急性髓系白血病 ( 非APL)中国 诊疗指南

急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国诊疗指南

第一部分 初诊患者入院检查、诊断

1

2

3

4

5

年龄

此前有无血液病史（主要指 MDS、MPN 等）

是否为治疗相关性 ( 包括肿瘤放疗、化疗 )

有无重要脏器功能不全 ( 主要指心、肝、肾功能）

有无髓外浸润 ( 主要指中枢神经系统白血病﹝ CNSL )﹞

1 ．病史采集及重要体征

实验室检查

骨髓细胞形态学 ( 包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学 )

血常规、血生化、出凝血检查

免疫分型

分子学检测： C-KIT、 FLT3-ITD 、NPM1、 CEBPA 基因突变

细胞遗传学

诊断、分型相关的分子标志检查( 如 PML/RARα、 AML1/ETO、 CBFb/MYH11、MLL 重排等 )

2 ．实验室检查

3 ．诊断、分类1

急性髓系白血病(AML) 的诊断标准参照世界卫生组织(WHO 2008) 造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断 AML 的外周血或骨髓原始细胞下限为 20%

2

证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21) (q22;q22)inv(16) (p13;q22) t(16;16) (p13;q22)t(15;17) (q22;q12)

即使原始细胞 <20% ，也应诊断为 AML

3

AML( 含急性早幼粒细胞白血病 -APL) 的诊断应满足：2 个髓系免疫表型阳性且淋系标记 2 个或髓过氧化物酶 (+)或非特异性酯酶 (+)或丁酸盐 (+)

由于许多单位无法开展遗传学检查，而且 FAB 分型和 WHO 分类又存在密切关系 (WHO 分类中的类型多可以在 FAB 分型中找到对应类型 ) ；在采纳 WHO 诊断 AML 的外周血或骨髓原始细胞下限为 20% 的前提下，也可以用 FAB 分型名称描述诊断

4 ． AML 的预后和分层因素

AML 不良预后因素

年龄≥ 60岁 此前有MDS或MPN病史 治疗相关性 /继发性 AML 高白细胞 (100109/L) 合并 CNS-L 伴有预后差的染色体核型或分子学标志 诱导化疗 2疗程未达完全缓解 (CR，再评估指征 )

4 ． AML 的预后和分层因素主要根据细胞遗传学 / 分子遗传学指标进行危险度分级（ A ）年龄 <60岁 AML:

预后等级 细胞遗传学 分子学异常

预后良好 inv(16) 正常核型伴有孤立的 NPM1 突变

t(8;21)

t(16;16)

预后中等 正常核型 t(8;21)或 inv(16) 伴有 C-KIT 突变孤立的 +8

孤立的 t(9;11)

其他异常

预后不良 复杂核型 (≥ 3 种 ) 正常核型伴有单独的 FLT3-ITD

-5

-7

5q-

7q-

11q23 异常，除外 t(9;11)

inv(3)

t(3,3)

t(6;9)

t(9;22)

急性髓系白血病 ( 非 APL) 中国诊疗指南

第二部分 急性髓系白血病 ( 非 APL) 的治疗

AML(非 APL ) 患者的诱导治疗

AML

年龄<60 岁

年龄≥ 60 岁

无前驱血液病史

有前驱血液病史或治疗相关性AML

① 常规诱导缓解方案 a

② 含大剂量 Ara-C 的诱导治疗方案 b

③ 临床研究

诱导缓解治疗

① 临床研究

② 常规诱导缓解方案 c

③ Allo-HSCT

诱导缓解治疗见 AML-14

诱导后的治疗见 AML-11

诱导后的治疗见 AML-12

诱导后的治疗

a 均可能需要 2 疗程 (1) 蒽环 ( 包括 IDA、 DNR) 联合标准剂量阿糖胞苷 (Ara-C)(即 3+7 方案 ) 。 (2) 高三尖杉酯碱 (HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷的方案 (HA 方案 ) (3)HA ＋蒽环类药物组成的方案，如 HAD(HA+DNR)、HAA(HA+ 阿克拉霉素 ) 等。

b (1) 蒽环 ( 包括 IDA、 DNR) 联合大剂量 Ara-C 。蒽环类药物为 3天用药，剂量同上述； Ara-C 用量为 1.02.0g/m2/q12h3-5天 (第 1、 3、 5天 或 1-5天 ) 。 (2)以HA ＋蒽环类药物组成方案 (如HAD 方案）： HHT、 DNR 用法同标准剂量方案； Ara-C前 4天为 100mg/m2/天，第 5、 6、 7天为 1-1.5g/m2/q12h 。

C 均可能需要 2 疗程，可以联合 G-CSF

(1) 蒽环 ( 包括 IDA 、 DNR) 或蒽醌类药物联合标准剂量阿糖胞苷 (Ara-C)(即 3+7 方案 ) (2) 高三尖杉酯碱 (HHT) 联合标准剂量阿糖胞苷 (Ara-C) 的方案 (HA) (3)HA ＋蒽环类药物组成的方案，如 HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla) 等

完全缓解后治疗

① Allo-HSCT（可以在适当巩固治疗后 )

② 无供体的患 者

① 临床研究

②2～ 3 个大剂量 Ara-C 单用方案或大剂量 Ara-C 联合方案或 3-4 疗程标准剂量巩固治疗后，行 Auto-HSCT

③ 无移植条件者行标准剂量巩固治疗 (Ara-C 联合蒽环 / 蒽醌类、 HHT 、鬼臼类等 )

诱导治疗失败

参考无前驱血液病史患者的治疗策略处理

AML-10

化疗药物推荐剂量 ---标准剂量 Ara-C 100200mg/m2/天 7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、 DNR 45-90mg/m2/d3天、阿克拉霉素 (Acla)20mg/d7天、 HHT 2-2.5mg/m2/d7天(或 4mg/m2/d3天 )

化疗药物推荐剂量 ---标准剂量 Ara-C 100200mg/m2/天 7天。 IDA 8-12mg/m2/d3天、 DNR 45-90mg/m2/d3天、 Acla 20mg/d7天、 HHT 2-2.5mg/m2/d7天 (或4mg/m2/d3天 )、Mitox 6-10mg/m2/d3天。

2009 年以来临床研究新进展自 2009 年以来，一系列 AML 临床研究结果相继发布，指南也相应做出

重大修订。更改主要集中在以下两方面：一、对蒽环类药物诱导治疗剂量的再认识 大剂量 DNR与标准剂量 DNR 对比 --E1900 Study N Engl J Med 2009;361:1249-59

--HOVON43 Study N Engl J Med 2009;361:1235-48（≥ 60 岁）

大剂量 DNR与标准剂量 IDA 对比 --AML201 Study Blood.2011; 117: 2358-65

--ALFA9801 Study J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14 (≥60岁）

二、去除诱导治疗方案中对米托蒽醌的推荐 AML-12 Study J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

E1900 研究

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性 III期临床研究患者来源： 2002年 12月～ 2008年 11月间入组的 657例初发的非M3的 AML 患者，中位年龄 48 岁（ 17～ 60 岁）；患者来自美国的99家医疗机构；目的：评价大剂量柔红霉素对成年 AML 患者的缓解率和长期生存的影响

DNR 45mg/m2 ×3d， Ara-C 100mg/m2×7dDNR 90mg/m2 ×3d， Ara-C 100mg/m2×7d

研究发起单位为成立于 1955 年的美国东部肿瘤协作组（ Eastern

Cooperative Oncology Group ， ECOG ）

OS

P=0.003

P=0.004

P=0.45

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

各组的 OS

N Engl J Med 2009;361:1249-59.

JALSG AML201 研究

患者来源： 2001年 12月～ 2005年 12月间的 129家中心入组的 1,064

例 AML 初发患者（非 M3 ）， 15～ 64 岁（中位 47 岁）

研究目的：比较大剂量 DA （总量 250mg/m2 ）和标量 IA 的疗效和副作用

化疗方案： Ara-C 100mg/m2 d1-7 联用：DNR 50mg/m2 d1-5 （ DA 方案）IDA 12 mg/m2 d1-3 （ IA 方案）

Blood.2011; 117: 2358-65

大剂量 DA 和标量 IA的 CR率相似

Blood.2011; 117: 2358-65

大剂量 DA 和标量 IA的OS 与 RFS 相似

Blood.2011; 117: 2358-65

JALSG AML201 研究的主要结论

大剂量 DA 、标量 IA之间的疗效相似，具有相似的CR率

两组 OS、 RFS 等疗效指标相似

该研究增加了亚洲人蒽环类剂量调整和随机对照的数据

AML-12 主要研究内容 1 、 AML-12 是一个多中心、随机对照的前瞻性 III期临床实验研究。2 、患者来源： 1994年 11月～ 2002年 5月间入组的 2,934例初发 AML 患者或继发性 AML （非 M3 ）。

3 、比较两种不同化疗方案 ADE、MAE之间的疗效：在 Ara-c 100mg/m2 d1～ 10 联合 VP-16 100mg/m2 d1～ 5 的基础上，加用

柔红霉素 50mg/m2X 3d

米托蒽醌 12mg/m2X 3d 方案 治疗

诱导缓解 Ara-C 100mg/ m2 d1-10巩固强化 Ara-C 100mg/ m2 d1-8诱导缓解 Ara-C 100mg/ m2 d1-10巩固强化 Ara-C 100mg/ m2 d1-8

化疗药物剂量

ADE DNR 50mg/ m2 d1、3、5Vp-16 100mg/ m2 d1-5

MAE MTN 12mg/ m2 d1、3、5

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

ADE/MAE 化疗方案疗效分析

CR率、诱导早期死亡率、 RFS、OS 均无差异；

MAE 复发率较 ADE 组低，但是 CR期间的死亡率有增高的趋势，因此，二者 8 年OS 相似

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

两种化疗方案化疗血象和支持治疗比较

对比 ADE 组， MAE 组中性粒细胞、血小板恢复时间明显较慢，所需要的输血量、抗生素治疗时间和住院天数也较多

所有 P 值均提示两组显著性差异

J Clin Oncol. 2009 Dec 28.

包含 ID-Ara-C的 HAD 诱导治疗

中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心

包含 ID-Ara-C的 HAD 诱导治疗

诱导治疗• HHT 2 mg/m2, D1-7

• DNR 40 mg/m2, D1-3

• Ara-C 100 mg/m2 d1 – 4• Ara-C 1-1.5g/m2 Q12h

d5 –7

巩固治疗• DA ：包含 IDAC• MA ：包含 IDAC• DA/MA/HA/AA， 4-6 个

疗程

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

诱导治疗疗效

CR 80例（ 92% ）

PR 4（ 4.6% ）NR 3（ 3.4% ）

CR率（% ）

预后良好组 100

预后中等组 88.9

预后不良组 83.3

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

诱导治疗期间 1 例患者因严重感染死亡70 例（ 87.5% ）接受了包含 IDAC 的巩固治疗，其中， 42 例（ 52.5% ）接受了 2 个疗程巩固治疗

IDAC与 SDAC 诱导治疗成人 AML 结果比较

IDAC 方案组 SDAC 方案组

CR（% ）

3年DFS（% ）

3年 OS（% ）

CR（% ）

3年DFS（% ）

3年 OS（% ）

全部 92# 63.4# 58.7# 78.1 41.1 31.5

良好 100 76.8# 74.8# 91.9 69.7 76.2

中等 88.9# 68.8# 60.8# 83.3 31.8 38.6

不良 88.3# 0 0 59.4 11.1 20.0

#P 均 <0.05

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

诱导方案 Ara-C 剂量与疗效的关系

Am. J. Hematol. 2009, 84:422–427.

AML(非 APL ) 诱导治疗后的监测年龄 <60岁，无前驱血液病史标准剂量 Ara-C诱导后骨髓监测及对策

停化疗后第 7-14天（骨髓抑制期）

复查骨髓

停化疗后第 21-28天( 骨髓恢复期 )

复查骨髓、血象

① 存在明显的残留白血病细胞 (10%) ：考虑双诱导治疗 a

② 残留白血病细胞 10% ，无增生低下：可给予双诱导治疗 ( 标准剂量 Ara-C +IDA或 DNR、Mitox等 ) 或等待恢复

③ 残留白血病细胞 10% ，增生低下： 等待恢复

① 完全缓解：进入缓解后治疗

② 白血病细胞比例下降不足 60% 的患者：按诱导失败对待

③ 未取得完全缓解，但白血病细胞比例下降超过 60％的患者：可重复原方案一疗程

④ 增生低下• 残留白血病细胞 10%时：等待恢复；• 残留白血病细胞 10%时：可考虑下

一步治疗 ( 参考双诱导治疗的方案或诱导治疗失败患者的选择 )

复查骨髓进行治疗调整完全缓解后治疗 见 AML-13

诱导治疗失败

① 临床研究

② 大剂量 Ara-C为基础的方案 (Ara-C联合 IDA或 DNR或蒽醌类药物 , FLAG等）或大剂量 Ara-C再诱导；

③ 二线方案再诱导治疗：如含 G-CSF的预激方案 (低白细胞计数者 ) 等

④ 配型相合的 Allo-HSCT( 二线方案达CR 后再移植或直接移植 )

⑤ 支持治疗

a 大剂量 Ara-C (1-2g/m2/q12h,至少 6 个剂量 ) 联合方案：如联合 IDA或 DNR 或蒽醌类药物等； FLAG 方案 (氟达拉滨＋ Ara-C＋ G-CSF)等

标准剂量 Ara-C+ 蒽环或蒽醌类等药物 (IDA或 DNR 、米托蒽醌 (Mitox)等 ) 含 G-CSF 的预激方案（如 CAG 方案： G-CSF+Ara-C+Acla ） 等待观察 (尤其是骨髓增生低下的情况下 )

AML-11

T1 或 T2 时间点根据细胞遗传学分组各组例数

T1 时间 T2 时间<5% ≥5% <5% ≥5%

良好组 14 5 11 5

中等组 30 20 26 17

不良组 11 8 9 5

未做 2 5 5 2

合计 57 38 51 29

P 值 0.517 0.837

T1 或 T2 时间点骨髓幼稚细胞比例与 CR率、 RFS 、 EFS 及 OS 率 ( 期 ) 的关系 T1时间 T2时间 <5% ≥5% P值 <5% ≥5% P值CR率 ( ％ ) 86.0 47.4 <0.001 86.3 41.4 0.0323 年 RFS(%) 46.2 21.6 <0.001 52.4 18.9 0.001中位 RFS(月 )25.5 5.0 NR 4.53 年 EFS(％ ) 46.2 21.0 <0.001 51.3 21.0 0.002中位 EFS(月 )26.5 6.5 NR 6.03 年 OS率 (%) 49.7 25.6 <0.001 61.1 35.2 0.017中位 OS(月 ) 59 10.5 59 10.0

姜波等，中华内科杂志， 2009

RFS120. 0100. 080. 060. 040. 020. 00. 0

累积生存率（

％）

1. 0

0. 8

0. 6

0. 4

0. 2

0. 0

T1 <5%中危组＋ 时间骨髓幼稚细胞

T1 ≥ 5中危组＋ 时间骨髓幼稚细胞 ％

低危组

高危组

1 T1 RFS图 染色体核型与 时间点骨髓幼稚细胞比例联合分组各组 率比较

OS120. 0100. 080. 060. 040. 020. 00. 0

累积生存率（

％）

1. 0

0. 8

0. 6

0. 4

0. 2

0. 0

T1 <5%中危组＋ 时间骨髓幼稚细胞

低危组

T1 ≥ 5中危组＋ 时间骨髓幼稚细胞 ％

高危组

2 T1 OS图 染色体核型与 时间点骨髓幼稚细胞比例联合分组各组 率比较

RFS120. 0100. 080. 060. 040. 020. 00. 0

累积生存率（

％）

1. 0

0. 8

0. 6

0. 4

0. 2

0. 0

低危组

T2 <5%中危组＋ 时间点骨髓幼稚细胞

T2 ≥ 5中危组＋ 时间点骨髓幼稚细胞 ％

高危组

3 T2 RFS图 染色体核型与 时间点骨髓幼稚细胞比例联合分组各组 率比较

OS120. 0100. 080. 060. 040. 020. 00. 0

累积生存率（

％）

1. 0

0. 8

0. 6

0. 4

0. 2

0. 0

T2 <5%中危组＋ 时间点骨髓幼稚细胞比例

低危组

T2 ≥ 5中危组＋ 时间点骨髓幼稚细胞比例 ％

高危组

4 T2 OS图 染色体核型与 时间骨髓幼稚细胞比例联合分组各组 率的比较

年龄 <60岁，无前驱血液病史大剂量 Ara-C诱导后的后骨髓监测及对策

① 存在明显的残留白血病细胞 (10%) ：按诱导失败对待

② 残留白血病细胞 10%, 无增生低下：等待恢复

③ 残留白血病细胞 10% ，增生低下： 等待恢复

① 完全缓解：进入缓解后治疗

② 骨髓已恢复，但达不到部分缓解标准的： 按诱导失败对待

③ 骨髓恢复，达部分缓解： 可换用标准剂量化疗再诱导 ( 也可重复原方案一疗程 )

④ 增生低下• 残留白血病细胞 10%时：等待恢复• 残留白血病细胞 10%时：按治疗失败对待

完全缓解后治疗见 AML-13

诱导治疗失败

① 临床研究

② Allo-HSCT ( 二线方案达CR 后再移植或直接移植 )

③ 二线方案再诱导治疗： 如含 G-CSF 的预激方案 (低白细胞计数者 ) 等

④ 支持治疗

AML(非 APL ) 诱导治疗后的监测

AML-12

复查骨髓进行治疗调整

停化疗后第 7-14天（骨髓抑制期）

复查骨髓

停化疗后第 21-28天( 骨髓恢复期 )

复查骨髓、血象

年龄 <60岁完全缓解后治疗

按遗传学预后分组治疗

1.预后良好组

2.预后中等组

3.预后不良组

4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者

① 大剂量 Ara-C 单用方案 a 3-4 疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗 c巩固；或大剂量 Ara-C 联合方案 b， 2-3 疗程后行标准剂量化疗 c ，总的缓解后化疗周期 6疗程

② 大剂量 Ara-C 单用方案 a 或大剂量 Ara-C 联合方案 b巩固 2-3 疗程，继而行 Auto-HSCT

③ 标准剂量化疗 c ，总的缓解后化疗周期 6 疗程或标准剂量化疗巩固 3-4 疗程后行 Auto-HSCT

④ 临床研究

a 大剂量 Ara-C 单用方案： 3g/m2/q12h ，至少 6 个剂量，单药应用b 大剂量 Ara-C 联合方案： 1-2g/m2/q12h ，至少 6 个剂量，可与蒽环 / 蒽醌类、氟达拉滨等药物联合应用。c 标准剂量化疗： Ara-C 联合蒽环 (IDA、 DNR)/ 蒽醌类、 HHT 、鬼臼类等，剂量同诱导治疗方案

① 至少 1-2 疗程大剂量 Ara-C 单用方案 a 或大剂量 Ara-C 联合方案 b 或标准剂量化疗 c巩固，继而行配型相合供体的 Allo-HSCT或 2-3 疗程巩固治疗后行 Auto-HSCT

② 大剂量 Ara-C 单用方案 a 3-4 疗程，其后可以停止化疗，也可以再予适当的标准剂量化疗 c巩固；或大剂量 Ara-C 联合方案 b， 2-3 疗程后行标准剂量化疗 c ，总的缓解后化疗周期 6疗程

③ 标准剂量化疗 c ，总的缓解后化疗周期 6 疗程或标准剂量化疗巩固 3-4 疗程后行 Auto-HSCT

④ 临床研究① Allo-HSCT ，寻找供者期间行 1-2 疗程的大剂量 Ara-C 联合方案 b 化疗或标准剂量化疗 c

② 临床研究

③ 大剂量 Ara-C 单用方案 a 或大剂量 Ara-C 联合方案 b ，或标准剂量化疗 c巩固 2-3 疗程，继而行 Auto-HSCT

④ 无条件移植者予标准剂量化疗 c巩固 (6 个疗程 )

参考预后中等细胞遗传学或分子异常组患者治疗，若诊断时白细胞数 100x109/L ，则按预后不良组治疗

AML(非 APL) 患者完全缓解后的治疗

AML-13

中大剂量 Ara-C 早期 临床应用组别 人数 中位年龄

（岁）

100 mg/m2/d×3d 203 48

400 mg/m2/d×5d 206 49

3.0 g/m2 Q12h d1、 3、 5 187 43

Total 596 46

GALGB（ 1994 ）

中大剂量 Ara-C 早期临床应用

OS for Patients 60 Years or Younger

DFS for All Patients

OS for All Patients

DFS for Patients 60 Years or Younger DFS for Patients older than 60 Years

GALGB（ 1994 ）

中大剂量 Ara-C 对不同危险分层 AML影响

（低危组）

GALGB （ 1998 ） JALSGAML 2011

3-4 周期中大剂量 Ara-C巩固强化治疗作为低危组的标准治疗方案

大剂量 Ara-C 对 CBF AML OS 的影响

中大剂量 Ara-C 对不同危险分层 AML影响

（中危组）

CALGB 1998

OS， DFS for Normal cytogeneticsCALGB 2005

OS

DFS

DFS,OS for the intermediate cytogenetic risk group.

JALSGAML2011

Miyawaki S et al. Blood 2011;117:2366-2372

中大剂量 Ara-C 对不同危险分层 AML影响

（中危组）

1993.7-2002.8期间德国 5 个研究协作组所进行的 8 项临床研究Meta 分析

Trial t(8;21) , (n=185) Inv(16) , (n=187)

Total Chem Auto Allo Total Chem Auto Allo

SHG-Hannover AML 2/95 30 22 3 1 18 12 2 0

SHG-Hannover AML 1/99 20 7 7 1 15 7 4 1

SHG-Dresden AML 96 35 29 2 2 50 14 17 9

AMLCG92 20 16 0 1 19 17 0 1

AMLCG99 21 13 2 0 25 13 4 2

OSHO (033) AML96 16 10 2 2 14 5 3 3

AMLSG ULM AMLHD93 17 13 2 1 25 19 0 3

AMLSG ULM HD98A 32 26 0 0 35 11 17 6

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML 地位（低危组）

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML地位

（低危组）

J Clin Oncol. 2004;22:3741–3750.

1990.1—2008.1 Relapse-Free Survival (RFS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML 地位

JAMA 2009;301:2349-2361

.1990.1-2008.1overall Survival (OS) Benefit of Allogeneic SCT for AML in First CR

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML 地位

JAMA 2009;301:2349-2361

DFS by donor availability with the HR plots (MRC、 EORTC、 BGMT、 HOVON-SAKK 4家中心）

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML 地位

Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

OS by donor availability with HR plots (MRC、 EORTC、 BGMT、 HOVON-SAKK 4家中心）

Cornelissen J J et al. Blood 2007;109:3658-3666

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 AML 地位

SCT（ Allo-， Auto- ）在不同危险分层 FLT3+AML 地位

P=0.03P=0.02

P=0.03

AlloBMT for FLT3/ITD (ASBMT.2011;1:1-6)

FLT3/ITDs and transplantion in AML(Blood.2005;15:3658-3665)

缓解后治疗总结 预后良好

大剂量化疗自体造血干细胞移植

预后中等大剂量化疗自体造血干细胞移植异基因造血干细胞移植

预后不良异基因造血干细胞移植，同胞、无血缘、单倍型

年龄≥ 60岁诱导缓解治疗

诱导缓解治疗年龄≥ 60 岁

年龄 60～ 75岁

年龄 75 岁或有严重非血液学合并症

1.临床一般情 况较好(PS2)

a

a 治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b 标准剂量 AraC:100mg/m2/dc 如小剂量 AraC 为基础的方案— CAG、 CHG、 CMG 等， C- 阿糖胞苷、 A- 阿克拉霉素、 H- 高三尖杉酯碱、 M-米托蒽醌。 G-CSF 用量建议 :5g/Kg/天 (或 300g/天 )d 如小剂量 AraC 为基础的方案—— CAG、 CHG、 CMG 等或口服羟基脲控制白细胞计数

2.临床一般情况较差

(PS2)

① 临床研究② 标准剂量 AraC b 7天联合 IDA(8-

10mg/m2/d)或 DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)(即 7+3 方案，可能需 2疗程 )

③ 标准剂量 AraC b 7天联合 HHT 2-2.5mg/m2/dx7天 ) 的方案 (HA)

④ 小剂量化疗 G-CSFc

① 临床研究② 小剂量化疗 G-CSF d

③ 支持治疗

1.支持治疗

2.小剂量化疗 G-CSF d

诱导后治疗见 AML-15

AML-14

AML(非 APL) 年龄≥ 60 岁患者的诱导治疗

HOVON43 研究

N Engl J Med 2009;361:1235-48.

本研究是一个开放的、多中心、随机对照的前瞻性 III期临床研究；患者来源： 2000年 10月 27日～ 2006年 6月 9日间入组的 813例初发的非 M3 的 AML 或高危难治性贫血患者，中位年龄 67 岁（ 60～ 83 岁）；患者来自比利时、德国、荷兰、瑞士、英国的医疗机构；目的： 评价大剂量 DNR对 >60 岁老年 AML 患者的缓解率和长期 生存的影响。主要终点为 EFS （无事件生存率）

DNR 45mg/m2 ×3d， Ara-C 100mg/m2×7d DNR 90mg/m2 ×3d， Ara-C 100mg/m2×7d

该研究由荷兰成人血液肿瘤工作组（ HOVON ）、瑞士临床和流行病学肿瘤研究组（ SAKK ）、德国 AML 研究组织（ AMLSG ）联合发起和组织，众多欧洲国家的医疗机构参与

≥65 岁患者未能获益

N Engl J Med 2009;361:1235-48.

ALFA-9801 研究患者来源： 1999年 12月～ 2006年 9月间入组的 478例 50～ 70

岁的初发非M3的 AML 患者（中位年龄 60 岁）比较 3种不同化疗方案 DNR、 IDA3、 IDA4 的疗效。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

1st 随机分组

2nd 随机分组

第一组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

DNR 80mg/m2 d1-3

第一组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

DNR 80mg/m2 d1-3

第二组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-3

第二组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-3

第三组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-4

第三组Ara-C： 200mg/m2 d1-7

IDA12mg/m2 d1-4

CR CR巩固第一疗程

Ara-C： 1g/m2 BID d1-4DNR 80mg/m2 d1

巩固第一疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

DNR 80mg/m2 d1

巩固第二疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

DNR 80mg/m2 d1-2

巩固第二疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

DNR 80mg/m2 d1-2

巩固治疗第一疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1

巩固治疗第一疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1

巩固治疗第二疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1-2

巩固治疗第二疗程Ara-C： 1g/m2 BID d1-4

IDA12mg/m2 d1-2

CR无后续治疗 rIL-2 维持

+ 挽救治疗

3 种化疗方案的 CR率

三组间的 CR率差异显著（ P=0.04 ）。其中 IDA3与DNR差异 p=0.007; IDA3与 IDA4间无显著差异。

70

8378

0

20

40

60

80

100

DNR组 (n=156) IDA3组 (n=155) IDA4组 (n=157)

完全缓解率

(%

)

P=0.04

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

3 种化疗方案的 EFS和OS

3 种方案的 EFS与OS 均没有显著的差异，与DNR 相比， IDA3、 IDA4 有延长 EFS与OS 的趋势。

EFS OS

4 年 DNR IDA3 IDA4 P 值

EFS 12 21 22 0.19

OS 23 32 34 0.19

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

ALFA-9801 研究的主要结论

IDA3、 IDA4与高剂量 DNR 组的 CR率分别为83%、 78%与 70% （ P=0.04 ）

IDA3、 IDA4与高剂量 DNR 组的复发率、 EFS、OS 无显著差异，可能与巩固疗程较少有关。

ALFA9801 提示 “标准剂量” IDA 的疗效与“大剂量”DNR 相似

--2010年NCCN 指南引用此研究结果作为对 IA 方案在老年 AML 中的重要支持文献。

J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4.

年龄≥ 60岁诱导后骨髓监测及对策

① 骨髓仍存在明显的残留白血病细胞(10%)

②残留白血病细胞 10% ，无增生低下

③残留白血病细胞 10% ，增生低下

• 按诱导失败对待• 积极的支持治疗

• 标准剂量 AraCa 5天加蒽环类

(IDA或 DNR) 、蒽醌类、 HHT等药物

• 有供体的患者可以行减低预处理剂量的 Allo-HSCT

• 等待恢复

等待恢复

①完全缓解

② 白血病细胞比例下降不足 60% 的患者

③未达完全缓解，但白血病细胞比例下降超过 60％的患者

④增生低下

进入缓解后治疗

按诱导失败对待

可重复原诱导方案一疗程

残留白血病细胞 10%时残留白血病细胞 10%时

等待恢复

按诱导失败对待

完全缓解后的治疗 见 AML-16

诱导治疗失败

① 临床研究②减低预处理剂量的

Allo-HSCT

③ 二线方案再诱导治疗 b

④支持治疗

a 标准剂量 AraC:100mg/m2/d

b 如含 G-CSF 的预激方案 (低白细胞计数者 ) 等

AML(非 APL) 年龄≥ 60 岁患者诱导治疗后的监测

AML-15

复查骨髓进行治疗调整

停化疗后第 7-14天（骨髓抑制期）

复查骨髓

停化疗后第 21-28天( 骨髓恢复期 )

复查骨髓、血象

年龄≥ 60岁完全缓解后治疗

① 临床研究

② 标准剂量 Ara-Ca5-7天为基础的方案巩固强化。可与蒽环或蒽醌类(IDA、 DNR或Mitox等 )、 HHT 、鬼臼类等联合。总的缓解后化疗周期 4-6 疗程

③ 年龄 70 岁，一般状况良好、肾功能正常 (肌酐清除率 70ml/min) 、正常或预后较好核型异常患者可接受 Ara-C 1-2g/m2/d4-6 个剂量， 1-2 疗程。后改为标准剂量方案治疗，总的缓解后治疗周期 4-6疗程

④减低预处理剂量的 Allo-HSCT

完全缓解后治疗年龄≥ 60 岁

AML(非 APL) 年龄≥ 60 岁患者完全缓解后治疗

AML-16

a 标准剂量 Ara-C:75-100mg/m2/d

中枢神经系统白血病的预防和治疗

AML 患者 CNSL 的发生率远低于急性淋巴细胞白血病 (ALL), 一般不到 3 ％ 参考 NCCN 的意见，在诊断时对无症状的患者不建议行腰穿检查 有头痛、精神混乱、感觉改变的患者应先行放射学检查 (CT/MRI) ，排除神经

系统出血或肿块。这些症状也可能是由于白细胞淤滞引起，可通过白细胞分离等降低白细胞计数的措施解决

若体征不清楚、无颅内出血的证据，可在纠正出凝血紊乱和血小板支持的情况下行腰穿

脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注 Ara-C(40-50mg/次 )和 / 或甲氨喋呤 (MTX， 5-10mg/次 )+ 地塞米松 (5-10mg/次 ) 。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查

已达完全缓解的患者，尤其是治疗前白细胞计数 (WBC)100109/L 或单核细胞白血病 (M4和M5)、 t(8;21)/AML1-ETO、 inv(16) 白血病患者，建议至少行腰穿、鞘注一次，以进行 CNSL 的筛查

中枢神经系统白血病的预防和治疗

腰穿

CNSL

① 脑脊液正常者，观察。如果症状持续存在，可以再次腰穿。

② 脑脊液发现白血病细胞者： 2次 / 周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1次 × 4-6 周

先行放疗；然后鞘注， 2次 / 周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1次 × 4-6 周

诊断时有神经系统症状

诊断时无神经系统症状

CR1 后腰穿筛查阳性

① 2次 / 周鞘注化疗药物直至脑脊液正常，以后每周 1次 × 4-6 周② 若患者接受 HD-AraC 治疗，应于治疗完成后复查脑脊液 ( 证实脑脊液

正常 ) ；也可以配合腰穿、鞘注，至脑脊液恢复正常

① WBC100109/L 或单核细胞白血病 (M4和M5)、 t(8;21)/AML-ETO、 inv(16) 白血病患者， 1-2次 / 疗程腰穿、鞘注，共 4-6次 ( 采用大剂量 Ara-C 治疗者可以减少腰穿次数 )

② 其余患者不再特别强调腰穿、鞘注的次数；以后出现神经系统症状者应再次腰穿

CR1 后腰穿筛查阴性

AML-18

CT/MRI检查

未发现颅内 /脊髓肿块

发现颅内 /脊髓肿块或颅压增高

特别说明

在 AML 的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能 ( 包括心电图、心肌酶、超声心动等 )

DNR 的最大累积剂量 550mg/m2 。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈 / 心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物—如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过 400mg/m2

IDA 的最大累积剂量 290mg/m2

Mitox 的累积剂量 160mg/m2

计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间