Upload
nguyendat
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Antibiotica gebruik met behulp van procalcitonine waardes?
E de Jong
Infectioloog- intensivist
8 december 2016
Overzicht
1. Wat is procalcitonine (PCT)?
2. Is er bewijs voor PCT buiten de IC?
3. Kan ik het gebruiken om sepsis te detecteren?
4. Kan ik het gebruiken om antibiotica te staken bij IC-patiënten?
5. Hoe gebruik ik het in de dagelijkse praktijk op de IC?
Procalcitonine
• PCT precursor van calcitonine
• PCT calcitonine geproduceerd in C-cellen van schildklier
• Fysiologisch lage waarden PCT
• Post-thyroidectomie waarden PCT > 100 ng/mL in septische
patienten
Assicot M. Lancet: 34:515-18
Wanneer komt procalcitonine vrij?
• Bacteriële infectie promotor PCT gen stimulatie door lipopolysachariden Stimulatie door toxinen cytokine IL-6, TNF-α Inhibitie door INF-γ (viraal)
Dandona et al. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1605-8
Procalcitonine
• In observationele studies geen effect van corticosteroïden op stijging van PCT
• Goed onderscheid tussen virale en bacteriële infecties
• Stijging correleert met bacteriële load en ernst van infectie
• Dagelijkse halvering wanneer infectie onder controle
B. Müller, J Clin Endocrin & Metab 2001;86:396-404
B. Müller, Horm Metab Res 2003;35:290-5
Waar komt PCT vrij?
2001 2003
PCT in SIRS
• Piek PCT 32.9 +/- 11 ng/ml in brandwonden (40p) [Carsin].
• Piek PCT 3.4 +/- 1.0 ng/ml bij heatstroke (25p) [Nylen].
• Piek PCT 2.0 (0.5-6.8) ng/ml bij trauma (21p) [Mimoz].
• Piek PCT 0.38-1.5 ng/ml post-operatief (117p) [Meisner].
Baseline evaluation and inclusion procedure
PCT-algorithm Standard of care
ProRESP ProCAP ProCOLD PARTI ProHOSP ProVAP 1-PCT 3431 pt
• Uitkomst maten • mortaliteit • Duur van AB • LOS • recidief infecties
Advise to start or stop antibiotics
Discretion of Physician+ guidelines
• Belgische studie evalueerde een eenpunts meting PCT bij
verdenking infectie – AB aangemoedigd PCT > 0.5
– AB ontmoedigd PCT < 0.5
• Geen verschil in mortaliteit
• 34% PCT was hoog (>1 µg/L) geen infectie aanwezig
• 15% PCT was laag (0.25 µg/L) infectie bevestigd
Layios et al. Crit Care 2012; 40: 2304-09
• Grote (n=1200) Scandinavische studie met PCT cut off (PCT > 1 ng/ml en < 10% afname) gebruikt voor interventie om overleving te verbeteren
• Geen verschil in mortaliteit
• Wel TOENAME in ICU dagen, abx en beademingsdagen
Bouadma L. et al.; Lancet 2010; 375: 463–74
• Doel van studie
– PCT-Algoritme om te starten en stoppen van AB
• Studie opzet
– IC multi-center gecontroleerde gerandomiseerde studie
• Patiënten
– 307 patiënten in PCT groep
– 314 patiënten in control groep
• Inclusie criteria
– Volwassen patienten met verdenking op bacteriële infectie
• Exclusie criteria
– Neutropenie
– Infecties waarbij langdurige AB nodig
– Patiënten met een lage overlevingskans (SAPS>65 )
PROcalcitonin to Reduce Antibiotic
Treatment in Acutely ill patients
PRORATA Trial
Geen significant verschil in
overleving
Geen doden door recidief
infecties
PRORATA Trial: Multicenter, interventional, ICU
Bouadma L. et al.; Lancet 2010; 375: 463–74
Dutch SAPS trial:
Design and ‘some’ results
Stop Antibiotics on Procalcitonin guidance Study
Prospectieve gerandomiseerde multicenter interventie
studie
De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27.
Methode
Inclusie: 1. Opname op IC 2. > 18 jaar 3. Antibiotica voor (verdenking) infectie
Exclusie:
1. > 24 hr antibiotica voorafgaand inclusie 2. < 24 hr verblijf IC 3. Antibiotica als prophylaxe of SDD 4. Immunogecompromiteerde pt
1. Transplantatie 2. HIV+ CD4count < 200k/ml
5. Langdurig AB nodig 6. Virale infectie, Mycobacteriële infectie
Power berekening
Hypothese: gemiddeld: 8 dagen antibiotica PCT-guided: 6 dagen Reductie: 0.15% Antibiotica reductie: α 0.05 β 0.1 (power 90%) 526 patienten per arm (=1052) Veiligheid (mortaliteit) Non-inferiority marge+8% Mortaliteit ̴28% (controle) vs 30% (PCT) β 0.1 663 patienten per groep (=1326)
De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27.
Resultaat
1. Geen verschil in “baseline characteristics” 2. Minder DOT’s en DDD’s in PCT-guidance groep, lagere mortaliteit
Discussie – mortaliteit
• Eerdere denken aan alternatieve diagnose?
• Eerder aanpassen van antibiotica
• Lagere toxiciteit door antibiotica?
• Bias / type I error?
Kosten van Procalcitonine?
• Reductie €34 per patiënt (antibiotica)
• Gemiddelde van 7 PCT bepalingen/patiënt
• Weegt tegen elkaar op als PCT = €4,-
Discussie- beperkingen PCT Standard-of-care
Groot aantal heeft protocol niet doorlopen (29% vs 41%)
De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27.
Discussion-beperkingen?
761 included in the modified intention-to-treat population
785 included in the modified intention-to-treat population
557 reached stopping advice on ICU
243 stopped <24hr (44%) 297 stopped < 48 hours (53%)
PCT Standard-of-care
Grote hoeveelheid “Non-compliance”
De Jong et al. Lancet Infect Dis: 2016;16(7):819-27.
Conclusies
• SAPS-studie toonde een reductie aan in duur en consumptie van antibiotica door toevoegen van een PCT-algoritme
• Dit werd bereikt in een land met een reeds laag pre-existent antibiotica gebruik zonder toename van mortaliteit
Hoe moet ik PCT dagelijks gebruiken op de IC?
• In 2016 is PCT een van de beste biomarkers die we tot nu toe hebben
• Het is een handig hulpmiddel dat in het arsenaal van antibiotica stewardship past
– Biomarkers zijn er niet om het klinisch beredeneren te vervangen, maar om je aan te vullen
• Als het geen consequentie voor je behandeling heeft, laat het dan niet bepalen
• Rationeel PCT gebruik kan antibiotica gebruik en kosten verminderen, en potentieel een impact op morbiditeit, (mogelijk zelfs mortaliteit ) en antibiotica resistentie hebben
Samenvatting • Kan ik PCT gebruiken om AB te starten in de IC?
NEE
• Gebruiken voor vroege detectie van sepsis in de IC?
NEE
• Geeft het weer of de AB- behandeling effectief is?
JA
• Kan ik het gebruiken om veilig AB te stoppen bij IC-patienten? JA (als hulpmiddel, naast logisch klinisch beredeneren)