Abdomen AgudoProf. Marcelo Corra Vione MDSade do Adulto VI Urgncias e Emergncias Mdicas

Abdome AgudoCondio clnica que se manifesta-se pela dor abdominal e que a necessidade cirrgica sempre iminente;

Abdome AgudoApendicite Aguda*Ocluso Intestinal*Isquemia Mesentrica*Doena via biliarPancreatite Aguda

Apendicite Aguda

Apendicite Aguda - IntroduoA infeco flegmonosa do apndice cecal a causa mais frequente de abdomen agudo;Aproximadamente 7% da populao ocidental acomentida de apendicite aguda mais frequnte na segunda e tereira dcada de vida;Na faixa etria dos 10-19 anos a incidncia chega atingir 233 casos para cada100.000;

Apendicite Aguda - Histrico1886 Primeira descrio compreensiva com evocao cirurgica precoce, por Reginald Fritz

Apendicite Aguda - Anatomia considerado um divertculo verdadeiro, por possuir todas comadas histolgicas;Localiza-se no ceco, proxima a vlvula leocecal;Tem aspecto vermiforme, oco e de fundo cego;Formado na convergncias das tenias dos clon;Geralmente aderido ao ceco, mas pode variar sua posio anatmica

Apendicite Aguda - Anatomia

Apencidite Aguda - FisiopatologiaProcesso inflamatria, evolui para isquemia localizada, perfurao, abcesso local e peritonite generalizada;Obstruo do apndice tem sido apontada como principal causa;Obstruo pode ser causada por: fecalito, clculo, hiperplasia linfide, infeco, tumores;Obstruo causa aumento da presso intraluminal, liberao de mediadores inflamatrios, causando ocluso ou trombose dos vasos intraluminais;Aps ocorre estase linftica, edema;Essas sensaoes so transmitidas por fibras aferentes viscerais de T8-10; (o que explica sensao vaga de dor periumbelical)A medida que o processo inflamatrio avano atinge o peritnio parietal adjacente; (explicar a dor na fossa ilaca);Proliferao bacteriana ocorre paralelamente aos eventos;Principais organismos involvidos so: Escherichia coli, Peptoestreptococcus, Bacterioides fragiles e Pseudomonas sp.

Apendicite Aguda - EvoluoNas primeiras 24h de evoluo a aproximadamente 90% do pacientes apresentam inflamao e at necrose do apndice cecal mas no perfurao;65% dos pacientes apresentam perfurao apos 48h de evoluo;

Apendicite Aguda Quadro ClnicoTrade Clssica: Dor fossa iliaca direita, anorexia, nausea/vmitos;Na apresentao clssica a dor precede a nausea e os vmitos;Dor inicialmente periumbelical vaga, com a evoluo das horas passa a migrar para fossa iliaca direita;(50-60% dos casos)Febre e leucocitose so sinais tardios;

Apencidite Aguda Quadro ClnicoEm muitos pacientes os sintomas podem ser inexpecficos: dispepsia, flatulncia, constipao, diarria, mal estar;Sintomas podem variar conforme anatomia do apndice cecal;Nenhum sinal clinico ou a combinao tem boa acuracidade para o diagnstico; Embora a predio clinica baseado na combinao de sintomas pode ter algum valor clinico til;

Apendicite Aguda Quadro ClnicoInicio dos sintomasOrdem de surgimento dos sintomasEvoluoHistria pregressa clinica e cirrgicaMedicamentos em usoAlergias

Apendicite Aguda Exame FsicoAliado ao quadro clnico oferece razovel acuracidade diagnstica;Atentar-se sinais de desidratao;Atentar-se a sinais de resposta inflamatria sistmicaSinais clnicos clssicos: Bloomberg, Rovsing, Psoas, Obturador;

Apendicite Aguda - Exame Fsico

Apendicite Aguda Escore de AlvaradoDor migratria para fossa ilaca direita (1 ponto)Anorexia (1 ponto)Nausea/Vmito (1 ponto)Dor palpao na fossa ilaca direita (2 pontos)Descompresso dolorosa na fossa ilaca direita (1 ponto)Febre > 37.5 (1 ponto)Leucocitose (2 pontos)Total Mximo Escore Alvarado: 9 pontosEstudos de validao demonstraram sensibilidade de 95% para escores maiores que 7;Apresenta maior validade para homens e crianas do que em mulheres;

Apendicite Aguda Escore de Alvarado0 a 3 - baixo risco4 a 6 risco intermediario admitir em observao, sem escore permanecer o mesmo em 12h considerar interveno cirurgica7 ou mais interveno cirurgicaCuidade em mulheres diagnstico diferencial;

Apendicite Aguda Avaliao laboratorial;Ajuda a excluir outras causas;80% apresentam com leuccitos acima de 10.000/mm3Elevao de blirrubinas acima de 1,0mg/dl tem 70% sensibilidade e 83% especificidade para perfurao;

Apencite Aguda - Avaliao Radiolgicatil para complementar o diagnstico, quando incerto;Tomografia computadorizada com duplo contraste apresenta maior sensibilidade diagnstica;Ecografia abdominal tem boa sensibilidade, fcil acesso e custo;Radiografia abdominal

Apendicite Aguda TC Abdominal com Duplo contrasteMaior sensibilidade diagnstica98% sensibilidade 93% especificidade;Sinais sugestivos: diametro >6mm com lumem obstrudo; Espessamento parede > 2mm; Apagamento da gordura adjacente; Aumento densidade radiolgica;

Apendicite Aguda - Ecografia Custo aceitveltil para avaliar gestantesAchado de diametro apendice cecal > 6mm (valor prediivo 98%)Sensiblidade geral 35-98%, Especificidade geral 71-98%

Apendicite Aguda - RadiografiaNo possui sensibilidade diagnstica suficiente para excluirBom custo, alta disponibilidadeAchados sugestivos: alas sentinelas, apagamento sombra iliopsoas, nveis hidroareos, fecalito;Acmulo de fezes no ceco 97% dos casos, (Petroianu et al 2005: ausencia de fezes no ceco valor preditivo negativo 98% para apendicite aguda)

Apendicite Aguda Avaliao na Sala de EmergnciaRessucitao inicial ABCsHistria ClnicaExame Fsico seriadoAvaliao ComplementarNPOAnalgesia e sintomticos

Ocluso Intestinal

Ocluso Instinal - IntroduoOcorre quando o fluxo instetinal interrompido; causa frequente de abdome agudo;Existem 2 tipos clssicos: funcional ou mecnica;Causa mecnica a mais comun;

Obstruo Intestinal - EtiologiaBridas/Aderncias responsveis por 60% dos casos de obstruo intestino delgadoHrnia parede abdominal (femoral, umbelical, inguinal, incisional) apresentan-se em 10% dos casosDoena de ChronInfeces peritoneaisCorpo estranhoNeoplasias podem ser responsveis em at 20% dos casos

Ocluso Intestinal - BridasCausa mais comum; Risco ps cirrgico para obstruo pode variar de 15-42%Estudo com 12.000 pacientes ps laparotomia aberta - 25% podem ocorrem no primeiro anos aps procedimento prvioIncidncia tambem aumenta dependendo do stio cirurgico (10,7 apendicectomia vs 6.4 colecistectomia)

Obstruo Intestinal Quadro ClnicoDor abdominalVmitosDistenso abdominalPerda de eliminao de fezes e gases;Podem ocorrer variaes nos sintoms dependendo do nvel da obstruo;

Obstruo Instestinal Quadro ClnicoDor da obstruo geralmente em clica, forte intensidade e difusa;Obstrues mais proximais tendem a ter clica mais curtas(4-5min), vmitos desde o inicio do quadro, distenso abdominal leve e moderada a parada de eliminao de gases mais tardiamente;

Ocluso Intestinal Exame FsicoAbdomen globoso distendido, timpnicoRuidos hidroares no tem muita validade para o diagnstico podem estar aumentado ou diminuidos (cuidado sofrimento de alas)Toque retal fundamental DEVE SER FEITO EM SEMPRE

Obstruo Intestinal - Exame Fsico

Obstruo Intestinal Quadro ClnicoNas obstrues distais, a dor em clica ocorrem em intervalos maiores(10-15min), o vmito mais tradio e a distenso mais marcada;O tempo entre a ocluso e o atendimento tambm influi. A clica pode diminuir por fadiga intestinal; Os vmitos tendem a ficar fecalides;Manifestaes sistmicas esto associadas a desidratao, perdas para terceiro espao, instabiliadade hemodinmica e sepse;

Avaliao ComplementarApesar de muito til e necessria o padro ouro para diagnstico de quadro subocluso e ocluso intestinal ainda observao clnica seriada;

Obstruo Intestinal -Avaliao LaboratorialHemgrama CompletoUriaCreatininaEletrlitosAmilase*Lactato*Gasometria Arterial*

Obstruo Intestinal -Avaliao RadiolgicaRadiografia Abdome AgudoRadiografia constrastada de trnsito instestinal;Tomografia Computadorizada AbdominalEcografia Abdominal

Ocluso Intestinal Radiografia Abdome AgudaEm pelo menos 60% dos casos apresentam sinais radiolgicos sugestivos;Sinais sugestivos: dilatao de alas > 3cm, 3 ou mais nves hidroareos em diferentes alturas, ausncia de gases no clon e reto;Cuidado: Ausencia de gases no clon e reto ocorrem geralmente apos 24h de evoluo na ocluso completa e podem persisitir na subocluso;

Ocluso Instinal Rx de trnsito intestinalDevem evitados de rotinas, mas tem boa utilizao em casos selecionados;Mais utilizado nas subocluses intestinais;Estudo Padro-Ouro para estabelecer se a obstruo parcial ou completa;Uso de contraste hidrossolvelPresena de contraste na ampola retal dentre 24h tem valor preditivo alto para resoluo da ocluso por aderncias; (Sensibilidade 97% Especificidade 96%)

Ocluso Intestinal Tomografia Computadorizada do AbdomeVem para substituir o uso do exame de transito para estabelecer o nvel e o grau de obstruoApresenta 93% sensibilidadePode ser til para mostrar sinais de sofimento de ala

Ocluso Intestinal Manejo InicialAvaliar grau de desidratao, depleo volume e estado metablicoAvaliar a causa, gravidade, extenso e localizao da obstruoAvaliar a necessidade de manejo cirrgico imediatoInfelizmente nenhum exame, sinal clnicos consegue estabelecer sofrimento de alas com acurcia;Casos graves com sinal de irritao peritoneal devem ter tratamento cirrgico imdiato apos ressucitao e establizao do paciente;Antibioticoprofilaxia nos casos graves ajuda evitar a translocao bacteriana;

Ocluso Intestinal - ManejoNPO Sondagem NasogastricaSondagem NasoenteralHidratao VenosaCorreo distrbios metablicosAnalgesia e sintomticos

Ocluso Intestinal Sondagem NasogstricaAjuda a diminuir risco aspiraoAjuda descomprimir o abdomen e por si pode ajudar a resoluo da oclusoAjuda quantificar as perdasVerficar sempre posio da sonda radiolgicamente

Isquemia mesentrica

Isquemia Mesentrica - IntroduoAinda uma doena fatal, mesmo com o avano no tratamento e diagnstico.Mortalidade entre 60-90%Desafio: Diagnstico PrecoceCausa complexa e multifatorial

Isquemia Mesentrica - FisiopatologiaReduo fluxo sanguineo:Por ocluso arterialPor vasoespasmoPo hipoperfuso

Isquemia Mesentrica Morbidade/MortalidadeA morbimortalidade cai drasticamente se o diagnstico feito antes de sinais de peritoniteEstudo com 21 paciente submetidos a tratamento: com 24h apenas 18%Mortalidade ainda persiste acima de 60% mesmo em servios onde existe suporte endovascular 24h/dia;

Isquemia Mesentrica Sndromes ClnicasIdentificao das causas da isquemia fundamental para estabeler terapeutica adequada precoce e diminuir a mortalidadeSindromes oclusivas (emblicas, trombticas)Sindromes no-oclusivas(vasoespasmo)Consideraram tempo evoluo, localizao e mecanismo de leso vascular

Isquemia Mesentrica Sndromes ClnicasAguda TrombticaAguda EmblicaAguda no-oclusiva

Isquemia Mesentrica TrombticaOcorre usualmente por leses aterosclerticas ostiais associadas ao tronco celaco da artria mesentrica superios e inferior;Paciente apresenta dor abdominal desproporcional ao exame fsico, mas o incio insidioso;Tipicamente em pacientes acima de 60 anos com risco para doena aterosclertica ou j manifesta;

Isquemia Mesentrica TrombticaDiagnstico: quadro cilnico confuso, radiografia inexpressivo e marcada leucocitose com desvio esquerda;Ecodoppler dos vasos mesentricos chega apresentar de 92-100% sensibilidade para identificar estenoses e oclues proximais;Arteriografia segue sendo exame de eleio; Angiotomografia e Angiorressonncia;

Isquemia Mesentrica Aguda Emblica a causa mais comumQuadro cilnico de dor abdominal mal definida, com exame fsico desproporcional (75-90% dos casos); Nauseas/vomitos e sangue oculto nas fezes positivo (>50% dos casos)Paciente de risco para eventos emblicos (valvulopatas, fibrilaao atrial, disfuno VE, evento emblico no passado)Diagnstico semelhante a apresentao trombtica;Tomografia e radiografia pode ajudar a excluir o diagnstico;Hperamilasemia. Elevao nvel lactato srico e acidose metablioca so achados tardios;Tratamento consiste em embolectomia com cateter de fogartye heparinizao plena;

Isquemia Mesentrica na Sala de EmergnciaPensar sempreCuidado para populao de riscoCuidado com desproro dor vs exame fsico;Diagnstico precoce - arteriografia angiotomo/angiorressonncia;Tratamento intra-arterial e seguida de laparotomia; reviso da pea e otimizao do tratamento