รายงานการประชมคณะกรรมการพฒนาและประกนคณภาพงานภาควชา ครงท 70 (1/2553)

เรอง LEAN ของภาควชา วนศกรท 29 มกราคม 2553 เวลา 09.00 – 16.30 น.

ณ หองประชม A501 อาคารบรหาร คณะแพทยศาสตร -------------------------

จานวนผเขาประชมทงสน 56 คน ประกอบดวย - ผเขารวมประชม 54 คน - วทยากร : รศ.นพ.เรองศกด ลธนาภรณ - ผดาเนนการประชม : รศ.นพ.กตต ลมอภชาต

ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบาบด นาเสนอโดย ผศ.พญ.วภาวรรณ ลลาสาราญ เรอง โครงการลดระยะเวลารอคอยตรวจไฟฟาวนจฉย

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงวภาวรรณ ลลาสาราญ นาเสนอ Lean ของภาควชาเรองโครงการลดระยะเวลารอคอยตรวจไฟฟาวนจฉย สรปไดดงน สถานการณกอนการจดทาโครงการ lean

• มควรอตรวจประมาณ 2-3 เดอน (รอตรวจ 150+ คน)

• ตรวจอาทตยละ 2 วน วนละ 5-6 คน

• แพทย 2 คน พชท 4 คน พยาบาล 1 คน

Pre lean

แพทยสงตรวจ EDx 5 นาท

พยาบาลสงคนไขไปหองตรวจ 5-10 นาท

เจาหนาทหองตรวจ นดหมายวนตรวจ อธบาย

5-10 นาท

คนไขไดรบการตรวจตามนด 30-60 นาท

รอควตรวจ 2-3 ด

คนไขกลบไปตรวจหองตรวจเดม 10 นาท

พยาบาลสงคนไขไปหองตรวจ 5 นาท

พยาบาลหองตรวจ ตรวจ NCV 30-60 นาท

คนไขไดรบการตรวจตามนด(EMG)

30-60 นาท

คนไขกลบไปตรวจหองตรวจเดม

10 นาท

ลดควตรวจ <1ด

แพทยสงตรวจ EDx 5 นาท

กลมคนไขทจะไดรบการตรวจ • Screen polyneuropathy กอนใหยา chemo

• กลมสงสย CTS, cubital tunnel,tarsal tunnel syndrome

• กลมสงสย polyneuropathy

Results

สถานการณปจจบน

• สามารถนดใหไดภายใน 1 เดอน

ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา นาเสนอโดย พญ.กรองทอง วงศศรตรง เรอง Lean ลดขนตอน ลดการสญเสยเวลาการรกษาผปวยมะเรงห คอ จมก ดวย Transnasal esophagoscopy (TNE) ทมา *ผปวยมะเรงห คอ จมกรายใหม เฉลย 50-60 ราย/เดอน *มะเรงห คอ จมกสมพนธกบการเกดมะเรงทอนรวมดวย (second primary) เชน ปอด หลอดอาหารพบสง รอยละ 14 *โดยเฉพาะมะเรงชองปาก คอหอย และกลองเสยง(oral cavity, oropharynx,larynx) *ผปวยทกรายจงตองไดรบการคดกรองหามะเรงหลอดอาหารรวมตงแตเรมแรก *แนวทางเดมใชวธสองกลอง Direct laryngoscopy and rigid esophagoscope (conventional panendoscopy)ซงตองดมยาสลบ และทาในหองผาตด จานวนผปวยมะเรงห คอ จมกททา DL esophagoscopy ป 2551 กอนการแกไข. *ขนตอน 23 ขนตอน *ระยะเวลา 533 นาท *คาใชจาย 7, 525บาท/ราย การสองกลองดวยวธ Transnasal esophagoscopy (TNE)

จานวนผปวยมะเรงห คอ จมกททา DL esophagoscopy ป 2551

Flow process แบบเกา (ผปวยมะเรงห คอ จมก รายใหม) At OPD ENT

1.ยนบตรลงทะเบยน วด v/s ตรวจสอบสทธ 5 (3-5) นาท

2.รอเรยกชอ 20 (0-30) นาท

3.พบแพทย chief tumor เพอซกประวต และดผลชนเนอ 7 (5-10) นาท

7.รอพบพยาบาล 5 (3-7) นาท

8.พบพยาบาล นดนอนรพ.เพอทา D/L esophagoscopy 10 (10-15) นาท

9.เจาะเลอด เอกซเรยปอดกอน กลบบาน 20 (10-30) นาท

4.รอควสองกลอง 10 (5-15) นาท

5.Consult อาจารย เพอวาง แผนการรกษา 7 (5-10) นาท

6.พบแพทย เพออธบายระยะ ของโรคและแผนการรกษา 10 (10-15) นาท

วนนอนรพ. ท OPD 1.ยนบตร ลงทะเบยน วด v/s ตรวจสอบสทธ 5 (3-15) นาท

2. รอเรยกชอ 20 (10-30) นาท

3.พบแพทยเพอทา admit 15 (5-20) นาท

4.รอพบพยาบาล 7 (5-20) นาท

วนผาตด

กอนการแกไข ขนตอน 23 ขนตอน ระยะเวลา 533 นาท คาใชจาย 7,525 บาท/ราย

Pre-lean 24.6%

6. รอเตยง 120 (5-360) นาท

7.รอเปล 50 (30-70) นาท

5.พบพยาบาล 7 (5-20) นาท

8.ไปหอผปวย 15 (10-20) นาท

9. รอเปล 50 (30-70) นาท

10. ไป OR 15 (10-20)

11.รอทาผาตด 40 (20-60)

12. ทาผาตด 30 (30-45) นาท นาท นาท

14. กลบ ward 15 (10-20)

13. รอเปล 50 (30-70) นาท นาท

การสองกลองดวยวธ Transnasal esophagoscopy (TNE) *ปจจบน นยมใชมากขนในการคดกรองหามะเรงหลอดอาหารในผปวยมะเรงห คอ จมก *ซงพบวามความแมนยา สงถง 100% ในการวนจฉยโรค เปรยบเทยบกบ Conventional pan endoscopy (laryngoscope 2002, 112:2242-3) การสองกลองดวยวธ Transnasal esophagoscopy (TNE) *ขอด *วธทา - Flexible fiberoptic endoscope - ใหผปวยนงตวตรง มขนาดเลก เสนผานฯ 5.1 มม. - กนยาชา 4% xylocaine 5mL ความยาว 60 ซม. - พนยาชาเขาจมก (4% ephridine) ทาไดเลย OPD - พนยาชาในคอ (4%xylocaine) - ไมตอง Sedate ผปวย - รอ 3-5 นาท แลวคอยสอดสายเขาทางจมก - ระยะเวลาสอง ไมเกน 20 นาท สองลงไปถง GEJ ได - ภาวะแทรกซอนนอย - สามารถ Insufflation, irrigation และ Biopsy ได

Flow process แบบใหม (ผปวยมะเรงห คอ จมก รายใหม)

OPD ENT

1.ยนบตร ลงทะเบยน วด v/s ตรวจสอบสทธ 5 (3-5) นาท

2.รอเรยกชอ 20 (0-30) นาท

3.พบแพทย chief tumor ซกประวต และดผลชนเนอ 7 (5-10) นาท

8.รอพบพยาบาล 5 (3-7)นาท

9.พบพยาบาล นดวนนอนรพ.กรณผาตด หรอสงปรกษารงส/เคมบาบด/ทา

ฟน 10 (10-15) นาท

10.เจาะเลอด เอกซเรย ปอดกอนกลบบาน 20 (10-30) นาท

4.รอควสองกลอง 20(20-30) นาท

6.Consult อาจารย วางแผนการรกษา 10 (10-15) นาท

7.พบแพทย เพออธบายระยะของโรคและการรกษา 10 (10-15) นาท

5.สองกลอง TNE 15 (10-20) นาท

หลงการแกไข *ขนตอน 10 ขนตอน *ระยะเวลา 122 นาท *คาใชจาย 1,300 บาท/ราย Post –lean 61.1% วเคราะหเปรยบเทยบ Pre and Post-Lean Diret TNE

หวขอความสญเปลา Pre-lean Post-lean เปรยบเทยบ

Process 23 10 13

Total turn around time (min.)

533 122 411

Waiting time (min.) 372 45 327

Cost /case 7,525 1,300 6,225

% ประสทธภาพ 24.6% 61.1% 36.5%

หวขอ Pre-lean Post-lean

Quality Rigid endoscope (direct laryngoscope, rigid esophagoscopy

Flexible endoscope บรเวณ postcricoid และ pyriform ประเมนไดยากกวา

Delivery แพทย ENT ทาไดเอง แพทย ENT ทาไดเอง

Safety เสยงตอการดมยาสลบ และหลอด อาหารทะลจากการสองแบบ rigid endoscope

ภาวะแทรกซอนนอยกวา

Moral &Ethic การรกษาลาชา โรคแยลงเรว รกษาโรคไดรวดเรวขน

Others -หลายขนตอน -ตองรอควผาตดนาน -ทาใหผปวย loss F/U มาก -ตองนอนรพ.อยางนอย 2คน

-ทาไดเลยท OPD (one-stop service) -ผปวย loss F/U นอยกวา -ไมตองการนอนรพ.

ผลทคาดวาจะไดรบ - ใชการสองกลองดวยวธ TNE เพอคดกรองหามะเรงหลอดอาหารรวม ในผปวยมะเรงห คอ จมกรายใหม

ทกราย - ลดการสญเสยเวลา และขนตอนกอนการรกษาของผปวย - ลดคาใชจายของผปวยและญาต - ลดอตราการใชเตยงนอนของ รพ. - ใชหองผาตดของโรงพยาบาล. อยางมประสทธภาพมากขน

ปญหาทพบระหวางการทา Lean *แพทยแตละคน ตดสนใจไมเหมอนกนวาตองทาหรอไมทา TNE *Learning curve

แนวทางแกไข *จดทาเปน Management guideline ผปวยมะเรงห คอ จมกรายใหม เพอใหแพทยทกคนมแนวทางการแกปฏบตไปในแนวทางเดยวกน

แนวทางปฏบตสาหรบผปวยมะเรงห คอ จมก รายใหม

ผปวยมะเรงห คอ จมก ทมผลชนเนอยนยนวาเปนมะเรงแลว

สงพบแพทย chief tumor ซกประวต ตรวจรางกายทางห คอ จมก และลงผลชนเนอในใบ TC

สองกลอง อดวดโอ และสองตรวจ TNE *, **

ปรกษาอาจารยเพอวางแผนการรกษา

• กาหนดวนเขา tumor conference

• นดวนฟงผลการประชม, work up lab และ imaging หรอ นดนอนรพ. ไดเลยกรณตองผาตด

• บนทกรายละเอยดของโรคและแผนการรกษาลงในแบบฟอรมผปวยมะเรง *สอง TNE เฉพาะผปวยมะเรงชองปาก ชองคอ คอหอยสวนลาง กลองเสยง และ neck Node unknown primary

**ขอระวงในการทา TNE - ผปวย impending airway - กอนมะเรงขนาดใหญ เสยงตอการเกด airway obstruction - ผปวยมะเรงบรเวณ postcricoid หรอ pyrisorm ทตองการดตาแหนงของกอน ซงมผลตอการวาง

แผนการรกษา - ผปวยปฏเสธการทา TNE

ขอเสนอแนะจากทประชม 1. การใชเครองมอ เทคนค สามารใชไดใน lean 2. เสนอภาพรวมไดดมาก เปนการชวยลดวนนอนโรงพยาบาล และเปน OPD case 3. การวด objective ใหวดจาก evidence base ไมใชสงทคาดวา

ภาควชาจกษวทยา นาเสนอโดย อาจารยนพฒน เอออาร เรอง LEAN จกษวทยา

1. ONE DAY CATARACT SURGERY 2. การใหบรการคลนกตาผปวยเดก 3. LEAN การลดขนตอนในการใหบรการของคลนกตา – BOTULINUM

วตถประสงค

• เพอวเคราะหกระบวนการปฏบตงานทสญเปลาและลดการรอคอย

• ลดการนอนโรงพยาบาล และลดคาใชจาย

• เพมความพงพอใจของผปวย ญาต และบคลากรทเกยวของ

• พฒนาระบบการปฏบตงานทด

• ลดความแออดในแตละจดของการตรวจ

ทมประกอบดวย

• จกษแพทย: อาจารย/แพทยใชทน/แพทยประจาบาน

• หวหนา OPD โรงพยาบาล

• พยาบาลหองผาตด

• พยาบาลเวชปฏบตทางตา

• เจาหนาทประจาคลนกตา

• เจาหนาทภาควชา

1. ONE DAY CATARACT SURGERY LEAN 1: IPD case to OPD case Reduce

• Hospital stay • Cost • Time New practice guideline required

Criteria for patient selection • Uncomplicated cataract • Not a combined procedure such as Phaco+Trabeculectomy, Phaco+vitrectomy • Systemic condition controlled (DM, HT) • patient’s caregiver available

Day surgery protocol

• No hospital bed needed, except in a complicated case

• 2-3 days ➼ 276 min (4 hrs 36 min)

• decreased cost

Value stream mapping

Lean 2: Non-value added activities

Project 1: Decrease waiting

Project 2: Decrease Queuing

Appointment leveling • Decrease batching • Takt time matches cycle time • Increase flow of the process • Goal: Not more than 1 patient waiting in front of the O.R.

Project 3: Pull system for OR porter

• In-room nurse calls for the porter

• before finishing the case.

• ‘Just in time’ Result

• Decreased waiting time in front of the O.R. from 62 min to 22 min

• After project 1-3, the whole process time = 3 hrs 10 min (-1Hr 26 min)

Results

• Total process time ~ 3 Hrs (12 min reduction)

• Complication survey: No post-operative endophthalmitis reported

Satisfaction survey – Staff

Opinion about this lean project (SQDCM) Pre-Lean Post-Lean

Better service quality to the patients (Q) 3.15 3.44

More convenience to the patients (Q) 3.35 3.37

More work-load for the staff (M) 2.65* 3.22

Risk of post-op complication (S) 3.15* 3.15

I have to wait for the up-stream process (D) 2.85* 3.59

Lean project reduces waste in my work (Q) 2.70 3.74

I feel more safety in routine work (S) 3.00 3.22

I feel more quality in my work (Q) 3.10 3.44

I feel myself worthwhile (M) 2.90 3.33

This project is worth for the change (C) 2.90 3.33

Continuing improvement • ‘Match Take time with cycle time’ • Interval of appointed time is tailored for individual surgeon

2. การใหบรการคลนกตาผปวยเดก

สภาพขอมล Pre Lean (ม.ย. 52) ผปวยตา – เดกทมารบบรการท OPD ตา

จานวนเดก 20-30 คน/วน

มขนตอนปฏบต 23 ขนตอน

ใชเวลาเฉลย 363.4 นาท

ความพงพอใจของผปวย 3.53/5

ความพงพอใจของบคลากร 2.55/5

Leveling นดตามเวลา ขจดความสญเปลา เรอง การรอคอย

เดม ใหม

• นดผปวยทกคน เวลา 13.00 น. ระยะเวลารอคอยการตรวจ 100 – 341 นาท

นดผปวยตามกลม

• กลม1 มการตรวจหลายอยางกอนพบแพทย นด 10.30 น.พบแพทย 13-14 น.

• กลม 2 ตรวจนอยกอนพบแพทย

• 2.1 บานไกลหรอ 3 จงหวดชายแดน นด 13 น. พบแพทย14-15 น.

• 2.2 บานอย อ.หาดใหญ นด 14 น. พบแพทย 15-16 น.

Re-arrange ปรบเปลยนเพอความเหมาะสม ขจดความสญเปลา เรอง การรอคอย

เดม ใหม

• ในหองตรวจม 2 โตะตรวจ กลามเนอตา 2 slit lamp

• เดกโตตองรอควตรวจ กลามเนอตากอนพบแพทย

• ในหองตรวจม 3 โตะตรวจ กลามเนอตา 2 slit lamp

• เพมคอมพวเตอรเปน 5 จด

• แพทยตรวจกลามเนอตาเดกโตเอง

Workload Leveling ปรบระดบภาระงาน ขจดความสญเปลา เรอง การรอคอย

เดม ใหม

• เจาหนาทตองตรวจทงลานสายตา สาหรบผปวย OPD ทวไป และ กลามเนอตาของคลนกตาเดก

• ชวงเชาไมนดผปวยตรวจลาน สายตาหลงเวลา 10.30 น.

• จดเจาหนาทอนมาตรวจลานสายตาในชวงบายแทน

ผปวย ตาเดกทมารบบรการจานวน 20-30 ราย/วน

ขอมล Pre lean Post Lean

ขนตอนปฏบต 23 ขนตอน 13 ขนตอน

เวลาเฉลย 363.4 นาท 278.8 นาท

ความพงพอใจของผปวย/ญาต 3.53/5 3.57/5

ความพงพอใจของบคลากร 2.55/5 3.55/5

3. LEAN การลดขนตอนในการใหบรการของคลนกตา – BOTULINUM สภาพขอมล Pre-Lean

• จานวนผปวยทมารบบรการทคลนกตา-BOTULINUM เฉลย 20-30 คน/วน

• ผปวยมาตดตอยนบตรตงแต 8.00 น.

• ผปวยมขนตอนปฏบตตงแตผปวยมาถงจนออกจากคลนกรวม 15 ขนตอน/1คนใชเวลารวม 5 ชวโมง 33 นาท

สาเหตทกอปญหาเกดความสญเปลา การผลตเกนความจาเปน(Over production) การรอคอย (Waiting) การเคลอนยาย/การเดน (Transportation) ขนตอนทไมจาเปน/ซาซอน (Unnecessary processing) การเคลอนไหวทไมจาเปน (Unnecessary Motion) การผลตของเสย/งานทผดพลาด (Rework/Product defect)

ขจดความสญเปลาโดยใช Lean Tool

• Eliminate +Re-arrange ลดขนตอน

• Leveling นดมาตรวจตามเวลา

• Quick setup เตรยมยาใหพรอม

• Decrease batching เพอการไหลเลอนตอเนอง ลดการรอคอย ลดงานทผดพลาด

• Poka- yoke การปองกนการผดพลาด

• Workplace layout จดสถานททางานใหสงตางๆอยในทเดยวกน ลดขนตอน ลดการเดนไป-เดนมา

ปญหาและการแกไข ใน Lean 2

• Leveling: ผปวยยงเคยชนระบบเดม มายนบตรในชวงเชา ตองเนนตอนออกบตรนดมากขน และแจงผปวยทางโทรศพทหรอไปรษณยบตร ในชวงเปลยนระบบ

• มปญหาในการดดยาเพราะscale syringe เดมถมาก Simplified :จดหา syringe ท scale กวางขนเพองายในการเตรยมยา

ปญหาและการแกไข ใน Lean 3

• ผปวยยงตองตดตอเคานเตอรดานนอกหองหตถการ เพอรอรบบตรนด (15นาท) เนองจากขาด computer and printer ในหองหตถการ

Workplace layout : จดหา mobile computer and printer โดยใชรวมกบ ตา-ped และ ตา-one day

• Leveling: ลดเวลานดใหมากอนเวลาจาก 30 นาท เหลอ 15 นาท

ภาควชาวสญญวทยา นาเสนอโดย ผศ.พญ.นลน โกวทวนาวงษ เรอง การลดขนตอนการ set case ผาตดฉกเฉนในเวลาราชการ

ประวตหองผาตดฉกเฉน รพ.มอ. • เดมไมมหองผาตดฉกเฉน • พ.ศ. 2540 เรมมหองผาตดฉกเฉน 1 หอง • ปจจบนมหองผาตดฉกเฉน 3 หอง • บรหารจดการใหมเปลประจาหองผาตด

ทมาของโครงการ

จานวนผปวยทมารบบรการระงบความรสกในป 2540 -2552

0 2000 4000 6000 8000

10000 12000

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

( ราย )

( ปพ . ศ.)

E-intime

E-outtime

Elective

จานวน case emergency ในเวลาราชการ

677 721 7751056 1072

9401090

1283 1310 1390 15091732 1662

0

500

1000

1500

2000

2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552

พ.ศ.

(ราย)

สรป ผลการประเมนความพงพอใจของศลยแพทยตอการใหบรการระงบความรสก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

หวขอประเมน การรบ set case emergency ของทมวสญญในเวลาราชการ

(กรณททานคดวาทานเตรยมผปวยพรอมแลว) ปพ.ศ. ระดบคะแนน (x + SD)

2548 3.88 + 0.78

2549 3.84 + 0.69

2550 3.84 + 0.67

2551 3.71 + 0.91

เปาหมาย/วตถประสงค 1. เพอลดเวลา ขนตอนในการ set case ผาตดฉกเฉนในเวลาราชการ ผปวยสามารถไดรบบรการทรวดเรว

และปลอดภย 2. เพอเพมประสทธภาพในการใชหองผาตด

2(0-8)

2(1-2)

4(1-15)

ศลยแพทย set case พชท./พจบ. วสญญ ตรวจสอบประวต จาก computer

รายงาน อาจารยวสญญ

พนง. เปล หองผาตดไปรบผปวยท

หอผปวย พนง. เปลรบผปวยจากหอผปวยมา OR

พยบ.Scrubประสานงานกบ หอผปวยเพอรบ ผปวยมา OR

ศลยแพทยแจง พยบ.Scrubรบผปวยจากหอผปวย

สงผปวยเขาหองผาตด

จนท.OR

ตรวจสอบความพรอมและ

ประเมนผปวยท

ศลยแพทยรอท OR

Time out

10(0-45) 2(1-2)

13(9-17)

3 (1-5)

1 (0-2)

2(2-5)

5.5(1-10)

วสญญจดลาดบความเรงดวนของ

case

วสญญตรวจสอบหองวาง 1 (0-5)

2 (1-5) 1 68(1-5) set case

กบ พยบ. Scrub

พชท./พจบ. วสญญ รบ set case

ศลยแพทยรบแจงจากวสญญใหสง

โทรตามศลยแพทย ใหมา OR

Pre-LEAN

1.2(1-3)

15(0-45)

Total time ตงแต set case จนถงหองผาตด (20,120) Process cycle efficiency = Value-added Time X 100 = 8.2 X 100 = 12.77%

Total-lead Time 64.18

การนดประชมกลม ประกอบดวย ภาควชาศลยศาสตร ภาควชาสต-นรเวชวทยา ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบาบด ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา พยาบาล scrub สรป

1. ใหแตละภาควชาทบทวน criteria การ set case emergency ตามลาดบความเรงดวนไดแก true E,emergency และ urgency

2. ผ set case emergency ควรเปนผทรรายละเอยดของผปวยมากทสดเพอความรวดเรวในการ set case 3. การ set case emergency ให set กบพจบ./พชท.วสญญ โดยไมตอง set กบ พยาบาลจดรบ-สงผปวย

(stretcher ) วสญญจะเปนผแจงกบพยาบาลจดรบ-สงผปวยเอง 4. ภาควชาวสญญฯ ไดสงคาแนะนาในการเตรยมผปวยและการสงตรวจทางหองปฏบตการ Guideline

สาหรบการ set case ผาตด emergency 5. ทบทวนขนตอนการเตรยมและสงผปวยจากหองฉกเฉน หรอจากหอผปวยมาหองผาตด 6. ขอความรวมมอศลยแพทยใหมาถงหองผาตดพรอมกบผปวยกรณ case True E และ Emergency

Pre-LEAN วสญญจดลาดบความเรงดวนของ case

15(0-45) 2(0-8)

2(1-2)

4(1-15)

ศลยแพทย set case พชท./พจบ. วสญญ

ตรวจสอบประวต

จาก computer

รายงาน อาจารยวสญญ

พนง. เปล หองผาตดไปรบผปวยทหอ

ผปวย พนง. เปลรบผปวยจากหอผปวยมา OR

พยบ.Scrubประสานงานกบ หอผปวยเพอรบ ผปวยมา OR

ศลยแพทยแจง พยบ.Scrubรบผปวยจาก

หอผปวย

สงผปวยเขาหองผาตด

จนท.OR ตรวจสอบความพรอมและ

ประเมนผปวยทหองรบสงผปวย

ศลยแพทยรอท OR Time out

10(0-45) 2(1-2) 13(9-17)

3 (1-5)

1 (0-2)

2(2-5)

5.5(1-10) วสญญตรวจสอบ

หองวาง

1 (0-5)

2 (1-5) 1.68(1,5) set case

กบ พยบ. Scrub

พชท./พจบ. วสญญ รบ set case

ศลยแพทยรบแจงจากวสญญใหสงผปวย

โทรตามศลยแพทยใหมา OR

Total time ตงแต set case จนถงหองผาตด TE = 26 (10-38) E = 44.5 (15-168) U = 52.5 (30-150)

LEAN 1

ศลยแพทย set case พชท./พจบ. วสญญ

ตรวจสอบประวต

จาก computer

รายงาน อาจารยวสญญ

พนง. เปล หองผาตดไปรบผปวยทหอ

ผปวย พนง. เปล รบ

ผปวยจากหอผปวยมา OR

พยบ.Scrubประสานงานกบ หอผปวยเพอรบ ผปวยมา OR

วสญญแจง พยบ. Scrubรบผปวยจาก

หอผปวย

สงผปวยเขาหองผาตด

จนท.OR ตรวจสอบความพรอมและ

ประเมนผปวยทหองรบสงผปวย

Time out

X (min-max) TE 4.1(1-10) E 2.1(1-10)

set case กบ พยบ. Scrub

พชท./พจบ. วสญญ รบ set case

ศลยแพทยรบแจงจาก

TE 1.5(0-3) E 2.1(1-10) U 2.3(1-5)

TE 2.5(1-5) E 3.5(1-10) U 2.5(1-5)

TE 2.5(0-10) E 3.5(0-5) U 4.6(0-20)

TE 0.4(0-2) E 2.2(0-10) U 8.5(0-20)

TE 0.6(0-2) E 2(1-8) U 1.8(0-8)

TE 9.4(0-28) E 14.6(10-20) U 14(10-20)

TE 3.1(0-15) E 3.2(0-7) U 2.4(0-5)

ตรวจสอบหองวาง

TE 0.8(0.5-1) E 1(1-2) U 1.2(1-2)

TE1.9(0-8) E 7.2(0-20) U 6.9(0-23) E 4(1-15)

U 4(1-15)

TE0(0-1)

Process cycle efficiency TE = 8 x 100 = 30.76 % 26 Process cycle efficiency E = 17.6 x 100 = 39.55 % 44.5 Process cycle efficiency U = 18.9 x 100 = 38.29 % 52.5

โดยม case elective set มาในกระบวนการ 22 %

เปาหมายของโครงการ • Case true emergency ควรไดรบการผาตดภายในเวลา 0-10 นาท • Case emergency ควรไดรบการผาตดภายในเวลา 30 นาท • Case urgency ควรไดรบการผาตดภายในเวลา 60 นาท

สงทตองดาเนนการตอ • Hot line สายดวนสาหรบการ set case ฉกเฉนโดยเฉพาะ • ขอความรวมมอแพทยผาตด set เฉพาะ case ทเหมาะสมสาหรบหองผาตดฉกเฉน • ใช technology มาชวยในการทางานเชนการ set case ทางคอมพวเตอร หรอการแจงลาดบกอนหลง

กรณทมจานวนผปวยมากกวาจานวนหองผาตด • ขยายผลไปยงหนวยเปลและหอผปวยในการเตรยมและการขนยายผปวยสาหรบการผาตดฉกเฉน

บทเรยนทไดรบ/โอกาสพฒนา 1. ลดขนตอนและเวลาในการปฏบตงาน ชวยใหผปวยไดรบบรการทรวดเรว โดยเฉพาะในกรณท ไดรบขอมลท set case ครบถวนและถกตอง 2. เพมประสทธภาพของการใชหองผาตดในการหมนเวยนระหวาง case 3. กรณผปวยตองผาตดเรงดวนสามารถเขาถงบรการไดรวดเรวและมความปลอดภย 4. สรางคานยมการทางานเปนทม 5. ลดความซาซอนในการปฏบตงาน

สงทไดดาเนนงานตอไป (ครงท 2) 1. เพมชองทางในการ set case emergency ในเวลาราชการ *70686 (เรม 16 ม.ย. 2552) 2. เกบขอมลใหมหลงจากปฏบต ขอ 1-3 (ในเดอน 20 ก.ค. - 14 ส.ค. 2552) 3. ความพงพอใจของศลยแพทยในการเพมชองทางในการ set case ผาตด emergency ในเวลาราชการ

พนง. เปล หองผาตดไปรบผปวยทหอ

ผปวย พนง. เปล รบผปวยจากหอ

พยบ.Scrub

ประสานงานกบ

วสญญแจง พยบ. Scrubรบผปวยจาก

หอผปวย

สงผปวยเขาหอง

จนท.OR ตรวจสอบความพรอมและประเมนผปวยท

หองรบสงผปวย

Time out

TE 3(2-5) E 3(0-5)

TE 9.6(5-10) E 5.5(3-10)

TE 3.6(0-10) E 3(1-3)

TE 6.8(5-10) E 15.6(0-50)

TE 2.6(0-5) E 5.8(2-10)

TE 1.6(0-3) E 4.7(2-5)

TE 1(0-2) E 4.5(0-10)

LEAN 2

ศลยแพทย set case

พชท./พจบ. วสญญ ตรวจสอบประวต จาก computer

รายงาน อาจารยวสญญ

X ( min-max) TE 3(2-6) E 2.3(2-3)

set case กบ พยบ. Scrub

พชท./พจบ. วสญญ

TE 1.8(1-4) E 2.(1-3)

TE 2.2(1-5) E 3(2-5)

ตรวจสอบหองวาง ศลยแพทยรบแจงจากวสญญใหสงผปวยมา OR

TE 0.75(0-1) E 1.25.(1-2)

Total time ตงแต set case จนถงหองผาตด TE = 35 (32-52)

E = 50 (40-80)

U = 153 (40-366)

Process cycle efficiency TE = 8.95 x 100 = 25.57 %

35

Process cycle efficiency E = 18.55 x 100 = 37.1 %

50

Process cycle efficiency U = 16 x 100 = 10.45 %

153

ม case elective set มา 17%

การบรรลเปาหมายของโครงการ • Case true emergency ไดรบการผาตดภายในเวลา เฉลย 35.2 นาท ชาทสด 60 นาท

(เปาหมาย 0-10 นาท) • Case emergency ควรไดรบการผาตดภายในเวลาเฉลย 49.4 นาท ชาทสด 104 นาท

(เปาหมายภายใน 30 นาท) • Case urgency ควรไดรบการผาตดภายในเวลา 60 นาท

พนง. เปล หองผาตดไปรบผปวยท

หอผปวย พนง. เปล รบผปวยจากหอ

พยบ.Scrub

ประสานงานกบ

วสญญแจง พยบ. Scrubรบผปวยจาก

หอผปวย

สงผปวยเขาหองผาตด

จนท.OR ตรวจสอบความพรอมและประเมนผปวยท

หองรบสงผปวย

Time out

TE 3(2-5) E 3(0-5)

TE 9.6(5-10) E 5.5(3-10)

TE 3.6(0-10) E 3(1-3)

TE 6.8(5-10) E 15.6(0-50)

TE 2.6(0-5) E 5.8(2-10)

TE 1.6(0-3) E 4.7(2-5)

TE 1(0-2) E 4.5(0-10)

IDEAL LEAN Z

ศลยแพทยรเรอง case set case

พชท./พจบ. วสญญ ตรวจสอบประวต จาก computer

รายงาน อาจารยวสญญ

X ( min-max) TE 3(2-6) E 2.3(2-3)

set case กบ พยบ. Scrub

พชท./พจบ. วสญญ รบ set case รขอมลหองวาง real time

TE 1.8(1-4) E 2.(1-3)

TE 2.2(1-5) E 3(2-5)

ตรวจสอบหองวาง ศลยแพทยรบแจงจากวสญญใหสงผปวยมา OR

TE 0.75(0-1) E 1.25.(1-2)

วสญญ เตรยมหอง 5-10 นาท

ปจจยทเกยวของ 1. ศลยแพทยเตรยมผปวยไมพรอม 2. ปญหาจากผปวย เชน ความดนสง ผลคานาตาลในเลอดสง เปนตน 3. รอตรวจสอบสทธผปวย 4. พนกงานเปลไมเพยงพอในชวงเวลา 7.30 – 8.30 ,11.00 – 13.00 , 15.30 -16.30 น. 5. ม case emergency กวามาแทรก

การประเมนความพงพอใจของศลยแพทยหลงมการเปลยนระบบการ set case emergency (80) • การ set case emergency ของทมวสญญทงในและนอกเวลาราชการ ดวยโทรศพทเลขเบอรภายใน

การ set ดวยตนเอง 3.53 ± 0.99 • การรบ set case emergency ของทมวสญญทงในและนอกเวลาราชการ เพมเตมดวย เบอร

*686 (ตงแต มถนายน 2552) 3.59 ± 0.97

สงทกาลงทาตอ • ศลยแพทยสามารถ set case ทาง computer • จดทา program ในการแจง case ทกาลงทาอยในหอง E แตละหอง

การพฒนา Anesthetic Record สระบบ HIS แบงเนอหาตามระยะเวลาการดแลผปวย เปน 4 สวน ดงน 1. Preop. - evaluation 2. Intra-op. monitoring 3. Recovery room 4. Post-op. round รายละเอยดในการพฒนา ยดแนวการเขยนคลายกบการเขยนใบ anesthetic record

preop-evaluation

Key ขอมล clinical data สามารถ copy จากประวตตรวจOPDได, admission note

1.clinical data

preop-evaluation – 2.Miscellaneous

Key ขอมล การซกประวต อนๆ

เตมขอมลการตรวจรางกาย

preop-evaluation – 3. physical exam preop-evaluation – 3. physical exam

preop-evaluation – 4. lab

preop-evaluation – 5.problem list

preop-evaluation – 6. premed

คลก ปมpreview เพอดในรปแบบ anesthetic

record

ขอเขอเสนอแนะสนอแนะ การพฒนา Anesthetic record สระบบ HIS ภาควชาวสญญวทยาไดนาเขาสในระบบทหน1. วย IT แลว

ไมถงทกหนวยงาน เปนคอขวด

scrub 4. ยงขาดคนเปล ซงจะตองรบคนหนวยเปลเพม

ตาราง Emergency Case ทกาลงผาตด

(ก เพอบอกสถานะของผปวยวาอยในขนตอนใด) าหนดส

Date Name Ward HN Age Indication of emergency

surgery

Time set

Time operation

Estimate time of surgery

Set case by

Dx. Op.

ซงอยระหวางดาเนนการ แตระบบ HIS ของโรงพยาบาลฯ ยงเขาไป2. วสญญฯ เปนหนวยงานทบกเบก มการบรหารจดการท3. สงทวสญญฯ ตองการ คอ induction room จาก

ภาควชาพยาธวทยา ต

อง Lean ของภาควชาพยาธวทยา Lean for Diagnosis in Fragile X syndrome

มเ

รรการทมคณภาพ ประสทธภาพ มการพฒนาอยางตอเนองและตอบสนองความตองการของผรบบรการ

an an

นาเสนอโดย รศ.พญ.เสาวรตน เออเพมเกยร อาจารยพรพรต ลมประเสรฐ เร

รศ.พญ.เสาวรตน เออเพ กยรต หวหนาภาควชาพยาธวทยาไดนาเสนอรายงานวา หองปฏบตการของภาควชาพยาธวทยา ไดใหบรการทดสอบจากสงสงตรวจของผปวย เพอชวยการวนจฉยโรคของแพทย เปาหมายของการทดสอบตองมความรวดเรว ถกตอง แมนยา โดยมงเนนกาบ

กอน le หลง leโครงการ Lean ทไดทา ป

งาน ) (ประสทธภาพ

(%TAT นาท)

ระสทธภาพงาน (%)

TAT (นาท)

1. การลดเวลารอคอยเจาะเลอด 23.7 ระ บบนด 17.8

2. ลดเวลาการรายงานผล coagulogram 29.6 76.0 69.2 32.5

3. การรายงานผล Lab ดวน 43.5 47.7 89.3 39.6

4. ลดรอบเวลาการรายงานผลการทดสอบ Chem.profile 20.6 108.2 60.5 62.0

5. การปรบเปลยนวธการรายงานคาวกฤต 22.6 15.5 70.0 5.0 จานวนผปวยทมาลงทะเบ

หลงทาโครงการเดอนทส

ยนรบควรอเจาะเลอดระหวางเวลา 07.00 – 09.00 น

0

50

100150

200

250

300

350400

450

500

7-8 น 11-12 น

สค 51 กย 51 ตค 51

พย 51

ธค 51

8-9 น 9-10 น 10-11 น

Value stream; กอน 1st lean

lytic Pre_Ana Analytic Post-analytic 1. ตงรอคว 10นาท 2. patch b/c 1 นาท 3. พมพลง sticker 1 นาท 4. ลอกตดใบ request 0.5 นาท 5. รอควลงทะเบยนรบเขา 30 นาท

7. ตรวจสอบ/สงไปทจดปฏบตงาน 1 นาท

ดวยเครอง automate

ดลอกผลลงใบรายงาน 2 นาท

6. พมพลงทะเบยน 5 นาท

8. ปนแยกพลาสมา 7 นาท 9. ดดแยกพลาสมา 2 นาท 10. ทดสอบ 10 นาท 11. บนทกผลลงในสมด 2 นาท 12. ค

13. ตรวจสอบความครบถวน 1 นาท 14. พมพขอมลลงในทะเบยน 2 นาท 15. ตรวจสอบความถกตอง 1 นาท 16. verified ผล 0.5 นาท

ปรมาณงาน/วน 80 – 150 ราย ขนตอนหลก 16 ขนตอน ใชเวลา 76 นาท

0 = 29.6%

ประสทธภาพงานบรการ = (value/total)*100 = (22.5/76.0) *10

ดาเนนการ... 1st Lean

alytic Pre_An Analytic Post-analytic

1. ตงรอคว 10นาท 2. patch b/c 1 นาท 3. พมพลง sticker 1 นาท 4. ลอกตดใบ request 0.5 นาท 5. รอควลงทะเบยนรบเขา 30 นาท

7. ตรวจสอบ/สงไปทจดปฏบตงาน 1 นาท

วยเครอง automate

ผลลงใบรายงาน

2 นาท

ง 1 นาท

16. verified ผล 0.5 นาท

6. พมพลงทะเบยน 5 นาท

8. ปนแยกพลาสมา 7 นาท 9. ดดแยกพลาสมา 2 นาท 10. ทดสอบด 10 นาท 11. บนทกผลลงในสมด 2 นาท12. คดลอก

13. ตรวจสอบความครบถวน 1 นาท 14. พมพขอมลลงในทะเบยน 2 นาท15. ตรวจสอบความถกตอ

• เปลยน printer

• ปรบปรงโปรแกรมลงทะเบยนรายงานผล

• เปลยนใชหลอด 1O tube

ลการดาเนนงาน

ผ

Value s lean

ytic

trem; กอน 2nd

Pre_Anal Analytic Post-analytic 1. ตงรอคว 10 นาท 2. patch b/c 1 นาท 3. ตรวจสอบ/สงไปทจดปฏบตงาน 1

ลาสมา 7 นาท

6. บนทกผลลงในสมด 2 นาท งใบรายงาน 2 นาท

2 นาท 10. ตรวจสอบความถกตอง 1 นาท 11. verified ผล 0.5 นาท

4. ปนแยกพ5. ทดสอบดวยเครอง automate 10 นาท

8. ตรวจสอบความครบถวน 1 นาท 9. พมพขอมลลงในทะเบยน

นาท7. คดลอกผลล

ขนตอนหลก 11 ขนตอน ใชเวลา 37.5 นาท ประสทธภาพงานบรการ = (value/total)*100

= (22.5/37.5) *100 = 60.0%

ผลการดาเนนงาน

25

35

45

55

65

75

85

95

0 2 4 6 8 10 12 14 16

TAT (min)

TAT ของการทดสอบ PTT-PT ชวง ม.ค.51 - ก.พ. 52

interface ผลจากเครองเขาระบบ HIS

ก.พ.

ส.ค.

พ.ย.

month

กอน lean ง lean หล

ประ าพงาน (%)

TAT ประ าพงาน (%) (นาท)

โครงการ Leanทวางแผนไว สทธภ(นาท)

สทธภ TAT

1. สงSMS ขอบคณและแจงเตอนผบรจาคโลหต (ลดคาใ

98.6 0.52

ชจาย 55,080 บาท/ป) +76 ชม. 0.01 1.2

2. การเตรยมเลอดใหผปวยผาตด 57% 318 // //

ตอมา รศ.นพ.พรพรต ลมประเสรฐ นาเสนอ รายงานเรอง Lean for Diagnosis in Fragile X ธศาสตร ดงรายละเอยดตอไปน

Fra

rt et al, 1999)

Limprasert P, et al (1999). Molecular screening for fragile X syndrome in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Pub Health 30 (Suppl 2): 114-118.

Syndrome ของหนวยมนษยพน

gile X syndrome (FXS)

Common inherited mental retardation X linked (unusual inheritance)

Prevalence 1:4000 male (Turner et al,1996) ~ 7% in selected developmentally delayed Thai boys (Limprase

FMR1 gene

luorescent PCR for FXS diagnosing

F

Comparison Fluorescent PCR Time required for PCR 6 hours Waiting time Yes Cost ~930 (450) CGG Repeat size* Yes (Normal, PM) No (FM) Expensive equipment Yes

PM =Premutation, FM = full mutation

S diagnosis

Comparison Fluorescent PCR

Fluorescent PCR for FX

Time required for PCR 6 hours Waiting time Yes Cost ~930 (450) CGG Repeat size* Yes (Normal, PM) No (FM) Expensive equipment Yes

PM =Premutation, FM = full mutation

Materials and Methods Development PSU-FXS PCR

e X mental retardation 1 (FMR1) gene Common

agile X mental retardation 2 MR2) gene Fragile X (E)

Fragil Fr

(FTrinucleotide repeat expansion (Cytosine-Guanine-Guanine, CGG) (Guanine-Cytosine-Cytosine, GCC) unaffected individuals 5-60 6-36 FXS >200 >200

Results

average 8 y 10 m)

• STATA version 6.0 program (Statistical analysis)

ethod diagnosis

Comparison XS-PCR orescent PCR

4 m to 15 y 2 m,• 96 index cases (1 y

• 7 cases with FXS = 7.3%

• alse positive = 1 (44 CGG repeats) F

• Flase negative = 0

‘Comparison of PCR m s for FXS

PSU- F FluTime required for PCR urs 3 ho 6 hours Waiting time No Yes Cost ~ 500 (300) ~930 (450) CGG Repeat size * ormal, PM) No (FM) No Yes (NExpensive equipment No Yes Addition*** Fragile X (E) SRY gene No

PM =Premutation, FM = full mutation

Benefit for PUS-FXS clinical checklist and PCR

1. ทาใหลดคาใชจายผปวย จากเดมราคา 2,500 บาท เปน 700 บาท

2. Turn around time (4 weeks เปน 1 week)

3. เหมาะสมสาหรบการทา mass screening, researchและ rapid prenatal case

. เหมาะสมกบการตรวจไดในหองปฏบตการทวไป

. ผลงานตพมพ (รอสง Community Genetics, Impact factor 2008 =1.403)

าเสนอโดย นายปรารถนา ประเสรฐ ลดขนตอนและการสญเสยเวลาในการตามใบนดตรวจ และลดวนรอตรวจของผปวยใน

เพอลดขนตอน ลดการสญเสยเวลา ในการ ตามใบนดตรวจของผปวยใน

สภาพขอ ราย/วน ( U/S-10,CT-15,MRI-5 อนๆ-3)

มขนตอนปฏบต 8 ขนตอน

จจบน เวลา 29 น

4

5

ภาควชารงสวทยา นเรอง วตถประสงค 1. 2. ลดเวลารอตรวจของผปวยใน

มลปจจบน ( Current state) - มผปวยนดเฉลย 30- - ใชเวลา 29 นาท

Flow process Chart – Pre Lean (ป 8 ขนตอน าท )

แพทย order 5 นาท

Ward รบorder 2 นาท

เอกซเรยลงนด 3 นาท

Ward ตามใบนด 15 นาท

Ward ตรวจเชควนนดใน HIS 2 นาท

เตรยมตวตรวจ ตามใบเตรยม

เอกซเรยออกใบนด 2 นาท

ผปวยไดรบการตรวจ 3-5วน

Flow process Chart - After Lean (หลงการแกไข 6 ขนตอน เวลา 12 นาท ระยะทาง .......เมตร)

เพอลดข ออสอบถามถงความเปนไปได

- จะให ward รวธการเตรยมตวตรวจไดอยางไร

เวลารอตรวจของผปวยใน

MRI

2. OT วนธรรมดาใหเปนควของ ward เปนอนดบแรก

CT

2. OT ผลดสองเปนของผปวย ward

าตอบทได ดตรวจของผปวยใน

- ใน HIS ระบรายการตรวจ วนทนด และเวลา พรอม OK

ขนตอน วธการ

นต น ลดการสญเสยเวลา ในการตามใบนดตรวจของผปวยใน - นดประชมรวมกบตวแทนทก ward เพ- ในระบบ HIS มอะไรเออใหเราบาง

ขนตอน วธการ เพอลด

1. ชวงบายของทกวนเปนควของ ward

1. เพมจานวนการตรวจตอวน

ค *** ในการตามใบน

- ทก ward OK

แพ r 5 นาท ทย orde เอก ด ซเรยลงนWard

2 นาท รบorder Wa ด

ใน HIS 2 นาท rd ตรวจเชควนน

3 นาท

เตรยมตวตรวจ ผปวย ภายในไดรบการตรวจ

ตาม Protocol 2 วน

- จดทาคมอเตรยมตวตรวจไวประจาตก/pop up HIS การตรวจกระเพาะอาหาร (Upper G.I.: UGI)

เปนการตรวจทางรงสของกระเพาะอาหาร เพอดความผดปกต และพยาธสภาพทเกดขน โดยใหดมสารทบรงส คอ แปงแบเรยมซลเฟต (Barium sulphate) ประกอบการถายภาพเอกซเรย จะทาการเอกซเรยตงแตกระเพาะอาหารจนถงลาไสเลกสวนบน วธการเตรยมตวกอนการตรวจ 1. ใหงดอาหารและนา หลงเทยงคน 2. ใหงดยาฉดทมผลตอการบบตวของระบบทางเดนอาหาร

การลดเวลารอตรวจของผปวยใน

- MRI เคลยรควพรอมรบบรการ

- CT ดาเนนการแลวบางสวน

สงทไดจากการทาLean ครงน 1. Ward ไมตองเสยเวลาตามใบนด 2. ลดการใชกระดาษ 3. ลดงานการทา digital 4. ตดภาวะตงเครยดระหวางผนด และผตามทหนางาน 5. ปญหาเรองใบเตรยมตวหาย จะหมดไป 6. ผปวยไดรบการตรวจเรวขน