ชอ (นาย / นางสาว)...................................................นามสกล...................................................ชอเลน............................

เกดเมอ วนท........เดอน........................ป....................ปจจบนอาย...............ป เลอดหม.................ศาสนา.......................

ไซสเสอ(คอกลม) [ ]S [ ]M [ ]L [ ]XL อน ๆ ............. การเขารวมคายเพาะกลา [ ]ไมเคย [ ]เคย...........ครง

ประวตการแพยา [ ]ไมแพยา [ ] แพยา คอ................................................

ประวตโรคประจ าตว [ ] ไมม [ ] ม คอ.......................................................

ประวตการแพอาหาร [ ] ไมแพ [ ] แพ คอ...................................................

ประเภทอาหาร [ ] ปกต [ ] อาหารเจ [ ] มงสวรต

ทอยทสามารถตดตอไดสะดวก บานเลขท...............หมท........... ต าบล.............................อ าเภอ....................................

จงหวด.................................................รหสไปรษณย.................................โทรศพทบาน..............................................

มอถอ................................................... Facebook............................................E-mail.....................................................

เบอรโทรศพทผปกครองทตดตอได...................................................................

ก าลงศกษาอยชวงชนท 4 ปท............(ม............) โรงเรยน.............................................................................................

ต าบล...................................อ าเภอ......................................จงหวด.................................รหสไปรษณย.......................

ขอสมครเขารวมโครงการคายเพาะกลา Med-Sci 59 ตงแตวนท 22 - 24 มกราคม พ.ศ. 2559

ณ คณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร จงหวดพษณโลก สมครเมอวนท...................................................

ลงชอ.......................................................................

(.....................................................................)

ผสมครเขารวมโครงการ

ใบขออนญาตผปกครอง

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)...............................................................................ซงเกยวของเปน......................................

ของ (นาย/นางสาว).........................................................อนญาตให (นาย/นางสาว).........................................................

เขารวมโครงการคายเพาะกลา Med – Sci 59 (ในกรณทไดรบการคดเลอก) ระหวางวนท 22 - 24 มกราคม พ.ศ. 2559

ณ คณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร จงหวดพษณโลก

ลงชอ............................................................................

(...........................................................................)

ผปกครอง

เอกสารหมายเลข 1 : ใบสมคร

ตดรปถายขนาด

1 นว

1) ใหนองเตมตวเลอก A - T ทมความสมพนธกบขอความทก าหนดให

1. _____ชอทมกใชเรยกแทนชอเตมของคณะ

2. _____ตราสญลกษณคณะ

3. _____ดอกไมประจ าคณะ

4. _____สประจ าคณะ

5. _____ปรชญาของคณะ

6. _____คณบดคณะวทยาศาสตรการแพทยคนปจจบน

7. _____การศกษาสงมชวตขนาดเลก ไมวาจะเปนแบคทเรย

เชอรา ไวรส และเชอปรสต

8. _____การศกษาโครงสรางตางๆทประกอบกนเปนรางกายของมนษย

9. _____การศกษาเกยวกบการท างานของระบบตางๆของสงมชวต

ทงในดานกลศาสตร ดานกายภาพ และดานชวเคม

10. _____ศกษากระบวนการเคมในสงมชวต ตลอดจนการควบคม

ในระดบตางๆของสารชวโมเลกลภายในเซลล

11. _____จ านวนชนของตกคณะ

A. สเทา-แสด

B. ดอกแกว

C. เกงงาน เกงคน เกงคด เกงครองชวต

เกงพชตปญหา

D. กายวภาคศาสตร

E. Vitruvian man และ โครงสรางอะตอม

F. สทอง

G. รองศาสตราจารย ดร.เสมอ ถานอย

H. Med-Tech

I. 5 ชน

J. จลชววทยาและปรสตวทยา

K. ดร.รอยโทหญงสายศร มระเสน

L. ชวเคมและชววทยาโมเลกล

M. 4 ชน

N. ล าเลศวชาการ เชยวชาญงานวจย

เพอไทยพฒนา กาวหนาสสากล

O. Med-Sci

P. สรรวทยา

Q. สเหลอง

R. ดอกปบ(กาสะลอง)

S. รปชางศก อยในโลหกลมแบบโบราณ

T. ดอกโมก

2) นองเคยดภาพยนตรเรองแฮรรพอตเตอรหรอไม ถาเคยนองประทบใจภาคไหนมากทสด แตถาไมเคยนองประทบใจ

ภาพยนตรเรองไหนมากทสด เพราะเหตใด

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

3) หากนองม เพอนสนทหนงคน นองอยากใหเพอนเปนใครระหวาง ศาสตราจารยเซเวอรรส สเนป หรอ

ลอรด โวลเดอมอร พรอมอธบายเหตผลประกอบ

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

4) ความรก ความกลว ความหวง นองจะเปรยบเสมอนอวยวะใดของมนษย เพราะอะไร

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

5) ถานองไดมโอกาสดมน ายาสรรพรส นองอยากจะกลายรางเปนใคร เพราะอะไร

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

6) เคยสงสยกนหรอไมวา คนเรานนไมสามารถขาดน าได แตสามารถขาดเพชรได แลวท าไมเพชรจงมมลคามากกวาน า

นองคดวาท าไมถงเปนเชนนน

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

7) นองคดวาระหวางนองทมาคายกบพทท าคาย ใครหนาตาดกวากน เพราะอะไรถงคดแบบนน

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

8) ถานองตกอยในสถานการณทจะตองเลอกระหวาง “การเปนคนบาในสงคมคนปกต” หรอ “การเปนคนปกต

ในสงคมคนบา” นองจะเลอกสถานการณใด พรอมอธบายเหตผลประกอบ

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

9) ใหเลอกแอพพลเคชนโซเชยลมา 1 แอพพลเคชน นองจะเลอกอะไร พรอมอธบายขอดของแอพพลเคชนนน

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

10) เหตใดนองจงสนใจและตดสนใจสงใบสมครเพอเขารวมกจกรรมคายเพาะกลาในครงน และถาใหฝากขอความสนๆ

เพอการพจารณา นองอยากจะฝากถงพวาอยางไร

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

11) ใหนองวาดภาพตามจนตนาการจากสงทก าหนดให

ชอภาพ.........................................................................................................

ค าอธบายภาพ

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

ใบมอบตว คายเพาะกลา Med-Sci 59

ระหวางวนท 22 - 24 มกราคม พ.ศ. 2559

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว)................................................................................มความสมพนธเปน.................................

ของ (นาย/นางสาว).........................................................ยนยอมให(นาย/นางสาว) .........................................................

อยในความดแลของคณะกรรมการคายเพาะกลา Med-Sci 59 ตลอดชวงระยะเวลาของคายโดยนกเรยนจะเดนทางกลบ

ในวนปดคาย ( วนท 24 มกราคม พ.ศ. 2559 ) โดยวธ คอ

[ ] ผปกครองอนญาตใหนกเรยนกลบบานดวยตวเอง

[ ] ผปกครองจะมารบนกเรยนดวยตนเอง

[ ] ผปกครองมอบฉนทะให (นาย/นาง/นางสาว)................................................................................

มความสมพนธเปน.........................มารบแทน

การมาเขารวมคายเพาะกลา Med-Sci 59 ในครงน ทางนกเรยนไดน ายาประจ าตวมาดวย โดยมรายละเอยด

การใชยาประจ าตว ยาทแพ และรายละเอยดเกยวกบอาการของโรคประจ าตว ดงน (โปรดใหขอมลโดยละเอยด)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

ลงชอ........................................................... ลงชอ...........................................................

(.........................................................) (.........................................................)

ผปกครอง ผรบมอบตว

* หมายเหต :

1. หากมความจ าเปนทจะตองเปลยนผปกครองทจะมารบนกเรยน ใหตดตอแจงทางคณะกรรมการคายลวงหนา

2. น าใบมอบตวมาลงทะเบยนนกเรยนทจะเขารวมคาย ในวนเปดคาย ( วนท 22 มกราคม 2559 ) ณ ตกคณะวทยาศาสตรการแพทย

มหาวทยาลยนเรศวร เวลา 08.30 - 09.00 น.

เอกสารหมายเลข 2 : ใบมอบตว

ผรบผดชอบโครงการ

1. นางสาวเสาวลกษณ รงเรอง โทร. 080-4752136

2. นางสาวจฑามาศ สงวร โทร. 094-7092277

3. นางสาวศรวล วรวฒไกร โทร. 081-9488481

4. นางสาวสเมธน ชมยนด โทร. 083-0076272

ปรกษาโครงการ

ดร.ทกษณ มหาศรพนธ

ดร.พฤฒนนท สฤทธ

นางสาวณฐณ มณทาโพธ

นายธเนศ ยายอด

รายละเอยดการรบสมคร

1. นกเรยนชนมธยมศกษาป ท 4 – 6 รบเอกสารการสมครคายเพาะกลาครงท 11 และรายละเอยดคายจากทางโรงเรยน

ทศกษาอยหรอดาวนโหลดผานทาง www.facebook.com/PohKla.Camp.MS

2. สงเอกสารใบสมครและเอกสารค าถามหรรษาสรรหากลาตนใหม ภายในวนท 7 ธนวาคม พ.ศ. 2558 ผานทาง

ไปรษณยมาท

“ สโมสรนสตคณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร ต าบลทาโพธ อ าเภอเมองจงหวดพษณโลก 65000”

โดยวงเลบทมมขวาบน “ใบสมครคายเพาะกลาครงท 11” และจะมการประกาศรายชอนกเรยนทไดรบคดเลอกเขารวม

คายในวนท 15 ธนวาคม 2558 ผานทาง www.facebook.com/PohKla.Camp.MS

หมายเหต : หากมปญหารายชอตกหลนหรอไมถกตอง ขอใหรบตดตอกลบท พออย โทร.095-6350089

พเนย โทร. 086-7371439 และ พตน โทร. 082-7700219

3. โอนเงนคาลงทะเบยน 750 บาท ผานบญชธนาคาร ตงแตวนท 15 ธนวาคม - 18 ธนวาคม พ.ศ. 2558

(เมอผสมครโอนเงนเขาบญชแลว ทางคายขอสงวนสทธไมคนเงนคาสมครใหภายหลง ไมวากรณใดๆทงสน)

4. นกเรยนทไดรบการคดเลอกเขารวมคายใหถายรปหลกฐานการโอนเงนใหชดเจน สงมาท inbox facebook fanpage

www.facebook.com/PohKla.Camp.MS ***ระบชอ-นามสกลใน inbox ดวย" *** ภายในวนท 18 ธนวาคม 2558 และ

จะมการประกาศรายชอนกเรยนทมสทธเขารวมคายในวนท วนท 20 ธนวาคม พ.ศ. 2558 ผานทาง facebook fanpage

www.facebook.com/PohKla.Camp.MS

5. น าใบมอบตว (เอกสารหมายเลข 2) และใบขอตกลงเขารวมกจกรรม (เอกสารหมายเลข 4) มาลงทะเบยนใน

วนเปดคาย วนท 22 มกราคม 2559 ณ ตกคณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร เวลา 08.30 – 09.00 น.

เอกสารหมายเลข 3

รายละเอยดการรบสมคร

บญชออมทรพย เลขบญช 346-1-63233-6 ธนาคารกรงศรอยธยา สาขามหาวทยาลยนเรศวร ชอบญช ม.นเรศวร โครงการคายเพาะกลา MED-SCI คณะวทยาศาสตรการแพทย

ก าหนดการคายเพาะกลา Med-Sci 59

ตอนมหศจรรยเมลดพนธแหงฮอกวอตส

วนท 22 มกราคม 2559

08.30 – 09.00 น. ชานชาลาท 9 3 4⁄

09.00 – 09.30 น. พธเปดโดยคณบดคณะวทยาศาสตรการแพทย

09.30 – 10.30 น. ตอนรบส “ตรอกไดแอกอน”

10.30 - 11.00 น. กจกรรมผาคลมลองหน

11.00 – 12.30 น. กจกรรมหมวกคดสรร

12.30 – 13.30 น. รบประทานอาหารกลางวน

13.30 – 14.30 น. กจกรรมปรงน ายาเมรตแลป

14.30 – 15.00 น. กจกรรมแกวงนดสบดหนอย

15.00 – 17.00 น. กจกรรมเยยมชมหมบานฮอกสมด

17.00 – 17.30 น. กลบสฮอกวอตส

17.30 – 18.30 น. พธสกการะสมเดจพระนเรศวร ณ ลานสมเดจ

18.30 – 19.00 น. รบประทานอาหารเยน

19.00 – 21.30 น. แผนทตวกวน

21.30 – 22.00 น. ท าลายฮอรครกซ

22.00 – 23.00 น. กจกรรมตามหาเมอรเทลจอมคร าครวญ

23.00 เปนตนไป สวดมนต เขานอน

วนท 23 มกราคม 2559

06.00 – 07.00 น. ตนนอน ท าธระสวนตว

07.00 – 07.30 น. รบประทานอาหารเชา

07.30 – 08.00 น. กจกรรมตอสกบบอกการด

08.00 – 12.00 น. ตารางเรยนหรรษา

12.00 – 12.30 น. รบประทานอาหารกลางวน

12.30 – 16.30 น. ตารางเรยนหรรษา

16.30 – 17.00 น. กจกรรมปรงน ายาสรรพรส

17.00 – 19.00 น. การประลองเวทไตรภาค

19.00 – 19.30 น. รบประทานอาหารเยน

19.30 – 21.00 น. หองตองประสงค

21.00 - 22.30 น. Prom night party

22.30 – 23.30 น. กจกรรมตามหาเมอรเทลจอมคร าครวญ

23.30 เปนตนไป สวดมนต เขานอน

วนท 24 มกราคม 2559

07.00 – 08.00 น. ตนนอน ท าธระสวนตว

08.00 – 09.00 น. รบประทานอาหารเชา

09.00 – 10.30 น. การสอบวชาพอมดระดบสามญ (วพรส.)

10.30 – 11.00 น. ผชนะการประลองเวทไตรภาค

11.00 – 12.00 น. รบประทานอาหารกลางวน

12.00 – 13.30 น. หองแหงความลบ

13.30 – 14.00 น. พธจบการศกษา

14.00 – 14.30 น. พธปดโดยคณบดคณะวทยาศาสตรการแพทย

หมายเหต : ก าหนดการอาจมการเปลยนแปลงตามความเหมาะสม

การเตรยมตวส าหรบมารวมคายของนกเรยน สงทจะตองเตรยมมาในวนเขาคาย 1. รองเทาผาใบ 2. รองเทาแตะ 3. ชดนกเรยน 4. ถงเทา 5. เสอกนหนาว 6. ชดสภาพ (กางเกงขายาว / เสอยดหรอเสอเชต) 7. ชดนอน 8. ของใชสวนตว เชน ผาเชดตว ผาถง แปรงสฟน ยาสฟน สบ ยาสระผม ครม เปนตน 9. อปกรณเครองเขยน เชน ปากกา ดนสอ ยางลบเปนตน 10. ยาประจ าตว พรอมระบรายละเอยดในใบมอบตว

สงททางคณะจดเตรยมไวให

1.เสอคาย

2.สมด

3.ถงนอน

สถานทพก

นกเรยนและพเลยงทกคนพกรวมกน ณ ตกคณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร ตลอดระยะเวลาคาย

การตดตอระหวางนกเรยนและผปกครอง

นกเรยนจะไมไดตดตอกบผปกครองในชวงระยะเวลาท ากจกรรมคาย เวนแตมเหตจ าเปนททางคณะกรรมการคาย

เหนสมควร ผปกครองสามารถตดตอดวนไดทคณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร หรอ

พออย โทร.095-6350089

พเนย โทร. 086-7371439

พตน โทร. 082-7700219

หรอตดตอผานทางพเลยงประจ ากลมซงผปกครองจะไดพบในวนรายงานตวเขาคาย

ขอตกลงในคายเพาะกลา Med-Sci 59 1. ทางคายจะรบทราบรายละเอยดโรคประจ าตวของนกเรยน และอาการทแสดงของโรค เฉพาะตามขอมล

ทผปกครองกรอกในใบมอบตวเทาน น ดงน นทางคายจะไมรบผดชอบตอโรคประจ าตวของนกเรยนทเกดขน ซงผปกครองไมไดแจงไวในใบมอบตว 2. เมอนกเรยนมอาการของโรคประจ าตว โดยตรงกบขอมลททางคายไดรบจากผปกครอง ทางคายจะใหนกเรยนทานยาประจ าตวทน ามาตามรายละเอยดการใชยาทผปกครองกรอกในใบมอบตว แตหากพบวาอาการ ของนกเรยนยงไมดขน ทางคายจะน านกเรยนสงโรงพยาบาล พรอมทงโทรศพทแจงผปกครองเกยวกบอาการทเกดขน หากผปกครองตองการรบนกเรยนกลบ ผปกครองสามารถตดตอรบนกเรยนออกจากคายไดทนท

3. เมอนกเรยนมอาการของโรคทวไป ซงไมตรงกบขอมลททางคายไดรบจากผปกครอง เชน ปวดหว ผนแดง เปนตน ทางคายจะท าการปฐมพยาบาลเบองตนแกนกเรยน และถาอาการของนกเรยนไมดขน ทางคายจะน านกเรยน สงโรงพยาบาล พรอมทงโทรศพทแจงผปกครองเกยวกบอาการทเกดขน หากผปกครองตองการรบนกเรยนกลบ ผปกครองสามารถตดตอรบนกเรยนออกจากคายไดทนท

4. เมอนกเรยนไดรบอบตเหตเลกนอยทางคายจะท าการปฐมพยาบาลเบองตนใหแกนกเรยน พรอมทงโทรศพทแจงผปกครองเกยวกบอบตเหตทเกดขน

5. เมอนกเรยนไดรบอบตเหต ทางคายจะน านกเรยนสงโรงพยาบาล พรอมทงโทรศพทแจงผปกครองเกยวกบอาการทเกดขน หากผปกครองตองการรบนกเรยนกลบ ผปกครองสามารถตดตอรบนกเรยนออกจากคายไดทนท

6. ทางคายจะไมรบผดชอบตอความเสยหายใดๆ ทงสน อนเกดจากการทนกเรยนไมปฏบตตามหรอฝาฝนค าสงของเจาหนาททางคาย ซงค าสงนนมจดประสงคในการรกษาความปลอดภยของนกเรยน

7. ผปกครองตองรบผดชอบความเสยหาย ตอทรพยสนสาธารณะหรอของมหาวทยาลย อนเกดจากการกระท าของนกเรยน

นกเรยนและผปกครองเขาใจและยอมรบขอตกลงทงหมด

ลงชอ............................................................................. (.......................................................................)

นกเรยน

ลงชอ............................................................................. (.......................................................................)

ผปกครอง

เอกสารหมายเลข 4

ขอตกลงในคาย