ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 1/12

วตถประสงค - เพอเปนแนวทางในการจดท าระเบยบและวธปฏบตงาน ซงใชในโรงพยาบาลกนตง

ขอบเขต

- ครอบคลมการจดท าเอกสารงานพฒนาคณภาพของโรงพยาบาล เพอระบการด าเนนการกจกรรมและความรบผดชอบของบคลากรทปฏบตงาน

ผรบผดชอบ 1. ผอ านวยการโรงพยาบาล

มอ านาจในการลงนามอนมตคมอ ระเบยบปฏบต และวธปฏบต 2. คณะท างานคณภาพ/ผประสานงานคณภาพ

มหนาทด าเนนการจดท าคมอ ระเบยบปฏบต วธปฏบตงานและแบบฟอรมตางๆ ซงคณะท างานคณภาพมอบหมายใหผทเกยวของหรอผรบผดชอบงานเปนผจดท าเอกสาร/วธปฏบตงานกได

3. ผประสานงานคณภาพ/และผทไดรบมอบหมายในทมเอกสารคณภาพโรงพยาบาล มหนาทตรวจสอบความถกตองของรปแบบเอกสาร คมทะเบยนเอกสารเอกสารคณภาพ เกบรกษาส าเนาตนฉบบ และเผยแพรเอกสารคณภาพในรปแบบ electronic file ในระบบ intranet โรงพยาบาลกนตง

4. หวหนาฝาย/หวหนาทม มอ านาจในการจดท า แกไข เอกสารประเภทระเบยบปฏบต วธปฏบตและแบบฟอรม

ค าจ ากดความ 1. คมอ (Quality Manual :QM) หมายถง เอกสารหลกในการด าเนนงานทกลาวถงนโยบาย ระบบการด าเนนการ

องคกร ขอก าหนดตางๆในการพฒนาคณภาพ เพอเปนแนวทางในการปฏบตงานของโรงพยาบาลรวมทงระเบยบตางๆทเกยวของกบระบบทงหมด

2. ระเบยบปฏบต (Standard Procedure) หมายถง เอกสารทจดท าเปนลายลกษณอกษร และแสดงถงขนตอน ขอแนะน า ล าดบการใชงาน วธการตางๆ เพอปฏบตงานในกจกรรมแตละเรองไดอยางถกตอง โดยใชบงคบ/ก ากบงานตงแต 2 หนวยงานขนไปมสวนเกยวของกน

3. วธปฏบตงาน (Work Instruction) หมายถง ค าแนะน าวธปฏบตงานเฉพาะเรอง ขนตอนปฏบตงานเฉพาะดาน ทมความละเอยดและลงลกมากกวาระเบยบปฏบตทกลาวถงในเรองเดยวกน โดยวธปฏบตงานจะระบรายละเอยด ขนตอนทละขนตอนของวธการท างานเฉพาะอยางชดเจน เพอผปฏบตจะไดท างานไมผดพลาด และเกดความมนใจวาผลของงานทท าจะไดออกมาตรงตามเปาหมายทวางไว

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 2/12

ระเบยบปฏบต 1. เมอฝายหรองาน สรปเรองทจะท าระเบยบปฏบต/วธปฏบต โดยทมทเกยวของแลว ด าเนนการเขยนตามแบบ

ระเบยบปฏบต/วธปฏบตตามแบบฟอรมทโรงพยาบาลกนตงก าหนด 2. เอกสารผานการทบทวนตามล าดบขนทเกยวของ ไดแก 1) ผจดท า 2) ผตรวจสอบ (หวหนากลม/หวหนาทม) 3) ผ

ประสานงานคณภาพ 3. สงใหผรบผดชอบจดท าทะเบยนคมเอกสาร (ออกเลขคมเอกสาร) แลวพมพเอกสารใหผรบผดชอบตรวจสอบ

รปแบบเอกสาร หากมแบบฟอรมใหแนบแบบฟอรมในภาคผนวก โดยออกเลขแบบฟอรมทผรบผดชอบลงทะเบยนแบบฟอรม เพอปองกนการใชหมายเลขแบบฟอรมซ า

4. ตรวจสอบรปแบบเอกสาร (หากตองแกไข สงใหผจดท าแกไข) 5. น าเสนอผอนมตเอกสารโดยผอ านวยการโรงพยาบาล 6. ศนยคณภาพสงไฟลใหงานสารสนเทศ ปรบไฟลเปนรปแบบ PDF file และท าลายน าตราโรงพยาบาลในเอกสาร

แลวเผยแพรใน intranet 7. ศนยคณภาพจดเกบเอกสารตนฉบบ 8. กรณมการแกไขเปลยนแปลงหรอยกเลก/ปรบปรงระเบยบวธปฏบต/ วธปฏบต ผมหนาทตองแจงผประสานงาน

คณภาพเพอด าเนนการแกไขใหเปนปจจบน โดยยนแบบฟอรมเพอขอแกไขเอกสาร พรอมกบสวนทตองการแกไข พรอมเหตผลทศนยคณภาพ

9. เมอด าเนนการแกไขเสรจเรยบรอย ศนยคณภาพเสนอผอ านวยการ และยกเลกเอกสารเดม และเผยแพรฉบบแกไขใหม

10. หนวยงานสามารถเขาไปอานไฟลได โดยวธดงน 10.1 งานสารสนเทศจะก าหนด URL ผาน intranet ใหทกหนวยงานสามารถเขาไปเปดใชงานได 10.2 เลอกระเบยบปฏบตตามสารบญทแสดงไว แลว click เขาไปเปดอานไดและสามารถพมพออกมาใชงานเมอ

ตองการได 10.3 เอกสารคณภาพ มการควบคม/ปองกนการแกไขโดยไมใชผรบผดชอบจงไมสามารถแกไขดวยตนเองได

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 3/12

เอกสารระบบคณภาพ แบงออกเปน 4 ระดบ ดงน ประเภท ผจดท าหรอผรบผดชอบ ผทบทวน/รบรอง ผอนมต คมอ คณะท างานพฒนาคณภาพ/ ผ

ประสานงานคณภาพ คณะท างานพฒนาคณภาพ / ผประสานงานคณภาพ/หวหนากลม

ผอ านวยการโรงพยาบาล

ระเบยบปฏบต หวหนาฝาย/ หวหนางาน/ คณะท างานพฒนาคณภาพ/ ผประสานงานคณภาพ

คณะท างานพฒนาคณภาพ/ ผประสานงานคณภาพ/หวหนากลม

ผอ านวยการโรงพยาบาล

วธปฏบตงาน หวหนางาน / สมาชกในหนวยงานทหวหนามอบหมาย

หวหนากลมงาน / หวหนางาน

ผอ านวยการโรงพยาบาล

แบบฟอรมและเอกสารอางอง

หวหนาฝาย/ หวหนางาน /คณะกรรมการพฒนาคณภาพ

หวหนากลมงาน/ หวหนางาน ผอ านวยการโรงพยาบาล

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 4/12

การก าหนดหมายเลขของเอกสาร

1.ระเบยบปฏบตมการก าหนดหมายเลขดงน SP-XXX-00 - อกษร SP หมายถงเอกสารประเภทระเบยบปฏบต (Standard Procedure) - อกษร XXX หมายถงอกษรยอของทม ฝาย และงานตางๆ - หมายเลข 00 หมายถง ล าดบของระเบยบและวธปฏบตทฝายและงานนนรบผดชอบ ตวอยาง เอกสารเลขท SP-OPD-01 หมายถง ระเบยบปฏบตของงานผปวยนอก ซงจดท าเปนล าดบท 1 2. วธปฏบตงานก าหนดหมายเลขดงน WI-XXX-00.00 - อกษร WI หมายถง เอกสารประเภทวธปฏบตงาน (work instruction) - อกษร XXX หมายถงอกษรยอของทม ฝาย และงานตางๆ - หมายเลข 00.00 หมายถง ล าดบของวธปฏบตงาน โดยตวเลขหนาจดทศนยม บงบอกถง ล าดบทของระเบยบปฏบต ตวเลขหลงจดทศนยม บงบอกล าดบทของวธปฏบตทก าหนดขนในระเบยบปฏบตนนๆ ตวอยาง เอกสารเลขท WI-IPD-01.01 หมายถง วธปฏบตงานของงานผปวยในซงอยในระเบยบปฏบตท 1 ล าดบท 1 ของวธปฏบตงาน 3.แบบฟอรม ก าหนดหมายเลข ดงน F-XXX-000 - อกษร F หมายถง แบบฟอรม (Form) - อกษร XXX หมายถงอกษรยอของทม ฝาย และงานตางๆ - หมายเลข 000 หมายถงล าดบทของแบบฟอรมแตละฝายหรองานนนๆ ตวอยาง เอกสารเลขท F-OPD-001 หมายถง แบบฟอรมของงานผปวยนอก ซงจดท าเปนล าดบท 1

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 5/12

การจดท าระเบยบปฏบต 1.แผนหนา ประกอบดวยขอความตอไปน 1.1 ชอโรงพยาบาลกนตง 1.2 หมายเลขระเบยบปฏบต 1.3 ชอของระเบยบปฏบตฉบบนน 1.4 ลายมอชอ และต าแหนงของผรบผดชอบ ผทบทวนและผอนมต พรอมวนทลงนาม 1.5 ฉบบท 1.6 แกไขครงท 1.7 วนทบงคบใช 2. หนาท 2 เปนตนไป หวกระดาษ ตองจดพมพใหหวกระดาษเปนแบบฟอรมเดยวกน ซงประกอบดวยขอความระบวา ระเบยบปฏบต ชอโรงพยาบาลกนตง ชอเรอง เอกสารเลขท เลขทหนา (ซงระบเลขทหนาปจจบนทบจ านวนหนาทงหมด เชน 1/6) เนอความ ระเบยบปฏบตทกฉบบจะประกอบดวย หวขอตางๆ ดงตอไปน

1. วตถประสงค เพอระบวตถประสงคในการจดใหมระเบยบดงกลาว 2. ขอบเขต เพอระบถงความครอบคลมของระเบยบปฏบตฉบบนน ตงแตเรมตนจนสนสดกระบวนการ 3. ความรบผดชอบ เพอระบถงบคคลผมหนาทและความรบผดชอบตอกจกรรมในกรณทจะกลาวถง 4. ค าจ ากดความ เพอระบค าจ ากดความ ค าศพทเฉพาะกจซงไมเปนทเขาใจโดยสามญทวไป 5. ระเบยบปฏบต เพอบอกขนตอน วธการ แนวทางทเกยวของ 6. แบบฟอรมทเกยวของ เพอบอกถงแบบฟอรมทใชประกอบระเบยบปฏบต

การจดท าวธปฏบตงาน รายละเอยดของวธปฏบตงานแตละฉบบประกอบดวย 1.ขอความระบวา วธปฏบตงาน ชอโรงพยาบาลกนตง ฉบบท การแกไขครงท วนทประกาศใช 2.ชอเรอง 3. สวนทเปนเนอหาของขนตอนการปฏบตงาน จะระบเปนล าดบทของวธปฏบตงานพรอมรายละเอยดการท างานในแตละขนตอนนนๆ 4. หากมแบบฟอรมแนบ ใหด าเนนการเหมอนระเบยบปฏบต 5. ระบ ผจดท า ผอนมต พรอมต าแหนงและวนทลงนาม

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 6/12

การก าหนดรหสของทม หนวยงาน ฝาย งานตางๆ ทมคณภาพภายในโรงพยาบาล

ชอทม/หนวยงาน รหส ศนยคณภาพ QMR คณะกรรมการดแลผปวยสหสาขาวชาชพ PCT คณะกรรมการบรหารโครงสรางทางกายภาพสงแวดลอมและความปลอดภย ENV คณะอนกรรมการการจดการเครองมอทางการแพทย INS ศนยปฏบตการภาวะฉกเฉน EOC คณะกรรมการบรหารทรพยากรบคคล HUM คณะอนกรรมการพฒนาบคลากร HRD คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล ICC คณะกรรมการสทธผปวยและจรยธรรมองคกร ETH คณะกรรมการพฒนาระบบสารสนเทศและเวชระเบยน IMT คณะอนกรรมการตรวจสอบคณภาพเวชระเบยน (Audit Team) AUT คณะกรรมการบรหารความเสยงโรงพยาบาล RMT คณะกรรมการองคกรแพทย MSO คณะกรรมการองคกรพยาบาล NSO คณะกรรมการพฒนาระบบยา MUS คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบด PTC คณะกรรมการบรหารจดการความรในองคกร (Knowledge management team) KMT คณะกรรมการลกคาสมพนธ (Customer Relation Management) CRM คณะกรรมการด าเนนงานการดแลผปวยระยะสดทาย (palliative care) PLC คณะกรรมการสขศกษาและพฒนาพฤตกรรมสขภาพ HED คณะกรรมการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ HPH คณะกรรมการโรงพยาบาลคณธรรม (Morality Hospital) MOH

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 7/12

การก าหนดรหสของทม หนวยงาน ฝาย งานตางๆ (ตอ) หนวยงานตามกลมงานภายในโรงพยาบาล

ชอทม/หนวยงาน รหส กลมการพยาบาล กลมการพยาบาล NSO งานผปวยนอก OPD งานอบตเหตฉกเฉน EME งานผปวยในชาย IPD1 งานผปวยในหญง IPD2 ผปวยในตกพเศษ IPD3 งานผาตด OPR งานหองคลอด OBS ศนยเปล (Porter Center) POC งานจายกลาง CSS คลนกพเศษ NCD กลมภารกจทตยภม งานเภสชกรรม PHA งานทนตกรรม DEN งานชนสตร LAB งานรงสการแพทย RAD งานแพทยแผนไทย TTM งานกายภาพ PHY งานแพทยแผนจน CHM กลมงานประกนสขภาพ ยทธศาสตรและสารสนเทศทางการแพทย (Health insurance, Strategic and medical Information)

HSH

งานแผนยทธศาสตร PLA งานเทคโนโลยสารสนเทศ ICT งานเวชสถตและหองบตร MRT

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การเขยนระเบยบปฏบตและวธปฏบตงาน รหสเอกสาร SP-QMR-01 หนาท 8/12

การก าหนดรหสของทม หนวยงาน ฝาย งานตางๆ (ตอ) หนวยงานตามกลมงานภายในโรงพยาบาล

ชอทม/หนวยงาน รหส งานหลกประกน (Health Assurance Center) HSC ศนยจดเกบรายได (Revenue Collecting Center) RCC ศนยบรการขอมล (Information Center Service) ICS กลมงานเวชปฏบตครอบครวและชมชน PHP งานเวชปฏบตครอบครวและชมชน PHP กลมบรหารงานทวไป ADM งานบรหารงาน ADM งานสารบรรณ (Correspondence Department) COD งานธรการ (General A hair) GEA งานบคลากร (Human Resource) HUR งานการเงน FIN งานพสด (Inventory Administration) IAD งานยานพาหนะ (Vehicle Center Service) VCS งานซอมบ ารง MTN งานซกฟอก (Laundry) LAU งานบรการอาหารและโภชนาการ NUT งานรกษาความปลอดภย SCE

ภาคผนวก

ตวอยางหนาท 1

โรงพยาบาลกนตง รหสเอกสาร SP-OPD-01

เรอง การใหบรการผปวย admit

ชอ / สกล ลายเซน วน เดอน ป

ผจดท า หวหนางานผปวยนอก

ผตรวจสอบ หวหนากลมการพยาบาล

ผอนมต ผอ านวยการโรงพยาบาลกนตง

แกไขครงท ............ ว/ด/ป ........................... ว/ด/ป บงคบใช .........................................

9/12

10/12

ตวอยางหวระเบยบปฏบต หนาท 2 เปนตนไป

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การใหบรการผปวย admit รหสเอกสาร SP-OPD-01 หนาท 1/จ านวนหนาทงหมด

วตถประสงค ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ขอบเขต ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ความรบผดชอบ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ค าจ ากดความ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ระเบยบปฏบต ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… แบบฟอรมทเกยวของ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11/12

Flow แนวทางการจดท าเอกสารคณภาพ

ตวอยางวธปฏบต หนาแรกเหมอนกบหนาแรกของระเบยบปฏบต แตเปลยนรหสเอกสารเปนของวธปฏบต

วธปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรอง การใหบรการผปวย admit รหสเอกสาร WI-XXX-00.00 หนาท 1/จ านวนหนาทงหมด

เรอง …………………………………………………….. ขนตอนการปฏบตงาน ล าดบท รายละเอยดการปฏบตงาน 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….

12/12

ศนยคณภาพ ออกเลขก ากบเอกสาร

ผจดท าเอกสารพมพเอกสารตามรปแบบทก าหนด

ผรบผดชอบตรวจสอบรปแบบเอกสาร

ตองแกไข ปรบเปลยน รปแบบถกตอง

สงผเกยวของแกไข ศนยคณภาพ เสนอผรบผดชอบลงลายมอชอในเอกสาร

สง file ใหงานสารสนเทศ ปรบเปน PDF file ใสลายน าในเอกสาร -> upload file ใน Intranet

เอกสารตนฉบบเกบทศนยคณภาพ