alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych extrinsic allergic ?· alergiczne zapalenie pęcherzyków…

Embed Size (px)

Text of alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych extrinsic allergic ?· alergiczne zapalenie...

274

Postpy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 4, 2011

Borgis

WProWadzeNIealergiczne zapalenie pcherzykw pucnych jest

trzeci co do czstoci chorob rdmiszow puc w Polsce, jej czsto wystpowania szacuje si na ok. 10/100 tys. (1).

Pierwsza wzmianka o ostrych objawach wyst-pujcych po pracy przy sianie pochodzi z 1932 r. JM Campbell opisa 3 rolnikw, ktrzy skaryli si na duszno, gorczk i suchy kaszel, a w badaniu ra-diologicznym klatki piersiowej stwierdzano u nich roz-

*Katarzyna Lewandowska

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

extrinsic allergic alveolitis (hypersensitivity pneumonitis)

I Klinika Chorb Puc Instytutu Grulicy i Chorb Puc w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Ku

S t r e s z c z e n i e

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych (azPP) jest chorob zapaln miszu puc i oskrzelikw, zwizan z powta-rzanym naraeniem na wziewne antygeny rodowiskowe, ktrymi s biaka bakterii, grzybw, rolin i zwierzt lub te czstki nieorganiczne. zapalenie to ma charakter reakcji nadwraliwoci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja komrkowa typu pnego). W badaniu mikroskopowym bioptatw puca obserwuje si nacieki komrkowe z przewag lim-focytw, sabo uformowane ziarniniaki oraz cechy zapalenia oskrzelikw i rdmiszowego wknienia. W pynie z pukania oskrzelowo-pcherzykowego przewaaj limfocyty, ktre mog stanowi ponad 50% skadu komrkowego pynu. Klinicznie wyrnia si azPP o przebiegu ostrym, podostrym i przewlekym. W postaci ostrej dominuj objawy pseudogrypowe z suchym kaszlem, dusznoci, gorczk z dreszczami i blami kostno-miniowymi. Posta podostra i przewleka charakte-ryzuj si postpujc dusznoci i pogorszeniem tolerancji wysiku. W badaniu przedmiotowym stwierdza si trzeszczenia nad dolnymi polami puc, palce paeczkowate wystpuj rzadko. W surowicy niektrych osb naraonych mona wykaza obecno przeciwcia precypitujcych przeciwko danym antygenom, ich wykrycie nie stanowi jednak warunku koniecznego do rozpoznania. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej widoczne s zmiany o charakterze drobnoplamistym i drobno-guzkowym, a w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczoci wewntrzzrazikowe guzki zlewajce si w obraz matowej szyby, mozaikowato perfuzji oraz cechy wknienia puc. W badaniach czynnociowych ukadu oddechowego obserwu-je si restrykcj i obnienie pojemnoci dyfuzyjnej puc, a take hipoksemi powysikow. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zaprzestanie ekspozycji na wywoujcy chorob antygen. W cikich i przewlekych przypadkach stosuje si kortykosteroidy systemowe. rokowanie jest dobre w postaci ostrej i podostrej, posta przewleka moe doprowadzi do zwknienia puc i inwalidztwa oddechowego.

Sowa kluczowe: alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych, puco rolnika, puco hodowcw ptakw, hot tub lung

S u m m a r y

extrinsic allergic alveolitis (eaa, also: hypersensitivity pneumonitis HP) is an inflammatory lung disease caused by environmental antigens of different source: bacterial, fungal, animal or chemical. It is characterized as type III (immune com-plexes) and type IV (delayed cellular infiltrates) hypersensitivity reaction. Histologically, lymphocytic infiltrates, poorly defined granulomas, bronchiolitis and fibrotic pattern are present. Lymphocytes predominate in broncho-alveolar lavage fluid and they may constitute over 50% of cell count. eaa is traditionally divided on clinical grounds into acute, subacute and chronic stages. In acute stage flu like symptoms are present: fever, chills, dry cough, dyspnoea, bone and muscle pain. Subacute and chronic stages are characterized by progressive dyspnoea and exercise intolerance. on examination bilateral basal cre-pitations are present, clubbing is rare. In some patients precipitins against causative antigens may be found, but diagnosis does not relay on positive test. Patchy and nodular opacities are found on plain chest X-ray and high resolution computed to-mography shows centrilobular nodules, diffuse ground glass opacities and fibrosis. Pulmonary function tests reveal restrictive pattern with decreased diffusion capacity of the lungs and hypoxemia on exertion. The most effective treatment is avoiding antigen exposure. In some severe and chronic cases systemic steroids may be useful. Prognosis is good in most cases of acute and subacute stages, but chronic HP may produce lung fibrosis and respiratory failure.

Key words: extrinsic allergic alveolitis, farmer`s lung, bird fancier`s lung, hot tub lung

alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych

275

siane zmiany drobnoguzkowe w pucach. Nie wykryto obecnoci prtkw grulicy w plwocinie chorych, a ob-jawy, jak rwnie obraz radiologiczny ulegy poprawie po zaprzestaniu pracy (2). ze wzgldu na obecno ob-jaww u rolnikw chorob nazwano pucem rolnika. W kolejnych latach opisywano podobne objawy u osb majcych kontakt z innymi czstkami organicznymi, np. odchodami gobi (puco hodowcw ptakw), pracu-jcych przy zbiorze baweny (puco zbierajcych bawe-n), w przemyle drewnianym (puco odkorowujcych klony), a w ostatnich latach rwnie w przemyle meta-lowym oraz u osb korzystajcych z parkw wodnych, basenw i jacuzzi (hot tub lung) (3).

defINICJa

a l e r g i c z n e z a p a l e n i e p c h e r z y k w p u c n y c h (a z P P) j e s t c h o r o b z a p a l n m i s z u p u c i o s k r z e l i k w, z w i z a n z p o w t a r z a n y m n a r a e n i e m n a w z i e w n e a n t y g e n y r o d o w i s k o w e (c z s t k i o r g a -n i c z n e i n i e o g r a n i c z n e), n a k t r e o s o b a z o s t a a w c z e n i e j u c z u l o n a. z a p a l e n i e m a c h a r a k t e r g w n i e l i m f o c y t a r n y i z i a r n i n i a k o w y (4).

antygeny wywoujce reakcj immunologiczn mog pochodzi z bakterii lub grzybw, mog to by biaka rolinne lub zwierzce, a take czstki nieorga-niczne, ktre stanowi hapteny i po poczeniu z ludz-k albumin tworz penowartociowe antygeny (3, 5). Coraz czciej spotyka si w literaturze rwnie opisy przypadkw azPP wywoanego przez leki, np. lenalido-mid (6), leflunomid (7), temozolomid (8), rituximab (9), a nawet dopcherzowo podawane prtki kwasooporne szczepu BCG (10). oprcz najczciej opisywanego naraenia zawodowego lub zwizanego z dziaalnoci

hobbystyczn, azPP moe wystpi rwnie w wyniku ekspozycji na grzyby obecne w rodowisku domowym, jak w japoskim zapaleniu pcherzykw pucnych typu letniego (11) oraz w kilku przypadkach pochodzcych ze Stanw zjednoczonych (12). obecnie liczba zna-nych antygenw, ktre mog wywoa azPP zblia si do 200 (1). Niektre najczciej spotykane i najlepiej poznane zawarto w tabeli 1 wraz z odpowiadajcymi im typami azPP.

Podoe IMMuNoLoGICzNe

Nawracajca ekspozycja na dany antygen powo-duje uczulenie (sensytyzacj) organizmu. Po pewnym czasie moe doj do reakcji immunologicznej wywo-ujcej objawy oglne i miejscowe.

zapalenie w azPP ma charakter reakcji nadwrali-woci typu III (kompleksy immunologiczne) i typu IV (reakcja komrkowa typu pnego) (13). antygeny wy-woujce azPP s to czstki o rednicy poniej 5 m, najczciej ok. 1 m (3). dziki maym rozmiarom docie-raj one do pcherzykw pucnych. uwaa si, e mog one przekracza bon pcherzykowo-woniczkow i dostawa si do krwi, gdzie cz si z przeciwciaami, tworzc kompleksy immunologiczne (13). Kompleksy immunologiczne uruchamiaj kaskad dopeniacza. zwikszenie stenia fragmentu C3 dopeniacza po-woduje aktywacj makrofagw, ktre uwalniaj me-diatory zapalenia: interleukin 8 (IL-8), makrofagowe biako hamujce (MIP-1), raNTeS, IL-1, czynnik mar-twicy guza (TNf-) oraz IL-6. Te cytokiny i chemo-kiny stymuluj napyw neutrofilw i makrofagw do tkanki rdmiszowej w cigu pierwszych 4-6 godzin od ekspozycji na antygen (14, 15). znaczenie kom-pleksw immunologicznych nie jest jednak do ko-ca wyjanione. Wyniki biopsji puca wykonywanych

Tabela 1. Czynniki wywoujce alergiczne zapalenie pcherzykw pucnych (3, 4, 11).

Antygen rdo Choroba

Promieniowce termofilne, Saccharopolisporarectivirgula

Spleniae siano Puco rolnika

Micropolyspora faeni Systemy nawilajce powietrze,klimatyzatory

Puconawilaczowe

Trichosporon cutaneus rodowisko domowe Japoskie letnie zapaleniepcherzykw pucnych

Penicillium sp. Sery Puco serowarw

Mycobacterium avium Woda w basenach, jaccuzi, itp. hot tub lung

Mycobacterium species Pyny stosowane do chodzenia metaluw przemyle metalowym

Puco pracownikw przemysu metalowego

Biaka surowicy, pir, odchodw ptakwSurowica, pira, odchody gobi, papug, kaczek, indykw

Puco hodowcy ptakw

Biaka surowicy, skry, sierci, odchodw zwierzt laboratoryjnych

zwierzta laboratoryjne Puco pracownikw laboratoriw

Biako sierci zwierzt futerkowych futra Puco kunierzy

Pyrethrum Pestycydy azPP wywoane rodkamiowadobjczymi

Izocyjaniany, cynk farby, plastikPuco pracownikw przemysuchemicznego

276

Katarzyna Lewandowska

u chorych na azPP, nie wykazuj obecnoci komplek-sw immunologicznych w pucach, a jedynie nacie-ki z limfocytw i granulocytw (16). z drugiej strony, ok. 50% osb naraonych na dziaanie danego anty-genu ma stwierdzane w surowicy przeciwciaa, cho nigdy nie rozwija si u nich jawna klinicznie choroba. Choruje jedynie 1 do 15% naraonych (14). Sugerowa-ny jest wpyw genw ukadu zgodnoci tkankowej na skonno do rozwoju reakcji zapalnej: u chorych na azPP hodowcw gobi stwierdzano wiksz czsto alleli HLa drB1*1305 oraz HLa dQB1*0501 (16). a z P P r z a d z i e j w y s t p u j e u o s b p a l -c y c h p a p i e r o s y, co prawdopodobnie wie si z immunosupresyjnym dziaaniem dymu tytoniowego, szczeglnie jego wpywem na zwikszenie apoptozy makrofagw pcherzykowych oraz zmniejszeniem od-powiedzi IgG na inhalowane antygeny (17). z d r u -g i e j s t r o n y, j e e l i d o j d z i e d o r o z w o -j u c h o r o b y u o s o b y p a l c e j,