143

Лечение детей с бронхиальной астмой,резистентной к традиционноймедикаментозной терапии

Р.М. Торшхоева

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Краткие сообщения

В настоящее время в мире отмечаетcя pоcт аллеpгиBчеcкиx заболеваний, обуcловленный, c одной cтоpоны,изменениями cоциальноBэкономичеcкиx уcловий жизнии улучшением диагностики, c другой — влиянием неблаBгопpиятныx экологичеcких фактоpов. В среднем от 10%до 40% населения Земли страдает различными формаBми аллергической патологии. При этом отмечаетсявыраженная тенденция к ежегодному увеличению ее чаBстоты [1–3]. Столь значительная распространенностьаллергических болезней связывается также с интенBсивным развитием всех видов промышленности бездостаточного соблюдения природоохранительных мер,широким использованием косметики и синтетическихизделий, изменением образа жизни и питания насеBления, увеличением аллергенной нагрузки [4–6].Распространенность аллергических болезней в разныхрегионах России, по данным эпидемиологических исслеBдований, составляет 15–30%, а в некоторых экологичеBски неблагополучных районах она достигает 40–50% [7]. На сегодняшний день наиболее распространенными алBлергическими заболеваниями у детей являются бронхиBальная астма (БА), аллергический ринит и атопическийдерматит. Так, по данным официальной статистическойотчетности (Минздрав РФ) в 2002 г. БА была зарегистриBрована у 251 047 детей в возрасте до 14 лет, аллергичеBский ринит — у 92 247, атопический дерматит —у 317 351. Для сравнения, в 2000 г. детей с БА было224 157, с аллергическим ринитом — 90 077, с атопичеBским дерматитом — 293 347. Аналогичная ситуация отBмечена и среди детей в возрасте 15–17 лет. Более того,сама аллергическая патология меняется. Характерноналичие у одного больного одновременно несколькихвидов сенсибилизации, поражения нескольких органови функциональных систем. Это нередко обусловливаетрезистентность к традиционной медикаментозной тераBпии и определяет трудности выбора оптимальной тактиBки лечения таких больных [4–8]. Наряду с высокой распространенностью этих болезнейотмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизиBрующих форм заболевания, иногда приводящих к смерBтельному исходу [8]. Изучение летальных исходов у больBных БА показывает, что почти 50% смертей можно былобы предотвратить, так как они связаны с неадекватнымлечением или неправильным оказанием медицинскойпомощи. Как результат, неадекватное лечение БА привоBдит к неконтролируемому течению заболевания. ДлительBное время, скрываясь за диагнозами «обструктивный

синдром», «астматический бронхит» и т.д., БА своевреBменно не распознается, что мешает правильной оценкесостояния здоровья детей, препятствует назначениюадекватной терапии и, соответственно, ухудшает исходболезни [6]. БА, начавшаяся в детском возрасте, является причинойинвалидизации и взрослого населения. У 40–50%взрослых инвалидов по БА заболевание началось в детBском возрасте. В структуре инвалидности у детей болезBни органов дыхания в течение последних лет постояннозанимают четвертое ранговое место (9%). Среди них95–97% случаев инвалидности приходится именно наБА [9]. Следует отметить, что БА является причиной знаBчительного снижения качества жизни детей. Частыепропуски занятий в школе, ограничение физическойактивности отрицательно сказываются на развитииребенка, вызывают значительные трудности у его родиBтелей. Нельзя забывать и о том, что с БА связаны значиBтельные затраты здравоохранения, т.е. это заболеваниеявляется не только медикоBсоциальной, но и экономичеBской проблемой.Новые подходы к лечению БА представлены в руководBстве по диагностике, лечению и поддержанию контролязаболевания (GINA, 2006). Достижение контроля БАозначает устранение или уменьшение проявлений забоBлевания с помощью рациональной медикаментознойтерапии [10]. В настоящее время стандартное лечениетяжелых форм БА заключается в применении ингаляциBонных глюкокортикостероидов (ГКС) и бронходилататоBров, в частности агонистов �2Bадренорецепторов[11, 12]. В целом эти препараты обладают высокойэффективностью, однако у части пациентов на фонепроводимой терапии не удается достичь контроля забоBлевания. Пациенты с тяжелыми формами БА обычноприменяют высокие дозы стероидов (перорально или винъекциях), что сопряжено с формированием зависимоBсти и опасностью развития тяжелых побочных явлений.Согласно новой версии Глобальной стратегии лечения ипрофилактики БА (GINA, 2006) рекомендован 5BступенBчатый подход к терапии с применением антител к IgE напятой ступени при неконтролируемом течении БА.В большинстве случаев, особенно у детей, развитие БАсвязано с lgEBопосредованными (атопическими) мехаBнизмами. В основе различных клинических проявленийатопических болезней лежит высвобождение воспалиBтельных медиаторов в результате взаимодействия алBлергена с IgE, фиксированном на поверхности тучных

2008_ VSP_OSN_1+.qxd 04.02.2008 18:55 Page 143

144

Кр

атк

ие

со

об

ще

ни

я

клеток и базофилов. Вместе с тем, выработка антител кIgE является эффективным методом торможения аллерBгических реакций [11]. Создание омализумаба (Ксолар, Новартис Фарма,Швейцария), инновационного препарата нового класса,действующей основой которого являются рекомбинантBные гуманизированные моноклональные антитела к IgE,открывает уникальное терапевтическое направление влечении аллергических болезней [13]. Омализумаб поBказан для лечения взрослых и подростков (12 лет и старBше), страдающих среднетяжелыми и тяжелыми формамиатопической БА, симптомы которой не контролируютсяприемом ГКС. Поскольку для детей высокие дозы кортиBкостероидов представляют большую опасность, омалиBзумаб может в дальнейшем стать важным средством леBчения детей и более младших возрастных групп.Применение омализумаба у таких пациентов позволяетв значительной степени снизить частоту обострений БА,число неотложных визитов к врачу, а также уменьшитьобъем проводимой базисной терапии (снизить дозу ГКС,частоту применения короткодействующих бронхолиBтиков для купирования приступа). Значительнымпреимуществом омализумаба является существенноеулучшение в результате его применения качества жизнибольных БА.Высокая эффективность и безопасность омализумаба, впервую очередь у больных с тяжелым неконтролируеBмым течением БА, продемонстрирована в 7 междунаBродных контролируемых клинических исследованиях.Одним из центров применения омализумаба у детей сБА в России является Научный центр здоровья детейРАМН (НЦЗД). Согласно приказу Министерства здравооBхранения и социального развития Российской ФедераBции № 812 от 28 декабря 2007 г. «…применение полиB

компонентной терапии с использованием иммунобиолоBгических препаратов при неконтролируемом теченииБА, резистентной к терапии высокими дозами кортикосBтероидов…» относится к высокотехнологичной медицинBской помощи, оказываемой за счет средств федеральBного бюджета.В настоящее время на базе отделения диагностики ивосстановительного лечения и отдела стационарозамеBщающих технологий НЦЗД терапия омализумабомпроводится у 2 пациентов (15 и 16 лет), с тяжелым неBконтролируемым течением БА. Оба пациента имеют длиBтельный аллергоанамнез (10 и 11 лет) и сопутствующиеаллергические болезни (аллергический ринит, атопичесBкий дерматит); атопическая, IgEBопосредованная прироBда болезни подтверждалась при неоднократных обслеBдованиях (IgE 383–630 МЕ/мл). При исследованиифункции внешнего дыхания отмечались выраженныенарушения бронхиальной проходимости. Учитывая отсутBствие контролируемого течения астмы на фоне проводиBмой терапии с использованием высоких доз ингаляциBонных стероидов с короткими курсами пероральныхстероидных препаратов, или длительно действующих�2Bагонистов в сочетании с ГКС, у данных пациентов, соBгласно рекомендациям GINA, было решено перейти на пяBтую ступень терапии астмы с применением антиBIgEBантиBтел для достижения контроля над заболеванием. Одиниз пациентов получает антитела в течение 12, второй —в течение 8 нед. На данный момент побочных эффектовпри применении омализумаба у детей отмечено не быBло, отмечается положительная динамика в течениизаболевания. В дальнейшем планируется продолжитьдинамическое наблюдение за пациентами с целью полуBчения окончательных результатов об эффективности ибезопасности данного препарата.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ильина Н.И. Аллергопатология в разных регионах России по

результатам клиникоBэпидемиологических исследований: АвтоB

реф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1996. — С. 24.

2. Клиническая аллергология. Руководство для практических враB

чей / Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: МедпрессBинформ, 2002. — С. 623.

3. Лусс Л.В. Аллергический ринит, проблемы, диагностика, тераB

пия // Лечащий врач. — 2002. — № 4. — С. 24–28.

4. Пыцкий В.И. и др. Аллергические заболевания. — М.: ТриадаBХ,

1999. — С. 470.

5. Паттерсон Рой и др. Аллергические болезни. — М., Геотар.,

2000. — С. 733.

6. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиB

альной астме у детей // Пульмонология. — 2002. — № 1. — С. 56–62.

7. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения

аллергического ринита // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 12. — С. 718–729.

8. Геппе Н.А., Коростовцев Д.С., Макарова И.В. и др. Неотложная

терапия бронхиальной астмы у детей. Пособие для врачей / Под

ред. А.А. Баранова — М., 1999. — С. 24.

9. Прошин В.А., Блистинова З.А., Булгакова В.А. Организация

медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в

Москве // Российский вестник перинатологии и педиатрии. —

2000. — № 2. — С. 14–18.

10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

астмы (GINA — 2006). — М.: Атмосфера, 2006. — С. 34.

11. Chang T.W. The pharmacological basis of antiBIgE therapy //

Nature Biotechnol. — 2000. — V. 18, № 2. — Р. 157–162.

12. Busse W.W., Lemanske R.F. Asthma // N. Engl. J. Med. —

2001. — V. 344, № 5. — Р. 350–362.

13. Ames S.A., Gleeson C.D., Kirkpatrick P. Omalizumab // Nat. Rev.

Drug Discov. — 2004. — V. 3, № 3. — Р. 199–200.

2008_ VSP_OSN_1+.qxd 04.02.2008 18:55 Page 144