Обзор основных решений Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре

ВЕСТНИК РОСЗДРАВНАДЗОРА № 2-2008 73

В2006 г. выявилась проблема: роддома не бы-

ли вправе выписывать сертификаты. Отноше-

ние к беременным женщинам без сертифика-

тов (до 25% поступали в роддома без них) в роддо-

мах становилось дискриминационным. Советом был

инициирован ряд публикаций в СМИ. Было принято

решение, которым рекомендовано изменить сущест-

вующий порядок так, чтобы роддомам было дано

право выписывать сертификаты. В январе 2007 г.

Минздравсоцразвития России издало приказы от

15.01.2007 г. №33 и от 19.01.2007 г. №50, которыми

предусмотрена выписка родовых сертификатов ро-

дильными домами.

В начале февраля 2007 г. министр здравоохранения

и социального развития РФ М.Ю.Зурабов объявил о

том, что в Государственную думу РФ внесен законо-

Обзор основных решенийОбщественного советапо защите прав пациентов при РосздравнадзореОдним из первых на Общественном совете по защитеправ пациентов при Росздравнадзоре обсуждалось ре-шение «О необходимости передачи сети БСМЭ под ве-домство Росздравнадзора». Данный проект был мотиви-рован тем, что бюро судебно-медицинских экспертиз всубъектах РФ зависят от исполнительной власти субъектаРФ так же, как и подавляющая часть учреждений здра-воохранения, к которым могут быть предъявлены иски всвязи с дефектами медицинской помощи. Согласно ст.120 ГК РФ собственник (власть субъекта РФ) несет ответ-ственность за свои учреждения. Учреждениями являютсяи БСМЭ, и ЛПУ. В то же время Росздравнадзор имеет вер-тикальную структуру и не подчиняется субъектам, чтопозволяло решить проблему зависимости. Как известно,одна из задач Росздравнадзора – контроль качества ме-дицинской помощи, и сеть БСМЭ могла стать органичнойчастью решения этой проблемы. Однако количество экс-пертиз СМЭ по дефектам медпомощи составляют около10% всех экспертиз, и БСМЭ являются собственностьюсубъектов, что предопределяло сложности с передачейэтой части имущества от субъектов федеральной власти.По этой причине решение было отложено.

А.В.САВЕРСКИЙ, председатель Общественного советапо защите прав пациентов при Росздравнадзоре

ОБЩЕСТВО


О б з о р о с н о в н ы х р е ш е н и й О б щ е с т в е н н о г о с о в е т а п о з а щ и т е п р а в п а ц и е н т о в

проект об обязательном страховании профессио-

нальной ответственности врача (ОСПОВ). Желание

врачебного сообщества быть защищенным имущест-

венно в конфликтах с пациентами понятно. Внешне

это выглядит вполне позитивно, и безусловно, сыг-

рает свою положительную роль в снятии эмоцио-

нального напряжения, имеющегося в обществе по

поводу низкого качества медицинских услуг и безот-

ветственности системы здравоохранения за дефек-

ты помощи.

Однако более глубокий анализ проблемы показыва-

ет, что введение подобного страхования может стать

«прокрустовым ложем» здравоохранения. Иски к

врачам сегодня не предъявляются. При возникнове-

нии конфликта они предъявляются к медицинской

организации, что обусловлено как правовыми, так и

историческими предпосылками. Общее число исков

к медицинским организациям в России несопостави-

мо с количеством медицинских вмешательств, вра-

чей и медицинских организаций. В этом смысле вве-

дение ОСПОВ не диктуется явной необходимостью.

В то же время стимулирование исков системой ОС-

ПОВ вызовет волну судебных обращений, к которой

не готовы ни суды, ни медицинские организации, ни

пациенты (необоснованные иски). При этом совсем

необязательно, что иски будут предъявлены к заст-

рахованным врачам — они могут быть предъявлены

и к ЛПУ, и к врачу, несмотря на страховку.

Существующее количество исков (по данным ФФОМС —

до 700 в год) в очень малой степени отражает количе-

ство конфликтов, имеющихся в реальности, которые не

реализуются, в частности, потому, что не существует

адекватной судебной и досудебной практики по возме-

щению пациентам вреда и привлечению врачей к от-

ветственности.

В связи со стимуляцией количества исков возника-

ют обоснованные сомнения в том, что ОСПОВ улуч-

шит ситуацию в здравоохранении, а не ухудшит ее в

значительной степени. Это мнение обосновано так-

же тем, что в России врач исторически — сотрудник

ЛПУ. Он — не субъект гражданского права и не мо-

жет нести гражданско-правовую ответственность за

исполнителя услуг, коим является ЛПУ. Нельзя обус-

ловливать трудовые отношения наличием граждан-

ско-правовой ответственности сотрудника, посколь-

ку такая ответственность требует и гражданско-пра-

вовой правоспособности сторон вплоть до права

врача заключать договор с пациентом. Иначе полу-

чается, что в договорные отношения вступает одно

лицо — ЛПУ, а отвечает по нему другое — врач.

В любом случае такая схема дает врачу право отка-

заться от заключения соответствующего договора с

медорганизацией и оспорить его в суде, если он ста-

нет условием допуска к работе.

Сама попытка в одночасье поставить врача в центр

системы здравоохранения, сделав его исполнителем

вместо ЛПУ, повлечет за собой ломку администра-

тивно-командной системы здравоохранения, как бы

плоха она ни была. Этого нельзя делать одномо-

ментно, и нет необходимости делать это с помощью

ОСПОВ.

То, что врач — главное лицо, обосновано опытом за-

падных стран, но страховая система за рубежом

складывалась в тот период, когда врач был само-

стоятелен. В России было иначе. Сегодня, когда ме-

дицина — сложный, технологический процесс, в ко-

тором задействовано множество не только врачей,

но и медицинских организаций, ОСПОВ не так акту-

ально, как страхование ответственности исполните-

ля медицинских услуг — медицинской организации.

Зарубежная практика также показала прямую взаи-

мосвязь стоимости страховки, медицинских услуг и

исков в системе ОСПОВ. Стимулирование исков са-

мой системой ОСПОВ неизбежно приводит к их уве-

личению по суммам и по количеству, что влечет за

собой увеличение стоимости услуг и стоимости стра-

ховок, что, в свою очередь, приводит к увеличению

количества и сумм исков. Итогом этой спирали стала

остановка работы ряда клиник в США, поскольку в

такой системе рано или поздно исчезает само поня-

тие риска (вероятность выплат по страховке очень

высока), а страховые выплаты исчислялись миллио-

нами долларов. Страховщики США отказываются от

ОСПОВ, что делает невозможным получить лицензию

для врачей. Это привело к необходимости на госу-

дарственном уровне ограничить величину исков, что

вызвало недовольство в обществе и социальное на-

пряжение.

Одновременно следует отметить, что в ситуации кон-

фликта, возникшего между пациентом и исполните-

лем медицинских услуг, страховая компания будет

принимать ту сторону, на которой больше ее эконо-

мическая выгода, что в системе ОСПОВ недопустимо.

Кроме того, пациентом может быть предъявлен и иск

к страховой организации при ненадлежащей орга-

низации медицинской помощи, которая возложена

на СМО Федеральным законом «О медицинском стра-

ховании». Тогда одна и та же страховая компания не

может заниматься страхованием по ОМС (ДМС) и

страхованием ответственности врача (медицинской

организации).

В связи с изложенным, Общественный совет признал

постановку проблемы актуальной, а выявленные ри-

ски — требующими внимания государства и общест-

венности; признал целесообразным создание эф-

фективной системы досудебного и судебного разре-

шения споров прежде создания системы обязатель-

ного страхования ответственности исполнителя ме-



дицинских услуг; признал целесообразным рассмат-

ривать вопрос о страховании ответственности ис-

полнителя медицинских услуг, а не врача, работаю-

щего по трудовому договору; признал целесообраз-

ным обсуждение выявленных рисков широкой обще-

ственностью с привлечением специалистов Минз-

дравсоцразвития, Всероссийского союза страховщи-

ков, представителей медицинских ассоциаций.

И 14.02.07 г. ряд общественных организаций, часть

из которых входит в Совет, подписали и направили

на имя Президента РФ В.В.Путина и на имя других

руководителей страны письмо о резком ухудшении

ситуации в программе ДЛО. Письмо сыграло свою

роль: проблемы в ДЛО начали рассматриваться на

государственном уровне. Как известно, на сегодняш-

ний день 7 дорогостоящих нозологий выделены в от-

дельное финансирование. Однако некоторые про-

блемы остаются. Трудно переходит передача функ-

ций по ДЛО от федеральной власти субъектам РФ,

что ощущают на себе пациенты некоторых регионов.

Совет рекомендовал государству принять по дорого-

стоящим нозологиям закон о гарантиях прав — не-

сколько проектов соответствующего закона Советом

подготовлены, хотя и не обсуждены. В то же время

Совет рекомендовал государству вовсе отменить мо-

нетизацию льгот на лекарственное обеспечение по

следующей причине: программа сделана для обес-

печения людей лекарствами, а не деньгами, и для

тех, кто выходит из программы, весь ее смысл теря-

ется; к 2008 г. не менее 70% участников вышли из

программы, что сделало ее бессмысленной в масшта-

бах государства.

Сегодня беременной предложено выбирать роддом,

воспользовавшись родовым сертификатом. Однако

объективной информации для выбора нет, а глав-

ное — нет статистики смертности и осложнений в

акушерских стационарах, которая является основ-

ным показателем качества медицинской помощи в

роддоме. Совет разработал систему показателей и

предложил Росздравнадзору совместно создать и

вести рейтинг роддомов. А 26.02.08 г. руководи-

тель Росздравнадзора Н.В.Юргель подписал приказ

№1027-Пр/08 «О формировании рейтинга учрежде-

ний родовспоможения». На сегодняшний день со-

браны данные почти со всех субъектов РФ. Ожида-

ется, что к лету 2008 г. впервые в России появится

рейтинг учреждений родовспоможения.

С 2004 г. наметилась общая тенденция по увеличе-

нию количества жалоб граждан на медицинскую по-

мощь, растет количество уголовных дел, приговоров,

удовлетворенные суммы исков в гражданских спо-

рах в сотни раз превышают прежние. Целый ряд

громких уголовных дел до сих пор будоражат страну,

последние из которых: в Екатеринбурге ребенку за-

клеили рот, в Краснодаре малышке ампутировали

руку, в Тихорецке мужчине отказали в медпомощи

без полиса ОМС, и он скончался. В 2004—2007 гг.

целый ряд гражданских дел закончились удовлетво-

рением исков на сумму от 100 000 до 1,8 млн. руб.,

что существенно отличается от практики до 2004 г.

В связи с этим медицинское сообщество само оказы-

вается совершенно неподготовленным к тому, что

его действия, как правило, имеют юридически зна-

чимые последствия, т.е. последствия для жизни и

здоровья человека, за которые нередко предусмот-

рена уголовная ответственность. В этой ситуации

оно отвечает обществу еще большей закрытостью,

обидами и строгой корпоративностью (негативной

ее составляющей).

Сопоставляя общественную опасность противоправ-

ного действия (бездействия) врача и общественную

опасность деяний тех лиц, которых в обществе при-

нято считать преступниками, несложно убедиться в

том, что образ врача и образ преступника несопоста-

вимы. В массовом общественном сознании врач и не

должен сопоставляться с преступником, иначе дове-

рие к профессии врача будет подорвано окончатель-

но, что сведет результат любого медицинского вме-

шательства к минимуму, а многие люди (пациенты и

врачи) уйдут из медицины, как это происходит сей-

час.

В то же время дисквалификация врача (лишение

права заниматься медицинской деятельностью), по

сути, является административным, а не уголовным

наказанием. По крайней мере, дисквалификации

можно добиться и в порядке административного

преследования. Неудивительно, что любая попытка

возбудить уголовное дело против врача наталкива-

ется на стену корпоративности, — система здравоо-

хранения, эксперты, иногда само государство (его

органы) оказываются на стороне врача и защищают

его, свято полагая, что он не «уголовник». Проще го-

воря, неадекватность возможного наказания (уго-

ловного) вызывает столь же неадекватную, а по су-

ществу равнозначную и правомерную, защиту вра-

чебного сообщества от гипертрофированных обви-

нений, вроде «врачи — убийцы!» (см. СМИ). При

этом имеются все основания полагать, что угроза ад-

министративного наказания взамен уголовного не

вызывала бы столь мощного отпора со стороны вра-

чебной корпорации, а, напротив, могла бы стать мощ-

ным инструментом в ее руках в борьбе за чистоту ря-

дов от нерадивых «коллег» и за улучшение качества

медицинской помощи.

Вероятно при этом, что умышленные преступления

останутся прерогативой УК РФ, а речь идет только о

преступлениях с неосторожной формой вины (легко-

мыслие и небрежность). Это не означает, что случай,



когда, например, родильнице с сепсисом не дали ан-

тибиотик, должен расцениваться как административ-

ное нарушение. Случаи такого рода должны быть

рассмотрены как преступления с косвенным умыслом

с учетом определения ч. 3 ст. 25 УК РФ: «лицо осо-

знавало общественную опасность своих действий

(бездействия), предвидело возможность наступле-

ния общественно опасных последствий, не желало,

но сознательно допускало эти последствия либо от-

носилось к ним безразлично».

Таким образом, имеется необходимость в том, чтобы

перенести основную тяжесть ответственности врача

за преступления с неосторожной формой вины из

уголовного законодательства (УК РФ) в администра-

тивное (КОАП РФ) посредством:

1. Дополнения КОАП РФ. На сегодняшний день нена-

казуемыми в административном и уголовном поряд-

ке являются причинение в процессе оказания меди-

цинской помощи легкого и среднего вреда здоровью

гражданина лицом, обязанным оказывать медицин-

скую помощь, по неосторожности. Такое причинение

должно быть наказуемо штрафами и (или) частич-

ной, и (или) полной (пожизненной) дисквалифика-

цией, и (или) наказанием в виде обязанности прой-

ти обучение в период дисквалификации с последую-

щей сертификацией.

2. Перенесения из УК РФ в КОАП РФ и соответствую-

щего их изменения ряда норм, например, ч. 2 ст. 109

УК РФ (Причинение смерти по неосторожности субъ-

ектом профессиональной деятельности) и ч. 2 ст. 118

УК РФ (Причинение тяжкого вреда здоровью по нео-

сторожности субъектом профессиональной деятель-

ности).

3. Создания или наделения функцией администра-

тивного преследования медицинского персонала и

поддержкой административного обвинения в судах

какой-либо государственной структуры (службы, ве-

домства, министерства).

Общественный совет по защите прав пациентов при

Росздравнадзоре, приняв соответствующее реше-

ние, выразил уверенность в том, что подобные меры

необходимы российскому здравоохранению и оздо-

ровят его, поскольку адекватная ответственность и

правоприменительная практика позволят создать

правовые критерии качества и своевременности ме-

дицинской помощи, «привив» их каждому врачу.

Несомненно, важнейшим вопросом реализации пра-

ва на охрану здоровья и медицинскую помощь явля-

ется неопределенность понятий. Нередко даже су-

дебные споры возникают из-за того, что стороны по-

разному понимают свои права и обязанности, по-

разному трактуют те или иные нормы, те или иные

понятия. Для этого Общественный совет принял ре-

шение «Об определениях в системе качества меди-

цинской помощи с перечнем дефектов качества ме-

дицинской помощи».

Этот понятийный аппарат был разработан, прежде

всего, в соответствии с Законом РФ «О защите прав

потребителей» и документами ФОМС, которые в по-

следние 5 лет позволили сделать шаг вперед обще-

ственно полезной практике под названием «экспер-

тиза качества медицинской помощи в системе обя-

зательного медицинского страхования». Корреспон-

денция предлагаемых определений с Законом РФ «О

защите прав потребителей» позволит эффективно

осуществлять защиту прав и интересов пациентов

как на досудебном уровне, так и в судах различных

инстанций, т.к. данные определения включают чет-

кую юридическую терминологию, критерии право-

мерности или противоправности действий врачей,

медицинских организаций.

Важнейшим аспектом работы в этом направлении

является создание единого медико-экспертного

пространства на территории России, и главная роль

в этом должна принадлежать утверждению приве-

денных дефиниций и федерального перечня дефек-

тов оказания медицинской помощи.

Медицинское вмешательство (помощь, услуга, рабо-

та) — воздействие на человека медицинскими

средствами и методами, разрешенными к примене-

нию в установленном законом порядке и направлен-

ными на достижение положительного результата в

области профилактики заболеваний, обследовании

состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и

реабилитации в связи с возможными заболевания-

ми, имеющимися заболеваниями, иными расстройст-

вами здоровья, беременностью и родами.

Медицинское вмешательство является источником

повышенной опасности. Источник повышенной

опасности — деятельность, осуществление которой

создает повышенную вероятность причинения вре-

да из-за невозможности полного контроля за ней со

стороны человека (ст. 1079 ГК РФ, Постановление

Пленума Верховного суда РФ от 28.04.1994 г. №3).

Эффективность медицинского вмешательства — по-

казатель соотношения ожидаемого результата, ради

которого проводится вмешательство, и риска меди-

цинского вмешательства.

Риск медицинского вмешательства — вероятность

наступления неблагоприятного исхода для жизни

или здоровья пациента, а также вероятность недо-

стижения той цели, ради которой проводится меди-

цинское вмешательство.

Обоснованный риск медицинского вмешательст-

ва — превышение вероятности достижения резуль-

тата медицинского вмешательства, ради которого

оно проводится, над риском медицинского вмеша-

тельства и над риском возникновения вреда здоро-



вью (жизни) при отсутствии вмешательства; харак-

теризуется наличием общественно полезной цели

вмешательства, которая не может быть достигнута

не связанными с риском действиями (бездействи-

ем) при обязательных условиях:

принятие достаточных мер для предотвращения

вреда здоровью и жизни пациента;

наступление вредных последствий возможно, но

не неизбежно;

пациент информирован о вмешательстве в уста-

новленном законом объеме и порядке.

Безопасность медицинского вмешательства (меди-

цинской помощи, медицинской услуги) — отсутствие

необоснованного риска при допущении обоснован-

ного риска медицинского вмешательства, выполняе-

мого по показаниям в соответствии с имеющимся за-

болеванием с учетом противопоказаний к вмеша-

тельству или с диагностической целью.

Медицинское вмешательство (помощь, услуга) над-

лежащего качества (качественная медицинская по-

мощь) — своевременное медицинское вмешатель-

ство, соответствующее обязательным требованиям,

предусмотренным законом либо в установленном

им порядке, или условиям договора, или целям, для

которых услуга такого рода обычно оказывается,

или целям, о которых исполнитель (медицинский

работник) был поставлен в известность пациентом

(застрахованным) при заключении договора, или

описанию медицинской технологии оказания меди-

цинской услуги, стандарту оказания медицинской

услуги.

Недостаток медицинской услуги (дефект оказания

медицинской помощи, работы, услуги) — это несоот-

ветствие медицинской помощи (услуги, работы):

обязательным требованиям, предусмотренным за-

коном;

требованиям нормативных актов — постановле-

ний, приказов, стандартов, правил, инструкций, ру-

ководств, положений, наставлений и директив, ут-

вержденных действующими приказами;

условиям договора;

обычаям делового оборота и обычно предъявляе-

мым требованиям в сфере здравоохранения;

требованиям безопасности медицинской услуги

(помощи, работы);

целям, для которых данная медицинская помощь

(услуга, работа) обычно оказывается (выполняется);

обычно применяемым технологиям оказания ме-

дицинских услуг, выразившееся в:

неправильной диагностике;

неправильном оказании (неоказании) медицин-

ской помощи;

неправильном действии (бездействии) при ста-

билизации имеющегося у пациента заболевания;

создании условий и повышении риска возникно-

вения нового патологического процесса (заболева-

ния);

неоптимальном использовании ресурсов меди-

цинского учреждения;

упущении сроков оказания медицинской помощи,

что повлекло за собой невозможность применения

наиболее эффективной медицинской помощи и

(или) ухудшение состояния пациента;

причинении вреда жизни и здоровью пациентов,

а также в нарушении:

прав пациентов и застрахованных;

правил оформления медицинской документации.

Существенный недостаток медицинской услуги (су-

щественный дефект оказания медицинской помо-

щи) — неустранимый недостаток или недостаток,

который не может быть устранен без несоразмерных

расходов или затрат времени, или выявляется неод-

нократно, или проявляется вновь после его устране-

ния, или другие подобные недостатки.

Медицинская экспертиза — оценка своевременности

и (или) качества оказанной медицинской помощи

(медицинской услуги, работы) на любых этапах ее

оказания и оформления документации о ее оказании.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

методологически выполняется в виде целевой экс-

пертизы качества медицинской помощи и плановой

экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая ЭКМП является вариантом медицинской

экспертизы с целью оценки качества и сроков меди-

цинской помощи конкретному пациенту.

Целевая ЭКМП назначается:

по жалобе пациента, его родственников, адвоката

или представителя по доверенности;

по постановлению суда, прокуратуры, органов

дознания;

по факту летального исхода в медицинском уч-

реждении;

по факту первичного выхода на инвалидность

лиц трудоспособного возраста;

по факту повторной госпитализации по поводу

одного и того же заболевания в течение месяца;

по факту повторного обращения по поводу одно-

го и того же заболевания в течение 7 дней со дня

завершения амбулаторно-поликлинического лече-

ния (кроме хронических, рецидивирующих заболе-

ваний);

по факту внутрибольничного инфицирования и

осложнений;

по факту наличия в диагнозе признаков причине-

ния вреда здоровью пациента при оказании ему ме-

дицинской помощи;

по факту взаимного несоответствия различных

данных реестра застрахованных.



По жалобе пациента (его родственников, адвоката

или представителя по доверенности), по факту ле-

тального исхода в медучреждении, по факту внутри-

больничного инфицирования и осложнений, по фак-

ту наличия в диагнозе признаков причинения вреда

здоровью пациента при оказании ему медпомощи

целевая ЭКМП назначается Федеральной службой по

надзору в сфере здравоохранения и социального

развития (Росздравнадзором) или его территори-

альными органами с привлечением независимых

экспертов, страховых компаний, фондов обязатель-

ного медицинского страхования, общественных объ-

единений пациентов.

Плановая ЭКМП является вариантом медицинской

экспертизы с целью общей системной оценки оказа-

ния качества и объемов медицинской помощи от-

дельным группам пациентов (застрахованных) по

виду оказанной медицинской помощи, нозологичес-

кой форме, возрасту, социальному положению, уров-

ню учреждений здравоохранения и т.д.

Плановая ЭКМП должна назначаться:

по запросам и жалобам страхователя, связанным

с оказанием медицинской помощи его работникам;

по фактам отклонения от сложившихся средних

статистических показателей объемов оказания ме-

дицинской помощи;

по фактам превышения контрольных сроков гос-

питализации по сравнению со сложившимися

средними статистическими показателями (превы-

шение срока госпитализации в 1,5 раза по сравне-

нию с контрольным, установленным стандартом

или средне сложившимся, для всех застрахован-

ных в отчетном периоде);

с целью изучения и экспертной оценки оказания

медицинской помощи по отдельному подразделе-

нию, виду медицинской деятельности, отдельной

нозологической форме, методу диагностики или

технологии оказания медицинской помощи при от-

дельной нозологии;

при наличии ранее выявленных дефектов оказа-

ния медицинской помощи.

Ненадлежащее качество оказанной медицинской

помощи определяется наличием недостатка меди-

цинской услуги, нарушением безопасности медицин-

ской услуги, наличием конкретного дефекта оказа-

ния медицинской помощи.

Еще одно решение совета: «О некоторых правах род-

ственников пациентов». Ст. 30 («Права пациента»)

Основ законодательства РФ об охране здоровья

граждан от 22.07.1993 г. №5487-1 указывает пере-

чень лиц, которые могут быть допущены к пациен-

ту, — это адвокат, законный представитель, священ-

нослужитель. Родственники и близкие лица в этом

перечне не указаны, что может служить формальным

поводом для отказа родственникам находиться на

территории медицинской организации рядом с паци-

ентом, особенно когда назревает или имеется кон-

фликт между медперсоналом и гражданами. Общест-

венный совет считает такое положение недоразуме-

нием.

В то же время ст. 61 упомянутых «Основ…» («Вра-

чебная тайна») дает исчерпывающий перечень лиц

и ситуаций, при которых сведения, представляю-

щие собой «информацию о факте обращения за

медпомощью, состоянии здоровья гражданина, ди-

агнозе его заболевания и иные сведения, получен-

ные при его обследовании и лечении», т.е. состав-

ляют врачебную тайну, могут быть разглашены тре-

тьим лицам.

Данный перечень не содержит упоминания родст-

венников, и тем самым лишает их права запросить в

медицинских организациях копии медицинских до-

кументов пациента после его смерти, включая про-

токол патологоанатомического вскрытия. Единст-

венным легальным способом получить данную ин-

формацию, т.е. информацию о причинах смерти

близкого человека, становится обращение родст-

венников в прокуратуру или в гражданский суд с

обвинениями против врачей или медицинских орга-

низаций, по вине которых, как вынужден заявлять

родственник, погиб пациент. Таким образом, закры-

тость информации порождает надуманные обвине-

ния, иски, эмоции и конфликты, не способствует до-

верию между врачами и пациентами, здравоохране-

нием и обществом.

На указанных основаниях Совет просит Федераль-

ную службу по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития обратиться в Министерство

здравоохранения и социального развития РФ, а Ми-

нистерство здравоохранения и социального разви-

тия РФ, Правительство РФ, Государственную думу

РФ подготовить и принять дополнения в ст. 30 и в

ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоро-

вья граждан от 22.07.1993 г. №5487-1, согласно ко-

торым:

пациента во время нахождения его в медицин-

ском учреждении вправе навещать любые лица,

включая родственников и близких людей, если па-

циент в письменном виде не возразил против этого

и если это не мешает другим пациентам, о чем по-

следние обязаны подать письменное заявление

должностному лицу медицинской организации. По-

рядок доступа граждан к пациентам психиатричес-

ких учреждений регулируется специальным законо-

дательством;

близкие родственники вправе получить копии

медицинских документов умершего, включая копию

протокола патологоанатомического вскрытия.



Наконец, последнее решение Совета — «О внесении

подписи пациента в формы медицинской отчетнос-

ти…». В Общественный совет по защите прав паци-

ентов при Росздравнадзоре и в «Лигу пациентов»

обращаются граждане с жалобами на то, что меди-

цинская документация в отношении их диагностики

и лечения ведется плохо: почерк врачей часто на-

столько неразборчив, что его не может понять ни сам

пациент, ни другие врачи; в документах встречаются

дописки и переписывание целых листов и частей

карт (ряд таких дописок установлен судами), что за-

ставляет сомневаться в хронологии событий и в кор-

ректности назначений; порой документация не ве-

дется вовсе, как, например, в стоматологическом

секторе платных услуг. Поскольку нет объективного

отражения событий, трудно рассчитывать на то, что

дальнейшее медицинское вмешательство, которое

должно учитывать предыдущий опыт, будет правиль-

ным.

С правовой точки зрения можно констатировать, что

формы медицинской отчетности ведутся медицин-

скими организациями в одностороннем порядке, что

противоречит духу гражданского права, когда в ве-

дении письменных форм документов (письменных

формах сделки) участвуют обе стороны. При попыт-

ке же получить необходимую информацию о состоя-

нии своего здоровья и назначениях врача пациент

нередко натыкается на проблемы, связанные с яв-

ным нежеланием медицинской организации выда-

вать копии медицинских документов, как это пред-

писано ст. 31 «Основ законодательства РФ об охра-

не здоровья граждан» от 22.07.1993 г. №5487-1, т.е.

пациент сталкивается с нарушением прав.

Известна расхожая во врачебной среде фраза: «Ис-

тория болезни пишется для прокурора», — что и

подчеркивает верность указанных выше обстоя-

тельств.

Между тем, согласно упомянутой выше статье «Ос-

нов…», «каждый гражданин имеет право в доступ-

ной для него форме получить имеющуюся информа-

цию о состоянии своего здоровья, включая сведения

о результатах обследования, наличии заболевания,

его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связан-

ном с ними риске, возможных вариантах медицин-

ского вмешательства, их последствиях и результатах

проведенного лечения». Контекст этого права ука-

зывает на то, что существующие формы медицин-

ской отчетности составлены без учета приведенной

нормы, что и приводит к многочисленным нарушени-

ям при заполнении этих форм.

Простым, но эффективным решением этой проблемы

может стать внесение места для подписи пациента в

существующие формы медицинской отчетности, та-

кие как «Медицинская карта стационарного больно-

го» (форма №003/у), «Медицинская карта прерыва-

ния беременности» (форма №003-1у), «История ро-

дов» (форма №096/у); история развития новорож-

денного (форма №097/у), «Медицинская карта амбу-

латорного больного» (форма №25/у-87), «История

развития ребенка» (форма №112/у), «Медицинская

карта ребенка» (форма №026/у), «Индивидуальная

карта беременной и родильницы» (форма 111/у),

«Медицинская карта больного туберкулезом» (фор-

ма №081/у) и т.п.

Эта подпись может выглядеть как «Ознакомлен. Да-

та. Подпись» в тех местах учетных форм, где речь

идет о сборе анамнеза и диагностике, а в тех местах

учетных форм, где идут назначения врача, ставится

запись в виде: «Согласен (не согласен). Дата. Под-

пись». Место для подписи пациента должно быть на

каждой странице типовой формы. Пациент должен

быть вправе делать замечания (комментарии, воз-

ражения) в своей карте. В частности, согласно ст.

33 «Основ законодательства Российской Федерации

об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.

№5487-1 пациент вправе в письменной форме отка-

заться от медицинского вмешательства. Для этого в

типовых формах должно быть отведено специаль-

ное место.

При этом требовать подписи пациента против его во-

ли врач не вправе, за исключением ситуаций отказа

от медицинской помощи. Во всех иных случаях нали-

чие подписи пациента в заполненной учетной форме

не обязательно, но врач должен сделать запись о

причинах отсутствия подписи.

Подпись пациента может отсутствовать без дополни-

тельных обоснований в силу тяжести состояния па-

циента (кома, шок, тяжелая травма, паралич и т.п.).

В случае, когда интересы пациента представляет

другое лицо, назначенное им самим или компетент-

ным органом, свою подпись (замечания, коммента-

рии, возражения) ставит полномочное лицо в преде-

лах своей компетенции. Это также распространяется

на случаи умственной недееспособности пациента

(психические расстройства) и случаи несовершен-

нолетнего возраста пациента.

Общественный совет уверен, что принятие предла-

гаемой меры во многом изменит, когда это необходи-

мо, отношения между пациентом и врачом от патер-

налистской модели к партнерской. В любом случае

медицинская документация будет вестись намного

качественнее, нежели теперь, а врач должен будет

разъяснять пациенту, что именно он записал, — это

соотносится с требованиями к информированию

пациента, указанными в ст. 31—33 «Основ законо-

дательства РФ об охране здоровья граждан» от

22.07.1993 г. №5487-1.

Documents

Обзор основных решений Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре