A HIV/AIDS betegség jelenlegi hazai helyzete, valamint

A HIV/AIDS betegség jelenlegi hazai helyzete, valamint felismerése

és post-expozíciós profilaxisa a fogorvosi gyakorlatban

Szlávik JánosSzlávik János

Szent László Kórház, BudapestSzent László Kórház, Budapest

KORSZAKOK A „sötét középkor” : 1981 - 1987

A „remény korszaka”: 1987 - 1995

A „túlélés lehetősége”: 1995 - 2006

Győzelem a rezisztencia

felett: 2006 -

A HIV ellenes kezelés hatása az AIDS progresszióra és halálozásra

AIDS/HIV Quarterly Surveillance Tables 59:03/2, June 2003

Betegszám HAART bevezetése

0200

400600

8001000

12001400

16001800

2000

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

199

7

199

8

199

9

200

0

200

1

20

02

AIDS diagnózis Haláleset

⇒ HAART kezelés

meghosszabbítja a

HIV+ életét 40-60 évvel

ART kezdés

50 50

Idő (hónapok)

CD

4 sz

ám (

sejt

/mm

3 )

Vír

ussz

ám (

kópi

a/m

L)

Antiretrovirális terápia: az optimális válasz

A HIV betegség szövődményei

--

-

-

-

-

50

100

200

300

400

CD

4+ s

ejts

zám

Idő, évek

MTB

zoster

oral hairy leukoplakia, soorPCP, recidiváló pneumonia

toxoplasma encephalitis

CMV

MAC

KS

NHL

HIV encephalopathia

oesophagus candidiasis

A legújabb HAART kezeléssel csak egy évvel rövidebbek az életkilátások

Adapted from Lohse N, et al. Ann Intern Med 2012;146:87–95

A tú

lélé

s va

lósz

ínűs

ége

Pre-HAART (1995–1996)

Korai HAART (1997–1999)

Túlélés 25 éves kortólN= 3,990

1

0.75

0.5

0.25

0

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Kor, évek

Késői HAART (2000–2005)

Kontroll populációs

Legújabb HAART 2005–

7

A kezelt HIV-1 fertőzöttek fele nem AIDS-függő okok miatt hal meg

CVD = cardiovascular disease.1. The Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Clin Infect Dis. 2010;50(10)1387–1396.

8

Az idősödő HIV-fertőzött populáció kísérő betegségei egyre gyakoribbak

A különböző korosztályú HIV-fertőzöttek tárbetegségeinek aránya a korral emelkedő

Adapted with permission from Vance DE et al. J Assoc Nurses AIDS Care. 2011;22(1):17–25.

Sok AIDS-től független betegség gyakoribb a kezelt HIV-fertőzötteknél, mint az azonos korú HIV-negatívoknál

• Cardiovascularis betegségek[1-4]

• Daganatok (non-AIDS)

• Csonttörések/osteopenia [5,6]

• Bal kamra dysfunctio

• Méjelégtelenség[7]

• Veseelégtelenség

• Cognitive dysfunctio [8]

• Depressio[9]

1. Klein D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30:471-477. 2. Hsue P, et al. Circulation. 2004;109:316-319. 3. Mary-Kraus M, et al. AIDS. 2003;17:2479-2486. 4. Grinspoon SK, et al. Circulation. 2008;118:198-210. 5. Triant V, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3499-3504. 6. Arnsten JH, et al. AIDS. 2007 ;21:617-623. 7. Odden MC, et al. Arch Intern Med. 2007;167:2213-2219. 8. McCutchan JA, et a. AIDS. 2007 ;21:1109-1117. 9. Desquilbet L, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1279-1286

A gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó:

MAGAS RIZIKÓ

• Homoszexuális férfi (1999 HIV - 1088 hx)

• Intravénás kábítószer-élvező férfi vagy nő?

• Prostituált férfi vagy nő?

• Magas HIV prevalenciájú területről érkezett beteg (menekült, tanuló, turista, üzletember)

• Magát magas rizikójúnak érző személy • Fenti személyek szexuális partnerei


MAGAS RIZIKÓ

• Homoszexuális férfi





IINTRAVÉNÁS KÁBÍTÓSZERÉLVEZŐKNTRAVÉNÁS KÁBÍTÓSZERÉLVEZŐK

Rendszeres szűrésRendszeres szűrés Alacsony HIV+Alacsony HIV+ 40%-os HCV+40%-os HCV+ Zárt közösségZárt közösség Magyarországon Magyarországon

az alacsonyaz alacsonyfertőzöttségfertőzöttségokai!okai!


MAGAS RIZIKÓ






2008-ban újonnan fertőzött HIV pozitívak 2008-ban újonnan fertőzött HIV pozitívak száma ( egy millió lakosra) Európábanszáma ( egy millió lakosra) Európában

10

76

4

12

14

9

504

62

8

13029

8

148

20

8

275

5

17

288

14

HIV cases per million

< 20

20 - 99

100 - 199

200+

205

92

80

149

37

4137

45

9565 33

53

51

72

4

Not available

104

Az általános orvosi gyakorlatban HIV-teszt elvégzése javasolt, illetve meggondolandó:

MAGAS RIZIKÓ






1. eset

- 28 éves férfi

- Homoszexuálisnak tűnik

- Pulmonalis tuberculosis miatt kezelték- Országos Korányi Sándor Pulmonológiai

Intézetben levett HIV-teszt pozitív

- Korábban nem tudott pozitivitásáról, HIV-tesztet nem csináltatott

- Szinte csak a Korányi Intézet és Törökbálinti Tüdőgyógyintézet küld


HIV/AIDS BETEGSÉGGEL ÖSSZEFÜGGÉSBE HOZHATÓ TÜNETEK

• Pulmonalis tuberculosis

• Generalizált lymphadenopathia

• Ismeretlen eredetű dementia

• Krónikus, ismeretlen eredetű láz, hasmenés

• Krónikus candidiasis • Generalizált herpes simplex infekciók

• HIV/AIDS-hez társuló daganatok: KS, NHL

MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS

- A Föld lakosságának harmada (1,8 milliárd ember) fertőzött

- Évente 2-3 millió ember halálát okozza, többet, mint bármely más fertőző betegség

- Hazánkban az esetek száma lassan csökken

- Magyarországon a HIV-fertőzöttek között elsősorban hajléktalanok, menekültek, külföldiek betegednek meg

MTB: Radiológiai megjelenés

Tuberculosis bilaterális hiláris lymphadenopatiával és diffúz interstitial beszűrődéssel

Tuberculosis a tüdő jobb lebenyében

M. TUBERCULOSIS INFEKCIÓ KEZELÉSE I.

- A megfelelő antituberculotikumok kombinációja megelőzi a rezisztencia kialakulását

- A napi dózis pontos betartása

- Rendszeres, ellenőrzött gyógyszerszedés

- Kellő ideg (9-12 hónap) tartó gyógyszeres terápia

Multi és X-Drug Rezisztens tuberculosis problémái

- Nehezen, elsősorban második vonalbeli antituberculotikumokkal kezelhető

- A kezelés hossza legalább két év

- A gyógyítás ára tízszerese az érzékeny törzsekkel fertőzött betegekének

- A kórházban fekvő betegeket szigorúan izolálni kell, hogy megelőzzük a fertőzés átvitelét más páciensekre, illetve az ápolószemélyzetre









Az akut tünetegyüttes jelei

• Láz 77 %• Pharyngitis 73 %• Generalizált lymphadenopathia 60 %• Myalgia58 %• Arthralgia 58%• Hasmenés 33 %• Fejfájás 30 %• Hányinger 20 %• 1 %-ban központi idegrendszeri tünetek

serosus meningitis, myopathia,perifériás neuropathia,brachial. neuritis ,izolált agyideg gyengeség, self limited

meningoencephalitis, Guillain-Barrè syndroma)

2. eset

- 29 éves hölgy

- 2010 áprilisa óta beteg (10 kg-t fogyott, lymphopeniás, láz, candidiasis!, progresszív dementia, görcsök)

- 2011 januárjában diagnosztizálják HIV-pozitivitását (7 hónappal később!)

- 3,5 éves gyermeke, férje, akivel 6 éve él együtt negatív!









NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEK

AIDS-BENA HIV primer hatásai

HIV encephalopathia (AIDS dementia complex)

Atipusos asepticus meningo-encephalitis

Vacuolaris myelopathia

Multifocalis óriássejtes encephalitis (MGCE)

Progresszív diffúz leukoencephalopathia

Perifériás neuropathia

Thompson Neuroimaging Laboratory, UCLA (2005)

AIDS NEUROLÓGIAI SZÖVŐDMÉNYEI

Toxoplasma gondii

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Aspergillus fumigatus

Mycobacterium avium-intracellulare

Mycobacterium tuberculosis

Coccidioides immitis

Acremonium alabamensis

Rhizopus fajok

Listeria monocytogenes

Nocardia steroides

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium xenopi

CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN KLINIKAI JELLEMZÕK

FEJFÁJÁS 92%

LÁZ 78%

TARKÓKÖTÖTTSÉG 37%

MENTÁLIS ZAVAROK 27%

LÁTÁSZAVAR30%

ATAXIA 10%

GÓCTÜNETEK 10%

CRYPTOCOCCOSIS AIDS-BEN LABORATÓRIUMI

JELLEMZÕKLIQUOR WBC (20/mm3)

31% Glukóz (60% se)24% Protein (45 mg/dl)61% India ink poz.74%

SZEROLÓGIACSF antigén poz. 92-99%Szérum antigén poz. 95-99%

CRYPTOCOCCUS MENINGITIS KEZELÉSE

AIDS-BENAKUT TERÁPIA

1. Amphotericin B

(0,7-1,0 mg/kg/nap)

+

5-flucytosin (100mg/kg/nap)

2. Fluconazol

(400 mg/nap)

FENNTARTÓ TERÁPIA

1. Fluconazol (200 mg/nap)

2. Itraconazol (400 mg/nap)

3. Amphotericin B

( 1 mg/kg iv. hetente vagy kéthetente)

TOXOPLASMOSIS TOXOPLASMOSIS HIV/AIDS-BENHIV/AIDS-BEN

KLINIKUMKLINIKUM- A leggyakoribb CNS opportunista betegség- A leggyakoribb CNS opportunista betegség

- Előfordulás: 5-15% - Előfordulás: 5-15%

- Néhány nap alatt kialakuló tünetek, láz- Néhány nap alatt kialakuló tünetek, láz

- Hemiparesis, aphasia, apraxia, görcsök, kóma- Hemiparesis, aphasia, apraxia, görcsök, kóma

- Pathológiailag több cerebrális abscessus (tachyzoita) - Pathológiailag több cerebrális abscessus (tachyzoita) oedemával, mononucleáris sejtes beszűrődéssel oedemával, mononucleáris sejtes beszűrődéssel körülvévekörülvéve


DIAGNOSZTIKADIAGNOSZTIKA

MRI vagy CTMRI vagy CT

Szérum IgG antitest titerSzérum IgG antitest titer

Agybiopszia Agybiopszia

Újabban PCRÚjabban PCR

TOXOPLASMA AGYTÁLYOG





ELSŐ VÁLASZTANDÓ KEZELÉSELSŐ VÁLASZTANDÓ KEZELÉS

- - PyrimethaminPyrimethamin 200 mg PO, majd 200 mg PO, majd 50-75 mg naponta 3-6 hétig50-75 mg naponta 3-6 hétig

ésés

- - Sulfadiazine Sulfadiazine 500-1000 mg PO500-1000 mg PO

vagyvagy

ClindamycinClindamycin 4x600 mg IV vagy 4x600 mg IV vagy PO 3-6 hétigPO 3-6 hétig

Opportunista fertőzésekOpportunista fertőzésekProtozoonokProtozoonok

Pneumocystis carinii (jiroveci)Pneumocystis carinii (jiroveci) 200/mm200/mm33 CD4+ alatt CD4+ alatt általában pneumonia, ritkán generalizálódikáltalában pneumonia, ritkán generalizálódik hőemelkedés, munka dyspnoe, alacsony Ohőemelkedés, munka dyspnoe, alacsony O22

gyors diagnózis, megfelelő therápia !gyors diagnózis, megfelelő therápia !

TMP/SMX + steroid v. clindamycin + TMP/SMX + steroid v. clindamycin + primaquin v. pentamidinprimaquin v. pentamidin

primer és szekunder profilaxisprimer és szekunder profilaxis

PNEMOCYSTIS CARINII PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIAPNEUMONIA


KLINIKAI TÜNETEK KLINIKAI TÜNETEK

- Dyspnoe, száraz köhögés - Dyspnoe, száraz köhögés

- Anorexia, fáradtság, fogyás- Anorexia, fáradtság, fogyás

- Hypoxia, hypercapnia- Hypoxia, hypercapnia

- Inkább hőemelkedés, mint láz- Inkább hőemelkedés, mint láz

- Tachypnoe, segédizmok használata, - Tachypnoe, segédizmok használata, cyanosis cyanosis

PNEMOCYSTIS CARINII PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIAPNEUMONIAPNEMOCYSTIS CARINII PNEMOCYSTIS CARINII PNEUMONIAPNEUMONIA

DIAGNOSZTIKA DIAGNOSZTIKA - Köpet, indukált köpetvizsgálat- Köpet, indukált köpetvizsgálat

- Bronchusmosó váladék vizsgálata - Bronchusmosó váladék vizsgálata bronchoscopia során, transzbronchiális bronchoscopia során, transzbronchiális biopszia, nyílt tüdőbiopsziabiopszia, nyílt tüdőbiopszia

- Mellkasröntgenen interstitialis rajzolat- Mellkasröntgenen interstitialis rajzolat

- Gallium scan- Gallium scan

- Pulzoximetria a hypoxia igazolására- Pulzoximetria a hypoxia igazolására

12/04

PCP:PCP: RöntgendiagnosztikaRöntgendiagnosztika

Chest x ray: PCP pneumonia with bilateral, diffuse granular opacities.

Credit: L, Huang, MD, HIV InSite

Chest x ray: PCP pneumonia with bilateral perihilar opacities, interstitial prominence, hyperlucent cystic lesions. Credit: HIV Web Study, www.hivwebstudy. org, © 2006 University of Washington

PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII



TERÁPIATERÁPIA1. Co-trimoxazole1. Co-trimoxazole

2. Pentamidine iv., aerosol2. Pentamidine iv., aerosol

3. Tüneti kezelés (steroid, 3. Tüneti kezelés (steroid, oxigén, gépi lélegeztetés)oxigén, gépi lélegeztetés)

PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIAPNEUMONIA

Opportunista fertőzésekVirális fertőzések

• CMV– CMV retinitis

(ganciclovir, valganciclovir, cidofovir, foscavir)– CMV colitis,cholangitis– CMV pneumonia– CMV okozta hypadrenia

• HHV 6 (roseola subitum)– hepatitis?, intersticialis pneumonia?

• HHV 7 ( gyerekkori kiütés)– nem bizonyított

Ritka a primer fertőzés, rekurrenciáról van szó

CITOMEGALOVIRUS RETINITIS

Opportunista fertőzésekVirális fertőzések

• Progresszív multifokális leukoencephalopatia (PML)

– több gócú KIR tünetek ( bénulások,

motoros tünetek, ép tudat, láz nélkül)

– Dg: MRI

– Therápia: HAART (kombinált HIV

ellenes terápia)

12/04

PML:CT és MRI vizsgálat

Bal oldal: PML, CT scan

Jobb oldal: PML, MRI scan

Credit: Images courtesy AIDS Images Library www.aidsimages.ch









A HIV betegség szövődményei

--

-

-

-

-

50

100

200

300

400

CD

4+ s

ejts

zám

Idő, évek

MTB

zoster

oral hairy leukoplakia, soorPCP, recidiváló pneumonia

toxoplasma encephalitis

CMV

MAC

KS

NHL

HIV encephalopathia

oesophagus candidiasis

Opportunista fertőzésekOpportunista fertőzésekBakteriális infekciókBakteriális infekciók

Salmonella enteritis Salmonella enteritis – Többnyire fertőzött étellel terjed Többnyire fertőzött étellel terjed – Gyakori a salmonella septicaemia, főleg nagyobb Gyakori a salmonella septicaemia, főleg nagyobb

immunkárosodás eseténimmunkárosodás esetén– Ciprofloxacin kezelés javasolt (2x500-750 mg po Ciprofloxacin kezelés javasolt (2x500-750 mg po

vagy 2x400 mg iv.), sepsisnél fenntartó is!vagy 2x400 mg iv.), sepsisnél fenntartó is!

Campylobacter enteritisCampylobacter enteritis– incidencia és súlyosság nő alacsony CD4+ mellettincidencia és súlyosság nő alacsony CD4+ mellett– Homoszexuálisoknál gyakoribbHomoszexuálisoknál gyakoribb– Ciprofloxacin vagy azithromycin kezelés javasoltCiprofloxacin vagy azithromycin kezelés javasolt

ShigellosisShigellosis– Homoszexuálisoknál gyakoribbHomoszexuálisoknál gyakoribb– Többnyire magas lázzal, véres hasmenéssel járTöbbnyire magas lázzal, véres hasmenéssel jár







• Krónikus candidiasis (!)• Generalizált herpes simplex infekciók


12/04

Mucocután candidiasis: Klinikai tünetek

Erythematous candidiasis Pseudomembranous candidiasis

CANDIDA OESOPHAGITIS







• Krónikus candidiasis • Generalizált herpes simplex és VZV infekciók


3. eset

- 50 éves férfi, családapa, két huszonéves gyerek

- 3 éve (!) lilás foltok a bőrén, kézen, testen, fül mögött

- 2010 végén növekvő nyirokcsomót távolítanak el a nyakról: szövettan Kaposi sarcoma

- Ezután (!) elvégzett HIV-teszt pozitív 2011 januárjában









KAPOSI SARCOMA

A HIV-fertőzés leggyakoribb malignus szövődménye, napjainkban egyre gyakoribb (nem kezeltek!)

Elsősorban homoszexuálisoknál

Szoros összefüggés a HHV-8-

(KSHV)-al

Általában 350/mm3 CD4+ szám alatt

KAPOSI SARCOMA- Eleinte lilás, alig

kiemelkedő papulák

- Confluáló, nyirok-keringési zavart okozó folyamat

- 40%-ban már gastro-intestinalis érintettség észlelhető

- Pulmonalis KS igen agresszív, 2-6 hónapos túléléssel

Liposzomális doxorubicin + HAART

- A hatékony antiretroviralis kezelés

eredményeképpen ma már a komplett

remisszióba kerülő Kaposi sarcomás betegek

életkilátásai jelentősen javultak

- Az agresszív tumor- és vírusellenes kezelés

ellenére a gyógyszermellékhatások jól

tolerálhatók és kontrollálhatók

4. eset

- 68 éves hölgy

- Két éve (!) vizsgálják lymphopenia, generalizált nyirokcsomó megnagyobbodás miatt

- Alacsony CD4+ szám miatt szűrik HIV-re

- Férje 8 éve halt meg „nyirokrákban” (valószínűleg AIDS-hez társuló NHL)

Opportunista daganatokOpportunista daganatokNon-Hodgkin LymphomaNon-Hodgkin Lymphoma

Nodális és extranodális megjelenésNodális és extranodális megjelenés EBV szerepe közel 90 %-ban (Burkitt )EBV szerepe közel 90 %-ban (Burkitt ) Primer KIR megjelenésPrimer KIR megjelenés Dg: szövettanDg: szövettan Th: kemoterápia (rituximab + Th: kemoterápia (rituximab +

ciclophosphamid, ciclophosphamid, vincristin, adriablastin, vincristin, adriablastin, bleomycin, bleomycin, prednisolon, R-CHOP)prednisolon, R-CHOP)

Rossz prognózisRossz prognózis

RT

Provirus

FehérjékRNS

DNA

RNS

DNA

DNA

RT Virus replikációszabályozó fehérje

Virus proteáz

Reverz transzkriptáz

Virus integráz

RNA

RNS

Kötődés,fúzió,belépés

DNS

DNS

DNS

Virus cink-ujjnukleocapsid

gátlók

HIV replikációA replikáció gátlás lehetséges helyei

Hatékony gyógyszercsoportokHatékony gyógyszercsoportok

Nukleozid-analóg reverz-transzkriptáz gátlókNukleozid-analóg reverz-transzkriptáz gátlók

Non-nukleozid reverz-transzkriptáz gátlókNon-nukleozid reverz-transzkriptáz gátlók

Proteáz inhibitorokProteáz inhibitorok

Integráz inhibitorok és CCR5-inhibitorokIntegráz inhibitorok és CCR5-inhibitorok

NRTI

NNRTI

PI

FDA-engedélyezett szerek a HIV betegség kezelésére

Nonnukleozid reverz transzk. gátlók

Proteáz-inhibitorok

Amprenavir (APV) törölve 2004Atazanavir (ATV)Darunavir (DRV)Fosamprenavir (FPV)Indinavir (IDV) törölve 2006Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV)Nelfinavir (NFV) törölve 2009Ritonavir (RTV)Saquinavir (SQV hgc) törölve 2011Tipranavir (TPV)

Abacavir (ABC)Didanosine (ddI)Emtricitabine (FTC)Lamivudine (3TC)Stavudine (d4T) törölve 2005Tenofovir (TDF)Zalcitabine (ddC) törölve 2005Zidovudine (ZDV)3TC/ABC (Kivexa)3TC/ABC/ZDV (Trizivir)3TC/ZDV (Combivir)FTC/TDF (Truvada)

Nukleozid reverz transzkriptáz gátlók

Fúzió inhibitorok

Enfuvirtide (ENF) sc.

Integráz-inhibitorok

Gyógyszeradagok

Egy egyszerű gyógyszer kombináció egy napi adagja

Gyógyszeres kezelésben részesülő HIV fertőzöttek

AZ ANTIRETROVIRÁLIS GYÓGYSZEREK MELLÉKHATÁSAI

• Nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorokanaemia, trombocytopenia, neutropeniaperifériás polyneuropáthia izomgyengeség

• Proteáz inhibitorokhypertrigliceridaemiahypercholesterinaemia LipodystrophiaVesekő képződésHasmenés

• Nem-nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorokbőrkiütés, Stevens Johnson Szindroma láz, májkárosodás

KÉSŐI MELLÉKHATÁSOK

• Lipodystrophia

• TG és koleszterin szint ↑

• Metabolikus szindrómák (diabetes mellitus)

• Infarctus myocardii, stroke

• Laktát acidozis

72

Növekvő myocardialis infarctus rizikó idősödő HIV-fertőzött betegeknél

A cohort study compared rates of acute MI in HIV-1–infected patients (n=3,851) and uninfected patients (n=1,044,589) in a US hospital database1

Across age groups, higher rates of MI in HIV-1–infected vs HIV-1–uninfected individuals– At 65 to 74 years, MI rate in HIV-1–infected persons 3 times greater than in uninfected

– Rate in HIV-1–infected persons 55 to 64 years exceeds that in uninfected persons 10 years older

MI = myocardial infarction.Adapted with permission from Currier J. Top HIV Med. 2009;17(3):98–103. 1. Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:2506–2512.

Data From 1996–2004 on MI Rates of HIV-1–Infected Patients and Uninfected Patients From a US Hospital Database

HIV-1 InfectedHIV-1 Uninfected

Age Group (Years)

Ra

tes

pe

r 1

,00

0 P

ers

on

-Ye

ars

clinicaloptions.com/hivBuilding a Bridge to Better HIV Care

Virologic fenotípus rezisztencia assay

Virologic.com

A HIV ellenes kezelés hatása az AIDS progresszióra és halálozásra

Betegszám HAART bevezetése

0200

400600

8001000

12001400

16001800

2000

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

199

7

199

8

199

9

200

0

200

1

20

02

AIDS diagnózis Haláleset

⇒ HAART kezelés

meghosszabbítja a

HIV+ életét 40-50 évvel

HIV-fertőzés átvitelének valószínűsége a terhesség alatt, gyógyszeres kezelés nélkül

Terhesség

Késői postpartum(6-24 hónap)

Korai postpartum(0-6 hónap)

Adapted from N Shaffer, CDC

5-10% 10-20% 10-20%

Vajúdás és szülés Szoptatás (24 hónap)

HIV - HIV + meghaltApa fertőzött, HAART 5Apa fertőzött, HAART, mosott ondó 1Anya fertőzött, kezelt 4Anya fertőzött, nem kezelt 5 6* 1

* egy ikerszülés

2008-ban:Anya fertőzött, kezelt 2 elektív sc, egészséges, nem fertőzött

1 koraszülött, egészséges, nem fertőzött(3 megtartott terhesség 2 művi abortusz)

2009, 2010-ben 5-5 negatív újszülött! 2011 8, 2012 6 negatív baba

Hazai adataink

clinicaloptions.com/hivStarting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases

HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása

Kivéve:

-Szerodiszkordáns párok

- Gyermekvállalás

- „Veszélyes életmód”

- HBV, HCV koinfekció, HIV-nephropathia, AIDS meghatározó betegség

Újonnan felismert HIV-fertőzöttek

CD4 szám

0-500/mm3 között:

CD4 szám 500/mm3 felett:

Ellenőrzés 3 havonta

350-500/mm3:

Kezelés mérlegelendő

0-350/mm3 között:

Azonnali kezelés

clinicaloptions.com/hivStarting Antiretroviral Therapy in 2012: A Compendium of Interactive Cases

HIV/AIDS-es betegek klinikai ellátása

Ha gyógyszeres kezelés nem szükséges, ellenőrzés háromhavonta (CD4+ 3 havonta, vírusmennyiség 6 havonta)

Gyógyszeres kezelés esetén ellenőrzés 1, 2, majd három hónap múlva (CD4+ minden alkalommal, vírusmennyiség először 3 hónap múlva)

Kimutatható vírusmennyiség esetén rezisztencia-vizsgálat

GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETŐSÉGEI A betegséget nem gyógyítja meg

A vírus szaporodását képes megállítani,

lassítani (1-10x109 új vírus/nap)

Vírusátvitel 1% alatti

Az immunfunkció restaurációja

A várható élettartamot megnöveli

(idő:40-50 év!)

Gotuzzo E, et al. CROI 2010. Poster 514. Adapted with permission of Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. All Rights Reserved.

A viral load a 24. hétig csökken kimutathatósági szint alá

74%

74%

39 39 3940 40 4041 41 41 15940 40 4038 37 38 38

RAL 100 mg BIDRAL 200 mg BIDRAL 400 mg BIDRAL 600 mg BIDEFV 600 mg QD

0 8 24 48 96Wk

0

20

40

60

80

100

Pat

ient

s W

ith H

IV-1

RN

A

< 5

0 co

pies

/mL

(%)

Contributing Patients, n

*After Wk 48, patients in all RAL groups continued at 400 mg BID. All patients received TDF+3TC.

192144

38 38

158 160

78%

76%84%

84%*

Using observed failure approach: RAL 91% and EFV 88% at Wk 192

A kezelt betegek életkilátásai is rövidülnek, különösen, ha a kezelést későn, már AIDS

stádiumban kezdjük el

< 100 100-200 >200

Életkilátás, évek (20 éves kortól)

32 42 50

Attól függően, hogy a HAART kezelést mikor kezdjük el, az életkilátások akár 10-30 évvel is rövidebbek a HIV-negatívokkal összehasonlítva

Induló CD4

ART-Cohort Collaboration. Lancet. 2008;372:293-299 (see also Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95 and Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77.)

HAART:“Az első évtized”

1995-2005

• Tablettaszám és mellékhatások

– A jelenlegi ART: akár 1 tabletta és szinte teljes mellékhatásmentesség

• Hosszútávú komplikációk, különösen a “lipodisztrófia” szindróma

– A lipodisztrófiát okozó ARV-k (ddI, d4T) elhagyása minimalizálja előfordulását

• Multi-drug rezisztens HIV törzsek

HAART: Az első évtized problémái

HAART:“A második évtized”

2006-

A második évtized kihívásai

• A fejlődő országok problémái

– Eljuttatni a szereket azokhoz, akiknek szüksége van rá

• Eradikáció

– Még nem lehetséges, de nem távoli a cél

• Non-AIDS-függő morbiditás

– A gyulladás és a „felgyorsult öregedés” szerepe

Visszaállítja-e a HAART a fertőzés előtti egészséges

életet?

A nem-AIDS-függő események sokkal gyakoribbak, különösen, ha figyelembe

vesszük az életkort, a HAART expozíciót és a rizikófaktorokat

Életstílus

HAARTToxicitás

Perzisztálógyulladás

Korai öregedés

Deeks and Phillips, BMJ, 2009

A HIV-fertőzött populáció egyre öregszik

Adapted from GMHC. Growing Older with the Epidemic: HIV and Aging. GMHC Inc., New York, 2010. 1. HIV Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/surveillance/resources/reports/2009report/pdf/2009SurveillanceReport.pdf. Accessed September 7, 2011. 2. e-Hap FYI. Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/hiv/ehap/resources/fyi/102010. Accessed September 7, 2011.

Az 50 évesnél idősebb HIV-fertőzött személyek aránya az USA-ban (Becsült)1

By 2015, an estimated 50% of people in US with HIV-1 will be 50 years or older2

Ismert HIV-fertőzött és a kezelt betegek számának aránya

ÉV Kezelt Össz HIV+ Arány

2005 380 600 63%

2006 400 620 64%

2007 420 650 72%

2008 450 670 75%

2009 520 700 74%

2010 600 770 77%

2011 720 820 78%

2012 790 1000 79%

Postexpoziciós profilaxis

• HIV fertőzött vérrel szennyezett tűsérüléskor

• Primer sebellátás

• ZDV/3TC + NNRTI , ZDV/3TC + PI 1-2 (max. 4) órán belül, 4 hétig (kezelt

betegnél általában nem kell!)• monitorozás (rendszeres HIV teszt)

Poszt-expoziciós profilaxis

• Azonnali beavatkozás szükséges Dokumentáció, laboratóriumi tesztek elvégzése és amennyiben szükséges, poszt-expozíciós profilaxis alkalmazása

• A sérülés helyének ellátása Sebkezelés és fertőtlenítésMucosa felületek lemosása vízzel Antiszeptikumok használata nem

kontraindikált, de nem bizonyított a hatásuk a fertőzés átvitelének csökkentésében

Az expozíció veszélyességének a megállapítása

A veszélyforrás:

•vér •savó •egyéb potenciálisan fertőző anyag (sperma,

vaginalis szekrétum, cerebrospinalis, synovialis, pleuralis, peritonealis, pericardialis vagy amnion folyadék vagy szövet)

Milyen típusú expozíció történt?

• Intakt bőr – nem kell PEP!

• Károsodott mucosus felület vagy bőr– Néhány csepp, rövid idejű expozíció

• Viral load 1500/mm3 alatt – MEGGONDOLANDÓ• AIDS, magas viral load - AJÁNLOTT

- Nagy mennyiségű vér, hosszabb expozíció, néhány perc vagy több. Viral load 1500/mm3 alatt – AJÁNLOTT. AIDS, magas viral load - KIEMELT

KOMBINÁCIÓ AJÁNLOTT

Milyen típusú expozíció történt?

• Percutan expozíció

– Vékonytű, felületes sérülés• Viral load 1500/mm3 alatt – AJÁNLOTT• AIDS, magas viral load - KIEMELT KOMBINÁCIÓ

– Mély vágás, látható vér az eszközön, az eszköz a beteg artériájában, vénájában használt

• Viral load 1500/mm3 alatt – KIEMELT KOMBINÁCIÓ• AIDS, magas viral load – KIEMELT KOMBINÁCIÓ

•

Postexpoziciós profilaxis -HBV

• Sérülés esetén azonnali hepatitis B elleni oltás (Engerix B 20 mcg 0, 1 és 6 hónap)

• HBIG 24 órán, de maximum 1 héten belül

• Anti-HBs teszt 1-2 hónappal az utolsó vakcina dózis után (legalább 10 mIU/ml)

Postexpoziciós profilaxis -HCV

• A beteg anti-HCV vizsgálata

• Az expozíciónak kitett eü dolgozó anti-HCV és májfunkció vizsgálata

• Anti-HCV és májfunkció vizsgálata 4-6 hónap múlva

• Jelenleg nincs hatékony PEP

Documents

A HIV/AIDS betegség jelenlegi hazai helyzete, valamint