ACSACS 抗凝治疗新进展抗凝治疗新进展与中国专家共识与中国专家共识

广州市第一人民医院广州市第一人民医院刘 震刘 震

2012.092012.09

高手云集高手云集 佳肴纷呈佳肴纷呈 钟鸣鼎食中钟鸣鼎食中 加一碟酱油加一碟酱油 仅供调味仅供调味 用者自取用者自取

急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrom,ACS)(Acute Coronary Syndrom,ACS)

1 ． ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) --Q波心梗

2 ． ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) --非 Q 波心梗

不稳定性心绞痛 (UAP)

3. 猝死 (Sudden death) ?

急性冠脉综合症 急性冠脉综合症 10 10 年进展回顾年进展回顾

诊断：新概念诊断：新概念

急性冠脉综合症急性冠脉综合症

-- -- 病理机制病理机制 -- -- 临床表现和分型临床表现和分型 -- -- 危险分层危险分层

19961996 年正式做为专用医学诊断术语应用于临床年正式做为专用医学诊断术语应用于临床

诊断：新方法诊断：新方法

更精确的心肌损伤标记物更精确的心肌损伤标记物 -- -- 肌红蛋白肌红蛋白 (Myoglobin, MYO)(Myoglobin, MYO)

-- -- 肌钙蛋白肌钙蛋白 (Troponin I, T)(Troponin I, T) -- -- 原有的：原有的： CK-MB, AST, LDHCK-MB, AST, LDH

更灵敏的炎症标记物更灵敏的炎症标记物 -- -- 高敏高敏 CC 反应旦白反应旦白 (HR-CRP)(HR-CRP)

新的新的 AMIAMI 诊断标准诊断标准 ESCESC和和 ACCACC 都同意：都同意： AMIAMI 的定义为缺血引起的任何程度的心肌坏的定义为缺血引起的任何程度的心肌坏

死死。随心肌坏死生物学标记物敏感性的提高，小量心肌坏死可被检测。随心肌坏死生物学标记物敏感性的提高，小量心肌坏死可被检测出，并被认为是出，并被认为是 AMI.AMI.

AMIAMI 的确定现已的确定现已更偏重于敏感的心肌坏死标记物更偏重于敏感的心肌坏死标记物、特别是、特别是 TNTTNT ，其，其他伴随标准他伴随标准 (( 症状、临床表现、症状、临床表现、 ECGECG 改变改变 )) 因其有较大的变异而诊因其有较大的变异而诊断价值降低。断价值降低。

新的确诊标准有两条：症状新的确诊标准有两条：症状 /ECG/ECG 改变，以及心肌生物标记物升高。改变，以及心肌生物标记物升高。这与这与 WHOWHO 原来的三项指标中两项改变就能确诊有所不同。后者主要原来的三项指标中两项改变就能确诊有所不同。后者主要用于流行病学调查而非临床实践，因其排除了大量的用于流行病学调查而非临床实践，因其排除了大量的 Non-Q-MINon-Q-MI 病病人。而新标准人。而新标准 (( 在酶升高基础上诊断在酶升高基础上诊断 AMI)AMI) 已经得到已经得到 NST-ACSNST-ACS 的的随机研究的证实。随机研究的证实。

诊断新方法诊断新方法

AA BB

AA

IVUSIVUS测量显示，测量显示，冠冠脉造影发现的脉造影发现的严重严重狭窄不是活动病变狭窄不是活动病变

BB

诊断：新方法诊断：新方法

以血以血管镜观察冠心病人管镜观察冠心病人的冠脉内膜，不稳的冠脉内膜，不稳定性斑块呈黄色，定性斑块呈黄色，稳定性斑块为白色；稳定性斑块为白色；急性冠脉综合症病急性冠脉综合症病人的罪犯血管中以人的罪犯血管中以黄色斑块为主黄色斑块为主

92.7 94.7

47.2

0

20

40

60

80

100

120

AMI UA SA

Whi teYel l i w

诊断：新方法诊断：新方法 CTCT 三维血管重建三维血管重建 ((EBCT)EBCT)

Coronary AV AnatomyCoronary AV Anatomy

治疗：新概念治疗：新概念

抗栓治疗抗栓治疗 -- -- 溶栓治疗溶栓治疗 -- PCI-- PCI 治疗治疗 -- -- 抗凝治疗抗凝治疗 -- -- 抗血小板治疗抗血小板治疗 -- -- 稳定斑块稳定斑块 (( 早期早期 ACEI / ACEI /

Statin)Statin)

治疗：新概念治疗：新概念

冠心病的预防性治疗冠心病的预防性治疗

一级预防 一级预防 二级预防二级预防

对象 已有危险因 已发生冠心对象 已有危险因 已发生冠心 素、但尚未 病者素、但尚未 病者 发生冠心病发生冠心病

方法 积极控制危 针对发病机方法 积极控制危 针对发病机 险因素 制进险因素 制进

行治疗行治疗

目的 减少发病机 降低死亡率目的 减少发病机 降低死亡率 // 会、延缓发 病残率、会、延缓发 病残率、

提提 病时间 高生病时间 高生活质量活质量

治疗：新方法治疗：新方法 介入治疗介入治疗 -- -- 支架的广泛应用支架的广泛应用 -- -- 药物洗脱支架药物洗脱支架 -- -- 远端保护装置远端保护装置 -- -- 冠状动冠状动 -- 静支架静支架 -- -- 多支血管病变多支血管病变 -- -- 左主干病变左主干病变

年增长率年增长率 >25%>25% 20002000年年 155155万万 20052005年年 240240万万

治疗：新方法治疗：新方法

冠脉搭桥术冠脉搭桥术 -- -- 微创搭桥微创搭桥 -- -- 不停跳搭桥不停跳搭桥 -- -- 内乳动脉搭桥内乳动脉搭桥

治疗：新方法治疗：新方法

药物治疗药物治疗 -- -- 抗凝治疗抗凝治疗 (LMWH/GP (LMWH/GP 2b/3a2b/3a))

-- -- 抗血小板药抗血小板药 ((Plavix)Plavix)

-- -- 他汀类降脂药他汀类降脂药 -- ACEI / ARB-- ACEI / ARB

ACSACS 治疗方法的变迁治疗方法的变迁 1930~401930~40 年代：年代： AMIAMI 原因的确立原因的确立

1950~601950~60 年代：心律失常的处理年代：心律失常的处理

19801980 年代： 溶栓治疗与抗凝治疗年代： 溶栓治疗与抗凝治疗

19901990 年代： 年代： PCIPCI 作为再灌注重要手段作为再灌注重要手段 冠心病二级预防冠心病二级预防

急性心肌梗塞治疗的进展急性心肌梗塞治疗的进展

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004

1990

ACC/AHA

AMI

R. Gunnar

1994

AHCPR/

NHLBI*

UA

E.Braunwald

1996 * 1999

Revision Update

ACC/AHA

AMI

T. Ryan

2000 2002

Revision Update

ACC/AHA

UA / NSTEMI

E. Brauwald

2004

ACC/AHA

STEMI Revision

E. Antman

•AHCPR=Agency for Health Care Poligy and Research

•NHLBI=National Heart, Lung, and Blood Institute

•1996, The term Acute Coronary Syndrome was used

Evolution of ACC/AHA guidelines for ACS

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

UK

USA

Japan

英美日 英美日 35-5435-54 岁男性冠心病死亡率变化趋势图岁男性冠心病死亡率变化趋势图A

nn

ual

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ths

per

100

0 ye

ars

年份

China

据哥伦比亚大学 A.More, 阜外医院顾东风，安贞医院赵东的研究 (2010) ：• 2010~2030 年中国 35~84 岁人群的 CVD 事件年发生率将增加 50%

• 20 年内将分别额外增加 2130 万例CVD 事件和 770 万例 CVD 相关的死亡

据 Ford. SR 等 2007 的研究在影响工业化国家冠心病死亡率下降的诸因素中

冠心病一级和二级预防的进步占 40%~60%

治疗（尤其是 ACS 治疗）的进步占 30%~40%

ACS, ACS, 对医生是挑战对医生是挑战

30%

15%13%

3.8% 3.9%

0

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

1986 年

死亡

率 （

%）

GISSI-1GISSI-1溶拴溶拴

n=5,852n=5,852

ASSENT-4直接 PCI

APEX-MI直接 PCI

2006 年CCU之前时代

CCU时代

n=838n=838 n=2,885n=2,885

再灌注时代 20 年

卧床卧床休息休息

除颤除颤血流动力血流动力学监测学监测

-- 受体受体阻滞剂阻滞剂

↓↓70%70%

2026 年

1.2%↓↓70%70%

未来 20 年

??

治疗 治疗 ACS , ACS , 我们能作什么？我们能作什么？充分用好证明有效的治疗手段！充分用好证明有效的治疗手段！

Anti -ischaemic agentsAnti -ischaemic agents

- Beta –blockers- Beta –blockers - nitrates - nitrates - CCB- CCB Anti –coagulantsAnti –coagulants – – UFH UFH -- LMWHs-- LMWHs – – FondaparinuxFondaparinux – – BivalirudinBivalirudin

Anti- platelet agentsAnti- platelet agents – – ASAASA – – ClopidogrelClopidogrel – – IIbIIIa InhibitorsIIbIIIa Inhibitors

reperfusion strategyreperfusion strategy

-- fibrinolytic

-- Revascularisation-- Revascularisation

ACS ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样患者：抗不抗凝，结果不一样

抗凝治疗作为抗凝治疗作为 ACSACS 的基础治疗之一已成共识的基础治疗之一已成共识

抗凝治疗在抗凝治疗在 ACSACS 患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用； 有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注 限制 限制 MIMI 进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效

ACC/AHA 指南UA/NSTEMI 2007

STEMI 2008ACCP VIII 指

南 2008

PCI 指南ESC 2008

ACC/AHA 2007ESC 指南

NSTE-ACS 2007

我国我国 ACSACS 抗凝治疗现状抗凝治疗现状 低分子肝素在我国低分子肝素在我国 ACSACS 抗凝治疗中的应用比例已达到抗凝治疗中的应用比例已达到 50%50%

ShuZheng Lu,et al. GRACE Investigators 2005. ESC poster.

核心专家团：核心专家团： 2323 位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍位：胡大一，吕树铮，陈韵岱，张抒扬，霍 勇，李小鹰，何 勇，李小鹰，何 奔， 奔，万万 征，李 征，李 凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安 ， 凌，韩雅玲，李广镰，杜志民，朱国英，黄德嘉，马依彤，王建安 ，

陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑 杨，于波陈绍良，方唯一，郭新贵，严晓伟，李虹伟，张福春，郑 杨，于波

李 广 镰

仅供参考：我的看法仅供参考：我的看法 不同 不同 LMWH LMWH 大同小异、都是有效的抗凝药物大同小异、都是有效的抗凝药物 不同 不同 LMWH LMWH 有不同的分子量和不同的抗有不同的分子量和不同的抗 Xa / IIaXa / IIa 比值，但过分 比值，但过分 强调这一点对临床医师并无重要意义强调这一点对临床医师并无重要意义

临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 临床医师更为重视临床试验的结果，因其可以提供不同的 LMWH LMWH 在不同的患者人群中的疗效在不同的患者人群中的疗效 // 有效剂量有效剂量 // 用药时机用药时机 // 治疗时间表治疗时间表 // 可 可 能的不良反应能的不良反应 //注意事项注意事项…………

从目前的研究可以看出：从目前的研究可以看出： 11 ）治疗）治疗 ACS, ACS, 克赛的试验最多 克赛的试验最多 / / 效果最好效果最好 22 ）血透和）血透和 VTEVTE 预防治疗预防治疗 , , 速碧林研究最充分 速碧林研究最充分 / / 成果最多成果最多 33 ）高危患者）高危患者 //肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现肿瘤病人的抗凝，法安明的优势正在显现

临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取临床医师的用药习惯非常重要，他们常择“熟”录用而非择优录取 但是，但是，不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当不同的病人最好还是找不同的“专家”处理更为妥当 只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的只有在找不到“专家”时，退求其次才是合理的

I IIa IIb III

A ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 2007 ：：

介入治疗患者，介入治疗患者， Enoxaparin Enoxaparin / UFH / UFH 都有很强的支持都有很强的支持证据 证据

ESC NSTE—ACS, 2007 ESC NSTE—ACS, 2007 ：：紧急介入患者，推荐使用紧急介入患者，推荐使用 UFH / UFH / EnoxaparinEnoxaparin /bivalud/bivalud ；；

非紧急介入的病人，非紧急介入的病人， UFH UFH 和其他和其他 LMWH LMWH 与与fondaparinux fondaparinux 的疗效的疗效 // 安全比较尚不清楚，故不推荐使用安全比较尚不清楚，故不推荐使用

C

新 新 //老指南对 老指南对 PCI PCI 治疗中肝素抗凝的推荐治疗中肝素抗凝的推荐

A

C ACC/AHA,STEMI 2004ACC/AHA,STEMI 2004 ：所有接受经皮或手术血运重建的患者均应接受 UFHUFH

ESC STEMI 2003ESC STEMI 2003：： STEMI 病人 PCI 时应用 UFH 是标准治疗方法ESC PCI 2003ESC PCI 2003 ：：对于所有进行 PCI 手术的NSTE-ACS 患者，推荐应用 UFH 治疗C

B

《专家共识》治疗建议：使用对象《专家共识》治疗建议：使用对象 // 疗程疗程 UA/NSTEMIUA/NSTEMI

• 对象：除非计划对象：除非计划 2424 小时内行小时内行 CABGCABG，， UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者无论接受保守治疗或介入治疗，患者无论接受保守治疗或介入治疗， LMWHLMWH 可代可代替替 UFHUFH 作为辅助抗凝治疗药物作为辅助抗凝治疗药物

• 疗程：建议抗凝持续整个住院期间，最多疗程：建议抗凝持续整个住院期间，最多 88 天。天。

STEMISTEMI• 对象：对象： LMWHLMWH 可代替可代替 UFHUFH 用于用于 STEMISTEMI 溶栓、早溶栓、早期期 PCIPCI 和未溶栓患者的辅助抗凝治疗和未溶栓患者的辅助抗凝治疗

• 疗程：至少疗程：至少 4848 小时，建议抗凝持续整个住院期间，小时，建议抗凝持续整个住院期间，最多最多 88 天天。。

使用剂量使用剂量 用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整 根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下（伊诺肝素为例）：根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下（伊诺肝素为例）：

• <75 岁 : 起始 IV. 30 mg 负荷剂量；随后皮下注射 1.0 mg/kg. q12h

• ≥75 岁 : 无负荷剂量，皮下注射 0.75 mg/kg. q12h

• 肌酐清除率（ CrCl ）≤ 30mL/min. 无论年龄 : 无负荷剂量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h

给药途径给药途径 建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射；建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射； 血液透析、体外循环、负荷剂量时可通过静脉内给药途径血液透析、体外循环、负荷剂量时可通过静脉内给药途径

《《专家共识专家共识》》治疗建议：规范给药方式治疗建议：规范给药方式

《《专家共识专家共识》》治疗建议：介入治疗术治疗建议：介入治疗术ACSACS 患者患者

PCIPCI 术前接受过 术前接受过 2 2 次次LMWH 皮下注射皮下注射

PCIPCI 术前接受过 术前接受过 1 1 次次LMWH 皮下注射皮下注射

PCIPCI 术前 术前 未接受过未接受过LMWH 皮下注射皮下注射

末次给药 末次给药 <8 <8 小时小时 无需追加剂量无需追加剂量

末次给药 末次给药 8~128~12 小时小时静脉追加静脉追加 0.3mg/kg0.3mg/kg

末次给药 末次给药 >12>12 小时小时 按常规抗凝治疗按常规抗凝治疗

末次给药 末次给药 <8<8 小时小时静脉追加 静脉追加 0.3mg/kg0.3mg/kg

末次给药 末次给药 >8>8 小时小时 , ,

按常规抗凝治疗按常规抗凝治疗

一般患者一般患者0.5mg/kg i.v.0.5mg/kg i.v.

手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.0.75mg/kg i.v.

注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用

中国专家：中国专家： LMWHLMWH 应用于应用于 PCIPCI术中抗凝安全有效术中抗凝安全有效

XIa

IXa

VIIa - III

IIa纤维蛋白原 纤维蛋白

XaVIIIa

Va

内源性凝血系统 （接触性血栓途（接触性血栓途径）径）

外源性凝血系统 （自身血栓途（自身血栓途径）径）

PCIPCI 术中抗凝剂的选择：修订的凝血模式术中抗凝剂的选择：修订的凝血模式

XIIa

血小板激活

• 现在知道 XII 因子在自身的凝血过程中并无作用，仅仅在有异物存在时才有作用，如全血/ 血浆加 入白陶土作 ACT / APT

T 测定时

• 抑制接触性血栓主要取决于对 IIa

因子的抑制作用

UFHUFH、、 LMWHLMWH、、 Fondaparinux Fondaparinux 抗抗 Xa Xa 与 抗与 抗IIa IIa 活性活性

普通肝素

平均分子量 15000

有相似的抗 Xa与 IIa 活性

低分子肝素平均分子量 4500 抗 Xa 大于 IIa 活

性

璜达肝癸钠平均分子量 1728

只有抗 Xa 活性

常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力

普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗 IIaIIa 活性活性

抑制接触性血栓的能力很强 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗 IIaIIa 活性活性

抑制接触性血栓的能力较弱 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗戊糖：无抗 IIaIIa 活性活性

抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗 IIaIIa 活性活性

抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强

PCIPCI 术中术中√√

PCIPCI 术中术中√

PCIPCI 术中术中√√

PCIPCI 术中 术中 X

《《专家共识专家共识》》治疗建议：注意事项治疗建议：注意事项

不推荐不推荐普通肝素与普通肝素与 LMWHLMWH 混用，及不同低分子肝素之间交叉使用。混用，及不同低分子肝素之间交叉使用。 不推荐不推荐择期的非复杂择期的非复杂 PCIPCI 术后常规抗凝治疗，可立即或者术后常规抗凝治疗，可立即或者 2424 小时内小时内

停止抗凝治疗。若放置闭合装置，术后可立即拔除动脉鞘管； 否则停止抗凝治疗。若放置闭合装置，术后可立即拔除动脉鞘管； 否则在最后一次皮下给药在最后一次皮下给药 66 小时小时 (( 静脉给药静脉给药 44 小时小时 )) 后拔除动脉鞘管后拔除动脉鞘管

不推荐不推荐常规检测常规检测 ACTACT 或抗或抗 XaXa 因子活性，出血高危患者必要时监测抗因子活性，出血高危患者必要时监测抗XaXa 因子活性。因子活性。

LMWHLMWH 出血风险出血风险：：接受接受 LMWHLMWH 治疗应平衡血栓和出血的风险，可治疗应平衡血栓和出血的风险，可根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射。患者如计划根据病情凶险程度进行停药、补液和鱼精蛋白静脉注射。患者如计划行其他手术，应于术前行其他手术，应于术前 2424 小时停用低分子肝素小时停用低分子肝素

严重肾功能障碍患者（肌酐清除率严重肾功能障碍患者（肌酐清除率 <30ml/min<30ml/min ）） PCIPCI 术中如需使用术中如需使用LMWHLMWH 抗凝，其用量应减少抗凝，其用量应减少 50%50% 。。

LMWHLMWH 应用禁忌症应用禁忌症

对肝素及低分子肝素过敏对肝素及低分子肝素过敏 有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）往有血小板计数明显下降）

凝血功能障碍凝血功能障碍 11 个月内的出血性脑卒中病史个月内的出血性脑卒中病史 有出血倾向的重要器官损伤有出血倾向的重要器官损伤 活动性出血期间活动性出血期间

新的指南 新的指南 // 共识对 共识对 LMWHLMWH 的建议的建议 :: 小结小结

33

WHOWHO 、、 FDAFDA 、、 ACCPACCP、、 ACCACC//AHA AHA 均提出，不同的低分子肝均提出，不同的低分子肝素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换素应视为不同的药物，临床适应证不能互相替换

为进一步提高为进一步提高 ACSACS 近远期预后近远期预后必须澄清抗凝治疗中概念的混淆，按照指南必须澄清抗凝治疗中概念的混淆，按照指南 // 共识的建议共识的建议正确、合理、规范使用正确、合理、规范使用 LMWH

11

22ACSACS 患者无论接受溶栓、介入还是保守治疗，患者无论接受溶栓、介入还是保守治疗，应用应用 LMWH 的临床净获益大于的临床净获益大于 UFHUFH

新的指南 新的指南 // 共识对 其他抗凝药物的建议共识对 其他抗凝药物的建议

UFHUFH 在抗凝治疗中的地位在抗凝治疗中的地位

新抗凝药在 ACS 抗凝中的地位与展望

11

22

I IIa IIb III

A

接受溶栓药物再灌注治疗的患者应在 48h 内进行抗凝治疗

在住院期间持续抗凝，达 8 天（因延长 UFH 治疗时间可使 HIT 发生危险增高，如抗凝时间如抗凝时间 >48h>48h ，建议予非，建议予非 UFHUFH 抗凝治疗方案）抗凝治疗方案）

疗效确定的 UFH 抗凝方案 : 初始治疗：静推 60U/kg( 最大剂量 4000U) ，继以 12U/kg/h静滴 ( 最大剂量 1000U/h) ，调整剂量控制 aPTT1.5-2.0倍( 约 50-70秒 ) PCIPCI 患者的抗凝治疗方案：初始接受患者的抗凝治疗方案：初始接受 UFHUFH 治疗者，术中需额外治疗者，术中需额外静推静推 UFHUFH ，应考虑是否接受了 GP IIb/IIIa 治疗。

接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予接受链激酶再灌注治疗的患者静脉给予 UFHUFH 可能是可行的可能是可行的

C

C

20072007 年的新指南对 年的新指南对 UFH UFH 推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放推荐的力度有所降低，从一枝独秀到百花齐放 尽管如此，它们对 尽管如此，它们对 UFHUFH 仍然保持了足够的重视，肯定了仍然保持了足够的重视，肯定了 UFH UFH 的抗凝疗效的抗凝疗效 对对 UFHUFH 的抗凝治疗给出了更详细的推荐的抗凝治疗给出了更详细的推荐 // 限制：抗凝时间限制：抗凝时间 >48>48 小时的患者，小时的患者，

选择非选择非 UFHUFH 抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按抗凝治疗方案；给以负荷剂量，按 aPTTaPTT 调整剂量；调整剂量； PCIPCI 患者术患者术中加用应考虑中加用应考虑 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa 的使用：链激酶溶栓者给的使用：链激酶溶栓者给 UFHUFH 疗效不肯定疗效不肯定

B

20072007年年 ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI 指南对指南对 UFHUFH 的推荐的推荐

LMWHLMWH 优于优于 UFHUFH 的药效学特性的药效学特性

1.S Mousa and B Kaiser. Drugs of the Future 2004; 29(7):751-766.2.Q Tobu, et al. Thrombosis Haemostasis 2005; 11(1):37-47.

3.Greinacher A. Haemostasis and Thrombosis, 2006,35 (1-2) :37-45.4.Mirshahi M, Soria J, Neuhart E, et al. Haemostasis 1988; 18 Suppl. 3:Res 1992; 65: 187-91 3-15.

生物利用度较高， >90 % ，而 UFH 皮下注射仅 30 %

，不需要定期监测抗凝强度

3030天死亡率 天死亡率 11 年死亡率年死亡率治疗 病人数 未校正治疗 病人数 未校正 % % 校正校正 RR P RR P 未校正未校正 % % 校正校正 RR PRR P

1414天内无天内无 PCIPCI 无肝素 无肝素 30213 15.6 1 1 29.9 1 130213 15.6 1 1 29.9 1 1 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 UFH 4049 11.9 0.97 0.54 20.7 0.88 0.0010.001 LMWH 26619LMWH 26619 8.7 0.72 8.7 0.72 <0.001<0.001 19.2 0.84 19.2 0.84 <0.001<0.001

1414天内行天内行 PCIPCI 无肝素 无肝素 5441 3.6 1 1 6.0 1 15441 3.6 1 1 6.0 1 1 UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58UFH 1952 4.1 0.98 0.91 6.5 0.94 0.58 LMWH 9819LMWH 9819 2.2 0.66 2.2 0.66 <0.001<0.001 4.3 0.80 4.3 0.80 0.0040.004

1995-20031995-2003年，瑞士年，瑞士 7272家医院收治 家医院收治 NSTEMI NSTEMI 病人病人 6133561335例；例； 是否接受是否接受 1414天内天内 PCIPCI术、是否应用术、是否应用 UFH/LMWH UFH/LMWH 分组，统计分组，统计 3030天和天和 11 年死亡率年死亡率 LMWHLMWH可改善早期可改善早期 PCIPCI病人的存活率，对早期保守治疗者，两种肝素均有效病人的存活率，对早期保守治疗者，两种肝素均有效

指南与实践 - NSTEMI -U. Stenestrand, et al. ACC,2005

I IIa IIb III

A

因延长UFH 治疗时间可使HIT 发生危险增高，如抗凝时间抗凝时间>48h>48h ， 建议予非 UFH 抗凝治疗方案

依诺肝素依诺肝素 :<75:<75岁岁 ,初始治疗 :30mg静推 ,15min后1.0mg/kg, 皮下 .q12h ；≥≥ 7575岁岁，不予静推用药， 0.75mg/kg, 皮下给药 .q.12h ； 无论年龄多少，肌酐清肌酐清除率除率 <30ml/min ，皮下给药 .1.0mg/kg/24h

在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达 8 天。 PCI术前接受依诺肝素依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药<8h ， 无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为 8~12h ，额外给 予依诺肝素 0.3mg/kg.iv 。

A

B

20042004 年 年 / 2007/ 2007 年 年 ACC/AHA STEMI ACC/AHA STEMI 指南指南

B

B≤≤ 7575 岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者岁、无严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者， LMWH 可作为替代替代 UFHUFH 的可接受的辅助治疗选择。依诺肝素联合全剂量替奈普酶是≤ 75 岁患者中应用最为广泛的研究治疗方案

对于 >75 岁接受溶栓治疗的患者， LMWH 不可以作为替代UFH 的辅助治疗方案。

对于≤ 75 岁但存在严重肾功能不全接受溶栓治疗的患者， LMWH 不可以作为替代 UFH 的辅助治疗方案。B

不论是不论是 STEMI, STEMI, 还是还是 NSTE-ACS NSTE-ACS 的抗凝治疗的抗凝治疗LMWH LMWH （依诺肝素）的地位越来越高，均为 （依诺肝素）的地位越来越高，均为 I I 级推荐级推荐其在其在 ACS ACS 抗凝治疗中取代 抗凝治疗中取代 UFH UFH 的趋势已越来越明显的趋势已越来越明显

水蛭素（直接抗凝血酶，水蛭素（直接抗凝血酶， BivalirudinBivalirudin ））

• 17 个国家 450 个医疗中心 13 819 例中 / 高危 ACS 病人• 远期存活率 / 缺血事件无差别，大出血明显减少，总临床事件下降• 减化治疗方案、降低医疗费用

对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐对直接凝血酶抑制剂比伐卢定的推荐

I IIa IIb

发生肝素导致的血小板减少症发生肝素导致的血小板减少症（（ HITHIT））的患者的患者，可考虑用比伐卢定作为替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。替代肝素的链激酶溶栓的辅助治疗选择。 治疗用量可参考 HERO 试验： 0.25mg/kg 静推，最初 12小时内继以 0.5mg/kg/h 静脉输入，随后 36 小时，以0.25mg/kg/h 静脉输入。如果在最初 12 小时内 aPTT>75秒 , 应减慢输注速率 .

B

PCIPCI 患者抗凝患者抗凝比伐卢定可能也可以用于初始接受 比伐卢定可能也可以用于初始接受 UFHUFH 治疗的患者治疗的患者

20072007 年的指南对比伐卢定的建议年的指南对比伐卢定的建议

C

20042004年年 ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI 指南指南

磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（ Fondaparinux Fondaparinux ））

• 47 个国家 576 个医疗中心， 20 078 例 NSTE-ACS病人• 随机分组治疗 6±2 天• 30 天 死亡 / 心梗 / 心绞痛无区别• 9 天大出血下降近 50%

• 30 / 180 天死亡率分别降低 11% / 17%

12,000 STEMI < 24h 症状发作入选 : ST 2 mm 胸前导联 or 1 mm 肢体导联 .

12,000 STEMI < 24h 症状发作入选 : ST 2 mm 胸前导联 or 1 mm 肢体导联 .

磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg 每日一次

磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg 每日一次

Oasis 6: Oasis 6: 对对 STEMISTEMI 的大规模随机的大规模随机 , , 双盲双盲 , , 优效性 双模拟研究优效性 双模拟研究

允许的治疗溶栓 (SK, TPA, TNK, RPA), 紧急 PCI 或 非再灌注 (e.g. 延迟 )

随机随机

对照组安慰剂 (Stratum 1)

UFH (Stratum 2)

对照组安慰剂 (Stratum 1)

UFH (Stratum 2)

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

出现上述症状后随时可以接受 PCI— 接受 PCI 时应辅助添加 UFH

磺达肝癸钠磺达肝癸钠显著降低显著降低 30 30 天天死亡死亡 / / 再梗塞事件 再梗塞事件 (( 主要终点主要终点 ))

The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30

0.16

UFH 或安慰剂

磺达肝癸钠磺达肝癸钠

HR: 0.8695% CI: 0.77-0.96p=0.008

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30

累积风险率

天

11.2%

9.7% 14% RRR

磺达肝癸钠进入磺达肝癸钠进入20072007 年指南治疗推荐年指南治疗推荐

I IIa IIb III 对行溶栓 对行溶栓 / / 保守治疗的 保守治疗的 STEMI STEMI 患者患者，应在住院期间给，应在住院期间给

予磺达肝癸钠，最长达予磺达肝癸钠，最长达 88 天天对行对行非紧急介入治疗的 非紧急介入治疗的 NSTE-ACS NSTE-ACS 患者患者，应在住院期，应在住院期 间给予磺达肝癸钠，最长达间给予磺达肝癸钠，最长达 88 天天PCIPCI 患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案 :: 初始接受磺达肝癸钠治疗的初始接受磺达肝癸钠治疗的 患者患者 ,, 额外静脉给予具有抗额外静脉给予具有抗 IIaIIa 活性的抗凝药活性的抗凝药 ,, 并考虑是并考虑是 否应用了否应用了 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险 ,, 不推荐单一用磺达肝不推荐单一用磺达肝 癸钠作为支持癸钠作为支持 PCIPCI 治疗治疗的抗凝药物的抗凝药物 ,,

C

C

B

初始剂量 :2.5mg 静脉给药 , 随后予 2.5mg 每日一次皮下注射 . 应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量 ,达 8 天。 但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为 支持 PCI 支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗 IIa 活性的抗凝药。

A

关注安全性是推荐这两种新药的主要理由关注安全性是推荐这两种新药的主要理由

ACS ACS 治疗指南要点治疗指南要点-- -- ““诺曼底登陆 诺曼底登陆 ””

1. 1. 抢滩登陆，打开突破口抢滩登陆，打开突破口 开通闭塞的罪犯血管开通闭塞的罪犯血管 恢复冠脉灌注恢复冠脉灌注

2. 2. 巩固滩头阵地，遏制反扑巩固滩头阵地，遏制反扑 防止血栓扩展防止血栓扩展 缩小损伤范围缩小损伤范围

3. 3. 投入后续兵力、扩大战果投入后续兵力、扩大战果 抗缺血抗缺血 治疗并发症治疗并发症 防止复发防止复发

1. 1. 抢滩登陆抢滩登陆

目的：开通闭塞的罪犯血管、恢复冠脉灌注目的：开通闭塞的罪犯血管、恢复冠脉灌注

STEMI – STEMI – 溶栓 溶栓 / / 直接直接 PCIPCI

NSTEMI – NSTEMI – 早期介入策略早期介入策略

动脉粥样硬化和血栓形成动脉粥样硬化和血栓形成 : : 进展性过程进展性过程

正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块

斑块破溃 /裂隙和血栓形成

心肌梗死

心血管死亡

下肢缺血，坏死临床无症状

年龄增长

稳定性心绞痛间歇性跛行脑动脉硬化

不稳定性心绞痛

缺血性中风 / TIA

急性冠脉综合征：共同的病理过程急性冠脉综合征：共同的病理过程

Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46

脂质池

巨噬细胞

内部 张力

外部切变力不稳定性心绞痛

非 ST 抬高心肌梗死

猝死

ST 抬高心肌梗死

动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块破裂斑块破裂

血栓血栓血栓血栓

阻塞性血栓

附壁血栓

非非 ST ST 段抬高段抬高

血栓栓塞程度的影响血栓栓塞程度的影响

UAUA NQMINQMI QWMIQWMI

NSTEMINSTEMI

心肌梗塞心肌梗塞

ST ST 段抬高段抬高

Troponin elevated or not CK- MB or Troponin

ACS 早期死亡危险ACS 早期死亡危险

结果来自于 21,761 例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者 .

Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602

0

2

4

6

8

10

0.5 1 3 6 12

稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 急性MI

死亡率 /月

入院后时间 (月 )

斑块破裂

血栓形成

冠脉闭塞

Rx UA / NSTEMI

减少 / 消除已形成的血栓

限制血栓扩展 / 防止新血栓形成

促进内膜康复 / 斑块稳定

Rx STEMI

开通闭塞的冠脉

限制坏死 / 缺血损伤的扩展

Treatment = ReperfusionTreatment = Reperfusion

Total Occlusion

pLCx

PTCA/stent

or

< 1 < 3 3 - 6 6 - 9

9 - 12

时间（小时）

47%

23%17%

11%

-16%-20

-10

0

10

20

30

40

50

after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397

治疗延迟时所降低的死亡率GISSI 研究结果

STEMI: 药物溶栓的益处与限度

药物溶栓的时间窗

ACC/AHA 2004

ESC 2005

溶栓治疗的益处

• 1/3 reduction in overall mortality• 40-50 fewer death / 1000 patients

treated• Less remodeling / dilatation of LV /

better LV function• Less arrhythmia • Improved short- and long-term

survival

急性心肌梗死治疗的溶栓治疗急性心肌梗死治疗的溶栓治疗

溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实 越早溶栓得益越大，尤其是越早溶栓得益越大，尤其是 33 小时内（时间小时内（时间 == 心肌心肌 == 生命）生命） 院前使用院前使用 溶栓治疗使 溶栓治疗使 IRA IRA 开通越完全得益越大开通越完全得益越大 ( TIMI 3 >TIMI 2 >TIMI 0-1 )( TIMI 3 >TIMI 2 >TIMI 0-1 ) >75>75岁者溶栓治疗不能得益岁者溶栓治疗不能得益 溶栓治疗中的得益溶栓治疗中的得益 BBBBBB者者 >> 前壁梗死前壁梗死 >> 下壁下壁 ; ST; ST 段压低者溶栓治疗反有害段压低者溶栓治疗反有害 溶栓治疗减少死亡率的益处在糖尿病、溶栓治疗减少死亡率的益处在糖尿病、 SBP<100 mmHgSBP<100 mmHg、、 HR>100 HR>100

bpmbpm 者中更显著；而在女性、既往者中更显著；而在女性、既往MIMI、、 SBP>180 mmHgSBP>180 mmHg 者中得益较少者中得益较少 没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂（没有某种溶栓剂明显优于其它溶栓剂（ GUSTOGUSTO ：加速：加速 tPA 6.3%tPA 6.3% ：链激酶：链激酶

7.3%7.3%）） 时间窗扩大：时间窗扩大： LATELATE试验显示试验显示 6~126~12 小时内溶栓，死亡率下降小时内溶栓，死亡率下降 25%25%，， 12~ 12~

2424 小时则无效小时则无效 如无禁忌症，发生症状如无禁忌症，发生症状 1212 小时以内的小时以内的 STEMISTEMI 病人应给以溶栓治疗病人应给以溶栓治疗 ( I, A )( I, A )

ACC/AHA Guideline; JACC August 4, 2004;44:671-719

溶栓治疗溶栓治疗 STEMI STEMI 的不足的不足 大冠状动脉的灌注不理想大冠状动脉的灌注不理想

• 9090 分钟 分钟 TIMI 3TIMI 3 级血流 级血流 ± 60%± 60% 微灌注不充分微灌注不充分

• 仅仅 > 50% > 50% 的病人受累组织血流达 的病人受累组织血流达 TIMI 3TIMI 3 级级 再闭塞发生率高再闭塞发生率高

• 住院期间再梗塞住院期间再梗塞 ± 4% ± 4% ，， 33 个月时再闭塞率个月时再闭塞率 ± 25%± 25% 颅内出血发生率高颅内出血发生率高 - 0.5 – 1.0%- 0.5 – 1.0% >75>75岁者未能得益岁者未能得益 治疗时间窗窄治疗时间窗窄 - < 6- < 6 小时 小时

不同再灌注方法的比较不同再灌注方法的比较door-neddle 30min; door-balloon 60-90mindoor-neddle 30min; door-balloon 60-90min

0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h

TIMI III 级开通率

（发病时间 )

直接 PCI溶栓治疗

0%

20%

40%

60%

80%

100%

溶栓治疗的开通优势

直接 PCI 的开通优势

对 对 STEMI STEMI 病人，影响死亡率的因素病人，影响死亡率的因素

100

80

60

40

20

0

0 1 3 6 12 24( hrs )

%

死亡率降低 ( % ）

获益的程度

治疗时间是关键性因素

IRA 的开通起决定性作用( PCI>lysis )

其他影响因素

# 侧枝巡环

# 缺血预适应 # MVO2

Euro Heart J. 2006, 27: 761

直接直接 PTCAPTCA 的优点的优点• 有效的再灌注手段，适用于有效的再灌注手段，适用于 90%90% 以上病人以上病人• 手术成功率高，手术成功率高， 90~95%90~95%

• IRAIRA开通完全，开通完全， 70%-90%70%-90%达达 TIMI 3TIMI 3 级血流级血流• 降低出血性脑卒中的发生率降低出血性脑卒中的发生率• 降低反复心肌缺血，再闭塞率降低反复心肌缺血，再闭塞率 PTCAPTCA为为 15%15%，， StentStent为为 5%5%

• 减低再次住院和死亡，尤其是休克病人减低再次住院和死亡，尤其是休克病人• 缩短住院时间缩短住院时间• 增加增加 EFEF

Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and myocardial blush in patients with AMI treated by resolution and myocardial blush in patients with AMI treated by

primary angioplasty primary angioplasty G.De Luca et al. Euro Heart J.2004; 25:1009G.De Luca et al. Euro Heart J.2004; 25:1009

Cannon(2003)Cannon(2003) 统计统计2708027080例例 PCI,PCI, 发现仅发现仅door-to-balloondoor-to-balloon 时间而非时间而非症状症状 -- 治疗时间与死亡率相关治疗时间与死亡率相关

Zijlstra(2002)Zijlstra(2002) 发现症状发现症状 --治疗时间与死亡率的相关只见治疗时间与死亡率的相关只见于溶栓病人而非于溶栓病人而非 PCI PCI 病人病人

1997-2001, 1997-2001, 15481548例例STEMISTEMI 病人发病后病人发病后 66 小时或小时或6-246-24 小时仍有进行性缺血的小时仍有进行性缺血的症状症状 // 证据，给以证据，给以 PCIPCI 治疗治疗

心肌灌注分级心肌灌注分级 (Myocardial (Myocardial blush grade):0blush grade):0 级，无灌级，无灌注；注； 11 级，很少心肌显影级，很少心肌显影 // 造造影剂浓密；影剂浓密； 22 级，中度显影级，中度显影 //浓密，但较对照区少；浓密，但较对照区少； 33 级，级，正常正常

存活率( %

)

100

98

9694

92

90

0 100 200 300 400 天

< 2 hr

2-4 hr

4-6 hr

> 6 hr

P = 0.034

症状 - 治疗的生存曲线

由于绝大多数医院不具备上述条件，

因而设想由基层医院将 AMI病人转送到心脏中心

做直接 PCI。

这种方法的可行性，安全性，有效性如何？

症状发生后早期和晚期入院病人的症状发生后早期和晚期入院病人的 3030 天死亡率天死亡率

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Al l pts pts.0-3hr pts.3-12hr

TLPCI

10

6.87.4 7.3

15.3

6

提示 TL 应做为 <3hr收入社区医院病人的首选、而>3hr 入院者应选用 PCI 治疗 ( 包括短、长途转运 ).

20042004年年 ESCESC的的 PCIPCI 指南中的指南中的 AMIAMI 再灌注策略再灌注策略

胸痛<12h,ST抬高或束支传导阻滞

>3-12小时 <3小时

成功

出院前缺血驱使性PCI

失败

溶栓禁忌或高危

直接PCI 补救性PCI

溶栓治疗转院行PCI

病人首诊在有PCI条件医院 病人首诊在无PCI条件医院

24小时可PCI 24小时内不能PCI

预后性PCI

评估评估 STEMISTEMI 再灌注方式再灌注方式----- ----- ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesACC/AHA 2004 STEMI Guidelines

步骤步骤 11 ：评估时间和危险：评估时间和危险

性性 症状发作后的时间症状发作后的时间 STEMISTEMI 危险分层危险分层 溶栓风险溶栓风险 转运至导管室所需时间转运至导管室所需时间

步骤步骤 22 ：决定应首选溶栓还：决定应首选溶栓还

是是 PCIPCI

如果时间少于如果时间少于 33 小时小时 介入治疗无耽搁介入治疗无耽搁 溶栓和溶栓和 PCIPCI首选哪种都可以首选哪种都可以

JACC August 4, 2004;44:671-719

评估评估 STEMISTEMI 再灌注方式再灌注方式------------ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesACC/AHA 2004 STEMI Guidelines

溶栓首选，如果：溶栓首选，如果：• 早期就诊（症状发作在早期就诊（症状发作在 33 小时内，行介入治疗有耽搁）小时内，行介入治疗有耽搁）• 不适合选择介入治疗不适合选择介入治疗

导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 血管入路困难血管入路困难 缺乏熟练缺乏熟练 PCIPCI操作相关工作人员操作相关工作人员

• 介入治疗时间耽搁介入治疗时间耽搁 运输时间延长运输时间延长 Door-to-balloonDoor-to-balloon比比 door-to-needlledoor-to-needlle 时间超过时间超过 11 小小

时时 Contract-to-balloonContract-to-balloon或或 door-to-balloondoor-to-balloon 时间超过时间超过

9090 分钟分钟

JACC August 4, 2004;44:671-719

评估评估 STEMISTEMI 再灌注方式再灌注方式------------ACC/AHA 2004 STEMI GuidelinesACC/AHA 2004 STEMI Guidelines

PCIPCI 首选，如果：首选，如果：• 熟练熟练 PCIPCI操作相关人员及有心外科支持操作相关人员及有心外科支持

Contract-to-balloonContract-to-balloon或或 door-to-balloondoor-to-balloon 时间时间<90<90 分钟分钟

Door-to-balloonDoor-to-balloon比比 door-to-needlledoor-to-needlle 时间时间 <1<1 小时小时• STEMISTEMI 高危高危

心源性休克心源性休克 KillipKillip 分级在分级在 33 级或以上级或以上

• 溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血• 较晚就诊：症状发作后较晚就诊：症状发作后 >3>3 小时小时• 不能确定不能确定 STEMISTEMI 诊断诊断

JACC August 4, 2004;44:671-719

STEMI STEMI 病人溶栓后的 病人溶栓后的 PCIPCI

补救补救 PCIPCI: : 溶栓开始后溶栓开始后 45-6045-60‘‘ 患者仍胸痛患者仍胸痛 /ST/ST 抬高抬高 应考虑应考虑溶栓失败溶栓失败，补救，补救 PCIPCI 明显优于再次溶栓明显优于再次溶栓 //

药物保守治疗，可使药物保守治疗，可使 66 个月后任何事件的发生率个月后任何事件的发生率 减少减少 50%( I/B )50%( I/B )

溶栓后早期溶栓后早期 PCIPCI ：即使无缺血证据的无症状病人，：即使无缺血证据的无症状病人，溶栓成功溶栓成功后后24h24h 常规造影常规造影 /PCI/PCI 能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非终点，终点，““即刻溶栓，随后支架即刻溶栓，随后支架””可使病人获益更多可使病人获益更多 ( I/A )( I/A )

溶栓成功后出院前溶栓成功后出院前 PCIPCI: DANAMI-I: DANAMI-I 证明仍可证明仍可诱发心肌缺血诱发心肌缺血者者行行 PCIPCI ，可使，可使 11 、、 22 、、 44 年的一级终点明显降低，故推荐对此年的一级终点明显降低，故推荐对此类病人出院前应造影或再次血运重建类病人出院前应造影或再次血运重建 (I/B)(I/B)

The Guideline of PCIThe Guideline of PCI - - ESC 2004ESC 2004

溶栓失败者：补救性溶栓失败者：补救性 PCI 2PCI 2 年存活随访年存活随访

Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13

Rescue (salvage) PCIRescue (salvage) PCI

Rescue PCI Rescue PCI 指溶栓失败后指溶栓失败后 1212 小时之内对仍有持续性或复发性心小时之内对仍有持续性或复发性心肌缺血的病人所做的 肌缺血的病人所做的 PCIPCI

溶栓失败后立即实施 溶栓失败后立即实施 Rescue PCI Rescue PCI ：主要问题在于难于确定溶栓未：主要问题在于难于确定溶栓未能保留有效的冠脉前向血流，除非能识别溶栓不成功且在 能保留有效的冠脉前向血流，除非能识别溶栓不成功且在 3-6 3-6 小时小时内快速纠正，挽救缺血心肌是不可能的。而遗憾的是、内快速纠正，挽救缺血心肌是不可能的。而遗憾的是、目前判定溶栓目前判定溶栓失败的临床标准的预测价值有限失败的临床标准的预测价值有限。即使对所有病人溶栓后 。即使对所有病人溶栓后 9090 分钟内分钟内造影，也有难于执行、费用、出血并发症等问题造影，也有难于执行、费用、出血并发症等问题

冠脉闭塞 冠脉闭塞 >3>3 小时引起的广泛性心肌坏死，即使溶栓后立即行 小时引起的广泛性心肌坏死，即使溶栓后立即行 Rescue PCIRescue PCI 也难于完全挽救；约 也难于完全挽救；约 10%10% 的病人 的病人 Rescue PCI Rescue PCI 不不能重建冠脉前向血流；能重建冠脉前向血流； 20%20% 术后再闭塞；支架植入和 术后再闭塞；支架植入和 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 可改善结果，但 可改善结果，但 PCI PCI 失败死亡率很高失败死亡率很高

最后，溶栓后 最后，溶栓后 90 90 分钟再通率为分钟再通率为 50%-85%50%-85%，， 2424 小时后可升至小时后可升至90%90% ；这种晚期再灌注可改善存活率而无侵入性治疗的风险；这种晚期再灌注可改善存活率而无侵入性治疗的风险

不主张在溶栓后立即对所有病人造影，亦不主张立即行 不主张在溶栓后立即对所有病人造影，亦不主张立即行 Rescue Rescue PCIPCI

ACC/AHA Guidelinne, 2004ACC/AHA Guidelinne, 2004

Rescue (salvage) PCIRescue (salvage) PCI

溶栓失败后数小时溶栓失败后数小时——数天行 数天行 Rescue PCIRescue PCI ：冠脉闭塞的病人与开通的：冠脉闭塞的病人与开通的病人相比，左室扩大、自发性或可诱发的室性心律失常增多、预后较病人相比，左室扩大、自发性或可诱发的室性心律失常增多、预后较差。试验表明，冠脉闭塞后 差。试验表明，冠脉闭塞后 >12>12 小时小时——数天开通 数天开通 IRA IRA 即使不能挽即使不能挽救缺血心肌，亦能对左室重构和心电稳定有益。但研究结果不一致救缺血心肌，亦能对左室重构和心电稳定有益。但研究结果不一致

目前尚无肯定资料支持对溶栓失败者或未做再灌注治疗者常规行 目前尚无肯定资料支持对溶栓失败者或未做再灌注治疗者常规行 PCIPCI

6.3.1.6.4.5. 6.3.1.6.4.5. 下列病人应考虑 下列病人应考虑 Rescue PCIRescue PCI <75<75 岁的 岁的 STEMI / LBBBSTEMI / LBBB 病人，病人， 3636 小时内发生休克、适合血管重小时内发生休克、适合血管重建且能在 建且能在 1818 小时内施行小时内施行 ( I B )( I B )

严重心衰 严重心衰 / / 肺水肿 肺水肿 ( Killip 3 )( Killip 3 ) 、症状发生、症状发生 1212 小时内 小时内 ( I B )( I B ) >75>75 岁的休克病人、既往心功能好、同意介入，可选择考虑 岁的休克病人、既往心功能好、同意介入，可选择考虑 ( IIa B ( IIa B

)) 血流动力学或心电不稳定、持续缺血症状的病人 血流动力学或心电不稳定、持续缺血症状的病人 ( II a C)( II a C)

ACC/AHA Guidelinne, 2004ACC/AHA Guidelinne, 2004

循证基础上对循证基础上对 STEMISTEMI 病人的处理建议病人的处理建议 STEMI

直接介入 溶栓治疗 无再灌注治疗

冠脉造影 无冠脉造影 EF < 0.40

EF > 0.40

EF < 0.40

EF > 0.40

PCI / CABG as Indicated

无高危特征 高危特征CA / PCI /CABG as Indicated

高危特征 无高危特征

功能评估

ECG 运动试验 药物运动试验 Echo /Nuclear

CA / PCI / CABG as Indicated

临床明显缺血 药物治疗临床无明显缺血

STEMI STEMI 再灌注治疗小结再灌注治疗小结 迅速、完全、持久开通迅速、完全、持久开通 IRAIRA 是心梗治疗的关键是心梗治疗的关键 直接直接 PCIPCI 临床疗效优于溶栓治疗临床疗效优于溶栓治疗 目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法目前在我国溶栓治疗仍是主导治疗方法 对首诊在基层医院的对首诊在基层医院的 AMIAMI 病人，起病病人，起病 1212 小时以内，转小时以内，转

院时间小于院时间小于 22 小时，转院小时，转院 PCIPCI 是安全、有效的，尤其是是安全、有效的，尤其是起病起病 >3>3 小时的病人小时的病人

将将 AMIAMI 病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋病人集中到大医院治疗是未来国际上的重大趋势势

重新思考我国城市重新思考我国城市 //城市邻近地区的城市邻近地区的 AMIAMI再灌注治疗模再灌注治疗模式式

PCIPCI前是否需联合用药，前是否需联合用药， Lysis? GPII/bIIIa? Lysis? GPII/bIIIa? 其他其他 ??

““ Real World Real World ””

住院死亡 住院死亡 / MI/ MI 发生率与治疗策略的关系发生率与治疗策略的关系

3.51.81.5

0.8

13.4

7

15

4.6

20.5

6

24.2

5.5

0

5

10

15

20

25

UA (n=5361)

NSTEMI(n=1610)

STEMI(n=3728)

PCI -无 保守PCI -无 转院PCI -有 保守PCI -有 介入死

亡/心梗(%)

结论： STEMI 病人入住基层医院后转院作 PCI 者的住院结果与直接入住 PCI 中心相似。相反， UA / NSTEMI 病人尽管临床结局较差，转院 PCI亦有改善。

波兰西里西亚地区 2003-2004年 81 家医院共收治 10753 例 ACS 病人75 家无 PCI 条件的医院收治了 7000 例病人，其中 1045例 (15%) 在48 小时内被转送到 6 家 PCI 中心进一步治疗； 5955 例留院保守治疗3753 例病人收入 PCI 中心， 其中 3538 例接受早期冠照 /PCI， 215 例行保守治疗

M. GasiorM. Gasior ,et al. ESC 2005 ,et al. ESC 2005

我科我科 ACSACS 病人 病人 PCI PCI 治疗情况治疗情况 (2003-(2003-2004)2004)

51.2

58.4

19.7 21.5

6.33.7

0

10

20

30

40

50

60

70

PCI (2003) PCI (2004)

STEMINSTEMIDeath i n Hos

%

62 例

81 例

ST-segment Depression Predicts Higher Risk ST-segment Depression Predicts Higher Risk of Mortality in Acute Coronary Syndromesof Mortality in Acute Coronary Syndromes

30 60 90 120 150 180

10%

8%

6%

4%

2%

T-waveinversion3.4%

ST 6.8%

ST 8.9%

Days from randomization

% Cumulative Mortality at 6 Months

Savonitto S. J Am Med Assoc 1999; 281: 707-711.

STST 分组对分组对 12M12M 内死亡内死亡 //梗塞的发生率的影梗塞的发生率的影响：响：

死亡/梗塞发生率

非介入组

介入组

介入组

ST 段压低

无 ST 段压低

非介入组

（天）

The FRISC-2 ECG substudy . Eur Heart J. 2002; 23:41-49The FRISC-2 ECG substudy . Eur Heart J. 2002; 23:41-49

TIMI 11B

cTnI SUBSTUDYBaseline cTnI and Outcomes by 14 Days

1.3 2.55.5

8.5

4.2

7.9

14

22.4

0

5

10

15

20

25

30

Death MI UR D/MI/UR

Clin

ical

eve

nts

at 1

4 da

ys (

%) cTnI < 0.1 ng/ml

cTnI >= 0.1 ng/ml

P = 0.04P = 0.04

P = 0.0008P = 0.0008

P < 0.00001P < 0.00001

P = 0.005P = 0.005

TNITNI升高对升高对 ACSACS 病人预后的影病人预后的影响响

Troponin Levels Predict the Risk of Mortality Troponin Levels Predict the Risk of Mortality in Acute Coronary Syndromesin Acute Coronary Syndromes

1.01.7

3.4 3.7

6.0

7.5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 9.0

Cardiac troponin I (ng/ml)

Mo

rtal

ity

at 4

2 D

ays

831 174 148 134 50 67

%%

%%

%

%

Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.

ESCESC 关于关于 UA / NSTEMIUA / NSTEMI 病人治疗专题组病人治疗专题组 （（ 20042004 年更新）年更新）

可能进展为急性心肌梗死或死亡的高危病人

反复发作心绞痛或胸痛的病人运动相关的 ST 段变化肌钙蛋白水平升高血流动力学不稳定严重心率失常 ( 室扑、室速 )

糖尿病

Eur.Heart J 2004

早期介入治疗可用于 UA / NSTEMI,尤其是有高危指征的病人 对无血管重建术禁忌症的 UA / NSTEMI住院病人，可行保守治疗，亦可行早期介入治疗。

NSTE-ACSNSTE-ACS 病人手术与保守治疗的比较病人手术与保守治疗的比较亚组分析 亚组分析 ( GUSTO IV-ACS. 2004)( GUSTO IV-ACS. 2004)

Subgroup HR 95%CISubgroup HR 95%CIOverall 0.53 0.37-0.77Overall 0.53 0.37-0.77Sex : Male 0.55 0.35-0.85Sex : Male 0.55 0.35-0.85 Female 0.53 0.28-1.00Female 0.53 0.28-1.00Age: Age: <65 0.70 0.36-1.40<65 0.70 0.36-1.40 >65 0.48 0.31-0.74>65 0.48 0.31-0.74Diabet: (+) 0.51 0.27-0.97Diabet: (+) 0.51 0.27-0.97 (--) 0.55 0.35-0.86(--) 0.55 0.35-0.86ST-dep (+) 0.47 0.31-0.71ST-dep (+) 0.47 0.31-0.71 (--) 0.80 0.36-1.80(--) 0.80 0.36-1.80TNT: (+) 0.54 0.34-0.85TNT: (+) 0.54 0.34-0.85 (--) 0.51 0.28-0.94(--) 0.51 0.28-0.94CRP: (+) 0.57 0.33-0.99CRP: (+) 0.57 0.33-0.99 (--) 0.52 0.32-0.85(--) 0.52 0.32-0.85Pre.MI (+) 0.60 0.37-0.96Pre.MI (+) 0.60 0.37-0.96 (--) 0.46 0.26-0.82(--) 0.46 0.26-0.82 0 0.5 1.0 1.5 2.00 0.5 1.0 1.5 2.0

手术较好 保守较好手术较好 保守较好

1.7496例NSTE-ACS 存活>30 天病人， 2265例手术

2. 一年内死亡率，手术 : 非手术组分别为 2.3%: 6.6% (p<0.001)

3. 存活得益见于各亚组，与危险分层无关

4. 研究支持对 ACS 病人尽早给以造影；解剖合适者 (60%)48h内 PCI

5. 目前尚无证据支持对稳定性心绞痛行 PCI 可以获益

2. 2. 巩固滩头阵地：巩固滩头阵地：

目的：防止血栓扩展、缩小损伤范围目的：防止血栓扩展、缩小损伤范围

抗凝治疗抗凝治疗—— UFH / LMWH / GP IIb/IIIaUFH / LMWH / GP IIb/IIIa

抗血小板治疗抗血小板治疗—— ASA / Clopidogrel ASA / Clopidogrel

Platelet Platelet ActivationActivation

ThrombusThrombus

Injury

Platelet Platelet AggregationAggregation

Thrombin Thrombin GenerationGeneration

Thrombin Thrombin ActivityActivity

Platelet Platelet ActivationActivation

ThrombusThrombus

Injury

Platelet Platelet AggregationAggregation

Thrombin Thrombin GenerationGeneration

Thrombin Thrombin ActivityActivity

AspirinAspirin

TiclopidineTiclopidine

ClopidogrelClopidogrel

IIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockers

HeparinHeparin

LMW heparinLMW heparin

PentasaccharidePentasaccharide

WarfarinWarfarin

LMW heparinLMW heparin

HeparinHeparin

AntithrombinsAntithrombins

对溶栓治疗的对溶栓治疗的 STEMISTEMI 病人病人UFH UFH 可预防再发栓塞 可预防再发栓塞 LMWHLMWH 可替代可替代 UFHUFH

配合溶栓作抗凝治疗配合溶栓作抗凝治疗且更简便有效且更简便有效

保驾护航

• 对进行溶栓治疗的 AMI 病人，建议给 UFH iv 至少 48 小时（ 1.C ）• 对年龄 <75 岁、肾功能尚好、接受了溶栓治疗的 AMI 病人，建议给

LMWH 7 天（ 2.B ） The 7th ACCP Guidelines; Chest, 2004; 126

仍待解决的问题仍待解决的问题

对直接对直接 PCIPCI 的病人的病人 对转院急诊对转院急诊 PCIPCI 病人病人 UFHUFH 可防止术中和术可防止术中和术

后血栓性闭塞后血栓性闭塞

LMWHLMWH 的地位？的地位？ LMWHLMWH 有效性？有效性？ LMWHLMWH 安全性？安全性？ 如何使用如何使用 LMWH?LMWH?

ACC/AHA Guidelinne, 2004ACC/AHA Guidelinne, 2004

ACSACS 的药物治疗的药物治疗 - - 肝素肝素6.3.1.6.8.1.1. 6.3.1.6.8.1.1. UFHUFH 1) 1) 行经皮或外科血管重建 术者应给以 行经皮或外科血管重建 术者应给以 UFHUFH 治疗治疗 ( I C )( I C ) 2) 2) 接受 接受 t-PA t-PA 治疗者应静脉给以 治疗者应静脉给以 UFHUFH ，维持 ，维持 aPTT 50-70 sec aPTT 50-70 sec

( I C )( I C ) 3) 3) 接受 接受 SK, UKSK, UK等非选择性溶栓剂治疗、有较高血栓风险者等非选择性溶栓剂治疗、有较高血栓风险者 ( ( 前壁或前壁或

大面积心梗、大面积心梗、 AFAF 、既往有栓塞史、或已知、既往有栓塞史、或已知 LVLV 血栓血栓 )) ，应静脉给以 ，应静脉给以 UFH ( I B )UFH ( I B )

4) 4) 使用使用 UFH UFH 者应每天监测血小板计数 者应每天监测血小板计数 ( I C ( I C ））6.3.1.6.8.1.2. 6.3.1.6.8.1.2. LMWHLMWH 年龄 年龄 <75<75岁、无明显肾功能不全 岁、无明显肾功能不全 ( ( 血肌酐女 血肌酐女 <2.0<2.0 、男 、男

<2.5mg/dL )<2.5mg/dL ) 的病人的病人 , , 可考虑以 可考虑以 LMWH LMWH 替代 替代 UFH UFH 配合溶栓治疗配合溶栓治疗。。Enoxaparin ( 30mg iv. Enoxaparin ( 30mg iv. 随后随后 1.0mg / kg, SC. Q12h. 1.0mg / kg, SC. Q12h. 直至出直至出院）联合足量 院）联合足量 t-PA t-PA 是最广泛研究证实的治疗方案 是最广泛研究证实的治疗方案 ( II b B )( II b B )

LMWH LMWH 不应用于不应用于 >75>75岁病人的溶栓治疗 岁病人的溶栓治疗 ( III B)( III B) LMWH LMWH 不应用于 不应用于 <75<75岁，但明显肾功能不全者的溶栓治疗 岁，但明显肾功能不全者的溶栓治疗 (III B )(III B )

ACC/AHA Guidelinne, 2004ACC/AHA Guidelinne, 2004

UA/NSTEMIUA/NSTEMI 病人抗凝药物的使用病人抗凝药物的使用

LMWHLMWH ：抗凝治疗优于：抗凝治疗优于 UFHUFH

Gurfinkel Gurfinkel et alet al

ESSENCEESSENCE

FRAXISFRAXIS

合并结果合并结果

0.10.1 LMWHLMWH 较好较好 1.01.0 UFHUFH 较好较好 1100

硬性终点《死亡或硬性终点《死亡或 MIMI》》

研究研究

FRIC

TIMI 11B

RR

NN＝＝ 14821482

NN＝＝ 31713171

NN＝＝ 34683468

1.091.09

0.830.83

0.950.95

0.130.13

0.69-1.120.69-1.12

95%CI

N＝138

N＝ 3192

N＝ 12171

0.79

0.88

0.02-0.97

0.64-1.87

0.49-1.58

0.50-1.24

0.63-1.44

A bridge over troubled waterA bridge over troubled water F.W.A.Verheugt . Eur Heart J. 2002; 23: 1144F.W.A.Verheugt . Eur Heart J. 2002; 23: 1144

NSTE-ACS NSTE-ACS 高危病人行早期介入策略优于保守治疗。高危病人行早期介入策略优于保守治疗。 病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险： 一个不安全期一个不安全期 (a period of troubled water)(a period of troubled water) 。。 LMWHLMWH 可作为可作为 NSTE-ACSNSTE-ACS 病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁。病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁。 对保守治疗的病人，对保守治疗的病人， UFH / LMWH UFH / LMWH 可阻止血栓扩展可阻止血栓扩展

氯吡格雷在 ACS 中的应用死亡死亡 //心梗心梗 // 中风发生率中风发生率 ( CREDO study )( CREDO study )

JAMA, 2002; 288: 2411JAMA, 2002; 288: 2411

0

2

4

6

8

10

12

14

(28d)全组 3-6h术前给药

6-24h术前给药

(1y)全组

安慰剂氯吡格雷

n=2116

氯吡格雷组：负荷量

300mg， PCI后 75mg+

Aspirin325mg 一年。

安慰剂组：无负荷量、

PCI后 75mg 28 天；

Aspirin325mg 一年

(%)

RR18.5%

RR.-13.4%

RR.38.6%

RR.26.9%

0 7 14 21 280

1

2

3

4

5

6

7

8

9

随机后的天数 ( 直至 28天 )

氯吡格雷(7.5%)

安慰剂(8.1%)

RRR=7%p=0.03

死亡

率 (

%)

氯吡格雷氯吡格雷 75mg: 75mg: 显著降低死亡率显著降低死亡率

Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005. www.commit-ccs2.org

GP 2b/3aGP 2b/3a在在 ACSACS 中的应用中的应用高危病人有效高危病人有效

Abciximad No Abci p Abciximad No Abci p

0.980.98

All(n=10471) 13.7% 15.3% 0.76All(n=10471) 13.7% 15.3% 0.76

0.870.87

ACS(n=7553) 14.0% 16.4% 0.05ACS(n=7553) 14.0% 16.4% 0.05

0.740.74

MI(n=854) 17.2% 34.0% 0.009MI(n=854) 17.2% 34.0% 0.009

0 1 2

4 年 死 亡 率S.J.Brener, et al; Eur Heart J. (2003);24:630

ACSACS 的药物治疗的药物治疗 - - 抗血小板药物抗血小板药物 6.3.1.6.8.2.1. 6.3.1.6.8.2.1. AspirinAspirin 除非 除非 Aspirin Aspirin 过敏、所有 过敏、所有 STEMI STEMI 病人都应每天给以 病人都应每天给以 AspirinAspirin ( ( 起始剂量起始剂量

162 –325mg, 162 –325mg, 维持剂量维持剂量 75 – 162mg )75 – 162mg ) （ （ I AI A））

6.3.1.6.8.2.2. 6.3.1.6.8.2.2. ClopidogrelClopidogrel 对行诊断性冠脉造影、并计划作 对行诊断性冠脉造影、并计划作 PCI PCI 的病人应开始给以的病人应开始给以 ClopidogrelClopidogrel ；； 植入裸金属支架后至少维持植入裸金属支架后至少维持 11 个月，植入雷帕霉素药物支架后至少维持个月，植入雷帕霉素药物支架后至少维持 33 个月，植个月，植入紫杉醇药物支架后至少维持 入紫杉醇药物支架后至少维持 66 个月；出血风险不高者用至 个月；出血风险不高者用至 11 年年 (I B)(I B)

服用 服用 ClopidogrelClopidogrel 的病人如果计划作 的病人如果计划作 CABG, CABG, 至少停药至少停药 55 天、最好天、最好 77 天；除非天；除非不行紧急手术的危险大于出血的危险 不行紧急手术的危险大于出血的危险 ( I B )( I B )

溶栓病人如因过敏或胃肠道不能耐受 溶栓病人如因过敏或胃肠道不能耐受 Aspirin, Aspirin, 可考虑 可考虑 Clopidogrel ( IIa B )Clopidogrel ( IIa B )

6.3.1.6.8.2.3. 6.3.1.6.8.2.3. GP IIb / IIIa inhibitorsGP IIb / IIIa inhibitors 在 在 STEMI STEMI 病人行直接 病人行直接 PCI PCI 前尽可能早地开始 前尽可能早地开始 abciximababciximab 治疗 治疗 ( IIa B )( IIa B ) 在 在 STEMI STEMI 病人行直接 病人行直接 PCI PCI 前可考虑 前可考虑 tirofiban / eptifibatidetirofiban / eptifibatide 治疗 治疗 ( IIb ( IIb

C )C )

ACC/AHA Guidelinne, 2004ACC/AHA Guidelinne, 2004

3. 3. 投入后续兵力投入后续兵力

目的：抗缺血、治疗并发症、防止复发目的：抗缺血、治疗并发症、防止复发

Β-blockerΒ-blocker ACE-IACE-I StatinStatin NG……NG……

Beta-BlockersBeta-Blockers

不论溶栓还是 不论溶栓还是 PCI, PCI, 只要无禁忌只要无禁忌症，应尽快给以症，应尽快给以 B-blockersB-blockers口口服 服 ( I A )( I A )

无禁忌症者，有理由尽快无禁忌症者，有理由尽快 iv.iv.给给以以 B-blockers ,B-blockers ,尤其是对有快尤其是对有快速心律失常或高血压者 速心律失常或高血压者 ( IIa ( IIa B )B )

发病发病 2424 小时内接受小时内接受 B-blockerB-blocker且无副作用者，恢复期应继续使且无副作用者，恢复期应继续使用用 ( I A )( I A )

发病发病 2424 小时内未接受小时内未接受BblockerBblocker 、亦无禁忌症者，恢、亦无禁忌症者，恢复期应开始使用复期应开始使用 ( I A )( I A )

发病发病 2424 小时内有禁忌症者，应小时内有禁忌症者，应在恢复期重新评价在恢复期重新评价 B-blockerB-blocker 的的治疗治疗 ( I C )( I C )

治疗期 病人数 治疗期 病人数 RR(95% RR(95% CI)CI)

急性期 急性期 28,970 0.87(0.77-28,970 0.87(0.77-0.98)0.98)

二级预防 二级预防 24,298 0.77(0.70-24,298 0.77(0.70-0.84)0.84)

全体 全体 53,268 53,268 0.81(0.75-0.87)0.81(0.75-0.87)

0.5 1 20.5 1 2

死亡相对风死亡相对风险险

B-blocker better Placebo betterB-blocker better Placebo better

Braunwald et al . 2001Braunwald et al . 2001

50

40

30

20

10

0 1 2 3 4

SAVE 研究（ EF≤40% ）

降低长期死亡率 %

TRACE 研究 (EF<35%)

相对危险降低 19%p=0.019

相对危险降低 27%p=0.002

安慰剂

卡托普利

安慰剂

瑞泰

相对危险降低 22%P<0.01

安慰剂

群多普利

AIRE 心肌梗塞后伴心衰50

40

30

20

10

50

40

30

20

10

0 1 2 2.5

0

1 2 2.5YEARS

ACEI 的长期疗效

ACEI / ARB ACEI / ARB 的应用的应用

卡托普利

ARBARB 治疗中心血管死亡、心肌梗死或者心衰的发生率治疗中心血管死亡、心肌梗死或者心衰的发生率

Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349

月

缬沙坦 VS. 卡托普利 : 危险比 = 0.96 ； P = 0.198缬沙坦 + 卡托普利 VS. 卡托普利 : 危险比 = 0.97 ； P= 0.369

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0 6 12 18 24 30 36

缬沙坦卡托普利 + 缬沙坦

事件发生率

药物治疗药物治疗 - ACE-I /ARB- ACE-I /ARB

6.3.1.6.9.1. ( STEMI 6.3.1.6.9.1. ( STEMI 急性期 急性期 )) STEMI STEMI 病人如有前壁梗塞、肺淤血、或病人如有前壁梗塞、肺淤血、或 LVEF<0.40LVEF<0.40 ，而无，而无

低血压低血压 ( SBP <100 mmHg ( SBP <100 mmHg 、或比基线降低、或比基线降低 30mmHg )30mmHg ) ，，应在应在发病发病 2424 小时内给以 小时内给以 ACE-IACE-I ( I A ) ( I A )

对不能耐受 对不能耐受 ACE-IACE-I ，，有心衰或 有心衰或 LVEF < 0.40LVEF < 0.40 的临床或放的临床或放射学证据的 射学证据的 STEMI STEMI 病人，病人，应给以 应给以 ARB ARB 治疗治疗。在此情况下，。在此情况下，Valsartan / candesartanValsartan / candesartan 已被证明是有效的 已被证明是有效的 ( I A )( I A )

对无前壁梗塞、肺淤血、或对无前壁梗塞、肺淤血、或 LVEF<0.40LVEF<0.40 ，同时无低血压或 ，同时无低血压或 ACE-I ACE-I 禁忌症的 禁忌症的 STEMI STEMI 病人病人 , , 发病发病 2424 小时内给以 小时内给以 ACE-I ACE-I 是有效的，但治疗所得益处是有效的，但治疗所得益处 (( 每每 10001000 人挽救人挽救 55 人人 ))比有比有 LVLV功能不全者少功能不全者少 ( IIa B ) ( IIa B )

药物治疗药物治疗 - ACE-I /ARB- ACE-I /ARB

7.4.3. ( STENI 7.4.3. ( STENI 恢复期 恢复期 )) STEMI STEMI 恢复期的病人，只要能耐受，恢复期的病人，只要能耐受，应长期给以 应长期给以

ACE-IACE-I ( I A ) ( I A ) 病人如不能耐受 病人如不能耐受 ACE-IACE-I ，有心衰或 ，有心衰或 LVEF < 0.40LVEF < 0.40 的的

临床或放射学证据临床或放射学证据，应给以 ，应给以 ARB ARB 治疗治疗。。 Valsartan / Valsartan / candesartancandesartan 已被证明是有效的 已被证明是有效的 ( I B )( I B )

病人如已接受 病人如已接受 ACE-I ACE-I 治疗而无肾功能不全或高钾血症、治疗而无肾功能不全或高钾血症、LVEF < 0.40, LVEF < 0.40, 和有症状性心力衰竭或糖尿病，应长期和有症状性心力衰竭或糖尿病，应长期给以醛固酮拮抗剂 给以醛固酮拮抗剂 ( I A )( I A )

对能耐受 对能耐受 ACE-IACE-I 的 的 STEMI STEMI 病人病人，如有心衰或 ，如有心衰或 LVEF<0.40LVEF<0.40 的临床或放射学证据，的临床或放射学证据， ARB ARB 可作为有效可作为有效的替代治疗的替代治疗。。 Valsartan / candesartanValsartan / candesartan 已被证明是已被证明是有效的 有效的 ( IIa B )( IIa B )

19,599 men and women < 80 yo discharged post AMI, 58 Swedish Hospitals, 1995-19985528 (28%) statin rx vs 14071 (72%) no statin rx, highest hospital rates of use 48%; lowest 12% Stenestrand JAMA 2001;285;430-436

心肌梗死后早期降脂治疗对死亡率的影响心肌梗死后早期降脂治疗对死亡率的影响

0 100 200 300 400

Postadmission Days

0

1

2

3

4

5

6Mortality by Statin Treatment %

No Statin

Statin

RR 0.75 (0.63-0.89)P=0.001

25% Risk Reduction

Lipid managementLipid management

STEMI STEMI 病人恢复期出院前应开始饮食治疗、以降低饱和脂肪酸和胆固醇，病人恢复期出院前应开始饮食治疗、以降低饱和脂肪酸和胆固醇，鼓励增加鼓励增加 δ-3δ-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维和谷物的摄入，平衡卡路脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维和谷物的摄入，平衡卡路里摄入与能量支出，保持健康体重里摄入与能量支出，保持健康体重 ( I A )( I A )

所有所有 STEMI STEMI 病人应在病人应在 2424 小时内获取空腹血脂记录小时内获取空腹血脂记录 ( I B )( I B ) STEMI STEMI 后的后的 LCL-C LCL-C 水平应持续水平应持续 <100 mg /Dl<100 mg /Dl

A) LDL-C≥100 mg/dLA) LDL-C≥100 mg/dL 者应在出院前给以药物治疗、首选他汀者应在出院前给以药物治疗、首选他汀 ( I A )( I A )

B) LDL-C<100 mg/dLB) LDL-C<100 mg/dL或不知或不知 LDL-CLDL-C水平者，应在出院前给以他汀药水平者，应在出院前给以他汀药物治疗 物治疗 ( I B )( I B )

HDL-C<40 mg/dLHDL-C<40 mg/dL 者应强调非药物治疗、如运动、减肥、戒烟者应强调非药物治疗、如运动、减肥、戒烟 ( I B )( I B )

硝酸盐类硝酸盐类

1010 个小型试验早期静脉给个小型试验早期静脉给 nitratesnitrates 可使死亡率减少可使死亡率减少1/3;1/3;

但但 GISSI-3(n=19394;1994)GISSI-3(n=19394;1994) 常规静脉给以硝酸盐常规静脉给以硝酸盐后死亡率无明显下降；后死亡率无明显下降；

ISIS-4(1995)ISIS-4(1995) 急性期口服并持续急性期口服并持续 11 个月、亦未显示个月、亦未显示益处；益处；

不推荐常规使用，但对于发病后不推荐常规使用，但对于发病后 4848 小时仍有胸痛、心小时仍有胸痛、心衰、高血压者、推荐静脉或口服；使用衰、高血压者、推荐静脉或口服；使用 nitratesnitrates 不不应妨碍应妨碍 B-blocker/ACEIB-blocker/ACEI 的应用的应用 (I,B)(I,B)

NitroglycerinNitroglycerin

STEMISTEMI 病人病人 4848 小时内小时内如有持续胸痛、心衰、或高血压，如有持续胸痛、心衰、或高血压，应给以应给以 iv . NGiv . NG ，但决定是否 ，但决定是否 iv iv 给药和所用剂量不应妨给药和所用剂量不应妨碍已证明可降低死亡率的其他药物碍已证明可降低死亡率的其他药物 (( 如如 B-blocker / B-blocker / ACEI)ACEI) 的使用 的使用 ( I B )( I B )

STEMI STEMI 发病发病超过超过 4848 小时、如病人仍反复胸痛或持续心衰小时、如病人仍反复胸痛或持续心衰，，iv. iv. 或口服、或局部应给或口服、或局部应给 NGNG 是有效的；但所用剂量不应是有效的；但所用剂量不应干预干预 B-blocker B-blocker 或或 ACEIACEI 的使用 的使用 ( I B )( I B )

24-4824-48 小时后如病人无持续胸痛或心衰、继续给以小时后如病人无持续胸痛或心衰、继续给以 NG NG 治治疗可能有一定帮助，虽然得益很小且目前不能确定 疗可能有一定帮助，虽然得益很小且目前不能确定 ( IIb ( IIb B )B )

对对 SBP <90 mmHg SBP <90 mmHg 或比基线降低 或比基线降低 >30 mmHg, >30 mmHg, 严严重心动过缓 重心动过缓 (< 50 bpm), (< 50 bpm), 过速 过速 (> 100 bpm), (> 100 bpm), 或 或 RVRV 梗死者，不应给以 梗死者，不应给以 NG ( III C )NG ( III C )

果糖、能量合剂、中药的地位？果糖、能量合剂、中药的地位？高剂量高剂量 GIKGIK 未能改善死亡率未能改善死亡率

CREATE-ECLA. S.Mehta et al. AHA, 2004CREATE-ECLA. S.Mehta et al. AHA, 2004

大型多中心随机对照研究，大型多中心随机对照研究，印度、中国、巴基斯坦、北美、欧洲和中东印度、中国、巴基斯坦、北美、欧洲和中东共共 518518 个中心参加个中心参加

20,20120,201 例发生症状例发生症状 1212 小时内入院的小时内入院的 STEMISTEMI 病人病人，平均，平均 58.658.6岁，岁， 77.8%77.8% 为男性；为男性； 75%75% 溶栓治疗，溶栓治疗， 18001800人人 PCIPCI ，多接受，多接受ASA,B-b,ACEI,statinASA,B-b,ACEI,statin 等常规治疗等常规治疗

随机分组随机分组 : GIK: GIK组给组给 25%G.S + Insulin 50u/L + KCl 25%G.S + Insulin 50u/L + KCl 80mEq/L, iv. 24hr80mEq/L, iv. 24hr ；对照组仅给常规治疗；对照组仅给常规治疗

主要终点：主要终点： 3030天全因死亡率；次要终点：天全因死亡率；次要终点： 77 天和天和 3030天非致死性心搏天非致死性心搏骤停、休克、心衰、再梗塞而需溶栓或骤停、休克、心衰、再梗塞而需溶栓或 PCIPCI

主要终点和次要终点均无差异，仅主要终点和次要终点均无差异，仅 77 天时再发缺血降低（对照组天时再发缺血降低（对照组6.5% vs GIK6.5% vs GIK组组 5.6%5.6%，， HR=0.85, P= 0.004 ); HR=0.85, P= 0.004 ); 并维持至并维持至 3030天天 (P=0.036)(P=0.036)

将病人按基础血糖浓度分三层，血糖浓度高者不管是否有糖尿病预后都将病人按基础血糖浓度分三层，血糖浓度高者不管是否有糖尿病预后都差；给差；给 GIKGIK 后血糖升高对后血糖升高对 AMIAMI患者可能有害患者可能有害

药物治疗药物治疗 - Arrhythmias in STEMI- Arrhythmias in STEMI 7.7.1.1. VF7.7.1.1. VF VF / pulseless VT VF / pulseless VT 应以 应以 200 J 200 J 开始非同步电击复律；开始非同步电击复律；

不成功、第二次给 不成功、第二次给 200-300 J; 200-300 J; 第三次给 第三次给 360 J ( I 360 J ( I B )B )

对电休克无反应、给以对电休克无反应、给以 Amiodarone (300 mg or 5 Amiodarone (300 mg or 5 mg/kg, IV bolus)mg/kg, IV bolus) 后再电击后再电击 ( IIa B); ( IIa B);

电击成功，纠正电解质电击成功，纠正电解质 //酸碱紊乱酸碱紊乱 ( K+>4.0 mEq/L, ( K+>4.0 mEq/L, Mg+>2.0 mg/Dl )Mg+>2.0 mg/Dl ) 以防复发以防复发 (IIa C)(IIa C)

对电击无效的 对电击无效的 VF/ VTVF/ VT给以给以 Procainamide IV.Procainamide IV. 是合理是合理的，但长期维持价值有限，不如的，但长期维持价值有限，不如 Amiodarone (IIb C)Amiodarone (IIb C)

不推荐对溶栓病人预防性给以抗心律失常药物不推荐对溶栓病人预防性给以抗心律失常药物 (III B)(III B)

循证基础上对循证基础上对 ACSACS 病人的处理建议病人的处理建议

手术治疗 (PCI/CABG)

溶栓治疗 基本药物治疗

STE-ACS

NSTE-ACS

直接 PCI (12 小时内 )转院 PCI(3-12 小时 )休克病人 (18 小时内 )

补救性 PCI ?CABG(左主干 /多支病变 )

无禁忌症12 小时内越早越好

早期 - 高危病人 48 小时内 解剖适合出院前 - 仍缺血

运动试验 (+) 糖尿病 /多支病变

不适合

抗凝 UFH / LMWH

抗血小板 ASA / Plavix /GP IIb/IIIa

防并发症 B-blocker

防重构 ACEI / ARB

稳定斑块 Statin

抗缺血 Nitrates ……

Patients Care after DischargePatients Care after Discharge Patients Care after DischargePatients Care after Discharge

AA AAspirin and spirin and AAnticoagulantsnticoagulants

BB BBeta blockers and eta blockers and BBlood Pressurelood Pressure

CC CCholesterol and holesterol and CCigarettesigarettes

DD DDiet andiet and DDiabetesiabetes

EE EEducation and ducation and EExercisexercise

AA AAspirin and spirin and AAnticoagulantsnticoagulants

BB BBeta blockers and eta blockers and BBlood Pressurelood Pressure

CC CCholesterol and holesterol and CCigarettesigarettes

DD DDiet andiet and DDiabetesiabetes

EE EEducation and ducation and EExercisexercise

JJFJJF

Moving from the Guidelines into Moving from the Guidelines into practicepractice

Moving from the Guidelines into Moving from the Guidelines into practicepractice

Evaluate the therapy

Evaluate the data

Evaluate the patient

Things

YOU have

to do

Things

YOU have

to do

价格价格 // 可靠资料可能成为它们广泛应用的障碍可靠资料可能成为它们广泛应用的障碍

•新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清新抗凝剂的研究仍然太少且有争议，相关的许多问题还待澄清

保守保守 // 溶栓治疗策溶栓治疗策略略

介入治疗策略介入治疗策略

ESCESC 指南指南 ACC/AHAACC/AHA指南指南

ESCESC 指南指南 ACC/AHAACC/AHA指南指南

UFHUFH I CI C I AI A I CI C I AI A

LMWH I A/IIa-BI A/IIa-B I AI A IIa-BIIa-B I AI A

磺达肝癸钠磺达肝癸钠 I AI A I B*I B* 不推荐 不推荐 I BI B

比伐卢定比伐卢定 I BI B I BI B

总 结总 结

• UFHUFH 虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物虽然推荐有所降低，但仍然是重要的抗凝治疗药物• 在在 ACS ACS 患者的抗凝治疗中，患者的抗凝治疗中， LMWH LMWH 取代 取代 UFH UFH 的趋势已逐渐明朗的趋势已逐渐明朗；；不论病人不论病人介入与 介入与 否都否都得到指南强力推荐，地位明显上升得到指南强力推荐，地位明显上升• 为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法为推广和规范依诺肝素的应用，中国专家共识对其适用对象、使用方法 // 剂量剂量 //

时 间、注意事项作出推荐时 间、注意事项作出推荐• 由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效不差于由于研究表明比伐卢定和磺达肝癸钠的疗效不差于 LMWH ，而安全性优于，而安全性优于LMWH ，得到指南的推荐；但后者不推荐单用于 ，得到指南的推荐；但后者不推荐单用于 PCI PCI 治疗的患者治疗的患者• 关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。关注出血危险，对于出血高危险的人群，应调整给药方案。

遵循指南，给每一个病人最好的保护！