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근거중심의학: 3장 진단과 선별검사
서울대학교 보건대학원
2004-30764
고 영
3가지 질문
1. 진단적 검사의 정확성에 대한 근거가 타당한가? : 타당성
2. 실제 질병을 가진 환자와 가지지 않은 사람을 정확히 구분할 수 있는가? : 임상적중요성
3. 실제 환자에게 진단적 검사를 적용할 수있는가? : 실행가능성
비평적 분석(1,2) → 실행 가능성(3)
1. 진단적검사의 타당성(1)
진단의 황금기준(Gold standard)과 독립적이고 맹검법에 의한 비교가 있었는가?
진단적 검사와 황금기준 두 가지를 동시에 시행하였는가?* 황금기준 : 질환의 유무를 확진 할 수 있는 방법(부검, 조직생검)
연구자와 피검자가 두 가지 검사방법의 결과를 서로 알지 못하게 하였는가?
– double blind
- bias (over-interpretation, under-interpretation) 방지
명백한 황금기준을 찾기 어려운 경우에는 연구자들이 사용한표준적 진단방법의 정당성을 확보해야 함.
표준적 검사에 대한 전문가판독에 대한 무비판적 수용은 재고되어야 함.
- 유방, 피부, 간 생검 전문가 판독 일치도 : 50%(Kenneth Fleming, 근거중심의학)
1. 진단적검사의 타당성(2)
“정상”에 대한 정의Gaussian
• 평균± (2× 표준편차)
• 정규분포를 한다고 가정, 비정상 결과의 빈도는 동일함.
백분율• 정상 : 5-95%의 범위 안에 해당되는 것
문화적으로 바람직한 것• 사회에서 선호하는 것 정상으로 정의, 의학의 역할에 혼동
위험인자• 위험인자가 없는 경우, 중재시행 여부와 무관하게 비정상 낙인을 찍을 수
있는 문제(신생아유전자검사)
진단적: • 진단하고자 하는 질환의 가능성이 매우 높은 범위를 비정상이라고 정의
치료적• 치료했을 때 해보다는 이득이 큰 범위가 아닌 것을 정상으로 정의
1. 진단적검사의 타당성(3)
적절한 환자군을 대상으로 시행되었는가?
진단하고자 하는 질환의 초기 양상을 포함한 흔한 증상을 가진 환자인지?
• 경미-중증, 질병초기-말기, 치료-비치료
• 감별진단을 요하는 질병
진단적 검사의 결과와 무관하게 표준적 진단법(reference standard)이 적용되었는가?
침습적 검사의 경우 시행 문제점 -> 장기추적관찰
다른 독립적인 환자 집단에 적용할 때도 타당성이 있는가?
진단검사는 질병 진단의 예측도구 (not 설명)
다른 환자집단에 적용 시 유사한 수준의 정확도가 확보되어야 함
2. 진단적검사의 임상적 유용성(1)
있음 없음
양성(<65mmol/L)731
a 270b
1001a+b
음성(>65mmol/L) c 78
d 1500
c+d 1578
a+c 809
b+d 1770
a+b+c+d 2579
진단하고자 하는 질환(철분결핍성빈혈)
진단적 검사결과(혈청 ferritin)
합계
합계
민감도=a/(a+c)=731/809=90%특이도=d/(b+d)=1500/1770=85%양성우도비(LR+)=민감도/(1-특이도)=90%/15%=6음성우도비(LR-)
=(1-민감도)/특이도=10%/85%=0.12
2. 진단적검사의 임상적 유용성(2)
있음 없음
양성(<65mmol/L)731
a 270b
1001a+b
음성(>65mmol/L) c 78
d 1500
c+d 1578
a+c 809
b+d 1770
a+b+c+d 2579
진단하고자 하는 질환(철분결핍성빈혈)
진단적 검사결과(혈청 ferritin)
합계
합계
양성예측값=a/(a+b)=731/1001=73%음성예측값=d/(c+d)=1500/1578=95%유병율=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=32%검사전대응비(odds)=유병률/(1-유병률)=31%/69%=0.45검사후대응비(odds)=검사전교차비 x likelihood ratio검사후확률=검사후 대응비/(검사후 대응비+1)
2. 진단적검사의 임상적 유용성(3)
철분결핍성 빈혈빈혈을 가질 확률 : 50%
Ferritin 검사의 유용성?• 환자의 검사결과 60mmol/L라면
• 민감도 – 철결핍성 빈혈 환자 중 90%는 이 환자와 같은 범위의 결과
• 특이도 – 다른 원인의 빈혈 환자가 이 환자와 동일한 범위의결과를 가질 확률은 15%
• 즉, 다른 원인의 빈혈환자보다 철결핍성 빈혈 환자에서 동일한 범위의 검사결과를 가질 확률이 6배 높음
- 양성우도비 : (민감도)/(1-특이도)
2. 진단적검사의 임상적 유용성(4)
SnNoutHigh SeSensitivity – Negative result – rule out
SpPin
High Specificity-Positive result-rule in Dx
예시 : 표 3.4(p72)
다단계 우도비(multilevel likelihood ratios)
우도비
= 해당질병을 가진 환자에서 양성결과
/해당질병을 가지지 않은 환자에서 양성결과
민감도, 특이도의 개념보다 검사의 설명력을 더크게 할 수 있음.
우도비 계산표표 3.5, 표 3.6
그림 3.1
3. 진단적 검사의 적용(1)
해당 검사를 실제 임상에서 시행할 수 있고 결과를 정확하고 명확하게 해석할 수 있는가?
정확하고 능숙한 결과 해석력 필요질병초기/낮은 우도비 – 질병후기/높은 우도비
• 다단계 우도비 필요
diagnosis power : 일차진료 >> 상급기관
검사결과의 우도비에 영향을 줄 수 있는 임상변수를 고려한 민감도분석이 필요
환자의 검사 전 확률을 임상적으로 추정할 수 있는가?의사의 개인적 경험, 유병률 통계, 진료자료, 일차적 연구결과
연구 대상자군의 특성이 실제 환자와 유사한가?
이러한 근거가 수집된 이후 해당 질병의 가능성이나 확률이 변화하지 않았는가?
3. 진단적 검사의 적용(2)
검사 전 확률보고 논문의 비평적 분석검사 전 확률에 대한 근거가 타당한가?
• 연구 대상군은 해당 임상문제를 가진 모든 환자를 포함하는지?
• 최종 진단에 대한 기준은 명확하고 신뢰할 만한가?
• 진단 과정은 포괄적이고 일관성 있게 적용되었는가?
• 최초에 진단되지 않은 환자에 대해서는 충분한 기간동안완전하게 추적 관찰 되었는가?
검사 전 확률에 대한 증거가 임상적으로 중요한의미가 있는가?
• 진단의 결과와 그 확률은 얼마인가?
• 질병의 확률에 대한 추정은 얼마나 정확한가?
3. 진단적검사의 적용(3)
결과적으로 산출된 검사 후 확률이 의사결정에
영향을 주고 환자에게 도움을 줄 것인가?
검사역치/치료역치의 개념• 검사결과가 음성이거나 우도비가 0.1 근처라면 검
사 후 확률은 매우 낮기 때문에 다른 질병을 진단하는 쪽으로 방향을 바꾸어야 함: “검사 역치”
• 검사결과가 양성이거나 우도비가 높을 경우 검사확률은 높아지고 더 이상의 검사 없이 바로 치료시행 : “치료역치”
3. 진단적 검사의 적용(4)
우도비에 의한 판단• 예시 : 45세/외래, 한 개 이상의 관상동맥 75% 협착
• 검사전확률 : 6%
• 비정형적 흉통의 병력 (우도비 13)
• 운동부하심전도 ST segment 2.2mm 하강(우도비 11)
• 검사전 대응비(odds) : 0.06/(1-0.06)=0.06/0.94=0.06
• 검사후 대응비(odds) : (0.06/0.94)*13*11=9.13
• 검사후 확률 : 9.13/10.3=90%
해당 검사를 시행하는 것을 환자가 동의하는가?
검사의 결과가 환자에게 실질적인 도움을 줄 것인가?
• 임상진료지침과 부합되는지
• 한정된 사회자원의 효율적 분배에 대한 고려
CATs를 사용하여 배우고 가르치기
CAT (critically appraised topic)
David Sackett 제자들
비평적으로 분석한 논문을 표준화된 형식의한 페이지로 정리하는 방법을 개발
예시 : p83
http://hiru.mcmaster.ca/ebm.htm• CAT nipper version
선별검사와 환자발견(1)
조기진단을 함으로써 실질적으로 생존과 삶의질을 동시에 향상시킬 수 있는가?
무작위대조시험(RCT) 연구 결과 비교
• 유방진찰과 유방조영술이 유방암으로 인한 사망률을 감소시킬 수 있는 지
• 선별검사에서 양성을 보였던 대다수에서 득보다 해가많았음
• 흉부방사선촬영이 폐암에 유용성이 없음
선별검사와 환자발견(2)
조기진단을 받은 환자가 치료방침에 따를 것인가?
치료거부 시 환자라는 꼬리표만 달고 살게 됨• 득보다는 해만 존재하는 경우
확진과 치료를 위한 시간과 자원이 충분한가?
표적질환의 빈도와 중증도가 이러한 노력과 경비를 정당화 할 수 있는가?
자원의 효율적 분배 차원
진단적 검사에 대한 교육 시 도움이 되는 것들
진단의 과정불확실성을 줄이고 확률과 검사-치료역치 등의 논리적 근거를 세우는 기회
검사의 결과를 가지고 무엇을 할 것인지, 환자에게실질적 도움이 되는 것인지를 사고하고 결정할 수 있는 기회
효과적인 치료가 없더라도 조기진단은 항상 생존율을 높인다는 잘못된 인식
• 자원자로 구성된 연구의 왜곡된 결과
• 부적절한 생존율 측정
• 완만히 진행되는 질병에 대한 선택적 시행의 결과
