Poremećaji granulocitne Poremećaji granulocitne lozeloze

(neutropenije, (neutropenije, agranulocitoza, agranulocitoza,

leukemoidne reakcije)leukemoidne reakcije)

Dr Predrag ĐurđevićDr Predrag Đurđević

Promene u broju leukocita Promene u broju leukocita mogu biti:mogu biti:- primarni poremećaj - primarni poremećaj produkcije i produkcije i diferencijcije leukocita; diferencijcije leukocita;- sekundarn- sekundarnii odgovor tokom odgovor tokom raznih raznih bolesti ili stanja. bolesti ili stanja.

Broj leukocita zavisi od:Broj leukocita zavisi od:- starosti,- starosti,- etničke pripadnosti,- etničke pripadnosti,- fizičke aktivnosti i dr.- fizičke aktivnosti i dr.

Normalan broj Normalan broj leukocitaleukocita4 – 10 x 104 – 10 x 1099∕ l∕ l

(4000 - 10000 ∕mm(4000 - 10000 ∕mm33) )

Normalan broj Normalan broj neutrofilaneutrofila1,8 – 7,7 x 101,8 – 7,7 x 1099∕ l∕ l

(1800 - 7700 ∕mm(1800 - 7700 ∕mm33) )

LeukopenijaLeukopenija<< 4 x 10 4 x 1099∕ l∕ l

((<< 4000 ∕mm 4000 ∕mm33) )

Neutropenija Neutropenija << 1,5 x 101,5 x 1099∕ l∕ l

((<< 1500 ∕mm 1500 ∕mm33) )

Šematski prikaz normalne Šematski prikaz normalne hematopoezehematopoeze

NeutrofiliNeutrofili

Normalna dnevna produkcija Normalna dnevna produkcija neutrofila je neutrofila je 1,5 x 101,5 x 1099∕ kg∕ kg

KKostna sržostna srž (90 - 95%)(90 - 95%)

- - mitotski poolmitotski pool- maturacioni pool- maturacioni pool

- storage pool - storage pool

Van kostne sržiVan kostne srži - - cirkulišući pool cirkulišući pool (2%)(2%)- marginalni pool - marginalni pool (3%)(3%)

- tkivni pool - tkivni pool

Boravak u Boravak u kostnoj sržikostnoj srži 7 – 9 7 – 9 danadana

Boravak u Boravak u perifernoj krviperifernoj krvi traje traje 3 – 6 sati3 – 6 sati

Boravak u Boravak u tkivimatkivima traje traje 1 – 4 1 – 4 danadana

Neutropenije Neutropenije

Neutropenija – uzroci:Neutropenija – uzroci:

- smanjena produkcija - smanjena produkcija - povećana marginacija- povećana marginacija- povećana destrukcija - povećana destrukcija - kombinacija pomenutih - kombinacija pomenutih mehanizamamehanizama

NeutropenijaNeutropenija

- - blagablaga - 1000 - 1500 - 1000 - 1500 ∕mm∕mm33 - - umerenaumerena - 500 - 1000 - 500 - 1000 ∕mm∕mm33 - - teškateška - - << 500 500 ∕mm∕mm33 (agranulocitoza)(agranulocitoza)

Klasifikacija neutropenijaKlasifikacija neutropenija

UrođeneUrođene

- etnička - etnička

- teška - teška kongenitalnakongenitalna

- ciklična- ciklična

- Chediak-- Chediak-Higashi SyHigashi Sy

- i dr. - i dr.

Stečene:Stečene:

- - postinfektivnapostinfektivna

- lekovima - lekovima indukovanaindukovana

- autoimuna- autoimuna

- izoimuna- izoimuna

- metaboličke - metaboličke bolestibolesti

- deficit ishrane- deficit ishrane

- povećana - povećana marginacijamarginacija

- i dr.- i dr.

Stečene neutropenijeStečene neutropenije

Postinfektivne:Postinfektivne:

- - VirusiVirusi – varicela, morbili, hepatitis – varicela, morbili, hepatitis A i B, EBV, influenza, rubela, CMV, A i B, EBV, influenza, rubela, CMV, parvo, HIV i dr.parvo, HIV i dr.

- - BakterijeBakterije – Stafilokok, brucele, – Stafilokok, brucele, F.tulerensis, rikecije, TBC i dr.F.tulerensis, rikecije, TBC i dr.

Stečene neutropenijeStečene neutropenijeLekovima indukovane:Lekovima indukovane:- analgetici: fenacetin, ibuprofen, aminopirin, analgetici: fenacetin, ibuprofen, aminopirin,

indometacin, diklofenindometacin, diklofen- citostaticicitostatici- Fenotijazini i trankvilizeri: diazepam, hlorpromazin Fenotijazini i trankvilizeri: diazepam, hlorpromazin - Antibakterijski lekovi: sulfonamidi, penicilini, Antibakterijski lekovi: sulfonamidi, penicilini,

vankomicin, metronidazol, PAS, hloramfenikol, vankomicin, metronidazol, PAS, hloramfenikol, nitrofurantoin i drnitrofurantoin i dr

- Antitireoidni lekovi: propiltiouracil, metimazolAntitireoidni lekovi: propiltiouracil, metimazol- Antikonvulzivi: fenitoinAntikonvulzivi: fenitoin- Antihistaminici i H2 blokatori: ranitidin, cimetidinAntihistaminici i H2 blokatori: ranitidin, cimetidin- Diuretici: acetazolamidDiuretici: acetazolamid- Antiaritmici: prokainamid Antiaritmici: prokainamid - ACE inhibitoriACE inhibitori

Stečene neutropenijeStečene neutropenijeAutoimuna:Autoimuna:- SLESLE- RARA- Sogren SySogren Sy

Izoimuna:Izoimuna:- Isti mehanizam kao i Rh Isti mehanizam kao i Rh

hemolitička bolesthemolitička bolest

Stečene neutropenijeStečene neutropenijeMetaboličke bolesti:Metaboličke bolesti:- GlikogenozeGlikogenoze- tezaurizmozetezaurizmoze- Orotska aminoacidurijaOrotska aminoacidurija- Metilmalonil acidurijaMetilmalonil acidurija

Deficit ishrane:Deficit ishrane:- B12B12- FolatiFolati- BakarBakar

Povećana marginacija:Povećana marginacija:- SepsaSepsa- teške infekcijeteške infekcije

Klinička slikaKlinička slika

Zavisi od težine neutropenije:Zavisi od težine neutropenije:

blaga blaga – obično bez simptoma, ne – obično bez simptoma, ne zahteva zahteva

hospitalizaciju hospitalizaciju

umerenaumerena – često praćena infekcijama i – često praćena infekcijama i

često zahteva hospitalizacijučesto zahteva hospitalizaciju

teškateška – obavezna hospitalizacija, – obavezna hospitalizacija,

vitalna ugroženostvitalna ugroženost

Klinička slikaKlinička slika Simptomi:Simptomi:- MalaksalostMalaksalost- ProstracijaProstracija- FebrilnostFebrilnost- Ulceracije u usnoj dupljiUlceracije u usnoj duplji- AnginaAngina- Analne ulceracijeAnalne ulceracije- Simptomi infekcije zahvaćenog organaSimptomi infekcije zahvaćenog organa (pneumonija, sinusitis, cistitis, (pneumonija, sinusitis, cistitis,

proktitis, tiflitis, hepatitis i dr)proktitis, tiflitis, hepatitis i dr)

LaboratorijaLaboratorija

Periferna krv:Periferna krv:- Teška neutropenijaTeška neutropenija- monocitopenijamonocitopenija- Relativna limfocitozaRelativna limfocitoza

Kostna srž:Kostna srž:- Odsustvo prekursora bele lozeOdsustvo prekursora bele loze- Ostali nalaz najčešće uredanOstali nalaz najčešće uredan

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

- Aplastična anemijaAplastična anemija- Akutne leukemijeAkutne leukemije- PNHPNH

Terapija agranulocitozeTerapija agranulocitoze- Obavezna hospitalizacija i izolacija- Obavezna hospitalizacija i izolacija- Poželjna sterilizacija prostorije - Poželjna sterilizacija prostorije - Antibiotici širokog spekta (2 ili 3) - Antibiotici širokog spekta (2 ili 3) (P.aeruginosa, S.aureus, E.coli, (P.aeruginosa, S.aureus, E.coli,

P.mirabilis)P.mirabilis) - Antimikotici- Antimikotici- Neupogen (G-CSF)- Neupogen (G-CSF)- Higijena usne duplje- Higijena usne duplje (3% Sol Hydrogen, Genciana violet, (3% Sol Hydrogen, Genciana violet,

Gelclair i dr)Gelclair i dr)- Analgetici (Trodon)- Analgetici (Trodon)- Sterilizacija GIT (Bactrim- Sterilizacija GIT (Bactrim,, Quinodis) Quinodis)- Antipiretici - Antipiretici - Rehidratacija i ishrana- Rehidratacija i ishrana

Tok i prognoza Tok i prognoza agranulocitozeagranulocitoze

- Obično traje 10 – 15 dana- Obično traje 10 – 15 dana

- Pojava monocitoze - Pojava monocitoze povoljan znakpovoljan znak

- Smrtnost - Smrtnost 20% 20%

Savet - zabrana leka Savet - zabrana leka

NeutrofilijeNeutrofilije

NeutrofilijaNeutrofilija

>> 7500 7500 ∕mm∕mm33

Klasifikacija neutrofilijaKlasifikacija neutrofilija

PrimarnePrimarne- - hereditarna hereditarna

- HGL- HGL

- Familijarni MPS- Familijarni MPS

- Deficit leukocitne - Deficit leukocitne adhezivnostiadhezivnosti

- Porodična urtikarija - Porodična urtikarija na hladnoću na hladnoću praćena praćena neutrofilijom neutrofilijom

Sekundarne:Sekundarne:

- - InfekcijaInfekcija (53%) (53%)

- lekovima indukovana- lekovima indukovana (11%)(11%)

- Stres- Stres (38%) (38%)

- Hronična inflamacija- Hronična inflamacija (6%)(6%)

- Nehematološki - Nehematološki maligniteti maligniteti

(pluća, genitalni (pluća, genitalni sistem, bubreg sistem, bubreg

i dr.)i dr.)

- Hiposplenizam- Hiposplenizam

- Hemoliza (stimulacija - Hemoliza (stimulacija BM)BM)

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza

- Veoma teška- Veoma teška -- Klinička slikaKlinička slika

- Periferni razmaz- Periferni razmaz

- APL (alkalna fosfataza u Le – niska u HGL, - APL (alkalna fosfataza u Le – niska u HGL, visoka u infekcijama)visoka u infekcijama)

- Sternalna punkcija- Sternalna punkcija

- Radiološke pretrage- Radiološke pretrage

- Biopsija kosti- Biopsija kosti

- Citogenetika- Citogenetika

- Kultura ćelija kostne srži- Kultura ćelija kostne srži

Leukemoidna reakcijaLeukemoidna reakcija

- Le 50.000 – 70.000 - Le 50.000 – 70.000 ∕mm∕mm33

- „Skretanje u levo” u perifernoj krvi- „Skretanje u levo” u perifernoj krvi – – štapičasti, metamijelociti, mijelociti, štapičasti, metamijelociti, mijelociti, promijelociti, nekada i mijeloblastipromijelociti, nekada i mijeloblasti

- Toksične granulacije Ne - Toksične granulacije Ne

- U kostnoj srži nema maturacionog aresta - U kostnoj srži nema maturacionog aresta i normalna morfologija prekursorai normalna morfologija prekursora