействии в молочном прикусе. Было показано, что ортодонтические аппаратурные вмешательства в периоде молочно-го прикуса при применении слабых сил не оказывают отрицательно-го воздействия на зубочелюстную систему и, в частности, на зачатки постоянных зубов. При достаточ-ных сроках воздействия аппаратов полученные результаты закрепля-ются, и исключается возможность рецидивов. Ученый обосновал ран-нее устранение зубочелюстных ано-малий и возможность применения аппаратурного лечения их в период молочного прикуса. Большую цен-ность имеет классификация зубоче-люстных аномалий, предложенная им в 1972 году.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. БетельманА.И.Профилактика

и раннее лечение аномалий прикуса//МатериалыкВсесоюзн.конф.посанации полости рта. – Киев, 1958.–30с.

2. Бетельман А. И., Поздняко-ваА.И.,МухинаА.Д.АлександроваЮ.М.Ортопедическаястоматологиядетскоговозраста.–Киев:Здоровье,1972.–258с.

3. Ванкевич Н.М.К вопросу обэтиологиианомалийприкуса//Тру-дыIIIВсесоюз.одонтол.съезда.–Л.,1929.–С.377-398.

4. Виноградова Т. Ф. Достиже-ния и задачи развития стоматологиидетского возраста//Стоматология.1977.№5.С.11-14.

5. Ильина-МаркосянЛ.В.Зубноеичелюстноепротезированиеудетей.–М.:Медгиз,1951.–255с.

6. Каламкаров Х. А. Морфоло-гические изменения в зубочелюстнойсистеме при ортодонтических вме-шательствах в периоде молочного исменногоприкуса:Дисс.…д-рамед.наук.–М.,1967.–467с.

7. Калвелис Д. А. Ортодонтия.Зубочелюстныеаномалиивклиникеиэксперименте.–Л.:Медицина,1964.–238с.

8. Катц А. Я. Успехи ортодонти-ческой стоматологии за 30 лет //Стоматология.1950.№2.С.6-9.

9. КолесовА.А.Стоматологияде-тскоговозраста.–2-еизд.,перераб.идоп.–М.:Медицина,1978.–504с.

10.КурляндскийВ.Ю.Зубочелюс-тные аномалии у детей и методы ле-чения (Ортодонтия). – М.: Медгиз,1957.–222с.

11.Миргазизов М. З. Принципыдиагностикиипланированиялечениязубочелюстных аномалий с исполь-зованием биометрических методови обоснование их применения в ор-тодонтии: Дисс. … д-ра мед. наук.–Казань,1978.–410с.

12.ПерсинЛ.С.Ортодонтия.Диа-гностика,видызубочелюстныханома-лий:Учебник дляВУЗов –М.:На-учно-издательскийцентр «Инженер»,1996.–270с.

13.Троянский Г. Н., МиргазизовМ. З. Развитие отечественной орто-донтии.–Кемерово:Кн.изд-во,1980.–68с.

14.ХорошилкинаФ. Я. Аномалииположенияверхнихрезцовиклыковиметодыихлечения:Дисс.…канд.меднаук.–М.,1969.–225с.

15.ХорошилкинаФ.Я.Перспекти-выразвитияортодонтическойпомощи//Современныепроблемызаболева-нияпародонта.–М.,1976.–С.249-250.



Авторы: Е.В. жданов, А.Ю. Февралева

(495) 781-2830(495) 956-9370(495) 969-0725(499) 611-01-21

(издание третье)

��


Челюстно-лицевая хирургия

т.К. СуПИЕВ б.К. бОтАбАЕВ

РезюмеРазличная патология челюстно-лицевой области нередко сочетается с изменениями в дру-

гих органах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и наследственных за-болеваний большое значение приобретает своевременное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента. Замещение отсутствующих зубов у детей при врожденной адентии денталь-ными имплантатами позволяет эффективно восстановить целостность зубного ряда и получить хороший эстетический результат. В статье описывается клинический опыт применения метода дентальной имплантации у пациентов детского возраста с первичной полной адентией челюстей, вызванной эктодермальной дисплазией.

Ключевые слова: полная адентия челюстей, эктодермальная дисплазия, дентальная импланта-ция в детском возрасте.

AbstractThe various pathology of maxillo-facial area quite often is combined with changes in other bodies

organs and systems, therefore in diagnostics of inherent and hereditary diseases the important gets duly revealing of dentoalveolar system anomalies of the patient. The replacement of absent teeth at children at inherent adentia with dental implants allows effectively to restore integrity of a tooth arch and to receive good aesthetic result. In article the clinical experience of application of a dental implantation method at the patients of children’s age with primary complete jaws adentia, caused ectodermal dysplasia is described.

Key words: complete jaws adentia, ectodermal dysplasia, dental implantation in children’s age.

Возрастные особенности эстетической реабилитации пациентов с полной адентией челюстей

т.К. СуПИЕВ*, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедройб.К. бОтАбАЕВ**, канд. мед. наук, заведующий курсом ортопедической стоматологии

*Кафедра стоматологии детского возраста с профилактикой стоматологических заболеванийКазНМу им. С.д. Асфендиярова

**Кафедра хирургической и ортопедической стоматологии с курсом дентальной имплантологииАлматинский стоматологический институт последипломного обучения

г. Алматы, республика Казахстан

Age features of aesthetic rehabilitation of the patientswith complete jaws adentia

t.k. suPIev, b.k. botabaev


��

В последнее время в прак-тике детского врача-сто-матолога чаще стала

встречаться патология в виде врож-денных аномалий и пороков разви-тия зубов и органов полости рта. Различные синдромы и болезни, при которых поражается челюстно-лицевая область, нередко сочета-ются с изменениями в других орга-нах и системах организма, поэтому в диагностике врожденных и на-следственных заболеваний опреде-ленное значение приобретает свое-временное выявление аномалий зубочелюстной системы пациента. Знание наследственных синдромов и их проявлений в полости рта поз-воляет стоматологу своевременно диагностировать, правильно опре-делить клинический прогноз, спла-нировать и провести рациональное, комплексное лечение: терапевти-ческое, ортодонтическое и хирур-гическое, а также своевременно на-править пациента на консультацию к другим специалистам.

Одной из сложных форм врож-денных пороков развития зубов и органов полости рта является эк-тодермальная дисплазия, для ко-торой характерен ряд ярких клини-ческих признаков. Эктодермальная дисплазия представляет собой группу наследственных хромосом-ных заболеваний, проявляющих-ся поражением эктодермальных структур – зубов, волос, ногтей, кожи и потовых желез. Болеют в основном дети мужского пола. Од-ним из относительно часто встре-чающихся типов эктодермальной дисплазии является Х-сцепленная рецессивная гипогидротическая эк-тодермальная дисплазия (ХСГЭД), иначе называемая ангидротической эктодермальной дисплазией, или синдромом Криста-Сименса, кото-рый характеризуется рядом ярких внешних признаков: полным или множественным частичным отсутс-твием молочных и постоянных зубов (адентия, гиподонтия), наличием тонких редких волос с аномалиями их стержня (гипотрихоз) и сухости кожи (гипоангидроз), гипоплазией тканей зуба, ногтей, верхней челюс-ти. Также вторичными признаками могут быть гипосаливация, выдаю-щиеся вперед губы, седловидный нос, выпуклый лоб, тонкая линия красной каймы губ. Кожа зачастую становится сухой и чешуйчатой, могут наблюдаться трещины в уг-

лах рта. У гетерозиготных девочек чаще диагностируют изолирован-ные аномалии зубов – зубы малень-кие, конической формы, обычно с большой передней диастемой. У большинства пациентов, страдаю-щих Х-сцепленной рецессивной ги-погидротической эктодермальной дисплазией, обнаружены мутации гена EDAI [1, 2, 3].

Необходимо отметить, что у пациентов с данной патологией наблюдается замедление роста альвеолярного отростка из-за от-сутствия зубов, хотя в большинстве случаев кости скелета развиваются нормально. Серии боковых цефа-лограмм в детском и подростковом возрасте показали, что сагитталь-ное развитие нижней челюсти в от-личие от верхней происходит нор-мально. Недостаток потовых желез ведет к увеличению температуры тела, поэтому дети, страдающие гипо- или ангидрозом, чувствуют себя дискомфортно в жаркую пого-ду, многие из них вынуждены про-живать в регионах с прохладным климатом. Умственное развитие детей, страдающих эктодермаль-ной дисплазией, обычно не нару-шено. Продолжительность жизни соответствует среднестатистичес-кой. Близкородственные браки яв-ляются фактором риска вероятной предрасположенности к данному заболеванию у новорожденного, увеличивают вероятность экспрес-сии рецессивного гена [4].

При функциональной и эстети-ческой реабилитации детей, стра-дающих эктодермальной диспла-зией, сопровождающейся полным отсутствием молочных и зачатков постоянных зубов, протезирова-ние полными съемными протезами затруднительно или практически невозможно. Вследствие недораз-вития и замедленного роста альве-олярных гребней челюстных костей, наличия соответствующей архитек-тоники кости и слизистой оболочки сложно получить адекватную фик-сацию протезов на обеих челюстях (особенно на нижней челюсти).

Успешное использование остео-интегрированных имплантатов для полной или частичной опоры про-тезов у взрослых увеличило инте-рес к возможности их применения в детском возрасте и дало толчок к практическому использованию ме-тода дентальной имплантации до окончания роста челюстей с целью

функциональной и эстетической ре-абилитации врожденной или приоб-ретенной адентии челюстей у детей. Замещение отсутствующих зубов у детей при врожденной адентии дентальными имплантатами позво-ляет эффективно восстановить це-лостность зубного ряда и получить хороший эстетический результат.

Особенностью применения де-нтальной имплантации у детей и одновременно наибольшей пробле-мой является отсутствие адекватно-го качества кости вследствие недо-развития костной ткани челюстей и незаконченного роста зубочелюст-ной системы, в отличие от лиц стар-шей возрастной группы, где имеет-ся приобретенное инволюционное ухудшение качества костной ткани челюстей с последующим сниже-нием геометрических параметров альвеолярной кости.

Основными вопросами, кото-рые возникают при применении дентальных имплантатов в лечении детей и подростков до окончания роста челюстей, являются:

1. Влияние роста на положение и срок службы имплантатов.

2. Влияние протезных конструк-ций на имплантатах на дальнейший рост и развитие зубочелюстной системы маленького пациента.

Необходимо отметить, что у детей для установки имплантатов и пос-ледующего протезирования, необ-ходимо знание, учет особенностей и принципов краниофациального роста. У них рост и развитие верх-ней и нижней челюстей значитель-но отличаются друг от друга, также как и отдельные участки каждой из челюстей. Рост основания черепа в раннем возрасте существенно вли-яет на рост верхней челюсти, позд-нее происходит только увеличение ее размеров. Различается верти-кальный, трансверзальный и перед-незадний рост челюсти. Трансвер-зальный рост верхней челюсти происходит за счет срединного не-бного шва, который является зоной роста. Наложение протеза на эту зону может явиться фактором риска ограничения дальнейшего роста че-люсти. Вертикальный рост верхней челюсти происходит за счет пассив-ного смещения и аппозитного роста альвеолярного отростка, который является основополагающим для стабильности имплантата и эффек-тивности функциональной и эсте-тической реабилитации в раннем


��


Челюстно-лицевая хирургиявозрасте. Рост нижней челюсти су-щественно отличается от роста вер-хней. Ее рост практически не связан с пассивным ростом основания че-репа, нижняя челюсть растет пре-имущественно книзу и кпереди за счет аппозиционного роста мыщел-кового отростка, характеризуемого не чисто линейными показателями. Он может сочетаться с ротацией и зависит от ориентации мыщелко-вого отростка. Аппозиционный рост усиливается зонами костной ре-зорбции преимущественно в пере-дней части ветви нижней челюсти. С увеличением нижней челюсти в длину она также растет в ширину за счет расширения в задних участках челюсти. Стабилизация переднего участка челюсти происходит за счет раннего закрытия мандибулярного шва. Необходимо отметить более динамичный рост и развитие ниж-ней челюсти, чем верхней. Но и он может иметь существенное влияние на смещение имплантатов, особен-но в области боковых зубов вследс-твие вертикального роста челюсти и резорбтивных процессов [1, 4].

Кроме знания принципов роста и развития челюстей, для врача сто-матолога-имплантолога необходи-мо понимание динамики взаимоот-ношений между имплантатом и его биологическим окружением у рас-тущего пациента. В литературе име-ются данные об эффективности при-менения имплантатов у взрослых. Однако данных об использовании имплантации у детей не так много, а данные об успешном применении метода дентальной имплантации у детей с эктодермальной дисплазией вообще единичны. Необходимо от-метить, что остеоинтегрированные имплантаты ведут себя как анкило-зированные зубы и не подвергаются перемещениям ортодонтическими, ортопедическими или иными сила-ми, поэтому они являются идеаль-ными опорными элементами для любых ортопедических и ортодон-тических протезных конструкций. Вообще сам термин остеоинтегра-ция и обозначает функциональный анкилоз. Имеются два аспекта вза-имоотношения анкилозированного зуба с активно растущей челюстью. Во-первых, анкилозированный зуб не может прорезаться полностью, вследствие отсутствия адаптаци-онных механизмов, которые свойс-твенны здоровому зубу. Во-вторых, в результате нарушения вертикаль-

ного роста зуба происходят значи-тельные изменения в положении рядом стоящих зубов, проявляю-щиеся в их наклоне и выдвижении в направлении анкилозированного зуба. Соответственно, остеоинтег-рированный имплантат до оконча-ния роста челюсти поведет себя с теми же негативными эффектами [1, 5, 6]. Следовательно, становится сомнительной возможность внедре-ния имплантатов до окончания рос-та челюстей.

Но в некоторых клинических си-туациях применение метода де-нтальной имплантации является единственным рациональным в ран-нем возрасте, например при таком заболевании, как эктодермальная дисплазия [3, 7, 8]. Врач стомато-лог-имплантолог должен тщательно оценить все «за» и «против» ранней имплантации до завершения роста челюстей перед началом лечения для восстановления протяженного дефекта зубного ряда. Успешное применение метода дентальной им-плантации в данной ситуации в пер-вую очередь зависит от индивиду-ального, адекватного планирования хирургического и ортопедического этапов и других лечебных мероп-риятий с учетом потенциала роста челюстей и их индивидуального на-правления. Очень важна и обяза-тельна психологическая подготовка к лечению врожденных зубочелюст-ных аномалий для всех детей с дан-ной патологией, также необходимо согласованное, мотивированное сотрудничества со стороны родите-лей ребенка. Гимнастика для мышц челюстно-лицевой области уско-ряет нормализацию ее функций, то же относится и к устранению на-рушений осанки. Для постановки правильного диагноза у подростков с гипогидротической формой экто-дермальной дисплазии необходимо наиболее полное лабораторное об-следование.

За период с 2000-го по 2007 год под нашим наблюдением на-ходились два пациента мужского пола – шести- и семилетнего воз-раста с диагнозом Х-сцепленная гипогидротическая эктодермальная дисплазия, или синдром Криста-Сименса, которым было проведено комплексное обследование и ле-чение у различных специалистов, эстетическая и функциональная реабилитация с применением де-нтальных имплантатов.

Клиническое наблюдениеВ январе 2006 года. родители

пациента Г. Р., 1999 года рождения, жителя города Актобе обратились в клинику кафедры стоматологии детского возраста с жалобами на отсутствие молочных и зачатков постоянных зубов, на затрудненное разжевывание пищи, эстетический дефект. Родителей беспокоил воп-рос изготовления протезов, так как ранее неоднократно изготовленные полные съемные протезы верхней и нижней челюстей не имели адек-ватной фиксации. Особую тревогу у родителей вызывало предсто-ящее начало обучения в средней школе и адаптация ребенка, имею-щего заболевание со специфичес-кими проявлениями, в среде одно-классников. Поэтому эстетическая и функциональная реабилитация имела для нас принципиальное значение. На основании внешнего осмотра и осмотра полости рта, сбора анамнеза жизни и анамнеза заболевания, рентгенологической диагностики челюстей и кистей рук, данных лабораторных иссле-дований и консультаций с другими специалистами – педиатром, ге-нетиком, был поставлен диагноз: Х-сцепленная рецессивная гипо-гидротическая эктодермальная дисплазия (синдром Криста-Си-менса) с полной адентией молоч-ных и зачатков постоянных зубов верхней и нижней челюстей. Сов-местно с врачом стоматологом-имплантологом был разработан план комплексной функциональ-ной, протетической и эстетической реабилитации: хирургический и ор-топедический протоколы.

Первоначально пациент был направлен на лечение к врачу-логопеду для проведения курса миогимнастики мышц челюстно-лицевой области с целью нормали-зации функций глотания и дыхания. До оперативного вмешательства были изготовлены полные съемные протезы верхней и нижней челюсти с использованием техники объем-ного моделирования и франкфурт-ской гравировки, что позволило улучшить качество краевого замы-кающего клапана и дало надежную фиксацию протеза верхней челюс-ти. Причина нашего отказа от при-менения метода дентальной имп-лантации во фронтальном отделе верхней челюсти была связана с физиологией роста костей лицево-


��

го скелета. Наиболее интенсивно развитие верхней челюсти идет в возрасте от 6-18 лет, что сопро-вождается интенсивным расши-рением (приблизительно 6,0 мм) зоны роста между скуловыми от-ростками верхней челюсти и мень-шим (3,0 мм) расширением зубной дуги в области моляров. После 10 лет наблюдается интенсивный рост верхней челюсти в трансверзаль-ном направлении фронтального отдела верхней челюсти. Поэтому установку имплантатов на верхней челюсти было рекомендовано и запланировано произвести по до-стижении 16-18 лет. Установка же имплантатов на нижней челюсти в области симфиза была обоснована тем, что рост нижней челюсти и ос-сификация ее симфиза начинаются с 6-8 месяцев и достаточно интен-сивное развитие в вертикальном и горизонтальном направлениях происходят после прорезывания постоянных моляров и резцов, т. е. в период от 6 до 11 лет. В свою очередь полная адентия молочных и зачатков постоянных зубов, не-доразвитие и замедленный рост альвеолярного гребня нижней че-люсти и соответственно неудов-летворительные анатомо-топогра-фические параметры протезного ложа дали основание к примене-нию метода дентальной импланта-ции для улучшения фиксации про-теза нижней челюсти. Учитывая возраст пациента и присущие ему факторы риска, была запланирова-на установка только двух эндоос-сальных, винтовых имплантатов с шестигранным, внутренним, анти-ротационным элементом в область симфиза нижней челюсти. Была запланирована фиксация полного съемного протеза нижней челюсти с помощью эластических сфери-ческих матричных элементов к ша-ровидным аттачменам стандартных абатменов имплантатов с высотой чрездесневого компонента, соот-ветствующего толщине слизистой оболочки. Операцию дентальной имплантации проводили в услови-ях детского хирургического ста-ционара под общей анестезией с седативной подготовкой. Во фрон-тальном отделе нижней челюсти (симфиз) было установлено от-крытым (бескровным) методом два титановых, эндооссальных, двухэ-тапных имплантата системы M.I.S. (Израиль) серии Bio–Com (диаметр

3,3 мм, длина 10,0 мм). В качестве хирургического шаблона использо-вался ранее изготовленный полный съемный зубной протез нижней че-люсти. Вместо винтов-заглушек были установлены гингивоформе-ры диаметром, соответствующим диаметру имплантата и высотой на 1 мм выше уровня окружающей слизистой оболочки. Интеграцион-ный период составил шесть недель. После сдачи протезов с надежной аттачменной фиксацией (эласти-ческие, сферические аттачмены) к дентальным имплантатам про-водили длительный динамический мониторинг и коррекцию новых, физиологических окклюзионных соотношений (рис. 1-15). Необхо-димо отметить, что для постепен-ной адаптации ребенка к ношению протезов было рекомендовано пользование в начальном периоде лечения только протезом верхней челюсти и по истечении интеграци-онного периода имплантатов и до-стижения надежной фиксации про-теза нижней челюсти пользование обоими. Основным критерием при выборе упрощенного вида проте-зирования на имплантатах было то, что ни дентальные имплантаты, ни протезные конструкции не должны сдерживать незаконченный рост челюстей. Этим обусловлена час-тая (ежегодная) замена протезов и отказ от блокирования импланта-тов в общую балочную, первичную мезоструктуру и отсутствие в ор-топедической конструкции индиви-дуальной, прецизионной армиров-ки. На сегодняшний день полные съемные протезные ортопедичес-кие конструкции, фиксированные к дентальным имплантатам, функци-онируют нормально. Полная функ-циональная, фонетическая и пси-хологическая адаптация пациента к протезам наступила по истечении четырех недель. Ребенок усвоил и закрепил навыки индивидуальной гигиены при наличии дентальных имплантатов. Окклюзионные соот-ношения челюстей пришли в нор-му, отрицательные миостатические рефлексы практически отсутству-ют. Данный клинический пример наглядно демонстрирует эффек-тивность эстетической и функцио-нальной реабилитации детей с пол-ной адентией при Х-сцепленной гипогидротической форме экто-дермальной дисплазии (синдром Криста-Сименса) (рис. 16).

Рекомендации:1. Метод дентальной импланта-

ции является единственным эф-фективным методом эстетической и функциональной реабилитации подростков с первичной полной адентией челюстей, вызванной эк-тодермальной дисплазией.

2. Имплантацию и последующее протезирование необходимо про-изводить в тесном сотрудничестве с детским стоматологом, педиат-ром, ортодонтом, психологом и ло-гопедом.

3. После имплантации и протети-ческой реабилитации обязательным является частый, длительный дина-мический мониторинг развития че-люстных костей, состояния имплан-татов, мезоструктур и супраструктур, а также состояния гигиены. Срок диспансерного наблюдения – до 21-22 лет, частота наблюдения устанав-ливается лечащим врачом-имплан-тологом и врачом-ортодонтом.

4. При выявлении общего за-медления роста челюстных костей, особенно в области функциониру-ющих остеоинтегрированных имп-лантатов, или неадекватного при-легания протезного ложа протеза фиксированного к имплантатам, а также ухудшения его фиксации, не-обходимо незамедлительное изго-товление нового протеза с новыми матричными элементами с учетом новых параметров челюстных кос-тей и высоты прикуса.

5. Для достижения адекватных ре-зультатов и наблюдения при реаби-литации данной группы пациентов, является приоритетным проведение дентальной имплантации и протети-ческого лечения в одном лице опыт-ным врачом-имплантологом.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Стоматология детей и подрост-

ков:Пер.сангл./Подред.РальфаЕ.Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйве-ри. – М.: Медицинское информаци-онноеагентство,2003.–766с.

2. Monreal A. W., Zonana J.,Ferguson B. Identification of a newsplice formofthe EDA1gene permitsdetection of nearly all X-linkedhypohidrotic ectodermal dysplasiamutations//AmJHumGenet.1998.№18.–Р.380-389.

3. Smith R. A., Vargervik K.,Kearns G. et al. // Oral Surgery,Oral medicine and Oral pathology.1993.Vol.75.№6.P.669-673.


��


4. Руководство по ортодонтии /Под редакцией проф. Ф. Я. Хоро-шилкиной. – М.: Медицина, 1982.–464с.

5.ДмитриенкоС.В.,Лепилин.А.В.,ДмитриенкоД.С.,ФоминаО.Л.Клинические возможности примене-ния несъемных протетических конс-трукций при лечении детей с дефек-тамизубныхрядов//Стоматология

детского возраста и профилактика.2006.№3-4.С.66-68.

6.Параскевич В.Л.Имплантацияуподростков//Стоматологическийжурнал.2006.№3.С.188-191.

7.НенадоваО.Б.Клинико-физио-логическое обоснование применениядентальных имплантатов у детей иподростков с гипогидротической эк-тодермальной дисплазией: Автореф.

дис. ...канд.мед.наук.–М.,2004.–24с.

8.ХорошилкинаФ.Я.Ортодонтия.Дефектызубов,зубныхрядов,анома-лии прикуса, морфофункциональныенарушениявчелюстно-лицевойоблас-ти и их комплексное лечение. –М.:Медицинскоеинформационноеагент-ство,2006.–С.400-408.


Рис. 1, 2. Пациент до начала лечения – фас, профиль

Рис. 4, 5. Состояние альвеолярных гребней нижней и верхней челюстей

Рис. 3. Исходная ортопантомограмма челюстей пациента до начала лечения.

Полное отсутствие молочных зубов и зачатков постоянных зубов

Рис. 6. Контрольная ортопантомограм-ма в момент инсталляции имплантатов m.I.S. (Израиль) серии Bio-Com на ниж-

ней челюсти

Рис. 7. Дентальные имплантаты с инсталлированными формирователями

десневой манжетки (гингивоформерами) в интеграционном периоде

Рис. 8. К остеоинтегрированным дентальным имплантатам

зафиксированы трансферные супраструктуры для снятия слепка

техникой «закрытой ложки»

Рис. 9. Ортопантомограмма: состояние остеоинтегрированных имплантатов

нижней челюсти с абатменами, несущими шаровидные аттачмены для

фиксации протеза, после 48 недель функционирования

Рис. 10. Вид абатменовс шаровидными аттачменами в полости

рта в процессе долговременного функционирования



�0

Рис. 11. Протез нижней челюсти, фиксированный к

остеоинтегрированным дентальным имплантатам

Рис. 12. Вид опорно-базисной поверхности протеза с безхозинговыми

эластическими сферическими, фиксирующими матричными

элементами

Рис. 13, 14. Пациент после лечения – фас, профиль

Рис. 15. Эстетический результат протези-рования – очаровательная улыбка ребенка Рис. 16. «Мы довольны результатом!»

1 июня 2007 года в Смоленске прошла юбилейная V Международ-ная конференция «Актуальные воп-росы детской стоматологии», пос-вященная Дню защиты детей.

Организаторами конференции традиционно выступили Смоленс-кая государственная медицинская академия, кафедра стоматологии детского возраста СГМА, Ассоциа-ция стоматологов Смоленской об-ласти, департамент здравоохране-ния Смоленской области.

В этом году конференция совпа-ла с 30-летием кафедры стоматоло-гии детского возраста Смоленской государственной медицинской ака-демии, которая вот уже 5 лет подряд ежегодно принимает в городе-ге-рое Смоленске ведущих специалис-тов со всей России и Белоруссии. В этом году гостями конференции были: П. А. Леус, д-р мед. наук, проф., кафедра терапевтической стоматологии БГМУ, эксперт ВОЗ по стоматологии, председатель стоматологической ассоциации Бе-лоруссии (Минск); Г. А. Хацкевич, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии Государственно-го медицинского университета им. И. П. Павлова (Санкт-Петербург); Н. В. Морозова, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии РМАПО (Москва); А. А. Мамедов, д-р мед. наук, проф., завкафедрой детской стоматологии Медицинс-кой академии им. И. М. Сеченова (Москва); Л. П. Кисельникова, д-р мед. наук, проф., завкафедрой де-тской терапевтической стоматоло-гии МГМСУ (Москва); Т. Н. Терехова, д-р мед. наук, проф., завкафед-рой детской стоматологии БГМУ; О. А. Прокушева, канд. мед. наук, главный врач центра «Профидент», эксперт органа по сертификации стоматологической продукции и средств гигиены рта (Москва); В. В. Гунчев, канд. мед. наук, до-цент, завкафедрой детской стома-тологии УГМА, главный врач ДКСП №2 (Ижевск); В. Д. Ландинова, д-р мед. наук, доцент кафедры детской стоматологии РМАПО (Москва).

Доклады, представленные вни-манию собравшихся, охватывали широкий круг вопросов – от мето-дов профилактики стоматологичес-

ких заболеваний до современных подходов к эндодонтическому лече-нию постоянных зубов с несформи-рованными корнями.

Неизменные информационные партнеры конференции – газета «Стоматология сегодня» и журнал «Стоматология детского возраста и профилактика».

V Международная конференция «Актуальные вопросы детской стоматологии»


��


С.В. дьЯКОВА С.А. уЛьЯНОВ

РезюмеИсследовано вкусовое восприятие методом функциональной мобильности у детей с дефек-

том твердого неба до и в различные сроки после пластики лоскутом с языка. В раннем послео-перационном периоде происходит повышение активности вкусовых сосочков языка в сравнении с предоперационным. В дальнейшем вкусовое восприятие достигает нормальных величин. Это рассматривается как компенсаторная реакция организма.

Ключевые слова: вкус, язык, дефекты неба, челюстно-лицевая пластика.

AbstractGustatory perception of children with hard palate defect was examined by functional mobility method

before palatoplasty with a tongue flap and after during different terms. Lingual papilla (taste bud) activity increases during the early postoperative period in comparison with preoperative period. Later on the gustatory perception attains normal values. It is considered as a compensatory response of organism.

Key words: taste, tongue, palate defects, maxillo-facial plastic.

Вкусовое восприятие при пластике дефекта твердого нёба лоскутом с языка

С.В. дьЯКОВА*, д-р мед. наук, профессорС.А. уЛьЯНОВ*, канд. мед. наук

С.М. будыЛИНА**, д-р мед. наук, профессорЕ.А. ГрИГОрОВА*, врач-стоматолог

*Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии**Кафедра нормальной физиологии

Московский государственный медико-стоматологический университет

Gustatory perception after palatoplasty with a tongue flaps.v. dyakova, s.a. ulyanov, s.M. budylIna, e.a. grIgorova

Отечественными и зару-бежными специалистами накоплен значительный

опыт хирургической реабилитации больных с остаточными дефектами твердого неба после проведения уранопластики [7]. В зависимости от размера и локализации дефекта используются различные методы пластики: местными тканями, тка-нями стебельчатого лоскута, лоску-

том на питающей ножке из верхне-го свода преддверия полости рта, из носогубной складки и со щеки, а также слизисто-подслизистым лоскутом с языка. Последний метод чаще других используется при де-фектах переднего отдела твердого неба. Данное вмешательство обыч-но проводится с целью устранения послеоперационных дефектов, раз-вившихся как осложнения после

проведенной ранее уранопластики в тех случаях, когда у детей сохра-няются такие функциональные на-рушения как: попадание жидкой пищи в полость носа, ринолалия, нарушение носового дыхания, на-рушение сенсорной функции по-лости рта [9]. Поскольку этот метод предусматривает использование в качестве пластического матери-ала части языка, то вероятно было

С.М. будыЛИНА Е.А. ГрИГОрОВА



��

предположить нарушение сенсор-ной функции последнего, так как он по праву считается своеобразным органом чувств [3].

Целью данного исследования было изучение вкусовой чувстви-тельности у детей с врожденными расщелинами, перенесших плас-тическую операцию на небе с ис-пользованием лоскута с языка.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯПод наблюдением находилась

группа больных детей (семь чело-век) в возрасте от 10 до 18 лет.

Исследование вкусового воспри-ятия проводили методом функцио-нальной мобильности по методике, разработанной Зайко Н. С. и Буды-линой С. М. [4].

На грибовидные сосочки языка, воспринимающие сладкое, стеклян-ным капилляром наносили раствор глюкозы сверхпороговой концент-рации (40%). Таким путем отыски-вали сосочки, которые реагировали на раздражитель (глюкозу) и окра-шивали их пищевым красителем. Через две минуты опять наносили раствор глюкозы на окрашенные сосочки. Всего проводили пять проб с интервалом в две минуты. Перед нанесением раздражителя язык просушивали. После каждой пробы рот прополаскивался водой. Исследования проводили в одни и те же сроки после приема пищи (1,5 часа после еды).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯУ всех обследованных детей пер-

воначально имелась врожденная полная расщелина твердого и мяг-кого неба. Ранее им была прове-дена операция – уранопластика и у всех наблюдались послеопераци-онные осложнения в виде дефектов различных отделов твердого неба. В кафедральном стационаре боль-ным планировали повторную опе-рацию – пластика дефекта твердо-го неба лоскутом с языка (рис. 1). Операция проводилась в два этапа: первый этап – формирование сли-зисто-подслизистого лоскута на спинке языка (рис. 2) с фиксацией одной его ножки к переднему краю дефекта (рис. 3). Второй этап (че-рез 15-16 дней) – отсечение дис-тальной ножки лоскута от языка и окончательная пластика дефекта неба. Образовавшийся на спинке после восстановления целостности языка рубец не приводит к видимо-

му нарушению анатомической фор-мы языка (рис. 4).

Исследования вкусового воспри-ятия проводили в разные периоды: до операции, через 15 дней после операции, через 6 месяцев и че-рез 1 год 2 месяца после операции (рис. 5).

Исследование вкусовой чувс-твительности у этих детей в предо-перационный период (15 дней до операции) показало, что уровень мобилизации вкусовых сосочков языка в среднем равен 85%, что несколько выше нормы (70%). Воз-можно, повышение уровня моби-лизации вкусовых сосочков языка обусловлено наличием дефекта твердого неба. При приеме пищи не происходит правильного взаи-модействия языка с небом, что при нормальном анатомическом строе-нии твердого неба играет опреде-ленное значение в формировании вкусового восприятия. Для норма-лизации вкусового восприятия, по всей вероятности, включаются ком-пенсаторные механизмы в виде по-вышения уровня мобилизации вку-совых сосочков языка. Повышение уровня мобилизации в среднем на 15% оказывается достаточным для оптимизации вкусового восприятия [4, 6, 11].

Исследование в ранний после-операционный период (15 дней после операции) выявило сущест-венное повышение уровня мобили-зации вкусовых сосочков языка до 100%. Это может быть обусловлено разными причинами: само опера-тивное вмешательство, сопровож-дающееся высоким нервно-психи-ческим напряжением, вызывает в организме состояние эмоциональ-ного стресса, что может влиять на изменение вкусовой чувствитель-ности [1]. Кроме того, иссечение тканей языка и послеоперационные изменения слизистой оболочки и подлежащих тканей (отек, инфиль-трация), нарушающие анатомо-фи-зиологическую целостность языка, вносят топографические изменения в сенсорную карту языка, что и при-водит к увеличению уровня моби-лизации на исследуемых участках. Закрытие дефекта и восстановле-ние взаимодействия неба с языком в процессе приема пищи улучшают вкусовое восприятие [5]. Таким об-разом, принимая во внимание все эти факторы, можно рассматривать повышение уровня мобилизации

вкусовых сосочков языка в ранний послеоперационный период как фи-зиологическую компенсаторную ре-акцию на оперативное вмешательс-тво в целом [3, 8, 10, 12].

Исследование через шесть ме-сяцев после операции выявило снижение уровня мобилизации вкусовых сосочков языка до 85%, а через 1 год 2 месяца после опера-ции уровень мобилизации вкусовых сосочков языка составлял 70%, что

Рис. 1. Планирование повторной операции (пластика дефекта твердого

неба лоскутом с языка)

Рис. 2. Формирование слизисто-подслизистого лоскута на спинке языка

Рис. 3. Лоскут фиксирован к переднему краю дефекта твердого неба

Рис. 4. Состояние языка через1 год 2 месяца после операции


��


соответствует возрастной норме. Такая динамика, вероятно, связана с адаптацией организма к новым условиям, сложившимся в полости рта после операции, с привыкани-ем к ним. Как следствие, происхо-дит избавление от избыточности в реакциях сенсорных систем, что и проявляется в снижении уровня мо-билизации вкусовых сосочков языка до нормальных величин [2].

Наряду с этим, было интересно обратить внимание и на язычный лоскут, перемещенный на небо. Ви-зуально трансплантат имел блед-но-розовый цвет, был нормально увлажнен, на нем сохранены отде-льные слабовыраженные грибовид-ные сосочки в количестве трех-че-тырех. Нитевидные сосочки были обыкновенного анатомического строения, покрыты белесоватым налетом в небольшом количестве. Нами были проведены предвари-тельные исследования вкусовой, тактильной и температурной чувс-твительности трансплантирован-ного язычного лоскута. При этом выявили, что на сверхпороговый раздражитель (глюкозу) вкусовые сосочки не реагировали. Однако больные ощущали прикосновения и различали температурные раздра-жители (холод, тепло).

Также мы провели морфологи-ческое исследование язычного лос-кута, перемещенного на небо, через 1 год 6 месяцев после операции. Материал был взят при последую-щих операциях с избыточных фраг-ментов, которые были иссечены. Образцы операционного материала фиксировали в 10% растворе ней-трального формалина, обезвожива-

ли в спиртах, заливали в парафин по общепринятой схеме. Приготовлен-ные срезы толщиной 5-6 мкм окра-шивали гематоксилином и эозином и изучали с помощью микроскопа. В гистопрепаратах выявлена неодно-родная морфологическая картина: визуализируются регионы с хорошо заметными грибовидными сосочка-ми, покрытым многослойным оро-говевающим эпителием, типичным для слизистой оболочки твердого неба. Грибовидные сосочки, лока-лизующиеся на языке, покрыты не-ороговевающим эпителием.

В заключение следует отметить, что изучение вкусового восприятия при пластических операциях на небе с использованием лоскутов с языка может быть использовано как по-казатель динамических процессов в сенсорных системах, в которых принимают участие компенсатор-ные механизмы, обеспечивающие нормализацию вкусового воспри-ятия в послеоперационный пери-од. Это свидетельствует о том, что использование лоскута с языка для закрытия дефекта твердого неба не приводит к существенному наруше-нию вкусового восприятия и не ока-зывает отрицательного влияния на качество жизни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Баркан А. И. О роли стресс-

синдрома в течении адаптационногопериодаустационарныхбольных//Здравоохранение Казахстана. 1991.№12.С.16-18.

2. Будылина С. М., Воло-жин А. И., Полянцев В. А., Суббо-тинЮ.К.Компенсацияиадаптацияс

позицийаналитическогоисистемногоподходов //Методические и соци-альные проблемымедицины и биоло-гии.Вып.8.–М.,1990.–С.93-101.

3. Будылина С. М. Нейрогумо-ральные аспекты в регуляции чувс-твительности языка в норме и пато-логии // Вып. Стоматология 2001.Российскийнаучныйфорумсмежду-народным участиемСтоматология напороге третьего тысячелетия. – М.,2001.–С.28.

4. БудылинаС.М.,ДегтяревВ.П.Физиологиячелюстно-лицевойоблас-ти.–М.:Медицина,2000.

5. ГуляевВ.Ю.,ОранскийИ.Е.Послеоперационная немедикаментоз-ная терапия детей с врожденной че-люстно-лицевой патологией. Ч. 2. –Екатеринбург,1994.–С.62-64.

6. Зеленкова О. П. Стуктурно-функциональная организация но-цицептивного компонента вкусовойчувствительности // Физиология ипсихофизиологиямотиваций.Вып.3.–Воронеж,1999.С.20-21.

7. КарапетянК.Г.,БрусоваЛ.А.Клиника и хирургическое лечениеостаточных дефектов и деформацийверхнейчелюстипослехейло-иура-нопластики//Стоматология. 1990.№6.С.56-59.

8. КурочкинА.А.,ГнусаевС.Ф.,Монахов Д. Е. Состояние вкусовойчувствительностикповареннойсолиудетейсвегетативнойдисфункцией//Рос. вестн. перинатологии и педиат-рии.1998.Т.43.№6.С.45.

9. ПерсинЛ.С.,ЕлизароваВ.М.,ДьяковаС.В.Стоматологиядетскоговозраста.–М.:Медицина,2003.

10.СалтановА.И.,ОрдуханянЗ.С.,Коломийский А. Ю., Драчинский К.Н., Цейтлин Г. Я., Горожанская Э.Г., Громова Н. В., Смирнова К. Д.,МенджерицкийЮ.М.Операционныйстресс в детской онкологии. 1990. Т.36.№11.С.1326-1330.

11.Субракова С. А., Любимо-ва З. В.,Маринова Т.Ю.,Никити-наА.А.Рольболевогокомпонентаворганизации хемосенсорной вкусовойреакции // Бюл. эксперим. биоло-гииимедицины.1991.Т.112.№8.С.205-208.

12.СудаковК.В.Механизмы«за-стойных» изменений в лимбико-ре-тикулярных структурах мозга приэмоциональном стрессе // Экспе-риментальная и прикладная физио-логия. Психоэмоциональный стресс.1992.Т.I.


Рис. 5. Изменение вкусового восприятия в различные периоды:до операции, через 15 дней после операции, через 6 месяцев и через 1 год 2 месяца

после операции


The Scavenger

The Scavenger


��

25 мая 2007 года состоялась III Международная научно-практи-ческая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского воз-раста и профилактики стоматологи-ческих заболеваний». Организато-рами конференции выступили НОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии», ГОУ ВПО «Московс-кий государственный медико-стома-тологический университет» Росздра-ва, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский уни-верситет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Конференция проходила в прекрас-но оборудованном зале школы-гимна-зии №56 Санкт-Петербурга, и выбор места проведения был не случаен, так как в этой школе находится лучшая школьная стоматологическая клиника, созданная Группой компаний МЕDИ.

Конференция гостеприимно рас-пахнула двери для всех, кто интересу-ется актуальными вопросами детской стоматологии и профилактики. В этом году конференция проводится уже в третий раз, и следует отметить, что ин-терес стоматологической обществен-ности к ней неуклонно растет. Среди посетителей были врачи не только из Санкт-Петербурга и Москвы, но и из Липецка, Екатеринбурга, Хабаровска, Архангельска, Владивостока, Минска, Твери. Всего конференцию посетили более 150 человек.

Впервые в этом году рамки конфе-ренции расширились до международ-ного сотрудничества, и в программе были представлены доклады наших коллег из финляндии и Германии.

Конференция была включена в план официальных мероприятий Стоматологической ассоциации России.

Открыла конференцию своим до-кладом вице-губернатор Санкт-Пе-тербурга Л. А. Косткина. В программе были представлены доклады ведущих детских стоматологов нашей страны, а также финляндии и Германии. Участни-ки конференции получили возможность заслушать доклады д-ра мед. наук Р. А. фадеева, проф. М. А. Чибисовой, проф. Г. Г. Ивановой (НОУ ДПО СПбИС), проф. Л. П. Кисельниковой, проф. В. М. Елизаровой, проф. О. З. Топольницкого (МГМСУ), проф. Г. А. Хацкевича (СПбГМУ), а также гостей конференции проф. С. В. Чуйкина (Баш-ГМУ) и д-ра мед. наук О. Г. Авраамовой (ЦНИИ стоматологии).

Особый интерес слушателей вы-звали доклады наших зарубежных гостей. Проф. Катри Кески-Нисула (финляндия) в своем сообщении подробно описала современные под-ходы к профилактике развития зубо-челюстных аномалий, а проф. Георг Майер (Германия) рассказал слуша-телям о структуре стоматологической службы и методиках работы с детьми в клиниках Германии и Дании.

Впервые в рамках III научно-прак-тической конференции при под-держке Общества молодых ученых МГМСУ состоялся конкурс на самый интересный клинический случай из практики детского стоматолога. Молодые специалисты получили возможность продемонстрировать не только научные разработки, но результаты лечения своих пациен-тов с применением современных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

Победителями конкурса стали:· В номинации «Детская тера-

певтическая стоматология»: Н. В. Ожгихина, У. Е. Шадрина,

О. Ю. Сокольская (УГМА Екатеринбург),· В номинации «Детская хирур-

гическая стоматология»:Иванова У. Ю., Крук Н. Б., Полярино-

ва Н. Ю. (ММА им. Сеченова, Москва),· В номинации «Ортодонтия»: Н. С. Дробышева (МГМСУ, Москва),· В номинации «Стоматология

профилактическая»:А. В. Паршина (СПбИС, Санкт-

Петербург),· В дополнительной номинации

«Дорогу молодым»:А. П. Петросян (МГМСУ, Москва).

К дню конференции был опублико-ван сборник научных трудов, содер-жащий результаты эксперименталь-ных и клинических исследований, посвященных актуальным вопросам различных разделов детской стома-тологии и профилактики.

В этом году жители Санкт-Петер-бурга могли узнать о том, что проис-ходит на конференции, из выпусков новостей в программе «Вести Санкт-Петербург» на телеканале «Россия».

Проведение конференции на та-ком высоком научном и организаци-онном уровне стало возможным бла-годаря поддержке наших спонсоров: Procter & Gamble, Jelfa, STI-dent, Planmeca group, LM-instruments.

Информационным партнером стал журнал «Стоматология детско-го возраста и профилактика»

Надо сказать, что этот стоматоло-гический форум прошел в конструк-тивной атмосфере, в духе эффектив-ного сотрудничества и обмена опытом ведущих стоматологических школ на-шей страны. Такая конференция спо-собствует повышению уровня про-фессиональных навыков и расширяет возможности научного взаимодейс-твия среди детских стоматологов.

До встречи на конференции-2008!

III Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний»

Событие

��


Исследование

РезюмеВ статье приводятся результаты проведенного комплексного изучения специфики про-

износительных расстройств у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной сис-темы. Авторы проведенного исследования свидетельствуют о необходимости проведения с детьми рассматриваемой категории дифференцированной логопедической работы по преодолению произносительных нарушений.

Ключевые слова: зубочелюстные аномалии у детей, расстройства речи, логопедия.

AbstractIn article the results of the carried out complex study of specificity speech frustration at children

with a structure of dentoalveolar system anomalies are resulted. The authors of the carried out research testify to necessity of realization with children of a considered category difference logopaedics work on overcoming speech infringements.

Key words: dentoalveolar system anomalies at children, speech infringements, logopaedics.

Структура и механизм произносительных расстройств у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы

Ад.А. МАМЕдОВ*, д-р мед. наук, профессор, завкафедройО.Г. ПрИХОдьКО**, канд. мед. наук, доцент, завкафедрой

Н.ю. ГрИГОрЕНКО**, канд. пед. наук, зам. зав. кафедры логопедииМ.Л. СИНЯЕВА*, канд. мед. наук, ассистент кафедры

В.В. ХАрКЕ*, ассистент кафедрыЕ.Г. рОГОВИНА***, канд. мед. наук, завотделением

*Кафедра стоматологии детского возраста ММА им. И.М. Сеченова**Кафедра логопедии Московского городского педагогического университета

***детское психоневрологическое отделение клиники нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

The structure and mechanism of speech disorders of childrens with dentoalveolar construction anomalies

ad.a. MaMedov, o.g. PrIhodko, n.yu. grIgorenko,M.l. sInyaeva, v.v. harke, e.g. rogovIna

Своевременное полноцен-ное овладение ребенком речью обеспечивается

нормальным строением и функци-онированием речевого аппарата в целом, сохранной познавательной сферой, достаточной психической активностью, соответствующими условиями социального окруже-ния и другими, не менее важными, факторами. Даже незначительное нарушение при реализации одного из факторов, возникшее в сензи-тивном периоде развития речевой деятельности, способно привести к речевому дизонтогенезу. Так, на-

рушения анатомического строения артикуляционных органов или ин-нервации периферического аппара-та речи приводят к патологической реализации двигательных артикуля-ционных программ, что, в свою оче-редь, обусловливает недостаточное взаимодействие артикуляционных и акустико-гностических механизмов, составляющих основу формирова-ния произносительных навыков и фонематических процессов.

Несмотря на то что в научной и методической литературе вопросы изучения и обучения детей с произ-носительными расстройствами (в

случаях дислалии, ринолалии, дизар-трии, фонетико-фонематического недоразвития) представлены доста-точно широко (Б. М. Гриншпун, 1995; Л. В. Лопатина, 1996; М. Е. Хватцева, 1996; Т. Б. филичева, 2000; О. Г. При-ходько, 2001, 2002), проблема вы-явления и преодоления речевого дефекта разной структуры у детей с аномалиями строения органов арти-куляции продолжает оставаться не-достаточно разработанной и, следо-вательно, актуальной для логопедии и ряда смежных с ней наук, в частнос-ти, для детской стоматологии, орто-донтии и неврологии.


��

ИсследованиеВ последние годы наблюдается

тенденция к увеличению в массовых детских садах и общеобразователь-ных школах числа детей, нуждаю-щихся в логопедической помощи в связи с имеющимися у них произ-носительными расстройствами.

Особую группу при этом со-ставляют дети с анатомическими дефектами артикуляционного ап-парата (деформациями органов зубочелюстной системы и ротовой полости при сохранной целостнос-ти их костных и мышечных тканей). К таким нарушениям относятся па-тологические изменения прикуса, формы и размера языка, уздечки языка, губ (Ю. М. Малыгин, 1989; Л. С. Персин, 1998; ф. Я. Хорошилки-на, 1999 и др.). Данную структурную патологию зубочелюстной системы следует рассматривать отдельно от тяжелых дефектов артикуляционно-го аппарата (с нарушением целос-тности органов), которыми в лого-педии считаются различные формы врожденной расщелины губы и неба (Ад. А. Мамедов, 2006; Н. В. Обу-хова, 2006, С. П. Васильева, 2006; Н. Ю. Григоренко, 2006 и др.).

Работа по преодолению речевых нарушений у детей данной катего-рии имеет свою специфику и тре-бует особого подхода (S. Jaroma, T. Laine, M. Qvarnstr m, 1999).

Касаясь вопроса обследования детей данной категории, необходи-мо отметить, что при недостатках произносительной стороны анато-мические деформации строения артикуляционных органов не всегда являются причиной, обуславливаю-щей появление нарушений произ-ношения, но всегда – фактором, ос-ложняющим процесс артикуляции. Помимо этого как зубочелюстные аномалии, так и проявляющиеся на-рушения произношения могут быть связаны с патологической иннерва-цией речевого аппарата. У таких де-тей могут отмечаться, в том числе, признаки органического поражения ЦНС в результате воздействия раз-личных неблагоприятных факторов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном периоде и на первом году жизни (Л. О. Бадалян, 1984). В настоящее время наиболь-шее значение придают гипоксичес-ки-ишемическому механизму по-ражения ЦНС; а формирующиеся в результате этого бульбарные и псев-добульбарные нарушения затрудня-ют нормальное формирование речи.

Исходя из всего вышеперечис-ленного специалист, проводящий логопедическое обследование ре-бенка с патологией строения зубо-челюстной системы, должен быть очень внимателен при определении структуры речевого дефекта в це-лом и механизма нарушения про-изношения в частности. Без под-робного анализа анамнестических данных, обследования состояния органов зубочелюстной системы, артикуляционной моторики, ин-нервации периферических органов речи, фонематических процессов и ряда других факторов невозможно составить адекватное представле-ние об этиологии и характере рече-вого нарушения, а также правильно построить логопедическую работу и прогнозировать возможный резуль-тат речевой коррекции.

К сожалению, в настоящее вре-мя в логопедической работе с де-тьми, имеющими аномалии стро-ения зубочелюстной системы, в большинстве случаев используются традиционные методики диагнос-тики и коррекции нарушений про-изношения (Т. Б. филичева, 2000; М. Е. Хватцева, 1996).

Логопеды-практики, осущест-вляя работу по преодолению про-износительных расстройств у детей данной категории на основе клас-сических логопедических методик, нередко отмечают медленную ди-намику и неустойчивость результа-тов коррекции речевой патологии.

Кроме того, для отечественной логопедической практики наибо-лее характерна ситуация, когда ло-гопедическая работа начинается после окончания ортодонтического лечения. Это существенно отод-вигает время начала логопедичес-кой помощи детям с аномалиями строения органов артикуляции и в дальнейшем снижает эффектив-ность коррекционной работы по преодолению произносительных расстройств.

Одной из причин, обуславлива-ющих снижение эффективности ра-боты по выявлению и преодолению произносительных расстройств у детей с аномалиями зубочелюс-тной системы, является то, что практикующие логопеды имеют недостаточное представление об анатомических деформациях зу-бочелюстной системы, а также об особенностях развития функции жевания, глотания и речи при нали-

чии таких аномалий. Большинство логопедов не ориентируются даже в наиболее простой терминологии, использующейся в ортодонтии на современном этапе. Кроме того, как показывает анализ специальной педагогической литературы, до на-стоящего времени структура и ме-ханизм речевых нарушений у детей с аномалиями строения органов зу-бочелюстной системы подробно не изучались.

Учитывая актуальность затрону-той проблемы оптимизации логопе-дической работы по преодолению произносительных расстройств у детей с аномалиями органов арти-куляции, очевидна необходимость подробного комплексного изуче-ния специфики нарушений про-износительной стороны речи у детей с аномалиями строения зубочелюстной системы, что и являлось основной целью насто-ящего исследования.

В ходе исследования также ре-шался вопрос об определении роли структурной патологии зубочелюст-ной системы в возникновении нару-шений произносительной стороны речи у детей рассматриваемой ка-тегории.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫВ течение пяти лет под наблюде-

нием находились 73 ребенка 5-9 лет с аномалиями зубочелюстной сис-темы, имевшие нарушения произ-носительной стороны речи. Работа проводилась на кафедре логопедии факультета специальной педагоги-ки и специальной психологии Мос-ковского городского педагогичес-кого университета и на базе ряда учреждений системы образования г. Москвы. В исследовании принима-ли участие врачи-ортодонты кафед-ры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и детской сто-матологической поликлиники №63 Западного округа Москвы, являю-щейся клинической базой кафедры, а также врачи-невропатологи де-тского психоневрологического от-деления клиники нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова.

Обследование детей проводи-лось комплексно, с участием специ-алистов различного профиля: лого-педа, ортодонта, невропатолога.

В задачу логопеда входило ис-следование артикуляционной мо-торики; изучение компонентов про-

��


Исследованиеизносительной стороны речи детей (звукопроизношения, речевого дыхания, просодики); изучение фо-нематических процессов (фонема-тического восприятия, звукового анализа и синтеза, фонематических представлений).

При ортодонтическом обследо-вании использовались следующие методики: клинический осмотр, с целью определения характера выяв-ленной аномалии; фотометрия лица и окклюзии пациентов; биометри-ческие измерения контрольно-диа-гностических моделей челюстей, с целью уточнения тяжести патологии и составления плана дальнейшего ортодонтического лечения.

Оценка неврологического ста-туса детей проводилась на основе заключения невропатолога после клинического осмотра, проведения ряда координаторных проб, опре-деления нарушений мышечного то-нуса и подробного сбора анамнеза,

включая течение беременности ма-тери и родов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ ходе неврологического об-

следования отмечалось отсутс-твие патологической симптоматики в 15% случаях; у 85% детей были выявлены неврологические про-явления различной степени выра-женности. Специалистами фикси-ровалось наличие или отсутствие очаговой симптоматики в невроло-гическом статусе ребенка.

При этом были выявлены:- нарушения мышечного тону-

са – гипотония или дистония;- координаторные нарушения в

виде неловкости при выполнении координаторных проб, дисдиадохо-кинеза, положительной пробы Ром-берга;

- оживление и асимметричность глубоких рефлексов, положительные симптомы Бабинского и Россолимо;

- оживление рефлексов ораль-ного автоматизма, положительный хоботковый рефлекс;

- симптомы вегетативной дис-тонии в виде локального или диф-фузного гипергидроза, акроциано-за, мраморности кожных покровов, красного стойкого дермографизма и т. д.

Обследование артикуляционной моторики показало ее недостаточ-ную сформированность, проявляв-шуюся в различной степени у всех испытуемых.

Из обследуемой группы 11 детям был поставлен клинический рече-вой диагноз дислалия, 62 детям – дизартрия.

Распределение детей по возраст-ным группам и речевому клиническо-му диагнозу представлено в табл. 1.

В ходе ортодонтического об-следования у 90% детей были вы-явлены аномалии зубочелюстной системы.

Группа 5-летние 6-летние 7-летние 8-летние 9-летние Всего% к общему числу детей

Дислалия 5 2 2 2 – 11 15

Дизартрия 17 10 24 10 1 62 85

Всего 22 12 26 12 1 73 100

Таблица 1Распределение детей с учетом возраста и речевого клинического диагноза

Группа5-

летние6-

летние7-

летние8-

летние9-

летниеВсего

% к общему числу детей (73 ребенка

– 100%)

Аномалии прикуса 18 11 23 13 1 66 90

Дистальный прикус 4 2 6 6 – 18 25

Мезиальный прикус 3 3 6 1 1 14 19

Нейтральный прикус в сочетании с аномалиями зубных рядов

1 1 3 – – 5 7

Нейтральный фронтальный открытый прикус

– 1 2 1 – 4 5

Дистальный фронтальный открытый прикус

3 - 1 – – 4 5

Дистальный боковой открытый прикус

3 – 1 1 – 5 7

Мезиальный фронтальный открытый прикус

1 – – – – 1 1,4

Нейтральный глубокий прикус 2 – 1 – – 3 4

Дистальный глубокий прикус – 1 – 1 – 2 3

Перекрестный прикус 1 3 3 2 – 9 12

Перекрестный открытый прикус – – – 1 – 1 1,4

Таблица 2Распределение детей с учетом возраста и специфики аномалий зубочелюстной системы


�0

ИсследованиеИзменение формы свода неба

(высокое, «готическое», уплощен-ное) отмечалось у 51% детей.

Распределение детей по возрас-тным группам с учетом характера аномалий зубочелюстной системы представлено в табл. 2.

При обследовании органов арти-куляции был выявлен ряд отклоне-ний от нормы.

Нарушения строения языка: у 14% осмотренных детей отмеча-лись признаки макроглоссии, 26% имели укороченную уздечку языка, у 16% детей незадолго до обследо-вания была проведена пластика уз-дечки языка.

Нарушения строения уздечки вер-хней губы проявлялись в ее укоро-чении, низком прикреплении у 10% обследованных. Пластика уздечки верхней губы была проведена на мо-мент первичного осмотра у 8% детей.

Распределение детей с учетом характера патологии органов арти-куляции представлено в табл. 3.

Анализ данных о состоянии орга-нов артикуляции у изученной группы позволил выделить специфические критерии, по которым оценивалась сложность дефекта и его влияние на артикуляционную моторику и звуко-произношение ребенка:

а) характер патологического раз-вития тканей зубочелюстной систе-мы (нарушение твердых или мягких тканей);

б) степень сложности патологии зубочелюстной системы (наруше-ние только твердых или только мяг-ких тканей или сочетание наруше-ний твердых и мягких тканей);

в) характер ухудшения условий артикулирования в зависимости от различных видов аномалий зубоче-люстной системы.

С учетом этих критериев мы ус-ловно разделили все аномалии ор-

ганов артикуляции, оказывавшие отрицательное влияние на развитие артикуляционной моторики и фор-мирование навыков звукопроизно-шения, на следующие группы:

1-я группа аномалий органов артикуляции:

а) аномалии прикуса,б) патология уздечки языка.2-я группа аномалий органов

артикуляции:а) сочетание аномалии прикуса с

патологией уздечки языка,б) сочетание аномалии прикуса с

патологией уздечки верхней губы,в) сочетание аномалии прикуса с

патологиями уздечки языка и верх-ней губы.

По результатам анализа обсле-дования выявлено, что аномалии органов артикуляции, относившие-ся ко 2-й группе, в большей степе-ни осложняли условия артикуляции, чем аномалии, относившиеся к 1-й группе.

Это обуславливалось тем, что во 2-й группе не только изменял-ся нормальный объем ротовой по-лости и ухудшались функциональ-ные возможности нижней челюсти (вследствие нарушений прикуса), но и одновременно ограничивалась подвижность языка или губ (вследс-твие укорочения уздечки языка или верхней губы).

Аномалии органов артикуляции, относившиеся к 1-й группе, были выявлены в 38 случаях (52%):

· отдельные аномалии прикуса были характерны для 31 ребенка (42%);

· в 5 случаях (7%) была обнару-жена только укороченная уздечка языка;

· 2 ребенка (3%), не имевшие выраженных аномалий прикуса, об-следовались через незначительный промежуток времени после прове-

дения пластики уздечки языка (фун-кциональные улучшения не успели произойти).

Аномалии органов артикуляции, относившиеся ко 2-й группе, были выявлены у 35 детей (48%):

· сочетание патологии прикуса с укорочением уздечки языка – в 13 случаях (18%);

· сочетание патологии прикуса с пластикой уздечки языка – в 9 слу-чаях (12%);

· сочетание патологии прику-са с укорочением уздечки верхней губы – в 6 случаях (8%);

· сочетание патологии прикуса с пластикой уздечки верхней губы – в 5 случаях (7%);

· у 1 ребенка (1,4%) нарушения твердых тканей зубочелюстной сис-темы сочетались с укорочением уздечки верхней губы и пластикой уздечки языка;

· в 1 случае (1,4%) наблюдалось сочетание аномалии прикуса с уко-рочением уздечки языка и пласти-кой уздечки верхней губы.

Логопедическое обследова-ние детей включало в себя иссле-дование произносительной стороны речи и фонематических процессов.

Результаты исследования отра-жены в табл. 4 и 5.

Следует отметить, что у детей, принимавших участие в исследова-нии, вариативность аномалий орга-нов зубочелюстной системы опре-деляла качественное своеобразие звукопроизносительных наруше-ний, что проявлялось в следующем:

- при отсутствии речедвигатель-ных расстройств (дислалия) преоб-ладали аномалии органов артику-ляции, относившиеся ко 2-й группе (сочетание аномалий прикуса с па-тологией уздечки языка или верхней губы), которые в большей степени осложняли условия артикуляции и

Группа5-

летние6-

летние7-

летние8-

летние9-



– 100%)

Укорочение уздечки языка 10 2 2 5 – 19 26

Пластика уздечки языка(на момент обследования)

– 3 7 2 – 12 16

Патология уздечки верхней губы (укорочение, низкое

прикрепление)2 3 2 – – 7 10

Пластика уздечки верхней губы 1 1 2 1 1 6 8

Таблица 3Распределение детей с учетом возраста и патологии органов артикуляции

��


Исследование

обусловливали специфику произ-ношения нарушенных звуков;

- при наличии речедвигатель-ных расстройств (дизартрия) более распространены были аномалии органов артикуляции, относившие-ся к 1-й группе (аномалии прикуса или патология уздечек языка или губы). При этом сам факт наличия структурной патологии оказался важнее, чем характер и степень выраженности аномалий органов артикуляции, т. е. любая патология органов зубочелюстной системы значительно отягощала нарушения звукопроизношения, обусловлен-ные недостаточной иннервацией артикуляционных мышц.

На основе анализа результатов дифференциальной логопедической диагностики, учитывавшей данные ортодонтического и неврологическо-го обследования, с учетом механиз-мов и структуры произносительных расстройств все дети, участвовав-шие в исследовании, были условно разделены на четыре группы.

I группа (7% испытуемых) – дети с механической дислалией, имев-шие только фонетические наруше-ния. Для них основным нарушением являлись недостатки звукопроизно-шения при сохранности остальных

компонентов произносительной стороны речи (речевого дыхания, просодики) и нормальном развитии фонематических процессов.

У всех детей данной группы при ортодонтическом исследовании были выявлены аномалии твердых и мягких тканей зубочелюстной сис-темы (относящиеся ко 2-й группе): патология прикуса и уздечки языка. Для детей было характерно незначи-тельное снижение четкости артику-ляции, которое не влияло на общую разборчивость речи. Нарушения звукопроизношения проявлялись в искажениях отдельных звуков и групп звуков. Было нарушено про-изношение только согласных звуков (относившихся к звукам позднего речевого онтогенеза и являвшихся более сложными по артикуляции). Для всех детей данной группы были характерны различные виды рота-цизма (недостатки произношения звука [Р, Р’]): увулярное, заднеязыч-ное фрикативное произношение.

Ведущим фактором, обусловли-вавшим появление таких видов ро-тацизма, во всех случаях являлась патология уздечки языка, ограничи-вавшая его подъем.

Выявленные виды ламбдацизма были обусловлены сочетанием ана-

томических особенностей прикуса с патологией уздечки языка: замена [Л] на двугубный звук [W] отмечалась при прогнатическом характере при-куса (дистальной окклюзии), «готи-ческом» небе и нарушении строения уздечки языка; межзубное произно-шение [Л] наблюдалось при анома-лиях прикуса, сопровождавшихся выраженной сагиттальной щелью между верхними и нижними резцами в горизонтальной плоскости.

Шипящий сигматизм свистящих звуков наблюдался у детей при про-гении (мезиальном прикусе с вы-раженным обратным перекрытием верхних резцов нижними, которое обусловливало оттягивание кончи-ка языка от нижних резцов вглубь ротовой полости, вследствие чего при произношении свистящих зву-ков отмечался шипящий призвук).

В двух случаях была выявлена нижняя артикуляция шипящих зву-ков, сопровождавшаяся нормальным акустическим эффектом (обуслов-ленная патологией уздечки языка, ограничивающей его подъем).

Следует отметить, что у детей I группы главную роль в структуре речевого нарушения играла па-тология зубочелюстной системы, значительно ухудшавшая артикуля-

Группа5-

летние6-

летние7-

летние8-

летние9-



– 100%)

Нарушения компонентов произносительной стороны речи

22 12 26 12 1 73 100

1. Недостатки звукопроизношения

22 12 26 12 1 73 100

2. Нарушения речевого дыхания 13 11 19 5 1 49 67

3. Нарушения просодики 13 11 19 5 1 49 67

Таблица 4Распределение детей с учетом возраста и нарушений компонентов произносительной стороны речи

Группа5-

летние6-

летние7-

летние8-

летние9-



– 100%)

Нарушения фонематических процессов

19 7 15 – – 41 56

1. Недостатки фонематического восприятия

19 7 15 – – 41 56

2. Недостатки звукового анализа и синтеза

19 7 15 – – 41 56

3. Нарушения фонематических представлений

19 7 15 – – 41 56

Таблица 5Распределение детей с учетом возраста и нарушений фонематических процессов


��

Исследованиеционные условия и обусловливав-шая появление произносительного расстройства, носившего функцио-нальный характер.

II группа (37% испытуемых) – дети с дизартрией, отягощенной ано-малиями органов артикуляции, имевшие только фонетические на-рушения. Для них были характер-ны недостатки произносительной стороны речи, выражавшиеся в на-рушениях звукопроизношения, ре-чевого дыхания, просодики. Состо-яние фонематических процессов у детей данной группы соответство-вало возрастной норме.

В ходе ортодонтического иссле-дования во II группе было выявлено практически равное соотношение аномалий зубочелюстной системы 1-й и 2-й групп. Наиболее распро-странены были аномалии прикуса, а также сочетание патологии прикуса и уздечки языка. У большинства де-тей была выявлена нечеткость ар-тикуляции и умеренно выраженное снижение разборчивости речи.

При изучении звукопроизноше-ния наблюдались недостатки глас-ных звуков и согласных (как поздне-го, так и раннего онтогенеза). У всех детей были нарушены шипящие и соноры [Р, Р’]. Для всех детей были характерны только антропофони-ческие нарушения (искажения) зву-ков, среди которых наиболее рас-пространены были усредненность (редуцированность) гласных, боко-вой и призубный сигматизм свистя-щих, боковой, свистящий и межзуб-ный сигматизм шипящих, боковой, велярный, увулярный и одноудар-ный ротацизм, межзубное произно-шение переднеязычных [Л, Т, Д].

Соотнесение нарушений звуко-произношения с аномалиями ор-ганов артикуляции показало, что в большинстве случаев боковое произнесение, как одинаковый вид искажений различных групп зву-ков (например, боковой сигматизм свистящих и шипящих и боковое произношение звуков [Р, Р’]), у де-тей данной группы встречался при вариантах перекрестного и боко-вого открытого прикуса; межзубное произношение звуков наблюдалось при различных вариантах фронталь-ного открытого прикуса, а также дистального и мезиального прику-са, сопровождавшихся отсутствием смыкания верхних и нижних резцов и выраженной сагиттальной щелью. Очевидно, что определенные ано-

малии прикуса у детей данной груп-пы предрасполагали к проявлению некоторых видов нарушений звуко-произношения.

Следует отметить, что у детей II группы в структуре речевого на-рушения ведущую роль играли речедвигательные расстройства; аномалии строения органов зубоче-люстной системы отягощали общую картину речевой патологии.

Механизм произносительных расстройств у детей I и II групп был представлен преобладанием мо-торных нарушений в различных от-делах речедвигательного анализа-тора (в периферическом отделе у I группы и центральном – у II группы детей).

III группа (8% испытуемых) – дети с механической дислалией, имев-шие фонетические и фонематичес-кие нарушения. У них расстройства произносительной стороны речи выражались в недостатках звуково-го оформления речи при нормаль-ном состоянии речевого дыхания и просодики; были характерны на-рушения фонематического воспри-ятия, простых и сложных форм зву-кового анализа и синтеза, а также недостаточная сформированность фонематических представлений.

В данной группе у детей преоб-ладали аномалии зубочелюстной системы, относящиеся ко 2-й груп-пе. У всех детей наблюдалось неко-торое снижение четкости артикуля-ции при незначительном ухудшении разборчивости речи. В произно-шении страдали только согласные звуки, относившиеся к звукам поз-днего речевого онтогенеза: нару-шения соноров [Р, Р’] и [Л, Л’] были характерны для всех детей данной группы; у большинства детей обна-руживались недостатки шипящих и свистящих звуков.

Недостатки звукопроизношения у всех детей выражались в иска-жениях (антропофонических нару-шениях), среди которых наиболее часто встречались увулярный и зад-неязычный фрикативный ротацизм, межзубный ламбдацизм и межзуб-ный сигматизм шипящих.

Были также выявлены фоноло-гические нарушения: замены (ко-торые преобладали) и смешения. Наиболее распространены были следующие замены: [Р] на межзуб-ный [Л], на [Ы], на [j], [Л] на [Ы], [Р’] и [Л’] на [j]. Антропофонические не-достатки звуков были обусловлены

анатомическими особенностями органов артикуляции. Замены и смешения являлись следствием на-рушения у детей фонематического восприятия.

Следует отметить, что в структуре речевого нарушения у детей III груп-пы ведущую роль в возникновении недостатков звукового оформления речи играли два фактора: анома-лии строения органов зубочелюс-тной системы (обусловливающие антропофонические нарушения) и недостаточно сформированное фонематическое восприятие (обус-ловливающее фонологические на-рушения).

IV группа (48% испытуе-мых) – дети с дизартрией, отяго-щенной аномалиями органов арти-куляции, имевшие фонетические и фонематические нарушения. Для этих детей были характерны нару-шения всех компонентов произ-носительной стороны речи (звуко-произношения, речевого дыхания, просодики) и фонематических про-цессов.

Ортодонтическое исследование выявило в данной группе детей пре-обладание аномалий зубочелюс-тной системы, относящихся к 1-й группе.

Наиболее часто отмечались ано-малии прикуса; далее по степени распространенности следовали: патология прикуса и уздечки губы, патология уздечки языка, патология прикуса и уздечки языка. При оцен-ке состояния звукопроизношения в большинстве случаев наблюдалась некоторая нечеткость артикуляции и умеренно выраженное снижение разборчивости речи; разборчивость речи была значительно нарушена у 12 детей группы. Отмечались недо-статки гласных звуков и согласных (как позднего, так и раннего онтоге-неза). У всех детей были нарушены свистящие звуки и соноры [Р, Р’]; у большинства – страдали шипящие, звуки [Л, Л’] и гласные. Отмечались недостатки переднеязычных [Т, Т’, Д, Д’, Н, Н’] и мягких заднеязыч-ных [К’, Г’]. Для всех детей были характерны фонетические наруше-ния (искажения) и фонематические нарушения (в большинстве случаев наблюдались замены, реже – сме-шения звуков). Среди искажений были наиболее распространены: усредненность гласных и носовой оттенок при произношении глас-ных заднего ряда [О, У], межзубный

��


Исследованиеи боковой сигматизм свистящих и шипящих, межзубное произноше-ние переднеязычных [Л, Т, Д], боко-вой ротацизм.

Среди фонологических наруше-ний преобладала замена [Л’] и [Р’] на [j]. Анализ недостатков звукопро-изношения (при соотнесении их с аномалиями органов артикуляции) у детей данной группы не выявил чет-кой зависимости видов нарушений звуков от характера и типа патоло-гии зубочелюстной системы.

У детей данной группы отмеча-лись лишь некоторые особеннос-ти, характерные и для детей других групп: межзубное произношение переднеязычных звуков в боль-шинстве случаев наблюдалось при аномалиях прикуса, сопровождав-шихся отсутствием смыкания верх-них и нижних резцов и выраженной сагиттальной щелью во фронталь-ном отделе; различные виды рота-цизма, параротацизма, ламбдациз-ма и параламбдацизма, при которых отсутствовал подъем и смыкание кончика языка с верхними зубами, наблюдались у детей данной груп-пы при патологии уздечки языка. Очевидно, что в данной группе ано-малии прикуса являлись фактором, предрасполагающим к проявлению отдельных видов нарушений звуко-произношения.

Следует отметить, что в структуре речевой патологии у детей IV группы ведущими нарушениями являлись речедвигательные расстройства, отягощенные аномалиями строения органов зубочелюстной системы, и недостаточно сформированные фо-нематические процессы.

Механизм произносительных расстройств у детей III и IV групп был представлен моторными на-рушениями в различных отделах речедвигательного анализатора (в периферическом отделе у III группы и центральном – у IV группы) в соче-тании с сенсорными нарушениями.

ОБСУжДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВПроведенное исследование

выявило, что дети с аномалиями органов артикуляции, имеющие произносительные расстройства, представляют крайне неоднород-ную группу по характеру патологии зубочелюстной системы, состоя-нию иннервации артикуляционного аппарата, комбинаторному харак-теру нарушений артикуляторного и

акустического компонентов произ-носительной стороны речи.

Дифференциальная логопеди-ческая диагностика детей с ано-малиями строения зубочелюстной системы в значительной степени определяется выявлением пато-логического симптомокомплекса, характеризующего нарушение про-изношения, и установлением меха-низма, лежащего в основе произно-сительного расстройства.

Для детей рассматриваемой ка-тегории характерны два основных механизма произносительных рас-стройств, представленные моторны-ми и сенсомоторными нарушениями. Каждый из указанных механизмов проявляется в различных вариан-тах патологического симптомоком-плекса: фонетических недостатках и более сложных комбинированных расстройствах. Выявленные симп-томокомплексы представляют собой четыре различных сочетания наруше-ний: патологии строения артикуля-ционных органов, речедвигательных расстройств (их отсутствия или нали-чия), недостатков артикуляционной моторики, компонентов произноше-ния, фонематических процессов.

С учетом данных симптомоком-плексов всех детей с аномалиями органов артикуляции можно услов-но разделить на четыре группы.

Результаты проведенного ис-следования свидетельствуют о не-обходимости проведения с детьми рассматриваемой категории диф-ференцированной логопедической работы по преодолению произно-сительных нарушений.

Логопедическое воздействие требует разработки и применения комплекса специализированных коррекционных приемов, направ-ленных на коррекцию нарушений произношения и способствующих устранению аномалий органов ар-тикуляции. С целью комплексной реабилитации таких детей необхо-димо направлять на обследование и, при необходимости, лечение к врачам (ортодонту, невропатологу).

Таким образом, обобщая данные, полученные в ходе проведенного комплексного изучения специфики произносительных расстройств у детей с аномалиями строения орга-нов зубочелюстной системы, можно сделать следующие выводы:

1. Уточнению основного симпто-мокомплекса произносительного расстройства у детей с аномалиями

строения зубочелюстной системы способствует дифференциальная логопедическая диагностика, осно-ванная на данных неврологического и ортодонтического обследований.

2. В основе произносительных расстройств у детей с аномалиями строения органов зубочелюстной системы лежат два основных меха-низма: моторные и сенсомоторные нарушения. Эти механизмы про-являются в различных вариантах симптомокомплекса: фонетических недостатках и более сложных ком-бинированных расстройствах.

3. Своеобразие звукопроиз-носительных нарушений у детей рассматриваемой категории оп-ределяется вариативностью и не-однородностью аномалий зубоче-люстной системы, которые в одном случае обуславливают недостатки звукопроизношения, в другом – зна-чительно их отягощают.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Бадалян Л. О. Детская невро-

логия.3-еизд.–М.:Медицина,1984.–576с.,илл.

2. ВасильеваЕ.П.Развитиеголо-са иинтонационной выразительностиречидетейсврожденнойрасщелинойгубыинеба:Автореф.дисс.….к.п.н.,Москва,2006.–21с.

3. ЕрмаковаИ.И.Коррекцияречиприринолалииудетейиподростков.–М.:Просвещение,1984.–С.42-60.

4. ИпполитоваА.Г.Открытаяри-нолалия. – М.: Просвещение, 1983.–С.51-58.

5. Левина Р. Е. Воспитание пра-вильной речи у детей. – М., АПНРСФСР,1958.

6. Левченко И. Ю., Приходь-коО.Г.Технологииобученияивос-питания детей с нарушениями опор-но-двигательного аппарата: Учеб.пособие для студ. сред. пед. учеб.заведений.–М.:Изд.центр «Акаде-мия»,2001.–192с.

7. Логопедия: Учебное пособиедля студентов дефектологическихфакультетовпедагогическихинститу-тов/Л.С.Волкова,Р.И.Лалаева,Е.М.Мастюкова и др. /Под ред.Л. С. Волковой. – 2-е изд. – В 2-хкн.–М.:Просвещение:Владос,1995.–КнигаI:384с.–КнигаII:147с.

8. ЛопатинаЛ.В.Логопедическаяработа по преодолению нарушенийзвукопроизношения у дошкольниковсо стертой формой дизартрии: Дисс.канд.пед.наук.–Л.,1989.–259с.


��

Исследование9. Лопатина Л. В. Характеристи-

ка и структура речевого дефекта удошкольников со стертой дизартрией//Особенности механизмов, струк-турынарушенийречииихкоррекцияу детей с интеллектуальной, сенсор-нойидвигательнойнедостаточностью.–СПб.,1996.

10.МамедовАд.А.,ГерасимовА.Н.,МанероваО.А.,СутуловВ.В.,Вар-фоломеева Л. Г., Боднарюк Т. Н.,МолдаванО.В.,ОчневаГ.И.Оказа-ниеспециализированнойпомощидетямсврожденнойрасщелинойгубыинебавсовременных условиях развития здра-воохраненияРоссии//Научно-прак-тический журнал «Проблемы стомато-логии».2006.№2(4).С.131-132.

11.Обухова Н. В. Формированиепсихомоторной сферы у младенцев сврожденной расщелиной губы и небакак педагогическое условие предуп-

реждения недоразвития речи: Авто-реф. дис. …. к.м.н., Екатеринбург,2006.–18с.

12.Пискунов М. А. Анатомо-фи-зиологические основыи терапиякос-ноязычия.–М.:Медгиз, 1962.–С.12-34.

13.Приходько О. Г. Коррекцион-но-педагогическая работа с детьмираннего возраста, страдающими це-ребральным параличом: Дисс. канд.пед.наук.–М.,2002.–185с.

14.Руководство по ортодонтии./ПодредФ.Я.Хорошилкиной.–2-еизд.,перераб.идоп.–М.:Медици-на,1999.–800с.

15.ФиличеваТ.Б.,ТумановаТ.В.Дети с фонетико-фонематическим не-доразвитием. Воспитание и обучение.–М.:Изд-воГНОМиД,2000.–80с.

16.ФиличеваТ.Е.,ТумановаТ.В.Формирование звукопроизношения у

дошкольников. – М.: Просвещение,1993.–112с.

17.ХватцевМ.Е.Логопедия:рабо-тасдошкольниками:Пособиедляло-гопедовиродителей.–М.:Аквариум,СПб.:Дельта,1996.–384с.

18.Хорошилкина Ф. Я., Малы-гинЮ.М.Профилактиказубочелюст-ныханомалий.–Ереван.1989.–256с.

19.ЧиркинаГ.В.Нарушенияречиприринолалииипутиихкоррекции:Дисс.докторапеднаук.–М.,1987.–277с.

20.QvarnstrцmM.J.,Laine M.T.,JaromaS.M.Place ofArticulationinArticulatory Speech Disorders of Dif-ferent Sounds in a Group of FinnishFirst-Graders. Folia Phoniatr 1999;43/4:161-170.


29 мая в Твери состоялась еже-годная межрегиональная науч-но-практическая конференция «Экологообусловленные стомато-логические заболевания, их профи-лактика и лечение», посвященная Международному Дню защиты де-тей. Организаторами конференции выступили ООО Стоматологическая компания «ТВЕРЬДЕНТ» и Тверская государственная медицинская ака-демия. Конференция традиционно заинтересовала большое количес-тво стоматологов государственных и частных клиник города и области,

а так же студентов ТГМА и учащихся Тверского медицинского колледжа. Традиционно генеральным спонсо-ром конференции выступила ком-пания ООО DRC и торговая марка R.O.С.S. В числе спонсоров были компании «Глаксо СмитКляйн», «Стомадент», Nycomed. Информа-ционную поддержку обеспечили газета «Стоматология сегодня», журнал «Стоматология детского возраста и профилактика», а так-же интернет-портал «Посольство медицины». Большой интерес вы-звали выступления гостей-участни-

ков конференции: И. Н. Минаевой (Москва), С. А.Василевского (Смо-ленск), С. Г. Гарвалинского (Моск-ва), Я. Врублевской (Рига), а также доклады сотрудников кафедры сто-матологии детского возраста ТГМА. В период конференции главным стоматологом Тверской области Б. Н. Давыдовым особой благодар-ностью была отмечена деятель-ность компании «СТОМАДЕНТ» за регулярную меценатскую помощь детским стоматологическим учреж-дениям г. Твери.

Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция «Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение»

��


РезюмеРабота посвящена вопросу психологической адаптации к стома-

тологическому лечению самых маленьких пациентов и их родителей. В статье уделено внимание обсуждению влияния возрастных психо-эмоциональных особенностей детей на поведение в кабинете сто-матолога, ситуативного влияния эмоционального фона родителей, сопровождающих ребенка на прием к доктору. Анализ изменения отношения детей раннего возраста к стоматологическому лечению, в ответ на применение методов психоэмоциональной коррекции и

адаптации, позволил автору рекомендовать их для применения в клинической практике детского стоматолога.

Ключевые слова: психопрофилактика в детской стоматологии, психологическая адаптация де-тей, стоматофобия.

AbstractThe work deals with the problem of psychological adaptation of the youngest patients and their

parents to dental treatment. The article pays attention to the discussion of age psycho-emotional peculiarities of children and how these peculiarities influence children’s behavior in dental clinic; how their parents’ emotional background influences the situation when the children are accompanied to the dentist’s by their parents. The analysis of change of early age children attitude towards dental treatment in response to application of psychological correction and adaptation allowed the author to recommend the methods to use in children’s dental practice.

Key words: psychological preventive measures in pediatric dentistry, children’s psychological adaptation, dental anxiety.

Роль психологической адаптации в достижении стоматологического здоровья детей раннего возраста

В.В. КОрчАГИНА, канд. мед.наук, доцент кафедры детской стоматологии рМАПО,главный врач детской стоматологической клиники «зубренок», Москва

Role of psychological adaptation in achievement of the dental health of children of early age

v.v. korchagIna

В.В. КОрчАГИНА

По данным литературы, рас-пространенность кариеса и нуждаемость в его лечении

у детей раннего возраста растет от 63% у двухлетних [3] до 70% у трех-летних [5], достигая 96% к шести годам [3]. Последствия этого, да-леко не безобидного, заболевания чреваты серьезными осложнениями не только для зубочелюстного аппа-рата, но и для организма в целом. Снижение аппетита, частые заболе-вания носоглотки, угнетение общего иммунитета в основе своей нередко

заключают банальную причину – ка-риозное разрушение зубов, являю-щихся очагами хронической инфек-ции в организме.

Уровень современного развития стоматологии позволяет справиться с большим объемом работы техни-чески, однако внедрение современ-ных технологий лечения сдержива-ется существующей во всем мире проблемой – трудностью преодоле-ния медицинских страхов у детей. В раннем детском возрасте проблема усугубляется еще и психофизиоло-

гическими особенностями, свойс-твенными этому периоду развития центральной нервной системы; поведением родителей во время приема, создающих психоэмоцио-нальный фон реагирования ребенка и находящихся под его влиянием (цепная реакция эмоций в тандеме родитель–ребенок). Нельзя обойти вниманием особенности строения зубных тканей и распространения патологического процесса; физио-логические особенности слюноот-деления и невозможность удержа-

Профилактика


��

Профилактикания статичной позы даже в течение нескольких минут.

Все вышеперечисленные слож-ности являются причиной изби-рательного отношения детских врачей-стоматологов к маленьким пациентам, так как специалисты от-дают себе отчет в том, что резуль-тат лечения зависит от успешности установления контакта с ребенком, а для этого требуется значительно большее время. Опыт показал, что для достижения желаемого резуль-тата необходимо не только время, но и профессиональные знания из раздела возрастной психологии, подходы, направленные на психо-профилактику и психокоррекцию страха и боли у детей.

На протяжении многих лет, спе-циализируясь на оказании стома-тологической помощи детям ран-него возраста, мы предпринимали попытки разработки и обоснования методов достижения их максималь-ного стоматологического здоровья путем внедрения новых технологий лечебного и профилактического ха-рактера, что и явилось целью иссле-дования. В ходе реализации этой цели совершенно очевидной оказа-лась задача создания и новых тех-нологий общения с детьми раннего возраста и их родителями, без чего любой вид помощи имел бы харак-тер не планомерного, а спонтанного вмешательства с непредсказуемым или негативным результатом.

Итак, задача настоящей работы может быть определена как выяв-ление особенностей эмоциональ-ного реагирования детей раннего возраста на стоматологические вмешательства, объяснение этих особенностей и подбор методик психоэмоционального воздействия на систему родитель–ребенок, поз-воляющих достичь цели , а именно максимизации стоматологического здоровья у детей до трех лет.

Для решения поставленной за-дачи наблюдалось 570 детей в воз-расте от одного года до трех лет, проходящих курс лечебно-профи-лактических мероприятий в детской стоматологической клинике «Зуб-ренок» (табл. 1).

Типы поведения детей во время первичного знакомства и следую-щие за первым визиты начала прове-дения стоматологических манипуля-ций оценивались в соответствии со «Шкалой оценки отношения ребенка к лечению зубов», предложенной

М. М. Соловьевым [8]. Безусловно, использование шкалы ориентиро-вано на детей старшего возраста, однако принцип оценки был поза-имствован у автора с поправкой на типичные для данной возрастной группы эмоциональные реакции. Так, у маленьких детей были выделе-ны следующие типы поведения:

I. Позитивное: ребенок добро-желательный, улыбчивый, легко вступает в контакт, легко реагирует на кратковременные манипуляции, поддаваясь уговорам, выполняя просьбы, не препятствуя работе во рту. Дети трех лет в случае, если какая-то манипуляция вызыва-ла неудовольствие, сообщали об этом, но не мешали врачу продол-жить лечение.

II. Нейтральное: ребенок спокой-ный, не эмоциональный, терпеливый, внимательно следит за мимикой, жестами врача, при использовании физиологического отвлечения спо-койно наблюдает за всем происходя-щим, переносит даже не очень при-ятные манипуляции.

III. Поведение, имевшее на-чальные признаки негативного: ребенок напряженно знакомится с доктором, с опаской поглядывает по сторонам, на просьбы открыть рот не отвечает, осмотр рта сопровож-дается плачем, хотя и кратковре-менным. При отстранении доктора ребенок умолкает, но на повторное приближение снова реагирует пла-чем или хныканьем.

IV. Негативное преодолимое: плач (без слез) при знакомстве с доктором и при осмотре рта, ребе-нок не слушает доктора, не подда-ется отвлечению, манипуляции во рту выполняются в сопровождении плача, однако других препятствий ребенок не оказывает. В последу-ющие визиты отношение к лечению становится более спокойным.

V. Негативное непреодолимое: крик, плач, защитная двигательная реакция, отказ выполнять команды врача, значительное учащение ды-хания, выраженная потливость. Для того чтобы успокоить ребенка тре-буется много времени. Повторные попытки осмотра и лечения также наталкиваются на сопротивление. Отношение к процедуре может ос-таваться неизменным в течение длительного срока.

Распределение детей наблюда-емой группы по типу проявляемой ими реакции в ответ на пребывание в стоматологическом кабинете см. в табл. 2.

Как видно из таблицы 2, дети ран-него возраста реагировали на сто-матологический осмотр в основном негативно, хотя по мере взросления число детей, проявлявших отрица-тельные эмоции (1-3 балла) во время посещения стоматолога, снижалось: (84,16% – в один год; 66,3% – в два года; 53,9% – в три года). Это согла-суется с представлением Л. С. Вы-готского о том, что характер эмоции, ее интенсивность определяются

Таблица 1Распределение детей по полу и возрасту

Возраст детей Кол-во мальчиков Кол-во девочек Всего детей

1 год 58 62 120

2 года 89 92 181

3 года 121 148 269

ИТОГО 268 302 570

Характер отношения (в баллах)

1 год 2 года 3 года

Абс. % Абс. % Абс. %

5 19 15,83 27 14,92 32 11,90

4 – – 38 20,99 94 34,94

3 19 15,83 42 23,20 99 36,80

2 34 28,33 47 25,97 27 10,04

1 48 40,00 31 17,13 19 7,06

Таблица 2Распределение детей по характеру их отношения к посещению

стоматолога (на момент первичного осмотра) с указанием возраста

��


Возраст ребенка

Психоэмоциональные черты, характерные для этого периода

развитияКомментарий

5,5-8 мес.

Малыши очень контактны, расположены практически к каждому

человеку. Плачущего малыша можно легко успокоить, заставить

улыбаться или даже смеяться

8-14 мес. до двух лет

Менее общительны, в отношениях с незнакомыми людьми напряжены и

робки

Такое поведение считается нормальным. «Отважность» в новой ситуации специалистами оценивается как

умственное недоразвитие или нарушение в развитии личности. Нормально развивающийся малыш должен

вначале «исследовать» новую ситуацию, приспособиться к ней, увериться в ее безопасности и только после этого

вести себя непринужденно, свободно, как обычно

14-24 мес.Негативизм: ребенок несговорчив,

придирчив, неконтактен

Это нормальная стадия, характерная для каждого ребенка. Если в семье все благополучно, около двух лет она пойдет

на спад

15-16 мес.

Сражается с ухаживающим за ним взрослым за господство над

ситуацией – сопротивляется самым простым требованиям

2 года

Установление свойственного ребенку стиля социальных

отношений (оттенки настроения, быстрота его смены, разнообразие

навыков общения)

В этом возрасте можно с большой точностью определить, какой тип детско-родительских отношений культивируется

в семье: если взрослые замечают только отрицательные переживания ребенка (крик, плач), то малыш с их помощью

и будет воздействовать, причем достаточно долго, даже научившись говорить. Если в цене реакции другого

характера, то ребенок и в дальнейшем будет использовать их для вступления в контакт

2 годаРазвитие мыслительной

способности и элементов непреднамеренной памяти

Слово взрослого управляет вниманием детей, восприятием, движениями, действиями. Оно приобретает оценочное значение при подкреплении мимикой, жестами, интонацией, действиями. При достижении ребенком двух

лет взрослые могут мотивировать свои требования и добиваться их сознательного выполнения ребенком. В силу пластичности нервных процессов ребенок легко обучается,

но также легко забывает то, чему научился

14 мес.-2 года

Индивидуализация характера и склонностей

Не стоит действовать вопреки, но и не стоит потакать прихотям младенца: дипломатичное изменение порядка

слов и действий заинтересовывание ребенка значимым для него предметом или событием позволяет добиться нужного

эффекта

2,5-3 годаПоявляется гордость за собственные

достиженияМалыш выделяет результат своих действий и стремится

получить положительную оценку взрослого

3 годаШирокое использование

разговорной речи

Ребенку важнее высказаться самому, чем выслушать другого. Общение с окружающими относительно

ограничено вследствие малого опыта детей

Легкая отвлекаемость неустойчивость эмоций

Совершенствование ощущений и восприятий

Быстро подмечает различия и несоответствия, тонкий наблюдатель

Достаточная умственная зрелость, умение контролировать свои эмоции

Эмоции могут проявляться бурно в словах, мимике, жестах, носят непосредственный характер

формируется акт рассматриванияЗрительное восприятие становится одним из ведущих.

Незнакомый предмет ребенок этого возраста может рассматривать до шести минут

Таблица 3Возрастные психоэмоциональные особенности детей раннего возраста



��

расшифровкой сигналов, поступаю-щих из внешней среды. Расшифров-ка сигналов зависит от умственного развития индивида. Когда индивид не обладает достаточной информа-цией для объективного понимания события, у него более вероятна от-рицательная эмоция. Именно поэто-му возрастало число детей, прояв-лявших дружелюбие к стоматологу или соблюдавших спокойствие во время процедуры осмотра (4-5 бал-лов): (15,83% – в один год; 35,91% – в два года; 46,84% – в три года).

Придерживаясь точки зрения о том, что уровень культуры врачеб-ного приема прежде всего опреде-ляется тем, насколько широко в нем представлена психотерапия [9], ее элементы надо стараться использо-вать в работе со всеми детьми. Од-нако, исходя из полученных данных, 64,21% детей сразу же заявили о необходимости подбора для них не-типичного стиля общения и условий взаимодействия.

Поведение и реакции детей до двух лет были обусловлены:

1) возрастными особенностями их психоэмоциональной сферы,

2) эмоциональным фоном роди-телей.

В поведении детей двух-трех лет, кроме вышеперечисленных пара-метров, учитывались еще и эмоци-ональные проблемы ребенка, выяс-нение возможных причин которых проводилось профессиональным психологом с использованием спе-циальных методов.

1. Влияние возрастных осо-бенностей детей на поведение в кабинете стоматолога.

Опираясь на научно обоснованные факты, мы таким образом могли объ-яснить характер реакции большинс-тва детей до двух лет и части детей двух-трех лет, с позитивным харак-тером реагирования на стоматологи-ческие манипуляции (табл. 3).

2. Ситуативное влияние эмо-ционального фона родителей на поведение ребенка в кабинете стоматолога.

Учитывая, что дети раннего воз-раста находятся в эмоциональной зависимости от ухаживающих за ними взрослых, а их эмоционально-аффективная сфера только форми-руется и зависит от уровня нейро-тизма окружающей среды, работу с детьми предваряла работа по диа-гностике и коррекции психоэмоци-онального состояния родителей, связанного с необходимостью по-сещения ребенком стоматолога.

2.1. Влияние реактивной тревож-ности родителей на поведение ре-бенка во время стоматологического лечения.

У детей раннего возраста ярко выражается эмоциональная вос-приимчивость к поведению взрос-лых, которая прямым образом вли-яет на поведение ребенка.

Это, вероятно, можно объяснить фактом существования сверхчувс-твенного восприятия между родите-лями и детьми. Так, психоаналитик Б. Е. Шварц описывает наблюдения, в которых реальное функциональ-ное значение для развития ребенка имеют устанавливающиеся телепа-тические связи [12].

Зигмундом фрейдом разделяет-ся точка зрения о значении этой ар-хаической разновидности процесса коммуникации в общении между ребенком и матерью – это, как и на заре истории человечества, по-пре-жнему используется для того, чтобы призвать на помощь в трудной ситу-ации [12].

По мнению Mumme, Fernald & Herrera [11], дети опираются на эмо-ции родителей, что помогает им ре-гулировать собственное поведение.

Так, повторяющийся отрицатель-ный пример взрослых может оказать решающее отрицательное воздейс-твие. Ребенок трех лет более полно

и развернуто отражает действия и поведение хорошо знакомых ему людей [4]. Это явление получило название «феномена социальной сверки». Haviland & Lelwica отмечают, когда радостные матери улыбают-ся и говорят приятным голосом, то дети сами выражают радость. Если матери сердятся или грустят, то дети тоже испытывают страдание [10].

В работе проводилась оценка вли-яния состояния родителей ребенка на его поведение в кабинете врача.

С этой целью за несколько ми-нут до начала стоматологического приема родители (в 97% случа-ев – мамы) отвечали на вопросы Шкалы самооценки ситуативной тревожности (Ч. Д. Спилбергера – Ю. Л. Ханина). Исследование про-водилось индивидуально; варианты ответов испытуемые вносили в за-ранее подготовленный бланк теста, включающий в себя инструкцию и 20 вопросов-суждений.

Сразу же после проведения тестирования начинался стома-тологический прием ребенка. Его поведение во время проведения стандартного набора стоматологи-ческих манипуляций оценивалось по шкале экспрессивных признаков и фиксировалось в стоматологичес-кой карте и на бланке с тестом РТ мамы. Результаты, полученные пос-ле обработки данных, см. в табл. 4.

Дети (36,84%), у чьих родите-лей был низкий (до 30 баллов) или средний (31-44 балла) уровень тре-вожности, в основном (в 88,09% случаев) реагировали на лечение позитивно.

У 180 детей (87,38%), проявив-ших негативное отношение к сто-матологическим манипуляциям, родители чрезвычайно нервничали, еще в приемной рассказывая о сво-их неприятных ощущениях во время лечения зубов, делясь своими пе-реживаниями по поводу настояще-го прихода. Неудивительно, что их

Уровень ситуативной тревожности

родителя

Кол-во родителей, чьи дети проявляли к стоматологическому осмотру

позитивно-нейтральное отношение (4-5 баллов)

начальные признаки негатив-ного отношения (3 балла)

негативное отношение (1-2 балла)

низкий 140 18 16

средний 54 25 10

высокий 16 117 180

Таблица 4Влияние реактивной тревожности родителей на поведение ребенка

во время стоматологического лечения


��


уровень ситуативной тревожности был высоким и лежал в пределах 45-54 баллов.

В большинстве своем (73,13%) высокий уровень ситуативной тре-вожности демонстрировали роди-тели детей, проявлявших начальные признаки негативного отношения к лечению.

2.2. Изучение влияния прошлого опыта лечения зубов у родителей на характер поведения детей во время стоматологического приема.

Задаваясь вопросом, с чем свя-зан уровень ситуативной тревож-ности родителей, обратившихся с детьми за стоматологической по-мощью, уместно было бы предполо-жить, что они не только переживают за успешное лечение своих детей, но и в некотором роде ставят себя на их место, моделируя хорошо из-вестную им ситуацию. Не секрет, что переживания детей во время любой из болезней не всегда имеют ответную реакцию: не все взрослые склонны обсуждать с детьми, даже старшего возраста, не говоря уже о малышах, причины заболевания, методы лечения, неприятные бо-лезненные ощущения, да и сами дети не любят говорить об этом. В результате – переживания страха, страдания, вины запечатлеваются в памяти, оказывая влияние на весь психический склад человека, оп-ределяя особенности его эмоцио-нального реагирования и трудности развития в течение всей жизни [6].

Для того чтобы убедиться в пра-вильности выдвинутой гипотезы, вы-

яснялся «анамнез» отношения роди-телей к лечению собственных зубов в настоящее время и в детстве.

В анкету №2 для родителей, за-полнявшуюся перед первым посе-щением ребенка, были включены вопросы: 14. «Как Вы относитесь к лечению собственных зубов?»; 15. «Предыдущий опыт лечения зубов был: позитивным/ негатив-ным, почему?»; 16. «Что Вы можете вспомнить о собственном опыте ле-чения зубов в детстве?». Варианты ответа на вопрос 16 распредели-лись следующим образом: положи-тельные или нейтральные воспо-минания; негативные, «не помню», некоторые родители эту строку ос-тавили незаполненной.

Полученные ответы сопоставле-ны с реакцией ребенка на первич-ное посещение стоматолога и вне-сены в табл. 5.

Как видно из таблицы 5, в вос-поминаниях родителей превалиро-вали негативные оценки (60,88%). Эта строка была заполнена фраза-ми типа: «было больно», «страшно», «очень неприятно» и т. д. Только 12 человек (2,11%) ответили на этот вопрос уклончиво: «не помню» (?!) и еще 186 (32%) оставили эту строку пустой, что, в определенной мере может свидетельствовать о напря-жении, возникающем при вспоми-нании отдельных событий.

Позитивно или нейтрально (от-веты «был очень добрый доктор» или «нормально») о своем детском опыте отозвались только 4,74% ро-дителей.

При анализе влияния прошло-го опыта родителей на нынешнее поведение детей в стоматологи-ческом кресле, зависимости об-наружено не было: у 181 ребенка, сотрудничающего с доктором, ро-дители в детстве лечить зубы боя-лись; у 364, которые в той или иной степени противодействовали сто-матологу, родители также ничего не могли вспомнить хорошего о своих визитах к дантисту.

3. Анализ влияния стоматофо-бии родителей на поведение де-тей на стоматологическом при-еме.

Отсутствие прямой зависимос-ти между детским опытом лечения зубов родителей и нынешним по-ведением детей на приеме у стома-толога возможно связано с тем, что стоматофобия у некоторых родите-лей была возрастным страхом. Став взрослым и получив возможность санации рта с применением совре-менных технологий обезболивания и усовершенствованной аппара-туры, многие этот страх у себя из-жили. Как этот факт отразился на родителях пациентов наблюдаемой группы? Ответы на вопросы 14 и 15 анкеты №2 позволили проанализи-ровать и этот момент (табл. 6).

Анализ полученных данных пока-зал, что 192 родителя (33,68%), не дав ответа на вопрос, обнаружи-вают, по-видимому, некую напря-женность в общении со стоматоло-гом и по сей день; еще 70 (12,28%) уже не скрывают своей неприязни

Детский опыт лечения зубов мамы/ папыКол-во детей, отношение которых к I посещению (в баллах)

5-4 3 1-2

Позитивный или нейтральный 25 2 -

Негативный 89 123 135

«Не помню» – – 12

Не указан 92 35 59

Таблица 5Анализ влияния детского опыта лечения зубов родителя на отношение ребенка

к первичному посещению стоматолога

Стоматофобия у родителяКол-во детей, отношение которых к I посещению (в баллах)

5-4 3 1-2

Наличие 17 40 13

Отсутствие 88 72 154

Нет ответа на вопрос 105 48 39

Таблица 6Анализ влияния стоматофобии родителей на поведение детей на стоматологическом приеме



�0

к этой процедуре; 314 же (55,09%) уверенно отвечают, что лечить зубы не боятся и регулярно посещают зубного врача. Эта динамика, без-условно, может быть расценена как положительная, так как многие из них преодолели свой страх, бе-рущий начало в детстве. А значит, уже с большей уверенностью могли успокоить своего малыша, не всту-пая в конфликт с самим собой. Это очень точно может быть выражено словами И. П. Павлова: «Мы сплошь и рядом не переживаем тех или других впечатлений а переживаем, слышим те или другие слова, отно-сящиеся к этим впечатлениям» [7].

4. Влияние эмоциональных проблем ребенка на поведение в кабинете стоматолога.

Учитывая, что уже в два года у детей происходит установление свойственного в будущем стиля со-циальных отношений, отмечается развитие мыслительной способ-ности и элементов непреднаме-ренной памяти. К трем годам, при благоприятных условиях, он уже может располагать большинством социальных навыков, свойственных шестилетнему возрасту. Принимая во внимание, что стоматологичес-кий осмотр проводился в условиях неугрожающей обстановки, а сами стоматологические манипуляции были непродолжительными и абсо-лютно атравматичными, безболез-ненными, различная степень выра-женности негативного отношения 57,56% детей расценивалась как определенного рода эмоциональ-

ная проблема. С помощью мето-дов психологического наблюдения и тестирования эти дети условно были отнесены к пяти группам.

В I группу вошли дети с невроло-гической патологией, особенностя-ми темперамента и характера (ги-перактивные, «неуправляемые» или с аутистическими чертами – закры-тые, робкие, избегающие общения и взгляда «глаза в глаза», с наличи-ем в анамнезе тиков, логоневроза, энуреза).

II группа – дети с определенны-ми психическими свойствами – по-вышенно сенситивные, психасте-ничные и т. п.

III группа – дети-жертвы внешних или внутренних конфликтов родите-лей, характеризующихся эмоцио-нальным неприятием ребенка или неприятием его индивидуальности.

IV группу составили дети из се-мей с неадекватным стилем воспи-тания (безразличие или гиперопека) или с недостаточной родительской компетентностью.

V группа – дети, имеющие нега-тивный опыт взаимодействия с пос-торонними людьми (в т. ч. негатив-ный опыт лечения).

При построении отношений в сто-матологическом кабинете делался акцент на психотерапевтическую работу с родителями детей III и IV групп (которую проводил психолог); на игровую терапию с детьми II и V групп (в равной степени успешно сказывавшуюся на поведении де-тей при проведении ее психологом и врачом-стоматологом). В работе с детьми I группы принципиально важ-

ным был психотерапевтический кон-такт врача-стоматолога с ребенком. А так как это контингент был самым сложным, в психотерапевтических сессиях нуждался уже сам врач-сто-матолог. Психотерапевтические бе-седы с родителями, игровая терапия с детьми, особый план построения стоматологического приема допол-нялись помощью со стороны невро-патолога, нередко назначавшего лекарственную терапию в качестве фоновой для проведения стомато-логического лечения.

5. Анализ изменения отноше-ния детей раннего возраста к стоматологическому лечению.

Изучение особенностей реаги-рования детей раннего возраста на стоматологические вмешательства и применение методов психологи-ческой коррекции их поведения при взаимодействии с врачом-стомато-логом позволили проанализировать изменение экспрессивных призна-ков поведенческих реакций по по-сещениям.

Наблюдение проводилось в тече-ние трех лет. Средняя периодичность посещений составляла два в неде-лю. Применяемые методики лечения и профилактики были технологичес-ки просты, проводились в течение не более 10 минут. Диспансерные осмотры с повторными курсами про-филактических манипуляций и, при необходимости, лечебные проце-дуры повторялись от шести до двух раз в год (в зависимости от уровня интенсивности кариеса). В каждый из визитов регистрировалась оцен-ка отношения к посещению в баллах. Так как на курс приходилось от четы-рех до восьми визитов, превалирую-щий балл поведения выносился как результирующий на данном этапе наблюдения.

Проанализировав изменения признаков экспрессивного пове-дения у детей одного-трех лет по посещениям в течение каждого из лечебно-профилактических курсов за весь период наблюдения, была обнаружена зависимость, пред-ставленная на рис. 1:

При обработке данных для пост-роения графика за начальную точку принято среднее арифметическое баллов отношения детей каждой воз-растной группы к стоматологическо-му осмотру, проводящемуся данным доктором, в данном учреждении впервые. Как видно из графика, дети

Рис. 1. Динамика зависимости среднего арифметического балла оценки экспрессивности поведения (ось абсцисс) за период наблюдения

(в годах; ось ординат) для детей 1-3 лет


��


раннего возраста при первичном осмотре проявляли, в основном, на-чальные признаки негативного отно-шения (2,9 и 3,4) и негативного пре-одолимого (2,2 балла).

Через год отношение четырехле-ток к посещениям стоматолога стало позитивным (4,8) и осталось на этом же уровне еще по истечении года; трехлетние дети, в основном, реа-гировали позитивно (3,6 и 4,2, соот-ветственно). Отношение двухлетних детей изменялось более медленно (3,3 и 4,3, соответственно).

Полученные данные согласуются с мнением о том, что эмоциональ-ные проявления у детей дошкольно-го возраста, закрепляясь, способс-твуют возникновению относительно устойчивых форм поведения [1], что и наблюдалось в данном исследо-вании.

Отличия в возрастных проявле-ниях экспрессивности на стомато-логическом приеме объясняет по-ложение о смене взаимоотношений между аффектом и интеллектом [2], происходящей в процессе онтогене-тического развития ребенка. фор-мирование интеллекта, мыслитель-ных способностей детей, их знаний о положительно и отрицательно оцениваемых образцах поведения определяет их поведение во многих трудных для них ситуациях [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕКлинический опыт показывает,

что для успешной работы в стома-тологическом кабинете необходим не только грамотный подбор мето-дов и средств качественного лече-ния зубов, но и не менее грамотный подбор методов психоэмоциональ-ной коррекции состояния ребенка и его родителей. Только такой альянс может гарантировать выполнение

основной задачи, стоящей перед детским врачом любой специаль-ности: укрепление физического и сохранение психического здоровья маленького пациента.

ВЫВОДЫ1. Использование методов пси-

ходиагностики и психоэмоциональ-ной коррекции позволяет повысить эффективность и качество стома-тологического лечения детей до-школьного возраста.

2. Существует прямая зависи-мость между уровнем ситуативной тревожности родителей и поведе-нием ребенка при проведении сто-матологического лечения.

3. Дети, чьи родители не стра-дают стоматофобией, на приеме у стоматолога ведут себя уравнове-шенно, в отличие от детей, чьи ро-дители боятся лечить зубы.

4. Проведение психокоррек-ционной работы с родителями, затрагивающей вопросы детско-родительских отношений, снятия ситуативной и минимизации лич-ностной тревожности, грамотный подход к общению с детьми и особая регламентация врачебного приема, использование игровой терапии и психологическая поддержка вра-ча-стоматолога позволили добить-ся устойчиво доброжелательного отношения большинства детей ко всем проводимым манипуляциям.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. Божович Л.И.Этапыформиро-

ванияличностивонтогенезе.Хресто-матияповозрастнойипедагогическойпсихологии. – Изд-во Московскогоуниверситета,1981.–С.129-138.

2. Выготский Л. С. Педагогичес-каяпсихология.Хрестоматияповоз-

растнойипедагогическойпсихологии.–Изд-воМосковского университета,1980.–С.49-53.

3. ЗибороваГ.М.,ТушВ.Д.Ле-чебно-профилактическая стоматоло-гическая помощь детям // Детскаястоматология.2000.№1-2/(3,4).С.17-19.

4. Маркова Т.АК. Воспитаниеи развитие детей от 3 до 7 лет/Н. М. Аксарина. Воспитание детейраннего возраста. – М.: Медицина,1977.–С.215-235.

5. Маслак Е. Е., РождественскаяН.В.Эффективность запечатыванияфиссур временных моляров у детейраннего возраста // Стоматологиядетского возраста и профилактика.2001.№1.С.28-30.

6. Никольская И. М., Бернадс-каяТ.И.Воспоминания взрослых одетскихболезняхиболи//Психо-логическаягазета.1997.№11(26).

7. Павловские клинические сре-ды,т.3.–М.-Л.:изд-воАНСССР,1957.

8. Соловьев М. М. Характерис-тикапсихоэмоционального состояниядетейприлечениизубов//Стомато-логия.1982.№1.С.77-82.

9. Трезубов В. Н. Уменьшениеэмоциональногонапряжениябольныхнастоматологическомприеме.

10.Шакуров Р.Х. Самолюбие де-тей (дошкольный возраст). – М.:Просвещение,1969.–173с.

11.Кайл Р. Тайны психики ребен-ка.–СПб:идательскийдом«Нева»,2002.–С/240-262,285-291.

12.Рицль. Парапсихология: фактыимнения.Пер снем.–Львов:Ини-циатива; К.: Ника-центр, Вист-С,1999.–С.249,254.



Ж у Р н а л

«детСкая СтоматолоГияи пРофилактика»

подписной индекс 64229в объединенном каталоге «Пресса России-2008»


��

РезюмеВысокая распространенность и большая интенсивность стоматологической заболеваемости

детского населения выдвигают проблему профилактики в число актуальных и значимых. Основ-ная цель работы врача-ортодонта в Кабинете здорового ребенка – раннее выявление наруше-ний роста и развития зубочелюстной системы, беседа с родителями о профилактике и своевре-менном устранении вредных привычек и функциональных нарушений зубочелюстной системы. Многолетнее систематическое и планомерное проведение работы по раннему выявлению и реа-билитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы позволило сократить распространенность зубочелюстных аномалий в 1,8 раза по сравнению с регионами, где подоб-ная работа не проводится.

Ключевые слова: стоматологическая профилактика, зубочелюстные аномалии у детей.

AbstractHigh prevalence rate and intensity of dental incidence among children make the prevention

problem one of the most vital and urgent. The main task of orthodontist in the Lusty child consulting room is early detection of dentitions growth and development disorder, interview with parents about prevention measures and timely elimination of cacoethes and functional disturbances of dentitions. Consistent, systematic and planned measures taken to detect and rehabilitate children with dentitions growth and development disorder let us reduce prevalence rate of dentoalveolar disorders in 1,8 times compared to regions lacking such measures.

Key words: dental prophylaxis, children dentoalveolar disorders.

Кабинет здорового ребенка – организационная основа раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы

А.В. АНОХИНА*, д-р мед. наук, доцентз.з. ВАЛИуЛЛИН**, главный врач

*Кафедра терапевтической и детской стоматологии и ортодонтииГОу дПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства

здравоохранения и социального развития рФ»**детская стоматологическая поликлиника n¹4, г. Казань

Lusty child consulting room – organizational basisfor children’s dentitions growth and development disorderearly detection and rehabilitation

a.v. anokhIna, z.z. valIullIn

А.В. АНОХИНА з.з. ВАЛИуЛЛИН


��


К числу важных задач про-граммы Всемирной орга-низации здравоохранения

(ВОЗ) «Здоровье для всех» отно-сится стоматологическое здоро-вье, одним из критериев которого признано снижение стоматологи-ческой заболеваемости детей [2]. Частота нарушений развития ЗЧС, по данным ВОЗ, составляет в сред-нем не менее чем 50%. В структуре распространенности стоматологи-ческих заболеваний у детей зубоче-люстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [3].

Исследованиям проблем про-филактики в стоматологии как на-иболее испытанному пути рефор-мирования здравоохранения и повышения его вклада в социаль-но-экономическое развитие страны посвящены крупномасштабные тру-ды ведущих российских ученых: Ле-онтьева В. К., Виноградовой Т. ф., Снагиной Н. Г., Хорошилкиной ф. Я., Малыгина Ю. М., Персина Л. С., Сунцова В. Г., Вагнера В. Д. и др., в том числе работающих в регионах страны (Креслиня В. Я., Латий А. А., Зубкова Л. П., Мельниченко Э. М.).

Высокая распространенность и большая интенсивность стоматоло-гической заболеваемости детско-го населения выдвигают проблему профилактики в число актуальных и значимых.

Профилактическая направлен-ность заложена в основу россий-ского здравоохранения, целью которого является снижение забо-леваемости населения. Профилак-тическая медицина тесно связана с уровнем гигиенической культуры населения. Центрами такой профи-лактической работы в детских поли-клиниках являются кабинеты здоро-вого ребенка раннего возраста. В них сосредоточилась большая часть организационных форм гигиеничес-кого обучения родителей и членов семей детей раннего возраста.

Начало профилактической рабо-ты детских стоматологов г. Казани в Кабинете здорового ребенка было положено главным врачом детской стоматологической поликлини-ки (ДСП) №4 Орешниковой А. А. в 1975 году. Далее, под руководством главного врача этой же поликлини-ки Валиди И. С. в начале 80-х годов прошлого столетия были внедре-ны и успешно развиты участковый принцип ортодонтической помощи

детям и диспансеризация детей у стоматолога по методу Виногра-довой Т. ф. и Снагиной Н. Г. [1]. В рамках этой организационной фор-мы продолжалась работа детских стоматологов в Кабинете здорового ребенка детской поликлиники №2 г. Казани.

Несмотря на сложные 1990-е годы социально-экономического кризиса, коллективу ДСП №4 уда-лось сохранить глубокие традиции профилактического направления детской стоматологии.

Для работы в Кабинете здоро-вого ребенка детской поликлиники №2 Вахитовского района г. Казани из штата ДСП №4 выделено 0,25 врачебные ставки. Детский стома-толог-ортодонт ведет прием детей в возрасте от 0 до 3 лет один раз в неделю, в День здорового ребенка.

Основная цель работы вра-ча – раннее выявление нарушений роста и развития зубочелюстной системы, беседа с родителями о профилактике и своевременном устранении вредных привычек и функциональных нарушений зубо-челюстной системы.

Для этого проводится клини-ческое обследование ребенка по схеме:

1. Беседа с родителями (мате-рью) проводится для сбора анамне-за, отражающего вопросы наследс-твенности; наличие хронических заболеваний и профессиональных вредностей родителей, социаль-но-бытовые условия жизни. Особое внимание обращается на состояние здоровья матери во время бере-менности, возможное воздействие фармакологических, радиационных и других факторов на организм ма-тери в этот период, характер тече-ния беременности и родов, указа-ние на возможную травму ребенка при рождении, характер его вскар-мливания, сроки введения прикор-ма; наличие вредной привычки со-сания; наличие зафиксированных позотонических рефлексов (поза тела в покое, во время сна, игры и т. д.). Оценивается характер ды-хания во сне и в состоянии покоя (ротовое, носовое, смешанное), со-стояние здоровья ребенка в первые месяцы после рождения и на мо-мент обследования, перенесенные заболевания (в т. ч. травмы), харак-тер их течения и методы лечения. Выясняются сроки прорезывания зубов, сроки формирования основ-

ных психомоторных функций (когда ребенок начал сидеть, ползать, хо-дить, говорить и т. д.).

2. Общий осмотр ребенка. Проводится сравнительная оценка паспортного возраста с соматичес-ким, зубным и костным. Определя-ется пропорциональность телосло-жения, состояние кожных покровов, двигательная активность, адекват-ность психического развития воз-расту ребенка.

3. Осмотр черепно-лицевой области, полости рта. Отмеча-ется положение головы ребенка в спокойном состоянии, ее размеры и пропорциональность развития мозгового и лицевого черепа; со-стояние родничков и костей черепа; наличие волосяного покрова. Оп-ределяется форма ушных раковин, положение нижней челюсти (визу-альное определение угла нижней челюсти).

При осмотре обращается внима-ние на тип лица, пропорциональ-ность и симметричность; положение его отдельных частей, форму лба, надбровных дуг, разрез глаз, форму переносицы, носа, губ, носогубных и подбородочной складок, подбо-родка. При осмотре шеи оценивает-ся возможность поворота головы из стороны в сторону, вверх-вниз.

4. Обследование состояния зубочелюстной системы. Опре-деляется соответствие числа зубов биологическому возрасту ребенка. Отмечается последовательность и парность прорезывания зубов. Об-ращается внимание на состояние слизистой полости рта. Отмечается форма альвеолярных отростков и уз-дечки языка. Особое внимание уде-ляется положению и функции язы-ка. Определяется состояние эмали имеющихся временных зубов.

5. Проводится исследование основных функций зубочелюст-ной системы: сосания, жевания, глотания и дыхания.

На основании полученных данных ребенок относится в одну из групп наблюдения: 1 – «возрастная нор-ма», 2 – «факторы риска возникно-вения зубочелюстной патологии», 3 – «формирующаяся патология», 4 – «сформированные аномалии».

Анализ уровней здоровья, роста и развития зубочелюстной системы у 398 детей от 0 до 3 лет по данным обследования в Кабинете здорово-го ребенка (рис. 1) свидетельствует о том, что 9,3% (37) детей имеют



��

сформированную патологию зубо-челюстной системы. В 30,6% случа-ев (122 человека) регистрировали факторы риска и формирующуюся патологию, а у 60,0% (239) детей – возрастную норму.

С родителями детей, у которых определена возрастная норма зу-бочелюстной системы, проводит-ся беседа о том, какой она должна быть в данном возрастном перио-де, об особенностях ее развития, а также о возможных нарушениях роста. Особое внимание уделяет-ся своевременности, последова-тельности и парности прорезыва-ния зубов. Разъясняется важность жевательной нагрузки, введения в пищу ребенка продуктов, требую-щих тщательного пережевывания. Кроме того, указывается на необ-ходимость наблюдения со стороны родителей за ростом и развитием жевательного аппарата, своевре-менного обучения ребенка прави-лам гигиены полости рта и профи-лактического посещения ортодонта или/ и детского стоматолога не ме-нее одного раза в год.

Родителям детей с факторами риска прежде всего указывают на необходимость проведения закали-вающих мероприятий, профилакти-ку частых и длительных заболева-ний. Им объясняют необходимость своевременной санации носоглотки и профилактики простудных заболе-ваний, разъясняя влияние привычки ротового дыхания и нарушения смы-кания губ на развитие зубочелюст-ной системы. Кроме того, разъяс-няют важность борьбы с вредными привычками сосания пальцев рук, игрушек и т. д. Рекомендуют и ока-зывают помощь в изготовлении кистевых и локтевых повязок. Врач консультирует относительно режи-ма употребления сосок-пустышек и начала пользования ложкой во время еды. Обращается внимание родителей на формирование позы ребенка во время сна, игр и т. д. Разъясняется, какое значение име-ет осанка для гармоничного разви-тия зубочелюстной системы.

Врач проводит обучение родите-лей гигиене полости рта ребенка и обращает внимание на необходи-мость систематического наблюде-ния за состоянием зубов и профи-лактики кариеса.

Для группы детей с формирую-щейся патологией наиболее ха-рактерными нарушениями являются

сроки прорезывания зубов. На вто-ром месте по частоте – аномалии уздечки языка. В данной группе на-значаются и проводятся следующие мероприятия:

· Массаж альвеолярного отрос-тка с помощью «прорезывателя».

· Жевательная нагрузка (детям старше одного года).

· Пластика укороченной уздечки языка.

· Комплекс упражнений, на-правленный на развитие правиль-ной функции языка, и/ или рекомен-дуется вестибулярная пластинка с бусинкой.

Сформированные аномалии у детей данной возрастной группы регистрируются в виде адентии, ги-поплазии эмали и нарушений фор-мы верхнего зубного ряда. За де-тьми этой группы устанавливается диспансерное наблюдение участко-вым врачом-ортодонтом в детской стоматологической поликлинике с проведением лечебных мероприя-тий соответственно нозологии.

Многолетняя профилактическая работа детских стоматологов-ор-тодонтов ДСП №4 г. Казани в Каби-нете здорового ребенка районной детской поликлиники №2 позволи-ла провести анализ врачебной де-ятельности.

Среднегодовое число посеще-ний составило 451 ± 30. На данную работу тратиться 34 ± 2 рабочих дня в год. Нагрузка в смену составляет в среднем 13,3 ± 1,5 посещений. Для приема одного ребенка, клиничес-кого обследования и беседы с ро-дителями врач тратит 25 ± 1 минут.

Многолетнее систематическое и планомерное проведение рабо-ты по раннему выявлению и реа-билитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы позволило сократить рас-

пространенность зубочелюстных аномалий в 1,8 раза по сравнению с регионами, где подобная работа не проводится.

В заключение следует отметить, что проведение диспансеризации детей у стоматолога на современ-ном этапе развития экономики не-возможно без серьезного укрепле-ния материально-технической 6азы детских стоматологических поли-клиник, автоматизации процессов профилактического обследования, внедрения новых диагностических методов, новых эффективных мер предупреждения и лечения стома-тологических заболеваний.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. ВиноградоваТ.Ф.Диспансери-

зация детей у стоматолога. 2-е изд.,перераб. и доп./Т.Ф.Виноградо-ва. –М.:Медицина, 1988.– 256 с.:ил.–(Б-капракт.врача.Важнейшиевопросыстоматологии).С.253-254.

2. КузьминаЭ.М.Профилактика:сегодня и завтра/Э.М.Кузьмина// Международная научно-практи-ческая конференция «Достижения иперспективы стоматологии»: сборниктезисов.–М.:ММСИ,Мораг-Экспо,2000.–С.179-182.

3. Низамов И. Г. Совершенство-вание управления ортодонтическойпомощью детям: Учебное пособиедля руководителей стоматологичес-кихучрежденийиврачей-ортодонтов/ И. Г. Низамов, А. В. Анохина,В.Ю.Хитров.–Казань:Изд-воМас-тер Лайн,2003.–109с.:ил.–С.104-109.


Рис. 1. Состояние зубочелюстной системы у детей от 0 до 3 лет(в %, к числу обследованных в Кабинете здорового ребенка)


��


Эпидемиология

РезюмеВ статье освещается проблема распространенности зубочелюстных аномалий детского насе-

ления Республики Башкортостан. Было проведено комплексное исследование состояния зубоче-люстной системы у детей школьного возраста 7, 12 и 15 лет. Одним из факторов высокой рас-пространенности зубочелюстных аномалий является неблагоприятная экологическая ситуация в данном регионе, что необходимо учитывать при разработке и внедрении программы профилак-тики в Республике Башкортостан.

Ключевые слова: зубочелюстные аномалии у детей, неблагоприятная экологическая обста-новка.

AbstractIn article the problem of prevalence of dentoalveolar anomalies of the children’s population of

Republic Bashkortostan is covered. The complex research of a condition of dentoalveolar system at children of school age 7, 12 and 15 years was carried out. One of the factors of high prevalence of dentoalveolar anomalies is the adverse ecological situation in the given region that it is necessary to take into account by development and introduction of the program of preventive maintenance in Republic Bashkortostan.

Key words: dentoalveolar anomalies at the children’s, adverse ecological situation.

Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в регионе с развитой нефтехимической промышленностью – Республике Башкортостан

С.В. чуйКИН, д-р мед. наук, профессор, академик рАЕН, завкафедройС.В. АВЕрьЯНОВ, канд. мед. наук, доцент кафедры

Кафедра стоматологии детского возрастабашкирский государственный медицинский университет, г. уфа

Prevalence of dentoalveolar anomalies at childrenin region with the advanced petrochemical industry of Republic Bashkortostan

s.v. chuykIn, s.v. averyanov

На сегодняшний день в структуре стоматологи-ческих заболеваний зубо-

челюстные аномалии (ЗЧА) занима-ют одно из ведущих мест.

Распространенность их держит-ся стабильно на достаточно высо-ком уровне и не имеет тенденции к снижению.

Современная наука рассматри-вает ЗЧА как результат нарушения процессов роста и развития костей лицевого скелета под влиянием ком-плекса экзо- и эндогенных факторов: неблагоприятных экологических воз-действий, дефицита в окружающей среде макро- и микроэлементов, болезней раннего детского возрас-

та, эндокринных заболеваний, об-менных нарушений, наследственной отягощенности, а также многообра-зием местных факторов [9].

Особую актуальность изучение экопатогенного риска имеет в де-тском возрасте, так как для разви-вающихся и растущих тканей че-люстно-лицевой области опасны любые концентрации и дозы вред-ных веществ.

А. В. Алимский с соавт. [1], изу-чая влияние экологической среды северных промышленных террито-рий на распространение аномалий зубочелюстной системы у школь-ников, установили их превышение более 50%.

Л. Г. Ромахиной [10] установлена высокая распространенность зубо-челюстных аномалий и деформаций у детей в условиях континентально-го климата, неблагоприятной геохи-мической и экологической ситуации в г. Омске и Омской области, кото-рая варьирует от 56,1% до 78,8% в зависимости от периода форми-рования зубочелюстной системы. При этом тяжесть морфологических нарушений более всего выражена у детей, проживающих на территории экологически неблагоприятного Со-ветского района г. Омска.

И. В. Гнетова [4], изучая рас-пространенность патологии зубо-челюстной системы у детей в про-


��

Эпидемиологиямышленном и контрольном районе г. Новосибирска, выявила, что рас-пространенность в промышленном районе составляет 39,2%, а в конт-рольном районе – 34,0%.

Исследованиями Е. П. Ворониной [3] с соавт. установлено, что у де-тей, проживающих в промышленном районе, воздух которого загрязнен фтором ЗЧА, встречаются достовер-но чаще, чем у детей, проживающих в относительно чистом районе.

Н. И. Латышевская с соавт. [8] при изучении стоматологической заболеваемости у школьников 15-17 лет – жителей крупного промыш-ленного города установили высокую распространенность ортодонтичес-кой патологии – до 72,8% ± 4,94%.

Исследования, проведенные Р. Г. Тураевым [13] в г. Казани, пока-зали, что наиболее высокие уровни ЗЧА установлены среди детей, про-живающих на самых экологически неблагополучных территориях: фор-мирующихся – до 42,1%, сформи-рованных – до 57,9%, против 15,6% и 23,1% на относительно чистых.

А. В. Анохиной [2] при проведе-нии эпидемиологического иссле-дования 5509 детей в возрасте от 3 до 16 лет в г. Казани установлен уровень распространенности орто-донтической патологии как 526,9 на 1000, а в экологически загрязнен-ных районах он в 1,3 раза выше, чем в среднем по городу

А. В. Севбитов с соавт. [12] оп-ределил аномалии зубочелюстной системы у 76,5% обследованных детей, проживающих в зоне с за-грязненностью почвы цезием – 137 до 5 Ки/кв. км.

С. А. Гунаева [6] при изучении ЗЧА у детей в г. Уфе выявила их вы-сокую распространенность, которая варьируется от 40,89% до 76,58% в зависимости от периода формиро-вания зубочелюстной системы.

Литературные данные показыва-ют, что ЗЧА прогрессируют с воз-растом и могут привести к тяжелым эстетическим, морфологическим и функциональным нарушениям.

Распространенность зубочелюс-тных аномалий можно рассматри-вать как один из значимых показа-телей, характеризующих состояние здоровья в конкретном регионе. В связи с этим изучение распростра-ненности зубочелюстных аномалий в их взаимосвязи с факторами рис-ка является актуальной проблемой стоматологии.

Данные эпидемиологических обследований служат основой для планирования объема лечебно-профилактической помощи детям с зубочелюстными аномалиями и научных обоснований для расчета штатных нормативов врачей-орто-донтов [9].

Целью нашей работы явилось изучение распространенности зубочелюстных аномалий у де-тей промышленных городов Рес-публики Башкортостан.

Республика Башкортостан (РБ), где промышленные предприятия характеризуются значительными объемами экологически опасных выбросов в атмосферу, отнесена к территориям с напряженными эко-логическими параметрами [7]. Одна из экологических особенностей ре-гиона – расположение на террито-рии РБ крупнейших в России и Евро-пе мощных комплексов предприятий химической, нефтехимической и не-фтеперерабатывающей отраслей.

Содержание фтора в питьевой воде в данном регионе колеблется от 0,3 до 0,5 мг/л.

Детское население РБ состав-ляет 1 040 150 человек, из них про-живающих в городах – 695 457, в сельской местности – 344 653. Ор-тодонтическая помощь детям ока-зывается во всех городах РБ, кроме Янаула, Давлеканово, Благовещен-ска и в трех районах: Альшеевском, Илишевском, Кармаскалинском.

В крупных городах Республики Башкортостан промышленные ком-плексы нефтепереработки и нефте-химии, являясь градообразующим фактором, остаются основными источниками многокомпонентно-го загрязнения объектов окружа-ющей среды и создают опасность комбинированного и комплексного воздействия химических веществ на здоровье населения. Установле-но, что биологическая значимость комбинированного и комплексного действия загрязнителей на орга-низм в первую очередь определяет-ся специфическими органическими веществами. Приоритетными за-грязнителями атмосферного возду-ха и питьевой воды с учетом опас-ности комбинированного действия при ингаляционном поступлении являются углеводороды аромати-ческие, хлорсодержащие, олефи-ны, формальдегид, бенз(а)пирен; при пероральном поступле-нии – нефтепродукты, бензол, фе-

нол, бенз(а)пирен, летучие гало-генсодержащие соединения (ЛГС), ртуть. С учетом опасности комплек-сного действия при одновремен-ном поступлении загрязнителей с атмосферным воздухом и питьевой водой приоритетными являются бенз(а)пирен, формальдегид, фе-нол, бензол, сумма хлорированных углеводородов, ртуть. Установлено, что характер комбинированного и комплексного действия загрязни-телей атмосферного воздуха и пи-тьевой воды проявляется по типу суммации или неполной суммации в зависимости от показателей здоро-вья, в отношении которых оценива-ется опасность смеси веществ [11].

Для изучения загрязнения ат-мосферного воздуха мы воспользо-вались данными государственного доклада [5].

Уровни загрязненияатмосферного воздухапо городамПо г. Уфе оценка уровня загряз-

нения воздуха основана на приме-нении индекса загрязнения атмос-феры (ИЗА), который определяется как сумма среднегодовых концент-раций, деленных на соответствую-щие значения ПДК. В соответствии с данной оценкой, г. Уфа отнесен к числу городов с высоким уровнем загрязнения атмосферы. ИЗА равен 10,1. За 2006 год объем валовых вы-бросов от стационарных источников г. Уфы составил 156,9 тыс. тонн.

В г. Стерлитамаке уровень за-грязнения воздуха характеризуется как очень высокий. ИЗА равен 11,2. Он определялся концентрациями формальдегида, бенз(а)пирена и диоксида азота. Объем валовых выбросов от передвижных и стаци-онарных источников составил 85,4 тыс. тонн. При этом на долю ав-тотранспорта пришлось 28,2 тыс. тонн, или 33%.

В г. Октябрьском стационарные посты наблюдений за состоянием атмосферного воздуха отсутствуют. Валовые выбросы по городу состав-ляют 17,6 тыс. тнн, из них на долю передвижных источников приходит-ся 13,6 тыс. тонн, или 77%.

В г. Нефтекамске постов наблю-дений за состоянием атмосферного воздуха также нет. Сумма выбросов загрязняющих воздух вредных ве-ществ от стационарных источников и автотранспорта в 2006 году соста-вила 19,5 тыс. тонн.

��


Эпидемиология

В г. Белорецке в 2006 году уро-вень загрязнения воздуха был высоким. ИЗА равен 9,3 и опре-делялся вкладом формальдегида и бенз(а)пирена. Объем валовых выбросов загрязняющих веществ от передвижных и стационарных источников загрязнения воздушно-го бассейна г. Белорецка составил 12,8 тыс. тонн, из них на долю пе-редвижных источников приходится 10,1 тыс. тонн, или 79% (табл. 1).

Для выполнения поставленной цели нами было проведено обследо-вание 1828 детей в возрасте 7, 12 и 15 лет промышленных городов Респуб-лики Башкортостан. Каждая возрас-тная группа включала примерно оди-наковое количество детей (табл. 2).

Стоматологическое обследова-ние школьников осуществлялось в три этапа.

· подготовка специальной доку-ментации (карта для оценки стома-тологического статуса),

· непосредственное клиничес-кое обследование,

· анализ результатов обследо-вания.

В карте для эпидемиологичес-кого изучения зубочелюстных ано-малий регистрировали следующую информацию:

1. Паспортные и демографичес-кие данные.

2. Стадию формирования зубных рядов.

3. Аномалии числа, формы и ве-личины зубов.

4. Аномалии положения зубов.5. Аномалии прикуса – в области

передних и боковых сегментов зуб-ных рядов в вертикальном, дисталь-но-мезиальном и трансверсальном направлениях;

6. Другие выраженные аномалии.7. Необходимость лечения и его

разновидность.8. Замечания.Полученные данные свидетель-

ствуют о высоком уровне распро-страненности зубочелюстных ано-малий у детей (рис. 1-3).

Согласно приказу №289 Минис-терства здравоохранения и соци-ального развития Рф от 14 апреля 2006 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологи-ческой помощи детям в Российской федерации» рекомендуемые штат-ные нормативы медицинского пер-сонала детской стоматологической поликлиники устанавливаются долж-ности врачей-ортодонтов из расчета 0,15 должности на 1000 детей.

Количество детского населения города Уфы составляет 210 507 де-тей. В типовых стоматологических поликлиниках работают 18 врачей-ортодонтов.

Количество детского населения города Стерлитамака составляет 58 131 ребенок. В типовой стомато-логической поликлинике работают три врача-ортодонта.

Количество детского населения города Нефтекамска составляет 23 022 ребенка. В типовой стомато-логической поликлинике работают два врача-ортодонта.

Количество детского населения города Октябрьского составляет 21 893 ребенка. В типовой стомато-логической поликлинике работают два врача-ортодонта.

Количество детского населе-ния города Белорецка составляет 26 602 ребенка. В типовой стомато-логической поликлинике работают два врача-ортодонта.

Очевидным становится тот факт, что для оказания квалифицирован-ной ортодонтической помощи де-тскому населению РБ необходимо увеличение штатных должностей врачей-ортодонтов.

Таким образом, полученные дан-ные эпидемиологического обсле-дования должны использоваться для разработки организационных принципов профилактики зубоче-люстных аномалий, с учетом разно-образных факторов риска в данном регионе.

№ п/п Город Выбросы, тыс. тоннВыбросы загрязняющих веществ в атмосферу, тонн

на 1 человека на 1 га территории

1 Уфа 290,0 0,282 3,79

2 Стерлитамак 85,2 0,321 8,515

3 Нефтекамск 19,5 0,165 1,372

4 Октябрьский 17,6 0,163 1,781

5 Белорецк 12,5 0,179 1,913

Таблица 1Объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в расчете на одного жителя

и единицу территории городов Республики Башкортостан

Город7 лет 12 лет 15 лет

Всегомальчики девочки мальчики девочки мальчики девочки

Уфа 69 74 64 68 65 67 407

Стерлитамак 57 64 59 58 61 63 352

Нефтекамск 56 62 64 67 58 62 369

Октябрьский 52 56 58 61 63 66 356

Белорецк 59 62 53 57 54 59 344

Таблица 2Распределение количества обследованных детей по городам Республики Башкортостан


��

ЭпидемиологияСПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ1. АлимскийА.В.,АлпатоваЛ.М.

Влияние экологической среды север-ных промышленных территорий нараспространение аномалий зубоче-люстной системы у школьников //Новое в стоматологии. 2001. №5.С.71-72.

2. АнохинаА.В.Системараннеговыявленияиреабилитациидетейсзу-бочелюстнымианомалиями:Автореф.дисс. … докт. мед. наук. – Казань,2004.–35с.

3. Воронина Е. П., Щербако-ваЭ.В.,ЩербаковВ.А.Связьэко-логических факторов внешней средысаномалиямизубочелюстнойсистемы// Актуальные вопросы стоматоло-гии. Сборник научных трудов Вол-гоградской медицинской академии,1996.–С.31-35.

4. Гнетова. И. В. Стоматологи-ческая заболеваемостьи обоснованиекомплексной профилактики у детейг. Новосибирска: Автореф. дисс.… канд. мед. наук. – Новосибирск,2002.–23с.

5. Государственный доклад о со-стоянииокружающейприродной сре-ды Республики Башкортостан в 2006году.–Уфа,2007.–178с.

6. Гунаева С. А. Распространен-ностьзубочелюстныханомалийудетейгородаУфыиобоснованиеихкомплек-снойпрофилактики:Автореф.дисс.…канд.мед.наук.–М.,2006.–23с.

7. КурамшинаН. Г. с соавт. Био-токсичностьпочвенногопокроватерри-торииг.Уфы//Башкирскийэкологи-ческийвестник.1998.№2.С.18-22.

8. ЛатышевскаяН.И.ссоавт.Сто-матологическая заболеваемость 15-17-летнихшкольников–жителейкрупно-гопромышленногогорода//Гигиенаисанитария.2003.№4.С.29-31.

9. Образцов Ю. Л., Юшмано-ва Т.Н.Динамика частоты и струк-турызубочелюстныханомалийудетейАрхангельскойобластиза20лет//Российский стоматологический жур-нал.2001.№2.С.29-31.

10.Ромахина, Л. Г. Эпидемиоло-гия, динамика и возможности само-регуляциизубочелюстныханомалийидеформацийудетейг.ОмскаиОмс-кой области: Автореф. дисс.…канд.мед.наук.–Омск,1997–21с.

11.Сабирова З. Ф., Фаттахо-ва Н. Ф., Некрасова Г. И. Регио-нальные особенности социально-ги-гиеническогомониторингаврегионахнефтехимии//Гигиенаисанитария.2004.№5.С.59-60.

12.СевбитовА.В.ссоавт.Морфо-логическое состояние зубочелюстнойсистемыдетей,проживающихврайо-не, загрязненном радионуклидами врезультатеавариинаЧАЭС//Сто-матология детского возраста. 1999.№6.С.41-42.

13.Тураев Р. Г. Социально-гигие-нический мониторинг зубочелюстныханомалий детского населения круп-ногогорода:Автореф.дисс.…канд.мед.наук.–М.,1998.–20с.


Рис. 1. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 7 лет,проживающих в городах Республики Башкортостан



Documents

Стоматология детского возраста и профилактика. № 03, 2007 г