แนวทางการด าเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 file1 แนวทางการด าเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 ค าชี้แจง

1

แนวทางการด าเนนงาน NCD Clinic Plus ป 2562

ค าชแจง การด าเนนงาน NCD Clinic Plus เปนแนวทางการประเมนตนเองของสถานบรการสาธารณสข เพอพฒนาโดยใชหลกการ Chronic Care Model รวมกบ

PMQA โดยในป 2562 ไดมบรณาการรวมกบงานคลนกชะลอไตเสอม เนองจากมกลมเปาหมายเดยวกน และลดความซ าซอนของการประเมนคณภาพการด าเนนงาน ซงประกอบดวยการประเมน 2 สวน ไดแก

1. การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพใน 6 องคประกอบ ; ทศทางและนโยบาย ระบบสารสนเทศ การปรบระบบและกระบวนการบรการ ระบบสนบสนน การจดการตนเอง ระบบสนบสนนการตดสนใจ และการจดบรการเชอมโยงชมชน

2. การประเมนผลลพธตวชวดบรการ ; ผลลพธการใหบรการและผลลพธการดแลรกษา จ านวน 11 ตวชวด

กลมเปาหมาย 1. โรงพยาบาลขนาดใหญ ไดแก โรงพยาบาลระดบ A, S, M1 รวมทงศนยสขภาพชมชนเมอง 2. โรงพยาบาลขนาดกลาง ไดแก โรงพยาบาลระดบ M2, F1 3. โรงพยาบาลขนาดเลก ไดแก โรงพยาบาลระดบ F2, F3

ขนตอนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus ไตรมาส 1 และ 2

1. ผรบผดชอบคลนกโรคไมตดตอในสถานบรการสาธารณสขทบทวนผลการด าเนนงานป 2561 โอกาสพฒนา และจดท าแผนปฏบตการด าเนนงานพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2562

2. สถานบรการสาธารณสขประเมนตนเองเพอการพฒนาตามแนวทางการประเมน NCD Clinic Plus ทง 2 สวน โดยสวนแรกใชหลกการขนบนได (Milestone) สวนท 2 ใชฐานขอมลจาก Health Data Center (HDC) Freeze ขอมล ณ วนท 16 กมภาพนธ 2562 และสงผลการประเมนทง 2 สวน ใหส านกงานสาธารณสขจงหวด เพอรวบรวมและรายงานตอใหส านกงานปองกนควบคมโรค

2

3. พฒนาคณภาพอยางตอเนองตามผลการประเมนตนเองป 2562 ไตรมาส 3

1. ทมผประเมนซงก าหนดรวมกนในเขตสขภาพ (สคร. สสจ. และหนวยงานทเกยวของ) ลงประเมนรบรองคณภาพ NCD Clinic Plus และแลกเปลยนเรยนรผลการประเมนตนเองรวมกนกบสถานบรการสาธารณสข เพอการพฒนาคณภาพการด าเนนงาน

2. ทมผประเมนแจงผลการประเมนรบรองแกสถานบรการสาธารณสข ไตรมาส 4

1. ทมผประเมนสงผลการประเมนรบรองคณภาพ NCD Clinic Plus ใหส านกงานปองกนควบคมโรค 2. ส านกงานปองกนควบคมโรค รายงานผลการประเมนรบรองคณภาพ NCD Clinic Plus ทงสวนท 1 และ สวนท 2 โดยใชฐานขอมลจาก Health Data

Center (HDC) Freeze ขอมล ณ วนท 16 สงหาคม 2562 ใหส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

การผานเกณฑประเมนรบรอง ระดบสถานบรการ : สถานบรการสาธารณสขไดคะแนนรวมมากกวาหรอเทากบ 70 คะแนน

ทงน เกณฑการใหคะแนนรวม คะแนนเตม 100 คะแนน มาจากการประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ 50 คะแนน และการประเมนผลลพธตวชวดบรการ 50 คะแนน

ระดบเขตและประเทศ : สถานบรการสาธารณสขผานเกณฑรบรอง NCD Clinic Plus มากกวาหรอเทากบรอยละ 60

3

เกณฑการประเมนตนเองเพอพฒนาการด าเนนงาน NCD Clinic Plus ป 2562 สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus

เกณฑ แนวทางการประเมน คะแนน คะแนนทได

A (1-5)

น าหนก (B)

คะแนนเตม

คะแนนทได (C=AxB)

องคประกอบท 1 ทศทาง และนโยบาย 6 30

1.1 มการก าหนดทศทาง นโยบาย เปาหมาย และการสอสารกบภาคเครอขาย 1 5

1. มการก าหนด และสอสารทศทาง นโยบาย เปาหมาย เพอลดโรคและปจจยเสยงของโรคไมตดตอโดยผบรหาร 1 สรปประเดน :

2. มการก าหนด และสอสารทศทาง นโยบาย เปาหมาย เพอลดโรคและปจจยเสยงของโรคไมตดตอโดยคณะกรรมการ NCD board โดยใชผลลพธการด าเนนงานของโรงพยาบาลรวมกบแหลงฐานขอมลอนทเชอถอได

2

3. มการสอสารทศทาง นโยบาย เปาหมาย เพอสรางความเขาใจใหแกผปฏบตงานและทมสหวชาชพ ทงในและนอกโรงพยาบาลไดรบรทวถงกน

3

4. มการวเคราะห ทศทาง นโยบาย เปาหมาย ในการประชมคณะกรรมการ NCD board ระดบอ าเภอ อยางนอยปละ 1 ครง 4

5. มการทบทวนทศทาง นโยบาย เปาหมาย โดยการน าผลลพธจากการด าเนนงานมาปรบใหทนเหตการณ และสอดคลองกบสถานการณ

5

1.2 วางแผนปฏบตการและตกลงท างานรวมกนอยางตอเนอง เพอเสรมสรางความเขมแขงของระบบบรการในการปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ

1 5

1. มการวางแผน, มแผนปฏบตการ/กจกรรม เพอปองกน และจดการดแลรกษาโรคไมตดตอ (โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง และโรคไตเรอรง) ภายในองคกร

1 สรปประเดน :

2. มแผนปฏบตการ กจกรรมและงบประมาณทชดเจนสอดคลองกบการทบทวน วเคราะหผลลพธการด าเนนงานของ ทศทาง 2

4


A (1-5)




นโยบาย เปาหมาย

3. มการก าหนดเปาหมายของแผนปฏบตการและกจกรรม และตวชวดความส าเรจการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 3

4. มการน าผลลพธการด าเนนงานของแผนปฏบตการมาทบทวน และปรบปรง 4

5. มแผนพฒนายกระดบการด าเนนงานใหครอบคลมทกคลนกทเกยวของกบโรคไมตดตอ 5

1.3 การจดสรรบคลากรทเหมาะสมและเพยงพอ เพอสนบสนนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 2 10

1. มการวเคราะหความตองการบคลากรเพอสนบสนนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 1 สรปประเดน :

2. มการวเคราะหความตองการดานทกษะและวชาการทสนบสนนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 2

3. มแผนพฒนาศกยภาพบคลากร เพอสนบสนนความส าเรจการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 3

4. มการจดสรรบคลากรทดแทน เพอสนบสนนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus 4

5. มแผนจดสรรบคลากรเพอสนบสนนความส าเรจการด าเนนงาน NCD Clinic Plus ทเหมาะสม เพยงพอตอการปฏบตงาน 5

1.4 การจดสรรทรพยากร เครองมอ อปกรณ และสถานททเหมาะสม เออตอการเขาถงบรการ NCD Clinic Plus 1 5

1. มการก าหนดวน และจดตารางเวลาและทมผปฏบตงานทชดเจน ส าหรบการใหบรการโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง 1 สรปประเดน :

2. มการก าหนดวน และจดตารางเวลาส าหรบการจดกจกรรมทสงเสรมการดแลตนเองของผปวย และ/หรอ การใหบรการคลนกชะลอไตเสอมทชดเจน

2

3. มเครองมอ อปกรณไมเพยงพอ และสถานทไมเหมาะสมตอการใหบรการ 3

4. มเครองมอ อปกรณทเพยงพอ และมการจดสถานทเหมาะสมตอการใหบรการ 4

5. มการสนบสนนเครองมอ อปกรณใหกบเครอขายบรการสขภาพ 5

5


A (1-5)




1.5 ตดตามความกาวหนาของการด าเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus 1 5

1. มกลไกการตดตามผลการด าเนนงาน แตยงไมเปนระบบชดเจน 1 สรปประเดน :

2. มกลไกการตดตามผลการด าเนนงานอยางเปนระบบ 2

3. มแผนการตดตามประเมนการด าเนนงานใหบรรลเปาประสงค NCD Clinic Plus 3

4. มผลการก ากบ ตดตาม อยางเปนระบบ อยางนอย 3 ครง/ป 4

5. มการน าผลการก ากบตดตามประเมนผลมาพฒนา ปรบปรงการด าเนนงาน 5

องคประกอบท 2 ระบบสารสนเทศ 9 45

2.1 ระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทสมบรณ ครบถวนเปนปจจบน ในระบบคอมพวเตอร หรอเอกสาร 3 15

1. มทะเบยนขอมลการใหบรการรายบคคลครบถวน - ทะเบยนการคดกรองโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ของเครอขายสถานบรการระดบปฐมภม - ทะเบยนการใหบรการ (การวนจฉย ผลทางหองปฏบตการ ยา การคดกรองภาวะแทรกซอน ประเมนปจจยเสยง) - ทะเบยนผลลพธการดแลรกษา (ภาวะแทรกซอน การควบคมภาวะโรค การควบคมปจจยเสยง) - ทะเบยนการดแลตอเนองทบาน


2. มทะเบยนขอมลการใหบรการแยกรายกลมครบถวน - กลม Pre-DM, Pre-HT และกลมสงสยปวย - กลมปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสง - กลมปวยโรคเบาหวาน และ/หรอ โรคความดนโลหตสงทควบคมไมได

2

6


A (1-5)




- กลมปวยทมภาวะแทรกซอนตา - กลมปวยทมภาวะแทรกซอนเทา (แยกตาม Stage) - กลมปวยโรคไตเรอรง (Stage 1-5) - กลมเสยงสง CVD Risk ≥20% (แยกกลมตามปจจยเสยง)

3. มผลการวเคราะหขอมลจากทะเบยน เพอใชประโยชนทางคลนกทงรายบคคลและรายกลม 3

4. มการน าผลการวเคราะหมาใชสนบสนนการด าเนนงาน NCD Clinic Plus ทงในสถานบรการสาธารณสขและรวมกบเครอขายบรการสขภาพ

4

5. มการทบทวน ปรบปรงทะเบยนขอมลใหครบถวน และเปนปจจบน 5

2.2 ระบบขอมลและสารสนเทศ (Data Exchange) ทเชอมโยงแลกเปลยน เพอการบรการตอเนองในเครอขาย และเชอมโยงกบ data center อ าเภอ และ data center จงหวด

2 10

1. มระบบขอมล และสารสนเทศระดบอ าเภอ 1 สรปประเดน :

2. มการแลกเปลยนขอมล และสารสนเทศ ผรบผดชอบในระดบอ าเภอ และจงหวด 2

3. มการใชและตรวจสอบขอมล และระบบสารสนเทศรวมกนในระดบอ าเภอและจงหวด 3

4. มการคนขอมล และสะทอนปญหาทพบ ใหหนวยบรการปรบปรงแกไข 4

5. มการปรบปรงระบบขอมล และสารสนเทศใหเปนปจจบน และถกตอง 5

7


A (1-5)




2.3 มขอมลทใชในการตดสนใจเชงนโยบายและวางแผนการด าเนนงานเพอการปองกน ควบคมโรคไมตดตอ 4 20

1. มการรวบรวม วเคราะหขอมลผลการด าเนนงาน1-2 ครง/ป 1 สรปประเดน :

2. มการรวบรวม วเคราะหขอมลผลการด าเนนงานอยางนอย 3 ครง/ป 2

3. มการรายงานผลการวเคราะหใหกบเครอขายบรการ และผบรหาร 3

4. ขอมลจากการวเคราะหเปนขอมลทใชเพอวตถประสงคการปรบปรงคณภาพการด าเนนงานของ NCD Clinic Plus 4

5. ขอมลจากการวเคราะหเปนขอมลเพอใชประกอบการตดสนใจเชงนโยบายของผบรหาร 5

องคประกอบท 3 การปรบระบบ และกระบวนการบรการ 12 60

3.1 การใหบรการคดกรอง คนหาความเสยง ประเมนโอกาสเสยง คนหาปจจยก าหนดและคดกรองภาวะแทรกซอน ในทกระดบ (ปฐมภม ทตยภม ตตยภม)

3 15

1. มการคดกรองโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ตามแนวทางมาตรฐาน และลงทะเบยนแยกกลมกลมปกต กลมเสยง และกลมปวย


2. มการคนหาความเสยง และประเมนโอกาสเสยงใหแกกลมเสยงและกลมปวย

กลมเสยง กลมปวย

1) ประเมนปจจยเสยง ไดแก ภาวะน าหนกเกนและอวน, แบบแผนการออกก าลงกาย, การสบบหร (5A), ปญหาการดมสรา (AUDIT), แบบแผนการบรโภค, ความเครยด (ST5)

1) ประเมนปจจยเสยง ไดแก ภาวะน าหนกเกนและอวน, แบบแผนการออกก าลงกาย, การสบบหร (5A), ปญหาการดมสรา (AUDIT), แบบแผนการบรโภค, ความเครยด (ST5), โรคซมเศรา (2Q, 9Q), สขภาพชองปาก

2

8


A (1-5)




2) คนหาปจจยก าหนดตอโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงของผรบบรการ (ถาม)

2) ประเมนโอกาสเสยงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (CVD Risk) 3) ประเมนโอกาสเสยงตอโรคไตเรอรง 4) คดกรองภาวะแทรกซอนตา ไต เทา ในผปวยโรคเบาหวาน 5) ประเมน Target Organ Damage (TOD) ในผปวยโรคความดนโลหตสง 6) ประเมนความสามารถและอปสรรคในการจดการตนเองของผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงของผรบบรการ

3. มการคนหาสาเหตของปจจยเสยง และวางแผนแกไขปญหารวมกบผรบบรการทงรายกลมและรายบคคล 3

4. มการจดบรการและเสรมทกษะเพอลดปจจยเสยง ของผรบบรการ รายบคคลและรายกลม 4

5. มการตดตามประเมนผลการจดบรการลดความเสยงของผรบบรการรายบคคลและรายกลม 5

3.2 การใหบรการเพอการดแลและจดการโรค 3 15

1. มการวนจฉย และลงทะเบยนผปวยรายใหมอยางครบถวน และปรบปรงขอมลการวนจฉยผปวยรายเกาใหเปนปจจบน ครบถวน 1 สรปประเดน :

2. มการคนขอมลการเจบปวยและปจจยเสยงใหกบผรบบรการรายบคคล 2

3. มการปฏบตตามแนวทางการใหบรการส าหรบผรบบรการ ตามมาตรฐาน 3

4. มการคนขอมลการเจบปวยและปจจยเสยงใหกบเครอขายบรการสขภาพ 4

5. มการก าหนดเปาหมายรวมกนกบเครอขายบรการสขภาพในการดแลจดการโรคและปจจยเสยง 5

9


A (1-5)




3.3 ระบบการรบ-สงตอ ระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) เพอใหผรบบรการไดรบการดแลอยางตอเนอง และเขาถงบรการไดงาย

2 10

1. มระบบการรบ-สงตอระหวางเครอขาย และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) โดยมเกณฑการด าเนนงานทชดเจน 1 สรปประเดน :

2. มการปฏบตตามเกณฑการรบ-สงตอ และระบบการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) 2

3. มแผนกจกรรมการเยยมบานทบรณาการกบหนวยบรการสขภาพปฐมภม (Primary Care Cluster : PCC) 3

4. น าผลการดแลสขภาพทบาน (Home Health Care) มาทบทวนและปรบปรงคณภาพการดแลผปวย 4

5. มแผนกจกรรมการเยยมบานทบรณาการกบแผนทองถน (อปท.) หรอแผนพฒนาคณภาพชวตระดบพนท (พชพ.) 5

3.4 ผประสานงานโรคไมตดตอ (NCD Case Manager/ Coordinator) รวมกบทมสหวชาชพ 2 10

1. มผประสานงานทไดรบการแตงตงเปนทางการ 1 สรปประเดน :

2. มผประสานงาน NCD Case Manager/ Coordinator และทมสหวชาชพทมค าสงแตงตง พรอมทงก าหนดบทบาทหนาทชดเจน 2

3. ทมสหวชาชพรวมวางแผนและด าเนนงานในการใหบรการในคลนกโรคไมตดตอเรอรง 3

4. มการประสานงานเชอมโยงการด าเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายในโรงพยาบาล 4

5. มการประสานงานเชอมโยงการด าเนนงานทกหนวยงานทเกยวของภายใน และภายนอกโรงพยาบาล 5

3.5 เครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอของสถานบรการทงในและนอกกระทรวงสาธารณสขทเชอมโยงไปชมชน 2 10

1. มเครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค ทเชอมโยงระหวางหนวยบรการในสงกดกระทรวงสาธารณสข 1 สรปประเดน :

2. มแนวทางการด าเนนงานและก าหนดบทบาทหนาทของเครอขายการดแลรกษาโรคไมตดตอทงในและนอกกระทรวงสาธารณสข 2

3. มการด าเนนงานตามแนวทางการดแลรกษาโรคไมตดตอทครอบคลมผรบบรการตามระยะของโรค โดยมความเชอมโยงกบ 3

10


A (1-5)




หนวยงานภายนอกกระทรวงสาธารณสข องคกรปกครองสวนทองถน และภาคเอกชน

4. มการตดตาม/ประเมนผลของผรบบรการในเขตรบผดชอบ (รวมถงผทไปรบบรการนอกกระทรวงสาธารณสข) 4

5. มการแจงผลการตดตาม และน าผลมาปรบปรงการด าเนนงานของเครอขายผานเวท และ/หรอ ชองทางทเหมาะสม 5

องคประกอบท 4 มระบบสนบสนนการจดการตนเอง 8 40

4.1 การจดบรการเพอสงเสรมความร ทกษะทจ าเปนตอการตดสนใจ และการจดการตนเองทงกลมเสยง/กลมปวย 2 10

1. มการก าหนด Core Content (เชน ดานอาหารและโภชนาการ ดานการออกก าลงกาย ดานการใชยา การดแลเทา) ทบคลากรจะใหความร และทกษะทจ าเปนทงรายบคคล และรายกลม


2. มการประเมนความตองการของผรบบรการ เพอน ามาก าหนดกจกรรมทสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการทงรายบคคล และรายกลม

2

3. มแผนและด าเนนการตามกจกรรมเพอเสรมสรางความรและทกษะทสอดคลองกบความตองการ หรอปจจยเสยงดานสขภาพ 3

4. น าผลการด าเนนงานมาทบทวน เพอปรบปรงกจกรรมการด าเนนงานเพมความสามารถในการจดการตนเองของผรบบรการ 4

5. มการประเมนความสามารถในการจดการตนเองของผรบบรการ 5

4.2 กระบวนการสอสารเพอคนและแลกเปลยนขอมลการดแลรกษา และการจดการตนเองของกลมเสยง/กลมปวย รวมกบทมสหวชาชพ ทงทบานและโรงพยาบาล

2 10

1. มการสอสารขอมลการดแลรกษา และการจดการตนเองของผปวยรายกลม ดวยชองทางและวธการสอสารทเหมาะสม 1 สรปประเดน :

2. มการสอสารขอมลการรกษา ระยะของโรค ปจจยเสยง และการจดการตนเองของผปวยรายบคคล ดวยชองทางและวธการสอสารทเหมาะสม เชน คมอ สมดสขภาพ LINE Application เปนตน

2

11


A (1-5)




3. มการแลกเปลยนขอมลการจดการตนเองมาใชในการก าหนดเปาหมายและวางแผนการดแลรกษารวมกนกบทมสหวชาชพ 3

4. มการแลกเปลยนขอมลและสรางการมสวนรวมในการดแลตนเองทบาน ระหวางผปวย ผดแล และทมสหวชาชพ เชน SMBG/SMBP และสามารถแจงอาการเปลยนแปลงทส าคญใหแกทมสหวชาชพได

4

5. น าผลการรกษา และการบนทกขอมลดานสขภาพของผรบบรการทบานมาทบทวนเพอพฒนาทกษะในการจดการตนเองอยางตอเนอง 5

4.3 การสนบสนนการจดการตนเอง การท าหนาททงดานรางกาย อารมณ และสมพนธภาพทางสงคม 2 10

1. มการรวมกลม ชมรม เพอสรางความสามารถในการจดการตนเอง 1 สรปประเดน :

2. มแผนการด าเนนกจกรรมกลม ชมรม เพอเพมความสามารถในการจดการตนเองทงดานรางกาย อารมณ สมพนธภาพทางสงคมและการชวยเหลอภายในกลมเพอน

2

3. กลม ชมรม ด าเนนกจกรรมตามแผนทก าหนด 3

4. กลม ชมรม มการตดตามประเมนผลการด าเนนกจกรรม 4

5. กลม ชมรม มการน าผลการประเมนมาพฒนาวางแผนการด าเนนงานอยางตอเนอง 5

4.4 สอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของกลมเสยง/กลมปวย 2 10

1. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ 1 สรปประเดน :

2. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองของผรบบรการ ทหลากหลายรปแบบ เหมาะสมกบผรบบรการตามบรบทของพนท

2

3. มสอ และ/หรอ เครองมอทชวยสนบสนนการจดการตนเองทสงผลตอการจดการตนเองของผรบบรการ 3

4. มการประเมนผลการใชสอ และ/หรอ เครองมอ รวมกบผรบบรการ เพอน าไปสการพฒนาอยางตอเนอง 4

12


A (1-5)




5. มสอ และ/หรอ เครองมอซงเปนนวตกรรมทคดคนขนมาใหมใหเหมาะสมกบสถานะสขภาพของผรบบรการ 5

องคประกอบท 5 ระบบสนบสนนการตดสนใจ 5 25

5.1 แนวทางปฏบตในการปองกนควบคมโรคไมตดตอ (โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคไตเรอรง) ทจดท าขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ

2 10

1. มแนวเวชปฏบต (Clinical Practice Guideline) องหลกฐานของสถานบรการแตยงไมครอบคลมทกกระบวนการ 1 สรปประเดน :

2. มแนวเวชปฏบต (Clinical Practice Guideline) องหลกฐานของสถานบรการครอบคลมทกกระบวนการ (ตาม CPG นนๆ) 2

3. มการชแจง สอสาร ใหแกผปฏบตทเกยวของทกระดบในสถานบรการและเครอขาย 3

4. มการประเมนผลการใชแนวเวชปฏบต (Clinical Practice Guideline) 4

5. มการทบทวน และปรบแนวเวชปฏบตองหลกฐาน เปนระยะ เพอใหมความทนสมยเปนปจจบน 5

5.2 ระบบการประสานงานใหค าปรกษาระหวางผจดการระบบ ทมผจดการระบบ กบผใหบรการในคลนกรวมทงเครอขายของสถานบรการสาธารณสข

2 10

1. มผประสานงานเพอใหการปรกษาเบองตน แตไมมระบบทชดเจน 1 สรปประเดน : 2. มการก าหนดเกณฑการใหค าปรกษาโดยสหวชาชพหรอตวแทนในโรงพยาบาลทไดรบการแตงตง รวมทงก าหนดชองทาง

ของการใหค าปรกษา 2

3. มการด าเนนงานตามระบบการใหค าปรกษา 3 4. มการตดตามประเมนผลการใหค าปรกษาของทมสหวชาชพอยางตอเนอง และทบทวนผลการด าเนนงานรวมกนระหวาง

เครอขายสม าเสมอ 4

5. มการวเคราะหปญหาในการใหค าปรกษาเพอน ามาใชในการพฒนาศกยภาพสถานบรการ และเครอขายทกระดบ 5

13


A (1-5)




5.3 Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแล และจดการโรค 1 5 1. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM เพอแลกเปลยนเรยนร 1 สรปประเดน : 2. มกจกรรม Chronic Case Conference / KM และมการสรปผลการแลกเปลยนเรยนร 2 3. มการน าผลจาก Chronic Case Conference / KM มาปรบปรงกระบวนงานจดบรการ อยางนอยปละ 1 เรอง 3 4. มการน าผลการแลกเปลยนเรยนรและนวตกรรมในการปองกนควบคมโรคไมตดตอ มารวบรวมเปนคลงความร 4 5. มการกระจายความรใหแกผใหบรการ สามารถเขาถงไดสะดวก หลายชองทางเชน Social Media Website 5

องคประกอบท 6 จดบรการเชอมโยงชมชน 10 50

6.1 การสนบสนนทศทางนโยบาย และแผนลดเสยงลดโรคใหแกชมชน 2 10

1. มการสงคนขอมลทวเคราะหแลวใหแกองคกรปกครองสวนทองถน ชมชน หรอคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบพนท (พชพ.) 1 สรปประเดน : 2. มการวเคราะหขอมลรวมกนระหวางเครอขายบรการสขภาพ และชมชน 2

3. มการวเคราะห และจดท าแผนงาน/โครงการ/กจกรรม ในการลดปจจยเสยงการเกดโรคในชมชน โดยเครอขายบรการสขภาพองคกรปกครองสวนทองถน และชมชน รวมกน

3

4. มการประเมนผลการด าเนนงานครบทกแผนงาน/โครงการ/กจกรรม 4

5. มการตดตามการด าเนนงานโดยคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบพนท (พชพ.) 5

6.2 การสนบสนนแผนงาน โครงการการด าเนนงานทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน 2 10

1. มการสนบสนนใหองคกรปกครองสวนทองถนจดท าแผนการด าเนนงานในการปรบสภาพแวดลอมในชมชน 1 สรปประเดน : 2. องคกรปกครองสวนทองถน ไดด าเนนกจกรรม โครงการ ตามแผนงานทวางไว 2 3. มการรวมมอกนระหวางองคกรปกครองสวนทองถน และชมชนในการด าเนนงาน เชน ปรบสภาพแวดลอมทเออตอการลดโรค 3

14


A (1-5)




4. มการตดตามประเมนผลการด าเนนงานตาม แผนงาน กจกรรม ในการปรบสภาพแวดลอม ทเออตอการลดเสยงลดโรค 4 5. มการใชผลของการตดตามประเมนผล มาปรบปรงแผนงานโครงการใหมประสทธภาพยงขน 5

6.3 มนโยบายสาธารณะทเออประโยชนตอสขภาพของคนในชมชน 2 10

1. มกระบวนการวเคราะหปจจยเสยง/พฤตกรรมเสยงดานโรคไมตดตอ และสามารถระบปญหา และรากเหงาของปญหาของชมชนทตองจดการ เพอสรางเปนนโยบายสาธารณะ


2. มแผนงานโครงการหรอแผนกจกรรม เพอพฒนานโยบายสาธารณะในการจดการปจจยเสยงหลกโรคไมตดตอ 2

3. มการผลกดนใหเกดการใชนโยบายสาธารณะดวยกระบวนการมสวนรวม เชน การท าประชามตในชมชน, การทดลองใชนโยบายในบางพนท

3

4. มการขบเคลอนนโยบายสาธารณะใหครอบคลมเครอขายบรการสขภาพในพนทรบผดชอบ 4

5. มการบรณาการนโยบายสาธารณะรวมกบคณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบพนท (พชพ.) 5

6.4 สนบสนนการจดกจกรรม และ/หรอ จดตงกลมชมรมเพอสขภาพในการปองกนควบคมโรคไมตดตอในชมชนอยางตอเนอง 2 10

1. เครอขายบรการสขภาพรวมกบองคกรปกครองสวนทองถนและชมชน มกจกรรมเพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชน 1 สรปประเดน :

2. องคกรปกครองสวนทองถน และชมชนมกจกรรมเพอสนบสนนการปองกนควบคมโรคในชมชน ทด าเนนการเอง 2

3. มกลมชมรมเพอสขภาพ และ/หรอ กลมชมรมผปวยโรคไมตดตอ 3

4. กลมชมรม มแผนงาน กจกรรมแลกเปลยนเรยนรในการดแลตวเอง และด าเนนกจกรรมตามแผนโดยชมชน 4

5. มการตดตามประเมนผลการด าเนนงานตามกจกรรมเพอสขภาพ รวมกนระหวางเครอขายบรการสขภาพ องคกรปกครองสวนทองถน ชมชน และชมรม อยางตอเนอง

5

15


A (1-5)




6.5 สงเสรมสนบสนนการดแลตดตาม ระดบน าตาลในเลอด การวดความดนโลหต และปจจยเสยงหลก/ ปจจยเสยงรวม ดวยตนเอง ในกลมเสยง และกลมปวย โดยการมสวนรวมของ อสม.

2 10

1. เครอขายบรการสขภาพ มแผนงานสนบสนนให อสม.มการดแลกลมเสยง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ 1 สรปประเดน :

2. อสม. มสวนรวมในการจดท าแผนงานดแลกลมเสยง และกลมปวย ในพนททรบผดชอบ 2

3. อสม. ด าเนนการตามแผน อยางนอยรอยละ 50 3

4. เครอขายบรการสขภาพ มการตดตามประเมนผลการด าเนนงานของ อสม. 4

5. เครอขายบรการสขภาพรวมกบ อสม. มการทบทวนกระบวนการด าเนนงาน 5

คะแนนรวม 50 250

16

สวนท 2 ผลลพธตวชวดบรการ NCD Clinic Plus

รายการ หนวย เกณฑ น าหนก ผลงาน รอยละ

คะแนน คะแนนเตม

คะแนนทได 1 2 3 4 5

1. รอยละของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน LDL และมคา LDL < 100 mg/dl

รอยละ >60 4 <45 45 50 55 >60 20

2. รอยละของผปวยเบาหวานทควบคมระดบน าตาลในเลอดไดด รอยละ >40 5 <25 25 30 35 >40 25 3. รอยละของผปวยเบาหวานทมความดนโลหตนอยกวา

140 90/ mmHg รอยละ >60 4 <45 45 50 55 >60 20

4. รอยละของผปวยเบาหวานทมภาวะอวนลงพง [รอบเอวมากกวา (สวนสง (ซม.)/2)] ลดลงจากงบประมาณทผานมา

รอยละ >10 5 <4 4 6 8 >10 25

5. รอยละของการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน ในผปวยเบาหวาน รอยละ < 2 4 >8 8 6 4 ≤2 20 6. รอยละของผปวยเบาหวานรายใหมลดลง รอยละ > 5 4 <2 2 3 4 >5 20 7. รอยละของผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตไดด รอยละ >50 5 <35 35 40 45 >50 25 8. รอยละของผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดนโลหตสงทไดรบการ

คนหาและคดกรองโรคไตเรอรง รอยละ >80 4 <65 65 70 75 >80 20

9. รอยละของผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดนโลหตสงทม CVD Risk ≥ 20% ในชวงไตรมาส 1, 2 และมผล CVD Riskลดลงเปน < 20% ในไตรมาส 3, 4

รอยละ >40 5 <25 25 30 35 >40 25

10. รอยละของผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดนโลหตสง ทเปน CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ไดตามเปาหมาย

รอยละ >50 5 <35 35 40 45 >50 25

11. รอยละของผปวยเบาหวาน และ/หรอ ความดนโลหตสงทเปน CKD 1-4 และไดรบยา ACEi/ARB

รอยละ >60 5 <45 45 50 55 >60 25

คะแนนรวม 50 250

17

การคดคะแนนประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2562

สตรค านวณ คะแนนประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ (50 คะแนน) และผลลพธตวชวดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

สรปผลคะแนนประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2562

ผลการประเมน คะแนนทได ระดบ สวนท 1 การประเมนกระบวนการพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

ดเดน (85 – 100 คะแนน)

ดมาก (80 – 84 คะแนน)

ด (70 – 79 คะแนน)

พนฐาน (60 – 69 คะแนน)

ต ากวาพนฐาน (< 60 คะแนน)

สวนท 2 ผลลพธตวชวดบรการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน)

คะแนนรวม = ผลรวมคะแนนทได 𝑥 50

250

18

กรอบเวลาการด าเนนงานพฒนาคณภาพ NCD Clinic Plus ปงบประมาณ พ.ศ.2562

ล าดบ กจกรรม ป 2561 ป 2562 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 1 การจดท าเกณฑการประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ป 2562 1.1 ส านกโรคไมตดตอจดท าเกณฑการประเมนคณภาพ NCD Clinic Plus ฉบบ

ปรบปรง ป 2562

1.2 ส านกโรคไมตดตอจดประชมชแจงพรอมสงเกณฑการประเมนคณภาพฯให สคร. สสจ. และสถานบรการสาธารณสข

2 การตดตามผลการประเมน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดอนแรก ทง 2 สวน ไดแก ผลการประเมนกระบวนการฯ (สวนท 1) และผลลพธตวชวดบรการฯ (สวนท 2) โดยใชขอมลจาก HDC ท Freeze ณ วนท 16 ก.พ. 62

- สถานบรการสาธารณสข สงรายงานผลการประเมนตนเองให สสจ. /ส าเนาถง สคร.และส านกโรคไมตดตอ

22

- สสจ. สงรายงานผลการประเมนตนเองให สคร. 28 - สคร. สงรายงานผลการประเมนตนเอง ใหส านกโรคไมตดตอ 4 3 การลงพนทประเมนรบรองคณภาพ NCD Clinic Plus ของสถานบรการสาธารณสข 3.1 ทมผประเมน (สคร. สสจ. และหนวยงานทเกยวของ) ลงพนทเพอสนบสนนและ

พฒนาการด าเนนงานของสถานบรการสาธารณสข

3.2 ทมผประเมนสงผลสรปการลงพนทประเมนรบรองคณภาพสถานบรการสาธารณสขไปยง สคร. และส าเนาถงส านกโรคไมตดตอ

29

3.4 สคร. สงรายงานผลสรปการลงพนทประเมนรบรองคณภาพสถานบรการสาธารณสข พรอมผลการคดเลอกสถานบรการสาธารณสขทมผลคะแนนการประเมนทง

7

19

ล าดบ กจกรรม ป 2561 ป 2562 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

2 สวน (ประเมนกระบวนการและผลลพธตวชวดบรการ) ในระดบดมากขนไป เพอเปนตวแทนระดบเขต ในการประกวด NCD Clinic Plus Awards ป 2561 ไปยงส านกโรคไมตดตอ

4 การตดตามผลการประเมน NCD Clinic Plus รอบ 6 เดอนหลง ทง 2 สวน ไดแก ผลการประเมนกระบวนการฯ (สวนท 1) และผลลพธตวชวดบรการฯ (สวนท 2) โดยใชขอมลจาก HDC ท Freeze ณ วนท 16 ส.ค. 62

- สถานบรการสาธารณสข สงรายงานผลการประเมนตนเองให สสจ. /ส าเนาถง สคร.และส านกโรคไมตดตอ

21

- สสจ. สงรายงานผลการประเมนตนเองให สคร. 23 - สคร. สงรายงานผลการประเมนตนเอง ใหส านกโรคไมตดตอ 30

Documents

แนวทางการด าเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 file1 แนวทางการด าเนินงาน NCD Clinic Plus ปี 2562 ค าชี้แจง