1

หลกการและเหตผล รอยโรคในชองปากเปนปญหาทพบไดในผสงวย และสงผลกระทบทงตอด าเนนชวต ตงแตการท ากจวตรประจ าวน การรบประทาน จนถงการเขาสงคม แมปจจบนจะมการวธการรกษารอยโรคตางๆทไดรบการพสจนวามผลส าเรจทางคลนก แตความส าเรจในการรกษากยงขนกบความรวมมอของผ ปวย และผดแล รวมทงตองอาศยการตดตามผลของทมผ รกษา ฉะนน การดแลและใหการรกษาผ ปวยสงวยทมรอยโรคเนอเยอออนชองปากโดยเฉพาะรอยโรคกอนมะเรง จงตองเนนการดแลรกษาทเหมาะสมกบแตละบคคล ประกอบดวย การคนหาสาเหตและปจจยทเกยวของเพอใหค าแนะน าแกผ ปวยทเปนผสงอายและผดแล การวางแผนการรกษารวมกบผ ปวยทเปนผสงอายและผดแลโดยมงเนนใหตอบสนองสขภาพองครวมของผ ปวย ใหการรกษาแบบบรณาการวธการทางอายรศาสตร ศลยศาสตร และเลเซอรวทยา ตดตามผลการรกษาอยางตอเนองทงสขภาพทวไป และพยาธสภาพในชองปากเพอใหผ ปวยทเปนผสงอายเขาสสขภาวะ เครอขายทมทนตแพทยรกษารอยโรคชองปากดวยเลเซอร แผนกทนตกรรม รพ.สระบร คลนกศลยศาสตรชองปากและคลนกความเจบปวด คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ไดรวมกนใหการรกษาผ ปวยสงวยตามหลกการดงกลาวมาอยางตอเนอง การรวบรวมขอมลและศกษาเพมเตมโดยใชวธการศกษาทงเชงปรมาณและเชงคณภาพ เกยวกบสาเหตปจจยและพฤตกรรมทเกยวของกบการเกดรอยโรคชองปากของผสงอายไทย ผลการรกษารอยโรคชองปากทงสขภาพรางกายและจตใจ ตลอดจนการใชชวตสวนตวและการเขาสงคมของผสงอายไทย ซงสะทอนความสมพนธระหวางผลการรกษาทางคลนกกบคณภาพชวตของผ ปวย จะเปนขอมลพนฐานประกอบการพฒนาแนวปฏบตของการปองกน ดแลรกษารอยโรคชองปากโดยเฉพาะรอยโรคกอนมะเรงส าหรบผสงอายไทย ผดแลผสงอาย และบคลากรทเกยวของ ทงในพนทศกษาขยายผลสสงคมไทย และโรงเรยนทนตแพทย เพอประโยชนในวงกวางตอไป

2

เปาหมาย 1. ทราบความสมพนธระหวางประสทธผลการรกษากบคณภาพชวตของผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปาก 2. ไดแนวทางการดแลผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปากแบบองครวม เพอใชในพนทศกษา ไดขอมลเรมตน

ส าหรบการศกษาวจยตอเนองเพอพฒนาองคความรใหมในการดแลผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปากแบบองครวม ส าหรบพฒนาระบบการใหบรการทางทนตกรรมในระดบตางๆ โดยน าเสนอในทประชมเครอขายสงเสรมสขภาพชองปากผสงวย แผนงานโรงเรยนทนตแพทยสรางสข

3. น าเสนอผลงานวจยในทประชมวชาการ

3

วธการศกษา โครงการนใชรปแบบการวจยเชงปฏบตการโดยมกระบวนกา ร ดงน (แผนภาพท 1)

1. หารอวางแผนรวมกนระหวางทมทนตแพทย ผดแลผสงวยทมรอยโรคชองปาก ประกอบดวย คณาจารยทนตแพทย ภาควชาศลยศาสตรชองปากและกระดกขากรรไกร และภาควนจฉยโรคชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ทนตแพทยผ เชยวชาญ ดานเวชศาสตรชองปาก และดานศลยศาสตรชองปากและแมกซโลเฟเชยล (แผนกทนตกรรม) โรงพยาบาลสระบร และทนตแพทยผดแลผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปาก แผนกทนตกรรม โรงพยาบาลเวชธาน

2. ทมทนตแพทยใหการดแลผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปากตามแนวทางทตกลงรวมกนในแตละสถานบรการ ทงนเปดโอกาสใหทนตแพทยและนกศกษาทนตแพทยใหการดแลผ ปวยตามความเหมาะสม รวมทงมการหารอแผนการรกษาเปนระยะๆ แลวเกบรวบรวมประสทธผลทางคลนก

3. ประเมนผลเชงคณภาพดวยการสมภาษณเชงลก โดยอาจารยผ เชยวชาญดานสงคมศาสตร ในสาขาวทยาศาสตรสขภาพ ซงมไดเปนผใหการรกษาผ ปวย

4. ประมวลขอมลประสทธผลทางคลนก และขอมลจากการสมภาษณเชงลกใหทมทนตแพทยในโครงการ และทนตแพทยผ รบผดชอบดแลผ ปวยไดแลกเปลยนเรยนรเพอวางแผนแนวทางพฒนา การดแลรกษาผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปากแบบองครวมในพนทการศกษา ก าหนดโครงการทจะด าเนนการพฒนาตอไป รวมทงเผยแพรสวงการวชาการสาธารณะเพอแลกเปลยนเรยนรในวงกวางและขยายผลตอไป

แผนภาพท 1 การวจยเชงปฏบตการและกระบวนการศกษา

Planning

Acting

Observing

Reflecting

หารอวางแผนการดแลรกษารวมกน

ใหการดแลรกษาและรวบรวมประสทธผลทางคลนก

สมภาษณเชงลกเพอสะทอนมมมองของผสงวยตอการดแล

แลกเปลยนเรยนรเพอวางแนวทางพฒนา

4

รายละเอยดวธการศกษาประกอบดวย วธการศกษาทางคลนก และวธการศกษาเชงคณภาพ ดงน การศกษาทางคลนก การรวบรวมขอมลโดยประยกตหลกการของระเบยบวธวจยแบบ Retrospective Cohort Study กลาวคอ ก าหนดเกณฑการรบเขาผ ปวยกรณศกษา ไดแก - ผ ปวยอายตงแต 50 ป - มเหตน าใหมารบการรกษาจากรอยโรคเนอเยอออนชองปาก หรอมความผดปกตของเนอเยอออน

ชองปาก - ไดรบการสงตอมารบการรกษา หรอรบการรกษาตอเนอง หรอมาตดตามผลการรกษาทคณะทนต-

แพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน หรอแผนกทนตกรรม โรงพยาบาลสระบร หรอแผนกทนต-กรรม โรงพยาบาลเวชธาน ระหวางเดอนมกราคม 2554 ถง พฤศจกายน 2554

- ผ ปวยไดรบการสงตอจากทนตแพทยผดแลใหรบการรกษาโดยใชเลเซอรหรอแสดงความประสงค ตองการรบการรกษาโดยใชเลเซอร

จากนนรวบรวมขอมล บนทกลงแฟมประวตผ ปวย ซงไดใหการรกษาและบนทกผลตามมาตรฐานของแตละสถานบรการ แลวน าขอมลผ ปวยทอยในเกณฑจดเขารวบรวมผล และวเคราะหผลการรกษาทางคลนกโดยทนตแพทยผ เชยวชาญทางเวชศาสตร เลเซอรวทยา ศลยศาสตรชองปากและแมกซโลเฟเชยล โดยประยกตหลกการวจยแบบ n of one design กลาวคอ ใหการวเคราะหผลทายสดของเวลาทศกษาวาการจดการรอยโรค เกดประสทธผล ตงแตหายโดยสมบรณ รบการรกษารปแบบนตอเนองจนถงปฏเสธการรกษาตอ และตองสงตอเพอรบการรกษาอนๆทเหมาะสม ทงนขอมลในรายงานผ ปวยแตละรายและการวเคราะหผลการด าเนนการโดยทนตแพทยเจาของไขและทนต -แพทยผการใหการรกษาอยางนอย 2 คน

การศกษาเชงคณภาพ โดยการสมภาษณเชงลกผ ปวยกรณศกษา หลงจากไดรบการดแลรอยโรคชองปากจากทมทนตแพทยแลว - หลกการเลอกผ ปวย

รวบรวมขอมลโดยใชระเบยบวธวจยเชงคณภาพ (Qualitative Study) โดยเทคนควธการสมภาษณเชงลกรายบคคล ( In Depth Interview) ก าหนดเกณฑการสมภาษณผ ปวยทเขารวมการศกษาทางคลนก โดยโครงการเดยวกนน ซงมารบการรกษาทคณะทนตแพทยศาสตร

5

มหาวทยาลยขอนแกน ระหวางเดอนกนยายน ถงเดอนพฤศจกายน 2554 ผ ปวยทรบการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม จ านวน 8 คน ชาย 3 หญง 5 ทงหมดอายระหวาง 50-84 ป - การสมภาษณ

ด าเนนการสมภาษณ เมอผ ปวยมารบการตรวจเพอตดตามผลการรกษา ใชเวลา 20-30 นาท ใชลกษณะแนวค าถามเพอใหผ ปวยสะทอนวธคดตอการรกษาทไดรบ และมมมองตอการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม บนทกค าใหสมภาษณดวยเครองบนทกเสยง MP3

6

ผลการศกษา

ผลการศกษา ประกอบดวย ประสทธผลทางคลนก ซงไดแก รายงานผ ปวยแตละราย และการวเคราะห

ประสทธผลทางคลนก ขอมลจาการสมภาษณเชงลก และการวเคราะหผลการสมภาษณเชงลก

ประสทธผลทางคลนก ประสทธผลทางคลนกของการดแลผสงวยทมรอยโรคชองปากทไดศกษาตามเกณฑการรบเขา จ านวน 20 ราย มรายละเอยดตามรายงานผ ปวยแตละราย และประสทธทไดศกษาวเคราะห ดงตอไปน

7

รายงานขอมลผ ปวย รหส 01 อาย 54 ป สถานภาพ นกบวช สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลสระบร ประวตการรกษา ไดรบการสงตอจากทนตแพทยดาน เวชศาสตรชองปาก เพอใชเลเซอรรกษา รอยนนทรมฝปากและอาการระคายเคองบรเวณดงกลาว แรกรบ อาการส าคญ - มตมเนอทรมฝปากลางรสกระคายเคองแสบรอนบางครง สขภาพทวไป - ASA II ม Organic mentle disorder ปฏเสธการแพยา และอาหาร สบบหร รอยโรคชองปากและการวนจฉย - Mucocele ทกงกลางรมฝปากลางมรอยกดกระแทก แผลถลอกทรอยโรคลอมรอบดวยเนอเยอ mild redden mucosa และ mild f irm consistency ผ ปวยชอบกดรมฝปากบรเวณรอยโรค การรกษาและผลการรกษา ตดเลาะรอยโรค mucocele ทรมฝปากโดยใช CO2 laser ภายใตการใชยาชาเฉพาะทตดตามผลการรกษา 2 สปดาห พบวาการหายของแผลม fibrous formation ผ ปวยยงมนสยกดรมฝปากบรเวณรอยโรคเปนประจ า ตดตามผลการรกษาตออก 7 เดอน พบตมแขงทบรเวณแผลผาตด วนจฉยเปน reactive hyperplasia of healing wound เนองจาก parafunctional halait คอกดรมฝปากและการสบบหร ใช diode laser ตดเลาะเนอเยอดงกลาวพรอมทงแนะน าใหลดบหร และเลกใชฟนหนากดรมฝปาก ตดตามผลการรกษา 2 เดอน พบมรอยแดงเลกนอย ผ ปวยยงสบบหรและเรมมอาการแสบลนดานซาย ตรวจพบแผลกดกระแทก วนจฉยเปน traumatic glossitis ใหค าแนะน าใหหยดบหรและงด parafunctional habit ตดตามผลการรกษา 2 เดอน พบตมนนขนาดเลกเสนผาศนยกลาง 1.5 mm . ปกคลมดวยเนอเยอในชองปากทมสแดงเลกนอยอยทบรเวณรอยแผลผาตดเดม ใหการรกษาโดยใช diode laser 5 Watt CW จรอยโรคภายใตการทายาชาเฉพาะท นดตดตามผล 2 เดอน ตรวจทางคลนกพบ mild redden area mild mucosa ผ ปวยยงไมสามารถเลก parafunction habit ได ยงใชฟนหนากดรมฝปากเชนเดม วางแผนการรกษาโ ดยนดผ ปวยมาตดตามผล พยายามปรบพฤตกรรมใหเลก parafunction habit สรปผลการรกษา การรกษารอยโรค mucocele ดวยการใช CO 2 laser ตดเลาะไมเกดการกลบเปนซ า แตการหายของแผลม fibrous formation เปนผลจากการม parafunction habit ทยงไมสาม ารถปรบ

8

พฤตกรรมผ ปวยได ใหการรกษาโดยใช diode laser ตดเลาะหรอจท าใหลดรอยโรคลงได แตผ ปวยยงมอาการระคายเคอง มการอกเสบของเนอเยอออนบรเวณผาตด ตดตามและใหการรกษาตอเนองโดยความเหนรวมกนระหวางผ ปวยและทนตแพทย

9

รหส 02 อาย 79 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลสระบร ประวตการรกษา มรอยโรค lichen planus ชนด erosive type และ bilateral submucous fibrosis รบการรกษาโดย fluocinolone gel มา 2 สปดาห อาการดขน แตมแสบรอนในชองปาก ปากแหง และ submucous fibrosis ยงคงอยเชนเดม ไดรบการรกษาเพมเตมโดยรบยา folic acid, fluconazole และน าลายเทยม ตดตามผลการรกษา 2 เดอน ไดรบการสงตอมาจากทนตแพทยผ เชยวชาญดานอายรศาสตรชองปาก เพอใหบ าบดอาการแสบรอนในชองปากและปากแหง แรกรบ อาการส าคญ - แสบรอนทลน สขภาพทวไป - ASA II มภาวะความดนโลหตสง รบประทานยารกษา รอยโรคชองปากและการวนจฉย – มอาการแสบลนตรวจพบปากแหงและม mild atrophic mucosa กระพงแกมทงสองขางตงและ firm consistency ใหการวนจฉยทางคลนกเปน burning mouth syndrome sevene xerostomia and oral submucous fibrosis การรกษาและผลการรกษา ใหเลเซอรความเขมต า diode laser/ O.5W/ 2 J/point บรเวณลนทมความรสกแสบรอน รกษา 3 ครง ทกๆ 2 เดอน รวมกบ folic acid และน าลายเทยม แนะน าใหจบน าบอยๆ พบวาอาการแสบรอนทลนลดนอยลง อาการปากแหงลดนอยลง สรปผลการรกษา อาการดขนใหการรกษาตอเนองโดยใหเลเซอรความเขมต า รวมกบ folic acid และน าลายเทยม นดตดตามผลทก 2 เดอน

10

รหส 03 อาย 51 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลเวชธาน ประวตการรกษา

มารกษาดวยอาการเจบทบรเวณโคนลนดานซายมาประมาณ 4 เดอน โดยเรมมอาการหลงใสสะพานฟน #34-36 จงไดรบการรกษาโดยการกรอตกแตงสะพานฟน และฟนคสบ 2 ครง ตดตามผลการรกษาเปนเวลา 2 เดอน แตอาการไมดขน

ผ ปวยจงมาพบแพทย ห คอ จมก ดวยตนเอง แพทยไดท าการตดชนเนอสงตรวจ ผลเปน irritative fibroma และไดรบการรกษาดวย Kenalog in orabase ทาวนละ 2 ครง , Difflam mouthwash อมบวนปากวนละ 2 ครง และ Z-bec รบประทานวนละ 1 เมด เปนเวลา 1 เดอน แตอาการเจบยงคงเดม ผ ปวยจงเปลยนมาพบทนตแพทยเฉพาะทางเวชศาสตรชองปาก จากการตรวจในชองปากครงแรกพบ รอยแดง (erythematous area) ขนาดประมาณ 3x3 mm. ทบรเวณ left posterior lateral border of tongue สมพนธกบ #27 OD ซงม sharp edge of marginal leakage amalgam filling ไดรบการวนจฉยเบองตน เปน irritative glossitis due to #27 defective restoration ผ ปวยไดรบการรกษาโดยการอดฟน #27 OD ใหม และตดตามอาการเปนเวลา 1 เดอน พบวาอาการเจบดขนเพยงเลกนอยในชวงแรก และกลบมาเหมอนเดมอก ตรวจพบรอยแดงมขนาดใหญขน คอมขนาดประมาณ 8x8 mm. ผ ปวยจงถกสงตวมารบการรกษาตอดวยเลเซอร แรกรบ

อาการส าคญ - เจบบรเวณโคนลนดานซายมาประมาณ 4 เดอน สขภาพทวไป - ASA I แพยาเพนนซลน ไดรบแลวมผนขนทผวหนง รอยโรคชองปากและการวนจฉย – redden of tongue mucosa at left posterior lateral

border, 8x8 mm. in diameter, no lymph node palpable วนจฉยเปน Irritative glossitis การรกษาและผลการรกษา ใช diode laser 1 Watt/CW โดยเทคนคเชอมเยอบผวภายใตการใชยาชาชนดทาพนผว 1 ครง ตดตามผลการรกษา 2 เดอนตอมาพบวา รอยแดงมขนาดเลกลง (เหลอขนาดประมาณ 6 mm.) และอาการเจบลดลง วางแผนการรกษาโดยใหการรกษาตอเนอง ซงผ ปวยกพอใจแผนการรกษาดงกลาว สรปผลการรกษา อาการและอาการแสดงทางคลนกลดลง ใหการรกษาตอเนองตามแผนการรกษาทตกลงรวมกนระหวางผ ปวยและทนตแพทย

11

รหส 04 อาย 60 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา ไดรบการสงตอจากทนตแพทยทวไปใหมารบการรกษาอาการปากแหง ซงมอาการมา 3 ป ไมเคยไดรบการรกษา แรกรบ อาการส าคญ – มอาการปากแหงมา 3 ป รบประทานอาหารรสจดแลวมอาการแสบรอนในชองปาก พดและกลนล าบาก ไมสามารถอยในหองทเปดเครองปรบอากาศได สขภาพทวไป - ASA II หมดประจ าเดอนมาเปนเวลา 10 ป และมโรคประจ าตวคอภมแพอากาศ ท าใหมอาการคนและคดจมก หายใจทางปากอยบอยๆ จงทานยาแกแพคอ Zertex เกอบทกวนเพอไมใหมอาการดงกลาว

รอยโรคชองปากและการวนจฉย – เนอเยอออนชองปากโดยทวไปแหง และมรอยแดงจากการเสยดสทรมฝปากมการลอกของเยอบผว เปนแผลแดงๆตนๆ วดอตราการหลงของน าลายได 0.06 มลลลตรตอนาท ตรวจทางหองปฏบตการไ มพบภาวะซด วนจฉยเปน Xerostomia and burning mouth syndrome การรกษาและผลการรกษา เมอสรปไดวาผ ปวยมภาวะ xerostomia โดยเกดจากการใชยา Zertex อยางตอเนองมาเปนเวลานาน จงใหลดยาแกแพเปลยนเปนยา Atarax เพอลดผลขางเคยงทท าใหเ กดอาการปากแหง และการรกษาโดยใชเลเซอรความเขมต า 820nm 100mw 2J CW 20sec กระตนบรเวณรมฝปากลางทมลกษณะแหงและเปนรอยแดงจากการเสยดส รวมกบการใหวตามนบรวมและวตามนซ แนะน าใหผ ปวยจบน าระหวางวนมากขน เมอนดตดตามผลการรกษาและกระตนซ าดวย เลเซอรความเขมต า ทก 2 สปดาห เปนจ านวน 5 ครง พบวาอาการปากแหงคอยๆดขน เหนไดจากลกษณะทางคลนกคอชองปากมความชมชนมากขน รมฝปากลางแหงนอยลง รอยแดงจากการเสยดสลดลง นอกจากนผ ปวยยงมความรสกวารมฝปากนมชมชนมากขน รบประทานอาหารและพดคยไดสะดวกขน สามารถอยในหองทเปดเครองปรบอากาศไดนานขนโดยไมรสกวาปากแหง จากนนจงเรมใช เลเซอรความเขมต า 820nm 100mw 2J CW 20sec กระตนบรเวณตอมน าลายพาโรตดทง 2 ขาง ทก 2 สปดาห เปนจ านวน 3 ครงนดหมาย พบวา มอตราการหลงของน าลายมากขน และผ ปวยมความรสกวาลนหนานมขนดวย

12

สรปผลการรกษา การใชเลเซอรความเขมต า รวมกบการใหวตามนบรวมและวตามนซ รวมทงการลดปจจยทท าใหปากแหง ใหลดผลรอยแดงจากการเสยดสของเนอเยอออนชองปาก และลดอาการระคายเคองแสบรอนไดด และการใชเลเซอรความเขมต าชวยเพมการหลงของน าลายได ผ ปวยไมมปญหาแสบรอนในชองปากแลว แตยงยนดมารบการรกษาอยางตอเนอง เพอคงสภาพและกระตนใหมน าลายหลงออกมามากขน ภาพกรณศกษา รหส 04

แรกรบ ผ ปวยมเยอบผวชองปากแหง และลอก มรอยแดงจากการเสยดส

เลบมอ ไมเรยบเปนรว และเปราะหกงาย เปนลกษณะการเปลยนแปลงของผสงวย

หลงไดรบการดแลรกษาโดยใขเลเซอรความเขมต า จ านวน 3 ครง ไดรบวตามนบรวม และวตามนซ รวมกบการลดปจจยทท าใหมอาการปากแหง พบวา เนอเยอบผวชองปากมความชมชนมากขน รอยถลอก การหลดลอก และรอยแดง ลดลง

13

รหส 05 อาย 58 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลสระบร ประวตการรกษา มรอยแดงขางลนระหวางรอรบการรกษาเปน trigeminal neuralgia รกษาโดยรบประทานยาบรรเทาอาการ และกรอลบคมฟนทสมผสกบลน แรกรบ

อาการส าคญ – มรอยแดงดานขางลน ยงไมเคยรบการรกษา สขภาพทวไป - ASA I

รอยโรคชองปากและการวนจฉย – รอยแดงดานขางลน ผลการตรวจชนเนอเปน mild epithelial dysplasia การรกษาและผลการรกษา รอยโรค mild epithelial dysplasia ทดานขางลนรกษาโดยการใช CO 2 laser ตดเลาะภายใตการใชยาชาเฉพาะท ตดตามผลการรกษาตอเนอง 3 ป ยงไมพบการกลบเปนซ า ผ ปวยมอาการแสบรอนทลนเกดขนใหม ไดรบการรกษาโดยใชเลเซอรความเขมต า diode 0.5 W/ 2J/ 4sec/ CW x 5 ต าแหนงทลน อาการแสบรอนหายไป ในเวลาทนดตดตามผล 10 เดอน หลงจากนนเกดอาการปากแหงรวมกบมรอยแดงขนาด 2 x3 mm. ทดานขางลนและม oral candidiasis ไดรบยาฆาเชอรา 10 วน อาการดขน จากนนไดรบการรกษาโดยใช diode laser เชอมเยอบผว อยระหวางรอตดตามผลการรกษา สรปผลการรกษา

1. รอยโรค mild epithelial dysplasia of the tongue ตดเลาะดวย CO2 laser ไมมการกลบเปนซ า 3 ป

2. รอยโรคใหมคอ burning tongue รกษาโดยใชเลเซอรความเขมต าบรรเทาอาการไดด 3. การตดเชอราและปากแหง มรอยแดงจากการเสยดส อยระหวางการรกษา โดยใชยาฆา

เชอราและใชเลเซอรเชอมเยอบผว ผ ปวยและทนตแพทยตกลงรวมกนทจะรกษาตอเนองโดยใชเลเซอร

14

รหส 06 อาย 54 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลสระบร ประวตการรกษา ไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยศลยกรรมตกแตงวาม epithelict dysplasia และ hyperkeratosis บรเวณขางลนดานซาย ผ ปวยมอาการเจบบรเวณดงกลาวดวย ไดรบการตดชนเนอสงตรวจโดยทนตแพทยผ เชยวชาญดานศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล พบวารอยแดงบรเวณโคนลนม mild epithelial dysplasia จงสงตอมารบการท าศลยกรรมโดยใชเลเซอร แรกรบ

อาการส าคญ – รอยแดงทโคนลนดานซาย สขภาพทวไป - ASA II หพการและตาบอด จากการปฏบตงานในหนาททหาร โดนระเบด ดมสราและสบบหรเปนประจ า ตอมาไดรบการวนจฉยเปน hepatoma จงประเมนสขภาพทวไปเปน ASA IV รอยโรคชองปากและการวนจฉย – รอยแดงมจดขาว เปนบรเวณประมาณ 1x1 เซนตเมตร ทงดานขางลนและโคนลนดานซาย ผลการตรวจชนเนอเปน mild epithelial dysplasia การรกษาและผลการรกษา ไดรบการตดเลาะดวย CO2 laser ภายใตการใชยาชาเฉพาะท ผ ปวยยงสบบหร และดมสรา แผลหายชาใชเวลาถง 2 เดอน จงใช diode laser เชอมเยอบผว และตดชนเนอซ า ผลการตรวจชนเนอเปน focal mild epithelial dysplasia ตดตามผล 1 เดอน แผลหายดขนแลว แตยงพบ hyperkeratosis ผ ปวยรสกร าคาญรอยโรค เพราะสากและระคายเคอง ขณะนนผ ปวยไดรบวนจฉยเปน hepatoma แลวจงใหการรกษาแบบประคบประครองโดยใช diode laser 3-5 W ท าลายผวรอยโรคขาวทนนขนมาและรอยแดงภายใตการทายาชาเฉพาะท ใหการรกษา 2 ครง ตอเนอง 2 เดอนสามารถควบคมขนาดรอยโรคไมใหขยายวงกวาง และผ ปวยไมรสกวามอาการผดปกต แผนการรกษาคอนดตดตามผลและรกษารอยโรคแบบประคบประคองตามอาการ สรปผลการรกษา การรกษารอยโรคทวนจฉยเปน epithelict dysplasia โดยใช CO2 laser biopsy สามารถควบคมรอยโรคได แตในกรณนมแผลหายชา ซงสมพนธกบพฤตกรรมการสบบหร ดมสรา และผ ปวยมโรคประจ าตวเปน Hepatoma มการกลบเปนซ าแตรอยโรคลดความรนแรงลงเปน hyperkeratosis ดวยความจ ากดของสขภาพทวไป จงใชการรกษาแบบประคบประคอง โดยใช diode laser ท าลายรอย

15

โรค ภายใตการใชยาชาเฉพาะท ซงพบวาควบคมการลกลามของรอยโรคได ผ ปวยยนดมาตดตามผลการรกษาและรบการรกษาดวยวธนตอไป

16

รหส 07 อาย 56 ป สถานภาพ โสด สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลสระบร ประวตการรกษา อาปากไมสะดวก รบประทานอาหารไมสะดวกเพราะไมสามารถน าชอนเขาปากได มพงผดตงทแกมทง 2 ขาง ไดรบการสงตอมาจากทนตแพทยผ เชยวชาญดานศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล เพอใชเลเซอรผาตดแกไข แรกรบ

อาการส าคญ – อาปากไมสะดวก ตงทกระพงแกมทง 2 ขาง สขภาพทวไป - ASA I ปฏเสธการแพยาและอาหาร รอยโรคชองปากและการวนจฉย – เนอเยอออนทกระพงแกมทง 2 ขางตง และซด fibrous band คล าแขง วนจฉยเปน submucosal fibrosis

การรกษาและผลการรกษา ใช CO2 laser 4-5 Watt/ CW ตดขยายบรเวณกระพงแกมทง 2 ขาง ภายใตการใชยาชาเฉพาะท และใหผ ปวยฝกอาปาก ตดตามผลการรกษา 2 เดอน ผ ปวยอาปากไดกวางขน แตอยากอาปากไดกวางกวาน ขอรบการรกษาอกจงไดใหการรกษาเพมเตม ตดตามผลการรกษา 1 ป ผ ปวยอาปากไดปกต ไมรสกตงมากเชนเดม รบประทานอาหารไดด เนอเยอไมมแผลเปน ผ ปวยขอมารบการตดตามผลหรอรกษาเมอมอาการ สรปผลการรกษา การใช CO2 laser ตดขยาย submucosal fibrosis ท าใหผ ปวยอาปากไดกวางขน ไมมการกลบเปนซ าในระยะ 1 ป discharged with complete recovery

17

รหส 08 อาย 69 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา มารบการรกษาทคณะทนตแพทยศาสตร ตงแต พ.ศ. 2552 ดวยอาการส าคญคอ ปากเปนแผล ไดรบการรกษาอยางตอเนองจากภาควนจฉยโรคชองปาก โดยวนจฉยวาเปน candidal leukoplakia รกษาโดยรบประทาน fluconazole 200mg และTopical antifungal agent (Daktarin) จากการตรวจชนเนอ 3 ครง 1. รอยโรคทมมปากดานซายทมแผลและฝาขาว พบเปน epithelial dysplasia (ไมพบเชอรา) 2. รอยโรคมมปากดานซาย ทเปนรอยโรคขรขระและฝาขาว พบเปน chronic hyperplastic candidiasis 3. รอยโรคทมมปากซาย และแกมดานขวา พบเปน epithelial dysplasia (ไมพบเชอรา) ผ ปวยไดรบการสงตอมาก จากผ เชยวชาญดานเวชศาสตรชองปาก เพอรบการรกษาทางศลยกรรมเลเซอรน ารอยโรคทเปนฝาขาวออก เนองจากการรกษาดวยยาตานเชอรา ไมพบเชอราแลว แตผ ปวยยงมรอยโรคปรากฏเปนฝาขาวหนาตวในเนอเยอออนชองปากไมหายไปไดเอง แรกรบ อาการส าคญ – มฝาขาวทปากโดยเฉพาะทรมฝปากลาง สขภาพทวไป - ASAII ปฏเสธโรคประจ าตวและอาการแพตางๆ แตตรวจพบวาผ ปวยมรอยแดงทผวหนงรอบตา ทง 2 ขางบอยๆ ซงจะเกดขนหลงรบประทานอาหารบางชนด เชน หนอไม หรอ เกดขนเมอมอาการเยน ใหการรกษาโดยใหยาแกแพ อาการผนแดงหายไป ผ ปวยจงไดรกษาภมแพเมอมอาการดงกลาวกบแพทยในเวลาตอมา รอยโรคชองปากและการวนจฉย - ทรมฝปากลาง มรอยโรคหลาย ชนดไดแก mild thickening mucosa with ulceration, thickening rough and whitish mucosa and mild thickening and rough whitish patches มผลพยาธวทยาวนจฉยเปน hyperkeratosis การรกษาและผลการรกษา 1. รอยโรค epithelial keratosis no dysplasia ทมมปากและแกมดานซาย รกษาโดย CO2

laser exisional biopsy lesion ทบรเวณหนาและ vapurisation บรเวณรอยฝาขาวขางเคยง และให fluoconazole 200 mg อมบวนปากดวย chlorhexidine 2 สปดาห ส าหรบแผลผาตดดวยเลเซอร ระยะ 1 เดอนแรกยงมแผลทปกคลมดวย coagulum และมอาการเจบแผลอย 1 สปดาห ให เลเซอร

18

ความเขมต า 1 ครงเพมสงเสรมการหายของแผล พรอมทงเสรมดวยการให vitamin B complex และ vitamin C จากนน 2 เดอนแผลหายมเนอเยอแดงเลกนอย ตดตามผลการรกษา 1 ป ไมมการเกดใหม 2. รอยโรคทเกดขนเปนๆหายๆ ควบคกบรอยโรคทแกมดานซาย คอ รอยโรคทแกมขวา และรมฝปากลาง พบ เปนแผล และฝาขาวบางๆ ใหการรกษาโดยเลเซอรความเขมต า 1 ครง และ ใชเลเซอรเชอมเยอบผว รวมกบให vitamin B complex และ Vitamin C อาการดขนบาง ไมไดมาตามนด แตเมอมอาการผ ปวยมกจะใชยาสเตยรอยดหรอยาปฏชวนะ ทาปายแผลและรบประทาน ซงปรากฏวาผ ปวยมาพบ ดวยอาการผนแพ 2 ครง ใหการรกษาอาการแพ ตดตามผล เปนระยะเวลา 6 เดอน ตดชนเนอดวยเลเซอร แกมขวาและซาย (รอยทเกดขนใหม) ผล เปน mild epithelial dysplasia ตดตามผล 1 เดอน บรเวณทตดหายตามปกตไมมการเกดซ าจงวางแผนตดเนอเยอทเปนรอยโรคเพมใหครอบคลมทงหมด แต อกหนงเดอนตอมา ผ ปวยเกด chemical burning ทรมฝปากลาง เปนแผลโดยทวไปจากการใชยาปฏชวนะทาทปาก จงไมสามารถใหการรกษารอยโรคได รกษาโดยการใช vasaline ทาปายปากรอแผลหาย 1 เดอนตอมา แผลทรมฝปากไหมจากสารเคมและอาการแพทรมฝปากลางหาย (ผ ปวยไดรบยาแกแพดวย) แตมเนอเยอลกษณะแดงตง รวมกบมจดนนขาว จงท าไดตดชนทรมฝปากลางโดยใช CO2 laser ผลเปน mild to mod epithelial dysplasia 3 เดอนตอมาท าการ laser epithelial peeling using surgical marker and diode laser at 6W/1/4/20HZ on the total lesion of the low lip medication antibiotic and danzen ผล 10 วน เจบแผลทรมฝปากและยงมอาการแสบรอน ทางคลนกพบ redden mucosa with partially covered with coagulum and mild swelling ให vasaline ทาปายแผลและรบประทานยาตามเดม หลงจาก laser peeling 4 สปดาห ทรมฝปากเจบแผลนอยลง แผลเรมหายรสกคนเลกนอย ทางคลนก พบ nearly complete healing with 3 areas of redden mucosa and mild pale pink and scattering of thin whitish maculae ให LILT 2J on the lower lip medication vit B and C นด ตดตามผล 2 สปดาห ถาแผลทรมฝปากหายจะใช CO2 resurfacing สวนทยงม lesion และตดเลาะ lesion ทเหงอกฟนกรามลางดานขวาทยงไมไดรกษา สรปผลการรกษา โดยสรป ผ ปวยรายนมรอยโรคกระจายหลายบรเวณและเปนบรเวณกวาง ในระยะหลงเรมมการเปลยนแปลงจาก hyperkeratosis เปน epithelial dysplasia ซงเปนขอนากงวล มขอสงเกตวาบรเวณทไดรบการตดเลาะน ารอยโรคดวยเลเซอร มกจะไมมการเกดซ า การรกษานจงเปนแผนการรกษาทเหมาะสมส าหรบผ ปวย แตมอปสรรคทไมสามารถตดออกไดทงหมดในคราวเดยวกนดวย

19

ต าแหนงและขนาดของรอยโรค แตกยงสามารถใชเทคนคอนๆของเลเซอรวทยา เชน ลอกเยอบผวและเลเซอรความเขมต า และผ ปวยเองมกจะทาปายยาบางชนด หรอ มปญหาเรองผนแพซงแสดงออกดวยแผลในปาก ในบางครงทมาพบจงใหการรกษาไมไดหรอไมสามารถตดเลาะไดกวางตามทควรจะเปน แผนการรกษา ซงตกลงรวมกนระหวางผ ปวยและทนตแพทย คอตดตามผลการรกษาและใชเลเซอรรกษาในเทคนคทเหมาะสม

20

รหส 09 อาย 84 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา เรมรกษาทคณะทนตแพทย มหาวทยาลยขอนแกน. พ. ศ. 2549 ดวยอาการ คอ มแผลในชองปากเรอรงทกระพงแกมดานขวา แสบรอนเมอรบประทานอาหารรสจด วนจฉยเปน erosive lichen planus รกษาดวยการทาสเตยรอยด อาการเปนๆหายๆจน พ.ศ. 2553 เรมตดเชอราทแผลและเนอเยอออนในปาก ตรวจทางพยาธวทยาพบทง erosive lichen planus และ epithelial dysplasis รวมทงมรอยโรคนนแดงเปนกอน ทนตแพทยผ เชยวชาญดานเวชศาสตรชองปากจงสงมารบการรกษาทคลนกศลยศาสตรชองปาก เนองจากสงสยวากอนนนแดงอาจเปนเนอราย ผ ปวยไดรบการวางแผนรกษา โดยผาตดเลาะเนอเยอกระพงแกมและปลกถายผวหนงทกระพงแกมภายใตการดมยาสลบ แตผ ปวยปฏเสธการดมยาและผาตดใหญทสญเสยเนอเยอ รวมทงตองมการปลกถายผวหนง จงไดรบการสงตวจากทนตแพทยเวชศาสตรชองปากใหมารกษาโดยใชเลเซอร แรกรบ อาการส าคญ – กอนแดงนนทกระพงแกม มแผลในชองปากทวไป รบประทานอาหารไมสะดวก สขภาพทวไป - ASAIII ผ ปวยมโรคความดนโลหตสง โรคเกาท รบประทานยาควบคมและสญเสยการไดยน (aging – hearing loss) รอยโรคชองปากและการวนจฉย – ตอมน าเหลองนอกชองปากคล าไมพบ ไมมกอนทคอหรอบรเวณใตคาง มรอยโรคในชองปากหลายลกษณะดงน

1. Ulceration at lower lip score 5 erosive lichen planus 2. Thickening whitish patches of right buccal mucosa ผลพยาธเปน erosive lichen

planus และ mild to mockrate epitheial dysplasia 3. 7 mm. diameter pedunculated mass with hard in consistency ซงใหวนจฉยทาง

คลนกและการตรวจทางพยาธวทยาตอมาพบวาเปน early invasive oral squamous cell carcinoma

การรกษาและผลการรกษา ใหการรกษารอยโรคในชองปาก ความรนแรงของรอยโรค ดงตอไปน

1. Early erosive oral squamous all carcinoma ใช CO2 laser ท า excisional biopsy เมอทราบผลยนยนทางพยาธวทยาท า wide excision ซ าในระยะเวลาภายใน 1 เดอน

21

โดยผาตดภายใตการใชยาชาเฉพาะท ตดตามผลการรกษา 1 ป ไมมการกลบเปนซ า แผลหายดไมมการดงรงของแผลเปน

2. รอยโรคทแกมดานขวาตอเนองไปยงมมปาก ทมรอยโรคตอเนองเปนบรเวณกวาง ลกษณะเปนทงแผลฝาขาวและจดแดง ตดชนเนอสงตรวจโดยใช CO2 laser พบวา มรอยโรคทง erosive lichen planus และ mild to moderate epithelial dysplasia จงรกษาโดยการใช CO2 laser ตดเลาะเทาทท าได รวมกบการใช diode laser เชอเยอบผวและทายาสเตยรอยดทพนผว ใหการรกษาโดยผาตดยอย 6 ครง ในบรเวณทแตกตางกน และซอนทบกนบาง ผลการตรวจชนเนอมความรนแรงลดลงเปน chronic inflammation และใหการเชอมเยอบผวท าตอเนอง 1 เดอนตอครง เปนจ านวน 10 ครง รวมกบการใหวตามนบรวมและวตามนซ สามารถควบคมความเจบปวดทแผลได และแผลลดขนาดลง ไมมการลกลาม วางแผนการรกษาดานการเชอมแผลอยางตอเนองทก 2 สปดาห โดยใหการรกษามาแลว 2 ครง หวงผลใหแผลหายขาดซงผ ปวยกยนดมารบการรกษา

3. มรอยโรคสแดงปนขาวขนาดเสนผาศนยกลาง 7 มลลเมตร ทเพดานออนทางดานขวาเกดขนใหมจงให diode laser ตดเลาะ ผลการตรวจชนเนอเปน chronic inflammation

สรปผลการรกษา ผ ปวยมรอยโรคจากความผดปกตของเยอบผวทรายแรงแตกตางกน ตงแต erosive lichen planus, epithelial dysplasia ไปจนถง early invasive oral squamous cell carcinoma ซงรกษาไมไดดวยการทายา และผ ปวยไมยอมรบการท าศลยกรรม แตการใชเลเซอรตดและเชอมแผล เปนวธการทผ ปวยยอมรบได และยอมรบการผาตดซ าอยหลายครง เพราะขนตอนใชเวลาไมนาน ไมเจบปวดมาก รบประทานอาหารได ขอดดานการรกษาคอท าใหมโอกาสสงชนเนอตรวจทางพยาธวทยาไดหลายครง และตดรอยโรคออกไดตงแตเรมสงสย ผลตอการหายของแผลพบวาความผดปกตควบคมได ไมรนแรงมากไปจนถงรกษาไมใหเกดรอยโรคโดยเฉพาะรอยโรคทเปนเนอราย แผนการรกษาตามความเหนชอบของผ ปวยและทนตแพทย คอการตดตามผลอยางตอเนองรวมกบการเชอมเยอบผวทมแผล

22

ภาพกรณศกษา รหส 09

แรกรบ ผ ปวยมรอยโรค erosive lichen planus ซงเปนแผลเรอรงมอาการเจบ แสบรอน แมจะไดรบการรกษาโดยการทายาสเตยรอยด กยงไมสามารถควบคมรอยโรคได

พบกอนนนเกดขนทเยอบผว กระพงแกม ซงเปน early invasive oral squamous cell carcinoma

ไดรบการผาตดเนอราย โดยใช CO2 laser ภายใตการฉดยาชาเฉพาะท

ส าหรบแผล erosive lichen planus ใหการรกษาโดยใช diode laser welding ภายใตยาชาชนดทาพนผว ประมาณเดอน ละ 1 ครง

ตดตามผล 1 ป ไมมการกลบเปนซ า ของ oral squamous cell carcinoma และสามารถควบคมรอยโรค erosive lichen planus ได ผ ปวยรบประทานอาหารไดด ไมมอาการเจบแผล

23

รหส 10 อาย 60 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลเวชธาน ประวตการรกษา ผ ปวยไดรบการสงตวมาจากทนตแพทยเวชศาสตรชองปากเพอรบการรกษาตอ เนองจากมฝาขาวทบรเวณ torus palatinus ประมาณ 6 เดอน ผ ปวยไดรบการตดชนเนอสงตรวจ (ผลเปน hyperkeratosis with mild epithelial dysplasia) รวมกบการใช CO2 laser ablation เมอ 1 เดอนทแลว แตรอยโรคกลบเปนซ า แรกรบ อาการส าคญ – ฝาขาว เชดถไมออก ทบรเวณ torus palatinus สขภาพทวไป - ASA II มหวใจเตนผดจงหวะและภาวะความดนโลหตสง รบประทานยาควบคมอาการไดด รอยโรคชองปากและการวนจฉย – ม hyperkeratosis with some redden areas at torus palatines ขนาดประมาณ 2 x1.5 cm. ใหการวนจฉยเปน hyperkeratosis with mild epithelial dysplasia การรกษาและผลการรกษา ตดชนเนอตวอยางรวมกบการใช CO2 laser จตดรอยโรค ในระยะ 2 เดอน ผลการตรวจชนเนอเปน focal keratosis with mild epithelial dysplasia ตดตามผลการรกษาอก 2 เดอนตอมา พบวามบางบรเวณเรมมฝาขาว จงท าการตดเลาะฝาขาวทงหมดรวมกบ coagulation with diode laser/ 2 Watt ผลการตรวจเนอเยอเปน chronic inflammation with hyperkeratosis and parakeratosis, no residual dysplasia identified และตดตามผลการรกษาอก 7 เดอน กไมพบวามรอยโรคเกดขนมาอก วางแผนการรกษาโดยตดตามผลการรกษาทก 6 เดอน ตามความประสงคของผ ปวย สรปผลการรกษา การใช CO2 laser ablation หรอ diode laser coagulation ส าหรบรอยโรคทอยในบรเวณทไมสามารถเยบปดแผลได เชน เพดานปาก ชวยลดความเจบปวด หรอการมเลอดออกหลงผาตด การหายของแผลทเกดขนไดอยางด สามารถสงเกตความแตกตางของเนอเยอปกตกบรอยโรคทเกดซ าไดและสามารถท าการรกษาดวยเลเซอรซ าได และรอยโรครกษาหายไดทงหมด

24

รหส 11 อาย 80 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลเวชธาน ประวตการรกษา ผ ปวยมาพบ ทนตแพทยผ เชยวชาญดานเวชศาสตรชองปากเนองจากมแผลถลอกและรอยแดงกระจายอยทวไปทเหงอก รวมกบมอาการแสบรอน ไดรบการสงตวมาเพอใหท าการตดชนเนอบรเวณเหงอกยดเพอสงตรวจรวมกบการใชเลเซอรเพอลดความเจบปวดและการมเลอดออก หลงตดชนเนอ แรกรบ อาการส าคญ - มแผลถลอกและรอยแดงทเหงอกกระจายอยทวไป มอาการเจบ และแสบมาประมาณ 7 เดอน สขภาพทวไป - ASA III มโรค Trigeminal neuralgia รกษาโดยรบประทานยา Tegretol (200 mg) 1/2 x 2 p.c. แพยา tetracycline เคยเกด angioedema มโรคหลอดเลอดหวใจ และหวใจเตนผดจงหวะ รบประทานยาเพอควบคมอาการบางชวงจะไดรบตานเกลดเลอด รอยโรคชองปากและการวนจฉย - Generalized atrophic and erosive area associated with keratotic white lesion at upper and lower labial and buccal gingiva การรกษาและผลการรกษา เรมจาก การท า Incisional biopsy (buccal gingiva #14,15 and #45,46 ) by blade and diode laser / 2 Watt / CW for coagulation ผลการตรวจชนเนอทางพยาธวทยาเปน erosive lichen planus ตดตามผล 2 เดอนตอมา ยงมรอยโรคสแดงบางสวนทเหงอกจง ใหการรกษาโดยใช CO2 laser / 2 Watt / CW ลอกเยอบผว ตดตามผล 2 เดอนตอมา และใหการรกษาโดยใช diode laser / 2 Watt / CW / for coagulation and granulation tissue ablation รวมกบ ทา 0.1% Fluocinolone acetonide in orabase ตดตามผล 2 เดอน ตรวจพบการตดเชอรา เมอใหการรกษาเชอราจนหาย จงไดเปลยนยาเปน 0.1% Fluocinolone acetonide–Clotrimazole gel กยงคงพบการตดเชอราเชนเดม และรอยโรคยงคงมแผลถลอกเปนบางต าแหนง จงไดท าการตดชนเนอบรเวณทมแผลถลอก อกครงซงเปนระยะ 1 ปจากการตดชนเนอครงแรก โดยท า incisional biopsy by blade and Nd YAG laser / 3 Watt / SP / 20 Hz for coagulation and re-epithelialisation ผลการตรวจชนเนอครงท 2 เปน erosive lichen planus with mild to moderate epithelial dysplasia ระหวางรอใหแผลจากการตดชนเนอหายด ผ ปวยไดรบยา 0.1% Fluocinolone acetonide-Clotrimazole gel แตกเกดการตดเชอราขนอก จงไดรบการรกษาเชอรา เมอเชอราหายจงสงผ ปวยมารบการรกษาดวยเลเซอรอกครง โดยใช

25

Nd YAG laser / 1 Watt / 20 Hz ( under local anesthesia) for coagulation at #25-27 buccal gingivae รวมกบการใช 0.1% Fluocinolone acetonide-Clotrimazole gel ทาวนละ 1 ครง ตดตามผลการรกษา 1 ป ตรวจพบรอยโรคนอยลง มเพยงรอยแดง แตไมพบรอยถลอก (score 2 ) แตมการตดเชอราเกดขนเปนระยะๆ ซงตองรกษาดวยยาตานเชอราชนดรบประทานทกครง จงหยดยา และใหการรกษาโดยใชเลเซอรอยางเดยว โดยการใช diode laser / 1 Watt / CW เทคนคเชอมแผลภายใตการทายาชาเฉพาะท ตดตามอาการ 8 เดอน ตรวจไมพบรอยโรค (score 0) วางแผนการรกษาโดยการตดตามผลทก 3 เดอน และรกษาโดยใชเลเซอรเชอมแผลหากมรอยโรค สรปการรกษา ผ ปวยรายนมขอจ ากดทงอาย สขภาพทวไป ต าแหนงของรอยโรคทไมสามารถเยบปดแผลไดหลงตดชนเนอ รวมทงไมสามารถรบยาสเตยรอยดชนดทาไดอยางตอเนอง เพราะมปญหาตดเชอราชองปาก แมจะใหยาทาชนดทมสวนผสมของยาฆาเชอรากตาม ฉะนนการรกษาดวยเลเซอร จงใชเทคนคและชนดของเลเซอรหลากหลายเพอใหไดผลการรกษาตามทตองการและไมรบกวนคณภาพชวตของผ ปวย จงสามารถควบคมรอยโรคไดด

26

รหส 12 อาย 60 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลเวชธาน ประวตการรกษา ผ ปวยมาดวยอาการเจบ แสบ บรเวณเหงอกโดยทวไป โดยเฉพาะอยางยงบรเวณทมแผลถลอก เปนเวลาประมาณ 3 เดอน ทนตแพทยไดท าการตดชนเนอสงตรวจ ผลเปน erosive lichen planus และไดรบการรกษาดวย topical steroid 2 ชนด คอ 0.05% Dexamethasone mouthwash อมบวนปากวนละ 2 ครง และ 0.1% fluocinolone acetonide ทาเฉพาะต าแหนงทมแผลถลอกลก (palatal gingival#24-25) วนละ 2 ครง เปนเวลา 3 เดอน แตรอยโรค และอาการเจบยงคงเดม ทนต -แพทยเวชศาสตรชองปากจงสงผ ปวยมารบการรกษาตอดวยเลเซอร แรกรบ อาการส าคญ - เจบ แสบ บรเวณเหงอกโดยทวไป โดยเฉพาะอยางยงบรเวณทมแผลถลอก (palatal gingival#24-25) สขภาพทวไป – ASA II มโรคประจ าตวคอเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไดดวยยา รอยโรคชองปากและการวนจฉย - generalized atrophic and erosive area associated with keratotic white striae at upper and lower labial, buccal and palatal gingival (score 5) การวนจฉยเปน erosive lichen planus การรกษาและผลการรกษา

Welding technic 2 ครง โดย Nd YAG laser / 1 Watt / 10 Hz และ Diode laser / 1 Watt (1 month-interval และ under topical anesthesia ทง 2 ครง) ผลการรกษา พบวา erosive area หายไปหมด คงเหลอแต atrophic area เปนบางต าแหนง (score 2) และอาการเจบ แสบ ลดลงอยางมาก

หลงจากนนผ ปวยไดรบการรกษาตอดวย topical steroid ชนดทา (0.1% Fluocinolone acetonide) เนองจากผ ปวยไมชอบรสชาตของน ายาบวนปาก (0.05% Dexamethasone) จงไมไดใช และนดตดตามอาการทก 3 เดอน อก 2 ครง พบวารอยโรคกลบมแผลถลอกขนมาอก (score 5) และมอาการเจบแสบมากขน ผ ปวยจงถกสงไปปรกษาแพทยประจ าตวเพอพจารณาเปลยนยารกษาโรคความดนโลหตสงซงอาจเปนสาเหตของ lichenoid lesion ท าใหไมตอบสนองตอการรกษาเทาทควร

หลงจากเปลยนยารกษาโรคความดนโลหตสงแลว ผ ปวยไดรบการรกษารอยโรคดวย 0.1% fluocinolone acetonide ตออกเปนเวลา 3 เดอน พบวา lesion คงเหมอนเดม (score 5) จงเพมจ านวนครงในการทา เปน 3 เวลา หลงอาหาร ผลปรากฏวามการตดเชอรารวมดวย จงไดรบยาตานเชอ

27

ราชนดรบประทาน (Fluconazole 200 mg วนละ1เมด เปนเวลา 10 วน) จนกระทงรอยโรคการตดเชอราหายเปนปกต สรปผลการรกษา การรกษาผ ปวยรายนดวย topical steroid ไมไดผลด อาจเนองมาจากรอยโรคไมตอบสนองตอยา หรอเปนเพราะผ ปวยไมสามารถทายาใหถกต าแหนงได นอกจากนการทายาบอยครงขน กจะท าใหเกดการตดเชอรารวมดวย จงวางแผนทจะใหผ ปวยกลบมารบการรกษาดวยเลเซอรซงไดผลด และท าการตดชนเนอสงตรวจบรเวณทมแผลถลอก (palatal gingival#24-25) ตอไป

28

รหส 13 อาย 85 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา ผ ปวยมาพบทนตแพทยดานศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล ไดรบการรกษาโดยผาตดควกถงน าทบรเวณขากรรไกรลางดานหนา หลงจากนน 1 เดอนผ ปวยมตอมน าเหลองทขา บวม ไดรบวนจฉยเปน B cell lymphoma ตองใหเคมบ าบดและเตรยมชองปากเพมเตมดวยการถอนฟนทอาจกอใหเกดการตดเชอ ตรวจบรเวณแผลทควกถงน า พบวา เยอบผวปดไมสนท ยงม sinus traet opening จงใชเลเซอรเชอมเยอบผว แรกรบ อาการส าคญ – ยงมรอยเปดของเยอบผวชองปากตอบรเวณกระดกขากรรไกรทควกถงน าออกไปแลว สขภาพทวไป - ASA III ความดนโลหตสงไขมนในเลอดสง รบประทานยาบรรเทาอาการและไดรบการวนจฉยเปน B cell lymphoma เรมเขารบเคมบ าบด รอยโรคชองปากและการวนจฉย – เนอเยอบผวทคลมกระดกขากรรไกรในต าแหนงทเคยควกถงน าเปนรเปดขนาดเสนผาศนยกลาง 2 มลลเมตร ยงม exudate ไหลออกมาบางครง ไมพบหนอง การรกษาและผลการรกษา diode laser welding ภายใตการใชยาชาชนดทาพนผว 1 ครง พบวารเปดของเนอเยอตรวจไมพบในทางคลนก สรปผลการรกษา การใชเลเซอรเชอมแผลชวยสงเสรมการหายของแผลและการสรางเนอเยอออน แมขณะทผ ปวยอยระหวางใหเคมบ าบด เนอเยอออนกยงมการหายของแผลเปนปกต

29

รหส 14 อาย 70 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา เรมมารกษาทคณะทนตแพทยศาสตร ตงแต พ.ศ.2550 เนองจาก มแผลทเพดานมา 4 ป มแผลถลอกแดงทกลางเพดาน ผ ปวยใสฟนปลอมทลกสาวท าให ซงปรบแกจนสวนสมผสเนอเยอเรยบ ไดรบวนจฉยทางคลนกวา อาจมการตดเชอรา หรอ เปน atrophic type lichen planus แตผลชนเนอเปน chronic inflammation ไดรบการรกษาโดยใชยาตานเชอรารวมกบทาสเตยรอยด และ vitamin B รอยโรคไมหายขาด เลกลงบาง ขยายขนาดบาง และบางครงมรอยโรคทสนเหงอกดานขวาดวย สงตอมาจากทนตแพทยดานเวชศาสตรชองปากสงตอมาเพอใหใชเลเซอรรกษา เพราะอาจจะเปน alteranative ใหดขน เพราะ แมผลชนเนอจะเปน chronic inflammation แตผ ปวยไมหายหรอดขนชดเจน แรกรบ อาการส าคญ - รอยแดงทกลางเพดาน และสนเหงอกดานขวา และมความกงวลเกยวกบการหายของแผล สขภาพทวไป - ASA II มปวดหลง ปวดกระดก รบประทานยาแกปวด รอยโรคชองปากและการวนจฉย – รอยแดงทกลางเพดานขนาดเสนผาศนยกลาง 1 เซนตเมตร และทสนเหงอกไรฟนดานขวา ขนาดเสนผาศนยกลาง 7 มลลเมตร วนจฉยเปน chronic inflammation การรกษาและผลการรกษา รกษา รอยโรคดวย diode laser เชอมแผลภายใตการพนยาชารกษาจ านวน 5 ครง (ทก 1 ถง 3 เดอน) รวมกบการใชวตามนบรวมและวตามนซเปนเวลา 1 ป รอยโรคลดลงเหลอ 4 x 6 mm. mild redden area ทเพดาน และ 3x7 mm. mild redden mucosa ทสนเหงอก สรปผลการรกษา การใช diode laser เชอม แผลชวยลดบรเวณรอยโรคท ได รบการวนจฉยเปน chronic inflammation ทไมสามารถรกษาโดยสเตยรอยดเฉพาะทได วางแผนการรกษาโดยการใหการรกษาอยางตอเนองทกๆ 3 เดอนเพอคงสภาพ

30

ภาพกรณศกษา รหส14

แรกรบ มรอยแดงบรเวณเนอเยอออน กลางเพดานแขง และสนเหงอกดานขวาไมตอบสนองตอการทายาสเตยรอยด

ใหการรกษาดวย diode Laser เทคนคเชอมเยอบผว หลงใหการรกษาพบวา มเยอบผวบางสวนมรอยแดงลดลงทนท

หลงใหการรกษาตอเนอง โดยใชเลเซอรเชอมเยอบผว 3 ครง ทก 1 เดอน รอยแดงลดลง

ใหการรกษาโดยใชเลเซอรเชอมเยอบผวทก 3 เดอน รวมกบใหวตามนบรวม และวตามนซ ขนาดของรอยแดงลดลง สามารถควบคมการอกเสบของเนอเยอออนได

31

รหส 15 อาย 69 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา ผ ปวยไดรบการสงตอมาจากทนตแพทยผ เชยวชาญดานเวชศาสตรชองปาก เนองจากมแผลบรเวณใตลน มอาการเจบแผล รกษาดวยยาฆาเชอราและยาสเตยรอยดชนดทาเฉพาะท มาประมาณ 1 เดอน แผลยงไมหาย แรกรบ อาการส าคญ – เจบแผลทอยบรเวณใตลน รบกวนการท ากจวตรประจ าวน เชน รบประทานอาหาร ดมน า สขภาพทวไป - ASA II Bipolar mental disorders รบประทานยาคลายเครยดควบคมอาการ สามารถพดคยไดด เขาใจเหตผล ใหความรวมมอ แตไมสามารถควบคมรางกายใหอยนงได รอยโรคชองปากและการวนจฉย – แผลเปดเปนรอยยาว ประมาณ 10 มลลเมตร ทบรเวณรองเนอเยอออนทพนชองปากปกคลมดวย slough tissue และเนอเยอทมสแดง เจบมา กเมอสมผส ใหการวนจฉยทางคลนกและมผลพยาธวทยาประกอบเปน chronic ulceration การรกษาและผลการรกษา ท าการตดชนเนอสงตรวจและใช diode laser 1-2 W เชอมแผลภายใตการใชยาชาเฉพาะท หลงรกษา 2 สปดาห แผลมขนาดเลกลง อาการเจบลดลง ใหการรกษาเชนเดมซ า 2 ครง หางกน 2 -3 สปดาห แผลทพนชองปากหายสมบรณ แตตรวจพบวามรอยแดงเปอยทมมปาก ลกษณะทางคลนกวนจฉยเปนการตดเชอรา จงใหการรกษาโดยกา รใชเลเซอร เชอมแผล บรเวณพนชองปาก และใช daktarin เจลทาปายแผลทมมปาก รกษาตอเนองโดยใชเลเซอรอก 3 ครง หางกน 2-3 สปดาห ตดตามผล 4 เดอน ไมมแผลในชองปาก ผ ปวยไมมอาการและใหมาพบเมอมอาการ สรปผลการรกษา การใช diode laser เชอมแผล chronic ulceration เชอมแผลในบรเวณททายาไดยาก เชนพนชองปาก ไดผลด มการหายของแผลโดยสมบรณ

32

รหส 16 อาย 58 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา เคยมารกษาโรคปรทนต และศลยกรรมปรทนต ทคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ตงแต พ.ศ.2543 สงตอมาจากทนตแพทยดานเวชศาสตรชองปากเพอใหใชเลเซอรตด fibroma ทลน แรกรบ อาการส าคญ - มตมทลนมาเปนเวลาประมาณ 1 ป โดยคอยโตขนปจจบนไมโตขนแลว และไมมอาการ สขภาพทวไป - ASA III ความดนโลหตสงรบประทานยา และมตบอกเสบชนด C อยระหวางรกษา สงตรวจคาการแขงตวของเลอดพบวา อยในเกณฑใกลเคยงปกต มคา INR 1.05 ผ ปวยมความกงวลเกยวกบการผาตดทท าใหมเลอดออก รอยโรคชองปากและการวนจฉย - irritating fibroma ขนาดประมาณ 6x5 mm ทใตลนทางดานซาย การรกษาและผลการรกษา ใช diode laser ตดรอยโรคภายใตการใชยาชาเฉพาะท 1 ครง ตดตามผล 2 สปดาห ผ ปวยไมมอาการอะไร แผลยงมแผนโปรตนสขาวปกคลมซงลกษณะปกตของแผลเลเซอร ตดตามผล 6 เดอน แผลหายเปนปกต สรปผลการรกษา การใช diode laser ตดรอยโรค fibroma ทลน ไมมการตกเลอด หรออาการเจบปวดหลงผาตด และมการหายของแผลโดยสมบรณ ไมมการกลบเปนซ าใน 6 เดอน

33

ภาพกรณศกษา รหส16

แรกรบ ผ ปวยมตมนนดานขางลน

ขณะใชเลเซอรตดตมนนภายใตการใชยาชาเฉพาะท

แผลหลงผาตดโดยใชเลเซอรไมมเลอดออก

การหายของแผล 3 เดอนตอมา ไมมแผลเปน ไมมรอยโรคกลบเปนซ า

34

รหส 17 อาย 77 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา

มารกษาทคณะทนตแพทยศาสตร ตงแต พ.ศ.2549 รกษาโรคเหงอก รกษารากฟน และความเจบปวดทกลามเนอบดเคยวและขอตอขากรรไกร ผ ปวยเคยไดรบการรกษาดวยเลเซอรทผวหนงบรเวณหนา จ ารายละเอยดไมได แตรสกประทบใจทการผาตดแหง ไมมเลอดออก ทนตแพทยดานเวชศาสตรชองปาก สงตอมารกษาดวยเลเซอร เนองจากมกอนแขงระคายเคองทรมฝปากลาง แรกรบ อาการส าคญ - ม กอนแขงทรมฝปากลาง หลงจากนนมตงเนอยนออกมา และกดกระแทกบอยๆ มลกษณะดงกลาวมา 2 เดอน สขภาพทวไป - ASAII มภาวะความดนโลหตสง รบประทานยาควบคมอาการ ผ ปวยเคยไดรบการรกษาและเกดภาวะแทรกซอนทเกยวของกบระบบทางเดนปสสาวะ จนตองใชสายสวนปสสาวะตลอด รอยโรคชองปากและการวนจฉย – รอยโรคแขงปานกลางเปนกอนขนา ด 2 x 3 มลลเมตรทกงกลางรมฝปากลาง และพบเนอเยอออน (ลกษณะเนอเยอทมสวนยนยาวตามรปรางของฟน เปนลกษณะทพบไดในผสงอาย ซงถอเปนลกษณะในเกณฑปกต และผ ปวยเองกไมไดเปนกงวลในสวนน มอาการหลกเฉพาะทเปนตมไตแขง) วนจฉยเปน pyogenic granuloma การรกษาและผลการรกษา Pyogenic granuloma รกษาดวยการใช CO2 laser surgery 1 ครง ตดตามผล 1 เดอน แผลหายตามปกต เนอเยอมสวนทซดกวาบรเวณขางเคยงเลกนอย แนะน าใหนวดรมฝปากตอเนอง แผลใหแผลหายดขน 4 เดอนหลงรกษาผ ปวยกลบมาตรวจตามปกต ตรวจแผลพบวา มสเนอเยอเปนปกตรอยนนไมมชดเจน ยงมเนอเยอแขงกวาขางเคยงเลกนอย รอบๆยงมเนอเยอยนเปนครบตามรอยฟนเชนเดม แตผ ปวยรสกวาสงเกตไดวามเนอเยอยน (ใชค าวา ดแลว วาวๆ) แมจะเขาใจวาไมไดเปนรอยโรค แตอยากใหใชเลเซอรแตงใหเนอเยอเรยบๆ เพราะรสกสงเกตได ท าใหใชมอจบตลอด จงไดนดหมายมาตกแตงเนอเยอสวนเกนทรมฝปากลาง สรปผลการรกษา การใช CO2 laser ตด pyogenic granuloma ทรมฝปากมการหายของแผลทยงมลกษณะแขงบางสวน ผ ปวยยอมรบผลการรกษาไดด และตองการรบการรกษาแบบเดยวกนกบเนอเยอทมสวนยนยาวทบรเวณอนๆดวย

35

รหส 18 อาย 50 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา มฟนหนาผเหลอแตราก มอาการปวดบางครง มประวตตบแขงจากการดมสราเรอรง ไตท างานไดรอยละ 50 และมภาวะโลหตจาก มอาการหนามดเปนลมบอยๆ ตองรกษาโดยการใหเลอด ไดรบการสงตวใหมาถอนฟนโดยโดยระมดระวงภาวะแทรกซอนจากการตกเลอด ปญหาเกยวกบการตดเชอและการหายของแผลถอนฟน แรกรบ อาการส าคญ – ฟนผเหลอแตราก รสกร าคาญ มปวดบางครง ไดรบการถอนฟนเนองจากมโรคประจ าตวหลายโรค สขภาพทวไป – ASAIII มโรคตบแขง ไตท างานรอยละ 50 urea nitrogen = 30.2 (คาปกต 5.8-19.1 mg/dl) creatinine = 2.1 (คาปกต = 0.5 -1.5 mg/dl) มภาวะโลหตจาก hemoglobin = 7.3 gldl hemotocrit = 22.4 % จ านวนเกลดเลอด = 136 (คาปกต 173-383 x 103 cll/mm3)

รอยโรคชองปากและการวนจฉย – #12 chronic apical abscess การรกษาและผลการรกษา ใช diode laser เพอแยกเหงอกและ coagulation เนอเยอออนรอบๆฟน หลงถอนฟนใช diode laser 1w/CW กระตนการสรางลมเลอดโดยใชเวลา 1 นาท จากการตดตามผลการรกษา 1 สปดาห ผ ปวยไมมการตกเลอด แผลหายด และไมมอาการเจบปวดบรเวณแผล สรปผลการรกษา การใช diode laser ชวยหามเลอดและกระตนการสรางลมเลอด ในกรณผ ปวยสงอายทภาวะเสยงตอการตกเลอด ท าใหสามารถถอนฟนผ ปวยไดโดยไมมภาวะแทรกซอนดงกลาว และแผลหายตามปกต

36

ภาพกรณศกษา รหส18

การตรวจรางกายเบองตนกอนถอนฟน

ตรวจเวลาทใชในการหยดไหลของเลอดทางคลนก = 17 นาท

ฟนตดกลางบนดานขวาเหลอแตราก

หลงฉดยาชาเฉพาะท มเลอดออกบรเวณทแทงเขมฉดยาชา

37

ใช diode laser ชวยหามเลอด

ใช diode laser แยกเหงอก

ถอนฟนดวยวธการปกต

38

ใช diode laser กระตนใหเกดลมเลอดนาน 1 นาท

เกดการสรางลมเลอดภายในถอนฟน ไมมการไหลซมของเลอด

ใหการรกษาโดย ทมนกศกษาทนตแพทยระดบประกาศนยบตรบณฑต และนกศกษาทนตแพทย

คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

39

ตดตามผล 1 สปดาห มการหายของแผลถอนฟนเปนปกต ไมมเลอดไหลซม

40

รหส 19 อาย 58 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา โรงพยาบาลเวชธาน ประวตการรกษา ผ ปวยถกสงตวมารบการรกษาตอทเลเซอรคลนก โรงพยาบาลเวชธาน โดยทนตแพทยเฉพาะทางเวชศาสตรชองปาก เนองจากมอาการเจบทบรเวณโคนลนดานขวาและปลายลนขณะเคยวอาหาร หรอถกสมผส หลงจากใสครอบฟน #14 มาประมาณ 1 เดอน การวนจฉยเบองตนคอ irritating glossitis ผ ปวยไดรบการรกษาโดยการกรอลบคมฟนในต าแหนงทเกยวของ รวมกบการรบประทานโฟลคแอซดเปนเวลา 1 เดอน แตอาการไมดขน ในทสดผ ปวยไดรบการรอครอบฟน #14 ออก และใสครอบชวคราวแทน ตดตามผลการรกษาเปนเวลา 6 เดอน พบวาอาการเจบยงคงเดมแมในชวงเวลาดงกลาวผ ปวยไดซอ 0.1% triamcinolone acetonide มาทาเองบางเปนบางครง แรกรบ อาการส าคญ - เจบทบรเวณโคนลนดานขวาและปลายลนขณะเคยวอาหาร หรอถกสมผสมาประมาณ 6 เดอน เรมตนมอาการหลงจากใสครอบฟน #14 ไดประมาณ 1 เดอน สขภาพทวไป - ASA I แพยา dexamethasone โดยมอาการสะอกเมอไดรบยา รอยโรคชองปากและการวนจฉย - redden mild edematous area ขนาดประมาณ 1 cm. at right posterior lateral of the tongue adjacent to #47, no lesion is found at tip of the tongue ใหการวนจฉยเปน irritating mucositis การรกษาและผลการรกษา ใชเลเซอรความเขมต า diode laser / 1 Watt / ¼ sec / CW [(x5 at tip of the tongue and x15 at right side of the tongue) รกษาซ า 2 รอบ ตดตามผลการรกษา 1 เดอน พบวา lesion ขนาดคงเดม และยงมอาการเชนเดม จงเปลยนมาใช diode / 1 Watt / CW ดวยเทคนคเชอมแผล รวมกบน าเกลออมบวนปาก ตดตามอาการ 1 เดอน พบวาบรเวณดานขางลนอาการลดลงไปมาก แมวาขนาดของรอยแดงยงคงเดม สวนบรเวณปลายลนยงมอาการเจบเหมอนเดม ท าการรกษา ดวย เลเซอรความเขมต า diode laser / 1 Watt / ¼ sec / CW x5 x2 ทบรเวณปลายลน และ coagulation รอยแดงขางลนดวย diode laser / 2 Watt / CW ภายใตการยาชาชนดทาพนผว ตดตามอาการ 3 เดอน พบวารอยแดงทบรเวณ ดานขางลนมขนาดเลกลง เหลอประมาณ 3x4 mm. และไมมอาการใดๆ สวนทปลายลนกหายเปนปกต จงใหการรกษาดวย diode laser coagulation ทบรเวณดานขางของลนอกครง ตดตามอาการ 1 เดอนไมพบ lesion และไมมอาการทงทบรเวณดานขางลนและปลายลน ผ ปวยจงไดรบการท า permanent fixed for crown #14 และตดตามอาการอก 2 เดอนตอมากไมพบ lesion

41

และไมมอาการใดๆ ผ ปวยพอใจผลการรกษา และทนตแพทยผ รกษาไมพบอาการทางคลนกทจะตองตดตามผล ใหผ ปวยสงเกตและมาพบเมอมอาการ

สรปผลการรกษา การใชเลเซอรลดการอกเสบระคายเคองของเนอเยอออน โดยใชทงเทคนคเลเซอรความเขมต า เทคนคเชอมแผล และเทคนค coagulation ท าใหสามารถรกษารอยโรคดงกลาว ไดทงอาการและอาการแสดงทางคลนก

42

รหส 20 อาย 63 ป สถานภาพ สมรส สถานทรบการรกษา คณะทนตแพทยศาสตร มข. ประวตการรกษา ผ ปวยรบการผาตดปลกรากฟนเทยมในโครงการทนตกรรมพระราชทาน มารบการรกษาตอเนองเพอเปดเนอเยอออน แรกรบ อาการส าคญ – มารบการผาตดเนอเยอออนตามขนตอนการปลกรากฟนเทยม สขภาพทวไป – ASAII มภาวะความดนโลหตสง รบประทานยาควบคม ปฏเสธการแพยาและอาหาร รอยโรคชองปากและการวนจฉย – Stage II implantation for denture prosthesis; healing cap placement and prosthesis adjustment การรกษาและผลการรกษา ใช diode laser ตดเนอเยอออนทปกคลมรากเทยมและใส heading cap จากการตดตามผล ผ ปวยไมมอาการเจบแผลผาตดทงหลงผาตดทนท และใสฟนปลอมทบรากฟนเทยม มการหายของแผลเปนปกต สรปผลการรกษา การใช diode laser ชวยตดและตกแตงเนอเยอออน ส าหรบ Stage II ของรากฟนเทยม ท าใหไดลกษณะของเนอเยอออนทเหมาะสมไมคอยมการเปลยนแปลงมตหลงผาตด ผ ปวยไมเจบแผล และมการหายของแผลสมบรณ

43

หมายเหต : สถานทรกษา

ท = คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ส = แผนกทนตกรรม โรงพยาบาลสระบร ว = แผนทนตกรรม โรงพยาบาลเวชธาน

ล าดบ สถานทรบการรกษา

อาย ASA สาเหตทมารกษาดวยเลเซอร วนจฉย สรปผลการรกษา

01 ส 54 II Refer BE C 02 ส 79 II Refer P/B C 03 ว 51 I Refer C C 04 ท 60 II Refer B C 05 ส 58 I Refer P/B D/C 06 ส 54 III/ IV Refer P C 07 ส 56 I Refer P D 08 ท 69 II Refer P C 09 ท 84 III Refer/Request P C 10 ว 60 II Refer P F 11 ว 80 III Refer P C 12 ว 60 II Refer P C 13 ท 85 III Refer C D 14 ท 70 II Refer C C 15 ท 69 II Refer C D 16 ท 57 III Refer/Request Be D 17 ท 76 II Refer/Request Be D 18 ท 50 III Refer Bl D 19 ว 58 I Refer C D 20 ท 63 II Refer Bl D

ตารางวเคราะหประสทธผลทางคลนก

44

วนจฉย P = Potentially malignant disorders B = Burning mouth / burning tongue Be = Benign soft tissue lesion Bl = Bleeding disorders C = Chronic ulceration / chronic inflammation/ irritation glossitis X = Xerostomia สาเหตทมารกษาดวยเลเซอร Refer ไดรบการสงตอเนองจาก ไมตอบสนองตอวธการรกษามาตรฐาน Refer/Request ผ ปวยปฏเสธการรกษาตามวธมาตรฐาน และตองการรกษาดวยเลเซอร สรปผลการรกษา C = Continues Laser therapy as agreed by patients and dentists D = Discharged c appraisal : complete recovery F = Follow up as request by patient

45

วเคราะหประสทธผลการรกษารอยโรคชองปากในผสงวย ผ ปวย 20 ราย อายระหวาง 50 ถง 84 ป เพศชาย 6 ราย เพศหญง 14 ราย สขภาพทวไปสวนใหญมโรคประจ าตวทางระบบอยางนอย 1 โรค (ASA II) สาเหตทไดรบการสงตอมารกษากบทมทนต -แพทยในโครงการน เนองจาก ไมตอบสนองตอวธการรกษามาตรฐานทางเวชศาสตรชองปาก หรอผ ปวยบางรายมการจ ากดตอการรกษาทางศลยศาสตรชองปาก เนองจากจากโรคทางระบบ หรอปฏเสธการรกษาทางศลยกรรม และมผ ปวยบางรายเคยรกษาโรคผวหนงโดยใชเลเซอร จงตองการรบการรกษาโรคชองปากโดยใชเลเซอร รอยโรคโดยสวนใหญของผ ปวยสงวยในการศกษาน คอ potentially malign an disorders จ านวน 9 ราย รองลงมาคอ มแผลเรอรงทเกดจากการอกเสบ รวมกบอาการเจบแสบในชองปาก จ านวน 5 ราย อาการแสบรอนในชอง ปากและปากแหง 3 ราย รอยโรคไมรายแรง 3 ราย และผสงวยทตองรบการรกษาทางศลยกรรมชองปาก แตอยระหวางรบประทานยาทมผลตอการหยดไหลของเลอด 2 ราย ผ ปวยทกรายทไดรบการรกษามอาการดขน อยระหวางรกษาตอเนองจนถงหายจากรอยโรค ขอมลจากการสมภาษณเจาะลกผ ปวยทรบการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม

ผ ปวยใหสมภาษณทคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ระหวางกนยายน -พฤศจกายน พ.ศ. 2554 จ านวน 8 คน ชาย 3 คน หญง 5 คนทงหมดเปนผ ปวยทรบการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม ลกษณะแนวค าถามเพอใหผ ปวยสะทอนความคดเกยวการรกษาทไดรบ และมมมองตอการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม

ความคาดหวงและการยอมรบการรกษาดวยเลเซอร ผ ปวยทกคนมความคาดหวงตอการหายจากรอยโรคทเปนปญหาในชองปาก พบลกษณะวธคดตอการรกษาดวยเลเซอร 3 ลกษณะ ไดแก

1. การรกษาดวยเลเซอร เปนทางเลอกในการรกษาเพอไมตองผาตด ผ ปวยไดรบค าแนะน าและสงตอใหมารกษารอยโรคในชองปากดวยเลเซอรทางทนตกรรม สงท

ท าใหยอมรบการรกษาน คอ ไมตองผาตดหรอเยบแผล ไมตองนอนโรงพยาบาล 2. รนอยมาก หรอไมเคยรมากอนเลยเกยวกบการรกษาดวยเลเซอร ผ ปวยไมร ไมเขาใจมากอนวาเลเซอรเปนอะไร แตยอมรบการรกษาเพราะไมเคยท ามากอน

เชอหมอ อยากลองรกษาด และอยากใหหายอยางเดยว 3. รเรองเลเซอรดมาก และมประสบการณการรกษาดวยเลเซอรแบบอนๆ มากอน ผ ปวยกลมนมความร เขาใจและยอมรบโดยทนทเมอไดรบค าแนะน าใหรกษาดวยเลเซอรทาง

ทนตกรรม ประสบการณการรกษาทผานมา เชนการรกษาเลเซอรทางผวหนง หรอการไดรบรตดตามขอมลขาวสารเทคโนโลยทางการแพทย ท าใหมขอมลมากและตดสนใจไดไมยากนก

46

ผ ปวยทกคน ภายหลงมประสบการณการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม ใหขอมลตอการรกษาวธนตางๆกน ทงโดยการเปรยบเทยบการรกษากบการผาตด และผลการรกษา เชน

“ผาตดจะมแผลใหญ เลเซอรแผลจะไมม แผลจะคอยๆ หาย แผลเลกกวา” “วธการรกษาดวยเลเซอร ไมนากลว เจบตอนใสยาชานดหนอย เทยบกบแผลหายแลวคม” “หลงรกษาหายกลวแลว เพราะตอนรกษาหลายครง เจบนดเดยว พนยาชาแลวไมเจบ แผล

ดขนดวย” ผ ปวยทกคนพงพอใจมากถงมากทสดตอวธการและผลการรกษา การรกษาดวยเลเซอรท าให

ชวตเปนสขขนตางๆ กนไปตามปญหาทประสบอยในชวตประจ าวน เชนผ ปวยบางคนบอกวา “จากทเคยกนเคยวไมได กกนไดตามปกต” หรอ “ทานไดมากกวาเดม น าหนกกลบคนมา” “แปรงฟนได ไมแสบรอนทรมาน”

ผ ปวยแสบรอนในชองปากคนหนง ใหขอมลถงคณภาพชวตทเปลยนไปและปญหาเมอเขาสงคมกบเพอนวา “เดมกนของเผด รอน หรอน าเยนกไมได แตตอนนดขน แมวากนเผดมากไมได แตกอนพบเจอเพอนฝงพดคยทกไมได เรยกชอเพอนกไมไดเพราะรมฝปากตดฟน ท าใหคดมาก กนไมไดน าหนกลดมากจาก 58 กก. เหลอ 48 กก. ตอนนชวตดขนนอนได กนอาหารได”

ค าส าคญทผ ปวยใหตอเลเซอรทางทนตกรรม ไดแก “เทคโนโลยใหม” เทยบเคยงกบทรบรมากอน เชน เลเซอรตา เลเซอรผวหนง “ล าแสงตด แมนย า คม รวดเรว” “แผลเลกเรยบสวย” “แผลเปนไมม แผลหายเรวขน “เจบเพยงเลกนอย แคใชยาชานดหนอย” และม” กลนเหมนเนอไหม” ค าตอบตอเหตการณสมมต ถามเพอนหรอญาตทมปญหาชองปากลกษณะคลายกน ผ ปวยทกคนจะแนะน าใหมารกษาทคณะทนตแพทยศาสตร แหงน โดยใหขอมลถง ระบบทมทนตแพทยและการสงตอมารกษา เครองมอด ทนสมย มความมนใจในความรของหมอ และทส าคญทกคนจะใชประสบการณผลการรกษาของตนในการแนะน าผ อนตอ พบขอกงวลทผ ปวยบางคนใหขอมล คอ คาใชจายในการรกษา ซงคดวาแพง ชาวบานทวไปทไมมเงน ไมสามารถมารบการรกษาได - วเคราะหผลทางคลนก ขอมลเชงคณภาพจากการสมภาษณเจาะลก แสดงใหเหนถงทศนคต มมมองในเชงบวกตอวธการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม ในผ ปวยทไมเคยรบรหรอมประสบการณในการรกษาดวยเลเซอร มากอน สามารถยอมรบการรกษาไดไมยาก และมความพงพอใจตอผลการรกษาในระดบมากถงมากทสด ดงทผ ปวยหลายคนสะทอนวาเปนทางเลอกหนงทไมตองผาตด แผลหายเรวและไมเจบมาก

47

- วเคราะหผลจากการสมภาษณเจาะลก การเปลยนแปลงหลงการรกษา ท าใหคณภาพการใชชวตของผ ปวยดขน ทงทางดานรางกายจากแผลและรอยโรคทหาย ทางดานจตใจ และทางดานสงคม ความวตกกงวลตอวธการรกษามในเบองตนส าหรบผ ปวยทไมเคยรบรวธการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรมมากอน แตทายทสดกระบวนการรกษาและผลการรกษาเปนทนาพงพอใจของผ ปวยทกคน

48

รายงานผลจากกระบวนการแลกเปลยนเรยนร รายงานผลจากกระบวนการแลกเปลยนเรยนร

การดแลผสงวยทมรอยโรคในชองปากแบบบรณาการ โดยทมทนตแพทยหลายสาขา ใชกระบวนการแลกเปลยนเรยนร ดงตอไปน 1. การแลกเปลยนภายในทมผด าเนนโครงการและทนตแพทยผดแลผปวยระหวางด าเนนโครงการ จดประชมแลกเปลยนขอมลระหวาง เพอรายงานผลการรกษา และพฒนาการดแลผ ปวยอยางเปนระบบ ซงจดประชมทก 2 เดอน ระหวาง เมษายน พ.ศ. 2544 ถง ธนวาคม 2554 จ านวน 6 ครง หมนเวยนไปตามพนทศกษา ผ เขารวมประชม ไดแก ทนตแพทยผด าเนนโครงการ และทนตแพทยผดแลผ ปวยทพนทศกษา หรอทนตแพทยผสงตอผ ปวยมารบการรกษา ผลจากการประชม ไดน าแนวคดในการดแลผสงวยทมรอยโรคชองปากบนพนฐานของการบรณาการศาสตร ทงดานเวชศาสตรชองปาก เลเซอรวทยา และศลยศาสตรชองปาก ไปสการปฏบตเพอดแลผ ปวยแตละรายไดอยางเหมาะสม โดยค านงองคประกอบดงตอไปน สขภาพองครวมของผสงวยทงดานกาย จต สงคม และปญญา รวมทงบรบททแวดลอมผ ปวยทงครอบครว ผดแล สงคม และพนทใหการรกษา ประมวลและปรบใหเหมาะสมกบผ ปวยแตละราย พรอมทงใชขอมลสะทอนกลบทเกยวของกบประสทธผลการรกษา และคณภาพชวต ประกอบการพฒนาวธการดแลเปนระยะๆ ซงในทสด ผ ปวยแตละรายมรอยโรคทสามารถควบคมได และใชชวตประจ าวนไดตามปกต 2. การจดสมมนาแลกเปลยนเรยนร หลงจากรวบรวมขอมลศกษา จดการประชมสมมนา เพอแลกเปลยนเรยนร และวางแนวทางการพฒนาการดแลผสงวยทมรอยโรคชองปาก เมอวนท 22 พฤศจกายน 2554 ณ หองสมมนาคลนกศลยศาสตรชองปากและกระดกขากรรไกร คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน โดยมขอมลน าเขา คอ ผลการศกษาทงหมดของโครงการ ผ เขารวมประชมประกอบดวย ทนตแพทยผด าเนนโครงการและทนตแพทยผดแลผ ปวยในพนทศกษา จากคณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ภาควชาศลยศาสตรชองปากและกระดกขากรรไกร ภาควชาวนจฉยโรคชองปาก และภาควชาทนตกรรมชมชน แผนกทนตกรรม โรงพยาบาลสระบร แผนกทนตกรรม โรงพยาบาลศรนครนทร และ นกศกษาระดบประกาศนยบตรบณฑต สาขาศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ผลจากการสมมนา

49

ผ เขารวมประชมได ซกถาม พดคยถงวธการทางเลอกในการรกษาเพอสงตอ ระหวางการใชยา ผาตดและการใชเลเซอร และ แลกเปลยนผลการรกษาผ ปวยบางราย ททนตแพทยแตละทานสงตอมารบการรกษาดวยเลเซอร น ามาซงแนวทางการพฒนาและขยายผลดงตอไปน (แผนภาพท 2)

การจดการระบบเพอสงตอ และขยายกลมทมทนตแพทยผ เขารวม ในแตละพนทศกษา เชน คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน จะมการขยายการผลไปท คลนกความเจบปวดของใบหนาและขอตอขากรรไกร

การขยายความร ความเขาใจการรกษาดวยเลเซอรทางทนตกรรม เพอเปนทางเลอกในการรกษาทงกลมแพทย (ดแลผสงอาย) ทนตแพทยทวไป และผ ปวย โดยเฉพาะผสงอาย

การเตรยมระบบรองรบผ ปวย โดยเฉพาะคาใชจายในการรกษาพยาบาล และการเตรยมบคลากรผใหบรการ (Training)

แผนภาพท 2 กระบวนการแลกเปลยนเรยนร แนวทางการพฒนาและขยายผล

เตรยมระบบรองรบ

เตรยมบคลากร คาใชจายในการรกษา

ด าเนนการตอ

จดระบบสงตอ ขยายองคความร ขยายเครอขาย

การซกถาม พดคย

ทางเลอกการรกษา การสงตอ แลกเปลยนผลการรกษา

50

3. น าเสนอและแลกเปลยนเรยนรในเครอขายสงเสรมสขภาพชองปากผสงวย

เขารวมประชมและน าเสนอผลการด าเนนโครงในการประชมเครอขายทเกยวของ ดงตอไปน

น าเสนอ ความรเกยวกบรอยโรคชองปากและสขภาพ และรวมประชมเครอขายสงเสรมสขภาพชอง

ปากผสงวย แผนงานโรงเรยนทนตแพทยสรางสข วนท 25 กมภาพนธ 2554 ณ คณะทนตแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย กรงเทพมหานคร โดย รศ. ดร. ศจ สตยตม

น าเสนอ โครงการตนแบบ การดแลผ ปวยวยทมรอยโรคชองปากแบบบรณาการ และรวมประชม

วชาการ ของชมรมทนตสาธารณสขไทย วนท 24-25 กมภาพนธ 2554 ณ จงหวดเชยงใหม โดย รศ.ดร.

ศจ สตยตม

น าเสนอผลรายงานผ ปวย เรอง Treatment of xerostomia ising combined medications and low

intensity laser therapy: A case report วนท 15 สงหาคม 2554 ในการประชม Lasers in Dentistry

Research Group, Khon Kaen University Symposium 2011 ณ จงหวดขอนแกน โดย ทนตแพทย

หญงศวรรญา ทาโบราณ และ รศ. ดร. ศจ สตยตม

น าเสนอ เรอง การใชเลเซอรความเขมต า รกษาอาการปากแหงและแสบรอนในชองปาก : กรณศกษา

ผลทางคลนกและคณภาพชวต วนท 7 ธนวาคม 2554 ในประชมวชาการ Bimonthly Laser Meeting

ณ คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน โดย ผศ. ดร. ปยะฉตร พชรานฉตร และ ทพญ.

ศวรรญา ทาโบราณ

น าเสนอ ความกาวหนาของโครงการฯ และถอดบทเรยนการด าเนนโครงการ ในทประชม

คณะกรรมการก ากบทศ แผนงานโรงเรยนทนตแพทยสรางสข วนท 23 ธนวาคม 2554 ณ คณะทนต-

แพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย กรงเทพมหานคร โดย รศ. ดร. ศจ สตยตม

น าเสนอ ผลการด าเนนโครงการและถอดบทเรยน และเขารวมประชมเครอขายสงเสรมสขภาพชอง

ปากผสงวย วนท 2-3 กมภาพนธ 2555 โดย รศ. ดร. ศจ สตยตม และ ผศ. ดร. ปยะฉตร พชรานฉตร

ไดรบการตอบรบ ใหน าเสนอผลงานของโครงการน ภายใตหวขอ “A review of efficacy of laser

therapy on complicated or non-responsive oral soft tissue lesions of elderly patients from 3

51

hospitals in Thailand” ในการประชมวชาการนานาชาต World Federation for Laser Dentistry

วนท 27 เมษายน 2555 ณ ประเทศสเปน โดย รศ. ดร. ศจ สตยตม

ไดรบเชญใหน าเสนอ เรอง Happy Life Happy Laser: Episode I oral lesion วนท 28 เมษายน

2555 ในประชมวชาการ Bimonthly Laser Meeting ณ คณะทนตแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน โดย ทพญ. มณฑารพ ชยมสก และ รศ. ดร. ธระศกด ด ารงรงเรอง

ผลจากการน าเสนอโครงการและแลกเปลยนเรยนรในทประชม

การน าเสนอและแลกเปลยนเรยนรทงในทประชมภายเครอขายสงเสรมสขภาพชองปากผสงวย และ

เครอขายทเปนองคกรทางวชาการ ไดรบผลสะทอนทท าใหเหนวา การใชเทคโนโลยซงในทนคอ การใชเลเซอร

วทยา ในมมมองทมงทงผลประสทธผลทางคลนกและตอบสนองตอความตองการของผสงวย ใหมคณภาพชวต

ทดเปนประเดนทสามารถท าได และวธทใชในโครงการนมจดเดนท การพฒนาเทคโนโลยใหงายตอการใชงาน

โดยททนตแพทยทวไปสามารถใหการดแลผ ปวยทมรอยโรคชองปากไดเอง และทงยงเปนนวตกรรมทมคณคา

ทางวชาการในระดบสากล

52

สรปผลการศกษา และแนวทางการพฒนา

โ ครงการพฒนาแนวทางการดแลผสงวยทมรอยโรคชองปากแบบบรณาการ เครอขายสงเสรมสขภาพ

ชองปากผสงวย แผนงานโรงเรยนทนตแพทยสรางสข ซงไดด าเนน โครงการน ารองท 1 การศกษาความสมพนธ

ระหวางประสทธผลการดแลรกษารอยโรคชองปาก และคณภาพชวตของผ ปวยสงวยทมรอยโรคชองปาก เปนท

แลวเสรจโดยสมบรณ พบวา ทมทนตแพทยประกอบดวยทนตแพทยหลายสาขาทดแลผ ปวยสงวยทมรอยโรค

ชองปากในแตละพนทศกษา สามารถใหการดแลผ ปวยไดโดยมทงประสทธผลทางคลนกดทและผ ปวยสงวยม

ความพอใจ และมคณภาพชวตทดสามารถท ากจวตรตางๆไดตามปกต ไมไดรบการรบกวนจากรอยโรคชอง

ปากหรอวธการดแลรกษา ทงนเกดขนจากการท างานรวมกนของทมทนตแพทยและผ เกยวของโดยมอง

จดประสงคการดแลผ ปวยแบบองครวม ใชกลวธสรางความตระหนกและมสวนรวม ทงระหวางทนตแพทยผให

การดแล ผ ปวยและผดแล โดยใชเทคโนโลยเลเซอรวทยาทผานการพฒนาแลว เปนสงเชอมโยงใหตอบสนองตอ

ความตองการของผ ปวย ผดแล และทนตแพทยผดแล รวมทงไดประสทธผลทางคลนกทงในดานการรกษา

ควบคมรอยโรค ไปจนถงการปองกนการเกดรอยโรคชองปากทเปนรอยโรครายแรง (แผนภาพท 3)

แผนภาพท 3 สรปผลการศกษา

ประสทธผล คณภาพชวต

พอใจ

ใชชวตไดปกต

แผลหาย

ควบคมได

อายรศาสตร เลเซอรวทยา ศลยศาสตร

องครวมสขภาพ เหมาะสมกบแตละกรณ

53

เพอใหเกดประโยชนในสงคมไทย ควรมการพฒนาตอยอดเพอขยายผลองคความรไปยงกลมตางๆ

ดงน กลมผสงวยและครอบครว ตองสรางความตระหนกในการดแลตนเองของผสงวยและไมใหคดวาเปน

ภาระในการดแล กลมประชาชนทวไป ตองสรางความเขาใจใหเหนความส าคญ และสามารถสงเกตความ

ผดปกตของเนอเยอชองปากในเบองตนได รวมทงเขาใจวธการรกษา กลมบคลากรทเกยวของโดยเฉพาะ

บคลากรทางการแพทยและสาธารณสขตองสรางความเขาใจใหเหนความส าคญของรอยโรคชองปากตอ

สขภาพองครวม และทราบถงวธการรกษาเพอใหค าแนะน าไดอยางถกตองเหมาะสม และกลมทนตแพทย

ตองจดการศกษาตอเนองและพฒนาหลกสตรใหรองรบการดแลรอยโรคชองปากส าหรบผสงวย ทงการ

ตรวจวนจฉยและการรกษาทมประสทธผลบนจดมงการดแลสขภาพองครวมทสงเสรมคณภาพชวตและ

คณคาของผสงวย การด าเนนการเชงนโยบาย เพอใหบรรลสการขยายผลตอยอดโครงการดงกลาว ตองม

การขบเคลอน โดยเรมจากองคกรวชาการทางทนตแพทยศาสตร ทมเครอขายและบทบาทตอสงคมไทยใน

วงกวาง เชน มลนธทนตนวตกรรม ในพระบรมราชปถมภ และสถาบนการศกษาทางทนแพทยศาสตร ได

เรมด าเนนการถายทอดแนวคดและกลวธการดแลชองปากส าหรบผสงวย สทนตบคลากรและบคลากรท

เกยวของ โดยมประสานงานกบกระทรวงสาธารณสขเพอจดใหระบบบรการสขภาพเออตอผสงวยทจะเขา

มารบการดแล และใชกลวธการทางสงคม เพอใหประชาชนเกดความรความเขาใจในการปองกนและดแล

รอยโรคชองปากตนเองและผสงวย