ภาวะว�กฤตทางระบบต อมไร�ท อ (endocrine crisis)

ออ..พั�ชร�นทร� ไชยพั�ชร�นทร� ไชยสุ�ร�นทร�สุ�ร�นทร�

ว�ตถุ�ประสุงค์�

ระบ�ภาวะเจ็ บป!วยฉุ�กเฉุ�น ว�กฤตในระบบต อมไร�ท อท$%สุ&าค์�ญได้�

1

อธิ�บายค์วามหมาย สุาเหต� พัยาธิ�สุร$รภาพั S/S การร�กษาได้�

2

อธิ�บายการประเม�นทางการพัยาบาลได้�3

ระบ�ข้�อว�น�จ็ฉุ�ยทางการพัยาบาลได้�4

อธิ�บายการพัยาบาลได้�5

ระบบต อมไร�ท อ (Endocrine system)

“hormone”

ภาวะเจ็ บป!วยฉุ�กเฉุ�นและว�กฤตในระบบต อมไร�ท อท$%สุ&าค์�ญ

11thyroid crisis/thyroid strom/hyperthyroid crisis

22addisonian crisis/adrenal crisis/adrenal insufficiency

33pheochromocytoma

Severe thyrotoxicosis

uncontrolled hyperthyroid

decompression (การท&างานข้อง

อว�ยวะล�มเหลว)

Diagram

1 2 3

ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมธิ�ยรอยด้�ท$%สุ&าค์�ญ

“thyroid crisis or thyroid strom”

•เสุ$ยช$ว�ตได้� > 50%•พับในเพัศหญ�ง > ชาย 5เท า•พับมากในอาย�

- 2040 ป2 (Dahlen, 2002; Tidy, 2005)

ต อมธิ�ยรอยด้� (thyroid gland)

โรค์ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมธิ�ยรอยด้�

กลไกค์วบค์�มการหล�%งธิ�ยรอยด้�ฮอร�โมน

อาศ�ยไอโอด้$นท$%ร�บประทานเข้�าไปเป5นว�ตถุ�ด้�บ (~ - 6080 µg/day)

กลไกค์วบค์�มการหล�%งธิ�ยรอยด้�ฮอร�โมน

•T4 & T3 จ็ะจ็�บก�บ thyroxine-binding globulin (TBG) จ็ากต�บ เพั6%อด้7ด้ซึ9มเข้�าสุ7 เซึลล�•T3 ม$ประสุ�ทธิ�ภาพัสุ7งกว า T4 แต ม$ช วง half-life สุ�:นกว า และพับในกระแสุเล6อด้น�อยกว า T4 •T4 reverse to T3 ได้�

1. follicular cells ; thyroxin (T4) triiodothyronine (T3)

-ค์วบค์�มอ�ตราการเผิาผิลาญสุารอาหารในร างกาย

-การเจ็ร�ญเต�บโตข้องกระด้7ก สุมอง และระบบประสุาท

2. parafollicular cells (clear cells) ; calcitonin

-ค์วบค์�มระด้�บแค์ลเซึ$ยมในร างกาย

1. follicular cells ; thyroxin (T4) triiodothyronine (T3)

-ค์วบค์�มอ�ตราการเผิาผิลาญสุารอาหารในร างกาย

-การเจ็ร�ญเต�บโตข้องกระด้7ก สุมอง และระบบประสุาท

2. parafollicular cells (clear cells) ; calcitonin

-ค์วบค์�มระด้�บแค์ลเซึ$ยมในร างกาย

Thyroid cell

ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมธิ�ยรอยด้�

hyperthyroidism•คอพอกชนิดเป็ นิพษ•ผอม นิ���หนิ�กลด•กนิจุ� อ�อนิแอ •ตอบสนิองต�อส�งเร้!�ม�กและไวขึ้&�นิ

thyroid

hypothyroidism•ท�ร้ก แคร้ะแกร้นิ เตบโตช!� กล!�มเนิ)�ออ�อนิแร้ง ล�นิใหญ่� ป็,ญ่ญ่�เส)�อม•ผ-!ใหญ่� บวมใสใต!ผวหนิ�ง กล!�มเนิ)�ออ�อนิแร้ง ผวหนิ�งแห!ง ซี/ด สตป็,ญ่ญ่�เช)�องช!� เกดโร้คคอพอกชนิดธร้ร้มด�

Hyperthyroidism or thyrotoxicosis

•heat intolerance, •increased energy, •difficulty sleeping, •diarrhea and anxiety.

exophthalmos exophthalmos

Myxedema •dry skin,•swellings around the lips & nose,•mental deterioration,•a subnormal basal metabolic rate

•dry skin,•swellings around the lips & nose,•mental deterioration,•a subnormal basal metabolic rate

thyroid crisis or thyroid strom(pathophysiology)

1

การเพั�%มข้9:นข้อง FT3 & FT4

•หล�งผ��ต�ดต�อมธ�ยร้อยด2•ได!ร้�บ radioactive iodine

2

ระด้�บ thyroid binding protein (TBG)

ลด้ลง•ภ�วะ nonthyroidal illness (ม/ก�ร้สร้!�ง TBG ลดลง)

3

ภาวะเค์ร$ยด้ต าง ๆ (stress)

•ก�ร้คลอดบ�ตร้ •ก�ร้ตดเช)�อ •ก�ร้ผ��ต�ด •อ�บ�ตเหต� หร้)อภ�วะท�งจุตใจุอย��งร้�นิแร้ง

4

ป<จ็จ็�ยอ6%นๆ•ได!ร้�บไอโอด/นิจุ�กอ�ห�ร้ ย� •ได!ร้�บย�ธ�ยร้อยด2ฮอร้2โมนิ•หย�ดย�ร้�กษ�ธ�ยร้อยด2เป็ นิพษก�อนิก��หนิด•ก�ร้คล��ต�อมธ�ยร้อยด2

• 1. ไข้�สุ7ง > 385. ° Cหร6อ 102 ° F• 2. ระด้�บค์วามร7�สุ9กต�วเปล$%ยนแปลง; กระวนกระวาย

กระสุ�บกระสุ าย สุ�บสุน จ็นถุ9ง coma บางรายม$ psychosis

• 3. เก�ด้ภาวะ CHF or tachyarrhymia (>140)

• 4. ค์ล6%นไสุ� อาเจ็$ยน ท�องเสุ$ย ม$ปวด้ท�องได้� บางรายอาจ็พับjaundice

• 5. อ6%นๆ; acute abdomen, status epilepticus, coma, stroke และ ARF from rhabdomyolysis (Myoglobin breaks down)

thyroid crisis or thyroid strom(signs & symtomps)

• การตรวจ็ร างกาย : พับอาการและอาการแสุด้ง – เกณฑ์�การว�น�จ็ฉุ�ยข้อง Burch และ Wartofsky

thyroid crisis or thyroid strom(signs & symtomps)

เกณฑ์�ในการว�น�จ็ฉุ�ยภาวะ Thyroid crisis

(Burch & Wartofsky)

เกณฑ์�ในการว�น�จ็ฉุ�ยภาวะ Thyroid crisis

(Burch & Wartofsky)

**ถุ�าได้�ค์ า > 45 ถุ6อเป5นภาวะ thyroid crisis

ต�วอย างผิ7�ป!วย Thyroid storm

• ผิ7�ป!วยชายไทยอาย� 28 ป2 มาโรงพัยาบาลด้�วยเร6%องใจ็สุ�%นมากข้9:นมา 2 ว�น โด้ยม$อาการใจ็สุ�%น เป5นพั�กๆ อาการอ6%นๆท$%พับได้�แก นอนราบไม ได้� เหน6%อยง าย ม$หอบเหน6%อยกลางค์6น ข้าและท�องบวม ก�อนท$%ค์อโตมากข้9:น ต�วเหล6องตาเหล6อง เหง6%อออกมาก ม6อสุ�%น ม$ไข้�สุ7งไม ม$หนาวสุ�%น ไอแห�งๆ ค์ล6%นไสุ�อาเจ็$ยน ถุ ายเหลวเป5นน&:า

- 56 ค์ร�:งต อว�น อ อนเพัล$ย กระสุ�บกระสุ าย ผิ7�ป!วยซึ6:อยาลด้ไข้�มาทานไข้�ไม ลง ก อนหน�าน$:ม$อาการใจ็สุ�%นเป5นๆหายๆ ท�องเสุ$ยถุ ายเหลวมาหลายเด้6อน แต ช วง

2 ว�นน$:อาการเป5นมากข้9:นจ็9งมาโรงพัยาบาล

• ผิ7�ป!วยให�ประว�ต�ว าม$โรค์ประจ็&าต�ว ค์6อ โรค์ต อมไทรอยด้�เป5นพั�ษ ร�กษาด้�วยยาแต ไม ได้�ร�บประทานยามา 2 ป2 ด้6%มเค์ร6%องด้6%มแอลกอฮอล� 1 แบนต อสุ�ปด้าห� สุ7บบ�หร$% 2มวนต อว�นมา 10 ป2ผิ7�ป!วยปฏิ�เสุธิประว�ต�การใช�ยา/สุารเสุพัต�ด้ท�กชน�ด้หร6อการผิ าต�ด้ต างๆ ปฏิ�เสุธิการได้�ร�บอ�บ�ต�เหต� ปฏิ�เสุธิประว�ต�แพั�ยาหร6อแพั�อาหาร ปฏิ�เสุธิโรค์ประจ็�าต�วอ6%นๆ เช น โรค์ห�วใจ็ โรค์ค์วามด้�นโลห�ตสุ7ง โรค์ไต เป5นต�น

• การตรวจ็ร างกาย ผิ7�ป!วยร7�สุ9กต�วด้$ กระสุ�บกระสุ าย อ อนเพัล$ย ม$ต�วเหล6องตาเหล6อง สุ�ญญาณช$พัม$อ�ณหภ7ม�ร างกาย 38 องศาเซึลเซึ$ยสุ ช$พัจ็ร

140 ค์ร�:งต อนาท$ไม เป5นจ็�งหวะ อ�ตราหายใจ็ 28 ค์ร�:งต อนาท$ ค์วามด้�นโลห�ต 16787

ม�ลล�เมตรปรอท • การตรวจ็ร างกายท�%วไป ม$ตาเหล6องเล กน�อย ต อม

ไทรอยด้�โตข้นาด้ประมาณยาว 10 เซึนต�เมตร กว�าง 5 เซึนต�เมตร การข้ยายต�วข้องทรวงอกก�บท�องไม สุอด้ค์ล�องก�น (paradoxical movement) ฟั<งปอด้ได้�ย�นเสุ$ยง crepitation ม$ท�องบวมน&:า ม6อสุ�%น แข้นและข้าบวม กด้บ�Aมท$%ข้าท�:งสุองข้�างเกรด้ 2

อภ�ปราย Thyroid storm• ผิ7�ป!วยม$โรค์ประจ็&าต�วเด้�มเป5นโรค์ต อมไทรอยด้�

เป5นพั�ษ ไม ได้�ร�บประทานยามา 2 ป2 • อาการและอาการแสุด้ง 4 ระบบ ได้�แก

–1.อ�ณหภ7ม�ร างกาย ม$ไข้�สุ7ง–2.ระบบห�วใจ็และไหลเว$ยนโลห�ต ช$พัจ็รเต�น

เร วแบบไม เป5นจ็�งหวะ ใจ็สุ�%น หายใจ็หอบเหน6%อย ฟั<งปอด้ได้�ย�นเสุ$ยง crepitation ท�องบวมและแข้นข้าบวม

– 3.ระบบทางเด้�นอาหาร ม$ตาเหล6อง ก�อนท$%ค์อโต ท�องเสุ$ยถุ ายเหลวค์ล6%นไสุ�อาเจ็$ยน

–4.ระบบประสุาท ม6อสุ�%น กระสุ�บกระสุ าย

ค์�ด้ตามเกณฑ์�ว�น�จ็ฉุ�ยข้อง Burch และ Wartofsky

• ได้�ค์ะแนนด้�งน$: – ไข้� 38 องศาเซึลเซึ$ยสุ (100.4 F) = 10

ค์ะแนน– agitation = 10 ค์ะแนน– unexplained jaundice = 20 ค์ะแนน– heart rate 140 bpm = 25 ค์ะแนน– crepitation = 15 ค์ะแนน– atrial fibrillation = 10 ค์ะแนน• รวมค์ะแนนท�:งหมด้ได้� 90 ค์ะแนน

การร�กษา 3 ข้�:นตอน •1. การแก�ไข้ภาวะต อมธิ�ยรอยด้�เป5นพั�ษ

1.1 ให�ยาท$%ย�บย�:งการสุร�างฮอร�โมน; PTU 1,200-1,500 mg/day1.2 ให�ยาท$%ข้�ด้ข้วางการหล�%งฮอร�โมน; Lugol iodine / SSKI 200-500 mg/day เร�%มให�หล�งจ็ากให� PTU ไป 1-2 ช�%วโมง1.3 ให�ยาท$%ย�บย�:งการเปล$%ยน T4 เป5น T3 ท$%เน6:อเย6%อสุ วนปลาย; radiographic contrast dyes ได้�แก ipodate & ipanoate และ -β blocker, glucocorticoids เช น dexamethazone & PTU ข้นาด้สุ7ง

14. ย�บย�:งการออกฤทธิ�Bข้องฮอร�โมนต อเน6:อเย6%อโด้ยตรง; -βblocker เช น Propanolol 1.5 ช วยเหล6อกรณ$ท$%อาการร�นแรง; PD / plasmapheresis

• 2. การร�กษา และปCองก�นภาวะแทรกซึ�อน 2.1 IV fluid เช น 10% dextrose , ว�ตาม�นบ$ (ม$การเผิา

ผิลาญสุ7ง)2.2 ลด้ไข้�; acetaminophen , ice packs &

cooling blankets ไม ใช� salicylates (aspirin/ASA) แย งจ็�บ TBG ท&าให� FT4, FT3 เพั�%มข้9:น

2.3 แก�ไข้ภาวะ cardiac arrhythmia; digoxin, oxygen, diuretic

2.4 ให�ยา -β adrenergic blocker; propranolol (ลด้อาการทางระบบ sympathetic)

2.5 ให�ยา glucocorticoids ย�บย�:งการเปล$%ยน T4 เป5น T3 ท$%เน6:อเย6%อสุ วนปลาย และปCองก�นภาวะ adrenal insufficiency จ็ากภาวะ hyperthyroidism

การร�กษา 3 ข้�:นตอน

•3. การค์�นหาและแก�ไข้ป<จ็จ็�ยสุ งเสุร�มต างๆ – การให� ABO ในผิ7�ท$%ม$ภาวะต�ด้เช6:อ – ค์�นหาแหล งอ6%นท$%สุงสุ�ยเป5นต�นเหต�; การ

อด้อาหาร ภาวะเค์ร$ยด้ และภาวะซึ9มเศร�า• หากผิ7�ป!วยตอบสุนองต อการร�กษา จ็ะด้$ข้9:นใน

24-48 ช�%วโมง และอาจ็ได้�ร�บการร�กษาด้�วย antithyroid drug, การผิ าต�ด้ หร6อการใช�ร�งสุ$ไอโอด้$นต อไป

การร�กษา 3 ข้�:นตอน

การประเม�นทางการพัยาบาล

• การซึ�กประว�ต� : ประว�ต�โรค์ประจ็&าต�ว เช น Grave’s disease, Hyperthyroidism หร6อ thyrotoxicosis ท$%ไม ได้�ร�กษาหร6อร�กษาไม ถุ7กต�อง หร6อม$ป<จ็จ็�ยสุ งเสุร�มต างๆ

• การตรวจ็ร างกาย : พับอาการและอาการแสุด้งด้�งท$%ได้�กล าวมา

• การตรวจ็ทางห�องปฏิ�บ�ต�การ:– Thyroid function tests (TFT): T3, T4

& FT4 สุ7ง, FT3 ปกต�/ต&%า , TSH ต&%า - CBC: Hb & Hct สุ7ง , WBC: “shift to the left” - Hyperglycemia, Na & Ca สุ7ง จ็ากข้าด้น&:าและการสุลายกระด้7ก

- Liver function tests (LFTs): ALT, AST, LDH, creatinine kinase, alkaline phosphatase & serum bilirubin สุ7งข้9:น

การประเม�นทางการพัยาบาล

• การตรวจ็ทางร�งสุ$: - Chest radiography; CHF, pulmonary edema from heart failure and/or evidence of pulmonary infection- Head CT scanning; neuro

• การตรวจ็อ6%นๆ: - ECG; cardiac arrhythmias & ventricular tachycardia

การประเม�นทางการพัยาบาล

ข้�อว�น�จ็ฉุ�ยทางการพัยาบาล • 1. เสุ$%ยงต อ CO ลด้ลง เน6%องจ็ากภาวะ

cardiac arrhythmia หร6อ congestive heart failure**

• 2. CPP ลด้ลง เน6%องจ็ากการเผิาผิลาญสุารอาหารเพั�%มข้9:นและภาวะการหายใจ็+ห�วใจ็ล�มเหลว

• 3. ไม สุ�ข้สุบาย เน6%องจ็ากม$ไข้� • 4. เสุ$%ยงต อภาวะไม สุมด้�ลข้องสุารน&:า อ�เลค์

โตรไลท� และสุารอาหาร เน6%องจ็ากม$อ�ตราการเผิาผิลาญสุารอาหารในระด้�บสุ7งกว าปกต�

• 5. ว�ตกก�งวลต อค์วามเจ็ บป!วย

การพัยาบาลท$%สุ&าค์�ญ• 1. ประเม�น S/S ข้อง Thyroid crisis

• 2. V/S, O2 sat และด้7แลการได้�ร�บออกซึ�เจ็น**• 3. เช ด้ต�วลด้ไข้�, ice packs, cooling blankets และ

ให�ยาลด้ไข้�ในกล� ม acetaminophen หล$กเล$%ยง การให� aspirin

• 4. ประเม�น S/S ข้องภาวะช อก• 5. ด้7แลการได้�ร�บ IV fluid และต�ด้ตาม intake &

output• 6. ด้7แลให�นอนพั�ก จ็&าก�ด้ก�จ็กรรมตามค์วามจ็&าเป5น จ็�ด้สุ�%ง

แวด้ล�อมท$%ม$ค์วามสุงบและเย น และด้7แลให�ม$ค์วามปลอด้ภ�ยต อผิ7�ป!วย

• 7. ต�ด้ตามผิลตรวจ็ต างๆ

• ค์&าแนะน&าเพั6%อค์วบค์�มภาวะธิ�ยรอยด้�เป5นพั�ษ– การพับแพัทย�ตามน�ด้ท�กค์ร�:ง– ห�ามใช�ยาในข้นาด้และค์วามถุ$%มาก/น�อยกว าท$%แพัทย�

แนะน&า หากล6มร�บประทานยาให�ร�บประทานท�นท$ท$%น9กได้� หากเป5นเวลาใกล�ก�บม6:อถุ�ด้ไปให�งด้ม6:อท$%ล6มและข้�ามไปร�บประทานม6:อถุ�ด้ไป ห�าม ร�บประทาน 2 ม6:อค์วบ

– ห�ามหย�ด้ยาเองโด้ยไม ปร9กษาแพัทย�

การพัยาบาลท$%สุ&าค์�ญ (ต อ)

โรค์ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมหมวกไต

adrenal gland

Adrenal cortex; ACTH control•mineralocorticoids; aldosterone ค์วบค์�มสุมด้�ลข้องน&:าและ electrolyte•glucocorticoids; cortisol ค์วบค์�มการเผิาผิลาญอาหาร•gonadocorticoids เก$%ยวก�บฮอร�โมนเพัศ

Adrenal medulla; nerve signal control•ผิล�ตและหล�%ง catecholamine; epinephrine & norepinephrine•สุ�มพั�นธิ�ก�บการท&างานข้องระบบ sympathetic

พัยาธิ�สุภาพัข้องตอมหมวกไต

adrenal cortex

• cortical hyperfunction– Hyperaldosteronism

(mineralocorticoids)

– Cushing syndrome (glucocorticoids)

– adrenogenital or virilizing syndrome (gonadocorticoids)

• cortical hypofunction– primary hypoadrenalism

(Addison’s disease)– secondary hypoadrenalism– tertiary hypoadrenalism

adrenal medulla

• pheochromocytoma

การท&างานข้อง hypothalamic-pituitary axis (HPA)

ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมหมวกไตช�:นนอกท$%สุ&าค์�ญ

“addisonian crisis / adrenal crisis / adrenal insufficiency”

ต อมหมวกไตช�:นนอกผิล�ตฮอร�โมน glucocorticoids ได้�น�อยกว าปกต�1. Primary adrenal insufficiency (Addison’s disease); ผิ�ด้ปกต�ท$%ต อมหมวกไต - TB or fungal infection - การท&าลายข้อง adrenal cortex, adrenal hemorrhage , autoimmune disease2. Secondary adrenal insufficiency; ผิ�ด้ปกต�ท$%ต อมใต�สุมอง จ็ากเน6:องอก,หล�งผิ าต�ด้ต อมใต�สุมอง , การข้าด้เล6อด้ไปเล$:ยงจ็ากตกเล6อด้หล�งค์ลอด้ (Sheehan’s syndrome), การต�ด้เช6:อ

3. Tertiary adrenal insufficiency; ผิ�ด้ปกต�ท$%ไฮโปธิาลาม�สุ - การกด้การท&างานข้อง hypothalamic-pituitary axis (HPA) จ็ากการใช�ยา glucocorticoids, endogenous steroids (จ็าก tumor),อ�บ�ต�เหต�ทางสุมอง , ฉุายแสุง - ท&าให�การหล�%งข้อง CRH & ACTH ลด้ลง , การท&างานข้อง adrenal cortex ลด้ลง

adrenal insufficiency

Chronic adrenal insufficiency Acute adrenal insufficiency

•ก�ร้หย�ดย� glucocorticoid ท�นิท/ •sepsis•surgical stress •ภ�วะแทร้กซี!อนิจุ�กย� anticoagulation •adrenal hemorrhage จุ�กก�ร้ตดเช)�อ meningococcemia, pseudomonas a. (Waterhouse-Friderichsen syndrome)

อาการและอาการแสุด้ง**

2˚ AI - pale skin- อ�ก�ร้แสดงขึ้องก�ร้ขึ้�ด pituitary hormone อ)�นิๆ

- เหนิ)�อย อ�อนิแร้ง ซี&มเศร้!� เบ)�ออ�ห�ร้ นิ���หนิ�กลด- ม&นิศ/ร้ษะ orthostatic hypotension- คล)�นิไส!อ�เจุ/ยนิ ท!องเส/ย- hyponatremia, hypoglycemia, mild normocytic anemia, lympocytosis- hyperkalemia- hyperpigmentation (จุ�กACTH ท/�ส-งขึ้&�นิ)- โร้คด��งขึ้�ว (vitiligo)- autoimmune thyroid disease- อ�ก�ร้ท�งร้ะบบป็ร้ะส�ทส�วนิกล�งในิ drenomyeloneuropathy

Primary adrenal insufficiency

Primary adrenal insufficiency

vitiligo

hyperpigmentation

Primary adrenal insufficiency

Primary adrenal insufficiency

Secondary adrenal insufficiency

Secondary adrenal insufficiency

pale skin

การร�กษา• 1. ด้7แลในเร6%องข้องการหายใจ็และการไหลเว$ยนโลห�ต•2 . IV fluid D5NS & 50% dextrose ในผิ7�ป!วย

hypoglycemia• 3. การตรวจ็อ�เลค์โตรไลท�ในกระแสุเล6อด้• 4. ให� hydrocortisone 100 mg IV แต ในระหว าง

ทด้สุอบ ACTH stimulation testing ให� dexamethasone แทน

• 5. ให� fludrocortisone acetate (mineralocorticoid) ร�กษาอาการสุ7ญเสุ$ยน&:าและเกล6อแร

• 6. การแก�ไข้สุาเหต�หร6อป<จ็จ็�ยช�กน&าต างๆ เช น ให� glucose, thiamine, naloxone, NaHCO3 เป5นต�น

• 7. การผิ าต�ด้ adrenalectomy, hyphysectomy

การประเม�นทางการพัยาบาล• การซึ�กประว�ต� : อ อนเพัล$ย hyperpigmentation น&:า

หน�กลด้ ปวด้ท�อง ท�องเสุ$ย ท�องผิ7ก เป5นลมหมด้สุต� โรค์ด้ างข้าว

• การตรวจ็ร างกาย : orthostatic hypotension, tachycardia, hyperpigmentation

• การตรวจ็ทางห�องปฏิ�บ�ต�การ : hyponatremia, hyperkalemia hypoglycemia & acidosis การตรวจ็ CBC, BUN, creatinine, cortisol level, serum calcium และ TFT

• การตรวจ็ทางร�งสุ$ : CT scan หร6อ MRI– CT abdomen พับค์วามผิ�ด้ปกต�ท$% adrenal gland– CT brain พับค์วามผิ�ด้ปกต�ท$% pituitary gland

• การตรวจ็พั�เศษอ6%นๆ -ACTH stimulation test; เจ็าะเล6อด้ประเม�นค์ า serum cortisol ท$% baseline หล�งจ็ากน�:นฉุ$ด้ cosyntropin (ACTH) แล�วเจ็าะเล6อด้ประเม�นค์ า serum cortisol ซึ&:าท�ก

30 60, นาท$ และ 6 ช�%วโมง -serum cortisol สุ7งข้9:น ไม ม$ภาวะ adrenal

insufficiency -serum cortisol ต&%าลง/ไม ปป .ม$ภาวะ adrenal

insufficiency-ECG; พับ elevated peaked T waves (hyperkalemia)-24-hour urinary cortisol

การประเม�นทางการพัยาบาล

ข้�อว�น�จ็ฉุ�ยทางการพัยาบาล• 1. CO ลด้ลงเน6%องจ็ากการสุ7ญเสุ$ยน&:าและโซึเด้$ยม/น&:าตาล

ในเล6อด้ต&%า• 2. ม$ภาวะไม สุมด้�ลข้องสุารน&:าและอ�เลค์โตรไลท� เน6%องจ็าก

ม$การสุ7ญเสุ$ยสุารเหลวและโซึเด้$ยมในร างกายจ็ากการอาเจ็$ยนและถุ ายเหลว

• 3. เสุ$%ยงต อการเต�นข้องห�วใจ็ผิ�ด้ปกต�จ็าก K สุ7ง• 4. อ�ณหภ7ม�ร างกายสุ7ง จ็ากกระบวนการเผิาผิลาญเพั�%มข้9:น• 5 . ค์วามสุามารถุในการปฏิ�บ�ต�ก�จ็กรรมลด้ลง เน6%องจ็าก

อ อนเพัล$ย• 6. ม$ภาวะไม สุมด้�ลข้องสุารอาหาร: ได้�ร�บน�อยกว าค์วาม

ต�องการข้องร างกาย เน6%องจ็ากกระบวนการเผิาผิลาญสุารอาหารเพั�%มข้9:น ร�บประทานอาหารไม ได้� ค์ล6%นไสุ� อาเจ็$ยน

• 7. ข้าด้ค์วามร7�ในการปฏิ�บ�ต�ต�วเก$%ยวก�บโรค์

ก�จ็กรรมการพัยาบาล•1. IV fluid ตามแผินการร�กษา กระต��นด้6%มน&:า> 3000,

ml/day และร�บอาหารเพั�%มโซึเด้$ยม (hyponatremia)• 2. ประเม�นด้7 intake & output และประเม�น S/S ข้อง

ภาวะข้าด้น&:า• 3. V/S ประเม�นภาวะข้าด้น&:า; hypotension ช$พัจ็รเต�น

เบา เร ว• 4. แนะน&าการเปล$%ยนท าช�าๆ ปCองก�นการเก�ด้ภาวะ

orthostatic hypotension และด้7แลปCองก�นอ�บ�ต�เหต�จ็ากการล6%นล�มตกเต$ยง

• 5. ช วยเหล6อในการปฏิ�บ�ต�ก�จ็ว�ตรประจ็&าว�นข้องผิ7�ป!วย ด้7แลให� bed rest เพั6%อลด้ป<จ็จ็�ยกระต��นต างๆ ท$%อาจ็ก อให�เก�ด้ภาวะว�กฤต� หากผิ7�ป!วยได้�ร�บฮอร�โมนทด้แทนแล�วจ็9งค์ อยๆ เพั�%มการปฏิ�บ�ต�ก�จ็กรรมต างๆ

• 6. ด้7แลให�ร�บประทานอาหารท$%ม$พัล�งงานสุ7ง ค์ร�:งละน�อยแต เพั�%มจ็&านวนม6:อ ประเม�น bowel sound และอาการถุ ายเหลว

• 7. ให�ค์&าแนะน&าก อนกล�บบ�าน 71 การร�บประทานยาในกล� ม corticosteroid

อาการและอาการแสุด้งหากปร�มาณยาในร างกายสุ7งหร6อต&%าเก�นไป นอกจ็ากน�:นค์วรให�ค์วามร7�เก$%ยวก�บว�ธิ$การเพั�%มยาด้�วยตนเองหากม$ป<จ็จ็�ยกระต��นต างๆ ท$%อาจ็ก อให�เก�ด้ภาวะว�กฤต�ได้�7.2 การม$ hydrocortisone ชน�ด้ฉุ$ด้ต�ด้ต�ว สุอนว�ธิ$ฉุ$ด้ยาด้�วยตนเอง หากม$ภาวะว�กฤต�ต อมหมวกไต

ก�จ็กรรมการพัยาบาล

7.3 หล$กเล$%ยงป<จ็จ็�ยกระต��นต างๆ เช น ค์วามเย นหร6อร�อน อารมณ�ต9งเค์ร$ยด้ ระว�งการเก�ด้การต�ด้เช6:อต างๆ7.4 การร�บประทานอาหารท$%ม$ค์�ณค์ าและม$

พัล�งงานสุ7ง โซึเด้$ยมสุ7งและ โปแตสุเซึ$ยมต&%า7.5 การกล�บมาตรวจ็ตามน�ด้ หร6อเม6%อม$อาการผิ�ด้

ปกต� 8. ในผิ7�ท$%ท&า adrenalectomy ก อนผิ าต�ด้ให�ร�บ

ประทานอาหารเพั�%ม Na, ลด้ K, เพั�%มการด้6%มน&:า > 3000 cc/day , เพั�%มอาหารท$%ม$ว�ตาม�นและโปรต$นสุ7ง

ก�จ็กรรมการพัยาบาล

ค์วามผิ�ด้ปกต�ข้องต อมหมวกไตช�:นในท$%สุ&าค์�ญ

“pheochromocytoma”

•คว�มด�นิโลหตส-ง •ก�ร้เผ�ผล�ญ่ส�ร้อ�ห�ร้ส-ง •ร้ะด�บนิ���ต�ลในิเล)อดส-ง •กล!�มเนิ)�อห�วใจุอ�อนิแร้ง •หลอดเล)อดในิสมองแตก (stroke) *•เส/ยช/วต

•หล�%ง epinephrine & norepinephrine มากผิ�ด้ปกต�

•พบเพศช�ยและเพศหญ่งส�ดส�วนิเท��ก�นิ •ว�ยร้� �นิถึ&งว�ยกล�งคนิ •พบในิคร้อบคร้�วท/�สม�ชกม/ป็ร้ะว�ตเป็ นิม�ก�อนิ •ส�วนิใหญ่�เป็ นิมะเร้8งชนิดไม�ร้!�ยแร้ง & เป็ นิท/�ต�อมหมวกไตขึ้!�งเด/ยว

pheochromocytoma

1 2 3

อาการและอาการแสุด้ง“ 5 Hs” ได้�แก

•Headache•Hyperrhidrosis•Hypertension•Hypermetabolism; palpitation, tremor, weight loss•Hyperglycemia

อาการและอาการแสุด้ง• 1 ค์วามด้�นโลห�ตสุ7งเปนพั�กๆ ห�วใจ็เตนเร ว ใจ็

สุ�%น ปวด้ศ$รษะ เหง6%อออก สุ�%น ม$ค์วามร7สุ9กก�งวล ปวด้ทองหร6อหนาอก ค์ล6%นไสุ อาเจ็$ยน อาจ็เก�ด้เม6%อม$ค์วามกด้ด้�นทางอารมณ การออกก&าล�งกาย การเปล$%ยนทาทาง และการค์ล&าท$%บร�เวณกอนเน6:องอก อาจ็เก�ด้อาการได้�ว�นละหลายๆ ค์ร�:ง โด้ยอย7 นานเป5นนาท$ หร6อเป5นช�%วโมง (พับได้�น�อย )

• 2. ค์วามด้�นโลห�ตสุ7งแบบค์งท$%เร6:อร�ง เหม6อนผิ7�ป!วย HT ท�%วไป ยกเว�นอาการกล�ามเน6:อสุ�%น ม านตาข้ยาย และว�ตกก�งวล (พับได้�สุองในสุามข้องผิ7ปวย)

• ภาวะแทรกซึ�อน – โรค์เบาหวานจ็าก epinephrine ท&าให�ม$

การสุลายกล�ยโค์เจ็นจ็ากต�บให�เป5นกล7โค์สุ – Islet of Langerhans ข้องต�บอ อนไม

ท&างานตามปกต� ม$การสุร�างอ�นซึ7ล�นลด้ลง

อาการและอาการแสุด้ง

• 1. Rest ศ$รษะสุ7งเพั6%อปCองก�นภาวะ orthostatic hypotension

• 2. monitor EKG• 3. ให�ยากล� ม alpha adrenergic blocking agents

เช น Phentolamine และยาค์ลายกล�ามเน6:อ เช น Sodium Nitroprusside เพั6%อให� BP ลด้ลง

• 4 . adrenalectomy ในกรณ$ท$%ม$เน6:องอกมากกว า - 810 ซึม . โด้ยค์วบค์�ม BP ก อน - 710 ว�น โด้ยให�

Phentolamine หร6อ Prazosin ในระหว างการผิ าต�ด้อาจ็ได้� Sodium Nitroprusside

• 5. หล�งการผิ าต�ด้บางรายอาจ็ต�องได้�ร�บฮอร�โมนทด้แทนในกล� ม corticosteroid เพั6%อปCองก�นภาวะต อมหมวกไตท&างานไม เพั$ยงพัอ (adrenal insufficiency) เช น Solu-Medrol หร6อ Prednisolone

การร�กษา

• 6. หล�งผิ าต�ด้ BP อาจ็ต&%า และ Hypoglycemia เน6%องจ็ากข้าด้ cathecolamine จ็&านวนมาก ต�องประเม�นอาการอย างใกล�ช�ด้

• 7 . กรณ$เน6:องอกท$%ไม สุามารถุผิ าต�ด้ได้�หมด้อาจ็ใช� I131 metaiodobenzylguanidine ในข้นาด้สุ7ง

การร�กษา

adrenalectomy

laparotomy adrenalectomy

open abdominal incision

การประเม�นทางการพัยาบาล • ซึ�กประว�ต�; โรค์ประจ็&าต�ว การร�บประทานยา การร�บประทานอาหาร• ประเม�นS/S ; ท$%เห นช�ด้ severe headache, palpitation,

hyperhidrosis• การตรวจ็ทางห�องปฏิ�บ�ต�การ

– vanillylmandelic acid-VMA (ระด้�บ free catecholamines) ในป<สุสุาวะ 24 ช�%วโมงและ catecholamines metabolites ในเล6อด้จ็ะสุ7งข้9:น

– clonidine suppression test; clonidine กด้การหล�%ง catecholamine •ค์นปกต�; ระด้�บ catecholamine ในเล6อด้จ็ะลด้ลง•Pheochromocytoma; ไม พับการเปล$%ยนแปลง

• Lab; BS (hyperglycemia), Hct สุ7ง • การตรวจ็ทางร�งสุ$ เช น CT, MRI เพั6%อหาต&าแหน งข้องเน6:องอก

ข้�อว�น�จ็ฉุ�ยทางการพัยาบาลก อนผิ าต�ด้ adrenalectomy

• 1. ม$ภาวะไม สุมด้�ลข้องสุารน&:า อ�เลค์โตรไลท� และสุารอาหาร เน6%องจ็ากได้�ร�บน�อยกว าค์วามต�องการข้องร างกาย ร�บประทานอาหารไม ได้� ค์ล6%นไสุ� อาเจ็$ยน

• 2. ม$ค์วามไม สุ�ข้สุบาย เน6%องจ็ากปวด้ศ$รษะ ใจ็สุ�%น กระวนกระวาย เหง6%อออก ฯลฯ จ็ากพัยาธิ�สุภาพัข้องโรค์

• 3. เสุ$%ยงต อการเก�ด้อ�บ�ต�เหต�ล6%นล�มตกเต$ยงจ็ากม$ค์วามผิ�ด้ปกต�ในการมองเห น / ภาวะ orthostatic hypotension เน6%องจ็ากได้�ร�บยาค์วบค์�มระด้�บค์วามด้�นโลห�ต

ก�จ็กรรมการพัยาบาล (ก อนผิ าต�ด้)• 1. IV fluid ประเม�น intake & output • 2 . ด้7แลการได้�ร�บสุารอาหารท$%เพั$ยงพัอ ให�อาหารท$%ม$

ว�ตาม�น แร ธิาต� โปรต$นและแค์ลอร$%สุ7ง หากเป5น DM ลด้อาหารประเภทแปCงและน&:าตาล งด้ชา กาแฟั โค์ล า (กระต��นการท&างานข้อง sympathetic nerve ต อมหมวกไตท&างานมากข้9:น)

• 3 . V/S ประเม�น BP อาการห�วใจ็เตนเร ว ใจ็สุ�%น• 4 . ด้7แลค์วามสุ�ข้สุบายท�%วไป ช วยเหล6อในการปฏิ�บ�ต�

ก�จ็ว�ตรประจ็&าว�นข้องผิ7�ป!วย ด้7แลให� bed rest • 5 . หล$กเล$%ยงการออกก&าล�งกาย/ก�จ็กรรมท$%ต�องใช�

พัล�งงาน (ลด้ป<จ็จ็�ยกระต��น ) และด้7แลปCองก�นการอ�กเสุบต�ด้เช6:อ

• 6. ด้7แลไม ให�เก�ด้อาการท�องผิ7ก โด้ยเฉุพัาะในผิ7�ป!วยท$% BP สุ7งและม$ภาวะแทรกซึ�อนทางห�วใจ็ร วมด้�วย

• 7. แนะน&าการเปล$%ยนท าอย างช�าๆ เพั6%อปCองก�นภาวะ orthostatic hypotension และด้7แลปCองก�นอ�บ�ต�เหต�จ็ากการล6%นล�มตกเต$ยง

• 8. ด้7แลทางด้�านจ็�ตใจ็ เน6%องจ็ากอารมณ�เปล$%ยนแปลงได้�ง าย

• 9. ด้7แลการได้�ร�บยาลด้ค์วามด้�น ในรายท$% BP สุ7งมากและม$ภาวะทางห�วใจ็ต�องเตร$ยมผิ7�ป!วยนาน - 710 ว�น ก อนผิ าต�ด้

• 1 0 . ต�ด้ตามผิลการตรวจ็ทางห�องปฏิ�บ�ต�การ

ก�จ็กรรมการพัยาบาล (ก อนผิ าต�ด้)

•1. เสุ$%ยงต อการเก�ด้ภาวะแทรกซึ�อนจ็ากต อมหมวกไตท&างานไม เพั$ยงพัอ (adrenal insufficiency)

•2. ไม สุ�ข้สุบายเน6%องจ็ากปวด้แผิลผิ าต�ด้• 3 . ข้าด้ค์วามร7�ในการปฏิ�บ�ต�ต�วเก$%ยวก�บโรค์

ก อนกล�บไปอย7 บ�าน

ข้�อว�น�จ็ฉุ�ยทางการพัยาบาลหล�งผิ าต�ด้ adrenalectomy

• โด้ยท�%วไปเหม6อนในก อนผิ าต�ด้ เพั�%มเต�ม ท$%สุ&าค์�ญด้�งน$:• 1. ประเม�น S/S จ็ากภาวะ adrenal insufficiency

ผิ7�ป!วยอาจ็ต�องได้�ร�บฮอร�โมนทด้แทนในกล� ม corticosteroid

• 2. ช วยเหล6อบรรเทาอาการปวด้ และด้7แลให�ได้�ร�บยาแก�ปวด้ตามแผินการร�กษา

• 3. ด้7แลการได้�ร�บยาลด้ค์วามด้�นอย างน�อย 72 ช�%วโมงหล�งผิ าต�ด้เน6:องอกต อมหมวกไต

•4 . ให�ค์&าแนะน&าการด้7แลตนเองในระยะพั�กฟัF: น/กล�บไปอย7 บ�าน- ผิ าต�ด้ต อมออกท�:ง 2 ข้�าง ต�องร�บยา corticosteroid ตลอด้ช$ว�ต หากผิ าต�ด้ข้�างเด้$ยวจ็ะได้�ร�บช�%วค์ราวจ็นกว าต อมท$%เหล6อจ็ะท&างานปกต�

ก�จ็กรรมการพัยาบาล (หล�งผิ าต�ด้)

- ให�ผิ7�ป!วยพั�กผิ อนมากๆ กรณ$ท$%ม$ภาวะแทรกซึ�อนทางห�วใจ็- กรณ$เหล6อต อมข้�างเด้$ยว ให�หล$กเล$%ยงการกระทบค์วามเย น/ร�อน ระว�งการต�ด้เช6:อ หล$กเล$%ยงสุ�%งท$%จ็ะท&าให�เก�ด้อารมณ�ต9งเค์ร$ยด้ ซึ9%งจ็ะท&าให�เก�ด้ภาวะ adrenal insufficiency หร6อ crisis - ให�ร�บประทานอาหารท$%ม$ค์�ณค์ าสุ7ง ม$แค์ลอร$%เพั$ยงพัอก�บค์วามต�องการข้องร างกาย ให�จ็&าก�ด้ประเภทแปCงและน&:าตาล และร�บประทานประเภทโปรต$นสุ7งหากย�งม$ภาวะแทรกซึ�อนข้องโรค์ห�วใจ็และอ�วน- มาตรวจ็ตามน�ด้ หร6อเม6%อพับอาการผิ�ด้ปกต�ให�ร$บมาพับแพัทย�

ก�จ็กรรมการพัยาบาล (หล�งผิ าต�ด้)

Any questions??