¸¡าตรฐาน/Attach/HA Standard HA_4th...โรงพยาบาล--การบริหาร. I. ชื่อเรื่อง. ... II-1 การบริหารความเสี่ยง

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4

จดพมพโดย

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

เลขท 88/39 อาคารสขภาพแหงชาต ชน 5

กระทรวงสาธารณสข ซอย 6 ถ.ตวานนท

ต.ตลาดขวญ อ.เมอง จ.นนทบร 11000

โทร. 0-2832-9400 โทรสาร 0-2832-9540

www.ha.or.th

สงวนลขสทธตามพระราชบญญต

ฉบบพมพครงแรก: มกราคม 2561

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

ออกแบบ, พมพ: บรษท หนงสอดวน จ�ากด

([email protected])

ขอมลทางบรรณานกรมของหอสมดแหงชาต

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน).

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4.

--นนทบร: สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ

มหาชน), 2561.

224 หนา.

1. โรงพยาบาล--การบรหาร. I. ชอเรอง.

362.11068

ISBN 978-616-8024-15-7

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 III

ตามทสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล (พรพ.) ไดประกาศใชมาตรฐานโรงพยาบาลและ

บรการสขภาพฉบบเฉลมพระเกยรตฉลองสรราชสมบตครบ 60 ป (ฉบบท 3) เพอการประเมนและรบรอง

โรงพยาบาล มาตงแตป 2549 และยงคงใชตอมา เมอ พรพ. ปรบเปนสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ

มหาชน) ในป 2552 มาตรฐานฉบบดงกลาวไดรบการรบรองจากองคกรสากลคอ The International Society

for Quality in Health Care (ISQua) มาตงแตเดอนมนาคม 2553 และมการปรบปรงมาเปนล�าดบ

เพอใหสอดคลองกบความกาวหนาทางวชาการและเทคโนโลยทางการแพทย รวมทงแนวคดในการบรหาร

องคกร การบรหารคณภาพและความปลอดภย สถาบนจงปรบปรงมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพขน

เปนมาตรฐานฉบบท 4 มการเรยบเรยงเนอหาใหมความกระชบโดยยงคงสาระหลกเดมไว ขณะเดยวกน กไดม

การยกรางเนอหาใหมขนอกจ�านวนหนง เพอสงเสรมการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลใหกาวทนการเปลยนแปลงท

เกดขนในยคปจจบน

หวงวามาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพฉบบนจะชวยชน�าการพฒนาระบบงานและการดแล

ผปวย เพอใหสามารถสงมอบคณคาทผรบบรการตองการ ภายใตบรบทของตนเอง เกดวฒนธรรมคณภาพ

วฒนธรรมความปลอดภย และวฒนธรรมการเรยนรในองคกร น�าไปสองคกรทประสบความส�าเรจอยางยงยน

สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

กรกฎาคม 2560

ค�ำน�ำ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4IV

ค�าน�า IIIแนวทางการใชมาตรฐาน 1

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร 9

I-1 การน�า (LED) 10I-2 กลยทธ (STG) 17I-3 ผปวย/ผรบผลงาน (PCM) 22I-4 การวด การวเคราะห และการจดการความร (MAK) 29I-5 ก�าลงคน (WKF) 35I-6 การปฏบตการ (OPT) 43

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล 51

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ) 52II-2 การก�ากบดแลดานวชาชพ (PFG) 65II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV) 72II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ (IC) 84II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS) 93

สำรบญ

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 V

II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS) 99II-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN) 111II–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS) 125II–9 การท�างานกบชมชน (COM) 129

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย 133

III–1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) 134III-2 การประเมนผปวย (ASM) 137III-3 การวางแผน (PLN) 141III-4 การดแลผปวย (PCD) 145III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP) 157III-6 การดแลตอเนอง (COC) 160

ตอนท IV ผลลพธ 163

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ (HCR) 164IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (CFR) 164IV-3 ผลดานก�าลงคน (WFR) 165

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4VI

IV-4 ผลดานการน�า (LDR) 165IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างานส�าคญ (WPR) 166IV-6 ผลดานการเงน (FNR) 166

ภาคผนวก 1 Scoring Guideline 167ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation 169ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3 189ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ 197

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 1

แนวทางการใชมาตรฐานเปาหมายของการใชมาตรฐาน

เพอเปนแนวทางในการออกแบบระบบงานทเหมาะสม และสงเสรมการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง จนองคกรสามารถแสดงผลการด�าเนนงานในระดบทเปนทยอมรบมระบบจดการความเสยงทดและเหนโอกาสพฒนาไปสระดบทเปนเลศ

ขอบเขตและเนอหาของมาตรฐาน มาตรฐานนใชส�าหรบการพฒนาและการประเมนโรงพยาบาลทงองคกรซงสามารถใชไดกบโรงพยาบาลทกระดบโดยเนอหาในมาตรฐานครอบคลมการบรหารโรงพยาบาลการจดการระบบงานส�าคญกระบวนการดแลผปวย รวมถงผลลพธทเกดขน เนอหาในมาตรฐานทง 4 ตอนไดมการแบงเปนบท โดยในหนาแรกของ แตละบทไดมการสรปเนอหาจดท�าเปนแผนภาพไวเพอใหเหนความสมพนธและความเชอมโยงของเนอหาภายในบทนนๆ นอกจากน ยงไดมการจดหมวดหมของทกสวนในมาตรฐานโดยมการก�าหนดและเรยงล�าดบรหสของแตละตอนบทและขอก�าหนดเพอใหสะดวกตอการสบคน เนอหาของเกณฑในมาตรฐานฉบบท4ไดมการปรบเปลยนจากฉบบท3ในหลายประเดนโดยเนอหาทปรบเปลยนหรอเพมเตมจะแสดงดวยตวอกษรสฟา ผใชมาตรฐานสามารถดรหสของเกณฑในมาตรฐานฉบบท4เทยบกบฉบบท3ไดจากตารางเปรยบเทยบในภาคผนวก มาตรฐานฉบบนสามารถใชกบสถานพยาบาลอนๆนอกเหนอจากโรงพยาบาลไดโดยเนนการน�าขอก�าหนดในตอนท1และตอนท4มาใชและเลอกขอก�าหนดในตอนท2และตอนท3เทาทเกยวของมาใช


แนวทางการใชมาตรฐาน

สงทตองใชควบคกบมาตรฐาน1)การพจารณาบรบทขององคกรและหนวยงาน โดยเฉพาะอยางยง ปญหา ความทาทาย และความเสยง

ทส�าคญ2)การใชคานยมและแนวคดหลก (core values& concepts) ของการพฒนาคณภาพและการสรางเสรม

สขภาพl ทศทางน�า:visionaryleadership,systemperspective,agilityl ผรบผล:patient&customerfocus,focusonhealth,communityresponsibilityl คนท�างาน:valueonstaff,individualcommitment,teamwork,ethic&professionalstandardl การพฒนา:creativity&innovation,managementbyfact,continuousprocessimprovement,

focusonresults,evidence-basedapproachl พาเรยนร:learning,empowerment

3)วงลอการพฒนาคณภาพและการเรยนร(Plan-Do-Study-ActหรอPurpose-Process-Performance)4)แนวทางการประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน(ScoringGuideline)



การใชมาตรฐานทกอใหเกดคณคา1)ท�าความเขาใจเปาหมายและค�าส�าคญ(keywords)ของมาตรฐานใหกระจางชดส�าหรบขอความหรอศพท

ทเขาใจไดยากหรอนกถงวธน�าไปปฏบตไมออก จะมค�าอธบายหรอตวอยางการปฏบตเขยนไวทเชงอรรถ(footnote)

2)เนนการใชเพอการเรยนรและยกระดบผลการด�าเนนงาน3)เนนความเชอมโยงขององคประกอบตางๆในแตละระบบ(ศกษาและท�าความเขาใจเสนทเชอมตอองคประกอบ

ตางๆในแผนภม)และการเชอมโยงระหวางระบบงานตางๆ4)เนนการน�ามาตรฐานไปเรยนรและทบทวนการปฏบตในสถานการณจรงในทท�างานหรอทขางเตยงผปวย5)เนนการพฒนาทครอบคลมทกพนท(ระบบงานกลมผปวยหนวยงาน)อยางเชอมโยง6)ประยกตใชมาตรฐานอยางเหมาะสมเชนประยกตใชมาตรฐานตอนท1กบระดบหนวยงานดวยประยกต

มาตรฐานวาดวยการจดการกระบวนการในทกเรอง7)เนนการทบทวนประเมนผลในระดบภาพรวมและการบรรลเปาหมายของแตละระบบ



การประยกตแนวคด 3C-PDSA/DALI ในการน�ามาตรฐานสการปฏบต

Action

Improve

DesignPurpose

Conceptsรหลก

IECInformationEducation

Communication

Trace

Measure

Contextรโจทย

Criteriaรเกณฑ

Learning

1

2

3

4 6

8

7

5

10

9

1



1.ถอดรหสมาตรฐานอะไรคอเปาหมายและคณคาของมาตรฐานใครไดใครท�าตองท�าอะไร2.รบร รสถานการณจากของจรง(ตามรอย)จากค�าพดของผปวย(ตามเงาสมภาษณเชงลก)3.วเคราะห เกบขอมลใชขอมลทมอยหาความหมายจากขอมลจดล�าดบความส�าคญของสงทตองท�า4.ตงเปา วาดภาพใหชดวาอยากเหนอะไรเปลยนconceptเปนตววด5. เฝาดหาbaselineของตววดทก�าหนดแลวตดตามตอเนอง6.ออกแบบ ใชแนวคดhuman-centereddesign,humanfactorengineeringรวมกบการจดท�าคมอ

อยางงายมมาตรฐานคกบความยดหยน7.สอสาร ใชการสอสารทกรปแบบเพอใหมนใจวาผปฏบตรในสงทตองรณจดปฏบต8.ปฏบต สนบสนนและท�าใหมนใจวามการปฏบตตามระบบทออกแบบกระตนใหเกดตอมเอะในผปฏบตงาน9. ตดตาม/เรยนร มผรบผดชอบเกบขอมลตามรอยเฝาระวงประมวลผลสรางการเรยนรดวยกจกรรมท

หลากหลาย10.ปรบปรง ตามโอกาสทพบเพอบรรลเปาหมายและผลงานทดขน



กจกรรมการเรยนรคกบมาตรฐาน HA การเรยนร (Study หรอ Learning)เปนสงทจะชวยขบเคลอนการพฒนาการเรยนรในทนครอบคลมการทบทวนและตดตามประเมนผลในทกรปแบบซงมวธการมากมายเชน 1)การแลกเปลยนเรยนร(knowledgesharing)โดยเฉพาะอยางยงความรทเกดจากการปฏบตซงจะให

ค�าตอบวาท�าอยางไรใหความรในต�ารามาสการปฏบตไดจรง และในกรณทไมสามารถท�าตามแนวทางทควรจะเปนไดจะท�าอยางไรใหปลอดภยทสด

2)การอภปรายกลม (groupdiscussion&learning)เมอมเรองใหมเขามาซงยงไมเปนทเขาใจกนอยางกวางขวางการมอบหมายใหมผไปศกษาและน�ามาอภปรายในกลมจะท�าใหเกดการเรยนรในสงเหลานนและเปนการจดประกายใหน�าไปปฏบต

3)สนทรยสนทนา(dialogue)เปนการเรยนรของกลมทไดผลทงในดานความเขาใจผอนความเขาใจตนเองกอใหเกดความสขและมพลงในการทจะกาวตอไปขางหนา

4)การน�าเสนอเพอรบฟงขอคดเหนหรอขอวพากษ เมอมบางหนวยงานไดทดลองปฏบตบางสงบางอยางแลวอาจจะจดเวทใหทมงานไดน�าเสนอเพอรบฟงขอคดเหนหรอขอวพากษอนจะน�าไปสการตอยอดความคดหรอการปรบทศทางการท�างานใหเหมาะสมยงขน

5)การเขยนบนทกความกาวหนา (portfolio) จะท�าใหผเขยนไดตกผลกความคดใหชดเจนยงขน การเขยนบนทกอาจจะเปนการเขยนอยางอสระ ไมตองมรปแบบ หรออาจจะเปนการเขยนตามประเดนทก�าหนดไวเชนserviceprofile,CQIstory



6)การใชตวตามรอย (tracer) เปนการตดตามสงทเราคนเคย สามารถสงเกตเหนและตดตามไปตามขนตอนหรอกระบวนการตางๆ ไดงาย ตวตามรอยอาจจะเปนผปวย กลมผปวยหรอกลมโรค ขอมลขาวสารยาสงสงตรวจฯลฯการตามรอยชวยใหเราเขาไปท�าความเขาใจในสถานการณจรงชวยใหเราเหนความเชอมโยงของระบบทเกยวของกน

7)การเยยมส�ารวจ/ตรวจสอบภายใน (internalsurvey/audit)เปนการประเมนดวยคนภายในกนเองโดยเขาไปดในสถานทจรงเจตคตของการเขาไปควรเพอเขาไปใหความชวยเหลอมากกวาเพอการประเมนเสมอนผเยยมส�ารวจภายนอกการเขาไปพรอมๆกนจากผเกยวของหลายฝายจะใหผลไดดกวา

8)การทบทวนหลงท�ากจกรรม (afteractionreview)ทกครงหลงจากท�ากจกรรมไมวาจะเปนกจกรรมเลกหรอใหญ ทมงานทรวมกจกรรมมาทบทวนรวมกนวาสงทท�าลงไปนนบรรลเปาหมายทตงไวแตแรกหรอไมอะไรคอความส�าเรจหรอคณคาทควรรกษาอะไรคอจดออนทควรปรบปรงในโอกาสตอไป

9)การตดตามตวชวด การวเคราะหขอมลและการประเมนการบรรลเปาหมาย (indicatormonitoring,dataanalysis,&goalachievementassessment)เปนการเรยนรจากขอมลเชงปรมาณซงจะท�าใหทราบแนวโนมของการเปลยนแปลง และระดบการปฏบตทแตกตางจากเปาหมาย ควรใหความส�าคญใหมากกบการวเคราะหและการเชอมโยงขอมลขณะเดยวกนพงระวงขอจ�ากดหรอผลเสยของการวดและการประเมนเชงปรมาณซงจะตองน�าเอาการประเมนดานอนๆมาประกอบดวย

10)การท�ากจกรรมทบทวนคณภาพ(qualityreviewactivities)เปนการเรยนรจากจดออนความเสยงเหตการณทไมพงประสงค และเสยงสะทอนตางๆ เพอน�าไปสการปรบปรงระบบใหมความรดกมยงขน



พงระวงวาจะไมใชการทบทวนเพอเปนการจบผดตวบคคลเปนเปาหมายแรกแตมงเรยนรสถานการณเพอชวยเหลอบคคล การเปดโอกาสใหผเกยวของในเหตการณไดยอนรอยบอกเลาความรสกและ ความคดทเกดขนในชวงเวลากอนทจะเกดเหตการณจะชวยใหเหนโอกาสพฒนาในเรองเลกๆนอยๆทจะชวยใหผปฏบตงานท�างานไดงายขน

11)การประเมนตนเองตามมาตรฐานและประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน (selfassessmentofstandard compliance) มาตรฐานเปนเครองมอชวยใหเราไดมองเหนวาระบบงานทวางไวนนม ความรดกมเหมาะสมดแลวหรอไมมการน�าวงลอPDSAมาปฏบตอยางไรสามารถบอกถงการบรรลเปาหมายในแตละระบบหรอกระบวนการไดเพยงใด

12)การทบทวนเวชระเบยน(medicalrecordreview)การทบทวนเวชระเบยนในขนพนฐานคอการทบทวนความสมบรณของการบนทกหากจะใหการทบทวนนนมผลถงคณภาพการดแลผปวยควรจะทบทวนใหเหนถงคณภาพของการปฏบตในขนตอนตางๆของกระบวนการดแลผปวยและทบทวนวาเกดเหตการณทไมพงประสงคอะไรบางจากการดแลนน โดยมเปาหมายเพอการปรบปรง มใชการกลาวโทษหรอหาผกระท�าผด


µÍ¹·Õè I ÀÒ¾ÃÇÁ¢Í§¡ÒÃºÃÔËÒÃÍ§¤ì¡Ã

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

I-2กลยทธ

I-5ก�าลงคน

I-3 ผปวย/ผรบผลงาน

I-6การปฏบตการ

ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

IV ผลลพธ

I-1การน�า

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาล

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท IV ผลลพธ

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย คณภาพII-2 การก�ากบดแลดานวชาชพII-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยII-4 การปองกนและควบคมการตดเชอII-5 ระบบเวชระเบยนII-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII-9 การท�างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย และผรบผลงานIV-3 ผลดานก�าลงคนIV-4 ผลดานการน�าIV-5 ผลดานประสทธผลของ กระบวนการท�างานส�าคญIV-6 ผลดานการเงน

กระบวนการดแลผปวย



I-1 การนÓ (LED)

I-1.1 การน�าองคกรโดยผน�าระดบสง (Senior Leadership)

การกระท�าของผน�าระดบสง ชน�าและท�าใหองคกรยงยน ผานวสยทศนและคานยม การสอสารทไดผลกบบคลากร การสรางสงแวดลอมเพอความส�าเรจและการก�าหนดจดเนนทการปฏบต.

ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม

ข. การสอสาร

ค. ผลการด�าเนนงานขององคกร

วสยทศน พนธกจ คานยมก�าหนดเปนลายลกษณอกษร ถายทอด

เปนแบบอยางทดในการปฏบต

หลกจรยธรรม & แนวปฏบตทพงประสงคก�าหนด ชน�าการตดสนใจ/ปฏสมพนธ

สงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม

สอสาร สรางความผกพน กบบคลากรและผรบบรการ สรางแรงจงใจ ใหบคลากร

เพอบรรลพนธกจและการปรบปรงผลการด�าเนนการขององคกร

น�าไปปฏบต

องคกรยงยน

ผน�าสรางสงแวดลอมทท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ

บรรลพนธกจ คลองตว มวฒนธรรมความปลอดภย มการเรยนร สรางนวตกรรม

ผกพนกบผรบบรการ

ผน�าก�าหนดจดเนนทการปฏบต

ระบการปฏบตทจ�าเปน ก�าหนดความคาดหวงใน

การสรางคณคา

1

1 2

2

3



I-1.2 การก�ากบดแลองคกรและความรบผดชอบตอสงคม (Governance and Societal Responsibility)

องคกรท�าใหมนใจในระบบการก�ากบดแลกจการทมความรบผดชอบ ปฏบตตามกฎหมาย มจรยธรรม มความรบผดชอบตอสงคม.

ก. การก�ากบดแลองคกร

ค. ความรบผดชอบตอสงคม

ระบบก�ากบดแลองคกรการกระท�าของผน�าระดบสง แผนกลยทธ การเงน

ความโปรงใส การตรวจสอบ ผลประโยชนของผมสวนไดเสย

ประเมนผลการด�าเนนการผน�าระดบสง ระบบการน�า

ระบบก�ากบดแลองคกร

ปรบปรงประสทธผลของ

การน�า

ระบบก�ากบดแลทางคลนกสรางหลกประกนผลลพธทางคลนกทมคณภาพสง

ความผาสกของสงคมสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ

องคกรมการก�ากบดแลทดและมความรบผดชอบตอสงคม

1

2

3

ข. กฎหมายและจรยธรรม

กลไกการรบรและจดการ ประเดนทางจรยธรรมทยากในการตดสนใจ

ปฏบตตามกฎหมายขอบงคบ คาดการณและเตรยมการเชงรกตอผลกระทบเชงลบตอสงคม ความกงวล

ของสาธารณะ อนรกษทรพยากรธรรมชาต

ตดตามก�ากบ

ด�าเนนการตอการฝาฝน

1

2

3

สงเสรมพฤตกรรมทม

จรยธรรม



I-1.1 การน�าองคกรโดยผน�าระดบสง (LED.1)การกระท�าของผน�าระดบสง ชน�าและท�าใหองคกรยงยน ผานวสยทศนและคานยม การสอสารทไดผลกบบคลากร การสรางสงแวดลอมเพอความส�าเรจ และการก�าหนดจดเนนทการปฏบต.

ก. วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม(1)ผน�าระดบสงชน�าองคกรดวยการก�าหนดวสยทศนพนธกจและคานยมเปนลายลกษณอกษรและถายทอด

สงเหลานลงสการปฏบตรวมทงเปนแบบอยางทดในการปฏบตตามคานยมขององคกร.(2)ผน�าระดบสงก�าหนดหลกจรยธรรมและแนวปฏบตทพงประสงคเปนลายลกษณอกษรทชวยชน�าการตดสนใจ

และปฏสมพนธระหวางเจาหนาทผปวย/ผรบบรการผมสวนเกยวของและสงคมโดยรวม.(3)ผน�าระดบสงสงเสรมใหมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม.



ข. การสอสาร(1)ผน�าระดบสงใชการสอสารอยางไดผลและสรางความผกพนกบก�าลงคนทงองคกรและผรบบรการทส�าคญ

สอสารการตดสนใจทส�าคญและความจ�าเปนในการเปลยนแปลงจงใจก�าลงคนเพอใหมผลการด�าเนนการทด.

ค. ผลการด�าเนนงานขององคกร(1)ผน�าระดบสงสรางสงแวดลอมทท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ บรรลพนธกจ เปนองคกรทคลองตว

มวฒนธรรมความปลอดภยมการเรยนรมการสรางนวตกรรมและสรางความผกพนกบผรบบรการ.(2)ผน�าระดบสงก�าหนดจดเนนทการปฏบตเพอบรรลพนธกจและการปรบปรงผลการด�าเนนการขององคกรระบ

การปฏบตทจ�าเปนและก�าหนดความคาดหวงในการสรางคณคาใหแกผปวย/ผรบผลงานอน.



I-1.2 การก�ากบดแลองคกรและความรบผดชอบตอสงคม (LED.2)องคกรท�าใหมนในใจระบบการก�ากบดแลกจการทมความรบผดชอบ ปฏบตตามกฎหมาย มจรยธรรม มความรบผดชอบตอสงคม.

ก. การก�ากบดแลองคกร(1)ระบบก�ากบดแลองคกรทบทวนและประสบความส�าเรจในประเดนตอไปน: l ความรบผดชอบในการกระท�าของผน�าระดบสง; l ความรบผดชอบตอแผนกลยทธ; l ความรบผดชอบดานการเงน; l ความโปรงใสในการด�าเนนการ; l การตรวจสอบภายในและภายนอกทเปนอสระและมประสทธผล; l การพทกษผลประโยชนของผมสวนไดสวนเสย.(2)องคกรประเมนผลการด�าเนนการของผน�าระดบสง ระบบการน�า ระบบก�ากบดแลองคกร และน�า

ผลการประเมนมาใชปรบปรงผน�าและระบบการน�า.



(3)องคกรวางระบบก�ากบดแลทางคลนก1 เพอก�ากบดแลองคประกอบส�าคญไดแก การศกษาและฝกอบรม ตอเนองของผประกอบวชาชพ การผลต/รวมผลตบคลากร การทบทวนการดแลผปวยหรอการตรวจสอบทางคลนกผลสมฤทธของการดแลผปวยการวจยและพฒนาการเปดเผยขอมล2การบรหารความเสยงการจดการสารสนเทศและประสบการณของผปวย.คณะผก�ากบดแลทางคลนกไดรบรายงานอยางสม�าเสมอและแสดงความรบผดชอบในการสรางหลกประกนผลลพธการดแลผปวยทมคณภาพสง.

1 การก�ากบดแลทางคลนก(clinicalgovernance)เปนกรอบทสถานพยาบาลใชเพอแสดงความรบผดชอบในการธ�ารงคณภาพและมาตรฐาน

ในงานบรการ ตลอดจนยกระดบคณภาพงานบรการอยางตอเนอง โดยใชการจดการงานคลนกบรการอยางเหมาะสมและการสรางสภาพ

แวดลอมทชวยเสรมสรางงานบรการทเปนเลศ2 การเปดเผยขอมล(openness)เชนการเปดเผยหรอแสดงขอมลดานการรกษาพยาบาลแกผปวยและญาตเพอสงเสรมใหผปวยและญาต

มสวนรวมในกระบวนการดแลรกษาตลอดจนการจดใหมชองทางทจะรบฟงความคดเหนหรอเรองรองเรยน



ข. การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม(1)องคกรปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ คาดการณและเตรยมการเชงรกตอผลกระทบเชงลบตอสงคม

ความกงวลของสาธารณะ3และอนรกษทรพยากรธรรมชาต.(2)องคกรสงเสรมและสรางความมนใจวาจะมพฤตกรรมทมจรยธรรมในปฏสมพนธทกกรณ.มการตดตามก�ากบ

และด�าเนนการตอพฤตกรรมทฝาฝนหลกจรยธรรม.(3)องคกรจดใหมกลไกเพอการรบรและจดการกบประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ4 ดวยวธ

การและระยะเวลาทเหมาะสม.

ค. ความรบผดชอบตอสงคม(1)องคกรมสวนรบผดชอบตอความผาสกของสงคมทงในดานสงแวดลอมสงคมและเศรษฐกจ.

3 ความกงวลของสาธารณะ (public concerns) อาจรวมถงความปลอดภยของผปวย คาใชจาย การเขาถงทเทาเทยมและทนการณ

สงคกคามใหมๆทเกดขนและการจดการกบของเสยจากการใหบรการทางการแพทย(medicalwaste)4 ประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ(ethicaldilemma)เชนการตดสนใจไมใหการรกษาหรอยตการรกษาการใหการรกษา

ทจ�าเปนแตขดกบความประสงคของผปวยการรบผปวยหนกรายใหมเขาไปในหอผปวยหนกซงจ�าเปนตองยายผปวยหนกทอยเดมออกหนงราย



I-2.1 การจดท�ากลยทธ (Strategy Development)

องคกรวางแผนเชงกลยทธ เพอตอบสนองความตองการบรการสขภาพ ตอบสนองความทาทาย และสรางความเขมแขงใหกบ การด�าเนนงานขององคกร.

I-2 ¡ลย·ธì (STG)

น�ากลยทธไปปฏบต (I-2.2)

ผลด�าเนนงานทดขององคกร

ข. วตถประสงคเชงกลยทธ

ระบวตถประสงคเชงกลยทธ กรอบเวลา

คณลกษณะของวตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชสมรรถนะหลก

ความไดเปรยบ และโอกาสเชงกลยทธขององคกรสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆ

ตอบสนองความตองการบรการสขภาพของชมชน/กลมผรบบรการ ครอบคลมการสรางเสรมสขภาพ

ของผปวย ครอบครว ชมชน บคลากร และสงแวดลอม

1

2

3

ก. กระบวนการจดท�ากลยทธ

กระบวนการวางแผนกลยทธกรอบเวลา ขนตอน ผมสวนรวม ความจ�าเปนในการเปลยนแปลง ความยดหยน

โอกาสเชงกลยทธก�าหนด พจารณาผลได/ความเสยง ตดสนใจเลอก

สมรรถนะหลกขององคกรก�าหนดสมรรถนะหลกทจะท�าใหบรรลพนธกจ

วเคราะหขอมลทจ�าเปนปญหาสขภาพและความตองการบรการสขภาพ ความทาทาย ความไดเปรยบ สงคกคาม

สภาพแวดลอมทเปลยนแปลง จดบอด ความสามารถในการน�าแผนไปปฏบต

การตดสนใจเกยวกบระบบงานพจารณาสมรรถนะหลก วตถประสงคเชงกลยทธ การใชทรพยากรอยางเหมาะะสม

ความรวมมอ ความยงยน ประสทธภาพ

1

2

4

3

5



I-2.2 การน�ากลยทธไปปฏบต (Strategy Implementation)

องคกรถายทอดแผนกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนา เพอใหมนใจวาบรรลเปาประสงค.

1

3 4

5

ก. การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต

ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ

แผนปฏบตการระยะสน ระยะยาว

ทรพยากรดานการเงนและดานอนๆ

ผลการด�าเนนงานทดขององคกร

บรรลเปาประสงค

แผนก�าลงคน

ตวชวดส�าคญตดตาม

ความกาวหนา ความส�าเรจ

ถายทอดแผนสการปฏบตในองคกร ผสงมอบ พนธมตร

2

วตถประสงคเชงกลยทธ (I-2.1)

ถายทอดสการปฏบตปรบเปลยน



I-2.1 การจดท�ากลยทธ (STG.1)องคกรวางแผนเชงกลยทธ เพอตอบสนองความตองการบรการสขภาพ ตอบสนองความทาทาย และสรางความเขมแขงใหกบการด�าเนนงานขององคกร.

ก. กระบวนการจดท�ากลยทธ(1)องคกรมการวางแผนกลยทธทเหมาะสมในดานกรอบเวลาขนตอนผมสวนรวม.มการพจารณาความจ�าเปน

ในการเปลยนแปลงแบบพลกโฉมและความคลองตวขององคกร.(2)องคกรก�าหนดโอกาสเชงกลยทธ ตดสนใจเลอกโอกาสพฒนาและความเสยงส�าคญทจะด�าเนนการใหส�าเรจ

และสงเสรมนวตกรรมในเรองดงกลาว.(3)องคกรวเคราะหขอมลตอไปนในการจดท�ากลยทธ: ปญหาและความตองการดานสขภาพของผรบบรการ/

ชมชนทรบผดชอบ ความทาทายเชงกลยทธ ความไดเปรยบเชงกลยทธ สงทคกคามความส�าเรจ โอกาสเปลยนแปลงในสงแวดลอมจดบอดทเปนไปไดในการวางแผนความสามารถในการน�าแผนไปปฏบต.

(4)องคกรก�าหนดสมรรถนะหลกขององคกรทจะท�าใหบรรลพนธกจขององคกร.(5)องคกรตดสนใจเรองกระบวนการท�างานขององคกรวากระบวนการท�างานใดทจะด�าเนนการเอง และ

กระบวนการท�างานใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท�าโดยพจารณาสมรรถนะหลกขององคกรเองและองคกรภายนอกการบรรลวตถประสงคเชงกลยทธการใชทรพยากรอยางเหมาะสมและความรวมมอกบองคกรภายนอกเพอความยงยนและประสทธภาพขององคกร.



ข. วตถประสงคเชงกลยทธ(1)องคกรระบวตถประสงคเชงกลยทธทส�าคญคาเปาหมายและก�าหนดเวลาทจะบรรล.(2)วตถประสงคเชงกลยทธ ตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชประโยชนจากสมรรถนะหลกขององคกร

ความไดเปรยบเชงกลยทธ และโอกาสเชงกลยทธ. วตถประสงคเชงกลยทธสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆขององคกร.

(3)วตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองตอความตองการบรการสขภาพของชมชนหรอกลมผรบบรการครอบคลมการสรางเสรมสขภาพของผปวยครอบครวชมชนบคลากรและสงแวดลอม.



I-2.2 การน�ากลยทธไปปฏบต (STG.2)องคกรถายทอดแผนกลยทธไปสการปฏบต และตดตามความกาวหนาเพอใหมนใจวาบรรลเปาประสงค.

ก. การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต(1)องคกรจดท�าแผนปฏบตการระยะสนและระยะยาวเพอบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ.(2)องคกรถายทอดแผนปฏบตการไปสการปฏบต ทงในองคกร ผสงมอบและพนธมตรทรวมในการขบเคลอน

ยทธศาสตร.บคลากรตระหนกในบทบาทและการมสวนรวมตอการบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ.(3)องคกรจดสรรทรพยากรดานการเงนและดานอนๆอยางเพยงพอเพอใหแผนปฏบตการประสบความส�าเรจ.(4)องคกรจดท�าแผนดานก�าลงคนทส�าคญเพอสนบสนนวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ.(5)องคกรก�าหนดตวชวดส�าคญเพอใชตดตามความกาวหนาและความส�าเรจของการน�านโยบายระเบยบปฏบต

และแผนปฏบตการสการปฏบต.

ข. การปรบเปลยนแผนปฏบตการ องคกรปรบเปลยนแผนปฏบตการเมอมความจ�าเปนและน�าแผนทปรบเปลยนไปสการปฏบต.



I-3 ผปวย / ผรบผลงาน (PCM)

I-3.1 เสยงของผปวย / ผรบผลงาน (Voice of Patient / Customer)

องคกรรบฟงและเรยนรจากผปวย / ผรบผลงานอน เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการตอบสนองความตองการ / ความคาดหวง.

ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพน

ก. การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน

1

2

การรบฟงผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบนความตองการ ความคาดหวง ขอมลปอนกลบ

การรบฟงกลมทนาจะเปนผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต

ขอมลทน�าไปใชประโยชนได

ขอมลทน�าไปใชประโยชนได

ระบกลมของผปวย/ผรบผลงานอน

ความพงพอใจความไมพงพอใจ

ความผกพน

การออกแบบบรการ (I-3.2a)และการปรบปรงกระบวนการ

(I-6, II, III)

บรการตอบสนองความตองการ

และความคาดหวง

พจารณาวธการทเหมาะสมส�าหรบแตละกลม



I-3.2 ความผกพนของผปวย / ผรบผลงานอน (Patient / Other Customer Engagement)

องคกรสรางความผกพนกบผปวย / ผรบผลงานอน ดวยการตอบสนองความตองการและสรางความสมพนธ.

ก. การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ผรบผลงานอน

ข. ความสมพนธกบผปวย/ลกคาอน

1

1

2

2

3

ก�าหนดคณลกษณะของบรการสขภาพทจะจดให

สรางและจดการความสมพนธ

ใชในการปรบปรงทวทงองคกร (I-6.1, II-1)

เรยกความเชอมนกลบคน ปองกนการเกดซ�า

รวบรวมและวเคราะห

เกอหนนผปวย/ผรบผลงานอนคนหาขอมลขาวสาร การเขารบบรการ และรบการชวยเหลอ

จ�าแนกกลมผปวย/ผรบผลงานอน

ก�าหนดกลมทจะใหความส�าคญในการจดบรการ

ตอบสนองความตองการและความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงานอน

สรางความผกพนกบผปวย/ผรบผลงานอน

จดการค�ารองเรยน

ความตองการและความคาดหวงของ

ผปวย/ผรบผลงานอน (I-3.1)



I-3.3 สทธผปวย (Patient’s Rights)

องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย

สทธพนฐานตามรฐธรรมนญ & ไมเลอกปฏบตไดรบขอมลเพยงพอ ชดเจนไดรบการชวยเหลอทนทเมอเสยงทราบชอผใหบรการขอความเหนทสองปกปดขอมลการเขารวมวจยขอมลในเวชระเบยนการใชสทธแทน

ก. ค�าประกาศสทธผปวย ค. ผปวยทมความตองการเฉพาะ

1

2

3

ผปวยระยะสดทายสทธ ศกดศร

ขอบงคบ กฎหมายความเชอ วฒนธรรม

การมสวนรวม

ผทชวยเหลอตนเองไมไดเดก ผพการ ผสงอาย

ผทมปญหาสขภาพจต

ผทตองแยก หรอผกยด

ผปวยไดรบการคมครอง สทธและศกดศร

ข. กระบวนการคมครอง

1

2

34567

องคกรผปฏบตงานตระหนก ทราบบทบาท

ระบบพรอมตอบสนอง

ผรบบรการไดรบขอมลสทธและหนาท

ลกษณะการคมครองทกกจกรรมการดแล

สวสดภาพและความปลอดภย

ความเปนสวนตว ศกดศร คานยม

เทาเทยมตามปญหาและความรนแรง

การเขารวมงานวจยทางคลนก



I-3.1 เสยงของผปวย/ผรบผลงาน (PCM.1)องคกรรบฟงและเรยนรจากผปวย/ผรบผลงานอน เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการตอบสนองความตองการ/ความคาดหวง.

ก. การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน(1)องคกรรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบนเรยนรความตองการและความคาดหวงดวยวธการท

เหมาะสมกบกลมตางๆ รวมทงการรบฟงขอมลปอนกลบทนทหลงเขารบบรการ เพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชนในการวางแผนจดบรการและปรบปรงกระบวนการท�างาน.

(2)องคกรรบฟงเสยงจากกลมทนาจะเปนผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคตเพอใหไดขอมลทน�าไปใชประโยชน.

ข. การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรประเมนความพงพอใจ ความไมพงพอใจ และความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน ดวยวธการท

เหมาะสมกบกลมตางๆ.



I-3.2 ความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน (PCM.2)องคกรสรางความผกพนกบผปวย/ผรบผลงานอน ดวยการตอบสนองความตองการและสรางความสมพนธ.

ก. การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรน�าความตองการและความคาดหวงของผปวย/ผรบผลงานอนมาก�าหนดคณลกษณะของบรการ.(2)องคกรเกอหนนผปวย/ผรบผลงานอนในการคนหาขอมลขาวสารการเขารบบรการและรบการชวยเหลอ.

(ดII-1.1ก.(10)รวมดวย)(3)องคกรจ�าแนกกลมผปวย/ผรบผลงานอนและก�าหนดกลมทจะใหความส�าคญในการจดบรการสขภาพ.

ข. ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน(1)องคกรสรางและจดการความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความ

ผกพนกบองคกร.(2)องคกรจดการค�ารองเรยนของผปวย/ผรบผลงานอน อยางทนทวงทและไดผล เพอเรยกความเชอมนกลบ

คนมาและปองกนการเกดซ�า.มการรวบรวมและวเคราะหค�ารองเรยนเพอใชในการปรบปรงทวทงองคกร.



I-3.3 สทธผปวย (PCM.3)องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย.

ก. ค�าประกาศสทธผปวย(1)ผปวยไดรบการคมครองตามค�าประกาศสทธผปวยขององคกรวชาชพและกระทรวงสาธารณสข5.

ข. กระบวนการคมครองสทธผปวย(1)องคกรสรางหลกประกนวาผปฏบตงานมความตระหนกและทราบบทบาทของตนในการคมครองสทธผปวย

และมระบบพรอมทจะตอบสนองเมอผปวยขอใชสทธ.

5 ค�าประกาศสทธผปวยไดแก1.สทธพนฐานทจะไดรบการรกษาพยาบาลและการดแลดานสขภาพโดยไมมการเลอกปฏบตตามทบญญตไวใน

รฐธรรมนญ, 2. สทธทจะรบทราบขอมลอยางเพยงพอและเขาใจชดเจนเพอใหสามารถตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบ

วชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน, 3.สทธทจะไดรบการชวยเหลอโดยทนทเมออยในภาวะเสยงอนตรายถงชวต, 4.สทธทจะทราบชอสกล

และประเภท ของผประกอบวชาชพดานสขภาพทใหบรการแกตน, 5. สทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอนทมไดเปน

ผใหบรการแกตนและสทธในการขอเปลยนตวผใหบรการหรอสถานบรการ,6.สทธทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบตนเองโดยเครงครด,

7.สทธทจะไดรบทราบขอมลอยางครบถวนในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผถกทดลองในการท�าวจย,8.สทธทจะไดรบทราบ

ขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฏในเวชระเบยนเมอรองขอ,9.บดามารดาหรอผแทนโดยชอบธรรมอาจใชสทธแทน

ผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณผบกพรองทางกายหรอจตซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได



(2)ผปวยไดรบขอมลเกยวกบสทธและหนาทในลกษณะทเขาใจไดงาย.(3)มการค�านงถงสทธผปวยในทกกจกรรมของการดแลผปวย.(4) มการจดการเพอใหเกดสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ. ผปวย/ผรบบรการไดรบการ

ปกปองจากการถกท�ารายดานรางกายจตใจและสงคม.(5)ผปวยไดรบการดแลดวยความเคารพความเปนสวนตวศกดศรของความเปนมนษยคานยมและความเชอ

สวนบคคล.(6)องคกรสรางหลกประกนวาผปวยทมปญหาและความรนแรงเหมอนกนจะไดรบการดแลในลกษณะเดยวกน.(7)ผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนกไดรบการคมครองสทธ.

ค. การดแลผปวยทมความตองการเฉพาะ(1)ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลดวยความเคารพในสทธและศกดศรของความเปนมนษยและการตดสนใจ

เกยวกบการใหการคงไวหรอการยตการรกษาเพอยดชวตเปนไปอยางสอดคลองกบขอบงคบหรอกฎหมายความเชอและวฒนธรรมดวยการมสวนรวมของผปวยและครอบครว.

(2)ผรบบรการทเปนเดกผพการผสงอายผปวยทมปญหาสขภาพจตทชวยเหลอตนเองไมไดไดรบการคมครองสทธอยางเหมาะสม.

(3)มการปฏบตตอผปวยทจ�าเปนตองแยกหรอผกยดอยางเหมาะสม.



I-4 ¡ÒÃÇด ÇÔเ¤ÃÒะËì และจด¡ÒÃ¤ÇÒÁÃ (MAK)

I-4.1 การวด การวเคราะห และใชขอมลเพอปรบปรงผลงานขององคกร (Measurement, Analysis and Improvement of Organizational Performance)

องคกรเลอก รวบรวม และวเคราะหขอมลทเหมาะสม ใชผลการทบทวนเพอปรบปรงผลงานขององคกรและสงเสรมการเรยนร.

ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการก. การวดผลการด�าเนนการ

ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน

ขอมล & ตวชวด (KPI)ก�าหนด รวบรวม ปรบทศ เชอมโยง

ขอมลเชงเปรยบเทยบเลอกและใช

เสยงของผปวย/ผรบผลงานอน

เลอกและใช

ใชในการตดตามงานประจ�าวน ผลงาน

โดยรวม ความกาวหนาตามวตถประสงคและแผน

จดล�าดบความส�าคญการพฒนา การสรางนวตกรรม

ถายทอดสการปฏบตทวทงองคกร

วเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการแนวโนม คาดการณ เปรยบเทยบ ความสมพนธเชงเหตและผล

ประเมนความส�าเรจขององคกร ความกาวหนาในการบรรลวตถประสงค

เชงกลยทธและแผนปฏบตการ การตอบสนองตอความเปลยนแปลงสนบสนนการตดสนใจ

การปรบปรง/พฒนา และสรางนวตกรรม (I-6.1, II, III)

การเรยนร

วฒนธรรมทมงคนเปนศนยกลาง

1

1

1

2

3

ระบบการวดผลการด�าเนนการคลองตว ตอบสนองตอการเปลยนแปลง

4



I-4.2 การจดการความรและสารสนเทศ (Information and Knowledge Management)

องคกรมขอมล สารสนเทศ สนทรพยความร ทจ�าเปน ทมคณภาพ และพรอมใชงาน และมการจดการความรทด มการปลกฝงการเรยนรเขาไปในงานประจ�า.

ค. ความรขององคกร

1

2 3

1

2

ก. ขอมลและสารสนเทศ

คณภาพของขอมลและสารสนเทศตรวจสอบและท�าใหมนใจในความ:

แมนย�าถกตอง คงสภาพเชอถอได และเปนปจจบน

มขอมลและสารสนเทศทจ�าเปนพรอมใชส�าหรบบคลากร ผบรหาร ผปวย/ผรบผลงานอน

และหนวยงานภายนอก

ในรปแบบทงายตอการใชงานและทนตอเหตการณ

ขอมลหลกฐานวชาการน�ามาปรบใช

แนวทางปฏบตทดระบ แลกเปลยน น�าไปปฏบตในสวนอน

ใชความรและทรพยากรท�าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงาน

ความรจากการปฏบตของคนท�างานรวบรวมและถายทอด

สรางความรใหมจากแหลงตางๆ

ใชความรสรางนวตกรรม วางแผนกลยทธ

1

2

3

ข. การจดการระบบสารสนเทศ

ความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ

ความมนคงปลอดภยของขอมลและสารสนเทศการรกษาความลบ จ�ากดการเขาถง

การปองกน ตรวจจบ ตอบสนอง และฟนฟระบบ

สารสนเทศจากการถกโจมตจาก cyber-attacks

สอสงคมออนไลนและสารสนเทศผปวยการรกษาความลบโดยยงคงระบตวผปวยถกตอง



I-4.1 การวด การวเคราะห และใชขอมลเพอปรบปรงผลงานขององคกร (MAK.1)องคกรเลอก รวบรวม และวเคราะหขอมลทเหมาะสม ใชผลการทบทวนเพอปรบปรงผลงานขององคกรและสงเสรมการเรยนร.

ก. การวดผลการด�าเนนการ(1)องคกรก�าหนดรวบรวมเชอมโยงขอมล/ตวชวดส�าคญทสอดคลองไปในทศทางเดยวกนเพอใชตดตามการ

ปฏบตงานประจ�าวนผลการด�าเนนการขององคกรและความกาวหนาตามวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ.(ดII-1.1ก.(6)รวมดวย)

(2)องคกรเลอกและใชขอมลเชงเปรยบเทยบ6ทเหมาะสมเพอสนบสนนการตดสนใจโดยองขอเทจจรง.(3)องคกรเลอกและใชขอมลจากเสยงของผปวย/ผรบผลงานอน เพอสรางวฒนธรรมทมงคนเปนศนยกลาง.

(ดI-3.2ก.(1)รวมดวย)(4)ระบบการวดผลการด�าเนนการขององคกรมความคลองตวตอบสนองตอการเปลยนแปลงทอาจเกดขนอยาง

รวดเรวหรอไมคาดคด.

6 แหลงขอมลและสารสนเทศเชงเปรยบเทยบอาจมาจากระดบผลงานทเปนเลศ,ระดบผลงานเฉลยในกจการบรการสขภาพ,ผลงานของคแขง,

ผลงานขององคกรทมลกษณะงานใกลเคยงกน



ข. การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ(1)องคกรวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ เพอประเมนความส�าเรจขององคกร ความกาวหนาในการ

บรรลวตถประสงคเชงกลยทธและแผนปฏบตการ รวมถงการตอบสนองตอความตองการขององคกรและ สงแวดลอมทเปลยนแปลงไป.

ค. การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน(1)องคกรน�าผลการทบทวนผลการด�าเนนการมาใชจดล�าดบความส�าคญของการพฒนาอยางตอเนองและโอกาส

สรางนวตกรรมและถายทอดสการปฏบตทวทงองคกร.(ดII-1.1ก.(7)รวมดวย)



I-4.2 การจดการความรและสารสนเทศ (MAK.2)องคกรมขอมล สารสนเทศ สนทรพยความร ทจ�าเปน ทมคณภาพและพรอมใชงาน และมการจดการความรทด มการปลกฝงการเรยนรเขาไปในงานประจ�า.

ก. ขอมลและสารสนเทศ(1)องคกรตรวจสอบขอมลและท�าใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศวามความแมนย�าถกตองคงสภาพ

เชอถอไดและเปนปจจบน(accuracy&validity,integrity&reliability,currency).(2)องคกรท�าใหมนใจวาขอมลและสารสนเทศทจ�าเปนส�าหรบบคลากร ผบรหาร ผปวย/ผรบผลงานอน และ

หนวยงานภายนอกมความพรอมใชในรปแบบทงายตอการใชงานและทนตอเหตการณ.

ข. การจดการระบบสารสนเทศ(1)องคกรท�าใหมนใจในความเชอถอได(reliability)ของระบบสารสนเทศ.(2)องคกรท�าใหมนใจในความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/สารสนเทศทถารวไหลแลวจะเกด

ผลกระทบไดมากมการรกษาความลบและการเขาถงตามสทธทเหมาะสมมการปองกนตรวจจบตอบสนองและฟนฟระบบสารสนเทศจากการถกโจมตจากภายนอก.

(3)ในกรณทมการสงขอมลของผปวยโดยใชสอสงคมออนไลนเพอประโยชนในการดแลรกษาผปวยองคกรพงก�าหนดแนวปฏบตทเปนการรกษาความลบของผปวยโดยยงคงการระบตวผปวยอยางถกตองไว.



ค. ความรขององคกร(1)องคกรสรางและจดการความรขององคกร.มการรวบรวมและถายทอดความรจากการปฏบตประมวลขอมล

จากแหลงตางๆ เพอสรางความรใหม ใชความรทเกยวของในการสรางนวตกรรมและวางแผนกลยทธ.มการน�าหลกฐานทางวทยาศาสตรเกยวกบประสทธผลของhealthcareintervention&technologyมาประยกตใช.

(2)องคกรระบหนวยงานหรอหนวยปฏบตการทมผลงานดระบแนวทางการปฏบตทดเพอแลกเปลยนและน�าไปปฏบตในสวนอนๆขององคกร.

(3)องคกรใชความรและทรพยากรขององคกรท�าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงานขององคกร.



I-5 ¡�Òล§¤¹ (WKF)

I-5.1 สภาพแวดลอมของก�าลงคน (Workforce Environment)

องคกรบรหารขดความสามารถและอตราก�าลง เพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจ องคกรจดใหมสภาพแวดลอมในการท�างานและบรรยากาศทเออใหก�าลงคนมสขภาพดและมความปลอดภย.

แผนบรหารทรพยากรบคคลขดความสามารถและอตราก�าลงทตองการ หนาทรบผดชอบและการมอบหมายหนาท

ผปฏบตงานใหมการสรรหา วาจาง บรรจ รกษา

การตรวจสอบและประเมนคณสมบต

เตรยมก�าลงคนใหพรอมรบการเปลยนแปลงมนใจวาด�าเนนการไดตอเนอง ปองกนการลดก�าลงคน ลดผลกระทบจากคนไมพอ

สถานทท�างานสขภาพ ความปลอดภย การรกษาความปลอดภย การเขาถง

การดแลและเกอหนนก�าลงคนนโยบาย บรการ สทธประโยชน

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยประเมนความเสยง ปองกน PPE ภาระงาน ภมคมกน การหยบจบ อนตรายจากการปฏบตงาน

ความรนแรง การปฏบตตามกฎหมาย

การสรางเสรมสขภาพเปนแบบอยาง ทงในระดบองคกรและบคคล การเรยนรและดแลสขภาพกาย ใจ สงคมของตน

การประเมนสขภาพเมอแรกเขาท�างาน ขอมลพนฐาน ตรวจสขภาพเปนระยะตามลกษณะงาน

การดแลสขภาพของก�าลงคนประเมนและดแลผทเจบปวยหรอบาดเจบจากงาน ดแลผทสมผสเชอ ประเมนโอกาสแพรกระจายเชอ

จดระบบการท�างานและบรหารก�าลงคน

• งานขององคกรบรรลผลส�าเรจ• ใชประโยชนอยางเตมทจาก สมรรถนะหลกขององคกร• สนบสนนการมงเนนผปวย

การปฐมนเทศ

งานขององคกรบรรลผลส�าเรจ

ก. ขดความสามารถและความเพยงพอของก�าลงคน

ข. บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน

ค. สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน

1 1

2

3

4

2

3

4

1 2

ทบทวนขอบเขตการปฏบตงาน

สขภาพดและปลอดภย



I-5.2 ความผกพนของก�าลงคน (Workforce Engagement)

องคกรสรางความผกพนกบก�าลงคน มระบบจดการผลการปฏบตงาน สงเสรมการเรยนร และพฒนาเพอใหก�าลงคนม ผลการด�าเนนการทด.

ก�าลงคนทผกพนและมแรงจงใจ ก�าลงคนทมความสามารถ

ก�าลงคนมผลการด�าเนนการทด

วฒนธรรมองคกรการสอสารทเปดกวาง มงเนนผลลพธทด เสรมพลง มความผกพน

ระบบการเรยนรและพฒนาพจารณาสมรรถนะหลกขององคกร

ความทาทายเชงกลยทธ แผนปฏบตการ การพฒนาคณภาพ นวตกรรม จรยธรรม

การมงเนนผปวย มตจตวญญาณ การสรางเสรมสขภาพ ความรและทกษะใหม

การศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ

ความกาวหนาในอาชพการงาน การสรางผบรหารและผน�าเพอสบทอดการด�าเนงาน

ประเมนประสทธผลและประสทธภาพพจารณาความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน

และผลการด�าเนนการขององคกร

ประเมนความผกพน

ระบบการจดการผลการปฏบตงาน

ปรบปรงความผกพน

ประเมนอยางนอยปละครง

จดการบรหารคาตอบแทน

ใหรางวล ยกยองชมเชย สรางแรงจงใจ

สรางผลงานทด หนนเสรมการมงเนนผปวย น�าแผนไปปฏบตให

ส�าเรจผล

ก. ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน ข. การพฒนาก�าลงคนและผน�า

1

2

3

4

1

2

3

ปจจยทสงผลตอความผกพนของก�าลงคนในแตละกลมของก�าลงคน



I-5.1 สภาพแวดลอมของก�าลงคน7 (WKF.1)องคกรบรหารขดความสามารถและอตราก�าลงเพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจ องคกรจดใหม สภาพแวดลอมในการท�างานและบรรยากาศทเออใหก�าลงคนมสขภาพดและมความปลอดภย.

ก. ขดความสามารถ8 และความเพยงพอของก�าลงคน9

(1)องคกรจดท�าแผนบรหารทรพยากรบคคลทค�านงถงขอก�าหนดของสภาวชาชพรวมกบบรบทขององคกร. แผนระบขดความสามารถและก�าลงคนทตองการในแตละสวนงานเพอใหสามารถจดบรการทตองการได. มการก�าหนดหนาทรบผดชอบของแตละต�าแหนงและมอบหมายหนาทรบผดชอบตามความรความสามารถและขอก�าหนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏบตงาน ผลการปฏบตงาน และสมรรถนะ ของบคลากร

7 ก�าลงคนรวมถงบคลากรผประกอบวชาชพอสระและอาสาสมคร8 ขดความสามารถของก�าลงคน(workforcecapability)หมายถงความสามารถขององคกรในการบรรลผลส�าเรจของงานดวยความรทกษะ

ความสามารถ และความเชยวชาญของก�าลงคน ขดความสามารถอาจรวมถงความสามารถในการสรางและรกษาความสมพนธกบผปวย/

ลกคาอนการสรางนวตกรรมและปรบเปลยนสเทคโนโลยใหมการพฒนาผลตภณฑบรการและกระบวนการท�างานใหมและความสามารถ

ในการตอบสนองตอการเปลยนแปลงตางๆ9 ความเพยงพอของก�าลงคน(workforcecapacity)หมายถงความสามารถขององคกรทท�าใหมนใจวามระดบของก�าลงคนเพยงพอในการ

บรรลผลส�าเรจของงานและสงมอบผลตภณฑและบรการใหผปวย/ลกคาอนไดรวมทงความสามารถในการตอบสนองตอระดบความตองการ

ตามฤดกาลและตามความผนแปรของความตองการ



ผประกอบวชาชพอสระและรวมถงอาสาสมคร(ถามขอบงชกรณอาสาสมคร)เปนไปตามต�าแหนงงานของบคคลเหลานน.

(2)องคกรมวธการทมประสทธผลในการสรรหาวาจางบรรจและรกษาก�าลงคน.มการรวบรวมตรวจสอบและประเมนคณสมบตของผประกอบวชาชพในดานตางๆเชนใบประกอบวชาชพการศกษาการฝกอบรมและประสบการณ.บคลากรผประกอบวชาชพอสระและอาสาสมครทมาปฏบตงานใหมไดรบการปฐมนเทศอยางเปนทางการ ไดรบการฝกอบรมและแลกเปลยนเรยนรในสงทเปนประโยชนตอการปฏบตงาน. มการทบทวนใบอนญาตการประกอบวชาชพ คณสมบต และขอบเขตการปฏบตงานทไดรบอนญาตใหท�าอยางสม�าเสมออยางนอยทก3ป.

(3)องคกรเตรยมก�าลงคนใหพรอมตอความตองการขององคกรทเปลยนแปลงไปเพอใหมนใจวาสามารถด�าเนนการไดอยางตอเนองปองกนการลดก�าลงคนและผลกระทบทเกดจากก�าลงคนไมเพยงพอ.

(4)องคกรจดระบบการท�างานและบรหารก�าลงคนเพอใหงานขององคกรบรรลผลส�าเรจใชประโยชนอยางเตมทจากสมรรถนะหลกขององคกรและสนบสนนการดแลทมงเนนผปวย.



ข. บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน(1)องคกรสรางความมนใจและด�าเนนการปรบปรงเพอใหสถานทท�างานเออตอสขภาพความปลอดภยมการ

ปองกนภยและสะดวกในการเขาถง.(2)องคกรใหการดแลและเกอหนนก�าลงคนดวยนโยบายการจดบรการและสทธประโยชนเหมาะสมกบก�าลง

คนแตละกลม.

ค. สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน(1)องคกรจดใหมโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยเพอคมครองสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน

ประกอบดวย:l การจดใหมเสอผาและอปกรณปองกนตวส�าหรบก�าลงคน;l การประเมนสถานทท�างานในประเดนความเสยงตอสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน;l การตดตามวดระดบภาระงานและการจดการความเครยด;l การใหภมคมกนแกก�าลงคน;l การปองกนอนตรายจากการหยบจบยกดวยมอ;l การปองกนอนตรายจากการถกเขมทมต�า;l การปองกนอนตรายจากการปฏบตงานเชนรงสแกสสารเคมสารอนๆและการตดเชอ;



l การจดการกบความรนแรงความกาวราวและการคกคาม;l การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของ.

(2)องคกรเปนแบบอยางในการสรางเสรมสขภาพ ทงในดานวถปฏบตขององคกร และพฤตกรรมสขภาพ ของก�าลงคนแตละคน.ก�าลงคนมสวนรวมเรยนรตดสนใจและปฏบตในการดแลสขภาพกายใจสงคมของตน.

(3)บคลากรทกคนไดรบการประเมนสขภาพแรกเขาท�างานและมขอมลสขภาพพนฐาน.บคลากรไดรบการตรวจสขภาพเปนระยะเพอประเมนการเจบปวยและการตดเชอเนองจากการท�างานตามลกษณะงานทรบผดชอบ.

(4)ก�าลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการท�างาน ไดรบการประเมนและดแลอยางเหมาะสม. องคกรจดท�า แนวปฏบตส�าหรบการประเมนโอกาสแพรกระจายเชอ การจ�ากดการปฏบตหนาท และการดแลก�าลงคนทสมผสเชอ.



I-5.2 ความผกพนของก�าลงคน (WKF.2)องคกรสรางความผกพนกบก�าลงคน10 มระบบจดการผลการปฏบตงาน สงเสรมการเรยนรและพฒนาเพอใหก�าลงคนมผลการด�าเนนการทด.

ก. ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน(1)องคกรเสรมสรางวฒนธรรมองคกรใหเกดการสอสารทเปดกวางการท�างานทมงเนนผลลพธทดการเสรม

พลงของก�าลงคนและก�าลงคนมความผกพน.(2)องคกรระบปจจยทสงผลตอความผกพนของก�าลงคนในแตละกลมของก�าลงคน.(3)องคกรประเมนและปรบปรงความผกพนของก�าลงคน.(4)ระบบการจดการผลการปฏบตงาน(performancemanagementsystem)ของก�าลงคนสงเสรมใหบคลากร

ผประกอบวชาชพอสระและรวมถงอาสาสมคร(ถามขอบงชกรณอาสาสมคร)สรางผลงานทดหนนเสรมการมงเนนผปวยและการน�าแผนไปปฏบตใหส�าเรจผล โดยน�าเรองการบรหารคาตอบแทนการใหรางวลการยกยองชมเชยและการสรางแรงจงใจมาพจารณาดวย.มการประเมนผลการปฏบตงานและสมรรถนะเปนประจ�าอยางนอยปละครง.

10 ความผกพนของก�าลงคนหมายถงระดบของมงมนทงทางอารมณและสตปญญาเพอใหงานพนธกจและวสยทศนขององคกรบรรลผล



ข. การพฒนาก�าลงคนและผน�า(1)ระบบการเรยนรและพฒนาสนบสนนความตองการขององคกรและการพฒนาตนเองของบคลากรผประกอบ

วชาชพอสระอาสาสมครผบรหารและผน�าโดยพจารณาประเดนตอไปน:l สมรรถนะหลกขององคกรความทาทายเชงกลยทธการบรรลผลส�าเรจของแผนปฏบตการ;l การปรบปรงผลการด�าเนนการ/การพฒนาคณภาพขององคกรความปลอดภยของผปวยการเปลยนแปลง

ขององคกรและนวตกรรม;l จรยธรรมในการใหบรการสขภาพและจรยธรรมในการประกอบกจการ;l การมงเนนผปวย/ผรบผลงานอนมตทางจตวญญาณในการดแลผปวยและการสรางเสรมสขภาพ;l การใชความรและทกษะใหมในการปฏบตงาน;l ความจ�าเปนและความตองการในการศกษาตอเนองของผประกอบวชาชพ และสงทหวหนางานและ

ผบรหารระบ.(2)องคกรประเมนประสทธผลและประสทธภาพของระบบการเรยนรและพฒนาโดยพจารณาความผกพนของ

ก�าลงคนผลการปฏบตงานของก�าลงคนและผลการด�าเนนการขององคกรรวมดวย.(3)องคกรจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานของก�าลงคน วางแผนการสรางผบรหารและผน�าเพอ

สบทอดการด�าเนนงาน.



I-6 ¡ÒÃปฏÔºµÔ¡ÒÃ (OPT)

I-6.1 กระบวนการท�างาน (Work Processes)

องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ / กระบวนการการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ระบขอก�าหนดทส�าคญของบรการสขภาพ

ระบกระบวนการส�าคญและขอก�าหนด

ออกแบบบรการและกระบวนการค�านงถงหลกฐานทางวชาการ เทคโนโลย ความรขององคกร

คณคาในมมมองผปวย ความคลองตว ความปลอดภย

ระบบควบคมเอกสารทดส�าหรบนโยบาย ยทธศาสตร แผนงาน

กระบวนการ (คมอปฏบตงาน) และรายงาน

ท�าใหมนใจวาการปฏบตตามกระบวนการตางๆ เปนไปตามขอก�าหนด

สงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน องคกรประสบความส�าเรจ

กระบวนการสนบสนนทส�าคญตอบสนองตอความตองการส�าคญขององคกร

ปรบปรงกระบวนการท�างานยกระดบบรการสขภาพและผลการด�าเนนการขององคกร

สรางสมรรถนะหลก ลดความแปรปรวน

ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ

1

1

2

3

2

3

4

ใชขอมลและตววดส�าคญเพอควบคมและปรบปรงกระบวนการท�างาน



I-6.1 กระบวนการท�างาน (Work Processes)

องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ / กระบวนการการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ค. การจดการหวงโซอปทาน

ง. การจดการนวตกรรม

จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

เลอกผสงมอบ

โอกาสเชงกลยทธนวตกรรม


การปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบตขององคกร

ขอก�าหนด

สนบสนนการเงนและทรพยากรอนๆ ทจ�าเปน

I-2.1 ก (2)

ประเมนผลงานของผสงมอบ

ใหขอมลปอนกลบ

จดการเมอผลงานไมเปนไปตามขอก�าหนด

ไดรบความเหนชอบและมการก�ากบตดตามโดยผก�ากบดแลกจการและผน�า

มทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนอาจารยผสอน ผปวย สถานท เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ

อาจารยผสอนทางคลนกระบตว ภาระรบผดชอบ อ�านาจตดสนใจ

การก�ากบดแลทเพยงพอมนใจในความปลอดภย ไดรบประสบการณทใกลเคยงกน ความชดเจนในการใชบนทกเปนหลกฐานทางกฎหมาย

ขอตกลงความรวมมอหนาทรบผดชอบทคาดหวง ระดบการปฏบตทอนญาต

สรางเจตคตทดในเรองคณภาพและความปลอดภยเปนตนแบบทด นกศกษา/ผรบการฝกเขารวมกจกรรมคณภาพตางๆ

การประเมนผลมตดานการเรยนร และคณภาพ/ความปลอดภยของการใหบรการ

1

1

1

2

3

4

5

6

7

8



องคกรท�าใหมนใจวามการจดการการปฏบตการอยางมประสทธผล เพอสงมอบคณคาแกผปวย / ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

I-6.2 ประสทธผลของการปฏบตการ (Operational Effectiveness)


ควบคมตนทนโดยรวมของการปฏบตการปองกนอบตการณ ความผดพลาด การตองท�างานซ�า

ลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ ปรบปรงรอบเวลา ผลตภาพ ปจจยดานประสทธภาพ

และประสทธผลอนๆ

สภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภยการปองกนอบตเหต การตรวจสอบ การวเคราะหตนเหต

การท�าใหฟนคนสภาพ

การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉนระบบงานและสถานทท�างาน;

การปองกน การบรหารจดการ ความตอเนองของการใหบรการ การเคลอนยาย การท�าใหฟนคนสสภาพเดม;

ระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชตอเนอง

ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน

11

1

การปฏบตการมประสทธผล



I-6.1 กระบวนการ (OPT.1)องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ/กระบวนการท�างานทส�าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ก. การออกแบบบรการและกระบวนการ(1)องคกรระบขอก�าหนดของบรการสขภาพทส�าคญ.(2)องคกรระบกระบวนการท�างานทส�าคญและขอก�าหนดส�าคญของกระบวนการเหลาน.(3)องคกรน�าหลกฐานทางวชาการแนวทางปฏบตของวชาชพเทคโนโลยความรขององคกรคณคาในมมมอง

ของผปวย/ผรบผลงานอนความคลองตวความปลอดภยและมตคณภาพตางๆมาใชในการออกแบบบรการสขภาพและกระบวนการ.

(4)นโยบายยทธศาสตรแผนงานกระบวนการ/ระเบยบปฏบตและรายงานการประชมทส�าคญไดรบการจดท�าเปนเอกสารมการอนมต11มการควบคมขอมลเปนปจจบนมการทบทวนปรบปรงเปนระยะตามก�าหนดเวลาหรอตามความจ�าเปน.

11 การอนมตอาจอยในรปแบบการลงนามโดยผมอ�านาจอนมตนโยบาย/แผน/เอกสารหรออยในรปแบบรายงานการประชมทบนทกมตการอนมต

ของคณะกรรมการก�ากบดแล



ข. การจดการและปรบปรงกระบวนการ(1)องคกรท�าใหมนใจวาการปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการท�างานตางๆ เปนไปตามขอก�าหนดทส�าคญ

ของกระบวนการ.มการใชขอมล/ตวชวดทเหมาะสมในการควบคมและปรบปรงกระบวนการท�างาน.(2)องคกรระบกระบวนการสนบสนนทส�าคญ. การปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการสนบสนนเหลานตอบ

สนองตอความตองการส�าคญขององคกร.(3)องคกรปรบปรงกระบวนการท�างานเพอยกระดบการจดบรการสขภาพและผลการด�าเนนการขององคกรเสรม

สรางความแขงแกรงของสมรรถนะหลกขององคกรและลดความแปรปรวนของกระบวนการ.

ค. การจดการหวงโซอปทาน(1)องคกรจดการหวงโซอปทานเพอใหมนใจวาองคกรจะไดรบผลตภณฑและบรการ12ทมคณภาพสงโดย:

l การเลอกผสงมอบ(ทงผลตภณฑและบรการ)ทตรงกบความตองการขององคกร;l มการจดท�าขอก�าหนดทชดเจนและรดกม;l มการวดและประเมนผลการด�าเนนการของผสงมอบ;l ใหขอมลปอนกลบแกผสงมอบเพอใหเกดการปรบปรง;l จดการกบผสงมอบทมผลการด�าเนนการไมตรงตามขอก�าหนดทตกลงกนไว.

12 ผลตภณฑเชนเวชภณฑอปกรณทางการแพทยน�ายาตรวจทางหองปฏบตการทางการแพทย;บรการเชนงานท�าความสะอาดงานรกษา

ความปลอดภยงานบรการอาหาร



ง. การจดการนวตกรรม(1)องคกรสงเสรมใหน�าโอกาสเชงกลยทธมาพฒนานวตกรรม มการสนบสนนการเงนและทรพยากรอนๆ ท

จ�าเปน.

จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก(1)การเขารวมกบสถาบนการศกษาในการจดการศกษาและฝกอบรมแกบคลากรสาธารณสข ไดรบความเหน

ชอบและก�ากบตดตามโดยผก�ากบดแลกจการและผน�าองคกร(เฉพาะกรณทสถานพยาบาลไมไดเปนสวนหนงของสถาบนการศกษา).

(2)องคกรมทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนการจดการศกษาและฝกอบรม:l จ�านวนและความเชยวชาญของอาจารยผสอน;l จ�านวนและลกษณะทหลากหลายของผปวย;l สถานทเทคโนโลยและทรพยากรอนๆ.

(3)มการระบตวอาจารยผสอนพรอมทงภาระรบผดชอบและอ�านาจตดสนใจทชดเจนตามขอก�าหนดของหลกสตร.(4)มการก�ากบดแลทเพยงพอส�าหรบแตละระดบของนกศกษาและผรบการฝก เพอใหมนใจในความปลอดภย

ของการดแลผปวย และการไดรบประสบการณการเรยนรทใกลเคยงกน. มความชดเจนในการบนทกหลกฐานของการก�ากบดแลและความชดเจนในการใชบนทกของนกศกษาหรอผรบการฝกเปนหลกฐานทางกฎหมาย.



(5)มการจดท�าขอตกลงในความรวมมอทจะสนบสนนกนและกนระหวางองคกรและสถาบนการศกษา รวมถงหนาทรบผดชอบทคาดหวง ระดบของการปฏบตทอนญาตใหนกศกษาและผรบการฝกท�าได. มการจดท�าเอกสารเกยวกบสถานะและการบรรลเปาหมายการเรยนรของนกศกษาและผรบการฝก.

(6)นกศกษาและผรบการฝกปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบตขององคกรทกฉบบ.(7)องคกรสรางเจตคตทดในเรองคณภาพและความปลอดภยแกนกศกษาและผรบการฝก เปนตนแบบทดของ

ระบบคณภาพเชนองคกรแพทยความปลอดภยในการใชยาการเรยนรจากความผดพลาดระบบบรหารความเสยงฯลฯ.นกศกษาและผรบการฝกเขารวมในกจกรรมตางๆของระบบคณภาพและความปลอดภย.

(8)มการตดตามประเมนผลโปรแกรมการเรยนการสอนทางคลนกทงในมตดานการเรยนรและคณภาพ/ความปลอดภยของการใหบรการ.



I-6.2 ประสทธผลของการปฏบตการ (OPT.2)องคกรท�าใหมนใจวามการจดการการปฏบตการอยางมประสทธผล เพอสงมอบคณคาแกผปวย/ลกคาอน และท�าใหองคกรประสบความส�าเรจ.

ก. ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ(1)องคกรควบคมตนทนโดยรวมของการปฏบตการดวยการปองกนอบตการณความผดพลาดและการตอง

ท�างานซ�า,การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ,การน�าเรองของรอบเวลาผลตภาพปจจยดานประสทธภาพและประสทธผลอนๆมาพจารณากระบวนการท�างาน.

ข. การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน(1)องคกรท�าใหเกดสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภยโดยค�านงถงการปองกนอบตเหตการตรวจสอบ

การวเคราะหตนเหตของความลมเหลวและการท�าใหฟนคนสสภาพเดม.(2)องคกรท�าใหมนใจวามการเตรยมพรอมของระบบงานและสถานทท�างานตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน

โดยค�านงถงการปองกนการบรหารจดการความตอเนองของการใหบรการการเคลอนยายการท�าใหฟนคนสสภาพเดมรวมถงการพงพาก�าลงคนผสงมอบและพนธมตร.องคกรท�าใหมนใจวาระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชอยางตอเนอง.




I-2กลยทธ





IV ผลลพธ











II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)

II-1.1 การบรหารงานคณภาพ (Quality Management)

มการบรหารงานคณภาพ ทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

ก. ระบบบรหารงานคณภาพ

ข. คณภาพการดแลผปวย

การประสานการขบเคลอน QA/QI/RM/PS อยางบรณาการนยาม การเชอมโยงกบแผนกลยทธ การบรณาการและ

ประสานงานในทกขนตอน โครงสรางคณภาพและผรบผดชอบ

การท�างานเปนทมการสอสารและแกปญหา ทมในงานประจ�าวน

ทมพฒนาคณภาพ ทมน�าทางคลนกและทมน�าของระบบงาน

การสนบสนนจากผน�านโยบาย ล�าดบความส�าคญ

วฒนธรรม ทบทวน ก�ากบตดตาม แกปญหา

ก�าหนดกลมเปาหมายการพฒนา

น�าแผนไปปฏบต

ตดตามผลการดแลผปวย

ประเมนตนเองใชวธการทหลากหลาย

พจารณาความตองการและขอก�าหนดตางๆ (ผปวย วชาชพ องคกร มาตรฐาน HA)

เผยแพรขอมลบรการ ผลการดแลรกษา

ผลการด�าเนนการขององคกรน�าแผนพฒนาไปปฏบต & ตดตาม จดท�าแผนพฒนาคณภาพ วดผลการด�าเนนการ

ประเมนและชน�าการพฒนาคณภาพ

กรอบการบรหารงานคณภาพ

Concepts

Context Purpose Design

Implement

Learning

Improve

Criteria/Knowledge

3

2

107

689

2

4

3

1

4

5

แผนพฒนาคณภาพ

ทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย1



องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System)

ก. ขอก�าหนดทวไป

ข. ขอก�าหนดเฉพาะประเดน

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค

เหตเกอบพลาดรายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ

ฝกอบรม จดท�าบนทก วเคราะหสาเหตรากเหงา ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส�าคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบ เปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก น�าไปปฏบต

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ การระบตวผปวย

การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจากการใชเครองมอ ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

3

4

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

กระบวนการบรหารความเสยง

1

5

การประเมนประสทธผล

ของโปรแกรมบรหารความเสยงและความปลอดภย

6

การสนบสนนระบบบรหารความเสยงนโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง รายงานอบตการณ ก�ากบตดตาม ทบทวน

2

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร (I-5.1 c)

1อาคารสถานท พนทใชสอย

อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ (II-3.1, 3.1, 6)

2การปองกนและควบคมการตดเชอ

เวชระเบยน (II-4, 5)3



II-1.1 การบรหารงานคณภาพ (RSQ.1)มการบรหารงานคณภาพ ทประสานสอดคลองกนในทกระดบ.

ก. ระบบบรหารงานคณภาพ(1)องคกรน�ำระบบบรหำรงำนคณภำพสกำรปฏบตโดยมองคประกอบส�ำคญเพอสนบสนนกำรออกแบบกำรน�ำ

สกำรปฏบตกำรธ�ำรงและกำรพฒนำกระบวนกำรบรหำรงำนคณภำพดงตอไปน:l หลกกำรหรอแนวคดของกำรบรหำรงำนคณภำพ(concepts);l บรบทจ�ำเพำะขององคกรรวมถงควำมตองกำรของผรบบรกำร(context);l หลกเกณฑแนวปฏบตควำมรชดแจงและควำมรในตวบคคล(criteria);l วตถประสงคคณภำพ(objective/purpose);l กำรออกแบบทเนนคนผใชงำนเปนศนยกลำง(design);l กำรน�ำระบบทออกแบบไปสกำรปฏบต(action);l กำรก�ำกบตดตำมประเมนผลและกำรเรยนร(learning);l กำรออกแบบใหมกำรปรบแตงกำรพฒนำนวตกรรมกำรบรณำกำร(improve);l กำรมผไดรบมอบหมำยใหรบผดชอบกำรสงเสรมและประสำนงำนกำรพฒนำคณภำพ.



(2)ผน�ำทกระดบสนบสนนควำมพยำยำมในกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยโดย:l ก�ำหนดนโยบำยเปำประสงคล�ำดบควำมส�ำคญและควำมคำดหวงในเรองคณภำพและควำมปลอดภย;l สงเสรมวฒนธรรมควำมปลอดภยกำรเนนคนเปนศนยกลำงกำรพฒนำอยำงตอเนองและกำรเรยนร;l ทบทวนและก�ำกบตดตำมผลกำรด�ำเนนกำรและควำมกำวหนำของกำรพฒนำอยำงตอเนองรวมทงชวย

แกไขปญหำอปสรรค.(3)มกำรน�ำระบบกำรบรหำรงำนคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยงไปสกำรปฏบตทมกำรประสำนงำน

และบรณำกำรดงตอไปน:l ก�ำหนดนยำมเชงปฏบตกำรของค�ำวำ“ควำมเสยง”และ“คณภำพ”;l ก�ำหนดใหกำรบรหำรงำนคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยงสอดคลองและเปนสวนหนงของแผน

กลยทธขององคกร;l มกำรประสำนและบรณำกำรแผนงำน/กจกรรมทงหมดเกยวกบคณภำพควำมปลอดภยและควำมเสยง

ในทกขนตอนของกำรวำงแผนกำรด�ำเนนงำนและกำรประเมนผล;l มกำรจดโครงสรำงงำนคณภำพทมประสทธผลและเหมำะสมกบลกษณะองคกรเพอสนบสนนและประสำน

แผนงำนตำงๆ.มกำรก�ำหนดหนำทควำมรบผดชอบ(accountability&responsibility)ในกำรพฒนำคณภำพและกำรพฒนำผลกำรด�ำเนนงำน.



(4)มกำรสงเสรมกำรท�ำงำนเปนทมในทกระดบ:l มกำรสอสำรและกำรแกปญหำทไดผลทงภำยในหนวยงำนระหวำงหนวยงำนระหวำงวชำชพระหวำง

ผปฏบตงำนกบผบรหำรและระหวำงผใหบรกำรกบผรบบรกำร;l บคลำกรรวมมอกนในกำรปฏบตงำนประจ�ำดวยกำรดแลผปวยและใหบรกำรทมคณภำพสงโดยตระหนก

ในควำมปลอดภยและควำมรบผดชอบของวชำชพ;l องคกรสงเสรมใหมทมพฒนำคณภำพทหลำกหลำย;l องคกรจดใหมทมครอมสำยงำนหรอทมสหสำขำวชำชพท�ำหนำทดแลภำพรวมของกำรพฒนำ ก�ำหนด

ทศทำงใหกำรสนบสนนตดตำมก�ำกบกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยในดำนตำงๆเชนทมน�ำทำงคลนกทมน�ำของระบบงำนส�ำคญขององคกร.

(5)องคกรใชกำรประเมนตนเองเพอคนหำโอกำสในกำรพฒนำ:l มกำรใชเทคนคกำรประเมนผลในรปแบบตำงๆ อยำงเหมำะสมเพอคนหำโอกำสพฒนำ ตงแตวธกำร

เชงคณภำพไปถงกำรประเมนทเปนระบบโดยใชวธกำรเชงปรมำณหรอกำรวจย;l มกำรเปรยบเทยบผลกำรด�ำเนนงำนกบควำมตองกำรของผปวย/ผรบบรกำร แนวปฏบตทมหลกฐำน

วชำกำรรองรบ มำตรฐำนโรงพยำบำลและมำตรฐำนอนๆ เปำหมำยและวตถประสงคขององคกร/ หนวยงำน ตวเทยบในระดบชำตหรอระดบสำกลทเหมำะสม. องคกรควรเขำรวมในโปรแกรมตวชวดเปรยบเทยบ;



l มกำรใชวธกำรประเมนตนเองทหลำกหลำยไดแกกำรแลกเปลยนเรยนรกำรอภปรำยกลมกำรเขยนบนทกควำมกำวหนำและรำยงำนกำรประเมนตนเองกำรใชตวตำมรอยทำงคลนกกำรเยยมส�ำรวจภำยในกำรส�ำรวจและสมภำษณผปวยกำรทบทวนเชงคณภำพกำรตรวจสอบและปอนกลบขอมลกำรน�ำเสนอเพอรบฟงขอวพำกษกำรทบทวนหลงกจกรรมกำรตดตำมตวชวด.

(6)องคกรวดผลงำนคณภำพทงในระดบกระบวนกำรและผลลพธโดยครอบคลมประเดนเหลำนเปนอยำงต�ำ:l กำรก�ำกบดแลองคกร;l กำรก�ำกบดแลทำงคลนก;l กำรบรหำรจดกำรองคกรซงครอบคลมกจกรรมกำรใหบรกำรกำรบรหำรทรพยำกรบคคลกำรควบคม

กำรตดเชอกำรจดกำรควำมเสยง;l กำรใชบรกำรและประสทธภำพของกำรใหบรกำร;l ผลกำรด�ำเนนงำนของระบบบรหำรงำนคณภำพ;l ควำมพงพอใจของผปวยและผรบบรกำร;l ตวชวดอนๆทเกยวของกบลกษณะของกำรดแลหรอบรกำรสขภำพทใหบรกำร.(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1และpartIV)

(7)มกำรน�ำขอมลทไดจำกกำรประเมนตนเองและกำรประเมนผลกำรด�ำเนนงำนมำใชในกำรประเมนและชน�ำกำรพฒนำคณภำพ.

(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1)



(8)องคกรจดท�ำแผนกำรพฒนำคณภำพเพอตอบสนองตอโอกำสกำรพฒนำทระบไว.แผนกำรพฒนำคณภำพควร:l มกำรจดท�ำในรปแบบทเปนทำงกำร;l ครอบคลมกำรพฒนำของทงองคกร;l สงเสรมกำรพฒนำคณภำพอยำงตอเนอง;l มกำรก�ำหนดหนวยงำนทรบผดชอบ;l สำมำรถใชตดตำมประเมนผลได.

(9)องคกรน�ำแผนพฒนำคณภำพไปด�ำเนนกำรโดยมกำรตดตำมประเมนผลกำรพฒนำ.(10)องคกรเผยแพรขอมลประเภทของบรกำรทมกำรเปดใหบรกำรผำนชองทำงกำรสอสำรทเขำถงไดโดยสะดวก

มกำรปรบปรงขอมลอยำงสม�ำเสมอเพอควำมถกตองเปนปจจบน.ถำมควำมพรอมควรแสดงขอมลผลกำรดแลผปวยและผลกำรด�ำเนนกำรขององคกร.



ข. คณภาพการดแลผปวย(1)มกำรทบทวนกำรใหบรกำรและกำรดแลผปวย13อยำงสม�ำเสมอเพอประเมนคณภำพและประสทธภำพของ

กำรดแลและคนหำโอกำสพฒนำ.(2)ทมดแลผปวยก�ำหนดกลมประชำกรทำงคลนก14ทจะเปนเปำหมำยในกำรพฒนำรวมถงมกำรก�ำหนดเปำหมำย

และวตถประสงคในกำรดแลผปวยและกำรพฒนำคณภำพดวย.(3)ทมดแลผปวยก�ำหนดตวชวดทเหมำะสมในกำรก�ำกบตดตำมผลกำรดแลผปวยกลมเปำหมำย.(4)ทมดแลผปวยจดท�ำแผนกำรพฒนำกำรดแลผปวย โดยใชกจกรรมและวธกำรทหลำกหลำยในกำรปรบปรง

กำรดแลผปวยเชนควำมรวมมอของทมสหสำขำวชำชพวถองครวมกำรใชขอมลวชำกำรกำรวเครำะหสำเหตรำกเหงำกำรสรำงนวตกรรมกำรเปรยบเทยบกบผทท�ำไดดทสด.กำรปรบปรงกำรดแลผปวยควรครอบคลมมตดำนกำรปองกนสรำงเสรมรกษำฟนฟตำมควำมเหมำะสม.

13 การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย ไดแก กำรทบทวนขณะดแลผปวย กำรทบทวนเวชระเบยน/กำรตรวจสอบทำงคลนก/กำร

ทบทวนโดยเพอนรวมวชำชพกำรทบทวนอบตกำรณ/ภำวะแทรกซอน/กำรเสยชวตกำรทบทวนกำรใชทรพยำกรกำรทบทวนค�ำรองเรยนของ

ผปวย/ผรบบรกำรกำรประเมนควำมรควำมสำมำรถและทกษะกำรทบทวนกำรสงตอผปวยกำรทบทวนกำรใชยำกำรทบทวนกำรใชเลอด

กำรทบทวนกำรตดเชอในโรงพยำบำลกำรทบทวนตวชวด14 กลมประชากรทางคลนก(clinicalpopulation)คอกลมผปวยดวยภำวะใดภำวะหนงหรอไดรบกำรรกษำดวยวธใดวธหนงเชนผปวยโรค

เบำหวำนทำรกแรกเกดผปวยวณโรคผตดเชอHIVผรบกำรผำตดสมอง



II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (RSQ.2)องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

ก. ขอก�าหนดทวไป(1)องคกรด�ำเนนกำรระบบบรหำรควำมเสยงโดยมองคประกอบส�ำคญทสนบสนนกำรออกแบบระบบกำรน�ำ

ไปปฏบตกำรธ�ำรงและกำรปรบปรงกระบวนกำรบรหำรควำมเสยงรวมทงมำตรกำรทงเชงรกและเชงรบดงตอไปน:l โครงหลกของกำรบรหำรควำมเสยงเชนนโยบำยกำรบรหำรควำมเสยงขอบเขตกำรประเมนควำมเสยง

วตถประสงคภำรกจและควำมมงมนในกำรบรหำรควำมเสยงทสอดคลองกบบรบทขององคกร;l กำรจดกำรภำยในองคกรเชนสรปแผนจดกำรควำมเสยงทส�ำคญกำรออกแบบกระบวนกำรและกจกรรม

กำรเชอมโยงกบระบบอนกำรก�ำหนดองคประกอบและบทบำทหนำทควำมรบผดชอบของทมทรพยำกรทใชกำรอบรมบคลำกรกระบวนกำรกำรสอสำรกบผทมสวนไดสวนเสยกำรก�ำกบตดตำมและประเมนผล;

l รำยกำรควำมเสยงทจะจดกำร ควรครอบคลมควำมเสยงดำนยทธศำสตร ดำนคลนก ดำนปฏบตกำรดำนกำรเงนและดำนอนตรำยตำงๆ.

(2)ระบบบรหำรควำมเสยงไดรบกำรสนบสนนโดยกำรมนโยบำย แผน ระเบยบปฏบต ทะเบยนจดกำรควำมเสยง(riskregister)และกระบวนกำรตำงๆดงน:



l นโยบำยกำรบรหำรควำมเสยง แสดงควำมมงมนขององคกรในกำรบรหำรควำมเสยงและแสดงทศทำงในกำรด�ำเนนงำน;

l แผนกำรบรหำรควำมเสยง แสดงวธกำรทองคกรจะใชในกำรบรหำรควำมเสยง เชน ระเบยบปฏบตวธปฏบตควำมรบผดชอบกจกรรมและทรพยำกรทจะใชในกำรบรหำรควำมเสยง;

l กระบวนกำรบรหำรควำมเสยงประกอบดวยกำรระบควำมเสยงกำรวเครำะหควำมเสยง(โอกำสทจะเกด และผลทจะตำมมำ) กำรจดล�ำดบควำมส�ำคญของควำมเสยงแตละชนด แผนรบมอหรอปองกนควำมเสยงกำรก�ำกบตดตำมและทบทวนควำมเสยง;

l ทะเบยนจดกำรควำมเสยงควรใชบนทกขอมลควำมเสยงทงหมดทระบไว (ทงทำงดำนคลนกและดำนทไมใชคลนก) และมกำรปรบปรงขอมลอยำงสม�ำเสมอ. ควรมกำรจดระดบควำมเสยงทระบตำมควำมรนแรงและโอกำสเกดผลกระทบตอองคกร. ควรมแผนในกำรหลกเลยง ควบคม บรรเทำ และก�ำกบตดตำมควำมเสยงแตละรำยกำรทระบไว;

l มระเบยบปฏบตในกำรรำยงำนอบตกำรณรวมทงกำรจดกำรเมอไดรบรำยงำนและกำรบนทกขอมล;l องคกรควรเฝำตดตำมในประเดน ผลกำรด�ำเนนงำนจรงเทยบกบแผนกำรด�ำเนนงำน ตรวจสอบ

สถำนกำรณปจจบนและประเดนเฉพำะทเกดขนในชวงเวลำใดเวลำหนง แลวน�ำขอมลจำกกำรก�ำกบตดตำมและทบทวนไปใชในกำรพฒนำ.

(ดเพมเตมในเกณฑขอI-4.1)



(3)องคกรมกำรประเมนควำมเสยงภำยในองคกรทงนเพอปกปองผปวย/ผรบบรกำรจำกผลไมพงประสงคทอำจจะเกดขนจำกกำรใหบรกำรกำรประเมนควำมเสยงควรครอบคลมประเดนเรอง:l กำรจดกำรดำนยำ;l กำรพลดตกหกลมอบตเหตกำรบำดเจบ;l กำรควบคมกำรตดเชอ;l กำรระบตวผปวยผดพลำด;l กำรสอสำรทผดพลำดในชวงกำรสงมอบผปวยใหหนวยงำนอนดแลตอ;l โภชนำกำร;l ควำมเสยงจำกกำรใชเครองมอ เชน กำรใสทอหรอสำยทผดพลำด, แผลไฟไหม/กำรบำดเจบจำกกำร

รกษำดวยเลเซอร;l ควำมเสยงจำกภำวะเจบปวยในระยะยำวเชนแผลกดทบ.

(4)องคกรมกระบวนกำรในกำรรำยงำนสบหำสำเหตและด�ำเนนกำรทตอบสนองตออบตกำรณเหตกำรณไมพงประสงคและเหตเกอบพลำดทสงผลตอผปวย/ผรบบรกำรเจำหนำทหรอผมำเยอนและน�ำไปสกำรพฒนำบรกำรใหดขน.กระบวนกำรควรครอบคลมเรอง:l กำรอบรมเจำหนำทในกำรระบควำมเสยงกำรรำยงำนกำรตรวจสอบขอเทจจรงและกำรวเครำะหสำเหต

รำกเหงำ(rootcauseanalysis);l วธกำรจดท�ำเอกสำรและรำยงำนอบตกำรณ/เหตกำรณ;



l กำรวเครำะหสำเหตรำกเหงำ;l ขนตอนในกำรใหขอมลแกผปวย/ผรบบรกำรทไดรบผลกระทบจำกเหตกำรณไมพงประสงค.

(5)องคกรจดกำรประเดนทเกยวกบควำมปลอดภยของผปวย/ผรบบรกำร ตำมลกษณะบรกำรทองคกรจดใหมโดยครอบคลมประเดนส�ำคญดำนควำมปลอดภยทองคกำรอนำมยโลกระบ15และสอดคลองกบเปำหมำยควำมปลอดภยของผปวยและเจำหนำทของประเทศไทย.ยทธศำสตรและมำตรกำรปองกนทก�ำหนดขนควรมกำรออกแบบทรดกม มกำรสอสำรโดยละเอยด และมกำรสรำงควำมตระหนกเพอใหเกดกำรน�ำไปปฏบตทมประสทธผล.

(6)มกำรประเมนประสทธผลของโปรแกรมกำรจดกำรควำมเสยงและควำมปลอดภยอยำงสม�ำเสมอ เพอน�ำขอมลไปใชในกำรพฒนำ.

15 ตวอยำงเชนGlobal Patient Safety Challenge:“CleanCareisSaferCare(2005)”,“SafeSurgerySavesLives(2008)”,

“MedicationWithoutHarm(2017)”



ข. ขอก�าหนดจ�าเพาะระบบบรหำรควำมเสยงด�ำเนนกำรแบบบรณำกำรไปกบระบบงำนทเปนควำมเสยงทส�ำคญขององคกร.(1)องคกรบรหำรจดกำรโปรแกรมสขภำพและควำมปลอดภยของบคลำกรอยำงมประสทธภำพ. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอI-5.1ค.(1))(2)องคกรสรำงควำมมนใจวำอำคำรสถำนทพนทใชสอยอปกรณเครองมอยำและวสดครภณฑทใชเปนไป

ตำมทกฎหมำย/ระเบยบทเกยวของก�ำหนด.อปกรณเครองมอถกใชงำนโดยค�ำนงถงควำมปลอดภย. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอII-3.1,II-3.2และII-6)(3)องคกรวำงแผนกำรจดกำรระบบปองกนและควบคมกำรตดเชออยำงเปนระบบและมกำรออกแบบขนตอน

ทเหมำะสมในกำรจดกำรเวชระเบยนผปวย. (ดรำยละเอยดเพมเตมในหวขอII-4และII-5)



โครงสรางและกลไก :ก�ากบดแลมาตรฐาน/จรยธรรม

นเทศ/ก�ากบดแลสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภยในการดแลผปวย

สงเสรมการใชกระบวนการพยาบาลสงเสรมการตดสนใจทางคลนก

ดแลผอยระหวางฝกอบรม จดการความรและวจย

การบรหารความเสยง/ความปลอดภย/คณภาพ

สอดคลองกบเปาหมายขององคกรและมาตรฐานวชาชพ

ผน�าทมการพยาบาล

บคลากรทางการพยาบาลมความรความสามารถ ปรมาณเพยงพอ

II-2 การก�ากบดแลดานวชาชพ (PFG)

II-2.1 การก�ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล (Nursing Governance)

มระบบบรหารการพยาบาลทรบผดชอบตอการจดบรการพยาบาลทมคณภาพสง เพอบรรลพนธกจขององคกร.

บนทกทางการพยาบาล

ใชกระบวนการพยาบาลเบดเสรจ ผสมผสาน

องครวม

ขอมลวชาการมาตรฐานวชาชพ

ประเมน

ปรบปรง

ประสานความรวมมอกบคณะ กก. ระดบองคกรการก�ากบดแลทางคลนก การดแลผปวย การใชยา

การควบคมการตดเชอ การสรางเสรมสขภาพ งานคณภาพและความปลอดภย.14

2

4

3

เปาหมาย/ผลลพธของปฏบตการพยาบาล:ความปลอดภยของผปวย

การบรรเทาจากความทกขทรมาน การไดรบขอมลและการเรยนร

ความสามารถในการดแลตนเอง การเสรมพลง ความพงพอใจ

6

5

2

3

5

ก. การบรหารการพยาบาล

ข. ปฏบตการพยาบาล

สทธผปวยจรยธรรมวชาชพ

ประสานกบวชาชพอน

สภาวะสขภาพ วถชวต บรบททางสงคม

1



II-2.2 การก�ากบดแลวชาชพดานการแพทย (Medical Staff Governance)

มการจดตงองคกรแพทย ท�าหนาทสงเสรมและก�ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพอบรรลพนธกจขององคกร.

ใหค�าปรกษา ขอเสนอแนะรวมวางแผน กบผบรหาร

จดตงองคกรแพทยระดบ รพ.

สรางความมนใจในบรการทางการแพทยใชหลกฐานทางวทยาศาสตรและมาตรฐานวชาชพ มการก�ากบตดตาม

และพฒนาคณภาพ เคารพสทธผปวย, เปนไปตามจรยธรรมวชาชพ

บรการทางการแพทยและสาธารณสขทมคณภาพสง

การสอสารและแกปญหาภายในวชาชพแพทย ระหวางแพทยกบหนวยงาน/วชาชพอน ระหวางแพทยกบผรบบรการ

ขอตกลงและแนวทางปฏบตการประกอบวชาชพเวชกรรม ประเดนทางจรยธรรม/กฎหมาย/สงคม

คณภาพและความปลอดภย บนทกและการจดท�าเอกสาร

ตดตามก�ากบ ประเมนผล พฒนาผลงานขององคกรแพทย

การท�าหนาทส�าคญ:การตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย การก�าหนดสทธการดแลรกษา

การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร การควบคมดแลการปฏบตงาน การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรม การทบทวนและพฒนาคณภาพ

การดแลผปวย การพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การก�าหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย

2

1

7

3

6

8

5

ประสานความรวมมอกบคณะ กก. ระดบองคกร

การก�ากบดแลทางคลนกการใชยา การควบคมการตดเชอ

การสรางเสรมสขภาพ งานคณภาพและความปลอดภย.

4



II-2.1 การก�ากบดแลวชาชพดานการพยาบาล (PFG.1)มระบบบรหารการพยาบาลทรบผดชอบตอการจดบรการพยาบาลทมคณภาพสง เพอบรรลพนธกจขององคกร.

ก. การบรหารการพยาบาล(1)ผน�ำกำรพยำบำลทกระดบเปนพยำบำลวชำชพทมควำมร ควำมสำมำรถและประสบกำรณเพยงพอ ทงใน

ดำนปฏบตกำรพยำบำลและดำนบรหำรกำรพยำบำล16.(2)ระบบบรหำรกำรพยำบำลสรำงควำมมนใจวำจะมก�ำลงคนดำนกำรพยำบำลทมควำมรควำมสำมำรถ17และ

ปรมำณเพยงพอ18 เหมำะสมกบบรกำรทองคกรจดใหม โดยครอบคลมทงบคลำกรขององคกรและผปฏบตงำนทมำจำกภำยนอก.

16 เชนกำรน�ำดวยวสยทศนกำรเปนโคชกำรมทกษะกำรสอสำรทดกำรมทกษะกำรสรำงควำมสมพนธทด17 การสรางความมนใจดานความรความสามารถ ไดแก กำรตรวจสอบและประเมนผลคณสมบตและสมรรถนะของบคลำกรพยำบำลให

เหมำะสมกบลกษณะงำนกำรก�ำหนดขอบเขตกำรปฏบตกำรพยำบำลตำมมำตรฐำนวชำชพและกำรสงเสรมกำรศกษำตอเนองของบคลำกร

ทำงกำรพยำบำลและกำรแลกเปลยนเรยนร18 การสรางความมนใจดานความเพยงพอ ไดแก กำรก�ำหนดอตรำก�ำลงอยำงเหมำะสม และจดใหมบคลำกรทำงกำรพยำบำลปฏบตงำน

เพยงพอกบควำมตองกำรกำรพยำบำลของผปวย



(3)ระบบบรหำรกำรพยำบำลมโครงสรำงและกลไกทท�ำหนำทส�ำคญตอไปนอยำงไดผล:l กำรก�ำกบดแลมำตรฐำนและจรยธรรมของผประกอบวชำชพ;l กำรนเทศก�ำกบดแลและสงเสรมกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยในกำรดแลผปวยl กำรสงเสรมกำรตดสนใจทำงคลนกและกำรใชเทคโนโลยทเหมำะสม;l กำรควบคมดแลกำรปฏบตงำนของนกศกษำพยำบำลทอยระหวำงกำรเรยนกำรสอน และพยำบำลทอย

ระหวำงกำรฝกอบรมในโรงพยำบำล;l กำรจดกำรควำมรและกำรวจยเพอสงเสรมกำรพฒนำวชำชพ.

(4)ระบบบรหำรกำรพยำบำลประสำนควำมรวมมอกบคณะกรรมกำรระดบองคกรทเกยวกบกำรก�ำกบดแลทำงคลนก กำรดแลผปวย กำรใชยำ กำรควบคมกำรตดเชอ กำรสรำงเสรมสขภำพ งำนคณภำพและควำมปลอดภย.

(5)กำรจดกำรควำมเสยงควำมปลอดภยและคณภำพของปฏบตกำรพยำบำลสอดคลองและสนบสนนเปำหมำย/วตถประสงคขององคกรและมำตรฐำนจรยธรรมวชำชพ.

(6)มกำรประเมนกำรบรรลเปำหมำยของปฏบตกำรพยำบำลในองคประกอบดำนควำมปลอดภยของผปวย กำรบรรเทำจำกควำมทกขทรมำนกำรไดรบขอมลและกำรเรยนรของผรบบรกำรควำมสำมำรถในกำรดแลตนเองกำรเสรมพลงควำมพงพอใจและน�ำผลกำรประเมนไปใชปรบปรงปฏบตกำรพยำบำล.



ข. ปฏบตการพยาบาล(1)พยำบำลใหกำรพยำบำลดวยควำมเคำรพในสทธผปวยและจรยธรรมวชำชพโดยมกำรประสำนควำมรวมมอ

กบวชำชพอน.(2)พยำบำลใหกำรพยำบำลบนพนฐำนของกำรใชหลกฐำนทำงวทยำศำสตรและมำตรฐำนวชำชพกำรพยำบำลท

ทนสมย.(3)พยำบำลใชกระบวนกำรพยำบำลในกำรดแลบคคล ครอบครว และชมชน ทสอดคลองกบภำวะสขภำพ

วถชวต และบรบททำงสงคม ของผรบบรกำรอยำงตอเนอง โดยมกำรวำงแผนกำรดแลตอเนองตงแต แรกรบจนหลงจ�ำหนำยรวมกบทมสขภำพและผรบบรกำร/ครอบครวทงนเพอใหผรบบรกำรไดรบบรกำรทมคณภำพสงเบดเสรจผสมผสำนและเปนองครวม.

(4)บนทกทำงกำรพยำบำลและรำยงำนทำงกำรพยำบำลแสดงถงกำรพยำบำลผรบบรกำรแบบองครวมตอเนองและเปนประโยชนในกำรสอสำรกำรดแลตอเนองกำรประเมนคณภำพกำรพยำบำลกำรวจยและกำรใชเปนหลกฐำนทำงกฎหมำย.

(5)มกำรตดตำมประเมนผลปฏบตกำรพยำบำลอยำงเปนระบบและมกำรปรบปรงอยำงตอเนอง.



II-2.2 การก�ากบดแลวชาชพแพทย (PFG.2)มการจดตงองคกรแพทย ท�าหนาทสงเสรมและก�ากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพแพทย เพอบรรลพนธกจขององคกร.(1)มกำรจดตงองคกรแพทยในระดบโรงพยำบำลเพอสรำงควำมมนใจวำจะใหบรกำรทำงกำรแพทยทมคณภำพ

สงและดวยควำมรบผดชอบแหงวชำชพ.(2)องคกรแพทยใหค�ำปรกษำขอเสนอแนะและรวมวำงแผนกบผบรหำรเกยวกบกำรก�ำกบดแลทำงคลนกและ

กำรจดบรกำรทำงกำรแพทยและสำธำรณสขทมคณภำพสง.(3)องคกรแพทยสรำงควำมมนใจวำกำรใหบรกำรทำงกำรแพทยอยบนพนฐำนของกำรใชหลกฐำนทำง

วทยำศำสตรและมำตรฐำนวชำชพเคำรพในสทธผปวยและเปนไปตำมจรยธรรมวชำชพ.(4)มโครงสรำงและกลไกเพอสงเสรมกำรตดตอสอสำรและกำรแกปญหำภำยในวชำชพแพทยระหวำงแพทยกบ

ผปฏบตงำนหรอหนวยงำนอนและระหวำงแพทยกบผรบบรกำร.(5)องคกรแพทยท�ำหนำทส�ำคญตอไปนอยำงไดผล:

l กำรตรวจสอบและประเมนคณสมบตของแพทย;l กำรก�ำหนดสทธกำรดแลรกษำผปวยของแพทยแตละคนเพอเปนหลกประกนวำแพทยปฏบตงำนทตนเอง

มควำมช�ำนำญ;l กำรศกษำตอเนองของแพทยและกำรแลกเปลยนเรยนร;



l กำรควบคมดแลกำรปฏบตงำนของนกศกษำแพทยแพทยทอยระหวำงกำรฝกอบรมและแพทยเวรทไมใชแพทยประจ�ำ;

l กำรสงเสรมกำรปฏบตตำมมำตรฐำนและจรยธรรมของผประกอบวชำชพ;l กำรสงเสรมกำรทบทวนและพฒนำคณภำพกำรดแลผปวย;l กำรสงเสรมกำรพฒนำคณภำพเวชระเบยน;l กำรสงเสรมกำรตดสนใจทำงคลนกและกำรใชเทคโนโลยทเหมำะสม;l กำรก�ำหนดหรอรบรองนโยบำยทเกยวกบกำรดแลผปวย.

(6)มขอตกลงและแนวปฏบตในกำรท�ำงำนของแพทยททกคนยดถอและน�ำไปปฏบต ครอบคลมเรองของกำรประกอบวชำชพเวชกรรมประเดนทำงจรยธรรม/กฎหมำย/สงคมคณภำพและควำมปลอดภยกำรพฒนำควำมรควำมสำมำรถในกำรบนทกและกำรจดท�ำเอกสำร.

(7)องคกรแพทยประสำนควำมรวมมอกบคณะกรรมกำรระดบองคกรทเกยวกบกำรก�ำกบดแลทำงคลนก กำรใชยำกำรควบคมกำรตดเชอกำรสรำงเสรมสขภำพคณภำพและควำมปลอดภย.

(8)องคกรแพทยมกำรก�ำกบตดตำมและประเมนผลงำนเพอน�ำไปสกำรพฒนำคณภำพอยำงตอเนอง.



II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV)

II-3.1 สงแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (Physical Environment and Safety)

สงแวดลอมทางกายภาพขององคกรเออตอความปลอดภยและความผาสกของผปวย เจาหนาทและผมาเยอน. องคกรสรางความมนใจวาผอยในพนทอาคารสถานทจะปลอดภยจากอคคภย วสดและของเสยอนตราย หรอภาวะฉกเฉนอนๆ.

ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน

ง. ความปลอดภยจากอคคภย

โครงสรางอาคารสถานท

การใหความรและฝกอบรม

ระบบบรหารอาคารสถานทและ รปภ.

การบรหารความเสยงดานสงแวดลอมประเมน ท�าแผน น�าไปปฏบต

ข. วสดและของเสยอนตราย

กระบวนการทปลอดภยเลอก สมผส จดเกบ เคลอนยาย ใช ก�าจด

ความปลอดภย ความผาสกของผปวยและเจาหนาท

การตรวจสอบคนหาความเสยงและ

การปฏบตทไมปลอดภย

วเคราะหความลอแหลมตออนตราย(hazard vulnerability analysis)

แผนความปลอดภยจากอคคภยปองกน ตรวจสอบ ดบเพลง ขนยาย

สรางความตระหนก ฝกซอมประเมนผลความพรอมใช การฝกอบรม ความร

ระบบและเครองมอปองกน/ควบคมตรวจสอบ ทดสอบ บ�ารงรกษา

วางแผน ปฏบตรบภยพบต/ภาวะฉกเฉน

ฝกซอมสม�าเสมอ

11

2

3

2 3

54

1 2 3



ระบบทพรอมใชงาน เชอถอได ปลอดภย

II-3.2 เครองมอและระบบสาธารณปโภค (Equipment and Utility System)

องคกรสรางความมนใจวามเครองมอทจ�าเปน พรอมใชงาน ท�าหนาทไดเปนปกต และมระบบสาธารณปโภคทจ�าเปนพรอม ใชงานไดตลอดเวลา.

ก. เครองมอ ข. ระบบสาธารณปโภค

แผนบรหารเครองมอ ปฏบต(ไดผล ปลอดภย เชอถอได)

คดเลอก/จดหา, จดท�าบญชรายการ, ตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ารงรกษา, ใหความรผใช,

แนวทางปฏบตเมอมเหตฉกเฉน

แผนบรหารระบบสาธารณปโภค ปฏบต(ไดผล ปลอดภย เชอถอได)

จดท�าบญชรายการ, แผนผงต�าแหนงทตง, ตรวจสอบ ทดสอบ และบ�ารงรกษา,

แนวทางปฏบตฉกเฉน, ระบบระบายอากาศ

มเครองมอทจ�าเปนพรอมใชระบบไฟฟา/แกสทางการแพทยส�ารอง

บ�ารงรกษา ทดสอบ ตรวจสอบ

ตดตาม/รวบรวมขอมล วางแผนปรบปรงหรอจดหาทดแทน

ตดตาม/รวบรวมขอมล วางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทน

1 1

2 2

3 3



องคกรแสดงความมงมนในการทจะท�าใหโรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภย เออตอสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และพทกษสงแวดลอม.

II-3.3 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพและการพทกษสงแวดลอม (Environment for Health Promotion and Environment Protection)

รพ.เปนสถานททปลอดภยเออตอสขภาพ

เออตอการสรางเสรมสขภาพพทกษสงแวดลอม

ก. การสรางเสรมสขภาพ ข. การพทกษสงแวดลอม

สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพดรางกาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

ระบบบ�าบดน�าเสยทมประสทธภาพศกยภาพ เจาหนาทผดแล การตรวจคณภาพน�า

น�าทผานการบ�าบดมคามาตรฐานสถานทและสงแวดแลอมเพอการเรยนรและพฒนา

ทกษะการสรางเสรมสขภาพ ลดปรมาณของเสยน�ามาใชใหม ลดการใช แปรรป ลดการใชวสดทท�าลายสงแวดลอมการเขาถงอาหาร/ผลตภณฑ

สรางเสรมสขภาพ

การใชวสดครภณฑทไมเปนอนตรายตอสขภาพ

ระบบและวธการก�าจดขยะทถกสขลกษณะภาชนะรองรบ การแยกรบ/ขนยาย/จดทพกขยะการฝกอบรม การก�าจดขยะตดเชอ/ขยะอนตราย

การตรวจสอบผรบชวง

พทกษ ปกปอง ปรบปรง สงแวดลอมรวมมอกบชมชน ประเมนและรบฟงเสยงสะทอน

11

22

3

4 3

4



II-3.1 สงแวดลอมทางกายภาพและความปลอดภย (ENV.1)สงแวดลอมทางกายภาพขององคกรเออตอความปลอดภยและความผาสกของผปวย เจาหนาท และผมาเยอน. องคกรสรางความมนใจวาผอยในพนทอาคารสถานทจะปลอดภยจากอคคภย วสดและของเสยอนตราย หรอภาวะฉกเฉนอนๆ.

ก. ความปลอดภยและสวสดภาพ(1)โครงสรำงอำคำรสถำนทขององคกรเปนไปตำมกฎหมำยขอบงคบ และขอก�ำหนดในกำรตรวจสอบอำคำร

สถำนท.กำรออกแบบและกำรจดแบงพนทใชสอยของอำคำรเออตอควำมปลอดภยควำมสะดวกสบำยควำมเปนสวนตวของผปวยและกำรท�ำงำนทมประสทธภำพ.

(2)มผไดรบมอบหมำยใหก�ำกบดแลระบบบรหำรอำคำรสถำนทควำมปลอดภยและกำรรกษำควำมปลอดภย.มกำรตดตำมและปรบปรงระบบดงกลำวในทกแงมม.

(3)องคกรตรวจสอบอำคำรสถำนทและสงแวดลอมเพอคนหำควำมเสยงและกำรปฏบตทไมปลอดภยดำน สงแวดลอมอยำงนอยทกหกเดอนในพนททใหบรกำรผปวย/ผมำเยอนและทกปในพนทอนๆ.



(4)องคกรประเมนควำมเสยงดำนสงแวดลอมในเชงรก19. มกำรจดท�ำแผนบรหำรควำมเสยงดำนสงแวดลอมและน�ำไปปฏบต เพอลดควำมเสยงทพบ ปองกนกำรเกดอนตรำย ธ�ำรงไวซงสภำพแวดลอมทสะอำดและปลอดภยส�ำหรบผปวยผมำเยอนและเจำหนำท.

(5)บคลำกรทกคนไดรบควำมรและกำรฝกอบรมเกยวกบบทบำทในกำรสรำงสงแวดลอมทปลอดภยและเออตอกำรท�ำงำนอยำงมประสทธผล.

ข. วสดและของเสยอนตราย (1)องคกรจดกำรวสดและของเสยอนตรำย20อยำงปลอดภยดวยกำรระบรำยกำรวสดและของเสยอนตรำยท

ใชหรอทเกดขนใชกระบวนกำรทปลอดภยในกำรเลอกสมผสจดเกบเคลอนยำยใชและก�ำจดวสดและของเสยอนตรำยดงกลำว.

19 การประเมนความเสยงดานสงแวดลอมในเชงรกรวมถงกำรประเมนควำมเสยงทอำจเกดจำกงำนกอสรำงตกแตงปรบปรงและรอท�ำลำย

สงกอสรำง20 วสดและของเสยอนตราย(hazardousmaterialsandwaste)ไดแกสำรเคมยำเคมบ�ำบดสำรกมมนตภำพรงสของเสยทำงกำรแพทย

ทตดเชอรวมทงของมคม



21 ภาวะฉกเฉน (emergency) ไดแกเหตกำรณซงเกดจำกธรรมชำตหรอน�ำมอของมนษยทมผลสรำงควำมเสยหำยตอสงแวดลอมในกำรดแล

ผปวย(เชนพำยน�ำทวมแผนดนไหว)ท�ำใหบรกำรผปวยตองหยดชะงก(เชนไฟฟำประปำโทรศพทไมสำมำรถใชกำรได)หรอท�ำให

ควำมตองกำรบรกำรเพมขนอยำงฉบพลน(เชนอำวธชวภำพตกถลมอบตเหตหม)22 การด�าเนนงานเมอเกดภาวะฉกเฉนควรครอบคลมกำรดแลผปวยกำรแยกผปวยและกำรจดกำรสงปนเปอนกจกรรมชวยเหลอเจำหนำท

และครอบครวกำรจดหำวสดอปกรณทจ�ำเปนระบบสำธำรณปโภคกำรรกษำควำมปลอดภยกำรสอสำรกำรเคลอนยำยกำรจดเตรยม

สถำนทส�ำรองกำรประสำนงำนกบองคกรอนและกำรรำยงำน

ค. การจดการกบภาวะฉกเฉน(1)องคกรด�ำเนนกำรวเครำะหควำมลอแหลมตอกำรเกดอนตรำยเพอระบภำวะฉกเฉน21ทอำจเกดขนไดและ

สงผลตอควำมตองกำรดำนบรกำรสขภำพในพนท.(2)องคกรจดท�ำแผนรองรบภำวะฉกเฉนครอบคลมกำรเตรยมควำมพรอมเพอรองรบภยพบตกำรด�ำเนนงำน

เมอเกดภำวะฉกเฉน22และน�ำไปใชปฏบตเมอเกดเหตกำรณ.(3)องคกรด�ำเนนกำรฝกซอมอยำงสม�ำเสมอเพอทดสอบกำรจดกำรเมอเกดภำวะฉกเฉน.



ง. ความปลอดภยจากอคคภย(1)องคกรจดท�ำแผนควำมปลอดภยจำกอคคภยและน�ำไปปฏบต.แผนครอบคลมกำรปองกน/กำรลดควำมเสยง

จำกอคคภยกำรตรวจจบแตเรมแรกกำรดบเพลงและกำรเคลอนยำย/ขนยำยออกจำกอำคำรอยำงปลอดภยเมอเกดอคคภยหรอภำวะฉกเฉน.

(2)องคกรใหควำมรเพอสรำงควำมตระหนกทวทงองคกร และด�ำเนนกำรฝกซอมแผนอคคภยอยำงสม�ำเสมอ.มกำรคนหำจดออนและโอกำสพฒนำ.มกำรประเมนควำมพรอมใชของเครองมออปกรณตำงๆประสทธผลของกำรฝกอบรมเพอรองรบอคคภยและควำมรของบคลำกรจำกกำรฝกซอม.

(3)องคกรตรวจสอบทดสอบบ�ำรงรกษำระบบและเครองมอตำงๆในกำรปองกนและควบคมอคคภย23อยำงสม�ำเสมอ.

23 ระบบและเครองมอในการปองกนและควบคมอคคภยไดแกเครองตรวจจบควนเครองแจงสญญำณไฟไหมระบบดบเพลง(ทอน�ำสำร

เคมดบเพลงระบบฉดน�ำ)อปกรณผจญเพลง



II-3.2 เครองมอและระบบสาธารณปโภค (ENV.2)องคกรสรางความมนใจวามเครองมอทจ�าเปน พรอมใชงาน ท�าหนาทไดเปนปกต และมระบบสาธารณปโภคทจ�าเปน พรอมใชงานไดตลอดเวลา.

ก. เครองมอ(1)องคกรจดท�ำแผนบรหำรเครองมอเพอกำรใชงำนทไดผล ปลอดภย และเชอถอได พรอมทงน�ำไปปฏบต

ซงแผนประกอบดวย:l กระบวนกำรคดเลอกและจดหำเครองมอ;l กำรจดท�ำบญชรำยกำรเครองมอทครอบคลมอยในแผน;l กำรทดสอบสมรรถนะและควำมปลอดภยของเครองมอกอนใชงำนครงแรก;l กำรตรวจสอบทดสอบและบ�ำรงรกษำเครองมออยำงเหมำะสมตำมชวงเวลำทก�ำหนด;l กำรใหควำมรแกผใช;l กำรฝกอบรมเจำหนำทในกำรใชเครองมอไดอยำงปลอดภย;l แนวปฏบตฉกเฉนเมอเครองมอไมสำมำรถใชงำนได.



(2)มเครองมอแพทยทจ�ำเปนพรอมใชเพอใหกำรดแลผปวยอยำงปลอดภย.เครองมอทซบซอนตองใชโดยผทผำนกำรฝกฝนจนเกดควำมช�ำนำญและองคกรใหกำรอนญำตในกำรใชเครองมอชนนน.

(3)องคกรตดตำมและรวบรวมขอมลของระบบบรหำรเครองมอ และน�ำขอมลไปใชเพอกำรวำงแผนปรบปรงหรอจดหำทดแทนในระยะยำว.

ข. ระบบสาธารณปโภค24

(1)องคกรจดท�ำแผนบรหำรระบบสำธำรณปโภคเพอกำรใชงำนทไดผลปลอดภยและเชอถอไดพรอมทงน�ำไปปฏบตซงแผนนประกอบดวย:l กำรจดท�ำบญชรำยกำรองคประกอบของระบบสำธำรณปโภค;l แผนผงต�ำแหนงทตงตำงๆของระบบสำธำรณปโภค;l กำรตรวจสอบทดสอบและบ�ำรงรกษำอยำงเหมำะสมตำมเวลำทก�ำหนด;l แนวปฏบตฉกเฉนเมอระบบสำธำรณปโภคไมสำมำรถใชงำนได;l กำรลดปรมำณเชอโรคในcoolingtowerและระบบน�ำ;l ประสทธภำพของระบบระบำยอำกำศเพอควบคมกำรปนเปอนในอำกำศ.

24 ระบบสาธารณปโภค ไดแก ระบบไฟฟำ ระบบน�ำประปำ ระบบระบำยอำกำศและปรบอำกำศ ระบบแกสทใชในทำงกำรแพทยและระบบ

สญญำกำศระบบขนสงวสดอปกรณระบบไอน�ำระบบตดตอสอสำรระบบแลกเปลยนขอมลขำวสำร



25 จดบรการทจ�าเปนตองมไฟฟาส�ารองไดแกระบบเตอนภยไฟทำงออกปำยบอกทำงออกระบบสอสำรฉกเฉนทเกบเลอด/กระดก/เนอเยอ

หองฉกเฉนลฟต(มอยำงนอย1ตวส�ำหรบผปวยทไมสำมำรถเดนได)เครองอดอำกำศทำงกำรแพทยระบบสญญำกำศจดทตองใชเครองมอ

ชวยชวตหองผำตดหองพกฟนหองคลอดหนวยทำรกแรกเกด

(2)องคกรจดใหมระบบไฟฟำส�ำรองและระบบส�ำรองส�ำหรบแกสทใชทำงกำรแพทยใหแกจดบรกำรทจ�ำเปนทงหมด25โดยมกำรบ�ำรงรกษำทดสอบและตรวจสอบทเหมำะสมอยำงสม�ำเสมอ.

(3)องคกรตดตำมและรวมรวบขอมลเกยวกบระบบสำธำรณปโภคเพอใชวำงแผนปรบปรงหรอสรำงทดแทน.



II-3.3 สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพและการพทกษสงแวดลอม (ENV.3)องคกรแสดงความมงมนในการทจะท�าใหโรงพยาบาลเปนสถานททปลอดภย เออตอสขภาพและการสรางเสรมสขภาพ และพทกษสงแวดลอม.

ก. การสรางเสรมสขภาพ(1)องคกรจดใหมสภำพแวดลอมทเออตอกำรมสขภำพทดทงดำนรำงกำยจตใจสงคมและจตวญญำณส�ำหรบ

ผปวยครอบครวและบคลำกร.(2)องคกรจดใหมสถำนทและสงแวดลอมเพอกำรเรยนรและพฒนำทกษะส�ำหรบบคลำกรผปวยผรบบรกำรอนๆ

และประชำชนทวไป.(3)องคกรสงเสรมกำรเขำถงกำรบรโภคอำหำร/ผลตภณฑสรำงเสรมสขภำพทเหมำะสม.(4)องคกรสงเสรมใหมกำรใชวสดครภณฑทไมมอนตรำยตอสขภำพ.



ข. การพทกษสงแวดลอม(1)มระบบบ�ำบดน�ำเสยทมประสทธภำพ:

l มศกยภำพในกำรบ�ำบดเหมำะสมกบปรมำณน�ำทงของโรงพยำบำล;l มกำรดแลรกษำระบบโดยผทไดรบกำรฝกอบรม;l มกำรตรวจคณภำพของน�ำทผำนกำรบ�ำบดตำมขอก�ำหนดของหนวยรำชกำรทเกยวของ;l น�ำทงทผำนกำรบ�ำบดในชวงเวลำทระบบรบภำระมำกทสดมคำมำตรฐำนตำมทหนวยรำชกำรก�ำหนด.

(2)องคกรจดกำรเพอลดปรมำณของเสยโดยจดใหมระบบกำรน�ำมำใชซ�ำ (reuse) กำรลดปรมำณกำรใช(reduction)กำรแปรรป(recycle)และลดกำรใชวสดทท�ำลำยสงแวดลอม.

(3)มระบบและวธกำรก�ำจดขยะทถกสขลกษณะ:l มภำชนะรองรบขยะทเหมำะสมและเพยงพอ;l มกระบวนกำรแยกรบ/ขนยำย/จดทพกส�ำหรบขยะทวไป/ขยะตดเชอ/ขยะอนตรำยทรดกม;l มกำรฝกอบรมเจำหนำททเกยวของในเรองกำรเคลอนยำยและก�ำจดของเสยอยำงถกวธ;l มกระบวนกำรในกำรก�ำจดขยะตดเชอและขยะอนตรำยอยำงเหมำะสม;l มกำรตรวจสอบกำรก�ำจดขยะตดเชอของผรบชวง.

(4)องคกรรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆด�ำเนนกำรพทกษปกปองและปรบปรงสงแวดลอม.องคกรประเมนและฟงเสยงสะทอนในกำรก�ำจดของเสยของโรงพยำบำลทมผลกระทบตอชมชน.



II-4.1 ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (Infection Prevention and Control Program)

องคกรจดใหมระบบปองกนและควบคมการตดเชอ รวมถงระบบเฝาระวงและตดตาม ทเหมาะสมกบบรบท ไดรบการสนบสนนอยางเพยงพอ และมการประสานงานทด.

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ (IC)

ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอออกแบบ ก�ากบดแล ก�าหนดเปาประสงค วางแผน ประสานงาน ตดตามประเมนผล

วเคราะหความเสยงครอบคลมทกบรการและทกพนท การตดเชอทมความส�าคญ

ทางระบาดวทยา รวมทงการจางเหมาภายนอก

การเฝาระวงเชงรกการตดเชอส�าคญ การดอยาของเชอจลขพประสานกบระบบรายงานโรคตามกฎหมาย

ออกแบบระบบปองกนและควบคมการตดเชอ (IPC)ใชความรทางวชาการ การปฏบตซงเปนทยอมรบ สอดคลองกบปญหาส�าคญ

การวนจฉยการตดเชออนๆ

นโยบายและแนวปฏบตปองกนการตดเชอ การควบคมเชอดอยา

โรคตดเชออบตใหม/อบตซ�า ผปวยทมภมตานทานต�า บคลากรทสมผสโรคตดตอ การใหวคซน

ความรวมมอ & การประสานงานทงองคกร กบพนธมตร/ผปวย/ครอบครว

การสนบสนนจากผน�าบคลากร ทรพยากร ระบบสารสนเทศ

ครอบคลมทกพนทบรการส�าหรบผปวย บคลากร ผมาเยอน

การจดการสงแวดลอม

กลไกด�าเนนงานและประสานงานใหความร

บคลากร ผปวย ครอบครว ผดแลผปวย

พยาบาลควบคมการตดเชอคณสมบต บทบาทหนาท

การใชมาตรการควบคมหรอศกษา

จดการและควบคมการระบาดมอบหมายผรบผดขอบ อ�านาจตดสนใจ

ทรพยากร รวมมอกบหนวยงานทเกยวของ

การตดเชอต�าทสด

1

3

54

67

89

10

2 1

2

3

4

5

บงชการระบาดและสอสาร

ใชขอมลการเฝาระวงใหขอมลแกผใหการดแล บงชการระบาด ปรบปรง

ระบบ IPC ปรบปรงแนวทางปฏบต ใหความร



II-4.2 การปฏบตเพอการปองกนการตดเชอ (Infection Prevention Practices)

องคกรสรางความมนใจวามการปฏบตทเหมาะสมเพอการปองกนการตดเชอจากบรการสขภาพ.

การตดเชอต�าทสด

ก. การปองกนการตดเชอทวไป ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ

การปฏบตเพอลดความเสยงจากการตดเชอstandard precautions, isolation precautions, sterilization, scope

reprocessing, single-use devices reprocessing (if permitted)

ลดความเสยงตอการตดเชอทส�าคญขององคกรเชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ

การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารน�า และการตดเชอในกระแสเลอดการควบคมสงแวดลอม

โครงสรางอาคารสถานท การควบคมสภาพแวดลอมดวยมาตรการทางวศวกรรมและการบ�ารงรกษาเพอปองกน

การแพรกระจายเชอ มาตรการลดความเสยงระหวางการกอสราง การแยกพนทใชงานสะอาดออกจากพนทปนเปอน

การดแลผปวยกลมพเศษผปวยตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานต�า

การจดการกบการตดเชอดอยาและการตดเชออบตใหม

การลดความเสยงจากการตดเชอในพนทเปาหมายส�าคญหองผาตด หองคลอด ผปวยหนก หอผปวยทมความแออด

หองฉกเฉน หองตรวจผปวยนอกส�าหรบผปวยทมความตานทานต�า หนวยซกฟอก หนวยจายกลาง โรงครว หนวยกายภาพบ�าบด หองเกบศพ

การดแลเจาหนาททสมผสเชอสมผสเลอด/สารคดหลงจากผปวย ตดเชอจากการท�างาน

11

22

3 3



II-4.1 ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (IC.1)องคกรจดใหมระบบปองกนและควบคมการตดเชอ รวมถงระบบเฝาระวงและตดตาม ทเหมาะสมกบบรบท ไดรบการสนบสนนอยางเพยงพอ และมการประสานงานทด.

ก. ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ(1)มคณะกรรมกำรทประกอบดวยสหวชำชพทไดรบมอบหมำยใหท�ำหนำท ออกแบบ/ก�ำกบดแลระบบปองกน

และควบคมกำรตดเชอ. คณะกรรมกำรก�ำหนดเปำประสงค วตถประสงค กลยทธ มำตรกำร พรอมทงวำงแผนประสำนงำนตดตำมประเมนผลกำรปฏบตและสรปผลกำรด�ำเนนงำนเพอน�ำมำปรบปรง.

(2)มกำรวเครำะหควำมเสยง/โอกำสเกดกำรตดเชอทครอบคลมทกบรกำรและทกพนททมผลตอผปวยเจำหนำทและผมำเยอน โดยค�ำนงถงลกษณะของงำน ลกษณะของกลมผปวยและหตถกำร. กำรวเครำะหควรครอบคลมถงหนวยงำนจำงเหมำภำยนอกและกำรตดเชอทมควำมส�ำคญทำงระบำดวทยำ.

(3)องคกรออกแบบระบบปองกนและควบคมกำรตดเชอบนพนฐำนของควำมรทำงวชำกำร และกำรปฏบตซงเปนทยอมรบตลอดจนสอดคลองกบปญหำกำรตดเชอส�ำคญขององคกร.



(4)องคกรก�ำหนดนโยบำยและเกณฑปฏบตในกำรปองกนและควบคมกำรตดเชอเปนลำยลกษณอกษรครอบคลมประเดนตอไปน:l กำรตดเชอทต�ำแหนงจ�ำเพำะ/เกยวกบอปกรณจ�ำเพำะเชนกำรตดเชอแผลผำตดกำรตดเชอระบบทำง

เดนหำยใจกำรตดเชอระบบทำงเดนปสสำวะกำรตดเชอจำกกำรใหสำรน�ำและกำรตดเชอในกระแสเลอด;l มำตรกำรเพอจดกำรและควบคมกำรแพรกระจำยของเชอดอยำ26;l มำตรกำรรบมอกบโรคตดเชออบตใหมอบตซ�ำ;l กำรดแลและปองกนกำรตดเชอในผปวยทมภมตำนทำนต�ำ;l กำรปองกนกำรสมผสเลอดและสำรคดหลงในระหวำงปฏบตงำนกำรดแลบคลำกรทสมผสเลอดสำรคด

หลงหรอโรคตดตอและมมำตรกำรทปองกนไมใหเกดกำรแพรกระจำยของเชอในวงกวำง(ในกรณเปนโรคทระบำดไดงำย);

l กำรใหบคลำกรไดรบวคซนปองกนโรคตำมมำตรฐำนทแนะน�ำโดยองคกรวชำชพ.(5)องคกรมควำมรวมมอและกำรประสำนงำนทดในกำรปองกนและควบคมกำรตดเชอภำยในองคกรทวทงองคกร

รวมกบพนธมตรผปวยและครอบครว.ระบบปองกนและควบคมกำรตดเชอประสำนกลมกลนและเปนสวนหนงของโปรแกรมกำรพฒนำคณภำพและควำมปลอดภยโดยรวมขององคกร.

26 การควบคมการแพรกระจายของเชอดอยาเชนกำรเฝำระวงเชอดอยำกำรสอสำรขอมลแกเจำหนำทและผปวย/ญำตกำรปฏบตตำมหลก

contactprecautionsอยำงเครงครดกำรดแลสงแวดลอมของผปวยขอพงระวงในขณะเคลอนยำยหรอสงตอผปวย



(6)กำรปองกนและควบคมกำรตดเชอครอบคลมทกพนทบรกำรส�ำหรบผปวยบคลำกรและผมำเยอนรวมไปถงกำรจดกำรสงแวดลอม.

(7)ผน�ำสนบสนนระบบปองกนและควบคมกำรตดเชอโดยจดใหมบคลำกรทมควำมสำมำรถมทรพยำกรเพยงพอและมระบบสำรสนเทศทรองรบกำรท�ำงำน.

(8)องคกรใหควำมรเกยวกบกำรปองกนและควบคมกำรตดเชอแกบคลำกรแพทยผปวยครอบครวและผดแลผปวย.

(9)องคกรจดใหมกลไกด�ำเนนงำนและประสำนงำนกจกรรมปองกนและควบคมกำรตดเชอทงหมดโดยมแพทยพยำบำลเจำหนำทหองปฏบตกำรและนกจดกำรดำนสงแวดลอมเขำมำมสวนรวม.

(10)มพยำบำลควบคมกำรตดเชอ(ICN)อยำงนอยหนงคนโดยICNควรมจ�ำนวนทเหมำะสมกบจ�ำนวนเตยงของโรงพยำบำล ท�ำหนำทรบผดชอบกำรด�ำเนนงำนระบบปองกนและควบคมกำรตดเชอ. ผท�ำหนำทนมคณสมบตทเหมำะสม ผำนกำรศกษำ ฝกอบรม ประสบกำรณ และมกำรก�ำหนดบทบำททชดเจน โดยมอ�ำนำจทจะใชมำตรกำรควบคมกำรตดเชอหรอด�ำเนนกำรศกษำเมอรบรวำจะมอนตรำยเกดขนกบผปวยหรอบคลำกรของโรงพยำบำล.27

27 นอกจำกICNแลวองคกรควรพจำรณำใหมinfectioncontrolpractitionerซงเปนแพทย/นกเทคนคกำรแพทยทเขำใจเรองกำรปองกน

และควบคมกำรตดเชอเพอเขำมำรวมท�ำงำนเปนทมกบICN



ข. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ(1)องคกรเฝำระวงกำรตดเชอจำกบรกำรสขภำพในเชงรกจำกล�ำดบควำมส�ำคญทระบไวโดยใชค�ำจ�ำกดควำมท

เปนมำตรฐำน วธกำรเฝำระวงและกำรวเครำะหซงเปนทยอมรบทำงวชำกำรและสอดคลองกบบรบทขององคกรครอบคลมตลอดภำวะตอเนองของกำรดแลรวมทงตดตำมแบบแผนกำรดอยำของเชอจลชพและประสำนกบระบบรำยงำนโรคตำมทกฎหมำยก�ำหนด.

(2)องคกรมกระบวนกำรในกำรวนจฉยและยนยนเมอสงสยกำรตดเชอจำกบรกำรสขภำพอยำงรวดเรวส�ำหรบผปวยซงไมไดมระบบกำรเฝำระวงไปขำงหนำในขอ(1).

(3)องคกรใชผลของกำรเฝำระวงเพอใหขอมลแกผใหกำรดแลผปวย เพอบงชกำรระบำด ปรบปรงระบบกำรปองกนและควบคมกำรตดเชอปรบปรงวธกำรปฏบตและปองกนกำรตดเชอในลกษณะเดยวกนและเพอใหควำมรแกบคลำกร.

(4)องคกรจดท�ำแนวทำงกำรบงชกำรระบำดและน�ำไปปฏบต มกำรระบกำรระบำดในลกษณะของบคคล สถำนทเวลำและสอสำรขอมลใหหนวยงำนทเกยวของ.

(5)องคกรมอบหมำยผรบผดชอบพรอมดวยทรพยำกรและอ�ำนำจตดสนใจทเพยงพอเพอจดกำรและควบคมกำรระบำดโดยรวมมอกบหนวยงำนทมอ�ำนำจหนำทเกยวของ.



II-4.2 การปฏบตเพอการปองกนการตดเชอ (IC.2)องคกรสรางความมนใจวามการปฏบตทเหมาะสมเพอการปองกนการตดเชอจากบรการสขภาพ.

ก. การปองกนการตดเชอทวไป(1)มกำรจดท�ำระเบยบปฏบตในกำรลดควำมเสยงจำกกำรตดเชอและน�ำไปปฏบตดงตอไปน:

l กำรใชstandardprecautions28และisolationprecautions;l กำรท�ำควำมสะอำดท�ำลำยเชอและท�ำใหปรำศจำกเชอ;l กำรreprocessกลองสองอวยวะตำงๆทใชในกำรวนจฉยและรกษำเพอน�ำกลบมำใชใหม;l กำรจดกำรกบวสดทหมดอำย และกำรน�ำอปกรณกำรแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมำใชใหม

(ถำสำมำรถน�ำมำใชได)29.

28 Standard precautions คอชดของกำรปฏบตพนฐำนเพอลดควำมเสยงในกำรแพรกระจำยเชอ ทใชในกำรดแลผปวยทกรำย ไมวำผปวยนน จะมกำรตดเชอหรอมอำกำรหรอไม อำท กำรท�ำควำมสะอำดมอ (hand hygiene) กำรใชเสอผำและอปกรณปองกนสวนบคคล กำรปองกน กำรถกเขมหรอวสดมคมอนทมต�ำ สขอนำมยเกยวกบกำรไอจำม กำรท�ำควำมสะอำดสงแวดลอม กำรจดกำรเสอผำและเครองนอนผปวย กำรจดกำรขยะกำรจดกำรเครองมอทใชในกำรดแลผปวย

29 กำรใชงำนเครองมอและอปกรณทำงกำรแพทยซ�ำจะเกดขนไดภำยใตเงอนไขทสอดคลองกบค�ำแนะน�ำกำรใชงำนจำกผผลตและมำตรฐำนกำรปฏบตทเปนทยอมรบ กำรจดกำรครอบคลมถง: กำรก�ำหนดชนดของวสดอปกรณทอนญำตใหใชงำนซ�ำได จ�ำนวนครงสงสดทจะใชซ�ำไดลกษณะทำงกำยภำพทบงชวำวสดอปกรณนนไมควรน�ำมำใชซ�ำแลวกระบวนกำรท�ำควำมสะอำดวสดอปกรณนนระบบเฝำระวงควำมปลอดภยในกำรใชงำนวสดอปกรณนน



(2)มกำรควบคมสงแวดลอมเพอลดควำมเสยงในกำรแพรกระจำยเชอโรคและกำรปนเปอนในสงแวดลอม:l จดโครงสรำงอำคำรสถำนทวำงระบบกำรควบคมสภำพแวดลอมโดยใชวธกำรและอปกรณทเหมำะสม30

และบ�ำรงรกษำอำคำรสถำนทเพอปองกนกำรแพรกระจำยสงปนเปอนและเชอโรค;l ประเมนควำมเสยงในกำรตดเชอและผลกระทบอนทเกดจำกงำนกอสรำงตกแตงปรบปรงและรอท�ำลำย

สงกอสรำงแลววำงมำตรกำรเพอลดควำมเสยงทจะเกดขน;l แยกบรเวณใชงำนทสะอำดจำกบรเวณปนเปอน.

(3)มกำรระบพนทท�ำงำนทตองใสใจในกำรปองกนและควบคมกำรตดเชอและมกำรด�ำเนนกำรเพอลดควำมเสยงตอกำรตดเชอตำมมำตรกำรทก�ำหนดโดยพนททควรใหควำมส�ำคญไดแก:l หองผำตด;l หองคลอด;l หอผปวยวกฤต;l หอผปวยอำยรกรรมศลยกรรมกมำรเวชกรรมโดยเฉพำะพนททมควำมแออด;l หนวยบรกำรฉกเฉน;l หนวยตรวจผปวยนอก โดยเฉพำะส�ำหรบผปวยควำมตำนทำนต�ำ ผปวยวณโรคทยงไมไดรบกำรรกษำ

เพยงพอและผปวยเดก;30 การควบคมสภาพแวดลอมเชนpositivepressureventilationsystem,negativepressureventilationsystem,biologicalhoodsin

laboratories,กำรจดกำรกำรไหลของอำกำศ



l หนวยซกฟอก;l หนวยจำยกลำง;l โรงครว;l หนวยกำยภำพบ�ำบด;l หองเกบศพ.

ข. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ(1)มกำรด�ำเนนกำรเพอลดควำมเสยงของกำรตดเชอทส�ำคญขององคกร เชน กำรตดเชอแผลผำตด กำร

ตดเชอระบบทำงเดนหำยใจ กำรตดเชอระบบทำงเดนปสสำวะ กำรตดเชอจำกกำรใหสำรน�ำ และกำรตดเชอในกระแสเลอด.

(2)มระเบยบปฏบตในกำรดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทำงโลหตและผปวยทมภมตำนทำนต�ำกำรจดกำรกบกำรตดเชอทดอยำและกำรตดเชอทอบตขนใหม.

(3)มกำรก�ำหนดขนตอนในกำรดแลเจำหนำททสมผสเลอด/สำรคดหลงจำกผปวยหรอเจบปวยดวยโรคจำกกำรท�ำงำน.มมำตรกำรปองกนไมใหเกดกำรแพรกระจำยของเชอตอจำกเจำหนำทผตดเชอ.



II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS)

II-5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (Medical Record Management System)

องคกรจดใหมระบบบรหารเวชระเบยนทมประสทธภาพเพอตอบสนองความตองการของผเกยวของทกฝาย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ

เปาหมายของการบนทกเวชระเบยนการสอสาร ความตอเนอง การประเมนคณภาพ

การจดเกบเวชระเบยนเหมาะสม รกษาความลบ ปลอดภยจากการสญหาย/เสยหาย

ทางกายภาพ ปองกนการแกไขดดแปลง/เขาถง/ใช โดยผไมมหนาท การรกษาและท�าลายตามกฎหมายและระเบยบ

นโยบายและแนวปฏบตในการรกษาความลบผมสทธเขาถง ขอมลทเขาถงได ขอมลทเกบในคอมพวเตอร

การเปดเผยขอมลผปวย วธปฏบตเมอมการละเมด

การใหความรแกบคลากรความรบผดชอบในการรกษาความลบ

การใหผปวยเขาถงขอมลในเวชระเบยนของตน

ประเมนความตองการผใหบรการ ผบรหาร บคคล/หนวยงานภายนอก

ออกแบบระบบ

ประเมนและปรบปรง

บนทกรหสจดท�าดชนประมวลเปนสารสนเทศ

ขอก�าหนดผมสทธบนทก สญญลกษณและค�ายอ

การทวนสอบค�าสงดวยวาจา รหสโรคและหตถการมาตรฐาน

วธการบนทก การแจงเตอนขอมลส�าคญ

บนทกความกาวหนา บนทกเหตการณส�าคญ

1

5

2

1

2

3

4

3

4

การด�าเนนการ



II-5.2 เวชระเบยนผปวย (Patient Medical Record)

ผปวยทกรายมเวชระเบยนซงมขอมลเพยงพอส�าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย.

บนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอส�าหรบ การระบตวผปวย มขอมลสนบสนนการวนจฉยโรค ประเมนความเหมาะสมของการดแลรกษา ทราบความเปนไป การเปลยนแปลง และผลการรกษา เออตอความตอเนองในการดแล ใหรหสไดอยางถกตอง การบนทกทถกตอง การใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย การประเมนคณภาพการดแลผปวย

ทบทวนเวชระเบยนเปนระยะประเมนความสมบรณ

ความถกตองการบนทกในเวลาทก�าหนด

1

2



II-5.1 ระบบบรหารเวชระเบยน (MRS.1)องคกรจดใหมระบบบรหารเวชระเบยนทมประสทธภาพเพอตอบสนองความตองการของผเกยวของทกฝาย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ(1)มกำรก�ำหนดเปำหมำยของกำรบนทกเวชระเบยนรวมกนโดยทกวชำชพทเกยวของโดยเปำหมำยครอบคลม

กำรสอสำรควำมตอเนองในกำรดแลรกษำและกำรประเมนคณภำพ.(2)กำรออกแบบระบบเวชระเบยนเปนผลจำกกำรประเมนควำมตองกำรของผใหบรกำรผบรหำรรวมทงบคคล

และหนวยงำนภำยนอก.(3)เวชระเบยนผปวยมขอมลทถกตองสมบรณเปนปจจบนและไมสญหำยงำยเพอสนบสนนกำรดแลรกษำ

ผปวยอยำงตอเนองและปลอดภย.กำรบนทกเวชระเบยนควรเปนไปตำมขอก�ำหนดตอไปน:l กำรก�ำหนดผมสทธบนทกในเวชระเบยน;l กำรใชสญลกษณและค�ำยอทเปนมำตรฐำน;l กำรรบและทวนสอบค�ำสงกำรรกษำดวยวำจำ;l กำรใชรหสกำรวนจฉยโรคและรหสหตถกำรทเปนมำตรฐำน;l กำรบนทกดวยลำยมอทอำนออกระบวนเวลำแลวเสรจในเวลำทก�ำหนดและมกำรลงนำม;l กำรแจงเตอนขอมลส�ำคญ;



l บนทกควำมกำวหนำสงทสงเกตพบรำยงำนกำรใหค�ำปรกษำผลกำรตรวจวนจฉย;l เหตกำรณส�ำคญ เชน กำรเปลยนแปลงอำกำรของผปวย/ผรบบรกำร และกำรตอบสนองตอกำรดแล

รกษำ;l เหตกำรณเกอบพลำดหรอเหตกำรณไมพงประสงคทเกดขน.

(4)ขอมลในบนทกเวชระเบยนไดรบกำรบนทกรหสและจดท�ำดชนเพอน�ำไปประมวลผลเปนสำรสนเทศกำรดแลผปวยทมคณภำพในเวลำทเหมำะสม.

(5)องคกรประเมนและปรบปรงระบบบรหำรเวชระเบยนอยำงสม�ำเสมอเพอสรำงควำมมนใจวำระบบตอบสนองตอควำมตองกำรขององคกรและผปวย.

ข. การรกษาความปลอดภยและความลบ(1)กำรจดเกบเวชระเบยน:

l มกำรจดเกบอยำงเหมำะสม;l มกำรจดเกบทรกษำควำมลบได;l มกำรจดเกบทปลอดภย ไดรบกำรปองกนจำกกำรสญหำย ควำมเสยหำยทำงกำยภำพ และกำรแกไข

ดดแปลงเขำถงหรอใชโดยผไมมอ�ำนำจหนำท;l ถกเกบรกษำและถกท�ำลำยตำมทก�ำหนดไวในกฎหมำยและระเบยบ.



(2)องคกรก�ำหนดนโยบำยและระเบยบปฏบตทจ�ำเปนเพอรกษำควำมลบของขอมลและสำรสนเทศของผปวยในเวชระเบยนไดแก:l กำรก�ำหนดผมสทธเขำถงขอมล;l กำรระบขอมลทผเกยวของแตละระดบสำมำรถเขำถงได;l มำตรกำรในกำรรกษำควำมลบของขอมลผปวยทเกบไวดวยคอมพวเตอร;l กำรอนญำตใหเปดเผยขอมลผปวย;l หนำทในกำรรกษำควำมลบของผทเขำถงขอมล;l วธปฏบตเมอมกำรละเมด.

(3)องคกรใหควำมรแกบคลำกรอยำงตอเนองเกยวกบควำมรบผดชอบในกำรรกษำควำมลบวธกำรจดกำรเมอมกำรขอใหเปดเผยขอมลซงอำจเปนกำรละเมดกำรรกษำควำมลบ.

(4)องคกรมกระบวนกำรใหผปวยสำมำรถเขำถงขอมลและสำรสนเทศในเวชระเบยนของตนไดโดยมเจำหนำททไดรบมอบหมำยรวมอยดวย.



II-5.2 เวชระเบยนผปวย (MRS.2)ผปวยทกรายมเวชระเบยนซงมขอมลเพยงพอส�าหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การเรยนร การวจย การประเมนผล และการใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย(1)บนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอส�ำหรบ:

l กำรสอสำรระหวำงผใหบรกำรในกำรระบตวผปวย;l สนบสนนกำรวนจฉยโรคและแผนกำรดแลรกษำ;l ประเมนควำมเหมำะสมของกำรดแลรกษำ;l ทรำบควำมเปนไปของกำรรกษำและผลกำรรกษำ;l เออตอควำมตอเนองในกำรดแล;l ใหรหสไดอยำงถกตอง;l กำรใชเปนหลกฐำนทำงกฎหมำย;l กำรประเมนคณภำพกำรดแลผปวย.

(2)มกำรทบทวนเวชระเบยนเปนระยะเพอประเมนควำมสมบรณควำมถกตองและกำรบนทกในเวลำทก�ำหนด.



II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS)

II-6.1 การก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน (Oversight and Supportive Environment)

องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล รวมทงการมยาทมคณภาพสง พรอมใชส�าหรบผปวย ผานกลไกก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน.

ข. สงแวดลอมสนบสนน

ค. การจดหาและเกบรกษายา

การใชยาทเหมาะสม ปลอดภย ไดผล

ยามคณภาพสง พรอมใช

ความรความสามารถ (ระบบยา การใชยา)ประเมน เพมพน

จดหายายาในบญช ยาขาดแคลน

ยาจ�าเปนเรงดวน

ยาและเวชภณฑฉกเฉนทจ�าเปน

จดการยาทสงคน

เกบส�ารองอยางเหมาะสม

การจายยาในเวลาทหองยาปด

การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละรายขอมลทวไป การวนจฉยโรค ผลตรวจทางหองปฏบตการ

สงแวดลอมทางกายภาพทเกยวกบการใชยาสะอาด สวาง พนทพอเพยง ไมมการรบกวน

ขอมลยาทจ�าเปน

ระบบคอมพวเตอรสนบสนน การสงสญญาณเตอน

ก. การก�ากบดแลการจดการดานยา

บญชยาโรงพยาบาลมรายการเทาทจ�าเปน ทบทวนโดยพจารณาขอมลความปลอดภยและคมคา

PTCสหสาขาวชาชพ ก�ากบดแล

เพอความปลอดภย สมเหตผล มประสทธผล มประสทธภาพ

ตดตาม ประเมน ปรบปรง

High Alert Medicationก�าหนดรายการ

มกระบวนการทเหมาะสม

RDU & antimicrobial stewardship program

2

1

4

5

3

6 1

3

5

2

4

5

4

3

2

1

การปองกน ME/ADEนโยบาย & แนวทางปฏบต

ปฏบตตามแนวทางตอบสนองเหตการณอยางเหมาะสม



II-6.2 การปฏบตในการใชยา (Medication Use Practices)

องคกรท�าใหมนใจในความปลอดภย ความถกตอง ความเหมาะสม และประสทธผลของกระบวนการทงหมดตงแตการสงใชยาจนถงการบรหารยา.

ก. การสงใชยาและถายทอดค�าสง ข. การเตรยม จดจาย สงมอบ ค. การบรหารยา

ค�าสงใชยาชดเจน

สอสาร/ถายทอดค�าสงถกตอง มมาตรฐาน

(ค�าสงทหามใช ค�าสงดวยวาจา ค�าสงทพมพลวงหนา ค�าสงทยอมรบได)

ทบทวนความถกตองยา คณภาพยา ขอหาม เวลา ขนาด วธการให

ใหยาแกผปวยผให อปกรณ การบนทก

การรายงานเหตการณไมพงประสงค

ผลการบ�าบดดวยยาตดตามและบนทกในเวชระเบยน

ผปวยไดรบขอมล มสวนรวม

การใชยาทถกตอง เหมาะสม ปลอดภย

ความถกตอง ณ ชวงสงตอ (Med Reconciliation)

จดท�ารายการยาทผปวยไดรบ สงมอบรายการยาใหผดแลในขนตอไป เปรยบเทยบยาทผปวยใชอยกบยา

ทสงใหใหม การตดสนใจทางคลนก

ขอมลสนบสนนการตดสนใจในการสงยาถามการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอร (CPOE)

1

1

2

3

2

ทบทวนค�าสงใชยาทกรายการถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ตรวจสอบซ�า

ขนาดยาในเดกและยาเคมบ�าบด

การจดเตรยมยาเหมาะสม ปลอดภย สถานทเหมาะสม การเตรยมยาเฉพาะราย/

ยาทไมมในทองตลาด การเตรยมสารปราศจากเชอ

ฉลากยาเหมาะสม อานงาย ชดเจน ทกภาชนะบรรจ

ถงจดทใหยาแกผปวย

การสงมอบใหหนวยดแลผปวยปลอดภย รดกม พรอมใช ทนเวลา

ความปลอดภยของบคลากร การสงคน

การสงมอบใหผปวยตรวจสอบ แนะน�า

1ยาทผปวยน�าตดตวมา

จดการใหปลอดภย สอดคลองกบแผนยาทผปวยบรหารเอง

4

2

3

4

5

3



II-6.1 การก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน (MMS.1)องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล รวมทงการมยาทมคณภาพสงพรอมใชส�าหรบผปวย ผานกลไกก�ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน.

ก. การก�ากบดแลการจดการดานยา(1)องคกรจดตงคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด(PharmaceuticalandTherapeuticCommittee-PTC)

จำกสหสำขำวชำชพ ท�ำหนำทก�ำกบดแลระบบกำรจดกำรดำนยำใหมควำมปลอดภย มกำรใชยำอยำง สมเหตผล31มประสทธผลและมประสทธภำพ.

(2)องคกร (โดยPTC)จดท�ำบญชยำโรงพยำบำลเพอจ�ำกดใหมรำยกำรยำเทำทจ�ำเปน32.มกำรทบทวนบญชยำอยำงนอยปละครง โดยน�ำขอมลควำมปลอดภยดำนยำและควำมคมคำมำประกอบกำรพจำรณำ. มกำร

31 การใชยาอยางสมเหตผลหมำยถงกำรจดวำงระบบและกระบวนกำรจดกำรดำนยำทมวตถประสงคเพอใหผปวยไดรบยำทเหมำะสมกบขอ

บงชทำงคลนกในปรมำณทสอดคลองกบควำมตองกำรของแตละบคคลในระยะเวลำทเพยงพอตอกำรรกษำโรคนนและเกดควำมคมคำสงสด

ทงตอตวผปวยและตอสงคม32 การจ�ากดใหมรายการยาเทาทจ�าเปนท�ำโดยใชเกณฑคดเลอกซงประกอบดวยขอบงชประสทธผลขอมลควำมปลอดภยควำมเสยงและ

ตนทน



ก�ำหนดมำตรกำรควำมปลอดภยส�ำหรบยำใหมทมโอกำสเกดควำมคลำดเคลอนสง33 และกำรขอใชยำทอยนอกบญชยำเมอจ�ำเปน34.

(3) องคกร (โดย PCT) ก�ำหนดนโยบำยและระเบยบปฏบตเพอกำรปองกนควำมคลำดเคลอนทำงยำและเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำ35แลวน�ำสกำรปฏบตและมกำรตรวจสอบกำรปฏบต.ทมผใหบรกำรตอบสนองอยำงเหมำะสมตอเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำและควำมคลำดเคลอนทำงยำทเกดขนหรอทมโอกำสเกดขน.

(4)องคกร(โดยPTC)ก�ำหนดรำยกำรยำทมควำมเสยงสงหรอตองมควำมระมดระวงในกำรใชสง36และสรำงควำมมนใจในควำมปลอดภยส�ำหรบผปวยซงใชยำทมควำมเสยงสงหรอตองมควำมระมดระวงในกำรใชสง

33 มาตรการความปลอดภย เชนแบบฟอรมสงยำมำตรฐำนแนวทำงกำรสงใชยำระบบตรวจสอบระบบเตอนควำมจ�ำ ขอจ�ำกดในกำรใชกำร

บรหำรยำและกำรเกบรกษำยำตลอดจนกำรตดตำมอบตกำรณไมพงประสงคส�ำหรบยำทตองตดตำมควำมปลอดภย(safetymonitoringprogram)34 กรณทจ�าเปนตองใชยาทอยนอกบญชยามกระบวนกำรในกำรอนญำตและจดหำโดยพจำรณำควำมจ�ำเปนผลขำงเคยงทไมพงประสงคควำมเสยง

และควำมสำมำรถในกำรตดตำมผล35 นโยบายการปองกนความคลาดเคลอนทางยาและเหตการณไมพงประสงคจากยา เชน มำตรกำรเพอปองกนค�ำสงใชยำทมโอกำสเกด

ปญหำกำรปองกนกำรสงใชคยำทมอนตรกรยำรนแรงกำรสงเสรมกำรใชชอสำมญทำงยำ36 ยาทตองมความระมดระวงในการใชสง (high-alert medication) เปนยำทมโอกำสเกดควำมเสยงตอกำรใชผดวตถประสงค มโอกำสเกด

ควำมคลำดเคลอนทำงยำหรอเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำสงอำจรวมถงยำทอยระหวำงกำรศกษำทดลองยำทตองควบคมยำทไมอยในบญชยำ

โรงพยำบำลยำทมพสยกำรบ�ำบดแคบ(narrowtherapeuticrange)ยำทำงจตเวชยำทำงวสญญยำทมชอคลำยกนหรอออกเสยงคลำยกน



ดวยกระบวนกำรทเหมำะสมในกำรจดหำ เกบรกษำสงใช ถำยทอดค�ำสง จดเตรยม จำยยำบรหำรยำบนทกขอมลและตดตำมก�ำกบกำรใชยำ.

(5)องคกร(โดยPTC)ด�ำเนนกำรแผนงำนใชยำสมเหตผล(RationalDrugUseProgram)และแผนงำนดแลกำรใชยำตำนจลชพ (AntimicrobialStewardshipProgram)ดวยมำตรกำรรวมกนหลำยประกำรเพอสงเสรมกำรใชยำตำนจลชพและยำอนๆอยำงเหมำะสม.

(6)องคกร(โดยPTC)ตดตำมตวชวดเชงกระบวนกำรและผลลพธประเมนและปรบปรงระบบจดกำรดำนยำ.มกำรทบทวนวรรณกรรมเกยวกบวธปฏบตทประสบควำมส�ำเรจและเทคโนโลยใหมๆ เกยวกบระบบจดกำรดำนยำอยำงสม�ำเสมอ.



ข. สงแวดลอมสนบสนน(1)ผประกอบวชำชพไดรบกำรประเมนและฝกอบรมเพอเพมควำมรควำมสำมำรถเกยวกบระบบยำ37กำรใชยำ

ทเหมำะสมและปลอดภยกอนเรมตนปฏบตงำนและเปนประจ�ำทกป.(2)ผทเกยวของกบระบบยำสำมำรถเขำถงขอมลเฉพำะของผปวยแตละรำยไดแกขอมลทวไป38กำรวนจฉย

โรคหรอขอบงชในกำรใชยำและขอมลทำงหองปฏบตกำรทจ�ำเปน39.(3)มขอมลยำทจ�ำเปน40ในรปแบบทใชงำยในขณะสงใชจดและใหยำแกผปวย.(4)องคกรมระบบคอมพวเตอรสนบสนนกำรตดสนใจเกยวกบกำรใชยำ โดยมกำรสงสญญำณเตอนในระดบท

เหมำะสมส�ำหรบอนตรกรยำระหวำงยำกำรแพยำขนำดต�ำสดและสงสดส�ำหรบยำทตองใชควำมระมดระวงสงและมแนวทำงส�ำหรบกำรไมปฏบตตำมสญญำณเตอนเมอมขอบงช.

(5)กำรสงใชคดลอกค�ำสงจดเตรยมจดจำยและบรหำรยำกระท�ำในสงแวดลอมทำงกำยภำพซงสะอำดมพนทและแสงสวำงพอเพยงและเปดโอกำสใหผประกอบวชำชพมสมำธกบเรองยำโดยไมมกำรรบกวน.

37 ความรความสามารถเกยวกบระบบยาเชนระบบยำของโรงพยำบำลควำมปลอดภยของผปวยกำรด�ำเนนกำรเพอลดควำมคลำดเคลอน

ทำงยำและบทบำทหนำทของแพทยในเรองยำ38 ขอมลทวไปทส�าคญเชนกำรแพยำกำรตงครรภน�ำหนกตวพนทผวเมอตองใชค�ำนวณขนำดยำ39 ขอมลทางหองปฏบตการทจ�าเปนเชนกำรท�ำหนำทของตบและไตในกลมผปวยทใชยำทตองระมดระวงสง40 เชนบญชยำโรงพยำบำลขอมลควำมคงตวของยำควำมเขำกนไมไดระหวำงยำ-ยำหรอยำ-สำรละลำยกำรเกบรกษำยำแตละชนดอยำงถกตอง



41 การจดการกบปญหายาขาดแคลน ไดแก กำรจดหำ กำรสอสำรกบผสงใชยำและเจำหนำท กำรจดท�ำแนวทำงกำรใชหรอจำยยำทดแทน

กำรใหควำมรเกยวกบแนวทำงปฏบต42 การจดหายาทจ�าเปนเรงดวนไดแกยำชวยชวตยำฉกเฉนวคซนเซรมหรอยำอนๆทองคกรก�ำหนดใหเปนยำส�ำคญในภำวะฉกเฉนรวม

ทงกำรจดหำในสถำนกำรณภยพบต43 การสรางความมนใจวายามความคงตวไดแกกำรแยกยำหมดอำยหรอยำเสอมสภำพออกไวตำงหำกอยำงชดเจน;กำรดแลสงแวดลอมท

เหมำะสมในดำนอณหภมแสงสวำงควำมชนกำรถำยเทอำกำศส�ำหรบยำทมควำมไวตออณหภมหรอแสง

ค. การจดหาและเกบรกษายา(1)กำรจดหำยำเปนไปตำมบญชยำทผำนกำรรบรอง.มกระบวนกำรในกำรจดกำรกบปญหำยำขำดแคลน41และ

ยำทจ�ำเปนเรงดวน42.(2)ยำทกรำยกำรไดรบกำรเกบส�ำรองอยำงเหมำะสมและปลอดภยเพอใหควำมมนใจในดำนควำมเพยงพอควำม

ปลอดภยมคณภำพและควำมคงตว43พรอมใชปองกนกำรเขำถงโดยผไมมอ�ำนำจหนำทสำมำรถทวนกลบถงแหลงทมำมกำรตรวจสอบบรเวณทเกบยำอยำงสม�ำเสมอโดยมกำรปฏบตเพอเปำหมำยดงกลำวทวทงองคกร.มกำรเกบแยกยำทมชอพองมองคลำยยำชนดเดยวกนทมควำมเขมขนแตกตำงกนยำทตองใชควำมระมดระวงสงยำหมดอำยหรอยำทถกเรยกคนแยกเปนสดสวน.ไมมกำรเกบสำรอเลคทรอไลทเขมขนทจะเปนอนตรำยตอผปวยไวในหนวยดแลผปวย.ยำเคมบ�ำบดแกสและสำรละลำยทระเหยงำยส�ำหรบกำรระงบควำมรสกไดรบกำรเกบในพนททมกำรระบำยอำกำศไดด.



(3)มกำรจดใหมยำและ/หรอเวชภณฑฉกเฉนทจ�ำเปนในหนวยดแลผปวยตำงๆอยตลอดเวลำ.มระบบควบคม44 และดแลใหเกดควำมปลอดภยและมกำรจดทดแทนโดยทนทหลงจำกทใชไป.

(4)มระบบทจะจำยยำเพอตอบสนองควำมตองกำรของผปวยอยำงปลอดภยในเวลำทหองยำปด.(5)มกำรจดกำรกบยำทสงคนมำทหองยำอยำงเหมำะสมเชนยำทแพทยสงหยดใช.

44 ระบบควบคมยาฉกเฉนเชนมกำรจดเกบยำฉกเฉนในลกษณะทสำมำรถระบไดวำยำทบรรจในภำชนะนนยงมครบถวนและไมหมดอำย



II-6.2 การปฏบตในการใชยา (MMS.2)องคกรท�าใหมนใจในความปลอดภย ความถกตอง ความเหมาะสม และประสทธผลของกระบวนการทงหมดตงแตการสงใชยาจนถงการบรหารยา.

ก. การสงใชและถายทอดค�าสง(1)มกำรเขยนค�ำสงใชยำอยำงชดเจนและถำยทอดค�ำสงอยำงถกตอง.มกำรสอสำรค�ำสงใชยำทเปนมำตรฐำน

เพอลดควำมเสยงตอควำมผดพลำด. มกำรจดท�ำ น�ำไปปฏบต และตรวจสอบกำรปฏบตตำมนโยบำยและระบยบปฏบตในเรองตอไปน:l ค�ำสงใชยำทหำมใช;l กำรปฏบตตอค�ำสงใชยำทำงโทรศพทและค�ำสงดวยวำจำ;l ค�ำสงใชยำทพมพไวลวงหนำและprotocolส�ำหรบค�ำสงใชยำเคมบ�ำบด;l เกณฑพจำรณำค�ำสงใชยำทยอมรบได.

(2)มกำรจดวำงกระบวนท�ำงำนทประกนควำมถกตองของยำทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอกำรสงตอกำรดแล(medicationreconciliation):l พฒนำระบบกำรจดเกบและบนทกขอมลดำนยำทเปนปจจบนของผปวยแตละรำย โดยใชมำตรฐำน

เดยวกนทงองคกร;



l ระบบญชรำยกำรยำทผปวยแตละคนไดรบ45 อยำงถกตองแมนย�ำ และใชบญชรำยกำรนในทกจดของกำรใหบรกำร;

l สงมอบรำยกำรยำของผปวย (รวมถงยำทผปวยรบประทำนทบำน ถำม) ใหกบผดแลผปวยในขนตอน ถดไป(เชนรบผปวยนอนโรงพยำบำลสงตอผปวยไปโรงพยำบำลอนจ�ำหนำยผปวยสงผปวยมำตรวจทตกผปวยนอก);

l เปรยบเทยบรำยกำรยำทผปวยไดรบอยกบรำยกำรยำทสงใหผปวยเพอคนหำยำทตกหลนสงซ�ำไมเขำกบสภำพของผปวยผดขนำดมโอกำสเกดอนตรกรยำระหวำงกนใหแลวเสรจภำยในระยะเวลำทก�ำหนด;

l มกำรตดสนใจทำงคลนกอยำงเหมำะสมตำมขอมลทพบและสอสำรกำรตดสนใจแกทมงำนและผปวย.(3)ในกรณทมกำรสงจำยยำผำนระบบคอมพวเตอร (CPOE) ระบบดงกลำวมฐำนขอมลทเปนปจจบนทชวย

สนบสนนกำรตดสนใจในกำรสงใชยำ.

ข. การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา(1)มกำรทบทวนค�ำสงใชยำทกรำยกำรเพอควำมมนใจในควำมถกตอง ควำมเหมำะสมและควำมปลอดภย

กอนกำรบรหำรยำdoseแรก(หรอทบทวนเรวทสดหลงบรหำรยำในกรณฉกเฉน).มกำรตรวจสอบซ�ำส�ำหรบกำรค�ำนวณขนำดยำในผปวยเดกและยำเคมบ�ำบด.เภสชกรตดตอกบผสงใชยำถำมขอสงสย.

45 การระบบญชรายการยาทผปวยไดรบไดแกชอยำขนำดยำควำมถและวธกำรบรหำรยำ



(2)มกำรจดเตรยมยำอยำงเหมำะสมและปลอดภยในสถำนททสะอำดและเปนระเบยบ มกำรระบำยอำกำศอณหภมและแสงสวำงทเหมำะสม.แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยำส�ำหรบผปวยเฉพำะรำยหรอยำทไมมจ�ำหนำยในทองตลำดโดยใชวธกำรปฏบตทเปนมำตรฐำน.ทมเภสชกรรมหลกเลยงกำรสมผสยำโดยตรงระหวำงกำรจดเตรยมและเวชภณฑและสำรละลำยปรำศจำกเชอไดรบกำรเตรยมในlaminarairflowhood.

(3)ยำไดรบกำรตดฉลำกอยำงเหมำะสมชดเจนและอำนงำยตดทภำชนะบรรจยำทกประเภท46.มฉลำกยำตดจนถงจดทใหยำแกผปวยโดยระบชอผปวยชอยำควำมเขมขนและขนำดยำ.

(4)มกำรสงมอบยำใหหนวยดแลผปวยในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใช ในเวลำททนควำมตองกำรของผปวย.มกำรปกปองสขภำพและควำมปลอดภยของบคลำกรทสมผสยำเคมบ�ำบดและมกำรจดเตรยมhazardousspillkitทสำมำรถเขำถงไดโดยสะดวก.ยำทถกสงคนไดรบกำรตรวจสอบควำมสมบรณกำรคงสภำพและไดรบกำรจดกำรอยำงเหมำะสม.

(5)กำรสงมอบยำใหแกผปวยท�ำโดยเภสชกรหรอบคลำกรทไดรบมอบหมำยและไดรบกำรฝกอบรมมกำรตรวจสอบควำมถกตองของยำกอนทจะสงมอบและมกำรใหค�ำแนะน�ำกำรใชยำอยำงเหมำะสม47.

46 การตดฉลากทภาชนะบรรจยารวมทงsyringeส�ำหรบฉดยำและflush;สำยน�ำเกลอทเตรยมนอกหองผปวยหรอไกลจำกเตยงผปวยทงหมด47 การใหค�าแนะน�าการใชยาแกผปวยมเปำหมำยเพอใหเกดควำมรวมมอควำมถกตองควำมสำมำรถในกำรบรหำรยำและมงใหเกดประโยชน

สงสดจำกกำรใชยำนนๆควรครอบคลมอยำงนอยในกลมยำเดกยำทมชวงกำรรกษำทแคบยำทมอำกำรอนไมพงประสงคส�ำคญยำทมเทคนค

กำรใชพเศษเชนยำสดพน



ค. การบรหารยา(1) มกำรใหยำแกผปวยอยำงปลอดภยและถกตองโดยบคคลซงมคณสมบตเหมำะสมและอปกรณกำรใหยำทได

มำตรฐำน โดยมกำรตรวจสอบควำมถกตองของยำ คณภำพยำ ขอหำมในกำรใช และเวลำ/ขนำดยำ/วธกำรใหยำทเหมำะสม.มกำรตรวจสอบซ�ำโดยอสระกอนใหยำทตองใชควำมระมดระวงสงณจดใหบรกำร.มกำรบนทกเวลำทใหยำจรงส�ำหรบกรณกำรใหยำลำชำหรอลมให.ผสงใชยำไดรบกำรรำยงำนเมอมเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำหรอควำมคลำดเคลอนทำงยำ.

(2)ทมผใหบรกำรใหขอมลเกยวกบยำแกผปวยและครอบครว (ดวยวำจำหรอเปนลำยลกษณอกษร) เพอใหสำมำรถเปนสวนหนงของกระบวนกำรดแลโดยใชยำอยำงปลอดภยและไดผล. ขอมลทใหอำจรวมถงชอยำเปำหมำยกำรใชประโยชนและผลขำงเคยงทอำจเกดขนวธกำรใชยำอยำงปลอดภยและเหมำะสมวธกำรปองกนควำมคลำดเคลอนทำงยำและสงทพงท�ำเมอเกดเหตกำรณไมพงประสงคจำกยำ(ตำมควำมเหมำะสม).

(3)ผปวยไดรบกำรตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำดวยยำและบนทกไวในเวชระเบยน เพอสรำงควำมมนใจในควำมเหมำะสมของเภสชบ�ำบดและลดโอกำสเกดผลทไมพงประสงค.

(4)มกำรจดกำรกบยำทผปวยและครอบครวน�ำตดตวมำ เพอใหเกดควำมปลอดภยและสอดคลองกบแผนกำรดแลผปวยทเปนปจจบน. ทมผใหบรกำรจดใหมกระบวนกำรเพอตดสนใจเกยวกบยำทผปวยสำมำรถบรหำรเองไดวำเปนยำตวใดกบผปวยรำยใดวธกำรเกบรกษำยำโดยผปวยกำรใหควำมรและกำรบนทก.



II-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรค48 และบรการทเกยวของ (DIN)

II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพทางการแพทย (Radiology / Medical Imaging Services)

บรการรงสวทยา/ภาพทางการแพทย ใชขอมลทถกตองนาเชอถอเพอวนจฉยโรคและการรกษาทเหมาะสม โดยมอนตรายตอ ผปวยและเจาหนาทนอยทสด.

ขอมลเพอการวนจฉยโรคทถกตองนาเชอถอ

ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย

ความปลอดภยของผปวยความถกตอง การแพสาร หญงมครรภ การปองกนการตดเชอ/อบตเหต

การเคลอนยาย การชวยฟนคนชพ

การปองกนอนตรายจากรงสผรบผดชอบ คมอ เครองมอและอปกรณ การวดและควบคมปรมาณรงส

การใหความร การก�าจดสาร/กาก/ขยะทางรงส

ระบบบรหารคณภาพผรบผดชอบ นโยบายและระเบยบปฏบต

การประกนคณภาพ การบ�ารงรกษาเชงปองกน การจดหาเครองมอ การก�ากบดแลวชาชพ

ระบบบรหารความเสยง การตดตามประเมนผล การรบฟงผใช การพฒนาคณภาพตอเนอง

1

2

3

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

การวางแผนเปาประสงค ขอบเขต ทรพยากร ระดบผลงานทคาดหวง

บคลากรจ�านวน ความรความสามารถ รงสแพทย

พนทใชสอยเพยงพอ ประสทธภาพ ปลอดภย

เครองมอ พรอมใช ตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย

เทคโนโลยสารสนเทศรงสเครอขาย เกบภาพ จอแสดงภาพ

บรการทสงตรวจภายนอกประเมน คดเลอก ตดตามคณภาพ

การสอสารกบผใชขอบงช วธการตรวจ การแปลผล

1

2 3

4 5

6 7

ข. การใหบรการรงสวทยา

ใบค�าขอสงตรวจและขอบงช

การใหขอมลและเตรยมผปวย

ไดรบบรการในเวลาทเหมาะสม ระบบ fast track ส�าหรบผปวยทจ�าเปน

การดแลระหวางรบบรการรงสวทยาประเมน เฝาตดตาม กลมทตองใหความส�าคญ

กระบวนการถายภาพรงสวธการตรวจ การตงคา การใชสารทบรงส

การแสดงขอมลส�าคญบนภาพรงส

การแปลผล การปรกษา การสอสาร

1

2

3

4

5

6

7



II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย / พยาธวทยาคลนก (Medical Laboratory / Clinical Pathology Servicee)

บรการหองปฏบตการทางการแพทย / พยาธวทยาคลนก ใหขอมลทถกตองนาเชอถอเพอวนจฉยโรคและการรกษาทเหมาะสม.

ขอมลเพอการวนจฉยโรคทถกตองนาเชอถอ

ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย

การทดสอบความช�านาญระหวางหองปฏบตการ

ระบบควบคมคณภาพตดตาม analytic performance

Laboratory accreditation

2

3

4

ระบบบรหารคณภาพชบงปญหา/โอกาสพฒนา บนทกขอบกพรอง/

รายงานอบตการณ ตดตามตวชวด แกไข/ปองกนปญหา ตดตามปจจยทมผลกระทบ ควบคมเอกสาร

เปาหมายความปลอดภยของผปวย ประเมนผล

1

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

การวางแผนเปาประสงค ขอบเขต ทรพยากร ระดบผลงานทคาดหวง

พนทใชสอยเพยงพอ ประสทธภาพ ปลอดภย

บคลากรจ�านวน ความรความสามารถ

เครองมอพรอมใช บ�ารงรกษาเชงปองกน สอบเทยบ

บรการ เครองมอ วสดคดเลอก ตรวจสอบ ประเมน คมคลง

Lab ทรบตรวจตอ ทปรกษาประเมน คดเลอก ตดตามความสามารถ

การสอสารกบผใชวธการตรวจ การแปลผล

1

2 3

4 5

6 7

ข. การใหบรการ

การจดการกบสงสงตรวจเกบ น�าสง ประเมน ทวนสอบ

การตรวจวเคราะหวธมาตรฐาน การทวนสอบ การสอบกลบ

สงสงตรวจหลงการตรวจการเกบเพอตรวจเพมเตม

การก�าจดสวนทเหลออยางปลอดภย

รายงานผลการตรวจถกตอง ในเวลาทเหมาะสม การรกษาความลบ

คาวกฤต การจดเกบส�าเนารายงานผลทสบคนได

1

2

3

4



II-7.3 พยาธวทยากายวภาค (Anatomical Pathology)

II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต (Blood Bank and Transfusion Service)

II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (Other Diagnostic Investigation)

1ปฏบตตามมาตรฐานพยาธวทยากายวภาค

ทจดท�าโดยราชวทยาลยพยาธแพทยแหงประเทศไทย

1ปฏบตตามมาตรฐานธนาคารเลอดและงานบรการโลหต ทจดท�าโดยศนยบรการโลหตแหงชาต สภากาชาดไทย

1

การจดการผปวยประเมนกอนตรวจ เตรยมผปวย ใหขอมล

ใหลงนามยนยอมในบรการทมความเสยงสง

2แปลผลโดยผมคณวฒการบนทก การสอสาร



II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพทางการแพทย (DIN.1)บรการรงสวทยา/ภาพทางการแพทย ใชขอมลทถกตองนาเชอถอเพอวนจฉยโรคและการรกษาทเหมาะสม โดยมอนตรายตอผปวยและเจาหนาทนอยทสด.

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ(1)มกำรวำงแผนและกำรจดบรกำรรงสวทยำทสอดคลองกบวตถประสงคขององคกรและลกษณะของผปวยท

ใหกำรดแล.แผนจดบรกำรครอบคลมขอบเขตของบรกำรทรพยำกรทตองกำร49และระดบผลงำนทคำดหวง.มกำรบรหำรและก�ำกบดแลใหเปนไปตำมมำตรฐำนวชำชพและกฎหมำย. ผปวยสำมำรถเขำรบบรกำรรงสวทยำไดภำยในเวลำทเหมำะสมโดยบรกำรขององคกรหรอไดรบกำรสงตอ.

(2)มทรพยำกรบคคลทเพยงพอและมควำมรควำมสำมำรถรบผดชอบงำนแตละดำนตำมมำตรฐำนวชำชพมกำรพฒนำและเพมพนควำมรอยำงตอเนอง. กำรตรวจวนจฉยและรกษำทำงรงสวทยำหรอภำพทำงกำรแพทยอนๆ ท�ำโดยผมคณวฒและประสบกำรณ. มระบบกำรปรกษำรงสแพทยและทบทวนควำมถกตองของกำรอำนผลกำรตรวจทำงรงสวทยำตำมควำมเหมำะสม.

49 ทรพยากรทตองการครอบคลมบคลำกรพนทบรกำรเทคโนโลยเครองมอและอปกรณทำงรงสวทยำทเพยงพอและเหมำะสม



(3)บรกำรรงสวทยำมพนทใชสอยทเพยงพอเออตอกำรท�ำงำนทมประสทธภำพและปลอดภย50.(4)บรกำรรงสวทยำมเครองมอและอปกรณทำงรงสพรอมใหบรกำร ใหหลกประกนในกำรปองกนอนตรำย

จำกรงสและไดรบกำรตรวจสอบจำกหนวยงำนทรบผดชอบตำมทกฎหมำยก�ำหนด51.(5)มกำรจดระบบเทคโนโลยสำรสนเทศทำงรงสวทยำ(RadiologyInformationTechnology)ทเหมำะสมกบ

ขอบเขตบรกำร52.(6มกำรประเมนคดเลอกและตดตำมคณภำพของบรกำรรงสวนจฉยทสงผปวยไปรบกำรตรวจตำมขอตกลง.(7)มกำรสอสำรทดกบผใชบรกำรรงสวทยำดวยกำรประชมอยำงสม�ำเสมอและดวยวธกำรอนๆไดแกกำรใหค�ำ

แนะน�ำเกยวกบขอบงชกำรแปลผลกำรตรวจกำรปรกษำทำงวชำกำรกำรตรวจเยยมทำงคลนกกำรแจงกำรเปลยนแปลงวธกำรตรวจ.

50 พนทใชสอยควรพจำรณำประเดนตอไปน:กำรปองกนอนตรำยจำกรงสกำรปฏบตตำมกฎระเบยบขอบงคบและกำรตรวจสอบกำรแบงพนท

ปฏบตกำรและจดเกบอยำงเหมำะสมควำมพรอมตอภำวะฉกเฉนกำรแยกพนทรอส�ำหรบผปวยทไดรบกำรฉดสำรกมมนตรงสและปำยเตอน

เกยวกบควำมปลอดภย51 กำรตรวจสอบควำมปลอดภยจำกส�ำนกรงสและเครองมอแพทยกรมวทยำศำสตรกำรแพทยกระทรวงสำธำรณสข,ใบอนญำตผลตมไวใน

ครอบครองหรอใชซงพลงงำนปรมำณจำกเครองก�ำเนดรงสจำกส�ำนกงำนปรมำณเพอสนต52 เทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา ครอบคลมประเดนตอไปน (1) มกำรจดกำรเครอขำยระบบสำรสนเทศทเหมำะสมและด�ำเนนงำนได

อยำงตอเนอง(2)มระบบจดเกบส�ำรองภำพทำงรงสและกำรกคนขอมล(3)จอแสดงภำพทำงรงสเพอกำรแปลผลภำพของรงสแพทยตองให

ควำมละเอยดไมนอยกวำควำมละเอยดของภำพทไดจำกเครองตรวจทำงรงสนนๆ



ข. การใหบรการรงสวทยา(1)มใบค�ำขอสงตรวจรกษำทำงรงสจำกแพทยผสงตรวจ.ค�ำขอสงตรวจระบขอบงชในกำรสงตรวจทชดเจนเปน

ขอบงชทเหมำะสมบนพนฐำนของหลกฐำนวชำกำรและขอแนะน�ำขององคกรวชำชพ. กำรสงตรวจค�ำนงถงประโยชนทผปวยไดรบควำมเสยงทอำจเกดขนรวมถงขอหำมในกำรสงตรวจ.

(2)มกำรใหขอมลและเตรยมผปวยอยำงเหมำะสม.มกำรใหขอมลผปวยอยำงเพยงพอและลงนำมยนยอมในกรณทเปนกำรตรวจทมควำมเสยงสง.มกำรเตรยมผปวยอยำงเหมำะสมเพอใหมนใจวำผลกำรตรวจมคณภำพตำมทตองกำรและปองกนผลทไมพงประสงค

(3)ผปวยไดรบบรกำรรงสวทยำในเวลำทเหมำะสมตำมล�ำดบควำมเรงดวน พจำรณำจำกระดบควำมรนแรงระยะเวลำทใชในกำรตรวจและโอกำสเกดอนตรำยจำกกำรรอคอย.มระบบ fast trackส�ำหรบผปวยทจ�ำเปนตองไดรบกำรตรวจอยำงเรงดวน.

(4)ผปวยไดรบกำรดแลอยำงเหมำะสมในระหวำงไดรบบรกำรรงสวทยำ. มกำรประเมนและเฝำตดตำมอำกำรของผปวยในชวงกอน ระหวำง และหลงตรวจหรอท�ำหตถกำร. ใหควำมส�ำคญเปนพเศษกบ ผปวยหนกผสงอำยเดกเลกผทชวยเหลอตวเองไมไดผปวยหลงฉดยำ.

(5)กระบวนกำรถำยภำพรงสเปนไปอยำงเหมำะสม. ผรบบรกำรไดรบค�ำอธบำยขนตอนตำงๆ. วธกำรตรวจ กำรจดทำกำรใชอปกรณกำรแสดงเครองหมำยเปนไปอยำงถกตอง.มกำรตงคำเทคนคกำรเอกซเรยทเหมำะสม ตำมหลกวชำกำรและควำมปลอดภยของผปวย.กรณทมกำรฉดสำรทบรงส(contrastmedia)ตองมกำรซกประวตกำรแพยำและตรวจดคำกำรท�ำงำนของไตเพอระวงกำรเกดภำวะcontrast-inducednephropathy.



53 ไดแกชอนำมสกลอำย เพศ เลขทโรงพยำบำลวนทท�ำกำรตรวจชอสถำนพยำบำลทำทถำยมสญลกษณบอกต�ำแหนงซำยหรอขวำ

ปรมำณรงสทผปวยไดรบหรอexposurefactor.

(6)มกำรแสดงขอมลส�ำคญบนภำพรงส53.โดยเครองมอทสำมำรถแสดงคำปรมำณรงสบนจอภำพของเครองมอมกำรแสดงขอมลนนบนภำพรงสหรอในPACSและมขอมลปรมำณรงสรวมทผปวยไดรบจำกกำรตรวจทำงรงส.

(7)กำรแปลผลภำพรงสท�ำโดยรงสแพทยหรอแพทยทไดรบมอบหมำยซงผำนกำรอบรมเฉพำะทำงนนๆ.มระบบกำรปรกษำรงสแพทยและทบทวนควำมถกตองของกำรอำนผลกำรตรวจทำงรงสวทยำตำมควำมเหมำะสม.มกำรสอสำรระหวำงรงสแพทยและแพทยในกรณทผลกำรวนจฉยผดปกตมอำกำรรนแรงหรอมควำมเรงดวนในกำรตรวจรกษำ.

ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย(1)มกำรค�ำนงถงควำมปลอดภยของผปวยตอไปนขณะใหบรกำรรงสวทยำ: กำรระบตวผปวย อวยวะทตรวจ

ต�ำแหนงทตรวจ และกำรตรวจทำงรงสทถกตองกอนกำรตรวจ, กำรแพสำรทบรงส, กำรไดรบรงสโดยไมจ�ำเปนในสตรมครรภ,กำรปองกนกำรตดเชอ,อบตเหตหรอเหตกำรณไมพงประสงคขณะรอรบบรกำรขณะรบบรกำรและขณะเคลอนยำย,ควำมพรอมในกำรชวยฟนคนชพอยำงมประสทธภำพ.



(2)มกำรจดกำรเพอปองกนอนตรำยจำกรงส(radiationprotection)ประกอบดวย:ผจดกำรดำนควำมปลอดภยจำกรงส (radiation safety officer), กำรมและกำรปฏบตตำมคมอแนวทำงปองกนอนตรำยจำกรงส54, กำรมและใชอปกรณปองกนอนตรำยจำกรงสเพยงพอตำมควำมจ�ำเปน55, กำรวดและควบคมปรมำณรงสทผปฏบตงำนไดรบ,กำรใหควำมรเกยวกบกำรปองกนอนตรำยจำกรงสแกเจำหนำทผปฏบตงำนดำนรงส,กำรบรหำรจดกำรเครองมอและอปกรณทเกยวของกบกำรปองกนอนตรำยจำกรงส, กำรก�ำจดสำรกมมนตรงสกำกรงสและขยะทำงรงสอยำงเหมำะสมและปลอดภย.

(3)มระบบบรหำรคณภำพประกอบดวย:ผรบผดชอบระบบ,เอกสำรนโยบำยและคมอกำรปฏบตงำน,ระบบประกนคณภำพของภำพรงสเครองมออปกรณ,กำรดแลรกษำเครองมอและอปกรณใหพรอมใชงำนพรอมทงบนทกประวต,แผนบ�ำรงรกษำเชงปองกนรวมทงแผนกำรจดหำและทดแทนส�ำหรบเครองมอและอปกรณ,ระบบก�ำกบและตรวจสอบกำรท�ำงำนตำมมำตรฐำนของแตละวชำชพ, กำรบรหำรควำมเสยง (ด II-1.2),กำรตดตำมและประเมนผลระบบงำน,กำรรบฟงควำมคดเหนขอรองเรยนจำกผรบบรกำรและผรวมงำน,แผนงำนและกจกรรมพฒนำคณภำพอยำงตอเนอง.

54 ศกษำเพมเตมไดจำกแนวทำงกำรปองกนอนตรำยจำกรงสเพอควำมปลอดภยของผปวยและบคลำกรตำมเกณฑและแนวทำงกำรพฒนำงำนรงส

วนจฉยโรงพยำบำลสงกดกระทรวงสำธำรณสขพ.ศ.255855 เชนleadapron,thyroidshield,gonadshield,collimator



II–7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก (DIN.2)บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก ใหขอมลทถกตองนาเชอถอเพอวนจฉยโรคและการรกษาทเหมาะสม.

ก. การวางแผน ทรพยากร และการจดการ(1)มกำรวำงแผนจดบรกำรตำมเปำประสงคทก�ำหนดไวและควำมคำดหวงของผใชบรกำร โดยแผนจดบรกำร

ครอบคลมขอบเขตของบรกำรทรพยำกรทตองกำรและระดบผลงำนทคำดหวง56.(2)หองปฏบตกำรมพนทใชสอยทเพยงพอโดยมกำรออกแบบเพอกำรท�ำงำนทมประสทธภำพและปลอดภยม

กำรแยกเขตและสถำนทจดเกบทเหมำะสมและใสใจตอสงแวดลอมทอำจสงผลกระทบตอกำรตรวจทดสอบ57.(3)มทรพยำกรบคคลทเพยงพอและมควำมรควำมสำมำรถในกำรท�ำงำนทตองกำร.

56 ระดบผลงานทคาดหวงเชนaccuracy,precision,reportablerange,analyticalspecificity,analyticalsensitivity,turn-aroundtime57 สงแวดลอมทมผลตอการทดสอบไดแกควำมปรำศจำกเชอฝนละอองกำรรบกวนจำกคลนแมเหลกไฟฟำรงสควำมชนไฟฟำอณหภม

สำรเคมทเปนพษกลนระดบเสยงและกำรสนสะเทอน



(4)หองปฏบตกำรมเครองมอและอปกรณพรอมส�ำหรบท�ำกำรตรวจทดสอบทตองกำร ในสภำพกำรท�ำงำนทปลอดภย58โดยมระบบบ�ำรงรกษำเชงปองกน.มกำรสอบเทยบและกำรใชผลกำรสอบเทยบอยำงเหมำะสม.เครองมอผำนกำรตรวจสอบและรบรองจำกหนวยงำนทรบผดชอบตำมทกฎหมำยก�ำหนด(ถำม).

(5)มกำรคดเลอกและตรวจสอบมำตรฐำนของงำนบรกำรจำกภำยนอกเครองมอวทยำศำสตรวสดน�ำยำซงมผลตอคณภำพของบรกำรหองปฏบตกำรอยำงระมดระวง.มกำรประเมนผจดจ�ำหนำยน�ำยำวสดและบรกำรทมควำมส�ำคญสง.มระบบควบคมคลงพสดพรอมดวยบนทกทเหมำะสม.

(6)มกำรประเมนคดเลอกและตดตำมควำมสำมำรถของหองปฏบตกำรทรบตรวจตอรวมทงมกำรประเมนผใหค�ำปรกษำหรอใหขอคดเหนส�ำหรบกำรทดสอบบำงอยำง.

(7)มกำรสอสำรทดกบผใชหองปฏบตกำร ดวยกำรประชมอยำงสม�ำเสมอและดวยวธกำรอนๆ ไดแก กำรให ค�ำแนะน�ำกำรแปลผลกำรตรวจกำรปรกษำทำงวชำกำรกำรตรวจเยยมทำงคลนกกำรแจงกำรเปลยนแปลงวธกำรตรวจ.

58 สภาพการท�างานทปลอดภยครอบคลมถงมำตรกำรกำรปองกนอนตรำยจำกไฟฟำรงสสำรเคมจลชพอปกรณปองกนทจ�ำเปนรวมทง

กำรก�ำจดของเสยอนตรำยตำงๆ



ข. การใหบรการ(1)หองปฏบตกำรมกำรจดกำรกบสงสงตรวจทดไดแกกำรจดเกบกำรสมผสภำชนะบรรจกำรเขยนฉลำก

กำรชบง กำรรกษำสภำพ (preservation) กำรน�ำสงพรอมใบสงตรวจ. มกำรประเมนคณสมบตของ สงสงตรวจตำมเกณฑ.สำมำรถทวนสอบสงสงตรวจและตวอยำงทแบงมำตรวจได.

(2)มกระบวนกำรตรวจวเครำะหทมนใจวำผลกำรตรวจมควำมถกตองเชอถอไดโดยกำรใชวธวเครำะหมำตรฐำนทเหมำะสมซงไดรบกำรทวนสอบ (validate) วำใหผลลพธตำมทตองกำร. มกำรตรวจสอบ (verifiy) วำน�ำยำวธวเครำะหเครองมอเครองวเครำะหเปนไปตำมขอก�ำหนดและเหมำะกบกำรใชงำน.

(3)มกำรสงมอบผลกำรตรวจวเครำะหทถกตองแกผใชบรกำรในเวลำทเหมำะสม โดยค�ำนงถงกำรรกษำ ควำมลบ คำวกฤตทอำจเปนอนตรำยตอผปวย และกำรจดเกบส�ำเนำขอมลกำรตรวจวเครำะหในระบบทสำมำรถสบคนได.

(4)มกำรจดกำรกบสงสงตรวจหลงกำรตรวจวเครำะหไดอยำงเหมำะสม เพอใหสำมำรถท�ำกำรตรวจวเครำะหเพมเตมไดเมอจ�ำเปนและมกำรก�ำจดสงสงตรวจทเหลอจำกกำรวเครำะหอยำงปลอดภย.



ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย(1)หองปฏบตกำรมโปรแกรม/ระบบบรหำรคณภำพซงครอบคลมบรกำรหองปฏบตกำรทกดำนและประสำนกบ

สวนอนๆในองคกรโดยโปรแกรม/ระบบบรหำรคณภำพครอบคลม:l กำรชบงปญหำ/โอกำสพฒนำ;l บนทกควำมผดพลำดและกำรรำยงำนอบตกำรณ;l กำรตดตำมตวชวดส�ำคญ;l กำรแกไข/ปองกนปญหำ;l กำรตดตำมปจจยทมผลกระทบตอระบบคณภำพทงในขนตอนกอนและหลงกำรตรวจวเครำะห;l กำรควบคมเอกสำร;l เปำหมำยควำมปลอดภยของผปวย;l กำรประเมนประสทธผลของโปรแกรม/ระบบบรหำรคณภำพ.

(2)หองปฏบตกำรเขำรวมโปรแกรมทดสอบควำมช�ำนำญระหวำงหองปฏบตกำร(proficiencytesting-PT)ตำมขอบเขตและควำมซบซอนของกำรตรวจวเครำะหทใหบรกำรหรอจดใหมระบบประเมนควำมนำเชอถอของกำรตรวจวเครำะหดวยวธอน. มหลกฐำนวำมกำรน�ำปญหำทงหมดทพบจำกกำรทดสอบควำมช�ำนำญหรอระบบประเมนอนมำแกไขโดยเรว.



(3)หองปฏบตกำรวำงระบบควบคมคณภำพเพอตดตำม performance ของกำรวเครำะหโดยมกำรก�ำหนด ชวงคำควำมคลำดเคลอนทยอมรบได น�ำผลกำรควบคมคณภำพและปจจยทเกยวของมำประกอบกำรแกไขปญหำ รวมทงมวธกำรยนยนควำมนำเชอถอของผลกำรตรวจวเครำะห กรณทไมมกำรสอบเทยบหรอไมมสำรควบคม.

(4)หองปฏบตกำรทมควำมพรอมในกำรวำงระบบคณภำพและเขำสกระบวนกำรรบรองตำมมำตรฐำนทเปนทยอมรบ มกำรน�ำมำตรฐำนหองปฏบตกำรทำงกำรแพทยซงเปนทยอมรบมำใชประโยชน และขอรบกำรประเมนจำกหนวยงำนทเกยวของเชนกรมวทยำศำสตรกำรแพทย(ISO15189)สภำเทคนคกำรแพทยหรอรำชวทยำลยพยำธแพทยแหงประเทศไทย.



II–7.3 พยาธวทยากายวภาค (DIN.3)(1)องคกรน�ำมำตรฐำนพยำธวทยำกำยวภำค ทจดท�ำโดยรำชวทยำลยพยำธแพทยแหงประเทศไทย มำเปน

แนวทำงในกำรปฏบตงำน.

II–7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต (DIN.4)(1)องคกรน�ำมำตรฐำนธนำคำรเลอดและงำนบรกำรโลหตทจดท�ำโดยศนยบรกำรโลหตแหงชำตสภำกำชำดไทย

มำเปนแนวทำงในกำรปฏบตงำน.

II–7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (DIN.5)(1)ในกำรตรวจทดสอบทกระท�ำกบผปวยโดยตรง มกำรประเมนผปวยกอนสงตรวจและกอนเขำรบกำรตรวจ

มกำรเตรยมผปวยอยำงเหมำะสม เพอปองกนผลทไมพงประสงค ลดอนตรำยตอผปวย และมนใจวำผล กำรตรวจมคณภำพตำมทตองกำร. มกำรใหขอมลผปวยอยำงเพยงพอและลงนำมยนยอมในกรณทเปน กำรตรวจทมควำมเสยงสง.

(2)มกำรแปลผลกำรตรวจโดยผมคณวฒและประสบกำรณ บนทกสรปสงทพบ59 หรอกำรวนจฉยทชดเจน. มกำรสอสำรผลกำรตรวจใหแกแพทยเจำของไขเปนลำยลกษณอกษรในเวลำทเหมำะสม.

59 สรปสงทพบ ควรครอบคลม ค�ำอธบำยตอประเดนทำงคลนกทระบไวโดยผสงตรวจ กำรเปรยบเทยบกบผลกำรตรวจทผำนมำ รวมทงกำรวนจฉยแยกโรคหรอขอเสนอแนะส�ำหรบกำรตรวจเพมเตมเมอจ�ำเปน



II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS)

II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (Disease and Health Hazard Surveillance)

องคกรมความมนใจวามการตดตามเฝาระวงเพอคนหาการเกดโรคและภยสขภาพทผดปกต อยางมประสทธภาพ และด�าเนนการสอบสวนควบคมโรคไมใหเกดการแพรระบาดได.

ข. การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง

ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ

ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย

ก. การบรหารจดการและทรพยากร

นโยบาย

ตดตามเฝาดสถานการณตอเนอง

แผน ประสานงาน ตดตามประเมนผล ปรบปรง

สอบสวนเฉพาะราย สบคน ควบคม

คาดการณแนวโนม & วางแผนปองกน

บคลากรทมความรและทกษะโรคและภยสขภาพไดรบการควบคมงบประมาณและทรพยากร

สรางความร ความเขาใจ

เฝาระวงโรคตดตอ โรคไมตดตอ ปญหาสขภาพอน

บนทกและจดเกบขอมลเปนปจจบน ครบถวน ถกตอง ทนเวลา เปรยบเทยบได

คนหาการเพมผดปกตจากการเฝาระวง จากบคลากร จากหองปฏบตการ

วเคราะห เปรยบเทยบแปลความหมาย

วนจฉยการระบาด

2

1

2

345

1 4

5

6

641

23

รายงานผเกยวของและสอการเฝาระวง การระบาด การควบคม

รายงานตามกฎหมาย ขอบงคบ

1 2

5

3

ชองทางรบรายงานท�าแผน เตรยมพรอม

ตง SRRT

มาตรการปองกน



II–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS)องคกรสรางความมนใจวามระบบตดตามเฝาระวงเพอคนหาการเกดโรคและภยสขภาพทผดปกตอยางมประสทธภาพ และด�าเนนการสอบสวนควบคมโรคไมใหเกดการแพรระบาดได.

ก. การบรหารจดการและทรพยากร(1)องคกรมนโยบำยเฝำระวงโรคและภยสขภำพครอบคลมพนทภำยในองคกร60 และพนทชมชนทองคกร

รบผดชอบ.(2)มแผนกลยทธและแผนปฏบตกำรทชดเจนสอดคลองกบปญหำโรคและภยสขภำพในพนท.มกำรประสำนงำน

ตดตำมประเมนผลและปรบปรงกระบวนกำรเฝำระวงโรค.(3)มบคลำกรทมควำมรและทกษะท�ำหนำทเฝำระวงสอบสวนและควบคมโรคในจ�ำนวนทเหมำะสม.(4)มงบประมำณและทรพยำกรอนๆ ทเพยงพอ มกำรใชเทคโนโลยทเหมำะสม ส�ำหรบกำรเฝำระวงโรค

สอบสวนโรคและควบคมโรคอยำงมประสทธภำพ.(5)มกำรสรำงควำมรควำมเขำใจควำมตระหนกในดำนแนวคดนโยบำยแผนและแนวทำงปฏบตเกยวกบ

กำรเฝำระวงโรคและภยสขภำพส�ำหรบบคลำกรในโรงพยำบำลทกระดบ.

60 ดรำยละเอยดเพมเตมในเกณฑขอI-5.1ค.สขภำพและควำมปลอดภยของบคลำกรและII-4.1ข.กำรเฝำระวงและควบคมกำรตดเชอ



61 การระบาดแบงไดเปนเปน2ลกษณะ

(1) Epidemicหมำยถงกำรเกดโรคมำกผดปกตเกนกวำจ�ำนวนทเคยมในชวงระยะเวลำเดยวกนของปกอนๆ(mean+2S.D.)มกเกดกบ

โรคทพบบอยๆเปนโรคประจ�ำถนเชนกำรระบำดของโรคหด

(2) Outbreakหมำยถงโรคทมผปวยตงแต2รำยขนไปในระยะเวลำอนสนหลงจำกรวมกจกรรมดวยกนมำ(commonactivity)มกเกด

กบโรคทพบประปรำยแตจ�ำนวนไมมำก (sporadicdisease) เชนกำรระบำดของอำหำรเปนพษ ในกรณทเปนโรคตดตออนตรำยซง

ไมเคยเกดขนในชมชนนนมำกอนหรอเคยเกดมำนำนแลวและกลบมำเปนอกถงแมมผปวยเพยง1รำยกถอวำเปนกำรระบำด

ข. การเกบและวเคราะหขอมลเพอการเฝาระวง(1)มระบบกำรเฝำระวงโรคตดตอโรคไมตดตอและปญหำสขภำพอนๆอยำงตอเนองเหมำะสมกบสภำพปญหำ

ของพนทองคกรและเปนไปตำมกฎระเบยบทกระทรวงสำธำรณสขก�ำหนด.(2)มกำรบนทกและจดเกบขอมลอยำงเปนระบบและตอเนอง.ขอมลมควำมเปนปจจบนครบถวนถกตองทนเวลำ

และเปรยบเทยบกบขอมลทมอยเดมได.(3)มกำรวเครำะหเปรยบเทยบแปลควำมหมำยขอมลกำรเฝำระวงอยำงตอเนองและสม�ำเสมอโดยใชวธกำร

ทำงระบำดวทยำ.(4)มกำรคนหำกำรเพมทผดปกตหรอกำรระบำดของโรค61ทงจำกกำรวเครำะหขอมลจำกกำรเฝำระวงรบทรำบ

ขอมลจำกบคลำกรทำงคลนกและทบทวนรำยงำนผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำรอยำงสม�ำเสมอ.(5)มกำรตดตำมเฝำดสถำนกำรณและแนวโนมของโรคทตองเฝำระวงอยำงตอเนองและเปนปจจบน.(6)มกำรคำดกำรณแนวโนมกำรเกดโรคทส�ำคญเพอประโยชนในกำรวำงแผนปองกนควบคมโรค.



ค. การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ(1)มแผนกำรตอบสนองตอเหตฉกเฉนดำนสำธำรณสขและมกำรเตรยมควำมพรอมในกำรรองรบตลอดเวลำ.(2)มทมเฝำระวงสอบสวนเคลอนทเรว(SurveillanceandRapidResponseTeam-SRRT)จำกสหสำขำ

วชำชพท�ำหนำทตอบสนองตอกำรระบำดของโรคและภยสขภำพ.(3)มกำรก�ำหนดมำตรกำรปองกนควบคมโรคและภยสขภำพทจ�ำเปนเพอปองกนกำรแพรระบำดของโรค.(4)มชองทำงและบคลำกรทสำมำรถรบรำยงำนผปวยหรอภำวะฉกเฉนทำงสำธำรณสขไดตลอด24ชวโมง.(5)มกำรด�ำเนนกำรสอบสวนผปวยเฉพำะรำยเพอปองกนกำรแพรระบำดของโรคอยำงทนทวงท.(6)เมอมกำรระบำดเกดขนทมผรบผดชอบในกำรสอบสวนควบคมโรคมทรพยำกรและอ�ำนำจในกำรสบคนและ

ใชมำตรกำรควบคมทเหมำะสมอยำงรอบดำนและทนกำรณ.

ง. การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย(1)มกำรจดท�ำรำยงำนและเผยแพรสถำนกำรณโรคและภยสขภำพทงในดำนกำรเฝำระวงกำรระบำดทเกดขน

และกำรด�ำเนนกำรสอบสวนควบคมโรค ไปยงหนวยงำนทเกยวของและสอสำธำรณะ อยำงตอเนองและสม�ำเสมอ.

(2)มกำรรำยงำนโรคไปยงสถำนบรกำรสำธำรณสขในพนทและหนวยงำนทเกยวของตำมพระรำชบญญต โรคตดตอกฎอนำมยระหวำงประเทศและกฎขอบงคบอนๆ.



II-9 การท�างานกบชมชน (COM)

II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชน (Health Promotion for the Community)

ทมผใหบรการรวมมอกบชมชน จดใหมบรการสรางเสรมสขภาพทสนองตอบตอความตองการของชมชน.

ตวอยางบรการสรางเสรมสขภาพการดแลสขภาพ

การชวยเหลอสนบสนน การสงเสรมการเรยนร

การพฒนาทกษะสขภาพ

บรการทตอบสนองปญหาและความตองการของชมชน

2

รวมมอกบองคกรและผใหบรการอนๆ

3

ประเมนและปรบปรง

วางแผนและออกแบบบรการสรางเสรมสขภาพ

รวมกบชมชนกลมสขภาพด กลมเสยง กลมทมปญหาสขภาพ

4

ก�าหนดชมชนทรบผดชอบชมชนทางภมศาสตรหรอกลมทมเปาหมายรวมกน

ก�าหนดกลมเปาหมายส�าคญ

1

เกบขอมลสขภาพของชมชน

ประเมนความตองการ/ศกยภาพของชมชน

จดบรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชน



II-9.2 การเสรมพลงชมชน (Community Empowerment)

ทมผใหบรการท�างานรวมกบชมชนเพอสนบสนนการพฒนาความสามารถของชมชนในการปรบปรงสขภาพและความเปนอย ทดของชมชน.

สขภาพและความเปนอยทดของชมชน

สงเสรมชมชนการมสวนรวม

การสรางศกยภาพการสรางเครอขาย การเปนคพนธมตร

ทางกายภาพสงปนเปอนทางกายภาพและสารเคม อนรกษทรพยากรธรรมชาต

สนทนาการ การพกผอน

ทางสงคมชวยเหลอผดอยโอกาสทางสงคม สรางเครอขายทางสงคม

ความเปนอยทดในทท�างานและชมชน

ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะสรางความสมพนธ แลกเปลยนสารสนเทศ

รวมมอกบผเกยวของ

1

สงเสรมสงแวดลอมและนโยบายสาธารณะทเออตอการมสขภาพด

4

สงเสรมการพฒนาพฤตกรรมและทกษะสขภาพของบคคลและครอบครว

ลดพฤตกรรมเสยงปกปองบคคลจากความเสยง

พฤตกรรมสขภาพทด

การแกปญหาทชมชนใหความส�าคญสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ

3

2



II-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชน (COM.1)องคกรรวมกบชมชน62 จดใหมบรการสรางเสรมสขภาพทสนองตอบตอความตองการของชมชน.(1)องคกรก�ำหนดชมชนทรบผดชอบและท�ำควำมเขำใจบรบทของชมชนมกำรประเมนควำมตองกำรดำนสขภำพ

และศกยภำพของชมชน63และระบกลมเปำหมำยและบรกำรสงเสรมสขภำพทจ�ำเปนส�ำหรบชมชน.(2)องคกรรวมกบชมชนวำงแผนและออกแบบบรกำรสรำงเสรมสขภำพ64ทตอบสนองควำมตองกำรและปญหำ

ของชมชน.(3)องคกรรวมมอกบภำคทเกยวของจดบรกำรสรำงเสรมสขภำพส�ำหรบชมชน.(4)องคกรตดตำมประเมนผล ตลอดจนแลกเปลยนขอมลและรวมกบชมชนในกำรปรบปรงบรกำรสรำงเสรม

สขภำพในชมชน.

62 ชมชนอำจจะเปนชมชนทำงภมศำสตรหรอชมชนทเกดจำกควำมสมพนธของกลมคนทมเปำหมำยเดยวกน63 การประเมนความตองการของชมชน ครอบคลมถงกำรเกบรวบรวมสำรสนเทศเกยวกบสขภำพของชมชน เชน ปจจยทมผลตอสขภำพ

สถำนะสขภำพศกยภำพและควำมเสยงดำนสขภำพในชมชน64 บรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชนอำจครอบคลมกำรดแลกำรชวยเหลอสนบสนนกำรสงเสรมกำรเรยนรกำรพฒนำทกษะสขภำพ



II-9.2 การเสรมพลงชมชน (COM.2)องคกรท�ำงำนรวมกบชมชนเพอสนบสนนกำรพฒนำควำมสำมำรถของชมชนในกำรปรบปรงสขภำพและควำมเปนอยทดของชมชน.(1)องคกรสงเสรมการมสวนรวม การสรางศกยภาพ และการสรางเครอขาย ของชมชน รวมทงการเปน

คพนธมตร65ทเขมแขงกบชมชน.(2)องคกรรวมมอกบชมชนสงเสรมความสามารถของกลมตางๆในชมชนเพอด�าเนนการแกปญหาทชมชนให

ความส�าคญ.(3)องคกรรวมมอกบชมชนสงเสรมการพฒนาพฤตกรรมและทกษะสขภาพของบคคล66และครอบครว.(4)องคกรสงเสรมการสรางสงแวดลอมทางกายภาพ67 และทางสงคม68 ทเออตอการมสขภาพด รวมทงการ

ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะเพอสขภาพดวยการสรางความสมพนธ รวมมอ และแลกเปลยนสารสนเทศกบผเกยวของ.

65 องคกรท�างานเปนคพนธมตรกบชมชนดวยการแลกเปลยนสารสนเทศความรทกษะและทรพยากร66 พฤตกรรมและทกษะสวนบคคลทส�ำคญไดแกพฤตกรรมสขภาพทด(การออกก�าลงการผอนคลายอาหาร)การลดพฤตกรรมทมความ

เสยงตอสขภาพการปกปองสวนบคคลใหพนจากความเสยงการจดการกบความเครยดในชวตประจ�าวน67 สงแวดลอมทำงกำยภำพในชมชนทเออตอกำรมสขภำพดไดแกการลดสงปนเปอนทางกายภาพและสารเคมเชนฝนละอองในอากาศสารพษ

หรอสารตกคางในอาหาร,เสยง,การอนรกษทรพยากรธรรมชาต,สงแวดลอมเพอสนทนาการการพกผอนสมดลของชวตและกจกรรมทเออตอสขภาพ68 สงแวดลอมทำงสงคมทเออตอกำรมสขภำพดไดแกการชวยเหลอทางสงคมในกลมเปาหมาย(เชนผทดอยโอกาสทางสงคม),การสราง

เครอขายทางสงคม,ปฏสมพนธทางสงคมทสงเสรมความเปนอยทดในทท�างานและชมชน




I-2กลยทธ





IV ผลลพธ











III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN)

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (Access & Entry)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจ�าเปนไดโดยสะดวก มกระบวนการรบผปวยทเหมาะกบปญหาสขภาพ/ความตองการของผปวย อยางทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบงานและสงแวดลอมทเหมาะสม มประสทธผล.

การเขาถง การลดอปสรรคดานกายภาพ ภาษา

วฒนธรรม จตวญญาณ

ดแลฉกเฉน เรงดวนเจาหนาท เครองมอ

สงตอชวยเหลอเบองตน อธบายเหตผล หาทสงตอ

คดแยก (triage)รวดเรว

ประเมนความสามารถในการรบผปวย

การรบไวในหนวยบรการวกฤต/พเศษ

เปนไปตามเกณฑ

การบงชผปวยอยางถกตอง

ผปวยเขารบบรการทนเวลา เหมาะสม มประสทธผล

รบไวในหนวยบรการ

ผปวยใหการยนยอมการผาตด หตถการรกล�า ระงบความรสก บรการทเสยงสง การวจย ประชาสมพนธ

การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา

สงตอในเวลาทเหมาะสมและปลอดภย

ตอบสนองรวดเรว

1

2

6

7

5

8

3 4 ไมได

ได

ใหขอมลเพยงพอสภาพความเจบปวย การดแลทจะไดรบผลลพธและคาใชจายทคาดวาจะเกดขน



III-1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาผรบบรการสามารถเขาถงบรการทจ�าเปน ไดโดยสะดวก มกระบวนการรบผปวยทเหมาะกบปญหาสขภาพ/ความตองการของผปวย อยางทนเวลา มการประสานงานทด ภายใตระบบงานและสงแวดลอมทเหมาะสม มประสทธผล.(1)ชมชนสามารถเขาถงบรการตางๆทเหมาะสมกบปญหาและความจ�าเปน.ทมผใหบรการพยายามลดอปสรรค

ตอการเขาถงบรการ ในดานกายภาพภาษาวฒนธรรมจตวญญาณและอปสรรคอนๆ.ทมผใหบรการตอบสนองตอผรบบรการอยางรวดเรว. ระยะเวลารอคอยเพอเขารบบรการเปนทยอมรบของชมชนทใชบรการ.

(2)มการประสานงานทดระหวางองคกรกบหนวยงานทสงผปวยมา69เพอใหผปวยไดรบการสงตอในระยะเวลาทเหมาะสมและปลอดภย.

(3) ผปวยไดรบการคดแยก(triage)ภายในระยะเวลาอนรวดเรว.ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการดแลฉกเฉนหรอเรงดวนไดรบการดแลรกษาเปนอนดบแรกโดยเจาหนาททมศกยภาพและอปกรณเครองมอทเหมาะสม.

(4)มการประเมนความสามารถในการรบผปวยไวดแลตามเกณฑทก�าหนดไว. ในกรณทไมสามารถใหบรการแกผปวยไดทมผใหบรการจะใหความชวยเหลอเบองตนอยางเหมาะสมอธบายเหตผลทไมสามารถรบผปวยไวและชวยเหลอผปวยในการหาสถานบรการสขภาพทเหมาะสมกวา.

69 เชนโรงพยาบาลอนสถานต�ารวจหนวยใหบรการผปวยฉกเฉน



(5)การรบยายหรอรบเขาหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษเปนไปตามเกณฑทก�าหนดไว.(6)ในการรบผปวยไวดแลมการใหขอมลทเหมาะสมและเขาใจงายแกผปวย/ครอบครวเกยวกบ:

l สภาพการเจบปวย;l การดแลทจะไดรบ;l ผลลพธและคาใชจายทคาดวาจะเกดขน.

องคกรท�าใหมนใจวาผปวย/ครอบครวไดรบขอมลทจ�าเปนอยางเพยงพอดวยความเขาใจและมเวลาพจารณาทเพยงพอกอนจะตดสนใจ.

(7)มการบนทกและจดเกบขอมลความยนยอมจากผปวย/ครอบครวไวในเวชระเบยนกอนทจะจดใหบรการ หรอใหผปวยเขารวมกจกรรม.บรการหรอกจกรรมทควรจะมการใหความยนยอมไดแก:l การท�าผาตดและหตถการลกล�า(invasiveprocedure)การระงบความรสกและการท�าใหสงบในระดบ

ปานกลาง/ระดบลก;l บรการทมความเสยงสงทจะเกดเหตการณไมพงประสงค;l การเขารวมในการวจยหรอการทดลอง;l การถายภาพหรอกจกรรมประชาสมพนธซงในกรณนการยนยอมควรมการระบระยะเวลาหรอขอบเขต

ทใหความยนยอมไว.(8)องคกรจดท�าและน�าไปปฏบตซงแนวทางการบงชผปวยอยางถกตอง.



III-2 การประเมนผปวย (ASM)

III-2 การประเมนผปวย (Patient Assessment)

ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม.

3

16

4

23

4

21 5

เหมาะสมกบผปวยอาย ปญหาสขภาพ

ความเรงดวน การศกษา บรการทจะให

ประเมนแรกรบประวต ตรวจรางกาย การรบรความตองการ

ปจจยดานจตใจ สงคม เศรษฐกจ

แนวปฏบตทางคลนก

สงแวดลอมปลอดภย

การสงตรวจ/สงตอ

ความนาเชอถอ

การสอสาร

หาสาเหตของความผดปกต

ความรวมมอและการประสานในทมงาน

ปญหา/ความตองการเรงดวน/ส�าคญ

4ก�าหนดเรองการ

ลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปน PSG

ประเมนซ�า ดแลตามแผน (III-4)

บนทก

วางแผน (III-3)

อธบายผล

ผประเมนเหมาะสม

ทรพยากรเทคโนโลย บคลากร เครองมอ อปกรณ

วเคราะหเชอมโยง

ก. การประเมนผปวย

ข. การตรวจประกอบการวนจฉยโรค

ค. การวนจฉยโรค

1/2การวนจฉยโรค &

บนทก ถกตอง มขอมลเพยงพอ

3 ทบทวนถกตอง สอดคลอง



III-2 การประเมนผปวย (ASM)ผปวยทกรายไดรบการประเมนความตองการและปญหาสขภาพอยางถกตอง ครบถวน และเหมาะสม.

ก. การประเมนผปวย(1)มการประเมนผปวยครอบคลมรอบดานและประสานงานกนเพอลดความซ�าซอน.ผประกอบวชาชพทเกยวของ

และรบผดชอบการดแลผปวยรวมมอกนวเคราะหและเชอมโยงผลการประเมน. มการระบปญหาและความตองการทเรงดวนและส�าคญ.

(2)การประเมนแรกรบของผปวยแตละรายประกอบดวย:l ประวตสขภาพ;l การตรวจรางกาย;l การรบรความตองการของตนโดยตวผปวยเอง;l ความชอบสวนบคคลของผปวย70;l การประเมนปจจยดานจตใจสงคมวฒนธรรมจตวญญาณและเศรษฐกจ.

70 ความชอบสวนบคคลของผปวย เชน จะเรยกขานตวบคคลวาอยางไร ผลกระทบจากการเรยกขาน เสอผาและการดแลตนเองทผปวยใช

เปนประจ�าอาหาร/เครองดมและมออาหารกจกรรม/ความสนใจ/ความเปนสวนตว/ผมาเยยมเยยน



71 ทรพยากรในการประเมนผปวยแพทยควรพจารณาถงเทคโนโลยบคลากรเครองมอและอปกรณทใชเกบขอมล

(3)การประเมนผปวยด�าเนนการโดยบคลากรทมคณวฒ.มการใชวธการประเมนทเหมาะสมกบผปวยแตละรายภายใตสงแวดลอมทปลอดภยและทรพยากรทเพยงพอ71. มการใชแนวทางปฏบตทางคลนกทเหมาะสมกบ ผปวยและทรพยากรทมอยในการประเมนผปวย(ถามแนวทางดงกลาวอย).

(4)ผปวยไดรบการประเมนภายในเวลาทเหมาะสมตามทองคกรก�าหนด. มการบนทกผลการประเมนในเวชระเบยนผปวยและพรอมทจะใหผเกยวของในการดแลไดใชประโยชนจากการประเมนนน.

(5)ผปวยทกรายไดรบการประเมนซ�าตามชวงเวลาทเหมาะสมเพอประเมนการตอบสนองตอการดแลรกษา.(6)ทมผใหบรการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครวดวยภาษาทชดเจนและเขาใจงาย.

ข. การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค(1)ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจ�าเปนตามศกยภาพขององคกรหรอไดรบการสงตอไปตรวจทอน

ในเวลาทเหมาะสม.(2)มการประเมนความนาเชอถอของผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคโดยพจารณาเปรยบเทยบกบสภาวะของ

ผปวย.(3)มระบบสอสารและบนทกผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคทมประสทธผลท�าใหมนใจวาแพทยไดรบผลการตรวจ

ในเวลาทเหมาะสม.ผลการตรวจสามารถสบคนไดงายไมสญหายและมการรกษาความลบอยางเหมาะสม.



(4)มการอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย.มการพจารณาการสงตรวจเพมเตมเมอพบวาผลการตรวจมความผดปกต.

ค. การวนจฉยโรค(1)ผปวยไดรบการวนจฉยโรคทถกตองโดยมขอมลเพยงพอทสนบสนนการวนจฉย.(2)มการลงบนทกการวนจฉยโรคภายในเวลาทก�าหนดไวและบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรคเมอมขอมล

เพมเตม.(3)มการทบทวนความถกตองของการวนจฉยโรคและความสอดคลองของการวนจฉยโรคของแตละวชาชพใน

ทมผใหบรการอยางสม�าเสมอ.(4)มการก�าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวยโดยมการวเคราะห

ขอมลอยางเขมมการปรบปรงและตดตามผลอยางตอเนอง.



III-3 การวางแผน (PLN)

III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย (Planning of Care)

ทมผใหบรการจดท�าแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบปญหา / ความตองการดานสขภาพของผปวย.

ใชหลกฐานวชาการ

ผปวย/ครอบครวมสวนรวม

ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลIII-1(6), III-5

การประเมน (III-2)

ปฏบต (III-4)

การเชอมโยงและประสานงาน

ในการวางแผน แผนการดแลผปวยองครวม เหมาะสม

เปาหมายการดแล

สอสาร/ประสานงาน

ทบทวน ปรบแผน

1

3

4

2

6

5

เฝาระวง (III-4.2(4))

7



III-3.2 การวางแผนจ�าหนาย (Discharge Planning)

มการวางแผนจ�าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ�าหนายจากโรงพยาบาล.

ก�าหนดแนวทาง ขอบงช

โรคกลมเปาหมาย

ประเมนปญหา/ความตองการทจะเกดหลงจากจ�าหนาย แผนจ�าหนาย

ประเมนซ�า

ปรบปรง ประเมนผล

ประเมนความจ�าเปนแตละราย ตงแตชวงแรก

การมสวนรวมแพทย พยาบาล

วชาชพทเกยวของผปวยและครอบครว

ปฏบตตามแผนเชอมโยงกบแผนการดแล

ใชหลกการเสรมพลง

1 2

4

3

5

6

ผปวย/ครอบครวมศกยภาพและมนใจในการดแลตนเอง



III-3.1 การวางแผนการดแลผปวย (PLN.1)ทมผใหบรการจดท�าแผนการดแลผปวยทมการประสานกนอยางดและมเปาหมายทชดเจน สอดคลองกบปญหา/ความตองการดานสขภาพของผปวย.(1)การวางแผนดแลผปวยเปนไปอยางเชอมโยงและประสานกนระหวางวชาชพแผนกและหนวยบรการตางๆ.(2)แผนการดแลผปวยตอบสนองอยางครบถวนตอปญหา/ความตองการของผปวยทไดจากการประเมน.(3)มการน�าหลกฐานวชาการหรอแนวทางปฏบตทเหมาะสมมาใชเปนแนวทางในการวางแผนการดแลผปวย.(4)ผปวยและครอบครวมโอกาสรวมตดสนใจเลอกวธการรกษาหลงจากไดรบขอมลทเพยงพอและมสวนรวมใน

การวางแผนการดแล.(5)แผนการดแลผปวยมการระบเปาหมายทตองการบรรล(ครอบคลมทงในระยะสนและระยะยาว)และบรการ

ทจะให.(6)มการสอสาร/ประสานงานระหวางสมาชกของทมผใหบรการและหนวยงานทเกยวของ เพอใหมการน�า

แผนการดแลผปวยไปสการปฏบตทไดผลในเวลาทเหมาะสม.สมาชกของทมผใหบรการมความเขาใจบทบาทของผเกยวของอนๆ.

(7)มการทบทวนและปรบแผนการดแลผปวยเมอมขอบงชจากสภาวะหรออาการของผปวยทเปลยนไป.



III-3.2 การวางแผนจ�าหนาย (PLN.2)มการวางแผนจ�าหนายผปวยเพอใหผปวยสามารถดแลตนเอง และไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพปญหาและความตองการ หลงจากจ�าหนายออกจากองคกร.(1)มการก�าหนดแนวทางขอบงชและโรคทเปนกลมเปาหมายส�าคญส�าหรบการวางแผนจ�าหนาย.(2)มการพจารณาความจ�าเปนในการวางแผนจ�าหนายส�าหรบผปวยแตละรายตงแตชวงแรกของการดแลรกษา.(3)แพทยพยาบาลและวชาชพทเกยวของรวมทงผปวยและครอบครวมสวนรวมในการวางแผนจ�าหนาย.(4)มการประเมนและระบปญหา/ความตองการของผปวยทจะเกดขนหลงจ�าหนายและประเมนซ�าเปนระยะใน

ชวงทผปวยไดรบการดแลอยในโรงพยาบาล.(5)มการปฏบตตามแผนจ�าหนายในลกษณะทเชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยในโรงพยาบาลตามหลกการ

เสรมพลงเพอใหผปวยและครอบครวมศกยภาพและความมนใจในการจดการดแลสขภาพของตนเอง.(6)มการประเมนผลและปรบปรงกระบวนการวางแผนจ�าหนาย โดยใชขอมลจากการตดตามผปวยและขอมล

สะทอนกลบจากหนวยงานทเกยวของ.



III-4 การดแลผปวย (PCD)

III-4.1 การดแลทวไป (General Care Delivery)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และเปนไปตามมาตรฐานวชาชพ.

สงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ

ศกดศร ความเปนสวนตว ความสะดวกสบาย ความสะอาด ปองกนอนตราย/

ความเครยด/สงรบกวน

ดแลแบบองครวมครอบครวมสวนรวม ดแลทงรางกาย

จตใจ สงคม จตวญญาณ

สอสาร/ประสาน ภายในทมเพอการดแลทตอเนอง

ตดตามก�ากบประเมนผล

ดแลอยางเหมาะสม ปลอดภย ทนเวลามอบความรบผดชอบใหผมคณสมบตเหมาะสม

ใชหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ

จดการกบภาวะแทรกซอนวกฤต ฉกเฉน

อยางเหมาะสม ปลอดภย1

2

4

5

3

ผปวยไดรบการดแลอยางทนทวงท

ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ



III-4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (Care of High-Risk Patients and Provision of High-Risk Services)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

บงชผปวยและบรการทเสยงสง ฝกอบรม

ท�าหตถการเสยงในสถานท เครองมอ

ผชวย ทพรอม

ตอบสนองตอผปวยทมอาการทรดลงหรอเขาสภาวะวกฤต(clinical instability or deterioration)

ประเมน stabilize สอสาร ใหความร เคลอนยาย

ปรบปรงตดตาม/วเคราะหภาวะแทรกซอน/

เหตการณไมพงประสงค

ผปวยทมความเสยงสงไดรบการดแลอยางปลอดภย

จดท�าแนวทางการดแล ปฏบต

1 2

3

5

6

แกไข

ปรบแผนการดแล4 เฝาระวงการ

เปลยนแปลง



III-4.3 การดแลเฉพาะ (Specific Care)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และตามมาตรฐานวชาชพ.

ก. การระงบความรสก ข. การผาตด

แผนการผาตด บนทกแผนและการวนจฉยโรคกอนผาตดประเมนความเสยง & ประสานผเกยวของ

ใหขอมลผปวย/ครอบครว/ผตดสนใจแทนความจ�าเปน ทางเลอก ความเสยง

การปองกนการผาตดผดผดคน ผดขาง ผดต�าแหนง ผดหตถการ

สงแวดลอมในการดแลและผาตดมความพรอม มประสทธภาพ ปลอดภย

การบนทกรายละเอยดการผาตดในเวลาทเหมาะสม เพอการสอสาร/ดแลตอเนอง

การดแลหลงการผาตดเหมาะสมกบผปวยและการผาตด

การประเมนผปวยคนหาความเสยง วางแผน ปรกษาผเชยวชาญ

เครองมอ วสด ยาตามทองคกรวชาชพแนะน�า

การเตรยมผปวย/ญาตไดรบขอมล มสวนรวมในการเลอกวธการ เตรยมความพรอมดานรางกายและจตใจ

กระบวนการระงบความรสกราบรน ปลอดภย ตามมาตรฐานวชาชพ โดยบคลากรทมคณวฒ

กระบวนการเสรมตดตามและบนทกระหวางระงบความรสกและรอฟน

เตรยมพรอมแกไขภาวะฉกเฉนจ�าหนายจากบรเวณรอฟนตามเกณฑ

การเตรยมผปวยความพรอมดานรางกายและจตใจ ลดความเสยงจากการผาตดและการตดเชอ

1 1

22

4

5

6

7

3

4

5

3



III-4.3 การดแลเฉพาะ (Specific Care)

ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญ อยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม และตามมาตรฐานวชาชพ.

ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง

เปนไปตามแนวปฏบตทไดมาตรฐานบรการฟอกเลอดดวยไตเทยมไดรบการรบรอง1

จ. การจดการความปวด

การคดกรองความปวดความรนแรง ลกษณะของความปวด

หตถการหรอการตรวจทอาจเกดความปวดแจงโอกาส ผปวยรวมเลอกวธจดการ

การดแลผปวยทมความปวดเหมาะสมกบผปวย เปนไปตามแนวทาง เฝาระวงผลขางเคยง

1

2

3

ค. อาหารและโภชนบ�าบด

ผปวยทวไปไดรบอาหารทเหมาะสมคณคาทางโภชนาการเพยงพอ ปองกนความเสยง

ผปวยทมปญหาดานโภชนาการประเมน วางแผน ใหโภชนบ�าบด

การใหความรดานอาหารและโภชนาการมงใหผปวย/ครอบครวปรบเปลยนพฤตกรรม เตรยมและบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบโรค

การผลต จดเกบ สงมอบอาหาร การจดการกบภาชนะ ของเสย เศษอาหาร

เปนไปตามหลกปฏบตทยอมรบทวไปปองกนการปนเปอน การเนาเสย การแพรเชอโรค

1

2

3

4

ง. การดแลผปวยระยะสดทาย

ตระหนกในความตองการของผปวย

ประเมน/ประเมนซ�าอาการ การตอบสนองตอการบ�าบด ความตองการดานจตใจ สงคม จตวญญาณ

การดแลผทก�าลงจะเสยชวตบรรเทาอาการ ตอบสนองความตองการดานจตใจ/สงคม/

จตวญญาณ ผปวย/ครอบครวรวมตดสนใจ

1

2

3

ฉ. การฟนฟสภาพ

ประเมน วางแผนประเมนดานรางกาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

การฟนฟสภาพยกหรอธ�ารงระดบการใชงานของอวยวะตางๆ

การดแลตนเอง ความรบผดชอบตอตนเอง การพงตนเอง คณภาพชวต

มาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ

1

2

3



III-4.1 การดแลทวไป (PCD.1)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.(1)มการดแลผปวยอยางเหมาะสมปลอดภยทนเวลาโดยมอบหมายความรบผดชอบในการดแลผปวยใหแก

ผทมคณสมบตเหมาะสม.การดแลในทกจดบรการเปนไปตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบในปจจบน.(2)มสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพโดยค�านงถงศกดศรและความเปนสวนตวของผปวยความสะดวก

สบายและความสะอาดการปองกนอนตราย/ความเครยด/เสยง/สงรบกวนตางๆ.(3)ทมผใหบรการจดการกบภาวะแทรกซอนภาวะวกฤตหรอภาวะฉกเฉนอยางเหมาะสมและปลอดภย.(4)ทมผใหบรการประเมนความคาดหวงของครอบครวในการมสวนรวมในการดแลผปวยและตอบสนองตอความ

ตองการเหลานในลกษณะองครวมทครอบคลมทงดานรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณ.(5)มการสอสารแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล.



III-4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง (PCD.2)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลผปวยทมความเสยงสงและใหบรการทมความเสยงสงอยางทนทวงท ปลอดภย เหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.(1)ทมผใหบรการวเคราะหผปวย72 และบรการ73ทมความเสยงสงและรวมกนจดท�าแนวทางการดแลผปวย

ในสถานการณทมความเสยงสงดงกลาว.(2)บคลากรไดรบการฝกอบรมเพอน�าแนวทางการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสงมาสการปฏบต.(3)การท�าหตถการทมความเสยงสง ตองท�าในสถานททเหมาะสม มความพรอมทงดานเครองมอและผชวยท

จ�าเปน.(4)มการเฝาระวงการเปลยนแปลงอยางเหมาะสมกบความรนแรงของการเจบปวย74และด�าเนนการแกไขหรอ

ปรบเปลยนแผนการรกษาไดทนทวงท.

72 ผปวยทมความเสยงสงเชนเดกอายนอยผสงอายผปวยฉกเฉนทสบสนหรอไมรสกตวผปวยทไดรบบาดเจบหลายอวยวะผปวยทมภมคมกน

บกพรอง73 บรการทมความเสยงสงอาจจะเปนบรการทตองใชเครองมอทซบซอนเพอรกษาภาวะทคกคามตอชวตธรรมชาตของการรกษาทมความเสยง

หรอบรการทมโอกาสเกดอนตรายตอผปวยเชนการฟอกเลอดการชวยฟนคนชพการใชเลอดและสวนประกอบของเลอดการใชเครองผกยด

การใหยาเพอใหหลบลก(moderateanddeepsedation)74 เครองมอทใชในการเฝาระวงการเปลยนแปลงเชนกราฟบนทกสญญาณชพทมแถบสแสดงถงระดบสญญาณชพทตองมการทบทวน(แถบสเหลอง)

หรอมการตอบสนองอยางรวดเรว(แถบสแดง)ดตวอยางSAGO(StandardAdultGeneralObservation)chartของออสเตรเลย



75 อาจเรยกระบบนวาRapid Response System ซงองคประกอบส�าคญไดแกRapidResponseTeam(RRT)หรอMedicalEmergency

Teamซงจะน�าความเชยวชาญในการดแลผปวยวกฤตของตนไปทขางเตยงผปวยทนททเจาหนาทซงรบผดชอบผปวยรองขอความชวยเหลอ

(5)เมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤตมความชวยเหลอจากผเชยวชาญกวามาชวยทมผใหบรการอยางทนทวงทในการประเมนผปวย75มการชวยstabilizeผปวยมการสอสารการใหความรและการยายผปวยถาจ�าเปน.

(6)ทมผใหบรการตดตามและวเคราะหแนวโนมของภาวะแทรกซอนหรอเหตการณไมพงประสงคในผปวยเหลานเพอน�ามาปรบปรงกระบวนการดแลผปวย.



III-4.3 การดแลเฉพาะ (PCD.3)ทมผใหบรการสรางความมนใจวาจะใหการดแลในบรการเฉพาะทส�าคญ อยางทนทวงท ปลอดภย และเหมาะสม ตามมาตรฐานวชาชพ.

ก. การระงบความรสก(1)มการประเมนผปวยกอนการระงบความรสกเพอคนหาความเสยงทอาจจะเกดขนระหวางการระงบความรสก

และน�าขอมลจากการประเมนมาวางแผนการระงบความรสกทเหมาะสมรวมทงปรกษาผเชยวชาญในสาขาทเกยวของ.

(2)ผปวย/ครอบครวไดรบขอมลทจ�าเปนเกยวกบการระงบความรสก และมสวนรวมในการเลอกวธการระงบความรสก(ถาเปนไปได).ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจกอนการระงบความรสก.

(3)กระบวนการระงบความรสกเปนไปอยางราบรนและปลอดภยตามมาตรฐานแหงวชาชพซงเปนทยอมรบวาดทสดภายใตสถานการณของโรงพยาบาลโดยบคคลากรทมคณวฒ.

(4)มการตดตามและบนทกขอมลผปวยระหวางระงบความรสกและในชวงรอฟนอยางครบถวน. มการเตรยมความพรอมเพอแกไขภาวะฉกเฉน76ระหวางการระงบความรสกและระหวางรอฟน.ผปวยไดรบการจ�าหนายจากบรเวณรอฟนโดยผมคณวฒตามเกณฑทก�าหนดไว.

76 เชนการใสทอชวยหายใจไดยากภาวะอณหภมขนสงอยางอนตรายการแพยา



77 การดแลและการผาตดภายใตสภาวะทมความพรอม มประสทธภาพ และปลอดภยหมายถงการจดแบงพนทการก�าหนดการไหลเวยน

และการปองกนการปนเปอนในหองผาตดการท�าความสะอาดบรเวณหองผาตดและเตยงผาตดการท�าความสะอาดเครองมอ/อปกรณผาตด

และท�าใหปราศจากเชอ การเตรยมเครองมอ/อปกรณ/เจาหนาทชวยผาตดส�าหรบผปวยแตละราย การดแลระหวางรอผาตด การตรวจนบ

เครองมอและอปกรณการจดการกบชนเนอทออกมาจากผปวยการเตรยมความพรอมและการปฏบตเมอเกดภาวะวกฤตกบผปวย

(5)มการใชเครองมอวสดและยาตามทองคกรวชาชพดานวสญญแนะน�า.

ข. การผาตด(1)มการวางแผนการดแลส�าหรบผปวยทจะรบการผาตดแตละรายโดยน�าขอมลจากการประเมนผปวยทงหมด

มาพจารณา.มการบนทกแผนการผาตดและการวนจฉยโรคกอนการผาตดไวในเวชระเบยน.มการประเมนความเสยงและประสานกบผประกอบวชาชพในสาขาทเกยวของเพอการดแลทปลอดภย.

(2)มการอธบายความจ�าเปนทางเลอกของวธการผาตดโอกาสทจะตองใชเลอดความเสยงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนใหแกผปวยครอบครวหรอผทตดสนใจแทนผปวย.

(3)มการเตรยมความพรอมทางดานรางกายและจตใจของผปวยกอนการผาตด เพอใหผปวยมความพรอม ลดความเสยงจากการผาตดและการตดเชอทงในกรณผาตดฉกเฉนและกรณผาตดทมก�าหนดนดลวงหนา.

(4)มกระบวนการทเหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคนผดขางผดต�าแหนงผดหตถการ.(5)ผปวยไดรบการดแลและผาตดภายใตสภาวะทมความพรอมมประสทธภาพและปลอดภย77.



(6)มการบนทกรายละเอยดการผาตดในเวชระเบยนผปวยในเวลาทเหมาะสมเพอใหเกดการสอสารทดระหวางทมงานผใหบรการและเกดความตอเนองในการดแลรกษา.

(7)มการตดตามดแลหลงผาตดทเหมาะสมกบสภาวะของผปวยและลกษณะการท�าหตถการ.

ค. อาหารและโภชนบ�าบด(1)ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม มคณคาทางโภชนาการเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย โดยม

ระบบบรการอาหารทด. มการวเคราะหความเสยงทอาจเกดขนจากการใหบรการอาหารและโภชนาการ78 ตลอดจนมการด�าเนนมาตรการปองกนทเหมาะสม.

(2)ผปวยทมปญหาหรอความเสยงดานโภชนาการไดรบการประเมนภาวะโภชนาการวางแผนโภชนบ�าบดและไดรบอาหารทมคณคาทางโภชนาการเพยงพอ.

(3)มการใหความรทางดานวชาการอาหารโภชนาการและโภชนบ�าบดแกผปวยและครอบครวเพอใหผปวยและครอบครวสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมการเตรยมและบรโภคอาหารใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย.

(4)การผลตอาหารการจดเกบการสงมอบและการจดการกบภาชนะ/อปกรณ/ของเสย/เศษอาหาร เปนไปอยางปลอดภยตามหลกปฏบตทยอมรบทวไปเพอลดความเสยงจากการปนเปอนการเนาเสยการเกดแหลงพาหะน�าโรคและการแพรกระจายของเชอโรค.

78 ความเสยงจากการใหบรการอาหารและโภชนาการ เชน ผปวยไมไดรบอาหารในเวลาทเหมาะสม การจดอาหารทผปวยมอาการแพใหผปวย

การเตรยมอาหารทไมเหมาะสมใหผปวยซงผปวยอาจส�าลกได



ง. การดแลผปวยระยะสดทาย(1)บคลากรมความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทายทมลกษณะเฉพาะ.(2)ผปวย/ครอบครวไดรบการประเมน/ประเมนซ�าเกยวกบอาการการตอบสนองตอการบ�าบดอาการความ

ตองการดานจตใจสงคมและจตวญญาณ79.(3)ทมผใหบรการใหการดแลผทก�าลงจะเสยชวตอยางเหมาะสมทงในดานการบรรเทาอาการ ตอบสนองความ

ตองการดานจตใจ/สงคม/จตวญญาณโดยใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ.

จ. การจดการความปวด(1)ผปวยไดรบการคดกรองเรองความปวด(โดยครอบคลมทงความปวดเฉยบพลนและความปวดเรอรง).เมอ

พบวาผปวยมความปวดผปวยไดรบการประเมนความปวดอยางครอบคลมทงความรนแรงของความปวดและลกษณะของความปวด.

(2)ในกรณทคาดวาการรกษาการท�าหตถการหรอการตรวจพเศษมแนวโนมทจะท�าใหเกดความปวดขนผปวยไดรบการแจงเกยวกบโอกาสทจะเกดความปวดนนลวงหนา.ผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวดดงกลาวอยางเหมาะสม.

(3)ผปวยทมความปวดไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพของผปวยและเปนไปตามแนวทางการจดการ

ความปวด.ผปวยไดรบการเฝาระวงผลขางเคยงตางๆทอาจเกดขนจากการจดการความปวด.

79 ความตองการดานจตวญญาณเชนการเคารพในศาสนาและวฒนธรรมของผปวย



ฉ. การฟนฟสภาพ(1)มการวางแผนฟนฟสภาพใหแกผปวยตามผลการประเมนดานรางกายจตใจสงคมและจตวญญาณของ

ผปวยแตละราย.(2)การฟนฟสภาพชวยฟนฟยกระดบหรอธ�ารงไวซงระดบทเหมาะสมในการใชงานของอวยวะตางๆการดแล

ตนเองความรบผดชอบตอตนเองการพงตนเองและคณภาพชวตของผปวย.(3)บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐานกฎระเบยบและขอบงคบทเกยวของ.

ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรง(1)การดแลผปวยโรคไตเรอรงเปนไปตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทมคณภาพ

และความปลอดภย. ในกรณทโรงพยาบาลมการใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โรงพยาบาลตอง ผานการตรวจรบรองจากคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครอง ไตเทยม(ตรต.).



III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (IMP)

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย / ครอบครว (Information and Empowerment for Patients / Families)

ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย / ครอบครว และจดกจกรรมทวางแผนไว เพอเสรมพลงผปวย / ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล.

ปญหาความตองการ

อารมณ จตใจ

ศกยภาพความพรอม

ใหขอมลชวยเหลอการเรยนร

การดแลตนเอง พฤตกรรมสขภาพ

ใหความชวยเหลอ ดานอารมณ จตใจ ใหค�าปรกษา

ก�าหนดกลยทธการดแลตนเอง

เสรมทกษะ

ตดตามปญหาอปสรรค

ประเมนการรบร ความเขาใจ ความสามารถปฏบต

ประเมนวางแผนกจกรรม

การเรยนร

1 2

3

4

5

ผปวย/ครอบครวสามารถดแลสขภาพ

ของตนเองได

ปรบปรง ประเมน6



III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP)ทมผใหบรการใหขอมลเกยวกบสภาวะสขภาพแกผปวย/ครอบครว และกจกรรมทวางแผนไวเพอเสรมพลงผปวย/ครอบครวใหมความสามารถและรบผดชอบในการดแลสขภาพของตนเอง รวมทงเชอมโยงการสรางเสรมสขภาพเขาในทกขนตอนของการดแล.(1)ทมผใหบรการประเมนผปวยเพอวางแผนและก�าหนดกจกรรมการเรยนร.การประเมนครอบคลมปญหา/

ความตองการของผปวยขดความสามารถภาวะทางดานอารมณและจตใจความพรอมในการเรยนรและดแลตนเอง.

(2)ทมผใหบรการใหขอมลทจ�าเปนและชวยเหลอใหเกดการเรยนร ส�าหรบการดแลตนเองและการมพฤตกรรมสขภาพทเออตอการมสขภาพดแกผปวยและครอบครว80อยางเหมาะสมกบปญหาทนเวลามความชดเจนและเปนทเขาใจงาย81. มการประเมนการรบร ความเขาใจ และความสามารถในการน�าขอมลทไดรบไปปฏบต.

80 ผลลพธของการใหขอมลท�าใหเกดการเรยนรเกยวกบโรควถชวตและวธการยกระดบสขภาพในขณะทยงมโรคและในสภาพแวดลอมทบาน81 กระบวนการใหขอมลควรเปนไปอยางเปดกวางและยดหยนยอมรบความเชอคานยมระดบการรหนงสอภาษาความสามารถทางรางกาย

ของผปวยและครอบครว



82 การชวยเหลอดานอารมณจตใจ เรมตนดวยบรรยากาศทเปนกนเองและเปนมตรในแตละพนทบรการของโรงพยาบาล, มการประเมน

ความเครยดเนองมาจากการเจบปวยหรอวกฤตทผปวยตองเผชญและชวยเหลอใหสามารถจดการกบปญหาไดดวยวธการเชงบวก83 การก�าหนดกลยทธการดแลตนเองส�าหรบผปวยควรด�าเนนการควบคกบการกระตนผปวยใหมความรบผดชอบตอสขภาพของตนโดยชวย

สรางความเขาใจในบทบาทขจดอปสรรคทขดขวางการท�าหนาทสอนพฤตกรรมเชงบวกและอธบายผลทตามมาหากไมสามารถท�าหนาทดงกลาว

(3)ทมผใหบรการใหความชวยเหลอทางดานอารมณจตใจและค�าปรกษาทเหมาะสมแกผปวยและครอบครว82.(4)ทมผใหบรการและผปวย/ครอบครว รวมกนก�าหนดกลยทธการดแลตนเองทเหมาะสมส�าหรบผปวย83

รวมทงตดตามปญหาอปสรรคในการดแลตนเองอยางตอเนอง.(5)ทมผใหบรการจดกจกรรมเสรมทกษะทจ�าเปนใหแกผปวย/ครอบครวและสรางความมนใจวาผปวย/ครอบครว

สามารถปฏบตไดดวยตนเอง.(6)ทมผใหบรการประเมนและปรบปรงกระบวนการจดการเรยนรและการเสรมพลงผปวย/ครอบครว.



III-6 การดแลตอเนอง (COC)

III-6 การดแลตอเนอง (Continuity of Care)

ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตาม และดแลผปวยตอเนองทใหผลด.

ผปวยไดรบการดแลตอเนองและตอบสนองความตองการ

ตดตามผล

สรางความรวมมอ

ตดตามการดแลผปวย

บรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ

ทบทวนเวชระเบยนขอมลในการดแลตอเนอง

ปรบปรง วางแผน

สอสารขอมล4

6

5

7

8

ขนตอนการจ�าหนายและสงตอกลมผปวยส�าคญ

เวลาเหมาะสม ปลอดภย

การดแลขณะสงตอบคลากร การสอสาร

ยานพาหนะทใชในการสงตอมาตรฐานความปลอดภย อปกรณ/เวชภณฑพรอม

1

2

3

ระบบนดหมาย

ระบบชวยเหลอ/ใหค�าปรกษา



III-6 การดแลตอเนอง (COC)ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตามและดแลผปวยตอเนองทใหผลด.(1)องคกรระบกลมผปวยส�าคญทตองใชขนตอนการจ�าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษเพอใหมนใจใน

ผลการสงตอททนเวลาและปลอดภย.(2)การดแลขณะสงตอด�าเนนการโดยบคลากรทมศกยภาพและมการสอสารขอมลระหวางการสงตอทเหมาะสม.(3)ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวยไดมาตรฐานความปลอดภยมอปกรณการแพทยและเวชภณฑทพรอมตอบ

สนองความตองการของผปวย.(4)มระบบนดหมายผปวยกลบมารบการรกษาตอเนองเมอมขอบงช.มระบบชวยเหลอและใหค�าปรกษาแกผปวย

ทออกจากโรงพยาบาลตามความเหมาะสม.(5)องคกรสรางความรวมมอและประสานงานกบหนวยบรการสขภาพองคกรชมชนและภาคสวนอนๆเพอ

ใหเกดความตอเนองในการตดตามดแลผปวยและบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพเขาในกระบวนการดแลผปวย.

(6)มการสอสารขอมลของผปวยใหแกหนวยบรการทเกยวของในการดแลตอเนอง ทงภายในองคกรและกบองคกรภายนอกโดยค�านงถงการรกษาความลบของขอมลผปวย.

(7)มการทบทวนเวชระเบยนเพอประเมนความเพยงพอของขอมลส�าหรบการดแลตอเนอง.(8) มการตดตามผลการดแลตอเนอง เพอใหมนใจวาความตองการของผปวยไดรบการตอบสนอง และน�าผล

การตดตามมาใชปรบปรงและวางแผนบรการในอนาคต.


องคกรแสดงใหเหนผลการด�าเนนงานทดและการปรบปรงในประเดนส�าคญ ไดแก ผลดานการดแลสขภาพ (รวมทงการสรางเสรมสขภาพ) ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน ผลดานก�าลงคน ผลดานการน�า ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างาน และผลดานการเงน.


ขดความสามารถ อตราก�าลงบรรยากาศการท�างาน

สขอนามย ความปลอดภย ความผกพน พงพอใจ

การพฒนาก�าลงคนและผน�า

ผลการด�าเนนการดานการเงนผลตอบแทนทางการเงนความอยรอดทางการเงน

ผลงานดานการงบประมาณความพงพอใจ/ไมพงพอใจ

คณคา การคงอย การแนะน�าการสรางความสมพนธ

ผลงานของกระบวนท�างานส�าคญ และกระบวนการสนบสนน

ความพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน หวงโซอปทาน

การบรรลผลตามกลยทธการสอสารและความผกพน

การก�ากบดแลความรบผดชอบทางการเงน

การปฏบตตามกฎหมาย จรยธรรมและความเชอมนความรบผดชอบตอสงคม

การดแลผปวย/ผรบผลงานอน ผลลพธ กระบวนการ ความปลอดภย functional status

การสรางเสรมสขภาพ พฤตกรรมสขภาพ สถานะสขภาพ

IV-4ผลดานการน�า

IV-6ผลดานการเงน

IV-3ผลดานก�าลงคน

IV-5ผลดานประสทธผล

ของกระบวนการท�างาน

IV-2ผลดานการมงเนน

ผปวย/ผรบผลงานอน

IV-1ผลดาน

การดแลสขภาพ



IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ (HCR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญดำนกำรดแลผปวย84/ผรบผลงำนอนทงใน

ดำนผลลพธกระบวนกำรควำมปลอดภยและfunctionalstatus.(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบพฤตกรรมสขภำพและสถำนะสขภำพ

ของกลมผรบบรกำรทส�ำคญประชำกรในชมชนและบคลำกรขององคกร.

IV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน (CFR)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบควำมพงพอใจควำมไมพงพอใจคณคำจำกมมมองของผปวย/ผรบผลงำนอนกำรคงอยกำรแนะน�ำและกำรสรำงควำมสมพนธกบผปวย/ผรบผลงำนอน.

84 ตวชวดดำนกำรดแลผปวยไดมำจำกกำรวเครำะหโรคส�ำคญทโรงพยำบำลใหกำรดแลซงแตละโรคควรจะมชดของตวชวดซงสะทอนประเดน

ส�ำคญของโรคนนๆอยำงครบถวน



IV-3 ผลดานก�าลงคน (WFR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบขดควำมสำมำรถระดบอตรำก�ำลง

กำรรกษำไวและทกษะทเหมำะสมของบคลำกร.(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบบรรยำกำศกำรท�ำงำน สขอนำมย

ควำมปลอดภยสวสดภำพสทธประโยชนและบรกำรของก�ำลงคน.(3)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบควำมพงพอใจของก�ำลงคนและควำม

ผกพนของก�ำลงคน.(4)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบกำรพฒนำก�ำลงคนและผน�ำ.

IV-4 ผลดานการน�า (LDR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบกำรบรรลผลตำมกลยทธและแผน

ปฏบตกำรขององคกร.(2)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญของกำรด�ำเนนกำรของผน�ำระดบสงในเรองกำรสอสำรและกำรสรำง

ควำมผกพนกบก�ำลงคนและผรบผลงำน.(3)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรก�ำกบดแลกจกำรและควำมรบผดชอบดำนกำรเงนทงภำยใน

และภำยนอกองคกร85.85 ผลของความรบผดชอบทางการเงนเชนรำยงำนกำรตรวจสอบทำงกำรเงนขอแนะน�ำของผตรวจสอบกำรตอบสนองของผบรหำร



(4)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรปฏบตตำมหรอปฏบตไดเหนอกวำขอก�ำหนดดำนกฎหมำยและกฎระเบยบ.

(5)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนกำรประพฤตปฏบตอยำงมจรยธรรมและควำมเชอมนของผมสวนไดสวนเสยทมตอผน�ำระดบสงและกำรก�ำกบดแลกจกำร.

(6)องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�ำคญดำนควำมรบผดชอบตอสงคมและกำรสนบสนนชมชนทส�ำคญ.

IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างานส�าคญ (WPR)(1)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญเกยวกบผลกำรด�ำเนนกำรของกระบวนกำร

ท�ำงำนส�ำคญ (ตำมมำตรฐำนตอนท I และ II) และกระบวนกำรสนบสนนส�ำคญ ครอบคลมตววดดำน ผลตภำพรอบเวลำประสทธผลประสทธภำพและมตคณภำพทเกยวของอนๆ.

(2)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญของประสทธผลระบบควำมปลอดภยขององคกรกำรเตรยมพรอมรบภยพบตและภำวะฉกเฉนและผลกำรด�ำเนนกำรดำนหวงโซอปทำน.

IV-6 ผลดานการเงน (FNR)องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�ำคญของผลกำรด�ำเนนกำรดำนกำรเงนรวมทงตววดดำนผลตอบแทนทำงกำรเงนควำมมนคงทำงกำรเงนและผลกำรด�ำเนนกำรดำนกำรใชงบประมำณ.


Scoring Guideline

Score Process Result

1 ออกแบบและเรมตนปฏบตDesign & early implementation

มการวดผลMeasure

2 มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation

ตดตามตววดทส�าคญ ตรงประเดน และครบถวนValid measures

3 มการปฏบตทครอบคลมและไดผล Effective implementation

วเคราะหและใชประโยชนจากตววดGet use of measures

4 มการปรบปรงกระบวนการตอเนอง Continuous improvement

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย) Good results (better than average)

5 มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)

แนวทางการใหคะแนนการปฏบตตามมาตรฐาน HA ยงคงใชการแบงคะแนนเปน 5 ระดบตามภาพ โดยระดบความคาดหวงส�าหรบการใชมาตรฐานทเกดคณคาตอองคกรและผรบบรการคอคะแนนตงแตระดบ 3 ขนไป (สวนเกณฑในการตดสนรบรองนนจะขนกบการประกาศของคณะกรรมการในแตละชวงเวลา) หากมการหมน

วงลอ PDSA อยางตอเนองกจะท�าใหกระบวนการและผลลพธขององคกรคอยๆ ดขนอยางตอเนอง

ภาคผนวก 1


ภาคผนวก 1 Scoring Guideline

ส�าหรบการใหคะแนนในสวนของผลลพธนน จะเหนวามงเนนทการวเคราะหและใชประโยชนจากตววดทองคกรใชตดตามเปนส�าคญ โดยมเงอนไขวาจะตองตดตามตววดทส�าคญและตรงประเดนใหครบถวน แมวาผลลพธจะยงไมดแตหากมการน�าผลการวเคราะหไปก�าหนดประเดนในการพฒนาและด�าเนนการพฒนา กเปนทยอมรบได หากพฒนาแลวมผลลพธทดขนเปนล�าดบ ระดบคะแนนกจะเพมจาก 3 เปน 4 การใช scoring guideline ส�าหรบการพฒนาระบบงานของสถานพยาบาล ควรมงเพอยกระดบ maturity ของระบบงานในองคกรใหเพมขนอยางตอเนอง มใชเพยงคาดหวงเพยงคะแนนผานเกณฑการรบรองเทานน การใชมาตรฐาน HA จงจะเกดประโยชนอยางแทจรง


ภาคผนวก 2Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

คานยมและแนวคดหลก หรอหลกคดทกระบวนการ HA น�ามาใช เกดจากการผสมผสานหลกคดของการพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสรางเสรมสขภาพ และการพฒนาองคกรสความเปนเลศ เกดจากการประยกตแนวคด TQM การสะสมหลกคดทเกดจากการด�าเนนการพฒนาในแตละขนตอน และมาผสมผสานกบขอสรปทไดจากการศกษาองคกรทประสบความส�าเรจท MBNQA น�ามาใช หลกคดเหลานเปนสงทจะชวยก�ากบวธการคด การตดสนใจ และพฤตกรรม ซงสามารถใชประยกตไดในทกมาตรฐาน ทกสถานการณ เปนสงทมอยแลวระดบหนง และสามารถพฒนาใหมมากขนได หลกคดหรอปรชญาของ TQM ทน�ามาใชในชวงเรมตนของการพฒนาคณภาพโรงพยาบาลไดแก ลกคาส�าคญทสด (customer focus), จดความฝนรวมกน (common vision), ทมงานสมพนธ (team work), มงมนกระบวนการ (process focus), สานดวยอรยสจส (problem solving), ดทผน�า (visionary leadership), ท�าดอยางตอเนอง (continuous improvement) เมอน�ามาตรฐานโรงพยาบาลฉบบแรกมาใช หลกคดทใชกระตนใหเกดการปฏบตทเกดผลอยางแทจรงไดแก individual commitment, team work, customer focus การพฒนาคณภาพตามบนได 3 ขนส HA ไดขอสรปของหลกคดในบนไดขนท 1 วา ท�างานประจ�าใหด มอะไรใหคยกน ขยนทบทวน และหลกคดในบนไดขนท 2 วา เปาหมายชด วดผลได ใหคณคา อยายดตด


ภาคผนวก 2 Core Values and Concepts of Hospital Accreditation

เมอผสมผสานหลกคดทงหมดเขาดวยกนและจดเปนหมวดหม จะไดเปน 5 หมวด ดงน 1. ทศทางน�า: visionary leadership, systems perspective, agility 2. ผรบผล: patient & customer focus, focus on health, community responsibility 3. คนท�างาน: value on staff, individual commitment, teamwork, ethic & professional

standard 4. การพฒนา: creativity & innovation, management by fact, continuous process improvement,

focus on results, evidence-based approach 5. พาเรยนร: learning, empowerment



1. ทศทางน�า1.1 Visionary Leadershipคออะไร

ผน�าทมสายตากวางไกล เปลยนแปลงสงคม มองภาพใหญ คดเชงกลยทธ น�าเสนอความทาทาย จงใจใหคนเกงมารวมตวกน สเปาหมายทสงกวา

ท�ำไมผน�าคอผก�าหนดทศทาง เปนแบบอยาง อนญาตและสนบสนนการเปลยนแปลง

ท�ำอยำงไร l ก�าหนดทศทาง สรางคานยม ตงความคาดหวง l ก�าหนดกลยทธ ระบบงาน วธการไปสเปาหมาย กระตนนวตกรรม l น�าคานยมและกลยทธมาชน�ากจกรรมและตดสนใจ l มองเหนโอกาสในปญหาอปสรรค l กระตน จงใจ สนบสนน สงเสรมใหคนในองคกรม innovator’s DNA l เปนแบบอยางทดในการใชกระบวนทศนใหม เชน องคกรทมชวต



1.2 Systems Perspectiveคออะไร

การมองภาพรวมอยางครบถวนครอบคลมทกองคประกอบ เหนการเชอมตอภายในการพจารณาปจจยทเกยวของอยางเปนเหตเปนผลการพจารณาวงรอบของปจจยน�าเขา กระบวนการ ผลลพธ และระบบสะทอนกลบ

ท�ำไมการบรหารและพฒนาแบบแยกสวน ไมกอใหเกดความส�าเรจอยางคมคา และท�าใหสมาชกในองคกร

สบสน ออนลาท�ำอยำงไร l สงเคราะห (synthesis) มองภาพรวมขององคกรใชความตองการหลกขององคกร เปาหมายเชง

กลยทธและแผนงานเปนพนฐาน l มงไปในแนวทางเดยวกน (alignment) ท�าใหเปาหมาย แผนงาน กระบวนการ ตววด และกจกรรม

ตางๆ สอดคลองไปในแนวทางเดยวกน l บรณาการ (integration) เชอมโยงแนวคด องคประกอบและระบบตางๆ ขององคกรเขาดวยกน



1.3 Agilityคออะไร

ความสามารถในการปรบตวอยางรวดเรวและมความยดหยนการตอบสนองผปวยและผรบบรการอยางรวดเรวและยดหยน

ท�ำไมสงคมคาดหวงทจะไดรบบรการอยางรวดเรวการปรบตวทวองไวคอการกาวไปขางหนากอนผอน

ท�ำอยำงไร l ลดความซบซอนของกระบวนการท�างาน ยกเลกกฎระเบยบทไมจ�าเปน l ใชเทคโนโลยสารสนเทศเพอใหเกดการตอบสนองทรวดเรว ยดหยน ตรงความตองการเฉพาะ l ผปฏบตงานไดรบอ�านาจในการตดสนใจ ภายใตมาตรฐานทจ�าเปน l การออกแบบระบบบรการทไดผล ประหยด ใหคณคากบความตองการของผรบบรการแตละราย l ใหความส�าคญกบการวดและลดวงรอบเวลา ควบคไปกบการปรบปรงดานอนๆ



2. ผรบผล2.1 Patient and Customer Focusคออะไร

สนองความตองการ ใชมาตรฐานวชาชพ เพอผลลพธทดผรบผลงานมทงเพอนรวมงานซงเปนผรบผลงานภายใน และผปวย ครอบครว ฯลฯ ทเปนผรบผลงานภายนอก

ท�ำไมหนาทหลกของระบบบรการสขภาพคอการมสขภาพดของประชาชน ครอบครว ชมชน

ท�ำอยำงไร l รบรปญหา/ความตองการ ทงระดบบคคล กลมโรค ทวไป ชมชน l ตอบสนอง ใหบรการทตรงปญหา ไดผล ปลอดภย ใสใจ เคารพสทธ/ศกดศร ใชมาตรฐานวชาชพ

ดแลดวยความระมดระวง ดแลอยางเตมความสามารถ เอาใจเขามาใสใจเรา l รบเสยงสะทอน



2.2 Focus on Healthคออะไร

แนวคดเรองสขภาพคอดลยภาพการน�าภาวะทเปนปกตของบคคลมาใชประโยชนตอสขภาพ

ท�ำไมการเจบปวยจ�านวนมาก ไมรสาเหต แตสามารถดแลใหมความสขไดสขภาวะ พบไดทงในยามเจบปวยหรอแมยามจะเสยชวตผปวย มทงสวนทปวยและไมปวย ในตวคนเดยวกน

ท�ำอยำงไร l ใชแนวคด focus on health กบผปวยและผไมปวย l หาโอกาสสรางเสรมสขภาพในผปวยทกราย l พจารณาปจจยทมผลตอสขภาพอยางครอบคลม l สรางสมดลของการสรางสขภาวะ และการบ�าบดรกษา l ใชแนวคดสขภาวะก�าเนด (salutogenesis) l ฝกอยกบปจจบน แบงปนพลงบวกใหผปวย



2.3 Community Responsibilityคออะไร

การปฏบตตามกฎระเบยบ ปองกนผลกระทบตอสงแวดลอม ปฏบตงานอยางมจรยธรรม ชวยเหลอและดแลสขภาพชมชนท�ำไม

บรการสขภาพอาจสงผลกระทบตอสงแวดลอมและสงคมองคกรบรการสขภาพมหนาทดแลสขภาพชมชนนอกเหนอจากบรการในทตง

ท�ำอยำงไร l ปฏบตตามกฎระเบยบ ขอบงคบ และมาตรฐานทเกยวของ l อนรกษทรพยากรและการลดความสญเปลาตงแตตนทาง l คาดการณความเสยงทอาจเกดขนทงในดานสถานท การใชรงส/สารเคม อนตรายดานชวภาพ และ

วางแผนปองกนความเสยง/อนตรายทจะเกดขน l ตอบสนองอยางเปดเผยเมอเกดปญหา l การใหบรการสขภาพแกชมชน คนหาศกยภาพในชมชนและสนบสนนใหชมชนมความสามารถในการ

ดแลปญหาสขภาพดวยตนเอง



3. คนท�ำงำน3.1 Value on Staffคออะไร

สงเสรมการมและการใชศกยภาพ มแรงจงใจท�างานใหไดผลด มความสขท�ำไม

คนคอทรพยสนทมคาขององคกร มมลคาเพมขนอยางตอเนองsystems approach ไดผลดกวาการกลาวโทษ

ท�ำอยำงไร l มกลยาณมตร/ศรทธา ใชวธการแหงปญญา คดถกวธ คดมระเบยบ คดมเหตผล คดเรากศล l ผน�าแสดงความมงมน ยกยองชมเชยเจาหนาท สงเสรมการพฒนาตนเอง l สงเสรมการแลกเปลยนความร สรางสงแวดลอมใหกลาคดกลาท�า l จดวธท�างานทยดหยน มสมรรถนะ หลากหลาย l ใช systems approach ในการแกปญหาความผดพลง l ถามคนท�างานวา “อะไรคอสงส�าคญทสดทตองการใหปรบปรง” และตอบสนอง



3.2 Individual Commitmentคออะไร

คอการทแตละคนมความมงมนในหนาททไดรบมอบหมาย ยดถอเปาหมายและความส�าเรจขององคกรเปนหลกในการท�างานท�ำไม

ความส�าเรจขององคกรเปนผลรวมของความพยายามของทกคนคณภาพตองเรมทแตละคน ท�าทนท ท�าตอเนอง ท�าเรองใกลตว

ท�ำอยำงไร l แตละคนท�างานประจ�าใหด ท�าเตมความสามารถ ระมดระวง เอออาทร l พฒนางานของตน รวมพฒนากบผอน l ผน�าก�าหนดความคาดหวงทเหมาะสม ใหการสนบสนน เสรมพลง เปนแบบอยาง



3.3 Team Workคออะไร

การรบฟง รวมคด รวมท�า ภายในหนวยงาน ระหวางหนวยงาน/วชาชพ ระหวางผบรหารกบผปฏบตงาน การเปนพนธมตรระหวางองคกรตางๆท�ำไม

บรการสขภาพมความซบซอน ตองอาศยความรวมมออยางกวางขวางท�ำอยำงไร l สรางเครอขายความสมพนธ มความยดหยน การตอบสนอง การแลกเปลยนความร l สงเสรมใหเกดความรวมมอและประสานงานทดในการปฎบตงานประจ�า l ท�างานเปนทมเพอพฒนาในเรองใดเรองหนง ตามโอกาสพฒนาทพบ l มกลไกดภาพรวม ก�าหนดทศทางการพฒนา ตดตามก�ากบการพฒนาในกลมผปวยหรอระบบงานหลก

โดยทมสหสาขาวชาชพหรอทมครอมสายงาน l ขยายไปสความรวมมอกบภายนอก



3.4 Ethical and Professional Practiceคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพการก�ากบดแลจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพโดยผประกอบวชาชพดวยกน

ท�ำไมการตดสนใจของผประกอบวชาชพมความส�าคญตอผลทจะเกดขนกบผปวยสงคมมความคาดหวงสงตอผประกอบวชาชพ และรบไมไดกบผลไมพงประสงคซงเกดจากการละเลยหรอ

การปฏบตทปราศจากจรยธรรมและมาตรฐานผประกอบวชาชพจ�าเปนตองมอสระในการตดสนใจ ความมอสระนนตองควบคไปกบความรบผดชอบผประกอบวชาชพตองท�าหนาทเปนตวแทนของผปวยในการใหค�าแนะน�าหรอพจารณาทางเลอกท

เหมาะสมส�าหรบผปวยท�ำอยำงไร l ผประกอบวชาชพแตละคนมจตส�านกในการปฏบตงานบนพนฐานของจรยธรรมและมาตรฐานวชาชพ

พฒนาตนเองใหมความรและทกษะทจ�าเปน l ดวยหลกงายๆ วา “เอาใจเขามาใสใจเรา” หรอ “ดแลดจญาตมตร” จะชวยปองกนปญหาไดมาก l มกลไกทผประกอบวชาชพจะควบคมก�ากบกนเองทงในลกษณะของการปองปรามและด�าเนนการเมอ

เกดปญหา เพอสรางความมนใจใหแกผรบบรการและวชาชพอนๆ ทปฏบตงานรวมกน



4. การพฒนา4.1 Creativity and Innovationคออะไร

การเปลยนแปลงทใชวธการและแนวคดใหมท�ำไม

หวใจส�าคญของนวตกรรมคอจนตนาการการพฒนาดวยวธเดมๆ ไมอาจใชการไดผลอกตอไปสถานการณทค�าตอบไมชดเจน เปนโอกาสเปดส�าหรบจนตนาการและนวตกรรม

ท�ำอยำงไร l จดการใหนวตกรรมเปนสวนหนงของวฒนธรรมองคกรและงานประจ�า l ผบรหารสงเสรมใหผปฏบตงานไดทดลองความคดใหมๆ สงเสรมการฝกอบรมดานความคดสรางสรรค

และนวตกรรม l สงเสรมการสรางนวตกรรมในกระบวนการจดบรการ



4.2 Management by Factคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของขอมลทไดรบการวเคราะหอยางเหมาะสมท�ำไม

ขอมลขาวสารทดท�าใหทราบระดบปญหาทแทจรง ล�าดบความส�าคญ สาเหตของปญหา ขอดขอเสยของทางเลอกตางๆท�ำอยำงไร l คดเลอกและใชตวชวด ซงสะทอนสงทมความส�าคญทางคลนก สขภาพของชมชน และการบรหาร

จดการขององคกร โดยวดอยางสมดลในทกดาน l วเคราะหขอมลเพอหาแนวโนม คาดการณ และดความเปนเหตเปนผล l ประเมนและปรบเปลยนตววดหรอดชนชวดเพอใหเหมาะสมกบเปาประสงคยงขน l สรางวฒนธรรมการใชขอมลในการตดสนใจในทกระดบ



4.3 Continuous Process Improvementคออะไร

การหาโอกาสพฒนา และด�าเนนการปรบปรงกระบวนการตางๆ อยางตอเนอง มการขยบเปาหมายของผลงานขนอยางตอเนองและสอดคลองกบความเปนไปไดท�ำไม

สถานการณเปลยนแปลงอยตลอด ความคาดหวงของผรบผลงานทเพมขนมโอกาสท�าใหเรยบงายและมประสทธภาพขนเสมอ

ท�ำอยำงไร l วฒนธรรมการคนหาโอกาสพฒนาและด�าเนนการพฒนาอยางตอเนองในทกระดบ: บคคล โครงการ

หนวยงาน องคกร l ใชกลยทธในการคนหาโอกาสพฒนาทหลากหลาย เชน การทบทวนผลงาน การรบฟงผรบผลงาน

การเปรยบเทยบกบขอก�าหนด/มาตรฐาน มทมงานจากสหสาขาวชาชพมามองภาพรวม l สนบสนนและสรางแรงจงใจใหมการพฒนาอยางตอเนอง l สรางกระบวนการเรยนรควบคกบการพฒนา



4.4 Focus on Resultsคออะไร

การก�าหนดเปาหมายของงาน/การพฒนาทผลลพธและคณคาทผมสวนไดเสยจะไดรบท�ำไม

การมงเนนผลลพธท�าใหมเปาหมายรวมกนชดเจน เชอมโยงแผนงานและกจกรรมไดการมงเนนผลลพธท�าใหเกดการจดล�าดบความส�าคญของปญหา และใชทรพยากรทมอยใหเกดประโยชน

สงสดการสรางคณคาใหแกผมสวนไดเสยส�าคญจะท�าใหเกดความศรทธาตอองคกร

ท�ำอยำงไร l วดผลการด�าเนนการขององคกรโดยมงเนนทผลลพธส�าคญ l ใชตววดผลเชงกระบวนการและเชงผลลพธรวมกนอยางสมดล เพอสอส�าดบความส�าคญ ตดตามผล

การด�าเนนการ และน�าไปสการปรบปรงผลลพธ l รกษาสมดลของคณคาระหวางผมสวนไดเสยส�าคญ ไดแก ผปวย ครอบครวของผปวย เจาหนาท

ชมชน ผจายเงน ธรกจ นกศกษา ผสงมอบและพนธมตร ผลงทน และสาธารณะ



4.5 Evidence-based Approachคออะไร

การตดสนใจบนพนฐานของขอมลวชาการหรอหลกฐานทางวทยาศาสตรการใชขอมลวชาการในการใหบรการสขภาพ/ดแลผปวย

ท�ำไมบรการสขภาพทปลอดภย ไดผล มประสทธภาพ มความเหมาะสม จะตองอยบนพนฐานของขอมลวชาการ

ซงพสจนประสทธผลของวธการตรวจรกษาตางๆบรการสขภาพตองเผชญกบความไมแนนอนตางๆ มากมาย การใชดลยพนจของผประกอบวชาชพควบค

กบการใชขอมลวชาการจงเปนสงทจ�าเปนความรเกยวกบประสทธผลของเทคโนโลยบรการสขภาพเปลยนแปลงไปอยางรวดเรว แมความรทเขยน

ไวในต�ารากอาจจะลาสมยเรวเกนกวาทคดท�ำอยำงไร l น�า CPG ซงเปนทยอมรบกนมาใชในการดแลผปวย l Gap Analysis l น�าศาสตรทางดานระบาดวทยาคลนกและเศรษฐศาสตรคลนกมาชวยในการตดสนใจ l น�าขอมลวชาการมาใชประกอบกบเครองมอและแนวคดการพฒนาคณภาพอนๆ โดยอาศยกลมผปวย

และปญหาส�าคญในผปวยดงกลาวเปนตวตง



5. พาเรยนร5.1 Learningคออะไร

การเรยนรเปนปฏสมพนธของสงมชวตกบสงแวดลอม เพอตอบสนอง ปรบตว เพมประสทธภาพท�ำไม

สงมชวตตองปรบตวเพอความอยรอด องคกรกเปรยบเหมอนสงมชวตท�ำอยำงไร l ใหการศกษา ฝกอบรม ใหโอกาสพฒนา สรางแรงจงใจ l เรยนรดวยการมสวนรวม l หาโอกาสทจะสรางการเปลยนแปลงและท�าใหดขน l ปลกฝงการเรยนรเขาไปในวถการท�างานปกตประจ�าวน l ใชกระบวนการดแลผปวย การใหบรการ สถานทสงแวดลอม สรางการเรยนร



5.2 Empowermentคออะไร

ใหพลงทกคนในการดแลสขภาพตนเอง ใหพลงเจาหนาทแกปญหา พฒนางานดวยตนเอง

ท�ำไมการเสรมพลงท�าใหเกดความรบผดชอบ ตรงประเดน มประสทธภาพ ไมตองพงพง ขยายวงกวาง

ท�ำอยำงไร l ผมอ�านาจเหนประโยชน เตมใจลดอตตาและการผกขาดอ�านาจของตน l ผบรหารกระจายอ�านาจและเพมพลงการตดสนใจใหผปฏบตงาน l ผประกอบวชาชพพยายามใหผปวย ประชาชน สามารถดแลตนเอง l มการสอสารทด มขอมลขาวสารทเหมาะสม มการประเมนและสะทอนกลบ


ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3 ส�าหรบหวขอทมการเพมเขามาใหมในฉบบท 4 จะมการระบไวในรหสอางองของฉบบท 3 วา “ใหม”

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3ตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกรI-1 การน�าองคกร (LED)

วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม LED.1 ก. LED.1 ก.การสอสาร LED.1 ข. LED.1 ข.ผลการด�าเนนงานขององคกร LED.1 ค. LED.1 ก., LED.1 ข.การก�ากบดแลองคกร LED.2 ก. LED.2 ก.การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม LED.2 ข. LED.2 ข.ความรบผดชอบตอสงคม LED.2 ค. ใหม

I-2 กลยทธ (STG)กระบวนการจดท�ากลยทธ STG.1 ก. STM.1 ก.วตถประสงคเชงกลยทธ STG.1 ข. STM.1 ข.การจดท�าแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต STG.2 ก. STM.2 ก.การปรบเปลยนแผนปฏบตการ STG.2 ข. STM.2 ก.



ภาคผนวก 3 ตารางแสดงการเปรยบเทยบรหสอางองตามมาตรฐานฉบบท 4 เทยบกบฉบบท 3

เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3I-3 ผปวย/ผรบผลงาน (PCM)

การรบฟงผปวยและผรบผลงานอน PCM.1 ก. PCF.1 ก.การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย/ผรบผลงานอน PCM.1 ข. PCF.2 ข.การใชขอมลเพอจดบรการและอ�านวยความสะดวกแกผปวย/ ผรบผลงานอน

PCM.2 ก. PCF.1 ก. PCF.2 ข.

ความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงานอน PCM.2 ข. PCF.2 ก.ค�าประกาศสทธผปวย PCM.3 ก. PCF.3 ก.กระบวนการคมครองสทธผปวย PCM.3 ข. PCF.3 ข.การดแลผปวยทมความตองการเฉพาะ PCM.3 ค. PCF.3 ค.

I-4 การวด การวเคราะห และการจดการความร (MAK)การวดผลการด�าเนนการ MAK.1 ก. MAK.1 ก., STM.2 ข.การวเคราะหและทบทวนผลการด�าเนนการ MAK.1 ข. MAK.1 ข.การใชขอมลเพอปรบปรงผลงาน MAK.1 ค. MAK.1 ข.ขอมลและสารสนเทศ MAK.2 ก. MAK.2 ก., MAK.2 ค.การจดการระบบสารสนเทศ MAK.2 ข. MAK.2 ก.ความรขององคกร MAK.2 ค. MAK.2 ข.



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3I-5 ก�าลงคน (WKF)

ขดความสามารถ และอตราก�าลง WKF.1 ก. HRF.2 ก.บรรยากาศการท�างานของก�าลงคน WKF.1 ข. HRF.2 ข.สขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน WKF.1 ค. HRF.2 ค.ความผกพนและผลการปฏบตงานของก�าลงคน WKF.2 ก. HRF.1 ก., HRF.1 ค.การพฒนาก�าลงคนและผน�า WKF.2 ข. HRF.1 ข.

I-6 การปฏบตการ (OPT)การออกแบบบรการและกระบวนงาน OPT.1 ก. PCM.1 ข.การจดการและปรบปรงกระบวนงาน OPT.1 ข. PCM.2 ก., PCM.2 ข.การจดการหวงโซอปทาน OPT.1 ค. ใหมการจดการนวตกรรม OPT.1 ง. ใหมการจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก OPT.1 จ. ใหมประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ OPT.2 ก. PCM.2 ก.การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน OPT.2 ข. PCM.1 ค.

ตอนท II ระบบงานส�าคญของโรงพยาบาลII-1 การจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3ระบบบรหารงานคณภาพ RSQ.1 ก. RSQ.1 ก. ข. ค. และ ง.คณภาพการดแลผปวย RSQ.1 ข. RSQ.2 ข.ขอก�าหนดทวไปของระบบบรหารความเสยง RSQ.2 ก. RSQ.2 ก.ขอก�าหนดจ�าเพาะของระบบบรหารความเสยง RSQ.2 ข. ใหม

II-2 การก�ากบดแลดานวชาชพ (PFG)การบรหารการพยาบาล PFG.1 ก. PFG.1 ก.ปฏบตการพยาบาล PFG.1 ข. PFG.1 ข.แพทย PFG.2 PFG.2

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV)ความปลอดภยและสวสดภาพ ENV.1 ก. ENV.1 ก.วสดและของเสยอนตราย ENV.1 ข. ENV.1 ข.การจดการกบภาวะฉกเฉน ENV.1 ค. ENV.1 ค.ความปลอดภยจากอคคภย ENV.1 ง. ENV.1 ง.เครองมอ ENV.2 ก. ENV.2 ก.ระบบสาธารณปโภค ENV.2 ข. ENV.2 ข.สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ ENV.3 ก. ENV.3 ก.



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3สงแวดลอมเพอการพทกษสงแวดลอม ENV.3 ข. ENV.3 ข.

II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ (IC)ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ IC.1 ก. IC.1 ก., IC.1 ข.การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ IC.1 ข. IC.3 ก., IC.3 ข.การปฏบตเพอการปองกนการตดเชอ IC.2 IC.2 ก.

II-5 ระบบเวชระเบยน (MRS)การวางแผนและออกแบบระบบ MRS.1 ก. MRS.1 ก.การรกษาความปลอดภยและความลบ MRS.1 ข. MRS.1 ข.เวชระเบยนผปวย MRS.2 MRS.2

II-6 ระบบการจดการดานยา (MMS)การก�ากบดแลการจดการดานยา MMS.1 ก. MMS.1 ก.สงแวดลอมสนบสนน MMS.1 ข. MMS.2 ก.การจดหาและเกบรกษายา MMS.1 ค. MMS.1 ก., MMS.1 ข.การสงใชและถายทอดค�าสง MMS.2 ก. MMS.2 ก.การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา MMS.2 ข. MMS.2 ข.การบรหารยา MMS.2 ค. MMS.2 ค.



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3II-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

บรการรงสวทยา-การวางแผน ทรพยากร และการจดการ DIN.1 ก. DIN.1 ก.บรการรงสวทยา-การใหบรการรงสวทยา DIN.1 ข. DIN.1 ข., DIN.2 ค.บรการรงสวทยา-การบรหารคณภาพและความปลอดภย DIN.1 ค. ใหมบรการหองปฏบตการทางการแพทย-การวางแผน ทรพยากร และการจดการ

DIN.2 ก. DIN.1 ก.

บรการหองปฏบตการทางการแพทย-การจดบรการ DIN.2 ข. DIN.1 ข., DIN.2 ก.บรการหองปฏบตการทางการแพทย-การบรหารคณภาพและความปลอดภย

DIN.2 ค. DIN.2 ก.

พยาธวทยากายวภาค DIN.3 ใหมธนาคารเลอดและงานบรการโลหต DIN.4 DIN.2 ข.บรการตรวจวนจฉยอนๆ DIN.5 DIN.1 ข.

II–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ (DHS)การบรหารจดการและทรพยากร DHS ก. DHS ก.การเกบและวเคราะหขอมลเพอการเฝาระวง DHS ข. DHS ข.การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ DHS ค. DHS ค.การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย DHS ง. DHS ง.



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3II–9 การท�างานกบชมชน (COM)

การจดบรการสรางเสรมสขภาพส�าหรบชมชน COM.1 COM.1การเสรมพลงชมชน COM.2 COM.2, LED.2 ค.

ตอนท III กระบวนการดแลผปวยIII–1 การเขาถงและเขารบบรการ (ACN) ACN ACNIII-2 การประเมนผปวย (ASM)

การประเมนผปวย ASM. ก. ASM. ก.การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค ASM. ข. ASM. ข.การวนจฉยโรค ASM. ค. ASM. ค.

III-3 การวางแผน (PLN)การวางแผนการดแลผปวย PLN.1 PLN.1การวางแผนจ�าหนาย PLN.2 PLN.2

III-4 การดแลผปวย (PCD)การดแลทวไป PCD.1 PCD.1การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง PCD.2 PCD.2การระงบความรสก PCD.3 ก. PCD.3 ก.



เกณฑในมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ รหสอางองในฉบบท 4 รหสอางองในฉบบท 3การผาตด PCD.3 ข. PCD.3 ข.อาหารและโภชนบ�าบด PCD.3 ค. PCD.3 ค.การดแลผปวยระยะสดทาย PCD.3 ง. PCD.3 ง.การจดการความปวด PCD.3 จ. PCD.3 จ.การฟนฟสภาพ PCD.3 ฉ. PCD.3 ฉ.การดแลผปวยโรคไตเรอรง PCD.3 ช. ใหม

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว (IMP) IMP IMPIII-6 การดแลตอเนอง (COC) COC COCตอนท IV ผลการด�าเนนงานขององคกรIV-1 ผลดานการดแลสขภาพ HCR PCRIV-2 ผลดานการมงเนนผปวยและผรบผลงานอน CFR CFRIV-3 ผลดานก�าลงคน WFR HRRIV-4 ผลดานการน�า LDR LDRIV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการท�างานส�าคญ WPR SPRIV-6 ผลดานการเงน FNR FNR


ขอก�ำหนดทมกำรจดท�ำขนมำใหมหรอมกำรเปลยนแปลงในสำระส�ำคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-1 การน�าองคกร (LED) I-1.2 ก.

(1) ระบบก�ากบดแลองคกรทบทวนและประสบความส�าเรจในประเดนตอไปน:l ความรบผดชอบในการกระท�าของผน�าระดบสง;l ความรบผดชอบตอแผนกลยทธ;l ความรบผดชอบดานการเงน;l ความโปรงใสในการด�าเนนการ;l การตรวจสอบภายในและภายนอกทเปนอสระและมประสทธผล;l การพทกษผลประโยชนของผมสวนไดสวนเสย.

I-1.2 ก.(3) องคกรวางระบบก�ากบดแลทางคลนก เพอก�ากบดแลองคประกอบส�าคญไดแก การศกษาและ

ฝกอบรมตอเนองของผประกอบวชาชพ การผลต/รวมผลตบคลากร การทบทวนการดแลผปวยหรอการตรวจสอบทางคลนก ผลสมฤทธของการดแลผปวย การวจยและพฒนา การเปดเผยขอมล การบรหารความเสยง การจดการสารสนเทศ และประสบการณของผปวย. คณะผก�ากบดแลทางคลนกไดรบรายงานอยางสม�าเสมอและแสดงความรบผดชอบในการสรางหลกประกนผลลพธการดแลผปวยทมคณภาพสง.

I-1.2 ข.(3) องคกรจดใหมกลไกเพอการรบรและจดการกบประเดนทางจรยธรรมทยากล�าบากในการตดสนใจ

ดวยวธการและระยะเวลาทเหมาะสม.



ภาคผนวก 4 ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญ

มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-1 การน�าองคกร (LED) I-1.2 ค.

(1) องคกรมสวนรบผดชอบตอความผาสกของสงคม ทงในดานสงแวดลอม สงคม และเศรษฐกจ.I-2 กลยทธ (STG) I-2.1 ก.

(1) องคกรมการวางแผนกลยทธทเหมาะสม ในดานกรอบเวลา ขนตอน ผมสวนรวม. มการพจารณาความจ�าเปนในการเปลยนแปลงแบบพลกโฉม และความคลองตวขององคกร.

I-2.1 ก.(2) องคกรก�าหนดโอกาสเชงกลยทธ ตดสนใจเลอกโอกาสพฒนาและความเสยงส�าคญทจะด�าเนน

การใหส�าเรจ และสงเสรมนวตกรรมในเรองดงกลาว.I-2.1 ก.(4) องคกรก�าหนดสมรรถนะหลกขององคกรทจะท�าใหบรรลพนธกจขององคกร.I-2.1 ก.(5) องคกรตดสนใจเรองกระบวนการท�างานขององคกรวากระบวนการท�างานใดทจะด�าเนนการเอง

และกระบวนการท�างานใดทจะใหผสงมอบหรอพนธมตรท�า โดยพจารณาสมรรถนะหลกขององคกรเองและองคกรภายนอก การบรรลวตถประสงคเชงกลยทธ การใชทรพยากรอยางเหมาะสม และความรวมมอกบภายนอกเพอความยงยนและประสทธภาพ.

I-2.1 ข.(2) วตถประสงคเชงกลยทธ ตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชประโยชนจากสมรรถนะหลก

ขององคกร ความไดเปรยบเชงกลยทธ และโอกาสเชงกลยทธ. วตถประสงคเชงกลยทธสะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆ ขององคกร.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-3 ผปวย/ผรบผลงาน (PCM) I-3.3 ข.

(4) มการจดการเพอใหเกดสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ. ผปวย/ผรบบรการไดรบการปกปองจากการถกท�ารายดานรางกาย จตใจ และสงคม.

I-3.3 ข.(7) ผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนกไดรบการคมครองสทธ.

I-4 การวด การวเคราะห และการจดการความร (MAK)

I-4.1 ก.(3) องคกรเลอกและใชขอมลจากเสยงของผปวย/ผรบผลงานอน เพอสรางวฒนธรรมทมงคนเปน

ศนยกลาง. (ด I-3.2 ก.(1) รวมดวย)I-4.2 ข.(2) องคกรท�าใหมนใจในความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/สารสนเทศทถารวไหล

แลวจะเกดผลกระทบไดมาก มการรกษาความลบและการเขาถงตามสทธทเหมาะสม มการปองกน ตรวจจบ ตอบสนอง และฟนฟระบบสารสนเทศจากการถกโจมตจากภายนอก.

I-4.2 ข.(3) ในกรณทมการสงขอมลของผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน เพอประโยชนในการดแลรกษาผปวย

องคกรพงก�าหนดแนวปฏบตทเปนการรกษาความลบของผปวยโดยยงคงการระบตวผปวยอยางถกตองไว.

I-4.2 ค.(2) องคกรระบหนวยงานหรอหนวยปฏบตการทมผลงานด ระบแนวทางการปฏบตทดเพอแลกเปลยน

และน�าไปปฏบตในสวนอนๆ ขององคกร.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-4 การวด การวเคราะห

และการจดการความร (MAK)

I-4.2 ค.(3) องคกรใชความรและทรพยากรขององคกร ท�าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงานของ

องคกร.I-5 ก�าลงคน (WKF) I-5.1 ก.

(1) องคกรจดท�าแผนบรหารทรพยากรบคคลทค�านงถงขอก�าหนดของสภาวชาชพรวมกบบรบทขององคกร. แผนระบขดความสามารถและก�าลงคนทตองการในแตละสวนงานเพอใหสามารถจดบรการทตองการได. มการก�าหนดหนาทรบผดชอบของแตละต�าแหนง และมอบหมายหนาทรบผดชอบตามความรความสามารถและขอก�าหนดในกฎหมาย. ขอบเขตการปฏบตงาน ผลการปฏบตงาน และสมรรถนะ ของบคลากร ผประกอบวชาชพอสระ และรวมถงอาสาสมคร (ถามขอบงชกรณอาสาสมคร) เปนไปตามต�าแหนงงานของบคคลเหลานน.

I-5.1 ก.(2) องคกรมวธการทมประสทธผล ในการสรรหา วาจาง บรรจ และรกษาก�าลงคน. มการรวบรวม

ตรวจสอบ และประเมนคณสมบตของผประกอบวชาชพในดานใบประกอบวชาชพ การศกษา การฝกอบรม และประสบการณ. บคลากร ผประกอบวชาชพอสระ และอาสาสมครทมาปฏบตงานใหม ไดรบการปฐมนเทศอยางเปนทางการ ไดรบการฝกอบรมและแลกเปลยนเรยนรในสงทเปนประโยชนตอการปฏบตงาน. มการทบทวนใบอนญาตการประกอบวชาชพ คณสมบต และขอบเขตการปฏบตงานทไดรบอนญาตใหท�า อยางสม�าเสมออยางนอยทก 3 ป.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-5 ก�าลงคน (WKF) I-5.1 ค.

(1) องคกรจดใหมโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยเพอคมครองสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน ประกอบดวย:l การจดใหมเสอผาและอปกรณปองกนตวส�าหรบก�าลงคน;l การประเมนสถานทท�างาน ในประเดนความเสยงตอสขภาพและความปลอดภยของก�าลงคน;l การตดตามวดระดบภาระงานและการจดการความเครยด;l การใหภมคมกนแกก�าลงคน;l การปองกนอนตรายจากการหยบ จบ ยก ดวยมอ;l การปองกนอนตรายจากการถกเขมทมต�า;l การปองกนอนตรายจากการปฏบตงาน เชน รงส แกส สารเคม สารอนๆ และการตดเชอ;l การจดการกบความรนแรง ความกาวราว และการคกคาม;l การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของ.

I-6 การปฏบตการ (OPT) I-6.1 ข.(2) องคกรระบกระบวนการสนบสนนทส�าคญ. การปฏบตงานประจ�าวนของกระบวนการสนบสนน

เหลานตอบสนองตอความตองการส�าคญขององคกร.I-6.1 ข.(3) องคกรปรบปรงกระบวนการท�างานเพอยกระดบการจดบรการสขภาพและผลการด�าเนนการ

ขององคกร เสรมสรางความแขงแกรงของสมรรถนะหลกขององคกร และลดความแปรปรวนของกระบวนการ.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-6.1 ค.(1) องคกรจดการหวงโซอปทานเพอใหมนใจวาองคกรจะไดรบผลตภณฑและบรการ ทมคณภาพสง

โดย:l การเลอกผสงมอบ (ทงผลตภณฑและบรการ) ทตรงกบความตองการขององคกร;l มการจดท�าขอก�าหนดทชดเจนและรดกม;l มการวดและประเมนผลการด�าเนนการของผสงมอบ;l ใหขอมลปอนกลบแกผสงมอบเพอใหเกดการปรบปรง;l จดการกบผสงมอบทมผลการด�าเนนการไมตรงตามขอก�าหนดทตกลงกนไว.

I-6.1 ง.(1) องคกรสงเสรมใหน�าโอกาสเชงกลยทธมาพฒนานวตกรรม มการสนบสนนการเงนและทรพยากร

อนๆ ทจ�าเปน.I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก (ขอก�าหนดทง 8 ขอ ภายใตหวขอน)I-6.2 ข.(1) องคกรท�าใหเกดสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย โดยค�านงถงการปองกนอบตเหต

การตรวจสอบ การวเคราะหตนเหตของความลมเหลว และการท�าใหฟนคนสสภาพเดม.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญI-6 การปฏบตการ (OPT) I-6.2 ข.

(2) องคกรท�าใหมนใจวามการเตรยมพรอมของระบบงานและสถานทท�างานตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน โดยค�านงถงการปองกน การบรหารจดการ ความตอเนองของการใหบรการ การเคลอนยาย การท�าใหฟนคนสสภาพเดม การพงพาก�าลงคน ผสงมอบ และพนธมตร. องคกรท�าใหมนใจวาระบบสารสนเทศมความมนคงปลอดภยและพรอมใชอยางตอเนอง.

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ)

II-1.1 ก. ระบบบรหารงานคณภาพขอก�าหนดขอ (1), (6), (7), (8), (9) และ (10)II-1.2 ระบบบรหารความเสยงขอก�าหนดขอ ก. (1), (2), (3) และ (5)ขอก�าหนดขอ ข. ทงหมด เปนการเชอมโยงกบมาตรฐานทมอยแลวในสวนอนๆ

II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย (ENV)

II-3.2 ข.(2) องคกรจดใหมระบบไฟฟาส�ารองและระบบส�ารองส�าหรบแกสทใชในทางการแพทยใหแกจด

บรการทจ�าเปนทงหมด โดยมการบ�ารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบทเหมาะสมอยางสม�าเสมอ



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-4 การปองกนและควบคม

การตดเชอ (IC)II-4.1 ก.(4) องคกรก�าหนดนโยบายและเกณฑปฏบตในการปองกนและควบคมการตดเชอเปนลายลกษณ

อกษร ครอบคลมประเดนดงตอไปน:l การตดเชอทต�าแหนงจ�าเพาะ/เกยวกบอปกรณจ�าเพาะ เชน การตดเชอแผลผาตด การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ การตดเชอจากการใหสารน�า และการตดเชอในกระแสเลอด;

l มาตรการเพอจดการและควบคมการแพรกระจายของเชอดอยา;l มาตรการรบมอกบโรคตดเชออบตใหม อบตซ�า;l การดแลและปองกนการตดเชอในผปวยทมภมตานทานต�า;l การปองกนการสมผสเลอดและสารคดหลงในระหวางปฏบตงาน การดแลบคลากรทสมผสเลอด สารคดหลง หรอโรคตดตอ และมมาตรการทปองกนไมใหเกดการแพรกระจายของเชอในวงกวาง (ในกรณเปนโรคทระบาดไดงาย);

l การใหบคลากรไดรบวคซนปองกนโรคตามมาตรฐานทแนะน�าโดยองคกรวชาชพ.




การตดเชอ (IC)II-4.2 ก.(1) มการจดท�าระเบยบปฏบตในการลดความเสยงจากการตดเชอและน�าไปปฏบต ดงตอไปน:

l การใช standard precautions และ isolation precautions;l การท�าความสะอาด ท�าลายเชอ และท�าใหปราศจากเชอ;l การ reprocess กลองสองอวยวะตางๆ ทใชในการวนจฉยและรกษาเพอน�ากลบมาใชใหม; l การจดการกบวสดทหมดอาย และการน�าอปกรณการแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมาใชใหม (ถาสามารถน�ามาใชได)

II-4.2 ก.(2) มการควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรคและการปนเปอนใน

สงแวดลอม:l จดโครงสรางอาคารสถานท วางระบบการควบคมสภาพแวดลอมโดยใชวธการและอปกรณ ทเหมาะสม และบ�ารงรกษาอาคารสถานท เพอปองกนการแพรกระจายสงปนเปอนและเชอโรค;

l ประเมนความเสยงในการตดเชอและผลกระทบอนทเกดจากงานกอสราง ตกแตงปรบปรง และรอท�าลายสงกอสราง แลววางมาตรการเพอลดความเสยงทจะเกดขน;

l แยกบรเวณใชงานทสะอาดจากบรเวณปนเปอน.




การตดเชอ (IC)II-4.2 ก.(3) มการระบพนทท�างานทตองใสใจในการปองกนและควบคมการตดเชอ และมการด�าเนนการเพอ

ลดความเสยงตอการตดเชอตามมาตรการทก�าหนด โดยพนททควรใหความส�าคญ ไดแก:l หองผาตด;l หองคลอด;l หอผปวยวกฤต;l หอผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรม โดยเฉพาะพนททมความแออดl หนวยบรการฉกเฉนl หนวยตรวจผปวยนอก โดยเฉพาะส�าหรบผปวยความตานทานต�า ผปวยวณโรคทยงไมไดรบการรกษาเพยงพอ และผปวยเดก;

l หนวยซกฟอก;l หนวยจายกลาง;l โรงครว;l หนวยกายภาพบ�าบด;l หองเกบศพ.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-5 ระบบเวชระเบยน (MRS) II-5.1 ก.

(3) เวชระเบยนผปวยมขอมลทถกตอง สมบรณ เปนปจจบน และไมสญหายงาย ทงน เพอสนบสนนการดแลรกษาผปวยอยางตอเนองและปลอดภย การบนทกเวชระเบยนควรเปนไปตามขอก�าหนดตอไปน:l การก�าหนดผมสทธบนทกในเวชระเบยน;l การใชสญลกษณและค�ายอทเปนมาตรฐาน;l การรบและทวนสอบค�าสงการรกษาดวยวาจา;l การใชรหสการวนจฉยโรคและรหสหตถการทเปนมาตรฐาน;l การบนทกดวยลายมอทอานออก ระบวนเวลา แลวเสรจในเวลาทก�าหนด และมการลงนาม;l การแจงเตอนขอมลส�าคญ;l บนทกความกาวหนา สงทสงเกตพบ รายงานการใหค�าปรกษา ผลการตรวจวนจฉย;l เหตการณส�าคญ เชน การเปลยนแปลงอาการของผปวย/ผรบบรการ และการตอบสนองตอการดแลรกษา;

l เหตการณเกอบพลาด หรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขน.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-5 ระบบเวชระเบยน (MRS) II-5.1 ข.

(1) การจดเกบเวชระเบยน:l มการจดเกบอยางเหมาะสม;l มการจดเกบทรกษาความลบได;l มการจดเกบทปลอดภย ไดรบการปองกนจากการสญหาย ความเสยหายทางกายภาพ และการแกไขดดแปลง เขาถง หรอใชโดยผไมมอ�านาจหนาท;

l ถกเกบรกษาและถกท�าลายตามทก�าหนดไวในกฎหมายและระเบยบ.II-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)II-6.1 ก.(1) องคกรจดตงคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด (Pharmaceutical and Therapeutic

Committee - PTC) จากสหสาขาวชาชพ ท�าหนาทก�ากบดแลระบบการจดการดานยาใหมความ ปลอดภย มการใชยาอยางสมเหตผล มประสทธผลและมประสทธภาพ.

II-6.1 ก.(5) องคกร (โดย PTC) ด�าเนนการแผนงานใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use Program)

และ แผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (Antimicrobial Stewardship Program) ดวยมาตรการรวมกนหลายประการ เพอสงเสรมการใชยาตานจลชพและยาอนๆ อยางเหมาะสม.

II-6.1 ข.(4) องคกรมระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา โดยมการสงสญญาณเตอน

ในระดบทเหมาะสมส�าหรบอนตรกรยาระหวางยา การแพยา ขนาดต�าสดและสงสดส�าหรบยาทตองใชความระมดระวงสง และมแนวปฏบตส�าหรบการไมปฏบตตามสญญาณเตอนเมอมขอบงช.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-6 ระบบการจดการดานยา

(MMS)II-6.1 ค.(2) ยาทกรายการไดรบการเกบส�ารองอยางเหมาะสมและปลอดภย เพอใหความมนใจในดานความ

เพยงพอ ความปลอดภย มคณภาพและความคงตว พรอมใช ปองกนการเขาถงโดยผไมมอ�านาจหนาท สามารถทวนกลบถงแหลงทมา มการตรวจสอบบรเวณทเกบยาอยางสม�าเสมอ โดยมการปฏบตเพอเปาหมายดงกลาวทวทงองคกร. มการเกบแยกยาทมชอพองมองคลาย ยาชนดเดยวกนทมความเขมขนแตกตางกน ยาทตองใชความระมดระวงสง ยาหมดอายหรอยาทถกเรยกคน แยกเปนสดสวน. ไมมการเกบสารอเลคทรอไลทเขมขนทจะเปนอนตรายตอผปวยไวในหนวยดแลผปวย. ยาเคมบ�าบด แกสและสารละลายทระเหยงายส�าหรบการระงบความรสกไดรบการเกบในพนททมการระบายอากาศไดด.

II-6.2 ก.(2) มการจดวางกระบวนท�างานทประกนความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสง

ตอการดแล (medication reconciliation):l พฒนาระบบการจดเกบและบนทกขอมลดานยาทเปนปจจบนของผปวยแตละราย โดยใชมาตรฐานเดยวกนทงองคกร;

l ระบบญชรายการยาทผปวยแตละคนไดรบ อยางถกตองแมนย�า และใชบญชรายการนในทกจดของการใหบรการ;

l สงมอบรายการยาของผปวย (รวมถงยาทผปวยรบประทานทบานถาม) ใหกบผดแลผปวยในขนตอนถดไป (เชน รบผปวยนอนโรงพยาบาล สงตอผปวยไปโรงพยาบาลอน จ�าหนายผปวย สงผปวยมาตรวจทตกผปวยนอก);




(MMS)l เปรยบเทยบรายการยาทผปวยทานอยกบรายการยาทสงใหผปวย เพอคนหายาทตกหลน สงซ�า ไมเขากบสภาพของผปวย ผดขนาด มโอกาสเกดอนตรกรยาระหวางกน ใหแลวเสรจภายในระยะเวลาทก�าหนด;

l มการตดสนใจทางคลกอยางเหมาะสมตามขอมลทพบ และสอสารการตดสนใจแกทมงานและผปวย.

II-6.2 ก.(3) ในกรณทมการสงจายยาผานระบบคอมพวเตอร (CPOE) ระบบดงกลาวมฐานขอมลทเปนปจจบน

ชวยสนบสนนการตดสนใจในการสงจายยา.II-6.2 ข.(1) มการทบทวนค�าสงใชยาทกรายการเพอความมนใจในความถกตอง ความเหมาะสมและความ

ปลอดภยกอนการบรหารยา dose แรก (หรอทบทวนเรวทสดหลงบรหารยาในกรณฉกเฉน). มการตรวจสอบซ�าส�าหรบการค�านวณขนาดยาในผปวยเดกและยาเคมบ�าบด และเภสชกรตดตอกบผสงใชยาถามขอสงสย.

II-6.2 ข.(2) มการจดเตรยมยาอยางเหมาะสมและปลอดภยในสถานททสะอาดและเปนระเบยบ มการระบาย

อากาศ อณหภม และแสงสวางทเหมาะสม. แผนกเภสชกรรมเปนผเตรยมยาส�าหรบผปวยเฉพาะราย หรอยาทไมมจ�าหนายในทองตลาด โดยใชวธการปฏบตทเปนมาตรฐาน. ทมเภสชกรรมหลกเลยงการสมผสยาโดยตรงระหวางการจดเตรยม และเวชภณฑและสารละลายปราศจากเชอไดรบการเตรยมใน laminar air flow hood.




(MMS)II-6.2 ข.(4) มการสงมอบยาใหหนวยดแลผปวยในลกษณะทปลอดภย รดกม และพรอมใช ในเวลาททน

ความตองการของผปวย. มการปกปองสขภาพและความปลอดภยของบคลากรทสมผสยาเคมบ�าบด และมการจดเตรยม hazardous spill kit ทสามารถเขาถงไดโดยสะดวก. ยาทถกสงคนไดรบการตรวจสอบความสมบรณ การคงสภาพ และไดรบการจดการอยางเหมาะสม.

II-6.2 ค.(1) มการใหยาแกผปวยอยางปลอดภยและถกตองโดยบคคลซงมคณสมบตเหมาะสมและอปกรณ

การใหยาทไดมาตรฐาน โดยมการตรวจสอบความถกตองของยา คณภาพยา ขอหามในการใช และเวลา/ขนาดยา/วธการใหยา ทเหมาะสม. มการตรวจสอบซ�าโดยอสระกอนใหยาทตองใชความระมดระวงสง ณ จดใหบรการ. มการบนทกเวลาทใหยาจรงส�าหรบกรณการใหยาลาชาหรอลมให. ผสงใชยาไดรบการรายงานเมอมเหตการณไมพงประสงคจากยาหรอความคลาดเคลอนทางยา.

II-6.2 ค.(4) มการจดการกบยาทผปวยและครอบครวน�าตดตวมา เพอใหเกดความปลอดภยและสอดคลอง

กบแผนการดแลผปวยทเปนปจจบน. ทมผใหบรการจดใหมกระบวนการเพอตดสนใจเกยวกบยาทผปวยสามารถบรหารเองได วาเปนยาตวใด กบผปวยรายใด วธการเกบรกษายาโดยผปวย การใหความร และการบนทก.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-7 การตรวจทดสอบเพอ

การวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

II-7.1 ก.(1) มการวางแผนและการจดบรการรงสวทยาสอดคลองกบวตถประสงคขององคกรและลกษณะ

ของผปวยทใหการดแล. แผนจดบรการครอบคลมขอบเขตของบรการ ทรพยากรทตองการ และระดบผลงานทคาดหวง. มการบรหารและก�ากบดแลใหเปนไปตามมาตรฐานวชาชพและกฎหมาย. ผปวยสามารถเขารบบรการรงสวทยาไดภายในเวลาทเหมาะสม โดยบรการขององคกรหรอไดรบการสงตอ.

II-7.1 ก.(2) มทรพยากรบคคลทเพยงพอและมความรความสามารถรบผดชอบงานแตละดานตามมาตรฐาน

วชาชพ มการพฒนาและเพมพนความรอยางตอเนอง. การตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยาหรอภาพทางการแพทยอนๆ ท�าโดยผมคณวฒและประสบการณ. มระบบการปรกษารงสแพทยและทบทวนความถกตองของการอานผลการตรวจทางรงสวทยาตามความเหมาะสม.

II-7.1 ก.(5) มการจดระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา (Radiology Information Technology)

ทเหมาะสมกบขอบเขตบรการII-7.1 ข. การใหบรการรงสวทยา(ขอก�าหนดทง 7 ขอ ภายใตหวขอน)II-7.1 ค. การบรหารคณภาพและความปลอดภย(ขอก�าหนดทง 3 ขอ ภายใตหวขอน)



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญII-7 การตรวจทดสอบเพอ

การวนจฉยโรค และบรการทเกยวของ (DIN)

II-7.3(1) องคกรน�ามาตรฐานพยาธกายวทยากายวภาค ทจดท�าโดยราชวทยาลยพยาธแพทยแหง

ประเทศไทย มาเปนแนวทางในการปฏบตงาน.II–8 การเฝาระวงโรคและภย

สขภาพ (DHS)II-8 ก.(1) องคกรมนโยบายเฝาระวงโรคและภยสขภาพครอบคลมพนทภายในองคกรและพนทชมชนท

องคกรรบผดชอบ.III–1 การเขาถงและเขารบ

บรการ (ACN)III-1(2) มการประสานงานทดระหวางองคกรกบหนวยงานทสงผปวยมา เพอใหผปวยไดรบการสงตอใน

ระยะเวลาทเหมาะสมและปลอดภย.III-1(3) ผปวยไดรบการคดแยก (triage) ภายในระยะเวลาอนรวดเรว. ผปวยทจ�าเปนตองไดรบการดแล

ฉกเฉนหรอเรงดวนไดรบการดแลรกษาเปนอนดบแรก โดยเจาหนาททมศกยภาพและอปกรณเครองมอทเหมาะสม.

III-1(7) มการบนทกและจดเกบขอมลความยนยอมจากผปวย/ครอบครวไวในเวชระเบยนกอนทจะจดให

บรการหรอใหผปวยเขารวมกจกรรม. บรการหรอกจกรรมทควรจะมการใหความยนยอม ไดแก:l การท�าผาตดและหตถการลกล�า (invasive procedure) การระงบความรสก และการท�าใหสงบในระดบปานกลาง/ระดบลก;

l บรการทมความเสยงสงทจะเกดเหตการณไมพงประสงค;



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII–1 การเขาถงและเขารบ

บรการ (ACN)l การเขารวมในการวจยหรอการทดลอง;l รปถายหรอกจกรรมประชาสมพนธ ซงในกรณน การยนยอมควรมการระบระยะเวลาหรอขอบเขตทใหความยนยอมไว.

III-1(8) องคกรจดท�าและน�าไปปฏบตซงแนวทางการบงชผปวยอยางถกตอง.

III-2 การประเมนผปวย (ASM)

III-2 ก.(2) การประเมนแรกรบของผปวยแตละรายประกอบดวย:

l ประวตสขภาพ;l การตรวจรางกาย;l การรบรความตองการของตนโดยตวผปวยเอง;l ความชอบสวนบคคลของผปวย;l การประเมนปจจยดานจตใจ สงคม วฒนธรรม จตวญญาณ และเศรษฐกจ.

III-2 ค.(4) มการก�าหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความปลอดภยผปวย โดย

มการวเคราะหขอมลอยางเขม มการปรบปรงและตดตามผลอยางตอเนอง.III-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ข.

(4) มกระบวนการทเหมาะสมในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต�าแหนง ผดหตถการ.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ค.

(1) ผปวยไดรบอาหารทเหมาะสม มคณคาทางโภชนาการเพยงพอกบความตองการพนฐานของผปวย โดยมระบบบรการอาหารทด. มการวเคราะหความเสยงทอาจเกดขนจากการใหบรการดานอาหารและโภชนาการ ตลอดจนมการด�าเนนมาตรการปองกนทเหมาะสม.

III-4.3 จ.(1) ผปวยไดรบการคดกรองเรองความปวด (โดยครอบคลมทงความปวดเฉยบพลนและความปวด

เรอรง). เมอพบวาผปวยมความปวด ผปวยไดรบการประเมนความปวดอยางครอบคลม ทงความรนแรงของความปวด และลกษณะของความปวด.

III-4.3 จ.(2) ในกรณทคาดวาการรกษา การท�าหตถการ หรอการตรวจพเศษ มแนวโนมทจะท�าใหเกดความ

ปวดขน ผปวยไดรบการแจงเกยวกบโอกาสทจะเกดความปวดนนลวงหนา. ผปวยมสวนรวมในการเลอกวธจดการความปวดดงกลาวอยางเหมาะสม.

III-4.3 จ.(3) ผปวยทมความปวดไดรบการดแลอยางเหมาะสมกบสภาพของผปวยและเปนไปตามแนวทาง

การจดการความปวด. ผปวยไดรบการเฝาระวงผลขางเคยงตางๆ ทอาจเกดขนจากการจดการความปวด.

III-4.3 ฉ.(3) บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ และขอบงคบทเกยวของ.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIII-4 การดแลผปวย (PCD) III-4.3 ช.

(1) การดแลผปวยโรคไตเรอรงเปนไปตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน เพอใหผปวยไดรบการดแลทมคณภาพและความปลอดภย. ในกรณทโรงพยาบาลมการใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง ไตเทยม โรงพยาบาลตองผานการตรวจรบรองจากคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (ตรต.).

III-6 การดแลตอเนอง (COC) III-6(1) องคกรระบกลมผปวยส�าคญทตองใชขนตอนการจ�าหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ

เพอใหมนใจในผลการสงตอททนเวลาและปลอดภย.III-6(2) การดแลขณะสงตอ ด�าเนนการโดยบคลากรทมศกยภาพ และมการสอสารขอมลระหวางการ

สงตอทเหมาะสม.III-6(3) ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวยไดมาตรฐานความปลอดภย มอปกรณการแพทยและเวชภณฑ

ทพรอมตอบสนองความตองการของผปวย.IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ

(HCR)IV-1(2) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญเกยวกบพฤตกรรมสขภาพและ

สถานะสขภาพของกลมผรบบรการทส�าคญ ประชากรในชมชน และบคลากรขององคกร.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIV-4 ผลดานการน�า (LDR) IV-4

(2) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญของการด�าเนนการของผน�าระดบสงในเรองการสอสารและการสรางความผกพนกบก�าลงคนและผรบผลงาน.

IV-4(3) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการก�ากบดแลกจการ และความรบผดชอบดาน

การเงนทงภายในและภายนอกองคกร .IV-4(4) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการปฏบตตามหรอปฏบตไดเหนอกวาขอก�าหนด

ดานกฎหมายและกฎระเบยบ.IV-4(5) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานการประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม และความ

เชอมนของผมสวนไดสวนเสยทมตอผน�าระดบสง และการก�ากบดแลกจการ.IV-4(6) องคกรแสดงใหเหนผลหรอตวบงชส�าคญดานความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชน

ทส�าคญ.



มาตรฐาน ขอก�าหนดทมการจดท�าขนมาใหมหรอมการเปลยนแปลงในสาระส�าคญIV-5 ผลดานประสทธผลของ

กระบวนการท�างานส�าคญ (WPR)

IV-5(1) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญเกยวกบผลการด�าเนนการของ

กระบวนการท�างานส�าคญ (ตามมาตรฐานตอนท I และ II) และกระบวนการสนบสนนส�าคญ ครอบคลมตววดดานผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ และมตคณภาพทเกยวของอนๆ.

IV-5(2) องคกรแสดงใหเหนระดบปจจบนและแนวโนมของตวชวดส�าคญของประสทธผลระบบความ

ปลอดภยขององคกร การเตรยมพรอมตอภยพบตและภาวะฉกเฉน และผลการด�าเนนการดานหวงโซอปทาน.

ราคา 250 บาท

ISBN 978-616-8024-15-7

มาตรฐาน HA ของประเทศไทยมาจากการทบทวนมาตรฐานทตางประเทศใชกนโดยทวไป

น�าแนวคดเรองการพฒนาอยางตอเนองมาใสไวตงแตฉบบแรกเมอป 2539 ตามหลงแคนาดาเพยงปเดยว

เปนมาตรฐานทมงเนนผปวยเปนศนยกลาง และสงเสรมการเรยนรขององคกร

เปนมาตรฐานทใชไดกบสถานพยาบาลทกระดบ

เปนมาตรฐานทบรณาการเรองคณภาพการดแลผปวยเขากบการบรหารองคกรทเปนเลศ และการสรางเสรมสขภาพ

เปนมาตรฐานทใชแนวคดของ Malcolm Baldrige National Quality Award เปนฐาน ทงในเรององคประกอบและ

เกณฑการบรหารองคกรสความเปนเลศ การเขยนมาตรฐานในทวงท�านอง non-prescriptive และ

การน�ามาตรฐานสการปฏบตตามแนวคด 3C-PDSA (3C = Core Values & Concepts, Context, Criteria)

เปนมาตรฐานทไดรบการรบรองจาก International Society for Quality in Healthcare (ISQua) ตงแตป 2553

นพ.อนวฒน ศภชตกล

Documents

¸¡าตรฐาน/Attach/HA Standard HA_4th...โรงพยาบาล--การบริหาร. I. ชื่อเรื่อง. ... II-1 การบริหารความเสี่ยง