FISIOPATOLOGÍA  CLÍNICA  II  2015  EXAMEN  NEUROLÓGICO  Equipo  de  Neurorehabilitacion.          

ObjeIvos  de  la  clase  •  Conceptos  Generales  

–  Marco  Conceptual    –  Estructura  de  intervención  –  Manifestaciones  Clínicas  

•  Examen  Neurológico  –  Historia  Clínica.  Anamnesis  

•  Examen  Mental  •  Pares  Craneanos  •  Evaluación  Motora  •  Evaluación  Sensi=va  

Semiología  •  Ciencia  que  estudia  signos  y  síntomas  •  ObjeIvo:    •  Llegar  a  conocer  las  manifestaciones  de  la  

enfermedad  y  posteriormente  llegar  al  diagnós=co.  

Historia  clínica    +  examen  Usico  

Examen

Neurológico

Exámenes    complementarios   DiagnósIco  

• Dg.  SindromáIco  • Dg.  Anatómico  • Dg.  EIológico  

Generalidades  del  Examen  Neurológico  

•  Historia  Clínica.  Anamnesis.  Recuento  cronológico  de  síntomas.  Tipo  de  patología.  

•  Examen  Usico.  Búsqueda  dirigida  de  signos  generales.  PA.  FC.  FR.  pulmones.  Abdomen  y  Extremidades.  •  Examen  Neurológico.  Búsqueda  dirigida  de  signos  .  Localización  de  la  patología.  Es  Funcional  por  escencia.  

•  Pruebas  de  Laboratorio.  Con=nuar  y/o  confirmar  diagnós=co.  

 

Generalidades    del  Examen  Neurológico  

El  examen  no  debe  ser  minucioso  respecto  a  lo  normal,    pero  sí  respecto  a  lo  patológico.  

Importante:  Metodología    y  la  relación  con  el  paciente  

 Progresión  Cronológica  

   

Información  del  paciente      

Información  de  la  familia    

1.  Historia  clínica.  Anamnesis  

•  La  Anamnesis  es  la  historia  del  paciente.  •  Recolección  de  datos  a  par=r  del  mismo  paciente  o  de  sus  familiares  o  

acompañantes.  •  La  validez  de  la  anamnesis  se  basa  sobre  un  esquema  ordenado.  •  A  considerar:    

•  Ambiente  que  favorezca  la  relación  entre  éste  y  el  paciente;    •  AcItud  de  respeto  y  empa]a  hacia  él  •  Capacidad  de  escuchar  sin  interrumpir    •  Guiarlo  estratégicamente  para  que  la  información  que  aporte  sea  úIl.    

•  Esquema   recomendado   para   la  anamnesis:  

•  MolesIa  principal  

•  Historia  actual  

•  Revisión  de  sistemas  

•  Revisión  neurológica  

•  Antecedentes  personales  

•  Antecedentes  familiares  

•  Antecedentes   sociales   o  ambientales    

•  Uso  de  medicamentos  

 

 

 

1.  Historia  clínica.  Anamnesis  

Historia  Clínica  Neurológica  

•  Cambios  de  la  memoria  o  personalidad  •  Trastornos  de  conciencia  •  Convulsiones  •  Cefalea  •  Nauseas  y  vómitos  •  Alteraciones  de  la  visión,  audición  (vérIgo),  olfato  

•  Alteraciones  del  lenguaje  y/o  deglución  •  Debilidad,  rigidez  o  parálisis  de  extremidades  

•  Alteraciones  del  equilibrio  o  la  coordinación  

•  Alteraciones  sensiIvas,  parestesias,  dolor  •  Trastornos  del  control  vesical  o  intesInal.  

 

Manifestaciones  clínicas  neurológicas  habituales  

2.  Examen  Neurológico  

2.1  Conciencia,  Examen  mental  y  Funciones  encefálicas  superiores.    2.2  Nervios  craneanos.    2.3  El  sistema  motor.    2.4  El  sistema  sensorial.    2.5  Signos  de  irritación  meníngea.    

2.1  Conciencia,  Examen  mental  y  Funciones  encefálicas  superiores.    

•  Orientado  a  pesquisar  el  estado  de  las  funciones  mentales  

•  Conciencia  y  atención  •  Memoria  •  Capacidad  de  abstracción  y  juicio  •  Funciones  encefálicas  superiores  •  Personalidad  y  humor  •  Pseudopercepciones    y  delirio  

Conciencia  y  atención  

•  Conciencia:  Capacidad  de  percepción  o  conocimiento  de  nuestras  experiencias  y  las  del  entorno,  junto  con  el  darse  cuenta  de  la  realidad  interior  y  exterior.  

•  Atención:  Se  estudian  explorando  la  reacción  del  paciente  a  diversos  esRmulos.  •  Atención  y  Vigilancia  •  Somnolencia  y  Obnubilación  •  Sopor  •  Coma  y  Carus  

MEJOR  RESPUESTA  VERBAL  

APERTURA  DE  LOS  OJOS  

MEJOR  RESPUESTA  MOTORA  

NINGUNA    1  

NINGUNA    1  

NINGUNA  1  

SONIDOS  INCOMPRENSIBLES  

2  

AL  DOLOR    2  

DECEREBRACIÓN    2  

PALABRAS  INADECUADAS    3  

AL  HABLA    3  

DECORTICACIÓN      3  

CONFUSA  4  

ESPONTÁNEA  4  

RETIRADA  4  

ORIENTADA      5  

LOCALIZA  EL  ESTÍMULO  DOLOROSO  

5  

OBEDECE  ÓRDENES  VERBALES  

6  

MÍNIMO  =  3  

MÁXIMO  =  15  

LEVE  =  12-­‐15  

MODERADO  =  9-­‐11  

SEVERO=  8  y  <  

Escala  de  Glasgow    

Orientación  y  Memoria  •  Elementos  cualitaIvos.  (cor=cosubcor=cal)  •  Orientación  

•  Orientación  temporal  •  Orientación  espacial  •  Orientación  situacional.    

•  Memoria  •  Inmediata  •  Reciente  o  de  corto  plazo  •  Remota  o  de  largo  plazo              (Declara=va  y  No  Declara=va)  

•  Memoria  de  trabajo  

Capacidad  de  abstracción  y  juicio  •  Capacidad  de  abstracción:  Posibilidad  de  generalizar  a  par=r  de  datos  

empíricos  concretos.  •    Pruebas  de  semejanza    •    Pruebas  de  diferencias  •    Interpretación  de  proverbios    

•  Juicio:  Capacidad  de  evaluar  situaciones  complejas  y  decidir  vías  de  acción  posibles.  •  Se  enfrenta  al  paciente  a  una  situación  específica  y  le  pregunta  como  

lo  resolvería.    

Funciones  encefálicas  superiores  •  Convencionalmente  en  la  prác=ca  este  nombre  se  aplica  a  3  trastornos  

específicos  •  Afasias:  Trastornos  del  lenguaje  (Afasia)  

•  Afasia  de  Broca.  Motora.  No  fluyente  •  Afasia  de  Wernicke.  Sensi=va.  Fluyente  •  Global  

Funciones  encefálicas  superiores  •  Apraxias:  Trastornos  en  la  ejecución    de  actos  que  incluyen  movimiento  

voluntarios  •  Ideomotora  •  Ideatoria  •  Construc=va  •  De  la  Marcha  

•  Agnosias:  Trastornos  del  reconocimiento  (Agnosia)  

•  Además  son  importantes  considerar  los  trastornos  específicos  de  la  atención  (Negligencia)  y  de  la  habilidad  visuoespacial.  

Personalidad  y  humor  •  Interrogatorio  al  paciente  y  su  familia  •  Variaciones  y  fluctuaciones  temporales  •  Par=cipación  social  •  Ape=to  •  Deseo  sexual  •  Régimen  del  sueño  

•  Cuidado  personal  •  Mantención  de  distancias  sociales  •  Adecuación  de  las  conductas  a  las  circunstancias  

Mini  Mental  State    ExaminaIon  

2.2  Nervios  craneanos.    

•  1.  N.  Olfatorio:  –  Escasamente  evaluado  –  c/  olores  iden=ficables  (menta,  vainilla,            café  etc.)  –  Anosmia  

•  2.  N.  ÓpIco  –  Fondo  de  ojo:  Atrofia  o  edema  

(Papiledema)  –  Agudeza  Snellen,  30cm,  cuentadedos  –  Ambliopía,  Amaurosis  –  Campo  visual  Confrontacion  –  Hemianopsia  

•  .  N.  Oculomotor  o  motor  ocular  común  (III),  troclear  o  patéIco  (IV)  y  motor  ocular  externo  o  abductor  (VI).    

•  Pupilas:  Tamaño.  Forma.  Contorno.  –  Reflejos  Fotomotor    y  Consensual.  – Miosis,  Midriasis,  Isocoria,  Anisocoria,  Discoria  

•  Aspectos  de  los  ojos  •  Exoaalmo,  Enoaalmo,  Lagoaalmo    •  Ptosis  palpebral  

•  Movilidad  Ocular  •  Estrabismo    •  Diplopía  

•  .  N.  Trigémino  (V).    –  Componentes  Motores:    –  Masetero  y  temporal.    –  Reflejo  mentoniano  o  maseterino.  

Componentes  Sensi<vos  –  Dolor,  Tacto  superficial  y  sensación  

Térmica  •  Ramas  Oaálmica.    •  Rama  Maxilar    •  Rama  Mandibular  

•  .  N.  Facial  (VII).    –  Asimetrías  en  reposo  y  con  movimientos  voluntarios.    –  Neurona  motora  superior  conserva,  el  movimiento  de  la  frente  y  del  

orbicular  de  los  párpados  (inervación  piramidal  bilateral),  –  Neurona  motora  inferior  (P.ej.  Parálisis  facial  a  frigore  o  de  Bell)  se  afecta  

toda  la  hemicara.  Lagoaalmo  y  epifora  –  Disminución  del  gusto  de  los  2/3  anteriores  de  la  lengua,  alteraciones  

audi=vas        

.  N.  AudiIvo  (VIII).    –  Audición  –  Aplicación  de  esRmulos  audi=vos  =c-­‐tac  del  reloj,  frotamiento  de  dedos  

etc.  Susurrar  y  pedir  repe=r)  –  Hipoacusia.    –  Sordera  de  percepción  y  Sordera  de  conducción  –  Equilibrio  balance  –  Marcha  en  Tandem.    –  Prueba  de  Romberg:      –  Nistagmus    –  Vér=go,  esto  es  la  sensación  de  movimiento,  en  general  rotatorio  

acompañado  de  náuseas,  vómitos,  inestabilidad  y  pérdida  del  equilibrio.    

•  .  N.  Glosofaríngeo  (IX).    •  Gusto  1/3  posterior  de  lengua.  •  Sensibilidad  gustatoria,  dolorosa  y  tác=l  •  Faringe  y  otras  zonas  bucales,  inervado  en  conjunto  con  Vago  

•  .    N.  Vago  (X).  •  Asociada  al  glosofaríngeo  conducirá  a  parálisis  ipsilateral  del  velo  de  paladar  (disfagia)  y  disfunción  de  la  cuerdas  vocales  (voz  bitonal).    

•  Desviación  posterior  de  la  faringe  hacia  el  lado  sano  (signo  de  la  cor=na)  

•  La  lesión  bilateral  da  además  trastornos  vegeta=vos:  vómitos,  alteración  del  pulso,  presión  arterial,  respiración  etc..    

•  Los  reflejos  velopala=no  y  faríngeo  están  abolidos  

•     .  N.  Accesorio  (XI).    –  Inerva  los  músculos  trapecio  y  esternocleidomastoídeo    

•   .    N.  hipogloso  (XII).  •  Motor  de  la  lengua  

–  desviación  de  la  lengua  hacia  el  lado  enfermo  ,  al  protruír  (en  reposo  se  desvía  hacia  el  lado  sano),    

–  debilidad  en  sus  diferentes  movimientos    –  luego  de  algunas  semanas  se  encuentra  atrofia  y  fasciculaciones.  Estos  

trastornos  pueden  dar  lugar  a  disartria.    

2.3  Sistema  Motor  

Postura

Fuerza

Trofismo

Coordinación Reflejos

Tono

Mov. Involuntarios

Postura  y  Fuerza  •  Postura.  Posición  del  cuerpo  en  el  espacio.  Observación  de  tendencias  

a  posturas  anómalas  •  Fuerza  

•  Búsqueda  focalizada  en  manifestaciones  entregadas  por  el  paciente  

•  Evaluación  segmentaria  •  Proximal  a  distal  •  En  forma  bilateral  •  Escala  de  Oxford  (M0  a  M5)  •  Maniobra  de  Mingazzini  •  Signo  de  Beevor  

Trofismo  muscular  y  Coordinación  

•  Trofismo  –  Atrofia  por  desuso,  denervación  o  miopaRas  –  Evaluación  bilateral.  –  Medición  de  Perímetros  –  Fasciculaciones.  Se  asocian  a  atrofia  

•  Coordinación  –  Metrías  

•  Prueba  dedo-­‐nariz  •  Prueba  talón-­‐rodilla  

–  Movimientos  alternantes  y  rítmicos  •  Disdiadococinesia  

Tono  y  Reflejos  

•  Tono  –  Evaluación  de  la  resistencia  al  movimiento  pasivo.  –  Es  reflejo  del  nivel  de  ac=vidad  del  sistema  motor  en  condiciones  de  

reposo.    –  Puede  variar  dependiendo  de  la  posición  del  paciente  y  los  

requerimientos  posturales  de  la  tarea.  –  Manifestaciones:  

•  Hipertonía  •  Hipotonía  •  Distonía  •  Paratonía  •  Asterixis  

Tono  y  Reflejos  

•  Tono  –  Hipertonías  –  EspasIcidad  

•  Daño  vía  CorIco  espinal  o  1ª  Motoneurona  (CorIcore]culoespinal)  

•  Velocidad  dependiente  •  Muelle  de  Navaja  •  Escala  de  Ashworth  

–  Rigidez  •  Daño  Extrapiramidal  •  Resistencia  constante  durante  todo  el  arco  de  movimiento.    •  Tubo  de  plomo    •  Si  presenta  breves  momentos  de  mayor  resistencia  se  denomina  en  “rueda  dentada”  

 

Tono  y  Reflejos  •  Tono  

–  Hipotonías  •  Disminución  de  la  resistencia  a  la  movilización  •  Síndromes  cerebelosos,  lesiones  de  2da  Motoneurona,  fases  iniciales  de  lesiones  piramidales  

–  Distonía  •   Hipertonía  variable  lentamente.  Resistencia  irregular  y  cambiante.  

–  Paratonía:  •  Dificultad  de  relajación,  variable  intraindividualente  entre  exámenes.    

–  Asterixis:    •  Aleteo  o  pseudotemblor  distal,  en  hierextensión  de  muñeca  y  dedos,    presente  en  alteraciones  metabólicas  de  origen  hepá=co  o  por  hipercarbia    

Tono  y  Reflejos  •  Reflejos  Profundos  Osteotendíneos  

–  Se  evalúan  en  músculos  determinados  aunque  pueden  ser  observados  en  cualquier  músculo.    

•  Viveza  y  amplitud  (hiper  o  hiporreflexia)  •  Zona  reflexógena  (aumento  del  área  reflexógena)  

•  Número  de  respuestas  producidas  (policinesia)  •  Músculos  que  responden  

–  Reflejos  a  evaluar  •  Bicipital  –  Tricipital  •  Rotuliano  -­‐  Aquiliano  

–   Clonus  •  Reflejos  de  es=ramiento  sucesivos,  por  elongación  rápida  y  sostenida  de  un  músculo.    

 

Tono  y  Reflejos  •  Reflejos  Superficiales  

–  Cutáneo  Abdominales  –  Cremasteriano  –  Anal  –  Plantar  (Babinski)  

•  Reflejos  Pendulares  –  Alteración  de  la  función  Cerebelosa  

 

Movimientos  involuntarios  •  Temblores  •  Mioclonías  •  Corea  •  Balismos  •  Tics  •  Espasmos  en  torsión  •  Diskinesias  

 

Muchas gracias