네델란드보건의료제도 - snu-dhpm.ac.krsnu-dhpm.ac.kr/pds/files/041025 네델란드 보건의료제도... · 를보장하는건강보험제도 ... – 가족, 가구구성원

네델란드 보건의료제도

건국의대 예방의학교실

이 건 세

외국의 의료제도 비교연구

• 기존의 연구– 포괄적인 소개, 일부 세부적인 내용을 비교

– 의사수, 병상수, 의료자원과 같은 객관적인 자료(data)를 병렬적으로 비교

– 유사한 제도, 정책을 실시 여부 조사

• 우리나라와 외국의 제도에 대한 질적인 차이를 고려하지 못함.

• 정책이 시행되는 상황(context)의 차이를 고려하여 정책 성공요인과 실패요인을 분석하지 못함.

• 의료제도의 비교에 있어서는 단순히 차이점, 유사점, 특정 의료제도의 시행 여부보다는 우리 상황에 적합한 정책적 의미를 도출하는 것이 중요

• 특히 정책이 성공적으로 시행되는 기전(mechanism)이 우리나라에도 적용될 수 있는지 주체적인 관점에서 비교 평가하는 것이 필요

네델란드 의료제도 연구 목적

• 네델란드의 의료제도에 대한 고찰을 통해 우리나라의보건의료제도, 정책에 대한 교훈 도출

• 연구의 특성– 보건의료에 대한 수치의 비교는 일부에 국한. 수치가 제도,

정책의 차이로 무의미

– 네델란드의 전체적인 의료체계를 제시하지만 때론 특정분야에 초점

– 의료제도는 사회적 결과 특히 정치적, 정책적 결과이기 때문에 네델란드의 의료 정책과정에 대한 내용을 포함

네델란드 개요

• 입헌군주제의 국가체계(The Kingdom of the Netherlands)

• 여왕이 존재, 정부는 내각책임제, 지방자치 발달

• 12 개 의 광 역 자 치 단 체 (province) 와 646 개 의 기 초 단 체(municipalities)

• 의회 (States General)는 상원 및 하원

• 다수당의 연합으로 정부 구성

• 온건중도파인 기민당(Christian Democratic Party), 노동당(Labour Party), 자민당과 소수당으로 녹색당(GL), Pim Fortuyn당, 사회당 등

• 정당연합에 의한 정부성격은 의료정책, 의료개혁의 뱡향과 속도에도 영향

네델란드 개요

• 2000년 국토면적 가운데 바다보다 낮은 지형인 내해수면(inland water)이 20%를 차지

• 2000년을 기준으로 우리나라와 비교

대한민국 네델란드 비율인구 45,985,000 15,884,000 290%국민소득(백만달러) 457,215 371,375 123%국민1인당 9,943 23,380 43%전체의료비(백만달러) 20,848 30,947 67%국민1인당의료비 453 1,948 23%면적 99,460 37,305 267%

네델란드 의료제도 특징

• 공공재원과 민간재원의 조합– 급성기 치료(acute care)의 경우

– 2/3의 국민이 강제적 사회보험(sickness fund insurance) 적용

– 1/3의 국민은 민간보험을 가입할 수 있음. 대부분 가입

– 일반 조세(tax)에 의한 재원 조달은 10% 미만

– 환자의 직접부담에 의한 재원 조달은 7% 정도

– 공공재원(사회보험, 법적 민간보험, 조세)은 전체 재원의85%를 차지한다.


• 민간 중심의 의료서비스 공급– 오랜 전통으로 자선단체, 비정부기관이 의료서비스를 공급

– 2차 대전 후 사회보험의 확대와 복지국가 지향으로 의료시설의 기획과 자원의 배치 등에 있어 정부의 개입은 증가하지만, 의료시설은 대부분 비정부기관에 의해 소유, 운영

– 개 원 의 사 의 경 우 독 자 적 인 경 영 (self-employed)


• 협동주의 정책(corporatist policy) – 네델란드의 사회정책분야의 전통

– 보건의료에 있어 다양한 이해집단의 공식적 대표자는 자문기구(advisory bodies)를 통해 정책의 형성과 집행에 참여

– 의료의 공급자가 주도적인 위치를 차지

– 때론 이들의 반대에 부딪혀 의료개혁이 늦추어지거나 이루어지지 않기도 함

네델란드 의료보험제도

• 사회보험방식의 의료제도– 우리나라는 하나의 보험자(single insurer)가 대부분의 국민

에 적용되는 국가보험(National Health Insurance)인데 비하여 네델란드는 사회보험과 민간보험의 병행하는 형태

– 각각의 보험자도 여러 개

• 의료보험은 3개의 영역(compartment)로 구분– 제1영역(first compartment): 장기(long-term) 또는 고액

(catastrophic) 의료를 보장하는 장기요양보험(AWBZ)

– 제2영역(second compartment): 급성기 치료(acute care)를 보장하는 건강보험제도(소득수준에 따라 사회보험제도와민간보험제도로 구분)

– 제 3 영 역 (third compartment) 은 보 충 적 보 험(supplementary)

네델란드 의료보험제도:3 compartments

Complementary health insurance

Third compartment(3% health expenditure)

Sickness fund

(compulsory)

Private health insurance

(mostly voluntary)

Second compartment(53% health expenditure)

National health insurance for catastrophic risks (AWBZ) (compulsory)

First compartment(44% health expenditure)

네델란드 의료보험제도First compartment : 장기요양보험(AWBZ)

• 1968년 장기요양시설에 적용되기 시작

• 장기요양보험(AWBZ, Exceptional Medical Expense Act)

• 이후 정신적, 신체적으로 장애가 있는 사람을 위해 가정간호(home care), 주간간호(day care), 재활을 위한 입원시설, 외래시설, 모자보건, 예방접종까지 확대

• 네델란드의 모든 거주자가 강제 가입해야 하는 사회보험

• 사회적 연대(solidarity)에 기초하여 모든 가입자는 수입에 기초한 기여금(income related contribution)을 납부

• 수입이 없는 사람은 기여금을 납부하지 않음.

네델란드 의료보험제도 Second compartment : Social and private health

insurance

• 제2영역은 소득수준에 따라 사회보험과 민간보험으로 구분

• 사회보험 가입자와 민간보험 가입자는 장기요양보험(AWBZ)의적용

• 제2영역의 유럽에서 사회보험의 역사적인 발전과 밀접히 관련

• 사회보험은 역사적으로 사회적인 취약 계층인 노동자를 보호하기 위한 질병금고(sickness funds)에서 출발.

• 이런 집단을 제외한 사회적인 고소득층은 적용대상이 되지 않음

• 그러나 네델란드의 민간보험은 민간보험에서 나타날 수 있는 '역선택'(adverse selection), '단물 빼먹기'(cream skimming)는나타나지 않고 있음.

• 국가의 통제와 사회적인 연대의식(solidarity)이 이런 것을 방지

네델란드 의료보험제도 Second compartment : Social health insurance

• 1940년 이전 1,000개의 질병금고(sickness fund) 존재

• 1941년 질병금고법령(Sickness Fund Decree)에 의해 저소득노동자의 경우 강제로 가입

• 1964년 질병금고법(the Sickness Fund Act)에 의해 금고의 통합

• 1980년대에는 60여개의 질병보험기금이 존재

• 1999년 1백만명 이상의 가입자를 갖는 6개의 거대한 보험조합탄생. 국민의 약 60%인 1천만명의 가입자를 확보

• 1994년 저소득층 노인의 가입 확대. 1999년 저소득층 자영업자의 가입을 허용

• 전통적인 Bismarck 성격의 변화. 고용상태(employment)가 핵심적인 가입의 적용 조건이 되지 않고 수입수준이 적용조건이 됨

네델란드 의료보험제도 Second compartment : Private health insurance

• 고소득층은 50여개의 민간보험 가운데 하나를 선택할 수 있음

• 의무는 아니지만 대부분이 민간보험에 가입

• 노인에게 높은 보험료를 부과할 수 있지만 네델란드의 민간보험은 전적으로 위험율에 기초하여 보험료를 부과하지는 않음– 1970년 초반 한 민간보험은 학생을 대상으로 싼 보험을 제안

– 다른 회사들도 이 정책을 따름

– 노인의 경우 비싼 보험료가 부과

– 악 순 환 적 인 보 험 료 의 차 별 (differentiation) 과 위 험 선 택 (risk selection)을 불러 일으킴

– 민간보험자가 이것을 해결하는데 실패

• 정부의 관여하여 민간보험의 노인이나 고위험가입자를 위한 별도의 보험인 WTZ를 도입– WTZ 적용 범위는 사회보험과 대부분 동일하고 가입자들은 별도의

정부관리 보험료를 납부

– 모든 민간보험가입자는 이것의 비용부담에 의무적으로 참여

네델란드 의료보험제도Third compartment :

• 제1영역, 제2영역에 포함되지 않은 사치적 입원시설(luxury hotel service)의 이용

• 성인의 일부 치과 치료, 장기적인 물리치료

• 원하는 경우 별도의 보충적(supplementary)인 민간보험을 가입할 수 있다.

• 위험율에 기초한 기여금을 지불.

• 사회보험에 가입된 사람의 90% 이상은 이 보충적 민간보험에가입

네델란드 의료제도 : 재원조달 및 보수지불체계

• 의료에 대한 사회적 인식에 따라 차이. 개인과 사회, 공공재원과 민간재원에 어떻게 분담할 것인가

• 한정된 재원을 어떤 분야에 얼마나 사용할 것이며, 사용된 자원에 대한 지불보상은 어떻게 할 것인가는 자원이용의 효율성과 결과에 영향

• 보건의료에 지출한 총 예산은 결정

• 각 분야에 따라 배분되는 것도 결정

• 의원은 인두제. 병원은 총액예산제로 지불보상


• 장기요양보험(AWBZ) – 강제적인 기여금으로 조달되며 이것은 세금과 같이 징수

– 2000년 세금공제전 수입 28,000유로의 경우 10.25%가 기여금

– 징수된 기여금은 중앙의 보험기금에 전달되고 질병기금위원회(Sickness Fund Council)는 개별 보험기금에 배분

• 사회보험– 33,000유로 이하의 소득을 갖는 피고용자의 경우 모두 가입

– 소득에 기초한(income related) 기여금 비율. 2000년 세금공제전 소득 25,000유로의 경우 8.1%(고용자의 부담 6.35%, 피고용자는 1.75%)

– 자신이 가입한 각 사회보험기금에 일정율의 기여금(flat rate premium)을 납부. 2000년 한 사람당 1년 평균 188유로를 납부


• 민간보험 가입자– 위험율에 기초한 보험료(risk related premium) 납부

– 평균 1년에 990유로를 납부

– WTZ 적용되는 고위험집단은 최대 한 사람당 한달에 115유로납부.

– 다른 가입자들은 비용초과를 보완하기 위해 1998년의 경우 1년 평균 한 사람당 180유로를 납부

네델란드 의료보험제도:재원조달

• 사회보험 가입자 2000년 기준 세금공제 전 연소득 28,000유로

• 36,400,000원(월 평균 약 3백만원)의 소득자의 경우 1년에 4백6십만원(월 평균 약 38만원) 납부. (1유로=1,300원)

Complementary health insurance

Third compartment

Sickness fund

Sickness fund : 678유로 = ①+②

① 본인부담(1,75%) = 490유로

②일정률 기여금 188유로

Second compartment

AWBZ : 28,000유로*0.1025 = 2,870유로

First compartment


• 국민 일인당 보건의료비 지출 수준이 높음.

• 어느 정도 수준이 적당 ??

• 보건의료에 대한 재정지출 수준은 거시경제적 효율성과 보건의료에 대한 정책적 우선순위, 국민의 관심 등을 반영

• 우리나라의 보건의료비 지출은 증가 추세. 고령화, 보험의 급여확대

• 국민들의 비용을 지불 의지? 소득에 따른 부과를 어느수준에서 수용?(사회적 형평성), 고부담의 전제조건은무엇?(예를 들어, 재정운영의 투명성, 지출구조의 합리성)를 파악하는 것이 중요할 것임

네델란드 의료제도 : 보수지불체계개업의(General physician)

• 영국과 같이 의사에게 등록된 환자의 연간 등록비(annual capitation fee)에 기초

• 민간보험 환자의 경우 행위별 수가제에 기초

• 표준 수입(standard income), 표준 비용(standard costs), 표준업무량(standard workload)을 고려하여 의료서비스에 대한 수가(tariff) 계산

• 표준 수입은 각 전문가에 대하여 중앙 정부에서 결정

• 표준 수입에는 급여(salary), 휴일수당(holiday allowance), 보험, 사회보험 및 연금 기여금 등이 포함

• 표준 업무량(standard workload)는 처방수, 환자방문수, 분만건수와 같은 것으로 보정

네델란드 의료제도 : 보수지불체계병원에 대한 보수지불

• 1982년까지 병원, 간호요양원(nursing home)은 일당 비용(per -diem rate)으로 지불. 공급되는 서비스의 양에는 제한이 없음.

– 개방적 재원구조(open-ended financing system)는 재원 기간을 늘릴 수밖에 없었으며 비용절감이 되지 않음

• 1988년 budget model을 도입하여 유사한 기능의 병원간 평균비용의 개념을 도입. 각 병원의 target costs를 추정하는 formula 개발.

– 병원 예산의 약 15%는 병원의 진료권 지역 인구(catchment's population)에 따라 배분.

– 35%는 병원의 전문의와 병상수와 같은 병원 규모 지표(capacity parameter)에 의해 배분

– 50%는 입원수, 환자 재원일, 낮치료, 외래 초진 환자수와 같은 생산성 지표(production parameter)에 의해 배분

– 생산성과 관련된 서비스의 양과 가격의 설정은 매년 병원과 사회보험기금과 민간보험대표와의 협상을 통해 결정.

네델란드 의료제도 : 보수지불체계

• 병원과 개원의사에 할당된 예산이 다름. – 서로의 역할이 다르고 그것에 따른 보상체계에 차이

• 우리나라의 현재의 행위별 수가제도– 행위별수가제, 일당 비용(per-)의 보수지불방식이 서비스의

양을 늘리고, 의료비의 증가

– 효율적인 자원의 활용과 의료비 절감을 하기 어렵다는 지적

– 총액예산제의 도입, 포괄수가제의 확대 실시?

• 제한된 보험재정을 합리적으로 배분, 사용

• 어떻게?

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급개원의

• 네델란드 의료서비스 공급의 특징– 영국과 같은 일차의료와 가정의를 통한 문지기 역할 강조

– 정부는 병상수급 및 병원시설의 통제와 지원을 통해 적정 규모를 유지

• ‘가정의(family physician)’와 동일

• 1956년 가정의학 전문학회의 설립으로 전문적인 과정으로 성립

• 1995년 가정의는 7,125명으로 다른 전문의(specialist) 13,337명에 비해 약 0.5의 비율을 차지.

• 환자는 개원의의 진료를 통해야만 전문의나 병원진료를 받을 수있음. – 사회보험에서도 이 기본적인 원칙을 지키고 있으며,

– 민간보험에서도 이 원칙을 지지

– 일부 민간보험의 환자는 개원의를 거치지 않고 직접 전문의 방문

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급개원의

• 네델란드 일차의료의 3가지 기본적인 원칙

• 1. 등록(listing)– 네델란드의 거주자를 가정의 명부에 등록

– 진료의 지속성을 보장

– 등록된 환자의 약 2/3를 매년 접촉한다.

• 2. 문지기 역할(gatekeeping)– 전문의나 병원에 자유롭게 접근하지 못한다는 것을 의미

– 병원이나 전문의 진료를 위해서는 사회보험이나 민간보험이나 의뢰서가 필요

– 약 90% 이상의 환자 주소(complaint)는 가정의에 의해 해결

– 환자 의뢰율은 환자와 의사 접촉의 약 6% 정도

• 3. 가족중심(family orientation)– 가족, 가구 구성원 모두가 같은 가정의를 가지고 있음

– 가정의에 의한 환자 접촉의 약 17%는 가정 방문을 통해

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급일차의료

• 지역간호사(district nurse), 가정진료사(home caregivers), 조산사 (midwife), 물 리 치 료 사 (physical therapists), 사 회복 지사(social worker) 등 다양한 인력에 의해 제공

– 주로 예방, 재활의 영역을 담당하고, 가정의나 전문의의 의뢰를 통해 환자를 관리

– 보험적용

• 가정간호(home care)

– 재활, 지원, 예방, 건강증진, 기술적 간호 등을 포함

– 가사지원(help), 간병(caring), 간호(nursing)로 구분

– 가정 서비스는 가장 단순한 가사 지원인 alpha help(청소, 설거지)에서 시작하여 목욕, 대소변, 쇼핑, 가정관리, 환자간병, 정신적 지원, 전문화된 간병

– Home help A and B, home carer C and D, home carer D

– 1980년 이후 AWBZ에 의해 모든 시민은 가정간호서비스 제공 받음

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급병원

• 민간에 의해 의료서비스가 공급되고 사회보험에 의해 재원조달– 사회보험과 같은 공공 재원으로 병원을 지원

• 대부분의 병원은 비영리 조직, 자선 단체에 의해 소유– 1999년 현재 143개의 병원이 있으며, 55,126병상

– 8개의 대학병원(university hospital) 최종적인 환자 의뢰

– 103개의 일반병원(General hospital). 다양한 의료서비스 제공

– 32개의 전문병원(specialty hospital). 안과전문병원, 소아전문병원, 재활전문병원 등

• 병원계획은 공공의 책임(public responsibility). – 정부는 계획, 통제 역할.

– 1971년 도입된 병원시설법(Hospital Facilities Act)은 일반병원, 정신병원, 정신 및 장애인 시설, 간호요양원(nursing home)에 대한 계획과 설립을 규제

– 병원 설립, 개설, 증축은 정부의 사전허가를 받지 못하고는 허용되지 않음.

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급병원

• 1970년대 이후 병상의 과잉공급 통제– 재정 절감을 목적으로

– 환자 진료의 질적 수준을 향상을 목적으로

– 새로 신설되는 병원의 경우 각 핵심 전임인력(full-time medical speciality) 확보

• 우리나라의 의료공급에 있어 문제점– 급성 단기치료 위주의 공급체계

– 다양한 공급체계를 개발할 필요성

– 민간위주의 공급체계와 정부의 정책수단 부재

– 정부는 공공의료기관의 확충?

네델란드 의료제도 : 의료서비스 공급

대기행렬 (waiting list) • 의료공급자의 제한 즉, 의료시설과 인력의 제한으로 인해

• 환자 질병의 심각성, 위험도에 따라 구분.

• 전문의 진료, 선택적 수술(elective surgery)뿐 아니라 장기요양시설 입소, 심장수술에도 광범위하게 존재

– 부인과 전문의 진료의 경우 평균 51일, 안과의 경우 평균 88일, 일반외과의 경우 평균 59일을 대기

– 장기요양시설에 입소하려는 노인환자의 경우 평균 15주를 대기

– 심장수술의 경우에도 대기행렬. 매년 약 100명 정도의 환자 사망은대기행렬과 관련

• ‘피고용자 의원’(employee clinics)

– 대기행렬을 줄이고 효율성을 향상하기 위해

– 휴일이나 저녁시간에 병원시설을 이용하여 대기행렬에 있는 피고용자를 대상으로 수술이나 진료

– 사회적 연대를 훼손할 위험성 때문에 현실화되지는 않음

네델란드 의료제도 : 보건의료정책

• 주요 보건의료정책 과제 및 주요 원칙– ‘비용절감’, ‘효율성 향상’, ‘의료개혁’– 국민의 연대(solidarity), 형평성(equity)이 중요

• 우리나라의 주요 정책 과정– ‘보장성(급여) 확대’, ‘비용절감’– 원칙?

• 상황과 목표 달성하기 위한 방법과 과정에 많은 차이– 보건의료정책의 목표와 내용(content)뿐 아니라 상황

(context)과 과정(process)이 중요.

– 누가 정책에 영향을 미치고 어떻게 이것이 만들어지는가에대한 정부와 관련 집단의 상호작용 과정이 중요하게 작용

네델란드 의료제도 : 보건의료정책비용 절감 정책(Cost control policies)

• 보건의료비 지출 통제의 필요성

– 보건의료는 공공 지출 항목의 주요한 부분

– 거시 경제 정책의 주요 목표 : 노동임금을 낮은 수준으로 유지하고국제 경쟁력을 갖추기 위해 공공 지출을 감소하는 것

• 보건의료부분의 비용 절감을 위한 정책

• 예산 기전의 변화, 보험급여 항목의 삭제, 소비를 억제하기 위한정책 등

• 본인비용부담과 급여항목 삭제는 많은 논쟁을 야기

– 정치적으로 급여를 축소하는 것보다 확대하는 것이 더 쉬움.

– 본인부담증가(cost sharing)는 노인, 질병이 있는 사람에게 불리하게 작용

– home care, medical aids, 보철 등에 copayment 도입

– copayment 최대한 91유로 / 저소득층 노인, 만성질환자 45유로

네델란드 의료제도 : 보건의료정책비용 절감 정책(Cost control policies)

• 급여삭제(de-listing)– 1989년 homeopathic drug, anthroposophical drugs

– 1993년 일반의약품(over the counter drugs), 안경

– 1994년 성형적(cosmetic) 수술과 어른의 구강치료(dental care)를제외하기로 결정하였다.

– 시험관 임신(IVF)에 대한 급여는 3번으로 국한.

– physiotherapy는 9번의 치료로 국한

• 급여삭제 정책– 쉽지 않고 항상 성공적이지 않음.

– 많은 이익집단과 언론의 즉각적인 반대로 이것을 포기

• 사회보험의 불필요한 서비스를 삭제하기 위해 체계적으로 접근– '핵심 서비스(core services)'의 ‘기본적 급여(basic package)'를 정

의

– Dunning committee의 권고에 기초하여 질병보험금고위원회(Dutch Sickness Fund Council)은 120개 이상의 medical procedures에대한 경제성 평가, 특히 비용-효과 평가를 대대적으로 시작

– 어떤 경우 이 결과를 기초하여 급여삭제

네델란드 의료제도 : 보건의료정책효율성 향상을 위한 우선순위 설정

• 국제적 경험– 네델란드, 스웨덴, 뉴질랜드, 미국의 오래건(Oregon)에서 우

선순위를 설정하기 위해 접근

– 필수적인 또는 핵심적인 기본 보건의료서비스를 설정하고 이것에 기초하여 제약된 자원을 배분하려는 것

• 네델란드의 Dunning report– 필요성(necessity), 효과(effect), 효율 (efficiency, cost-

effectiveness), 개인적 책임성(individual responsibility)을자원배분의 기준으로 제시

– 급여 기준(Basic health package)에 활용.


• Dunning criteria– 4 개 의 기 준 을 통 과 한 (a

funnel with four sieves) 기본 보건의료서비스에 한하여 급여를 제공

– 개별적인 기준을 구체적인사례에 조작적으로 적용하는 것은 어려움

– 네델란드에서 Viagra 논쟁


• 우리나라 보건정책과 효율성, 비용-효과 ?

• 제약된 자원으로 우선순위 설정 필요

• 국가건강보험의 필수진료서비스의 범위 정의하고, 이에 기초하여보장성 확대해야 함.– 우리나라의 신의료기술에 관한 급여결정. 의학적 필요성, 비용효과,

보험재정에 대한 영향 등을 고려

– 실제적인 급여 확대에 어떻게 적용되는지는 명확하지 않음.

• 효율성이 ‘경쟁’과 ‘비용절감’으로 인식. 성과를 고려하지 않은적은 비용, 싼 약재, 치료방법을 선택할 것을 요구

• 효율성을 고려한 경쟁, 원칙을 준수하는 경쟁 즉, 제한된 경쟁(managed competition)이 아닌 불필요한 경쟁으로 사회적 거래비용만을 증가시킬 가능성 높음.

• 보건의료정책은 여러 가지 목표. 목표들간에 균형을 유지– 형평성 있는 의료의 접근성 보장, 소득의 보호, 거시적 효율성, 미시

적 효율성, 선택의 자유 등

– 효율을 위해 희생할 것은?

네델란드 의료제도 : 보건의료정책보건의료개혁(Health care reform)과 협동주의 정책

(corporatist policy)

• 미국 보건경제학자 Enthoven, AC의 제안

• 1980년대 영국과 네델란드 의료개혁에 이론적인 근거를 제공

• 의료체계의 효율성을 향상하기 위해 인센티브를 도입

• 구매자와 공급자의 분리(영국). 보험자간의 경쟁(네델란드), 공급자간의 경쟁(영국, 네델란드)을 유도하는것이 필요하다고 제안

• 자유 무한대의 경쟁이 아닌 일정 범위의 제한된, 통제된 경쟁(managed or regulated competition). – 의료는 시장실패로 인해 제한된 범위의 경쟁을 할 수 밖에 없

으며 기본적 의료에 대한 보장을 침해하지 않는 범위에서의경쟁이며, 무한정의 자유가 아닌 제약된 자유.



• 1987년 Dekker committee의 의료개혁을 제안– 네델란드 문제점: 분산된 보험기금 구조와 의료 공급자, 보험

자, 환자의 의료비 절감을 위한 재정적 유인동기와 책임성 부족, 소비자 선택의 부족, 경직된 규제 등

– 기존 보험체계를 통합, 전체 국민을 대상으로 급성기 진료와장기 치료 서비스와 관련된 사회서비스를 제공하는 하나의의무적인 보험(compulsory universal insurance)을 제안

– 정부의 역할을 축소하는 대신 효율성과 의료 서비스의 질적수준 향상을 위해 사회보험의 틀 내에서 경쟁을 통한 내부 시장(internal market)을 도입

• 정부의 지속적인 역할 유지– 질 관리(quality control), 의무적 보험의 적용 범위(basic

package), 보험자의 예산 및 재정, 규모가 큰 보건의료기관(health facilities)의 관리



• 네델란드 의료체계 개혁의 방안으로 결정– 일차적인 4년 수행 계획 시행

– 이 과정에서 반대를 직면하고 대중의 지지가 감소

• 1994년 선거이후 성립된 연립정부는 개혁을 지속하지않기로 결정– 기존 체계를 점진적으로 수정하기로 방향 선회

• 1998년 연립정부도 점진적인 접근을 지속

• 네델란드의 의료개혁이 성공되었다면 OECD 국가 가운데 가장 급진적인 개혁이 되었을 것(OECD, 1992).



• 의료정책 내용(content)뿐 아니라 정책의 과정(process)도 중요

• 자문협의체(consultative bodies)는 네델란드 보건의료체계의 행정 체계와 정책과정의 중요한 부분– 유럽의 경우 정책의제 형성(policy formation)과 정책결정에서 협력

주의 접근이 강함

– 중세의 길드(guild)는 자율적 집단으로 기능적으로 전문화

– 정책은 국가와 이들 이해집단의 상호작용 및 협상의 결과

– 시장과 정부, 시민과 국가 사이의 간격을 조정하기 위해 다양한 중간적 조직이 존재

– '자문을 통한 동의'(consensual process of consultation)를 거쳐정책을 결정, 집행하며 이 과정에 다양한 조직이 자신의 이익을 대변

• 네델란드 의료체계는 민간 중심의 의료서비스 공급으로 정부의정책 도구는 제약

• 전문가의 자율성은 의료정책의 한 원칙이므로 정책과정에 이들의 참여는 필수적



• 협동주의 정책의 비판– 보건의료체계를 복잡하고 행정적으로 통제하기 어렵게 됨

– 중앙정부가 보건의료체계의 개혁의 한계

– 정책 구조는 너무 느리고 관료적이라는 비판

• 의사결정 방식의 변화– 정부 내에 너무 많은 자문기구 축소

– 새로운 정책 제안이나 법의 개정에서 의무적으로 자문 기구의 협의를 거치도록 하는 법정 의무 조항을 삭제

– 자문기구는 직접적인 이해집단이 제거되고 독립적인 전문가들로 구성

• 몇 가지 자문기구는 한시적인 기구가 아니라 지속적(permanant)인 조직체로 진정한 의미의 자문기구로존재

네델란드 의료제도 : 정책적 쟁점과 교훈의료의 보장성 강화와 민간의료보험

• 보장성 강화를 위한 사회적 합의, 연대의 중요성

• 저부담-저급여’ 과 ‘고부담-고급여’• 보건의료는 그 나라의 사회의 가치, 문화, 전통

– 책임성을 개인과 사회, 정부와 시장, 공공재원과 민간재원에어떻게 분담할 것인가

– 개인의 지불능력(based on the ability to pay)에 기초한 사적재화(private goods), 요구에 기초한(based on the need) 공적재화(public goods)로 인식하느냐

• 국민적 동의, 사회적 합의 없이 부담의 증가는 불가능

• 정부는 사회적 합의를 도출하기 위한 틀과 과정, 일정을 적극적으로 제시해야

네델란드 의료제도 : 정책적 쟁점과 교훈의료의 보장성 강화와 민간의료보험

• 사회보험을 통한 재원 확충이 어려울 경우 대안

• 의료 및 건강보험에 대한 사회적 연대를 형성하기 어렵다면 현실적인 대안

• 형평성과 연대보다는 소득에 따라 경제적인 능력에 따라 의료를 보장하려는 접근

• 민간의료보험의 위험요소– cream skimming

– 사회적 연대(solidarity)의 손실

– 의료비의 상승

• 민간보험을 도입하더라도 이것을 국가의 통제 하에 두는 것이 중요

네델란드 의료제도 : 정책적 쟁점과 교훈공공의료의 확충과 강화

• 사적 소유 병원이 과도하게 많아 이윤 추구, 의료 상품화– 공공 병원의 확충을 통해 이런 문제를 해결

– 공공병원에 합리적 의료공급자의 역할 부여하여 수익성보다는 공공성의 입장에서 적정진료를 하는 공공병원의 기능을설정

• 병원의 소유 자체보다는 소유 주체의 성격과 그것에영향을 미치는 사회와 국가의 역할이 중요– 병원의 사회적인 책임을 유지하기 위한 정부, 병원, 보험자의

역할이 중요한 부분을 차지

– 상업적 영역에 대한 서비스를 제공은 핵심적 서비스의 제공을 저해해서는 안되며 의료의 사회적인 역할, 보장성을 확보하는 것을 전제로 한다


• 공공의료, 공공성과 공공재– 개인을 대상으로 하는 의료 서비스 자체는 순수한 공공재적

성격인 비배타성(no-exclusiveness), 비경합성(non-rivality)을 갖지는 않음

– 의료에 대한 국가 개입을 타당성을 찾기도 쉽지 않음

– 의료 서비스가 공공의료기관에서 공급된다고 공공성을 갖는것은 아님

• 국가의 시장개입의 목적, 목표를 분명히– 국가는 개입은 필요하지만

– 정당화를 해야.

– 안전성(safety), 외부효과, 질적 수준, 효율성 등 무엇을 목표

– 목적, 목표에 따라 어떤 영역에 어떻게 개입할 것인가


• 사회적 책임성을 공유 접근 필요– 의료 서비스의 의료서비스 생산, 공급에 대하여 보험자, 국민,

국가, 공급자가 공동의 부담을 하는 것(responsibility sharing)

– 공동의 목표(shared objectives)를 설정하는 것

– 공동 투자(국민, 보험자가 자본 투자, 시설 투자에 대한 책임을 공유하는 것),

– 운영 관리의 투명성(서비스 생산, 공급 과정에 불필요한 이용하지 않는 것),

– 이윤의 사회적 환원(공급자의 개인에게 돈이 돌아가지 않는것),

– 결과에 대한 사회적 신뢰 및 공동의 책임(모든 위험과 잘못을의사 잘못으로 전가하지 않는 것)

네델란드 의료제도 : 비교의료제도무엇을 배울 것인가?

• 외국의 제도를 통해 배우는 것은 필연적– 필요성은 더욱 증가

– 성공적인 정책뿐 아니라 실패한 정책도 되풀이하지 않도록

– 각 나라의 특수한 상황의 차이를 고려해야

• 최근의 정책, 제도를 도입하는 것보다는 장기적인 경험을 평가하고 변화를 유도하는 과정에 초점을 두어야

• 외국의 정책도입에 있어 주의해야 할 점– 의료에 대한 사회적 인식의 차이.

– 정치, 경제적 차이

– 의료개혁, 의료정책의 방향과 전략의 차이.

– 목표의 갈등과 상호교환(trade-off)을 고려

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