คมอการพยาบาล

ผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

(Nursing manual for patients with acute coronary syndrome undergoing

percutaneous coronary intervention through transradial approach)

นางสาว พฒนาพร สปนะ

นางสาว นดดา นาวฒ

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ.2558

ก

คานา

ปจจบนแนวทางการรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary

Syndrome: ACS) ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน (Percutaneous Coronary Intervention:

PCI) ผานหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) เปนหตถการทแพรหลายมากขน เพอใหหลอดเลอด

แดงโคโรนารยทตบตนถกเปดกวางออกใหม และเมอเปรยบเทยบกบการสวนหวใจผานหลอดเลอด

ทขาหนบพบวา ผปวยมความพงพอใจมากกวา เนองจากผปวยสามารถลกนง ทากจกรรมไดทนท

หลงทาหตถการ อกทงพบภาวะแทรกซอนเชน bleeding, hematoma นอยกวาจงมการทามากขนใน

ปจจบน แตเนองดวยเปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะทางในการดแลผปวย

ดงนนพยาบาลซงเปนผดแลผปวยอยางใกลชดตลอดเวลาควรมความรความเขาใจในการพยาบาล

ผปวยทไดรบการทาหตถการดงกลาว เพอจะไดใหการดแลผปวยอยางมประสทธภาพและปลอดภย

จากทกลาวมาขางตนคณะผจดทาจงไดจดทาคมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอ เพอใหพยาบาลทปฏบตงานในหออภบาลโรคหวใจ และหนวยงานทเกยวของ ไดนาความร

ไปประยกตใชเปนแนวทางปฏบตการพยาบาลผปวยไดอยางถกตองตามมาตรฐาน สงเสรมใหผปวย

ไดรบการดแลทมประสทธภาพ ลดความเสยงและภาวะแทรกซอน เกดผลลพธทดตอผปวยและ

ครอบครว

พฒนาพร สปนะ

นดดา นาวฒ

ผจดทา

ข

กตตกรรมประกาศ

การจดทาคมอการพยาบาลผ ปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute

Coronary Syndrome) ทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดง

ทขอมอ (radial artery) ฉบบนสาเรจลลวงได เพราะไดรบความชวยเหลอจากบคคลตางๆหลายทาน

ซงผเขยนตองขอกราบขอบพระคณ อาจารยนายแพทย นราธป ชณหะมณวฒน อาจารยประจาสาขา

หทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล ผ ชวยศาสตราจารย

ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยประจาภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยมหดล นางสาวเสาวนย เนาวพาณช พยาบาลชานาญการหอผปวย ซ ซ ย และ นางสาว

สนน สดด หวหนาหอผปวย ซ ซ ย งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช ทไดกรณาแนะนา ตรวจสอบเนอหาใหสมบรณและถกตอง รวมทง นางสาว

วชราภรณ รงชวน หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ทใหการสนบสนนการ

จดทาคมอฉบบนจนเสรจลลวงดวยด

พฒนาพร สปนะ

นดดา นาวฒ

ผจดทา

ค

สารบญ

หนา

คานา ก

กตตกรรมประกาศ ข

สารบญ ค

สารบญตาราง จ

สารบญรป ฉ

บทท 1 บทนา

- ความเปนมาและความสาคญ 1

- วตถประสงค 2

- ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3

- ขอบเขตการใชคมอการพยาบาล 3

- นยามศพทเฉพาะ 3

บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ

- หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย 4

- บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง 4

- ลกษณะงานทปฏบต 5

- โครงสรางบรหารจดการในหอผปวย 8

บทท 3 ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

- คาจากดความ 11

- ระบาดวทยาและอบตการณของโรค 12

- สาเหตการเกด Acute Coronary Syndrome 12

- พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 13

- ปจจยเสยงตอการเกด Acute Coronary Syndrome 14

- เกณฑการวนจฉย 16

- การรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 16

ง

สารบญ (ตอ)

- การรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน 18

ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

บทท 4 กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 24

ทไดรบการรกษาดวยการการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน

ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

บทท 5 กรณศกษา 40

บทท 6 ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา 56

เอกสารอางอง

ภาคผนวก

ก. ภาพแสดง arm board

ข. ภาพแสดง TR band

ค. แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ

ง. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow

จ. จดหมายเชญผทรงคณวฒ

ฉ. ความคดเหนของผใชคมอ

ช. ประวตผจดทาคมอการพยาบาล

จ

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 ผลการตรวจทางหองปฏบตการของกรณศกษา 44

ฉ

สารบญรป

หนา

รปท 1 แผนภมแสดงโครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 8

รปท 2 แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร 9

รปท 3 แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร 10

รปท 4 แสดงลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนด UA, NSTEMI, STEMI 12

รปท 5 พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 13

รปท 6 แสดงวธทา Allen’s test 19

รปท 7 แสดงตาแหนงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน 21

ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญ

ปจจบนการรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Corornary Syndrome:

ACS) ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) ผาน

หลอดเลอดแดงทขาหนบ (femoral artery) เปนแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดหวใจทสาคญและ

ทามากขนอยางตอเนอง หตถการดงกลาวเกดขนในเดอนกนยายน ปค.ศ. 1977โดยนายแพทยชาว

เยอรมนชอ Andreas Gruentzigทาการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจดวยวธการเจาะหลอดเลอด

ผานผวหนงแลวสอดสายสวนหวใจชนดพเศษเขาไปในหลอดเลอดหวใจเพอขยายหรอถาง

หลอดเลอดทตบนน และหาวธการเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวางขนหรอคายนไมใหร

หลอดเลอดกลบมาปดใหมเชนการใสขดลวด (stent) การรกษาดวยวธนไมจาเปนตองใชยาสลบ เปน

การฉดยาชาบรเวณผวหนงตาแหนงททาหตถการแตตองทาในหองตรวจสวนหวใจ ซงตองม

เครองมอทใหความสะดวก และปองกนอนตรายอยางครบถวนและทนสมย โดยเฉพาะเครอง

เอกซเรยทมคณภาพสงเปนพเศษ1 นอกจากนนยงตองมทมบคลากรทเชยวชาญประกอบไปดวย

แพทย พยาบาล นกรงสเทคนค และเจาหนาทเทคนคตาง ๆ ทชานาญ ระหวางการทาหตถการน

ผปวยยงคงรสกตว เพยงแตจะไดรบยาเพอชวยใหผปวยรสกผอนคลาย ภายหลงทาหตถการผปวย

ตองถกจากดการเคลอนไหวขาขางททาหตถการเปนเวลา นานประมาณ 6 – 8 ชวโมงเพอปองกน

ภา วะ แท ร ก ซอน ข อง หล อด เ ล อ ดไ ดแ ก ภา วะ เ ล อดอ อก (bleeding) เ ล อ ดออก ใ ตผ วหนง

(hematoma)เปนตน

อยางไรกตามการจากดการเคลอนไหวนามาซงอาการไมสขสบายและอาการปวดหลง

ปวดขา โดยเฉพาะผปวยทมอาการปวดหลงหรอปวดขาอยเดม จะยงทาใหระดบของความไม

สขสบายเพมมากขน ทาใหผปวยเกดความเจบปวด กระสบกระสาย ดนไปมา จนถงไมใหความ

รวมมอในการรกษาพยาบาล เพอลดปญหาดงกลาวในป ค.ศ. 1992 Dr. Ferdinand Kiemeneij

แพทยผเชยวชาญดานโรคหวใจชาวเนเธอรแลนด ผไดรบการยกยองวาเปน "father of transradial

intervention"และคณะไดคดคนการขยายหลอดเลอดหวใจผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial

2

artery) แทน ปจจบนการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอในโรงพยาบาลศรราชมเพมมากขน ขอมลสถตผปวยทเขารบการรกษาดวยวธดงกลาวในป

พ.ศ. 2555 เพมขนจาก 170ราย เปน 250 ราย ในป พ.ศ. 2558 จากจานวนผปวยทไดรบการขยาย

หลอดหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอทเพมมากขน มความจาเปนตอง

ไดรบการดแลรกษาจากบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะทาง รวมทงพยาบาลทดแลผปวยในกลม

ดงกลาว เนองจากแนวปฏบตการพยาบาลมความแตกตางจากเดมดงนนจงมความจาเปนอยางยงท

ตองมการจดทาคมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเพอใหพยาบาลมแนวทางปฏบตการ

พยาบาลทเปนมาตรฐานสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพและปลอดภย

คมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาโดย

วธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเลมนประกอบดวย 6 สวน

คอ 1) บทนา 2) บทบาท หนาท ความรบผดชอบ 3) ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

4) กระบวนการพยาบาลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 5) กรณศกษา และ 6) ปญหาอปสรรค

และแนวทางการแกไขปญหา ตามลาดบ

วตถประสงค

1. เพอใหทราบถงพยาธสรรวทยาของการเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

2. เพอใหทราบถงเกณฑการวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

3. เพอใหทราบแนวทางในการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท

ไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

4. เพอใหทราบถงบทบาทพยาบาลในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอ

3

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. พยาบาลมแนวปฏบตทเปนมาตรฐานในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอ

2. ผปวยกลมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการรกษาโดยวธการ

ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอไดรบการดแลทมประสทธภาพ

และปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน

ขอบเขตการใชคมอการพยาบาล

พยาบาลทปฏบตงานในหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit:CCU) และหอผปวยท

ดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการขยายหลอดหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ รวมทงทมสขภาพทเกยวของ

นยามศพทเฉพาะ หรอคาจากดความ (Definition)

1. กลมผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หมายถง กลมผปวยทแพทย

วนจฉยวามภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

2. การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial

artery) หมายถง การตรวจสวนหวใจโดยการฉดสารทบรงสผานทาง radial artery เขาไปทหลอด

เลอด โคโรนารย โดยใชเครองเอกซเรยถายภาพหลอดเลอดหวใจประเมนดวาหลอดเลอดโคโรนารย

มการตบตน หรอไม ตาแหนงใด แลวสอดสายสวนหวใจชนดพเศษเขาไปในหลอดเลอดหวใจเพอ

ขยายหรอถางหลอดเลอดทตบนนและอาจจะตองมวธการเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวาง

ขนหรอคายนไมใหรหลอดเลอดกลบมาปดใหม เชน การใสขดลวด (stent)

3. การพยาบาลผปวยทไดรบการรกษาหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานสายสวนผาน

ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ หมายถง การพยาบาลผปวยทงกอนและหลงไดรบการรกษาหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลนผานสายสวนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

บทท 2

บทบาท หนาท ความรบผดชอบ

หนาทหลกและเปาหมายทสาคญของหอผปวย

หอผปวย ซซย อายรศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ใหการดแลรกษาผปวย

วกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอดทมความซบซอนสง โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปน

ศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

บทบาทหนาทความรบผดชอบของตาแหนง

ปฏบตงานพยาบาล ประจาหอผปวย ซซย ตกอษฎางคชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาล

ผปวยวกฤตทมปญหาระบบหวใจและหลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทางยาทเรงดวน มหนาท

ใหการดแลผปวยวกฤต ทตองประเมนอาการเฝาระวงอยางใกลชด รวมทงเตรยมความพรอมของ

ผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยายหลอดเลอด

หวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของหวใจ (Intra-aortic balloon pump) การใสสายสวนทาง

หลอดเลอดดาเพอวดแรงดนเลอดในหองหวใจ (Swan Ganz) การใสสายควบคมอตราการเตนของ

หวใจชนดชวคราว (Temporary pacemaker) การเจาะน าในเยอหมหวใจ (Pericardiocentesis)

เปนตน โดยใหการดแลครอบคลมแบบองครวมทงดานรางกาย จตใจ อารมณสงคมและจตวญญาณ

ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การวเคราะหและระบ

ปญหา การวางแผนการพยาบาล มการเฝาระวงตดตามอาการผปวย การประเมนผลลพธการพยาบาล

อยางใกลชด โดยมงเนนใหการดแลผปวยเปนศนยกลางตามมาตรฐานวชาชพ เพอปลอดภยจาก

ภาวะแทรกซอน

5

ลกษณะงานทปฏบต

งานดานบรการ (งานปฏบตการพยาบาล)

ปฏบตงานพยาบาลประจาหอผปวย ซซย ตกอษฎางค ชน 1 งานการพยาบาลอายรศาสตร

และจตเวชศาสตร เปนหอผปวยทใหบรการรกษาพยาบาลผปวยวกฤตทมปญหาโรคหวใจและ

หลอดเลอดทตองการการดแลรกษาทเรงดวนตอเนอง ประกอบดวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน โรคหลอดเลอดหวใจ โรคลนหวใจ โรคเยอหมหวใจ หวใจพการแตกาเนด หวใจเตนผด

จงหวะ โรคหลอดเลอดแดงใหญ โรคหลอดเลอดสวนปลาย โรคลมเลอดอดตนในหลอดเลอดปอด

รวมทงผปวยทจาเปนตองทาหตถการเฉพาะเพอการรกษาและวนจฉยโรค อาท การฉดสขยาย

หลอดเลอดหวใจ การใสเครองชวยพยงการทางานของหวใจ (Intra-aortic balloon pump ) การใส

สายสวนทางหลอดเลอดดาเพอวดแรงดนเลอดในหองหวใจ (Swan Ganz) ภาวะหวใจเตนชาท

จ าเปนตองใสเครองควบคมและกาหนดอตราการเตนของหวใจชนดชวคราว (Temporary

pacemaker) การเจาะน าในเยอหมหวใจ (Pericardial tapping) การฟอกเลอดทางหลอดเลอดอยาง

ตอเนอง (Continuous Renal Replacement Therapy) ซงมลกษณะงานทปฏบต ดงน

1. ประเมนภาวะสขภาพในภาวะวกฤตของผปวยแตละบคคลเพอวางแผนมอบหมายงาน

แกผรวมทมการพยาบาล ไดแก พยาบาล ผชวยพยาบาล ใหเหมาะสมตามความสามารถของบคลากร

ในทมการพยาบาล

2. ใหการพยาบาลผปวยดานการรกษารวมกบแพทยและทมสหสาขาวชาชพในการให

ขอมล แนวทางการรกษาและวางแผนการดแลใหสอดคลองกบปญหาของผปวยเพอใหผปวยไดรบ

การรกษาพยาบาลรวดเรวทนทวงท ปลอดภยจากภาวะคกคาม

3. ประเมนการรบรความเขาใจและความรสกของญาต/ครอบครวผปวยในภาวะวกฤต

เพอใหเกดการยอมรบการเจบปวยทเกดขนและสามารถเผชญกบภาวะวกฤตความเครยดทเกดขน

และประคบประคอง ดแล สนบสนนใหผปวยฟนหายจากโรคได

4. ใหการพยาบาลผปวยภาวะวกฤตโดยเฉพาะผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนโดยประเมนอาการแนนหนาอก ระดบความรนแรงและปจจยทกระตน รวมทงอาการอนๆ

เชน คลนไส อาเจยน เหงอแตก ใจสน ลกษณะคลนไฟฟาหวใจทผดปกต เพอใหไดรบการรกษาดวย

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนอยางรวดเรว ครอบคลมทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณ

สงคมและจตวญญาณ ดวยการใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การประเมนสภาพผปวย การ

วเคราะหและระบปญหา การวางแผนการพยาบาล การประเมนผลการปฏบตงาน โดยอาศยความร

เชงประจกษบรณาการใหเกดความรเพอใหการพยาบาลไดอยางถกตองและรวดเรวทนทวงทกบ

6

อาการท เป ลยนแปลงไป เพอ ปองกนไมให เ กดภย คกคามตอชวตผ ปวย หรอกอให เ กด

ภาวะแทรกซอน พรอมทงเฝาระวงตดตาม ประเมนอาการทเปลยนแปลงอยางใกลชด

5. ตดตาม ประเมนผลการทางานของทมพยาบาล โดยวเคราะหจดออนและจดแขงของ

ทมแตละคน ทงดานความรและทกษะเพอปรบจดออนของทม และใหการปฏบตงานของทมเปนไป

ตามมาตรฐานวชาชพพยาบาล ทาใหผปวยและ/หรอญาตไดรบการดแลทถกตองปลอดภยและ

เหมาะสม

6. สอนงานและเปนพเลยงแกผรวมทมทออนอาวโส เพอใหทม มความร ความสามารถ

เกดประสบการณและทกษะการประเมนปญหา การตดสนใจใหการชวยเหลอภาวะฉกเฉนเพมมาก

ขน

7. กระบวนการทางานเกดการพฒนาคณภาพการดแลเพอใหผปวยไดรบการดแลทด โดย

ใชเครองมอพฒนาคณภาพ เชน เครองมอ Lean โดยมเปาหมายเพอแกปญหาใหผปวยไดรบการดแล

ทดขน ซงผลการปฏบตงานนาไปสผลงานในระดบประเทศและระดบสถาบน รวมทงรางวลหลาย

รางวล

8. เปนผรวมทมกบทมสหสาขาวชาชพเพอพฒนาการดแลผปวย เชน Community of

Practice , PCT ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

9. ผนาทมการพยาบาลในการปฏบตการชวยชวตขนสงและเตรยมรถอปกรณใหพรอมใช

10. ชวยควบคมการตดเชอและปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดย Standard

precaution technique ตลอดจนใหคาแนะนาแกบคลากรทออนอาวโส

11. สอนสขศกษาในหอผปวย

11.1 ใหคาแนะนาปรกษาแกผปวยและญาตเกยวกบภาวะโรคทเปน การปฏบต

ตวขณะรบการรกษาและการฟนฟสขภาพในโรงพยาบาล

11.2 วางแผนใหการดแลผปวยกอนยายออกจากหอผปวยวกฤต ใหคาแนะนา

ปรกษาแกผปวยและครอบครว เกยวกบภาวะโรคทเปน การใชอปกรณพเศษ การปองกนการตดเชอ

การปฏบตตวและการดแลสขภาพ เพอใหสามารถดารงชวตอยในสงคมไดอยางมคณภาพ

12. ดแลการสงตรวจและสงปรกษาใหถกตอง ครบถวน รวมทงตดตามผลเพอใหผปวย

ไดรบการวนจฉยและรกษาพยาบาลทเหมาะสมอยางรวดเรว รวมถงดแลผปวยกอนการเคลอนยาย

ไปตรวจนอกหอผปวย พรอมทงประเมนสภาพและจดเตรยมอปกรณใหพรอมใช

13. ตดตอประสานงานกบบคลากรในหนวยงานอนๆทเกยวของ ไดแก ทมแพทยและ

พยาบาลประจาหองฉกเฉน หองตรวจสวนหวใจ หอผปวย โภชนาการ หองยา หองปฏบตการรงส

7

หนวยตรวจสอบสทธ หนวยเงนรายได เปนตน เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนองและ

ปลอดภย

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาล

กมารเวชศาสตร

งานการพยาบาล

จกษฯ โสต นาสกฯ

งานการพยาบาล

ตรวจรกษาผปวยนอก

งานการ

พยาบาลผาตด

งานการพยาบาล

ผปวยพเศษ

งานการพยาบาล

รงสวทยา

งานการพยาบาล

สตศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ศลยศาสตรฯ

งานการพยาบาล

อายรศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ปฐมภม

งานการพยาบาลระบบ

หวใจและหลอดเลอด

งานพฒนาคณภาพ

การพยาบาล

โรงเรยน

ผชวยพยาบาล

งานวจยและสารสนเทศ

การพยาบาล

งานธรการและ

สนบสนน

งานทรพยากร

บคคล

รปท 1 แผนภมแสดงโครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

8

9

แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

1. หอผปวยไอ.ซ.ย.อายรศาสตร 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ

2. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต

3. หออภบาลการหายใจ 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ

4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต

5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ

6. หนวยตรวจโรคจตเวช 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต

7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ

8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต

9. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ

10. หอผปวยประเสรฐ กงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต

11. หอผปวย Siriraj Acute Stroke Unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก

1.หอผปวย ซซย

12. หอผปวยวกฤต 72 ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)

25. หอผปวยแยกโรค ทองคา เมฆโต

รปท 2 แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

10

แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร

1.พยาบาลระดบชานาญการพเศษ

2.พยาบาลระดบชานาญการ

3.พยาบาลพนกงานมหาวทยาลย

4.พยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5.ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลย

6.ผชวยพยาบาลพนกงานมหาวทยาลยคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

7.เจาหนาทธรการ

8.คนงานลกจางประจาในงบ

9.คนงานลกจางประจานอกงบ

จานวน 3 คน

จานวน 1 คน

จานวน 15 คน

จานวน 9 คน

จานวน 1 คน

จานวน 5 คน

จานวน 1 คน

จานวน 2 คน

จานวน 2 คน

รวม 39 คน

ผตรวจการพยาบาล ระดบชานาญการพเศษ 4 คน

ผตรวจการพยาบาล พนกงานมหาวทยาลย 1 คน

ขาราชการ 1 คน

หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

พนกงานมหาวทยาลย

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

พนกงานมหาวทยาลย

หวหนางานหอผปวย ซซย อายรศาสตร

พนกงานมหาวทยาลย

รปท 3 แผนภมแสดงสายการบงคบบญชาของหอผปวย ซซย อายรศาสตร

บทท 3

ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

คาจากดความของภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน หรอ Acute Coronary Syndrome (ACS)

หมายถง กลมอาการทางคลนกทเกดขนขณะพก โดยมลกษณะบงชวากลามเนอหวใจมการขาดเลอด

อยางรนแรงและเฉยบพลน จดเปนภาวะทเปนอนตรายมากของระบบหวใจและหลอดเลอด

เนองจากมอตราการตายและเกดภาวะแทรกซอนตางๆไดสง โดยมสาเหตจากหลอดเลอดแดง

โคโรนารยอดตน จากการแตกของคราบไขมนรวมกบมลมเลอดอดตน (altheromatous plaque)

สงผลใหการไหลเวยนของเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจลดลงอยางมาก หรอหยดชะงกทนท2

ภาวะ ACS แบงใหญๆ เปน 2 ชนดดงน

1. Non-ST elevation acute coronary syndrome ม 2 ชนดคอ

1.1 Unstable angina (UA)

1.2 Non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)

ทง 2 ชนดเปนกลมท ECG ไมม ST segment elevation สวนจะเปนภาวะ UA หรอ

NSTEMI ขนอยกบวาการตบของ coronary artery นนรนแรงมากนอยแคไหน โดยพบวาใน

NSTEMI ะมการตายของกลามเนอหวใจเกดขนผลการตรวจ cardiac marker ในกระแสเลอดจะ

ไดผลบวก แตหาก cardiac marker ในกระแสเลอดไดผลลบกจะวนจฉยเปน UA

2. ST-elevation acute coronary syndrome ไดแก กลมอาการทแสดง

3. ถงภาวะ ST-elevation myocardial infarction (STEMI) เปนกลมผปวยทมโอกาส

เสยชวตกะทนหน โดยจะตรวจพบวา ECG มST segment elevation รวมกบ cardiac marker ให

ผลบวก

ลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนด UA, NSTEMI, STEMI แสดง

ดงรปท 4

12

รปท 4 แสดงลกษณะหลอดหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตนชนดUA, NSTEMI, STEMI

(ดดแปลงมาจาก

http://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/acs/arteries.php.)

ระบาดวทยาและอบตการณของโรค

จากขอมลสถตขององคการอนามยโลกในป พ.ศ.2553 พบผเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

หวใจสงถง 7.2 ลานคนหรอคดเปน 12.2 % ของสาเหตการตายทงหมด และในประเทศไทย ป พ.ศ.

2550 พบมผปวยโรคหวใจขาดเลอดทรบไวในโรงพยาบาล (ไมนบรวมกรงเทพมหานคร) มจานวน

ถง 206,816 รายคดเปน 328.63 ตอประชากร 100,000 คน และในป พ.ศ. 2556 เพมสงขนเปน

279,109 ราย คดเปน 431.91 ตอประชากร 100,000 คน ทงนจานวนและอตราตายดวยโรคหวใจ

ขาดเลอดมแนวโนมสงขนเชนเดยวกน โดยเพมขนจาก 13,395 ราย คดเปน 21.19 ตอประชากร

100,000 รายในป 2550 เปน 15,070 ราย คดเปน 23.45 ตอประชากร 100,000 คน ในป พ.ศ. 2556 3

และจากสถตของ Thai Registry of Acute Coronary Syndrome (TRACS) ยงพบวาผปวยในไทยม

อตราเสยชวตในโรงพยาบาลดวย ACS สงถงรอยละ 12.14

สาเหตการเกด Acute Coronary Syndrome 5

สาเหตสาคญททาใหกลามเนอหวใจบาดเจบและขาดเลอดอยางกะทนหนและรนแรง คอ

หลอดเลอดแดงโคโรนารยเกดการอดตนอยางสมบรณหรอเกอบสมบรณ โดยผปวยสวนใหญมกม

ปจจยเสยงสงตอการเกดโรคหวใจขาดเลอดอยกอน รวมกบมคราบไขมนสะสมทผนงหลอดเลอด

หวใจ (artherosclerotic plaques) สาหรบปจจย ท เหนยวนา ทกระตนใหคราบไขมนใน

หลอดเลอดแดงโคโรนารยเกดการปรแตกเฉยบพลน คอ การออกกาลงกายอยางหนก การสบบหร

Lipid

Lipid accumulation

Unstable angina

Lumen

NSTEMI STEMI

Intimal connective tissue (plaque cap)

Thrombus Platelets

13

ภาวะอารมณทเครยดมาก หลงมเพศสมพนธ การอยในสภาพอากาศทรอนหรอเยนจด ซงการปรแตก

ของคราบไขมนมกเปนคราบไขมนทมขนาดใหญและกวางลก ทาใหเลอดออกเกดเปนลมเลอดอดร

หลอดเลอดแดงโคโรนารยไดทนท สาหรบกลไกการเกดปรแตกของ plaque นนยงไมทราบแนชด

แตเชอวาเกดจากการเพมความดนและการไหลของเลอดในหลอดเลอดแดงโคโรนารยทแขงและตบ

แคบอยแลว รวมกบมทรอมบสและเกดภาวะการแขงตวของเลอดมากผดปกต (hypercoagulaber)

ทาใหเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดแดงโคโรนารยตามมา

พยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome 6

กลมภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome: ACS) เปนภาวะของ

หลอดเลอดหวใจทมภาวะเสอมสภาพหรอแขงตว (atherosclerosis) แลวเกดมการฉกขาดหรอปร

แตกทดานในของผนงหลอดเลอดสวนทเสอมสภาพอยางเฉยบพลน (plaque rupture, disruption)

เกดแผลขนทผนงดานในของหลอดเลอด (raw surface) เกลดเลอดจะเกาะกลม (platelet

aggregation) อยางรวดเรวตรงบรเวณทมการปรแตกหรอฉกขาด หลงจากนนจะมการกระตนใหเกด

ลมเลอด (thrombus formation) อยางรวดเรวในบรเวณดงกลาว (รปท 5) หากลมเลอดอดกนบางสวน

(partial occlusion) ทาใหขาดเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจบางสวน เกดอาการเจบหนาอกไมคงท

(unstable angina) โดยยงไมมกลามเนอหวใจตาย ถาลมเลอดเกดอดตนโดยสมบรณ (complete

occlusion) จะมผลทาใหเกดโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (Acute Myocardial Infarction: AMI)

รปท 5 แสดงพยาธสรรวทยาของการเกด Acute Coronary Syndrome (ดดแปลงมาจาก

http://drzembroski.com/2013/03/14/cholesterol-and-heart-disease/)

Oxidation

Plaque

deposition

Plaque growth/

vulnerable plaque

Plaque

rupture ACS

14

ปจจยเสยงตอการเกดAcute Coronary Syndrome

ปจจยเสยงตอการเกด ACS แบงเปนปจจยเสยงทควบคมไดและปจจยเสยงทควบคม

ไมไดโดยมรายละเอยดดงน

1. ปจจยเสยงทควบคมไมได

1.1 กรรมพนธ (heredity) ผทมประวตครอบครวเปนโรคหวใจและหลอดเลอด

จะมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบเมอยงอายนอยไดมากกวากลมทไมมประวตครอบครวเปน

โรคหวใจและหลอดเลอด และหากเปนโรคหลอดเลอดหวใจชนดเสนเลอดหวใจตบจะพบรอยโรค

บรเวณเสนเลอดหลก (left main coronary) โดยมการเกาะของแคลเซยมมากกวากลมทไมมประวต

ครอบครวเปนโรคหลอดเลอดหวใจ7

1.2 เพศ (sex) เพศชายมอบตการณการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดสงกวาใน

เพศหญง เนองจากเพศหญงมฮอรโมนเอสโตรเจนซงเปนฮอรโมนทชวยปองกนการอกเสบของ

หลอดเลอด เพมระดบ HDL และลดระดบ LDL 8

1.3 อาย (age) อายทเพมขนมความสมพนธกบการแขงตวของหลอดเลอด

เพมขน เนองจากผสงอายจะมการหยดการเจรญเตบโตของ cell อกทงม DNA damage เพมมากขน9

2. ปจจยเสยงทสามารถควบคมได

2.1 ภาวะไขมนในเลอดสง (dyslipidemia) ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

จะมระดบของ LDL และ LDL/HDL สง รวมทงยงพบวาในกลมผปวย dyslipidemia จะมรอยโรค

ของการตบของหลอดเลอดหวใจมากกวา 1 ตาแหนง 10 เนองจากระดบของไขมนทาใหเกดภาวะ

หลอดเลอดแขงตวได คอ LDL-C, Triglyceride ทงนระดบLDL-C ทสงเพยงปจจยเดยวกสงผลให

เกดหลอดเลอดแดงแขงตวได เนองจาก LDL-C เปนตวการหลกทกอใหเกดการอกเสบของ

หลอดเลอด โดย LDL-C เกยวของทกขนตอน ตงแตหนาทของเยอบผนงหลอดเลอดผดปกต การเกด

plaque ไปจนกระทงเกดการฉกขาดของ plaque และมกอนเลอดอดตนหลอดเลอด ดงนนระดบ

LDL-C ทสงทาใหผปวยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจได สวน HDL –C ตากเปนปจจยตอ

การเกดหลอดเลอดแดงแขง โดยตว HDL – C จะมบทบาทในจะเปนตวชวยกาจดไขมนบนผนง

หลอดเลอดแดงโดยผานกลไก การนา cholesterol กลบไปทาลาย การยบย งขบวนการออกซเดชน

ของ LDL- C การยบย งเกลดเลอดเกาะตวกน การยบย ง expression ของ adhesion molecules ชนด

ตางๆ กระตนใหเยอบหลอดเลอดผลต nitric oxide ใหเลอดซมเขาสกลามเนอหวใจดขน และยบย ง

การทาลายเยอบหลอดเลอดได ดงนนระดบ HDL-C ทสงจะสงผลดกบตอหลอดเลอดหวใจ11,12

15

2.2 ความดนโลหตสง (hypertension) พบวา ผทมความดนโลหตสงรวมกบการ

สบบหรจะพบมอบตการณเกดโรคหลอดเลอดหวใจตบ ภาวะหวใจวาย และภาวะชอกจากหวใจเพม

มากกวาในกลมทไมมความดนโลหตสง นอกจากน นความดนโลหตสงสงผลเสยโดยตรงตอ

หลอดเลอด เพมความเครยดใหผนงกลามเนอหวใจหองลาง และเพมความตองการออกซเจนของ

กลามเนอหวใจ กลามเนอหวใจหนาตวขน ซงลวนเปนปจจยเสยงของการตายจากโรคหลอดเลอด

หวใจ ดงนนการลดขนาดของกลามเนอหวใจทหนาลงอาจลดอตราตายและภาวะแทรกซอนของโรค

หลอดเลอดหวใจได13

2.3 การสบบหร (smoking) ผทสบบหรมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลนมากกวาผทไมสบถง 7 เทา เนองจากบหรมสารทาใหเกด endothelial

dysfunction, เพมการอกเสบและอดตนของหลอดเลอดหวใจเกดการ oxidation ของ LDL สงผลให

เกดหลอดเลอดแขงตว14กลาวคอสารในบหรทง ทาร สารนโคตน และคารบอนโมนอกไซด ทาให

เกดโรคหวใจขาดเลอดได โดยเฉพาะคารบอนโมนอกไซดจะขดขวางการลาเลยงออกซเจนของ

เมดเลอดแดงดวยการแยงทออกซเจนในเมดเลอดแดงดวยการไปจบฮโมโกลบนอยางหนาแนนและ

เกาะตดถาวรทาใหคณสมบตการยดหยนของเมดเลอดแดงทจะไหลเวยนซอกแซกไปตาม

หลอดเลอดลดลง เกดการครดกบผนงชนในสดของหลอดเลอดแดงทาใหเกดรอยขรขระ ทาให

ไขมนและเกลดเลอดมาพอกตดไดงายและเพมการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจ สวนสารนโคตน

จะกระตนประสาทอตโนมตและตอมหมวกไตใหหลงสาร Epinephrine ทาใหความดนโลหตสง

ชพจรเตนเรว หลอดเลอดหดตวและนอกจากนนการสบบหรยงเพม Oxidized LDL ลดการสราง

nitric oxide ของเยอบหลอดเลอด เพมระดบ high sensitivity C-reactive protein (hsCRP), soluble

intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), fibrinogen, hemocysteine และการจบตวของ

เกลดเลอด รวมถงเปลยนแปลงปจจยทมผลทาใหเลอดแขงตวงายขน

2.4 ความอวน (obesity) พบวาผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดและม metabolic

syndrome รวมดวย จะมการเกาะของเกลดเลอดมากขนในหลายตาแหนงของหลอดเลอด โดยเฉพาะ

ผปวยทไดรบการรกษาการขยายหลอดเลอดหวใจ อกทงมโอกาสเกดกลามเนอหวใจขาดเลอดซ าได

มากกวากลมทไมม metabolic syndrome 15

2.5 เบาหวาน (diabetes mellitus) ผ ปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดทม

โรคเบาหวานรวมจะม plague ทมขนาดใหญ เกดการตบแคบของหลอดเลอดและมการปรแตกของ

thrombus หลายตาแหนงมากกวากลมทไมเปนโรคเบาหวาน16

16

หลกเกณฑการวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

การวนจฉยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด Non ST-elevation myocardial

infarction (NSTEMI) และ ST-elevation acute coronary syndrome จะตองมการขนและลดลงของ

cardiac biomarker (โดยเฉพาะ คา cardiac troponin) ทสงกวาคา 99th percentile ของคาอางองปกต

ในประชาชนทวไป รวมกบอาการแสดงและผลการตรวจวนจฉย อยางนอย 1 ขอ ดงน17

1.1 อาการทเขาไดกบภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด เชนอาการเจบแนนหนาอก ราวไป

กราม หรอมอาการจกแนนบรเวณลนป เปนตน

1.2 ลกษณะคลนไฟฟาหวใจ พบมการเปลยนแปลงทเกดขนใหมของ ST –segment – T

wave (ST – T) หรอ left bundle branch block (LBBB)

1.3 ตรวจพบ Q wave ในคลนไฟฟาหวใจ

1.4 การตรวจวนจฉยหวใจดวยการแสดงภาพ เชน การตรวจหวใจดวยคลนเสยงความถ

สง (Echocardiography) การตรวจหวใจโดยใชสารกมมนตรงส(Radionuclide Imaging) การตรวจ

หวใจดวยภาพคลนสะทอนในสนามแมเหลก(Magnetic Resonance Imaging) และการตรวจหวใจ

ดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร(Computed Tomography)โดยจะพบลกษณะกลามเนอหวใจมการ

บบตวทผดปกตหรอมการขาดเลอดหรอตาย ซงลกษณะดงกลาวมการเปลยนแปลงไปจากเดมหรอ

เกดขนใหม

1.5 จากการตรวจสวนหวใจ หรอ การผาตรวจพสจนศพพบลมเลอดในหลอดเลอด

หวใจ

การรกษาภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

หลกการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนแบงไดดงน2,18-20

1. การใหยาตานเกลดเลอดและยาปองกนการแขงตวของเลอด

1.1 ยาตานเกลดเลอด (antiplatelet agent)

1.1.1 Aspirin

1.1.2 Clopidogrel

1.2 ยาปองกนการแขงตวของเลอด(anticoagulation agent)

1.2.1 Fondaparinuxa

1.2.2 Enoxaparina

1.2.3 Heparin

17

2. การเปดหลอดเลอดหวใจ (coronary reperfusion)

2.1 Pharmacological reperfusion ในผปวย ST elevation acute coronary syndrome

วธการรกษาทเปนมาตรฐานในปจจบนคอการรกษาเพอใหหลอดเลอดเปดหรอ reperfusion therapy

ใหเรวทสดภายในเวลา 12 ชวโมงแรกหลงอาการเจบหนาอก ในปจจบนเปนทยอมรบกนวาการใหยา

ละลายลมเลอด (fibrinolytic หรอ thrombolytic drugs) เปนอกทางเลอกหนงนอกจากการทา primary

PCI โดยยาละลายลมเลอดสามารถลดอตราตายของผปวยทงในระยะส นและระยะยาวไดถงแมวา

โรคหลอดเลอดหวใจตบชนด NSTEMI จะมพยาธสภาพการเกดโรคคลายคลงกบ STEMI เมอมการ

นาเอายาละลายลมเลอดมาใช พบวาไมมประโยชนและอาจเกดโทษไดยาละลายลมเลอดทนยมใชใน

ปจจบนคอ streptokinase (SK), recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) และ tenecteplase

(TNK-tPA) โดยคานวณขนาดของยาทใชตามนาหนกของผปวย

2.2 Mechanical reperfusion (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) คอการ

รกษาผานสายสวนโดยใสสายสวนผานทาง femoral หรอ radial artery ไปท coronary artery ทอดตน

และฉดสารทบรงส พบ occlusive coronary thrombus การรกษาไดแก balloon inflation เพอกดเบยด

ใหลมเลอดแตกออกเปนชนเลก หรอการดดลมเลอดออก (thrombusuction) ออกมา หรอสลาย

(thrombectomy) หรอการถางหลอดเลอดทตบและเพอคงสภาพรเปดของหลอดเลอดใหกวางขนหรอ

คายนไมใหรเลอดกลบมาปดใหมเชน ขดลวด (stent)

3. การลดอาการปวด สามารถลดขนาดของกลามเนอหวใจตายไดดวย ควรรกษารวมไป

พรอมกนกบการเปดหลอดเลอดประกอบดวย

3.1 oxygen therapy : ดแลใหออกซเจน โดยรกษาระดบความอมตวของออกซเจน

ในเลอดมากกวา 95%

3.2 การให nitroglycerine หรอ morphine sulphate เพอบรรเทาอาการปวด

3.3 การให anxiolytic agent เพอบรรเทาหรอคลายความวตกกงวลเนองจากภาวะ

ความเครยดหรอความวตกกงวล จะกระตนsympathetic nervous system ทาใหอตราการเตนของ

หวใจเรวขน ความดนโลหตสงขน สงผลใหกลามเนอหวใจตองการเลอดและออกซเจนเพมขน

4. การลดขนาดกลามเนอหวใจตาย ไดแกการใหยา beta – blocker ถาไมมขอหามใช

เชน โรคหอบหดหวใจวาย และ หวใจเตนชา เปนตน ยาทใชบอยคอ atenolol, carvedilol

5. การลด ventricular remodelingไดแก การใหยา angiotensin converting enzyme

inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin receptor blocker (ARB) โดยยาจะออกฤทธชวยควบคมการปรบ

18

สภาพหวใจทตอบสนองตอกลามเนอหวใจตาย (ventricular remodeling) ทาใหหวใจไมยดขนาด

ออกไปมากตามพยาธสภาพทเกดหลงกลามเนอตาย ลดขนาด ventricular dilation พยงการบบตว

ของหวใจไวไมใหทรดลง

6. การรกษาอนๆ เพอลดอาการจากภาวะหวใจวาย เชน การใหยาขบปสสาวะ การใส

Intra Aortic Balloon Counterpulsation (IABP) เพอพยงการไหลเวยนของเลอด รกษาสมดลของ

oxygen supply และ oxygen demand ของกลามเนอหวใจ

ในคมอการพยาบาลเลมนจะครอบคลมเฉพาะแนวทางการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาด

เลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาโดยวธ mechanical reperfusion ดวยวธการขยายหลอดเลอดหวใจ

ดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเนองจากหตถการดงกลาวมการทาเพมมากขนใน

ปจจบน

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (Cardiac Catheterization

Through the Radial Artery)21

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเกดขนครงแรก

ในป ค.ศ. 1992 ทอมสเตอรดม ประเทศเนเธอรแลนดโดยคณะของ Dr. Kiemeneijและคณะ ตามมา

ดวยการขยายหลอดเลอดหวใจโดยการใสขดลวดในป ค.ศ. 1993 แตดวยขอจากดดานเครองมอและ

ความพรอมดานบคลากรจงเปนหตถการทยงไมแพรหลายมากนก ตอมาววฒนาการเรองเทคโนโลย

ดานอปกรณเครองมอและความพรอมของบคคลากรทางการแพทยเพมมากขน การขยายหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอจงเรมแพรหลายขน หลงจากนนในป ค.ศ. 2007

ประเทศสหรฐอเมรกาไดมการกอตง “Radial Access Center for Transradial Approach” ซงเปน

ศนยกลางสาหรบใหความรและคาปรกษาแกบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไปเกยวกบ

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเปนการใสสาย

สวนขนาดเลกเขาไปตามหลอดเลอดแดงทบรเวณขอมอ (radial artery) ผานเขาไปทหลอดเลอด

โคโรนารย เพอตรวจสอบพยาธสภาพของเสนเลอดดงกลาววามการตบหรอตนหรอไมมากนอย

เพยงใด และเพอวางแผนเลอกวธการแกไขเสนเลอดดงกลาวตอไป แตดวยเสนเลอดทขอมอมขนาด

เลกกวาเสนเลอดบรเวณขาหนบ (ขนาดประมาณ 2-2.3mm.) สายสวนทใชจงมขนาดเลกประมาณ 4-

8 Fr.โดยเฉลยคนไทยใชขนาดประมาณ 6 Fr. ดงนนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอจงจาเปนตองอาศยบคลากรทางการแพทยทมความชานาญคอนขางสงดวย

19

และกอนการทาหตถการทกครงตองตรวจวาเสนเลอดแดง ulnar และ radial ทไปเลยงบรเวณมอของ

ผปวยมการตบตนหรอไม โดยมวธทดสอบทเรยกวา “Allen’s test” ดงน ผตรวจกดทเสนเลอด radial

artery และ ulnar artery พรอมกนจากนนปลอยนวทกดเสนเลอด ulnar artery สงเกตดมอทซดจะ

แดงขนภายใน 5-10 วนาท แสดงวามเลอดจาก ulnar เขาไปเลยงทมอเพยงพอ แตหากมอยงซดอยจะ

แปลผลวา abnormal Allen’s test ซงเปนขอหามในการตรวจสวนหวใจหรอการฉดสหวใจผานทาง

หลอดเลอดทขอมอ (รปท6)

รปท 6 แสดงวธการทา Allen’s test

(ดดแปลงมาจาก http://smallcollation.blogspot.com/2013/12/allens-test.html)

ท งนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเมอ

เปรยบเทยบกบการผานหลอดเลอดทขาหนบแลวพบวาผปวยมความพงพอใจคอนขางสงเนองจาก

สามารถลกนงไดหลงทาหตถการโดยไมตองนอนราบหรอนอนศรษะสงไมเกน 30 องศานานถง 6

ชวโมง อกทงภาวะแทรกซอนเชน bleeding, hematoma เปนตน มอตราการเกดนอย22สงผลให

จานวนวนนอนในโรงพยาบาลลดลง และคาใชจายในการรกษาพยาบาลลดลงดวย23

ขอบงชผปวยกลมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทควรไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจ

ดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ21

1. เสนเลอดแดงเอออรโตไอลแอคตบตนอยางรนแรง (severe occlusive aortoiliac

disease)

palmar

arches

กดทเสนเลอด radial artery

และ ulnar artery พรอมกน

ปกต คอ มเลอดจาก

ulnar artery ไปเลยงมอ

ผดปกต คอ หลอดเลอด

ulnar artery อดตน

ulnar artery radial artery

20

2. หลอดเลอดแดงใหญ aorta ซงอยในชองทองเกดการโปงพองผดปกต (abdominal

aortic aneurysm)

3. ความผดปกตของหลอดเลอด (severe vascular disease)

4. อวน เนองจากผปวยในกลมดงกลาวจะม fatty layers คอนขางหนาทาใหยากตอการ

แทงสายสวนทบรเวณขาหนบ รวมถงจะมอบชนบรเวณขาหนบมากสงผลใหตดเชอไดงายกวา

5. ผปวยทไมสามารถนอนราบได เชน กลมผปวยทมอาการปวดหลงมาก หรอในกลม

ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว (Congestive Heart Failure :CHF) เปนตน

ขอหามในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานหลอดเลอดแดงทขอมอ(Contraindication)21

1. Abnormal Allen’s test

2. ผปวยทมความจาเปนตองใสเครองพยงการทางานของหวใจ (Intra -Aortic –

Balloon - Pump : IABP)

3. ผปวยในกลมทมการอกเสบของหลอดเลอดแดงและดาทงขนาดเลกและขนาดกลาง

บรเวณแขนและขา (Buergersdisease) ผปวยในกลมทมหลอดเลอดแดงหดตวเมอสมผสกบอากาศ

เยนโดยนวมอและนวเทาจะเปลยนเปนสขาวซด จากนนจะคอยๆ เปลยนเปนสมวงคลาเมอสมผสกบ

อากาศเยน (severe Raynauds) ผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดสวนปลายบรเวณขอมอ(upper

extremity peripheral vascular disease)

ขอหามทผอนผนไดในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

(Relative contraindication)21

1. ผปวยทเคยทา Coronary Artery Bypass Graft (CABG) หากมความจาเปนตอง

ไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอควรเลอกทาดาน

เดยวกนกบ graft ทม เชน ผปวยทม left internal mammary artery(LIMA) graft ควรแทงสายสวนท

left radial artery เพองายตอการทาหตถการ แตการแทงสายสวนท right radial artery กสามารถทาได

ในปจจบนแตไมนยมทากนมากนกเนองจากทาไดยากและอาจเกดภาวะแทรกซอนไดงาย

2. ผปวยทมการวางแผนทจะใช radial artery เพอทา CABGหรอ ทา graft สาหรบ

hemodialysis

21

ขนตอนการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 21,24

1. ตรวจ Allen’s test และเฝาตดตามบนทกคาออกซเจนปลายนว

2. ใหสารน าทางหลอดเลอดดาบรเวณแขนดานตรงขามทจะทาหตถการตามแผนการ

รกษา

3. จดทาใหผปวยนอนราบ เหยยดขอมอโดยมวนผารองบรเวณขอมอและจากดการ

เคลอนไหวของขอมอดวยการรองอปกรณทชวยประคองแขน (arm board) (รปดงภาคผนวก ก)

4. ทาความสะอาดบรเวณทจะสอดสายสวนทขอมอ และบรเวณขาหนบเตรยมไว

เนองจากหากทาการตรวจสวนหวใจทขอมอไมสาเรจ อาจมความจาเปนตองเปลยนมาสอดสายสวน

บรเวณขาหนบแทน หรออาจมความจาเปนตองใสเครองพยงการทางานของหวใจ (IABP)

เครองกระตนหวใจทางหลอดเลอดดา (temporary venous pacemaker) เปนตน

5. ใหยาคลายกงวลทางหลอดเลอด (sedative drug) เพอลดโอกาสเกดหลอดเลอดแดง

ทขอมอหดตว (radial arteryspasm)

6. แพทยจะแทงเขมเขาไปบรเวณ radial artery และใส glidesheath ตามดวยการใส

สายสวน (catheter) อยางชาๆผาน brachial และ axillary artery ตามลาดบหยดเมอถงบรเวณ

ascending aorta และทาการฉดสารทบรงส หากมการตบหรอตนพจารณาทาบอลลนหรอขดลวดตาม

แผนการรกษา ดงรปท 7

รปท 7 แสดงตาแหนงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

(ดดแปลงมาจาก http://www.bizjournals.com/stlouis/print-edition/2012/02/10/slu-takes-alternate-

route-for-cardiac.html?page=all)

radial artery

radial artery

22

ขอดของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ21-25

1. อตราการเกดภาวะแทรกซอนลดลง เชน bleeding, มกอนเลอดในชองทองดานหลง

(retroperitoneal hematoma) และการกดแผลหลงการนา sheath ออกทาไดงาย อกทงบรเวณดงกลาว

เปนจดทมองเหนไดชด ทาใหเจาหนาทพยาบาลหรอผปวยสามารถประเมนลกษณะแผลไดงายถงแม

หากเกดภาวะแทรกซอนกสามารถแกไขไดอยางรวดเรว

2. ลดคาใชจายในการรกษาพยาบาล เนองจากภาวะแทรกซอนทลดลงทาใหลดจานวน

วนนอน ในโรงพยาบาล ผลทตามมาคอคาใชจายในการรกษาพยาบาลกลดลงตามไปดวย

3. ผปวยมความพงพอใจในการรกษาพยาบาลเพมมากขน เพราะผปวยสามารถ ลกนง

เคลอนไหวรางกายไดเรวกวาเมอเปรยบเทยบกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทบรเวณขาหนบ ทจะตองนอนราบหามงอขาขางททาหตถการประมาณ 6 ชวโมง

ผลทตามมาคออาการปวดหลง อาการทไมสามารถถายปสสาวะไดแมวาจะไดพยายามแลว(urinary

retention) และอาการทองผกจะลดลงตามไปดวย

ขอจากดของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 21

ในการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอมขอดดงทได

กลาวมาขางตน ปจจบนจงมการทาหตถการดงกลาวเพมมากขน แตดวยขอจากดในลกษณะดาน

กายวภาคของเสนเลอด radial artery เอง ซงมขนาดประมาณ 2-2.3 mm. โดยมขนาดทเลกกวา

femoral artery ซงจาเปนตองอาศยขนาดของ sheath ทมขนาดเลก (< 7 Fr.)ใสทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอ จงตองอาศยทกษะความชานาญของแพทยผรกษาในการสอดใส sheath เขาไป ทผานมาไดม

การศกษาเปรยบเทยบระยะเวลาของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน ผานทางหลอดเลอดแดง

ทขอมอพบวาใชระยะเวลามากกวาทบรเวณขาหนบ สงผลใหปรมาณรงสทผปวยจะไดรบขณะฉดส

หรอถางขยายหลอดเลอดหวใจเพมมากขน22 จงจาเปนตองอาศยความเชยวชาญของบคคลากรทาง

การแพทยรวมกบเครองมออปกรณททนสมย เพอความแมนยาและลดระยะเวลาการทาหตถการลง

ภาวะแทรกซอนของการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 24,26

1. การหดตวของหลอดเลอดแดงทขอมอ (Radial artery spasm) อาจทาใหเสนเลอด

นนเกดการฉกขาดได โดยปจจยททาใหเกดการหดตวของหลอดเลอด มดงน

23

1.1 ดวยลกษณะทางกายภาพของเสนเลอดทม medial smooth muscle มากม

เสนใยเรยงซอนตวกนอย และมเสนประสาทซมพาเทตกอยเปนจานวนมาก ทาใหเกดหดตวไดงาย

1.2 เกดแรงเสยดสระหวางตว sheath และ เสนเลอด

1.3 อาการปวด (pain)

ในชวงการทาหตถการการใหยาชาเฉพาะทใหและยาคลายกงวลแกผปวยรวมถงการ

เลอกขนาดของ sheath ทเหมาะสมจะสามารถลดการเกดหดตวได

2. หลอดเลอดแดงทขอมออดตน (Radial artery occlusion : RAO) สาเหตททาให

เกด RAO มหลายสาเหตดงน

2.1 การทาหตถการทใชระยะเวลาทนาน

2.2 เสนเลอด radial artery มขนาดเลก

2.3 การบรหารยากนเลอดแขงตว (anticoagulation) ในชวงระหวางทาหตถการ

ไมเหมาะสม

2.4 การใชอปกรณกดหามเลอด (TR band) (รปดงภาคผนวก ข) ทไมเหมาะสม

เชน ใสลม (inflate balloon) เขาไปใน TR band มากเกนไป เปนตน

2.5 ผปวยทมความผดปกตของหลอดเลอด (generalize vascular disease) และ

โรคเบาหวาน

3. ภาวะเลอดออกบรเวณททาหตถการ ดงทกลาวมาขางตนแลววาเสนเลอด

radial artery เปนเสนเลอดทมขนาดเลก อาจเกดภาวะแทรกซอนระหวางทาหตถการไดงาย

ภาวะแทรกซอนทพบมากคอเกดการฉกขาดทะลของเสนเลอดจากท guide wire เกยวโดนเสนเลอด

4. อวยวะสวนปลายขาดเลอดไปเลยง (compartment syndrome) สาเหตทพบไดมาก

เกดจากการกดแผลไมมประสทธภาพทาใหเกด hematoma สงผลทาใหมอขาดเลอดไปเลยง พยาบาล

มบทบาทมากในการปองกนหรอลดโอกาสเกด compartment syndrome โดยการสงเกตบรเวณรอบๆ

TR bandและบรเวณมอวามเลอดไปเลยงเพยงพอหรอไม โดยซกถามถงอาการปวดอาการชาหรอ

ความรสกเจบบรเวณมอวาลดลงหรอไม สงเกตมอวามอซดเยนหรอเคลอนไหวไดลดลงหรอไม และ

คลาชพจรบรเวณ radial หรอ ulnar ไดหรอไมหากประเมนพบcompartment syndrome ตองรายงาน

แพทยทนท

อยางไรกตามเพอผลประโยชนสงสดทผปวยจะไดรบ ปจจบนทมบคลากรทางการแพทย

จงมการศกษา คนควา เรยนร เกยวกบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอด

แดงทขอมอเพมมากขน และคาดวาการทาหตถการดงกลาวจะเปนทแพรหลายมากยงขนในอนาคต

บทท 4

กระบวนการพยาบาลในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

ทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน

ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

การพยาบาลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) ประกอบดวยการดแล

ในหลายขนตอน ตงแตขนตอนการเตรยมผปวยกอนการทาหตถการ ขณะทาหตถการ และภายหลง

การทาหตถการการขยายหลอดเลอดหวใจ โดยทวไปการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอ มกทาในผปวยทนดมาทาหตถการ (elective case) เปนสวนใหญ ซงเปน

กลมผปวยทมอาการทวไปคงท สามารถวางแผนการทาหตถการ และอธบายใหผปวยทราบลวงหนา

ถงภาวะของโรค แนวทางการรกษาการตรวจสวนหวใจ การเตรยมตวกอนการทาหตถการ ขนตอน

ขณะทาหตถการ และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงขอมลเกยวกบคาใชจายในการรกษาได

แตอยางไรกตาม หากมความจาเปนแพทยอาจพจารณาทาในภาวะเรงดวน (emergency) ไดเชนกน

สาหรบคมอการพยาบาลเลมนจะครอบคลมถงบทบาทของพยาบาลในการดแลผปวย

กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผาน

ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ 2 ระยะคอ 1) ระยะกอนทาหตถการและ 2) หลงทาหตถการโดยม

รายละเอยด ดงน

การพยาบาลระยะกอนทาหตถการ (หอผปวย)

การพยาบาลในระยะกอนทาหตถการ ผปวยจะไดรบการเตรยมความพรอมจากพยาบาล

ในเรองของคาแนะนาการปฏบตตวกอนทาหตถการ ไดแก การตรวจทางหองปฏบตการทเกยวของ

การงดนางดอาหาร การงดยาในวนททาหตถการ เชน ยาเบาหวาน ยาความดนโลหต เปนตน สวนยา

ตานการแขงตวของเลอด (warfarin) จะงดกอนทาหตถการอยางนอย 5-7 วนและการใหคาแนะนา

เกยวกบสทธคารกษาพยาบาล เนองจากผปวยทใชสทธคารกษาพยาบาลดวยสทธหลกประกน

ส ข ภา พ ถวนหนา แล ะ ส ท ธ ป ระ กนส ง ค ม ตอง ดา เ นนก า ร เ รอ ง ใ บ ส ง ตวก า ร รก ษ า ใ ห

25

เรยบรอยในวนนดรวมทงการใหขอมลทเกยวของแกครอบครวผปวย เชน การพาผปวยมารบการทา

หตถการและระยะเวลาการพกรกษาในโรงพยาบาลเปนตน

เมอถงวนนดตรวจ ผปวยจะเขาพกรกษาตวทหอผปวยพกฟนโรคหวใจ เพอเตรยมความ

พรอมดานจตใจ รางกาย และความพรอมดานเอกสาร รายงานในเวชระเบยนดงน

1. เตรยมความพรอมดานจตใจของผปวย

1.1 อธบายใหผปวยและญาตทราบถงขนตอนการขยายหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมออกครง พรอมทงตอบขอซกถามของผปวยและญาตเพอให

ผปวยและ/หรอญาตคลายความวตกกงวล

1.2 ใหยาคลายความวตกกงวลตามแผนการรกษาในรายทมความวตกกงวลสง

2. เตรยมความพรอมดานรางกายของผปวย

2.1 งดนา งดอาหาร และงดยา ตามคาสงการรกษา

2.2 ซกประวตการแพยา แพสารทบรงส เพอประเมนถงภาวะเสยงตอการแพ

สารทบรงสทใชในขณะตรวจสวนหวใจ

2.3 ดแลเปลยนเสอผาชดทาหตถการ ถอดฟนปลอม และเครองประดบ เชน

แหวน กาไล และนาฬกาเปนตน และแนะนาใหผปวยปสสาวะกอนเขาหองตรวจ

2.4 บนทกสญญาณชพ เพอประเมนระบบไหลเวยนโลหต พรอมทงตรวจ

ความแรงของชพจรทขอมอทง radial artery และ ulnar artery และทา Allen’s test หากพบความ

ผดปกต บงชวาการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอเปนตาแหนง

ทไมเหมาะสม ควรรบรายงานแพทย เพอเปลยนตาแหนงในการตรวจสวนหวใจเปนท femoral

artery แทน พรอมทงตรวจความแรงและความสมาเสมอของชพจรตาแหนง radial pulse, dorsalis

pedis pulse และ posterior tibial pulse เพอเปนขอมลพนฐานประกอบการประเมนหากเกดการ

อดตนของหลอดเลอดสวนปลาย

2.5 ชงนาหนกของผปวย เพอประกอบการคานวณขนาดของยาตานการแขงตว

ของเลอด (heparin) ทใชระหวางการทาหตถการ และวดสวนสงของผปวยเพอประกอบการเลอก

ขนาดของสายสวนหวใจใหเหมาะสมกบผปวย

2.6 ทาความสะอาดผวหนงบรเวณขอมอดวย 4% chlohexidine หรอน าสบและ

โกนขนบรเวณขอมอ เพอปองกนการตดเชอตามแผนการรกษา รวมทงทาความสะอาดและโกนขน

บรเวณขาหนบดวย เนองจากหากการตรวจสวนหลอดเลอดหวใจทขอมอไมประสบความสาเรจหรอ

26

เกดภาวะแทรกซอน จาเปนตองใสเครองพยงหวใจ (Intra -Aortic – Balloon - Pump : IABP) แพทย

อาจพจารณาเปลยนตาแหนงโดยทาหตถการผานทาง femoral artery แทน21

2.7 เปดเสนเลอดดาเพอใหสารนาและยาตามแผนการรกษา

2.8 ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการไดแก CBC, coagulation, renal

function และผลเลอดอนๆ ตามดลยพนจของแพทย

2.9 เตรยมความพรอมของอปกรณชวยชวต

2.10 ประสานงานกบหองตรวจสวนหวใจ สงตอขอมลเกยวกบอาการและ

อาการแสดง การดแลรกษาทไดรบเพอใหผปวยไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง

3. เตรยมความพรอมดานเอกสาร รายงานและเวชระเบยน

3.1 ตรวจสอบความพรอมและความสมบรณของใบยนยอมรกษาการทา

หตถการ (informed consent)

3.2 ตรวจสอบสทธการรกษา เพอประสานหนวยงานทเกยวของกอนการทา

หตถการ

การพยาบาลขณะทาหตถการ (หองตรวจสวนหวใจ)

การพยาบาลขณะทาหตถการ (หองตรวจสวนหวใจ) ผปวยจะไดรบการดแลจากพยาบาล

ในการเตรยมอปกรณสวนหวใจ ความพรอมของเครองมอ ความพรอมของอปกรณชวยชวต และ

เตรยมอปกรณชวยแพทยนาสายสวน (sheath) ออกโดยมขนตอนดงน27

1. สวมเครองวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oximeter) ทนวมอขางท

ทาหตถการ

2. ชวยแพทยใสอปกรณกดหามเลอด (TR band) และใสลม (inflate balloon) เขาไปใน

TR band กดแผลไว จนรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอด บนหนาจอ pulse oximeter

แบนราบ (damping)

3. แพทยนา sheath ออก และกด ulnar artery เรมปลอยลม TR band ออก (deflate

balloon) จนรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแสดงกลบมาเปนปกต จงหยด deflate

balloon

4. ใส TR band กดรดแผลไวนานประมาณ 2 ชวโมงหลงทาหตถการ จงจะเรมปลอย

ลมออก (deflate balloon) ตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวก ค)

27

การใชอปกรณกดแผล (TR band) ใหมประสทธภาพนน เปนปจจยสาคญทจะชวยลด

การเกดภาวะแทรกซอน เชน ภาวะเลอดออกจากบรเวณแผล Radial artery occlusion (RAO) และ

Compartment syndrome ได ดงนนพยาบาลในหองตรวจสวนหวใจจงมบทบาทสาคญในการเฝา

ระวงการเกดภาวะแทรกซอนดงกลาว ตงแตวธการใสลม (inflate balloon) เขาไปใน TR band ให

เหมาะสมขณะชวยแพทยนา sheath ออก และการประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททา

หตถการ ขณะทผปวยใส TR band มการขาดเลอดหรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบร

ความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial pulse หรอ capillary refill time ตดตามคา

และลกษณะรปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนตน

การพยาบาลระยะหลงการทาหตถการ(Intermediate Cardiac Care Unit)

ภายหลงทาหตถการผ ปวยจะเคลอนยายมาพกรกษาทหอผ ปวยพกฟนโรคหวใจ

(Intermediate Cardiac Care Unit) ผปวยจะไดรบการดแลตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวน

หวใจ ดงน

1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2 ครง และทก

1 ชวโมงจนกวาจะคงท28, 29

2. ตรวจคลนไฟฟาหวใจ (Electrocardiogram) ภายหลงทาหตถการเสรจ เปรยบเทยบ

การเปลยนแปลงกบคลนไฟฟาหวใจเดม เพอชวยประเมนความสาเรจของการรกษาและชวยประเมน

ภาวะแทรกซอนภายหลงการตรวจสวนหวใจเชน stent thrombosis เปนตน

3. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอก หากผปวยมอาการการเจบแนนหนาอก ให

รายงานแพทยทนท และตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอใหยาตามแผนการรกษา

4. กระตนใหผปวยดมน า หรอใหสารน าตามแผนการรกษาหากไมมขอหาม เพอชวย

ขบสารทบรงสออกทางปสสาวะ

5. แนะนาผปวย หามงอขอมอขางททา แตสามารถขยบปลายนวมอได เพอกระตนการ

ไหลเวยนของเลอดไปยงสวนปลายมอได หากมอาการชา เจบทปลายนวมอแจงแพทย/พยาบาลได

ทนท

6. ดดลม (deflate balloon) ออกจากอปกรณกดหามเลอด (TR band) ตามแนว

ปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวก ค) ระหวางการ deflate balloon สงเกตอาการ

ผดปกต เชน เลอดออก กอนเลอด เปนตน หากพบรบรายงานแพทยเพอใหการชวยเหลอตอไป

28

7. เมอ deflate balloon หมด นา TR band ออก28,30และเตรยมอปกรณชวยแพทยทา

ความสะอาดแผล ดวย sterile technique และปดแผลดวย transparent film

8. หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนทเอาอปกรณรดเหนอ

แผลออก)

9. แนะนาใหผปวยมกจกรรมบนเตยง รวมทงลกนงได ภายหลงทาหตถการหรอตาม

แผนการรกษาของแพทย ทงนผปวยสามารถเดน ambulate ภายหลงทาหตถการ 1 ชวโมงหากไมม

อาการงวงซม (ผลขางเคยงของยาระงบปวด) หรอมภาวะความดนโลหตตา เปนตน 28

10. ดแลใหผปวยรบประทานอาหารออนยอยงาย และยาระบาย ปองกนภาวะทองผก

ตามแผนการรกษา

11. ประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดภายหลงทาหตถการ

11.1 สงเกตแผลวามเลอดออก (bleeding) หรอ กอนเลอด (hematoma) หรอไม

แนะนาใหผปวยหลกเลยงการใชขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก โดยใช arm board ชวย

ประคอง29,30 รวมทงหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอดหรอเปดเสนเลอดดาใหสารละลายใน

ขางททาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง 28

11.2 ประเมนการแพสารทบรงส เชน อาการคลนไส อาเจยน อาการคนและผน

ตามผวหนง

11.3 ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททาหตถการวามการขาดเลอด

หรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบรความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial

pulse หากพบความผดปกตหรอ capillary refill time มากกวา 2 วนาท ตดตามคาและลกษณะ

รปกราฟคาความอมตวของออกซเจนในเลอด หากนอยกวา 90 เปอรเซนตใหรบรายงานแพทย28

เนองจากเปนอาการบงบอกวาอาจเกด limb ischemia

11.4 ประเมนอาการไมพงประสงคจากสารทบรงสทมผลตอไต(nephrotoxicity)

เชน ตดตามประเมนความสมดลของปรมาณน าทเขา-ออก (intake-output) จากรางกาย สงเกตวา

ปสสาวะลดลง หรอคา creatinine ในเลอดสงขนเกน 25% ของคาพนฐานของผปวยหรอไม หากพบ

ความผดปกตดงกลาวควรรบรายงานแพทย31

12. ใหคาแนะนาการปฏบตตวกอนกลบบานประกอบดวย

12.1 ใหคาแนะนาเรองการดแลแผล ไดแก

12.1.1 ดแลปดแผลใหสนทใน 24 ชวโมงแรก

12.1.2 งดการแชหรอโดนน านานๆเชน ลางจาน ซกผา ในชวง 3 – 5วน

แรก30

29

12.1.3 สงเกตลกษณะแผลมการตดเชอหรอไม เชน ปวด บวม แดง รอน

มหนอง ใหรบไปพบแพทย

12.1.4 หากปวดแผล หรอแผลบวม ใหประคบดวยความเยนหรอทายา

บรรเทาอาการปวด หากไมทเลาใหไปพบแพทย 24

12.1.5 หากพบแผลมเลอดออก ใหทาการกดบรเวณเหนอแผล จนเลอด

หยด หากเลอดยงไมหยดใหรบไปพบแพทย28,30

12.2 ใหคาแนะนาการใชงานของขอมอ

12.2.1 งดการขบรถ 1 วนหลงทาหตถการ29,30

12.2.2 ภายใน 7 วนแรก ควรหลกเลยงการ เหยยด หรอ งอ ขอมอ

รวมถงงดการยกของหนกทมนาหนกมากกวา 1 กโลกรม30

12.3 แนะนาการปฏบตตวทถกตอง เชน การรบประทานยาตามแผนการรกษา

อยางสมาเสมอ การมาตรวจตามนด การปรบเปลยนพฤตกรรม เชน ลดหรองดการรบประทาน

อาหารทมไขมนสง การงดการสบบหร การออกกาลงกายสมาเสมอ หลกเลยงภาวะเครยด เปนตน

อยางไรกตาม ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนบางรายอาจอยในภาวะวกฤต ม

ความผดปกตของระบบไหลเวยนโลหต (hemodynamic instability) มความจาเปนตองไดรบการ

รกษาดวยการเปดหลอดเลอดหวใจอยางเรงดวน เพอลดการเกดกลามเนอหวใจตาย (myocardial

necrosis) โดยเฉพาะอยางยงในผปวยกลมกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนด ST ยก หากภาวะ

ขาดเลอดนานกวา 30 นาทถง 6 ชวโมงจะเกด myocardial injury และถาหากขาดเลอดนานเกน 6

ชวโมง โดยทไมไดรบการรกษาอาจนาไปสการเกดภาวะ แทรกซอนจากพยาธสภาพของโรคไดสง

ไดแก หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรงชนด ventricular tachycardia, ventricular fibrillation ภาวะ

หวใจหยดเตน (cardiac arrest) หรอเสยชวต (death) ได

ดงนนนอกจากจะใหการพยาบาลตามแนวทางการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลนกอนไดรบการรกษาดวยการการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอด

แดงทขอมอตามมาตรฐานแลวพยาบาลจาเปนตองมความร ความสามารถในการประเมนความ

ผดปกตไดอยางรวดเรว และมทกษะในการจดการอาการผดปกตเบองตนได ทงในระยะกอนทา

หตถการและหลงทาหตถการ โดยในระยะกอนทาหตถการ พยาบาลควรจดการใหผปวยไดรบ

แผนการรกษาเบองตนตามแนวปฏบตการจดการภาวะ myocardial infarction ทใชคายอวา

“MONA” (ประกอบดวย Morphine, Oxygen, Nitrates, และAspirin) ซงเปน primary intervention ท

จะชวยบรรเทาอาการปวดไมสขสบายและลดการเกดลมเลอดเพมขน โดยให Nitroglycerine หรอ

Morphine ตามแผนการรกษาเพอบรรเทาอาการ เจบหนาอกและลดความตองการใชออกซเจน ดแล

30

ใหผปวยนอนพก (bed rest) และดแลใหไดรบออกซเจนทางจมก 2-4 ลตรตอนาท ถาความเขมขน

ของออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนว (O2 saturation) ตากวา 95 % เพอลดการทาลายของ

กลามเนอหวใจ30ดแลให Aspirin 162-300 mg และ Clopidogrel 600 mg หรอ Ticagrelor 180 mg

oral ตามแผนการรกษาของแพทย2

นอกจากน พยาบาลควรมการเฝาระวงภาวะหวใจเตนผดจงหวะและพยายามรกษาให

ระบบไหลเวยนเลอดใหคงท โดยดแลใหยาในกลม inotropic และ vasopressor หรอสารน าตาม

แผนการรกษาเนองจากผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด จะมความสามารถในการบบตวของ

หวใจลดลง ทาใหปรมาตรเลอดทหวใจบบออกแตละครงลดลง ปรมาตรเลอดทหวใจสงออกตอนาท

กจะลดลงตาม ซงทาใหมโอกาสเกดภาวะชอกจากหวใจได

สาหรบในระยะหลงหตถการ พยาบาลควรเตรยมความพรอมของอปกรณพเศษเฉพาะ

เพอประเมนและตดตามอาการทางคลนกรวมทงชวยชวตผปวยในกรณทเกดภาวะฉกเฉน เชน เครอง

พยงการทางานของหวใจ (Intra Aortic Balloon Pump) ในผปวยทเกดภาวะชอกจากหวใจ

(cardiogenic shock) เครองกระตนไฟฟาหวใจ (pacemaker) ในผปวยทมอตราการเตนของหวใจชา

และมผลตอ hemodynamic การใสสายสวนเพอประเมนสารน าหรอเพอการวนจฉยแยกภาวะของ

โรค การวดความดนในหลอดเลอดดาสวนกลาง (central venous pressure) การวดความดน

หลอดเลอดแดงใหญในปอด (pulmonary artery pressure) และในกรณทผปวยมภาวะหวใจถกกด

(cardiac tamponade) จากการทมน าในชองเยอหมหวใจทมากกวาปกตอาจมความจาเปนตองเจาะ

ชองเยอหมหวใจ (pericardiocentesis) เปนตน นอกจากนพยาบาลควรมการตดตามประสานงานเรอง

สทธการรกษา ในกรณทการจดการเกยวกบสทธการรกษาของผปวยยงไมเสรจสมบรณ

เนองจากผจดทาคมอเปนผปฏบตงานอยทหอผปวย ซ ซ ย ซงใหการดแลผปวยทมภาวะ

วกฤตทางระบบหวใจและหลอดเลอด บรบทของหนวยงานในการดแลผปวยกลามเนอหวใจ

ขาดเลอดเฉยบพลน ทไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอ จะเปนในสวนของการดแลตอเนองในผปวยทสงตอมาจากหองตรวจสวน

หวใจ โดยมง เนนการประเมน ตดตาม และใหการดแลผ ปวย เพอเ ฝาระว งและปองกน

ภาวะแทรกซอนภายหลงการทาหตถการดงกลาว ตลอดจนการดแลตอเนองจนพนภาวะวกฤต โดย

ใชกระบวนการพยาบาล ประกอบดวย การรวบรวมขอมลทางการพยาบาล (nursing assessment)

การวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) การวางแผนการพยาบาล (nursing plan) การปฏบต

ตามแผนการพยาบาล (nursing implementation) และการประเมนผล (evaluation) ภายหลงการ

ประเมนและรวบรวมขอมลจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และการประเมนสภาพจตใจ สามารถนามาวเคราะหและกาหนด

31

ขอวนจฉยทางการพยาบาลทสาคญในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการ

รกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอไดดงน

1. ผปวยมภาวะเจบแนนหนาอกเนองจากมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจลดลง

2. ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกเนองจากไดรบยา anticoagulant ขณะทา PCI

3. ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยงบรเวณมอขางททา PCI

4. ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซ าเนองจากมเสนเลอดหวใจ

ทตบและยงไมไดรบการรกษา

5. ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไมเขาใจและขาด

ความร ในการดแลตนเองอยางตอเนอง

รายละเอยดของขอวนจฉยทางการพยาบาลแตละขอ มดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 1 ผปวยมภาวะเจบแนนหนาอกเนองจากมเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจ

ลดลง

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม

2. แสดงสหนาหรอพฤตกรรมทแสดงถงความเจบปวด เชน ใชมอกมหนาอก นอนไม

หลบ กระสบกระสาย เปนตน

เปาหมายการพยาบาล

หายหรอทเลาจากอาการเจบแนนหนาอก

เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยบอกวาไมมอาการเจบแนนหนาอก หรอบอกวาระดบความเจบปวดลดลง

2. ผปวยแสดงสหนาสดชน นอนหลบ พกผอนได

32

กจกรรมการพยาบาล

1. สอนและแนะนาผปวย เรองการประเมนความเจบปวด โดยใช pain scale (0-10)

2. ตดตามและเฝาระวงอาการเจบแนนหนาอก พรอมทงบนทก ลกษณะ ระยะเวลา

และระดบความรนแรง (โดยใช pain scale) ของอาการเจบแนนหนาอก รวมทงแนะนาใหผปวยแจง

ใหทราบทนททเรมมอาการเจบแนนหนาอก

3. ดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiogram) ขณะทผปวยมอาการเจบแนน

หนาอก

4. ตดตามและเฝาระวง สญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2

ครง และทก 1ชวโมงจนกวาจะคงท

5. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยรกษาระดบความเขมขนของ

ออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนวมากกวา 95%

6. ดแลใหไดรบยาขยายหลอดเลอด หรอบรรเทาอาการเจบแนนหนาอก เชน Isordil

หรอ Morphine ตามแผนการรกษา รวมทงประเมนและบนทกการตอบสนองของยา เฝาระวง

ผลขางเคยงของยาทอาจเกดขน เชน ระดบความดนโลหตตาลง หวใจเตนเรวขน เปนตน

7. ดแลชวยเหลอในการทากจกรรมตางๆ ของผปวยอยางเหมาะสมเชน การจดทานอน

เพอใหสขสบาย การใชกระโถนปสสาวะ อจจาระเปนตน

8. ดแลจดสงแวดลอมใหสงบ เชน ปดไฟหวเตยง ปดประตเปนตน เพอสงเสรมการ

พกผอน

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 2 ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออกเนองจากไดรบยา anticoagulant

ขณะทา PCI

ขอมลสนบสนน

ไดรบ heparin ทางหลอดเลอดดาขณะทา PCI

เปาหมายการพยาบาล

1. ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI ไมมเลอดออกในสมอง ในระบบ

ทางเดนอาหาร และระบบทางเดนปสสาวะ

33

2. ประเมนและชวยเหลอภาวะเลอดออกไดอยางทนทวงท

เกณฑการประเมนผล

1. ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI ไมมเลอดออกในสมอง ในระบบ

ทางเดนอาหาร และระบบทางเดนปสสาวะ

2. ไมเกดเลอดออกใตผวหนง (hematoma)ไมมรอยฟกชา (echymosis) บรเวณขอมอ

ขางททา PCI

3. สญญาณชพอยในเกณฑปกต

- อตราการเตนของชพจร อยในชวง 60 -100 ครงตอนาท

- อตราการหายใจ อยในชวง 16 – 20 ครงตอนาท

- ระดบความดนโลหต อยในชวงตามเกณฑการรกษาของแพทย

4. ผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC, coagulogram อยในเกณฑปกต

- Hematocrit = 37-52% Hemoglobin = 12.0-18.0 g/dl

- WBC count = 4.0-11.0 X 10*3 /ul Platelet count = 150-440 X 10*3 /ul

- PT = 11-13 sec INR = 2.00-3.00

- APTT = 23.5-31 sec

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2 ครง ทก 30 นาทจานวน 2 ครง และทก

1 ชวโมง เพอประเมนอาการทเปลยนแปลง และหากมการเปลยนแปลงรายงานใหแพทยทราบทนท

2. ดแลไมใหเลอดออกจากบรเวณขอมอขางททา PCI โดย

2.1. ตรวจสอบบรเวณขอมอขางท PCIวามbleeding, hematoma หรอ

echymosis หรอไม ถามควรรบรายงานใหแพทยทราบในทนท

2.2. เรมปลอยลมออก (deflate balloon) จากอปกรณกดหามเลอด (TR band)

หลงทาหตถการ 2 ชวโมง ตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดงภาคผนวกท 3)

ระหวางการ deflate balloon สงเกตอาการผดปกต เชน bleeding, hematoma หรอ echymosis หรอไม

ถามควรรบรายงานใหแพทยทราบทนท

2.3. หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนตงแตทเอา

อปกรณรดเหนอแผลออก)

34

2.4. แนะนาใหผปวยหลกเลยงการใชขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก

โดยใช arm board ชวยประคองรวมทงหลกเลยงการวดความดนโลหต จบชพจร เจาะเลอดหรอเปด

เสนเลอดดาใหสารละลายในขางททาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง 29,30

2.5. ประเมนและตรวจสอบบรเวณแผลอยางใกลชด เมอ deflate balloon หมด

3. ประเมนอาการเลอดออกในสมอง ไดแก

3.1. ระดบคะแนน glasgrow coma scale ลดลง หรอขนาด pupil เปลยนแปลง

ไปจากเดม

3.2. อาการปวดศรษะอยางทนท และรนแรงไมเคยเปนมากอน

3.3. ระดบความรสกตวเปลยนไป

3.4. มอาการออนแรงของแขนขา

3.5. ทรงตวไมด เดนเซ

3.6. มความผดปรกตเกยวกบการมองเหน

3.7. คลนไสอาเจยนอาเจยนพง

3.8. อาการชก

4. ประเมนอาการเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ไดแก

4.1. อาเจยนเปนเลอดในรายทใส NG tube พบ content เปน coffee ground

4.2. ถายอจจาระเปนเลอดสดหรอดา (melena)

5. สงเกตสปสสาวะวามปสสาวะเปนเลอด (hematuria) หรอไม

6. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน CBC, coagulogram

7. เมอพบอาการดงกลาวขางตน หรอ ผลการตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต ใหรบ

รายงานใหแพทยทราบในทนทเพอใหการดแลชวยเหลอทเหมาะสมตอไป

8. ดแลจองเลอดหรอสวนประกอบของเลอดตามแผนการรกษา เพอใหพรอมใชหากม

ภาวะเลอดออก

35

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 3 ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยงบรเวณมอขางททา PCI

ขอมลสนบสนน

ผปวยใสอปกรณกดแผล (TR band)

เปาหมายการพยาบาล

1. ไมเกดภาวะขาดเลอดไปเลยงบรเวณขอมอขางททา PCI

2. ประเมนและชวยเหลอไดอยางทนทวงท

เกณฑการประเมนผล

1. ปลายมอขางททา PCI อนไมม cyanosis ไมมอาการชา

2. capillary refill time นอยกวาหรอเทากบ 2 วนาท ตดตามคาและลกษณะรปกราฟคา

ความอมตวของออกซเจนในเลอด มากกวา 90 เปอรเซนต

3. คลา radial pulse และ ulnar pulse ได pulse แรง จงหวะสมาเสมอ

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททาหตถการวามการขาดเลอดหรอไม เชน

ลกษณะสผว อณหภม การรบรความรสก หรอประเมน capillary refill time มากกวา 2 วนาท (การ

ทดสอบ capillary refill time ทาโดยการกดทปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะกลบมา

ชมพอกครง ซงคาปกตทบงบอกถงการมเลอดมาเลยงมอเพยงพอนนจะตองนอยกวา 2 วนาท)

ตดตามคาและลกษณะรปกราฟออกซเจนในเลอดหากนอยกวา 90 เปอรเซนตใหรบรายงานแพทย

2. ประเมนความแรง ความสมาเสมอของ radial และ ulnar pulse หากคลา pulse

ไมได ใหฟงดวยคลนเสยงความถสง (doppler) ถาไมไดยน รายงานแพทยเพอรวมประเมนและให

การรกษาพยาบาลตอไป

3. ดแล keep warm บรเวณทมอขางททาหตถการ โดยการนาผาหมมาคลมมอ เปนตน

4. สอนแนะนาพรอมกระตนใหผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพมการไหลเวยนโลหต

ไปเลยงบรเวณสวนปลาย

36

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซาเนองจากม

เสนเลอดหวใจทตบและยงไมไดรบการรกษา

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยบนเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม

2. มการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจไปจากเดม

3. ตรวจพบเอนไซมของหวใจ ไดแก CK-MB Mass > 6.22 ng/ml และ ตรวจพบคา

Troponin – T high sense > 14 ng/L

4. ผล PCI : - LM 50% stenosis

- Proximal LAD 70% stenosis, Mid LAD 70% stenosis

- Proximal RCA total occlusion. Post PCI with BMS at Proximal RCA

เปาหมายการพยาบาล

1. ไมเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดกลบซ า

2. ประเมนและชวยเหลอไดอยางทนทวงท

เกณฑการประเมนผล

1. ผปวยไมมอาการเจบแนนบรเวณกลางหนาอก หรอ ราวไปไหล แขน หรอ กราม

2. คลนไฟฟาหวใจไมเปลยนแปลงไปจากเดม

3. เอนไซมของหวใจมระดบลดลงหรออยในเกณฑปกตไดแก

- CK-MB Mass = (0-6.22 ng/ml)

- Troponin – T high sense = (<14 ng/L)

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครง ทก 30 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมง 2 ครง

และจนกวาจะคงท

37

2. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอก หากผปวยมอาการการเจบแนนหนาอกใหรบ

รายงานใหแพทยทราบในทนท และดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอใหยาตามแผนการรกษา

3. ตด ECG monitoring เพอประเมนการทางานของกลามเนอหวใจและการเกด

คลนไฟฟาหวใจทผดจงหวะ หากพบความผดปกตรายงานใหแพทยทราบในทนท

4. ดแลใหไดรบออกซเจนตามแผนการรกษา โดยรกษาระดบความเขมขนของ

ออกซเจนในเลอดแดงทวดจากปลายนวมากกวา 95%

5. ดแลใหระบบไหลเวยนเลอดคงทสงเสรมใหหวใจทางานอยางมประสทธภาพลด

การทางานของหวใจ โดยดแลใหไดรบยา และใชเครองพยงการทางานของหวใจ (IABP) ตาม

แผนการรกษา

6. ดแลจดสงแวดลอมใหสงบ เพอสงเสรมการพกผอน เชน ปดไฟหวเตยง ปดประต

เปนตน

7. ดแลชวยเหลอในการทากจกรรมตางๆ ของผปวยอยางเหมาะสมเชน การจดทานอน

เพอใหสขสบาย การใชกระโถนปสสาวะ อจจาระเปนตน

8. สอน อธบาย และแนะนาใหผปวยหลกเลยงการเบงถายอจจาระ หรอใหยาระบาย

ชวยใหผปวยถายงายขน

9. ดแลเตรยมความพรอมของอปกรณในการชวยชวตตลอดเวลา

ขอวนจฉยการพยาบาลขอท 5 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไม

เขาใจและขาดความร ในการดแลตนเองอยางตอเนอง

ขอมลสนบสนน

1. ผปวยและญาตสอบถามสาเหต และอาการของโรค

2. ผปวยและญาตสอบถามถงผลการตรวจสวนหลอดเลอดหวใจ และแนวทางการ

ดแลผปวย ดวยสหนาวตกกงวล

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยและญาตมความวตกกงวลลดลงหรอหมดไป

2. ผปวยและญาตเขาใจและมความรเกยวกบสภาวะของโรคเพมมากขน

38

3. ญาตมความรในการดแลชวยเหลอผปวยเมอกลบไปบาน

เกณฑการประเมนผล

1. สามารถอธบายสาเหต อาการ การปฏบตตวทถกตองและแนวทางการปองกนการ

กลบเปนซ าของโรคได

2. บอกวธแกไขในภาวะฉกเฉน และแนวทางการรกษาเบองตนได

3. ทราบแหลงชวยเหลอในชมชน

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนระดบความรและขอมลเกยวกบสภาวะของโรค การดแลตนเองของผปวย

และญาต

2. กระตนและเปดโอกาสใหผปวยและญาตซกถามขอสงสยในภาวะของโรคของ

ผปวยดวยความเตมใจ

3. ใหขอมลแกผปวยและญาตในเรองของการปฏบตตนอยางถกตองในเรองตางๆ

ไดแก

3.1 โรคและการดาเนนของโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน สาเหตเกด

จากการมไขมนจบทผนงของหลอดเลอดหวใจ ทาใหหลอดเลอดหวใจแขงหนา และตบแคบลง เมอ

กอนไขมนเกดการอกเสบ ฉกขาด รางกายจะซอมแซมผนงหลอดเลอดในสวนเสยหายโดยการจบตว

เปนกอนของเกลดเลอด จะสงผลใหหลอดเลอดตบแคบลงอก เลอดจงไปหลอเลยงกลามเนอหวใจ

ไดนอย และทาใหกลามเนอหวใจขาดเลอดและตายในทสด

3.2 ปจจยเสยงตอการเกดโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเชน ไขมนใน

เลอดสง โรคเบาหวานซงจะเปนปจจยเสยงใหหลอดเลอดอกเสบ โรคความดนโลหตสงจะสงเสรม

ใหผนงหลอดเลอดแขงการสบบหรโดยสารพษในควนบหรจะทาลายเซลลของหลอดเลอดทาให

หลอดเลอดแขง และยงทาลายกลามเนอหวใจไดโดยตรง เปนตน

3.3 การรกษาทผปวยไดรบ คอ วธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผาน

ทางหลอดเลอดแดงทขอมอ รวมกบการรบประทานยาเพอลดและปองกนการตบซ าของหลอดเลอด

3.4 อาการและอาการแสดง คอ หากผปวยมอาการแนนหนาอกลกษณะเหมอน

มอะไรมาทบ หรอมราวขนไป คอ กราม ไหล เปนตน ควรรบมาพบแพทยหรอหากสงเกตวาแผล

บรเวณขอมอขางททาหตถการ มอาการปวด บวม แดง รอน ควรมาพบแพทย

39

3.5 วธแกไขในภาวะฉกเฉน และแนวทางการรกษาเบองตน เชน หากมอาการ

แนนหนาอกดงทกลาวมาขางตน ใหผปวยนงพก อมยา(ไนโตรกลเซอรน) ใตลน 1 เมด หากอาการ

ยงไมหายใหอมซ าไดทละเมด โดยไมเกน 3 เมด หางกนทก 5 นาท หากอาการไมทเลารบมาพบ

แพทยหรออาจตองแนะนาการชวยฟนคนชพแกญาต

3.6 การออกกาลงกายและการทากจกรรมทเหมาะสม

3.7 การรบประทานยาอยางสมาเสมอ พรอมทงอธบายฤทธและอาการขางเคยง

เชน ยาแอสไพรน (aspirin) และยาพลาวค (plavix) ยา 2 ตวนเปนยาทสาคญตองรบประทานอยาง

สมาเสมอ ซงยาดงกลาวมฤทธตานเกลดเลอดชวยลดและปองกนการตบซ าของหลอดเลอดแต

ผลขางเคยงของยานคอ ทาใหเลอดออกไดงาย โดยเฉพาะ aspirin ซงจะมฤทธเพมกรดใน

กระเพาะอาหาร ทาใหเกดแผลในกระเพาะอาหารได ดงนนควรรบประทานยาทง 2 หลงอาหารทนท

3.8 การมาตรวจตามนดเพอมาประเมนผลของการรกษา และประเมนแผลททา

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอวามอาการผดปกตหรอไม

3.9 แหลงชวยเหลอดานสขภาพในชมชน เชน หากผปวยมอาการฉกเฉนใหไป

โรงพยาบาลใกลบาน หรอโทร 1669 (อาสาฉกเฉนชมชน)

4. จดทาขอมลเอกสารแกผปวยและญาต เกยวกบ โรคและแนวทางการปฏบตตวท

เหมาะสมตอสภาวะของโรค

5. ผปวยและญาต มสวนรวมในการวางแผนกบบคลากรทมสขภาพเพอเตรยมพรอมท

จะกลบไปดแลตนเอง

โดยรวม พยาบาลมบทบาทสาคญในการดแลผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนท

ไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอทง

ในชวงการเตรยมผปวยกอนการทาหตถการ และภายหลงการทาหตถการ โดยพยาบาลจะใช

กระบวนการพยาบาลในการรวบรวมขอมล กาหนดขอวนจฉยการพยาบาล วางแผนการพยาบาล ให

การพยาบาลและประเมนผลในการดแลผปวย ครอบคลมทงปญหาดานรางกาย จตใจ สงคม อารมณ

และจตวญญาณของผปวย เพอนาไปสการปฏบตกจกรรมการพยาบาลทเปนมาตรฐาน ซงจะทาให

เกดผลลพธทด ทงตอผปวย ผปฏบตงาน และองคกร

บทท 5

กรณศกษา

ขอมลทวไป

ผปวย ชายไทย อาย 68 ป สถานภาพ หมาย เชอชาตไทย สญชาต ไทย ศาสนา อสลาม

ทอย เขตบางกอกนอย กรงเทพมหานคร

อาชพ วางงาน

สทธการรกษาพยาบาล สทธหลกประกนหลกสขภาพถวนหนา โรงพยาบาลศรราช

วนทรบไวในโรงพยาบาล 1 ตลาคม 2557

วนจาหนาย 4 ตลาคม 2557

เขารบการรกษาทหออภบาลหวใจ วนท 1 – 4ตลาคม 2557

อาการสาคญทมาโรงพยาบาล

แนนกลางหนาอก 3 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยในปจจบน

3 ชวโมง (เวลา 05.00 น.) กอนมาโรงพยาบาล ขณะผปวยนงดทวมอาการเจบแนน

บรเวณกลางหนาอก ลกษณะเหมอนมอะไรมาบบรด รสกหายใจไมออก มเหงอแตกไมมราวไปทใด

ไมมใจสน ไมมหนามด อาการแนนหนาอกเปนมากขนจนทนไมไหว จงมาตรวจทหนวยปฐมภม

โรงพยาบาลศรราช (เวลา 07.00 น.) อาการแนนหนาอกยงไมทเลา ผปวยใหคะแนนความปวด (pain

score) เตม 10 คะแนน ตรวจ EKG 12 leads : พบ ST segment elevation at lead II, III, aVF,V3R,

V4R,V7-V9 และ ST depression at lead I, aVL, V2-V6 แพทยวนจฉยเปน ST elevation MI

41

(Inferoposterior wall MI) ไดรบการรกษาให ASA gr.V sig 1 tabเคยวทนท, Isordil (5 mg.) sig 1 tab

อมใตลนและสงตวมารกษาตอทหองฉกเฉนโรงพยาบาลศรราช

แรกรบท ER. โรงพยาบาลศรราช (เวลา 08.00 น.) อาการแนนหนาอกทเลาลง pain score

5/10 ตรวจ EKG 12 leads ยงพบ ST segment elevation เทาเดม วดสญญาณชพ BP = 153/84 mmHg

HR = 82 BPM. RR = 24 BPM. Body temperature = 36 องศาเซลเซยส สงทา film chest X-ray เจาะ

เลอดสงตรวจ CBC, BUN, Cr, PT APTT, INR LFT และใหยา Ticagrilor (90 mg.) sig 2 tabs oral

stat ปรกษาแพทยอายรศาสตรโรคหวใจ และสงตวผปวยทาตรวจสวนหวใจฉกเฉนทหองตรวจสวน

หวใจ

ประวตการเจบปวยในอดต

โรคไขมนในเลอดสง โรคความดนโลหตสง และมะเรงตอมลกหมาก

ประวตการเจบปวยในครอบครว

มารดาเปนมะเรงไมทราบชนด นองสาวเปนโรคเบาหวาน

ประวตการแพยาและสารอาหาร

ไมมประวตการแพยา อาหาร

การประเมนสภาพรางกายตามระบบ

- รปรางทวไป : ชายไทยรปรางผอมเตย ไมสามารถชงน าหนกและวดสวนสงได

เนองจากผปวยยนไมไหว

- สญญาณชพ : Body temperature = 34.8 องศาเซลเซยส Pulse = 96 BPM., RR= 18

BPM., BP = 118/56 mmHg ความอมตวของออกซเจนในเลอด (pulse oxygen saturation;SpO2)

= 99%

- ระบบประสาท : รสกตวด พดคยสอสารไดด

42

- ผวหนง : ผวหนงแหง ไมมรอยแตก ไมมผน ไมมจ าเลอด ไมบวม เลบมอสะอาด

ไมซด ไมมนวปม

- ศรษะและใบหนา

: ผมสดาและสขาวประปราย ไมมรงแค หนงศรษะไมแหง คลาดปกต

: ศรษะปกตอยกงกลางลาตว ไมเอยงไปดานใดดานหนง มความสมมาตรทงสอง

ขาง

: ตอมน าเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใตกระดกขากรรไกร

ลาง ใตคาง ไมมการอกเสบ คลาไมพบกอนกดไมเจบ

: ตาทงสองขางลกษณะสมมาตรกน เสนผานศนยกลางของรมานตา 3 มลลเมตร ม

ปฏกรยาตอแสงเทากนทง 2 ขาง ไมซด ไมเหลอง

: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขาง ไมมนามก

: ปากมรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปากไมแตก ไมมรอยโรคทมมปาก

ภายในปากไมมแผล เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ ไมมฟนแท

: คอมกลามเนอลกษณะสมมาตรกนดตอมไทรอยดและตอมนาเหลองไมโต

- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการการเตน 80 - 90 ครง/นาท ไมมเสยง

murmur

- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกต ลกษณะสมมาตรกนด ไมมอก

บม การเคลอนไหวของทรวงอกสอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจปกต

สมาเสมอ อตราการหายใจ 18 ครง/นาท เสยงการหายใจปกต ไมมเสยง crepitation หรอเสยง

wheezing

- ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกน ไมมกอน

ไมมภาวะทองมาน (ascites) กดไมเจบทองไมอด ตบมามคลาไมได ไมมรดสดวงทวาร

43

- กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกตไมมการโคงงอของกระดกสนหลง

แขนขาไมมรอยโรคของการหก เคลอน หรอผดรป motor power grade 5

การประเมนสภาพดานจตสงคม

ประเมนโดยการพดคยซกถามและสงเกต จากการซกถามผปวยอาศยอยกบลกและหลาน

และจากการสงเกต มลกและหลานสอบถามถงอาการผปวยดวยสหนาวตกกงวล

การวนจฉยโรค

ST elevation MI (Inferoposterior wall MI)

การรกษาทไดรบขณะอยทหองปฏบตการตรวจสวนหวใจ(Cardiac Catheterization Laboratory)

เวลา (08.50 น.)ไดรกษาโดยวธการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอด

เลอดแดงทขอมอพบมเสนเลอดหวใจตบและตนดงน

- Right dominant Left Main (LM) 50% stenosis

- Proximal left anterior descending (LAD) 70% stenosis, Mid LAD 70% stenosis

- Proximal right coronary artery (RCA) total occlusion. Primary Percutaneous

Coronary Intervention (PCI), PCI was performed at RCA. Thrombus aspiration

was performed with thrombuster II.Gazelle (Bair Metal Stent ; BMS) was

implanted into proximal RCA Final angiogram showed Thrombolysis In

Myocardial Infarction (TIMI) flow3 (ภาคผนวก จ)

44

ตารางท 1 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการ

LAB 1 ตลาคม 2557 2 ตลาคม 2557

Glucose (74-100 mg/dl) 198 125

Hematrocrit (37-52 %) 39.8 -

Hemoglobin (12.0-18.0 g/dl) 11.7 -

WBC count (4.0-11.0 X 10*3 /ul ) 11.70 -

Platelet count (150-440 X 10*3 /ul) 258 -

PT (11-13 sec) 11.7 -

INR (2.00-3.00) 0.97 -

APTT (23.5-31 sec) 20.3 -

BUN (6.0-20.0 mg/dl) 15.6 12.5

Creatinine (0.67-1.17 mg/dl) 0.74 0.63

Sodium (135-145 mmol/L) 139 138

Potassium (3.5-5.1 mmol/L) 3.6 4.1

Chloride (98-107 mmol/L) 98 103

Bicarbonate (22-29 mmol/L) 24 19

Cholesterol (100-200 mg/dl) - 192

Triglyceride (<200 mg/dl) - 77

HDL-CHOL (>40 mg/dl) - 65

LDL (<160 mg/dl) - 123

CK-MB Mass (0-6.22 ng/ml) 3.17 169.90

Troponin – T high sense (<14

ng/L)

47.93 8548

หมายเหต ใชคาอางอง (reference value) จากหองปฏบตการทางการแพทย คณะแพทยศาสตรศรราช

มหาวทยาลยมหดล

45

อาการแรกรบทหออภบาลโรคหวใจ (Cardiac Care Unit : CCU) (วนท 1 ตลาคม 2557)

แรกรบผปวยรสกตว ถามตอบรเรองด แขนขามแรงดเทากนด ไมมอาการเจบแนน

หนาอก หายใจไดรบออกซเจนผานทางสายยางจมก (cannula) 3 LPM ไมเหนอย มอปกรณรดกด

แผลหามเลอดทขอมอขางขวาบรเวณแผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอ (TR band) และไดรบ 0.9% Normal Saline.1000 ml. IV drip 60 ml/hr.ท

บรเวณมอซาย สญญาณชพแรกรบ Body temperature = 34.8 องศาเซลเซยส Pulse = 96 BPM., RR=

18 BPM., BP = 118/56 mmHg. และSpO2 = 99%

ภายหลงรบไวในความดแล ประเมนและบนทกสญญาณชพทก 15 นาทจานวน 2 ครง

ทก 30 นาท จานวน 2 ครง และทก 1 ชวโมง สามารถลกนง ทากจกรรมบนเตยงได ไมพบความ

ผดปกตใดๆ ภายหลงรบไวในความดแล 2 ชวโมง แผลทขอมอขวาไมม bleeding ไมม hematoma

เรมดดลม (deflate balloon) ออกจาก TR band ครงละ 1 ml.ทก 15 นาท ตามแนวทางการดแลผปวย

ภายหลงทา PCI (ดงภาคผนวกท 3) เมอดดลมหมด ลกษณะแผลด ไมม bleeding ไมม hematoma มอ

อนด สผวไมเขยวคลา ไมมอาการชาบรเวณปลายนว radial pulse, ulnar pulse คลาไดแรงด capillary

refill time ประมาณ 3 วนาท ดแลชวยแพทยทาความสะอาดแผล ปดดวย transparent with pad และ

ใส arm board ประคองแขนไว

การรกษาทไดรบ

Tab ASA (81mg) sig 1 tab oral OD

Tab Plavix (75 mg) sig 1 tab oral OD

Tab Atrovastatin (40mg) sig 1 tab oral hs.

Tab Isordil (5mg) sig 1 tab sublingual prn. for chest pain

เรมให Tab Enalapril (5mg) sig ½ tab oral bid pc

Tab Ativan (0.5 mg.) sig 1 tab oral hs.

Tab Senokot sig 2tab oral hs.

46

วนท 2 ตลาคม 2557

ผปวยรสกตว สหนาสดชน ไมมอาการเจบแนนหนาอก บรเวณแผลภายหลงการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอขวา แหงด ไมบวมแดง ไมมอาการ

ปวด มออนด ไมมอาการชาบรเวณปลายนวและ radial pulse คลาไดแรงดนา arm board ออกเรมหยา

ออกซเจน หลงหยาออกซเจนไดแลวผปวยไมเหนอย แพทยให ambulate นงขางเตยงและเดนรอบ

เตยงได ขณะ ambulate ผปวยไมมอาการหนามด วงเวยน Body temperature = 37 องศาเซลเซยส RR

= 20 – 24 BPM. SpO2 = 99% BP = 100-140 /56 -60 mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปนNormal sinus

rhythm rate 70 – 90 BPM.

ประเมนความรเรองโรคและการปฏบตตวของผปวย พบวาผปวยและญาตมขอสงสยถง

สาเหตของการเกดโรค เนองจากผปวยเดนออกกาลงกายทกเชา ไมรบประทานอาหารทมไขมนสง

และเลกสบบหรมานาน พยาบาลไดอธบายสาเหตของการเกดโรคและปจจยเสยงของผปวยททาให

เกดโรคได เชน โรคไขมนในเลอดสง โรคความดนโลหตสง เปนตน ผปวยเขาใจ และพดวา “ตาแก

แลว กตองมเจบปวยบาง แตดนะทลกและหลานรบพามาโรงพยาบาล ไมงนตาคงแย กลบบานคราว

นตาคงตองปรบตวอกเยอะทงการกน การอย”

การรกษาทไดรบ

ยาเดมและเพม Tab Metroprolol (100mg) sig ¼ tab oral bid pc.

วนท 3 ตลาคม 2557

ผปวยยมแยมแจมใส ไมมอาการแนนหนาอก สามารถลกนงขางเตยงและเดนรอบเตยง

ไดมากขน โดยไมมอาการผดปกตใดๆ แผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอขวา แหงด ไมปวดบวมแดง Body temperature = 36.5 องศาเซลเซยส RR=

20 – 22 BPM. SpO2 = 96 – 100 % BP = 100-130 / 56 -60 mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปนNormal

sinus rhythm rate 70 – 80 BPM. ประเมนความรเรองโรคและการปฏบตตวหลงจากทไดใหความร

ไป พบวาผปวยมความรเรองโรคมากขน จากคากลาวของผปวยทวา “ตอไปจะตองรบประทานยาลด

ความดนโลหตและยาควบคมระดบไขมนอยางสมาเสมอไมใหขาดเลย” แพทยวางแผนการจาหนาย

ออกจากโรงพยาบาล วนท 4 ตลาคม 2557 ไดแจงใหผปวยและญาตทราบ

47

วนท 4 ตลาคม 2557

อาการทวไปคงท ไมมอาการเจบแนนหนาอก สญญาณชพปกตด แนะนาการปฏบตตว

ของผปวยใหตวผปวยและญาตรบทราบ เชน การรบประทานอาหารทมไขมนตา ไมเคม ไมมรสจด

การรบประทานยาสมาเสมอ การมาตรวจตามนด และการสงเกตอาการแสดงทควรรบมาพบแพทย

ผปวยและญาตบอกวา “กลบบานคราวนตองดแลสขภาพตวเองใหมากขนวาเดม และถามอาการ

แนนหนาอก ลกษณะเหมอนทมาโรงพยาบาลครงน อมยาใตลนตามทคณพยาบาลแนะนาแลวไม

หายตองรบมาโรงพยาบาลแนนอน”

48

การพยาบาล: กรณศกษา

การรวบรวมปญหาสาคญของผปวยทเกดขนและการพยาบาลทใหกบผปวยใน

กรณศกษานาเสนอในรปแบบ focus charting ดงน

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

Focus 1 :ผปวยเสยงตอการเกดเลอดออก

เนองจากไดรบยา anticoagulant ขณะทา PCI

Goal :ไมมเลอดออกจากบรเวณขอมอขางท

ทา PCI สมอง ระบบทางเดนอาหาร และ

ระบบทางเดนปสสาวะ

A : ผปวยไดรบ heparin ทางหลอดเลอดดาขณะ

ทา PCI

I : 1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท จานวน 2

ครง ทก 30 นาท จานวน 2 ครง และทก 1 ชวโมง

เพอประเมนอาการทเปลยนแปลง

2. ดแลไมใหเลอดออกจากบรเวณขอมอขาง

ททา PCI โดย

2.1 ตรวจสอบบรเวณขอมอขางท PCI

วาม bleeding, hematoma หรอ echymosis หรอไม

2.2 หลงทาหตถการ 2 ชวโมง เวลา

12.00 น. เรมปลอยลมออก (deflate balloon) จาก

อปกรณกดหามเลอด (TR band) ตามแนว

ปฏบตการดแลภายหลงตรวจสวนหวใจ (ดง

ภาคผนวก ค) ระหวางการ deflate balloon สงเกต

อาการผดปกต เชน bleeding, hematoma หรอ

echymosis หรอไม

2.3 หามผปวยงอขอมอขางทหตถการ

นาน 6 ชวโมง (นบเวลาเรมตนทเอาอปกรณรด

เหนอแผลออก)

2.4 แนะนาใหผ ปวยหลกเลยงการใช

ขอมอ ไมเหยยด งอ ใน 24 ชวโมงแรก โดยใช

49

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

arm board ชวยประคอง29,30 รวมทงหลกเลยงการ

วดความดนโลหต เจาะเลอดหรอเปดเสนเลอดดา

ใหสารละลายในขางททาหตถการอยางนอย 24

ชวโมง 28

2.5 ประเมนและตรวจสอบบรเวณแผล

อยางใกลชด เมอ deflate balloon หมด

3. ประเมนอาการเลอดออกในสมอง ไดแก

3.1 ระดบคะแนน glasgrow coma scale

ลดลง หรอขนาด pupil เปลยนแปลงไปจากเดม

3.2 อาการปวดศรษะอยางทนท และ

รนแรงไมเคยเปนมากอน

3.3 ระดบความรสกตวเปลยนไป

3.4 มอาการออนแรงของแขนขา

3.5 ม ค ว า ม ผ ด ป ร ก ต เ ก ย ว ก บ ก า ร

มองเหน

3.6 คลนไสอาเจยนอาเจยนพง

3.7 อาการชก

4. ป ร ะ เ ม น อ า ก า ร เ ล อ ด อ อ ก ใ น ร ะ บ บ

ทางเดนอาหาร ไดแก

4.1 อาเจยนเปนเลอด

4.2 ถายอจจาระเปนmelena เลอดสด

หรอดา

5. สงเกตสปสสาวะวาม hematuria หรอไม

E : - ไมมbleeding ไมม hematoma หรอ

echymosis จากบรเวณขอมอขางททา PCI

- ไ ม ม เ ล อ ดออก ใ น ส ม อง ค อ ผ ป ว ย

รสกตวด ไมมอาการปวดศรษะ ไมมอาการคลนไส

50

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

อาเจยน ไมมอาการชก การมองเหนปกต แขนขาม

แรงดเทากนทง 2 ขาง ระดบคะแนน glasgrow

coma scale เทากบ 15 คะแนน pupil 3 มลลเมตรม

ปฏกรยาตอแสงไฟดทง 2 ขาง

- ระบบทางเดนอาหาร ผปวยไมมอาเจยน

เปนเลอดถายอจจาระสเหลองด ไมมเลอดปน

- ปสสาวะสเหลองใส ไมม hematuria

Focus 2 : ผปวยเสยงตอการขาดเลอดไปเลยง

บรเวณมอขางททาหตถการ เนองจากมการ

บาดเจบของเนอเยอบรเวณขอมอขางททา

หตถการ

Goal :บรเวณมอขางททาหตถการไมขาด

เลอดไปเลยง

A : ผปวยใสอปกรณกดแผล (TR band)บรเวณมอ

ขางททาหตถการ

I :1. ประเมนระบบไหลเวยนบรเวณทมอขางททา

หตถการวามการขาดเลอดหรอไม เชน ลกษณะส

ผว อณหภม การรบรความรสก ประเมนความแรง

ความสมาเสมอของ radial และ ulnar pulse ตรวจ

capillary refill time ตดตามคาและลกษณะ

รปกราฟออกซเจน

2. ดแล keep warm โดยใชผาหมคลมบรเวณท

มอขางททาหตถการ

3. กระตนใหผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพม

การไหลเวยนโลหตบรเวณสวนปลาย

E : มอขางททาหตถการ ไมม cyanosis ไมม

อาการชา radial และ ulnar pulse คลาไดแรงด

จงหวะสมาเสมอ ปลายมออนและ capillary refill

time นอยกวา 2 วนาท คาและลกษณะรปกราฟ

ออกซเจนในเลอดประมาณ 97 – 100 เปอรเซนต

51

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

Focus 3 : ผปวยมโอกาสเกดภาวะกลามเนอ

หวใจขาดเลอดกลบซ าเนองจากมเสนเลอด

หวใจทตบและยงไมไดรบการรกษา

Goal :ไมเกดอนตรายจากภาวะกลามเนอ

หวใจขาดเลอด

A : ผล PCI :

- LM 50% stenosis

- Proximal LAD 70% stenosis, Mid

LAD 70% stenosis

- Proximal RCA total occlusion.

Post PCI with BMS at Proximal

RCA

I : 1. ประเมนสญญาณชพทก 15 นาท 2 ครง ทก

30 นาท 2 ครง และทก 1 ชวโมง 2 ครงและจนกวา

จะคงท

2. ประเมนและบนทกอาการเจบหนาอกและ

ดแลตรวจคลนไฟฟาหวใจหรอดแลใหไดรบยาตาม

แผนการรกษา

3. ตด ECG Monitoring เพอประเมนการ

ทางานของกลามเนอหวใจและการเกดคลนไฟฟา

หวใจทผดจงหวะ

- ดแลใหระบบไหลเวยนเลอดคงท สงเสรม

ใหหวใจทางานอยางมประสทธภาพลดการทางาน

ของหวใจ ตามแผนการรกษาโดยการดแลใหไดรบ

ยา metroprolol (100 mg) sig 1/4 tab oral bid pc.

เพอลดขนาดกลามเนอหวใจตาย ยา enalapril

(5mg) sig 1/2 tab oral bid pc.เพอชวยทาใหหวใจท

ตายไมยดขนาดออกไปมาก เปนตน

- ด แ ล ใ ห ผ ป ว ย พ ก ผ อ น ด ว ย ก า ร จ ด

สงแวดลอมใหเงยบสงบรวมกบดแลใหไดรบยา

ativan (0.5mg) sig 1 tab oral hs.ตามแผนการรกษา

และดแลใหไดรบออกซเจน cannula 3 LPM โดย

52

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

ตองการให SpO2 มากกวา 95%

- ดแลใหผปวยรบประทานยาระบาย คอยา

senokot sig 2 tab oral hs. ปองกนภาวะทองผกตาม

แผนการรกษา

- เตรยมความพรอมของอปกรณในการ

ชวยชวตตลอดเวลา

E : ผปวยไมมอาการเจบแนนหนาอก หลบพกผอน

ไดด RR = 18 -24 BPM. BP = 100 -140 / 55 - 60

mmHg. คลนไฟฟาหวใจเปน normal sinus rhythm

rate 70 – 90 BPM.

Focus 4 :ผปวยและญาตมความวตกกงวล

เกยวกบโรคทเปนอย เนองจากไมเขาใจและ

ขาดความรในการดแลตนเองอยางตอเนอง

Goal : 1.ผปวยและญาตมความวตกกงวล

ลดลงหรอหมดไป

2.ผปวยและญาตเขาใจและมความร

เกยวกบสภาวะของโรคเพมมากขน

3.ญาตมความรในการดแลชวยเหลอ

ผปวยเมอกลบไปบาน

A : 1. ผปวยสงสยวาตนเองเปนโรคนไดอยางไร

เ นองจากผ ปวยเ ดนออกกาลงกายทก เชา ไม

รบประทานอาหารทมไขมนสงและเลกสบบหรมา

นาน

2. ผปวยและญาตสอบถามถงผลการตรวจ

สวนหลอดเลอดหวใจ และแนวทางการดแลตนเอง

และดแลผปวย ดวยสหนาวตกกงวล

I: 1. ประเมนระดบความรและขอมลเกยวกบ

สภาวะของโรค การดแลตนเองของผปวยและญาต

2. กระตนและเปดโอกาสใหผปวยและญาต

ซกถามขอสงสยในภาวะของโรคของผปวยดวย

ความเตมใจ

3. ใหขอมลแกผปวยและญาตในเรองของการ

ปฏบตตนอยางถกตองในเรองตางๆ ไดแก

3.1 โร ค แล ะ ก า ร ดา เ นน ข อง โ ร ค

53

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน สาเหตเกดจาก

การมไขมนจบทผนงของหลอดเลอดหวใจ ทาให

หลอดเลอดหวใจแขงหนา และตบแคบลง เมอกอน

ไขมนเกดการอกเสบ ฉกขาด รางกายจะซอมแซม

ผนงหลอดเลอดในสวนเสยหาย โดยการจบตวเปน

กอนของเกลดเลอด จะสงผลใหหลอดเลอดตบ

แคบลงอก เลอดจงไปหลอเลยงกลามเนอหวใจได

นอย และทาใหกลามเนอหวใจขาดเลอดและตาย

ในทสด

3.2 ป จ จ ย เ ส ย ง ต อ ก า ร เ ก ด โ ร ค

กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเชน ไขมนใน

เลอดสง โรคเบาหวานซงจะเปนปจจยเสยงให

หลอดเลอดอก เสบ โรคความดนโลหตสงจะ

สงเสรมใหผนงหลอดเลอดแขงการสบบหรโดย

สารพษในควนบหรจะทาลายเซลลของหลอดเลอด

ทาใหหลอดเลอดแขง และยงทาลายกลามเนอหวใจ

ไดโดยตรง เปนตน

3.3 การรกษาทผปวยไดรบคอ วธการ

ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอด

เลอดแดงทขอมอโดยหลอดเลอดหวใจมการตบ

และตน2เสน (หลอดเลอดหวใจม 3เสน) รวมกบ

การรบประทานยาเพอลดและปองกนการตบซ า

ของหลอดเลอด

3.4 อาการและอาการแสดง คอ หาก

ผปวยมอาการแนนหนาอกลกษณะเหมอนมอะไร

มาทบ หรอมราวขนไป คอ กราม ไหล เปนตน ควร

รบมาพบแพทยหรอหากสงเกตวาแผลบรเวณ

ขอมอขางททาหตถการ มอาการปวด บวม แดง

54

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

รอน ควรมาพบแพทย 3.5 วธแกไขในภาวะฉกเฉน และ

แนวทางการรกษาเบองตนเชนหากมอาการแนน

หนาอกดงทกลาวมาขางตน ใหผปวยนงพก อมยา

(ไนโตรกลเซอรน) ใตลน1 เมด หากอาการยงไม

หายใหอมซ าไดทละเมด โดยไมเกน 3 เมด หางกน

ทก 5 นาท หากอาการไมทเลารบมาพบแพทยและ

แนะนาการชวยฟนคนชพแกญาต

3.6 การออกกาลงกายและการทา

กจกรรมทเหมาะสม

3.7 การรบประทานยาอยางสมาเสมอ

พรอมทงอธบายฤทธและอาการขางเคยงเชน ยา

แอสไพรน (aspirin) และยาพลาวค (plavix) ยา 2

ตวนเปนยาทสาคญตองรบประทานอยางสมาเสมอ

ซงยาดงกลาวมฤทธตานเกลดเลอดชวยลดและ

ปองกนการตบซ าของหลอดเลอดแตผลขางเคยง

ของยานคอ ทาใหเลอดออกไดงาย โดยเฉพาะ

aspirin ซงจะมฤทธเพมกรดในกระเพาะอาหาร ทา

ให เ กดแผลในกระเพาะอาหารไดดงน นควร

รบประทานยาทง 2 หลงอาหารทนท

3.8 ก า ร ม า ต ร ว จ ต า ม น ด เ พ อ ม า

ประเมนผลของการรกษา และประเมนแผลททา

การขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขอมอวามอาการผดปกตหรอไม

3.9 แหลงชวยเหลอดานสขภาพใน

ชมชน เ ชน หากผ ปวยมอาการฉกเฉนใหไป

โรงพยาบาลใกลบาน หรอโทร 1669 (อาสาฉกเฉน

ชมชน)

55

FOCUS PROGRESS NOTE

A:Assesment I:Intervention E:Evaluation

4. จดทาขอมลเอกสารแกผปวยและญาต

เกยวกบ โรคและแนวทางการปฏบตตวทเหมาะสม

ตอสภาวะของโรค

5. ผปวยและญาต มสวนรวมในการวางแผน

กบบคลากรทมสขภาพเพอเตรยมพรอมทจะ

กลบไปดแลตนเอง

E : 1. ผปวยบอกวาเขาใจสภาวะของโรคมาก

ขน และจะปฏบตตวใหเหมาะสมกบโรค เชนการ

รบประทานอาหารทมไขมนตา ไมเคม ไมมรสจด

การรบประทานยาสมาเสมอ และมาตรวจตามนด

ทกครง

2. ญาตผปวยบอกวาเขาใจสภาวะของโรค

การรกษาทไดรบและมนใจวาจะสามารถดแล

ผปวยได

สรป ปญหาสขภาพและการพยาบาลภายหลงไดรบการรกษาดวยการทาหตถการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ ในผปวยรายน พบวาไมมอาการแนน

หนาอก ไมเหนอย กระตนใหม early ambulation พบวาสามารถเดนรอบเตยงไดด ไมมอาการ

ผดปกตใดๆแผลภายหลงการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอขวา

แหงด ไมปวดบวมแดง ปลายนวอนไมมอาการชา ไมมไข BP =100 – 130 / 50 -60 mmHg

คลนไฟฟาหวใจเปน Normal sinus rhythm rate 60 -80 BPM. พยาบาลมการประเมนความร ความ

เขาใจ และการปฏบตตวเกยวกบสภาวะของโรค พบวาผปวยและญาตสามารถบอกวธการดแล

ตนเอง และเขาใจเกยวกบโรคทเปนเพมมากขน

บทท 6

ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา

ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome:ACS) เปนกลม

อาการทมสาเหตจากหลอดเลอดแดงโคโรนารยอดตน และเกดการแตกของคราบไขมนรวมกบม

ลมเลอดอดตน (altheromatous plaque) สงผลใหการไหลเวยนของเลอดทไปเลยงกลามเนอหวใจ

ลดลงและอาจสงผลใหผปวยเสยชวตได ซงแบงไดเปน 2 ชนด คอ 1) ST Elevation ACS หรอ ST

Elevation Myocardial Infarction (STEMI) 2) Non-ST Elevation ACS ประกอบดวยUnstable

angina (UA) และ Non ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI )ปจจบนแนวทางการรกษา

ผปวยกลมดงกลาวขนกบการวนจฉยของแพทยเพอใหการรกษาเฉพาะเจาะจงมากยงขน ตวอยางเชน

ผปวยทวนจฉยเปน STEMI ตองไดรบการรกษาดวยวธ coronary reperfusion อยางเรงดวน แตหาก

ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Unstable angina จะไดรบการรกษาแบบประคบประคองดวยยาตาน

เกลดเลอดเปนตน แตทงนกลมภาวะโรคดงกลาวมแนวทางการรกษาทเปนมาตรฐานเดยวกนซง

ประกอบดวย การรกษาดวยยาเพอลดและยบย งการตายของกลามเนอหวใจหรอทลดการเกด

ventricular remodeling อยางไรกตาม การรกษาดวยยาเปนเพยงการรกษาแบบประคบประคองมให

กาเรบมากยงขน แตหากอาการของโรคทรดลงผปวยอาจจาเปนตองไดรบการรกษาดวยการขยาย

หลอดเลอดหวใจดวยบอลลน

ดวยความกาวหนาทางการแพทย การรกษาดวยการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลน

ผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial artery) เปนหตถการทแพรหลายมากขน ผปวยมความพง

พอใจเนองจากผปวยสามารถลกนงไดทนทหลงทาหตถการ โดยไมตองนอนราบนานถง 6 ชวโมง

อกทงภาวะแทรกซอนทพบ เชน bleeding, hematoma นอยกวาเมอเปรยบเทยบกบการสวนหวใจ

ผานหลอดเลอดทขาหนบ แตเนองจากเปนหตถการทตองอาศยบคลากรทมความเชยวชาญเฉพาะ

ทางในการดแลผปวยกลมดงกลาว โดยเฉพาะแนวปฏบตมความแตกตางจากแนวทางการรกษาเดม

พยาบาลทดแลผ ปวยกลมนจงตองมความร และทกษะในการเฝาระวงปญหาและจดการกบ

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดอยางรวดเรวเหมาะสม เพอสงเสรมความปลอดภยแกผปวย

57

คมอการพยาบาลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (Acute Coronary

Syndrome) ทไดรบการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

(radialartery) ฉบบนไดนาเสนอขอมลเกยวกบภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน การทา

หตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอกรณศกษา และอธบาย

บทบาทพยาบาลทดแลผปวย 2 ระยะ ประกอบดวยระยะกอนทาหตถการและระยะหลงทาหตถการ

โดยครอบคลมการใชกระบวนการพยาบาล เพอสงเสรมการดแลแบบองครวม โดยมผปวยเปน

ศนยกลาง และเชอมโยงการดแลอยางตอเนอง เพอใหพยาบาลมแนวทางปฏบตการพยาบาลทเปน

มาตรฐาน สงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพ

58

ปญหาอปสรรคและแนวทางการแกไขปญหา

ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

1. การสอสารไมมประสทธภาพ เนองจาก

การทาหตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ ตอง

อาศยความรวมมอของทมสขภาพทกฝาย ท ง

แพทยเฉพาะทางหวใจ พยาบาลหนวยฉกเฉน

พยาบาลหนวยตรวจสวนหวใจ พยาบาลหนวย

อภบาลโรคหวใจ ทมเกยวกบสทธการรกษา

พยาบาลหนวยการดแลตอเนอง และอนๆ ซงอาจ

ทาใหการดแลบางขนตอน เชน การใหขอมล

ผปวย การสอนแนะนาการปฏบตตว เกดความ

ซ าซอน และอาจสงผลตอความพงพอใจของ

ผรบบรการ

พยาบาลและผ เ กยวของควรมการจดทา

แผนผงกระบวนการดแลตอเนอง (care flow) ท

ช ด เ จ น เ พ อ ก า ร ส อ ส า ร ป ร ะ ส า น ง า น ท ม

ประสทธภาพ และลดความซ าซอนของงานทไม

จาเปนลงเพอใหการดแลผปวยเกดความรวดเรว

ตอเนอง มประสทธภาพ

2. พยาบาลมความรและทกษะไมเพยงพอ

ในการดแลผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

เฉยบพลน (Acute Coronary Syndrome) ทงกอน

และหลงทาการขยายหลอดเลอดหวใจดวย

บอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ (radial

artery) เนองจากการทาหตถการดงกลาวมเพม

มากขนและแนวปฏบตการดแลรกษาแตกตาง

จากแนวทางการรกษาเดม (การขยายหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขา

หนบ)

พฒนาขดความสามารถของพยาบาลท

เกยวของในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ

โดยการเพมพนความร ฝกอบรม การปฏบตการ

ดแลผปวย ทงกอนและหลงทาหตถการ เชน

ในระยะกอนหตถการ ตองตรวจสอบวาเสน

เลอดแดง ulnar และ radial ทไปเลยงบรเวณมอ

ของผปวยมการตบตนหรอไมโดยมวธทดสอบท

เรยกวา “Allen’s test” ดงน ผตรวจกดทเสนเลอด

radial artery และ ulnar artery พรอมกนจากนน

ปลอยนวทกดเสนเลอด ulnar artery สงเกตดมอ

ทซดจะแดงขนภายใน 5-10 วนาท แสดงวาม

เลอดจาก ulnar เขาไปเลยงทมอเพยงพอ แตหาก

มอยงซดอยจะแปลผลวา abnormal Allen’s test

ซงเปนขอหามในการตรวจสวนหวใจหรอการ

59

ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

ฉดสหวใจผานทางหลอดเลอดทขอมอ

ในระยะหลงทาหตถการ บทบาทสาคญคอการ

เ ฝ า ร ะ ว ง ก า ร เ ก ด ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น เ ช น

หลอดเลอดแดงทขอมออดตน (Radial artery

occlusion : RAO) ภาวะเลอดออกบรเวณททา

หตถการและอวยวะสวนปลายขาดเลอดไปเลยง

(compartment syndrome) โดยพยาบาลตองม

ความรในเรองการการประเมนระบบไหลเวยน

บรเวณทมอขางททาหตถการมการขาดเลอด

หรอไม เชน ลกษณะสผว อณหภม การรบร

ความรสก ประเมนความแรง ความสมาเสมอ

ของ radial pulse หรอ capillary refill time (การ

ทดสอบ capillary refill time ทาโดยการกดท

ปลายนวของผปวยสจะซดและเมอปลอยสจะ

กลบมาชมพอกครง ซงคาปกตทบงบอกถงการม

เลอดมาเลยงมอเพยงพอน นจะตองนอยหรอ

เทากบ 2 วนาท) ตดตามคาและลกษณะรปกราฟ

คาความอมตวของออกซเจนในเลอดเปนตน

นอกจากการเฝาระวงแลวยงมบทบาทในปองกน

การเกดภาวะแทรกซอนดงกลาวโดยนอกจากจะ

ปฏบตตามแนวปฏบตการดแลภายหลงตรวจ

สวนหวใจ (ดงภาคผนวกท ค) แลวตองแนะนา

หามผปวย งอขอมอขางททานาน 6 ชวโมง (นบ

เวลาเรมตนทเอาอปกรณรดเหนอแผลออก)

หลกเลยงการใชขอมอ ไม เหยยด งอ ใน 24

ชวโมงแรก โดยใช arm board ชวยประคอง29,30

รวมท งหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะ

เลอดหรอเปดเสนเลอดดาใหสารละลายในขางท

ทาหตถการอยางนอย 24 ชวโมง28และกระตนให

60

ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

ผปวยเคลอนไหวนวมอ เพอเพมการไหลเวยน

โลหตสวนปลายเปนตน

3. การประสานสงตอขาดความตอเนอง พยาบาลในหอผปวยวกฤต ควรมกา ร

ประสานสงตอกบหนวยเยยมบาน เพอตดตาม

ขอมลผ ปวยเ กยวกบภาวะแทรกซอนทอาจ

เกดขนเมอกลบไปบาน การจดการตนเองและ

การปองกนการกลบเปนซ าของโรค

4. ผปวยและญาตขาดความรในการปองกน

การเกดเสนเลอดหวใจตบซ า

พยาบาลและทมสขภาพควรมการใหความร

และคาแนะนาแกผปวยและญาต ในการปองกน

โรคเสนเลอดหวใจตบแบบทตยภม (secondary

prevention) ซงเปนการปองกนมใหเสนเลอด

หวใจตบซ า ประกอบดวย 1) การปรบเปลยน

พฤตกรรมในการดาเนนชวต ไดแก การเลกสบ

บหร การออกกาลงกายและการควบคมน าหนก

การจดการเรองความเครยดและ 2) การใหยา 5

ตวประก อบ ดวยAspirin, Clopidogreal,

Angiotensin-converting enzyme (ACE)

inhibitors (ACE-I), B -blocker,statin

5. ผปวยและญาตขาดความรในการดแลแผล

บรเวณขอมอขางททาหตถการ

เนองจากผปวยทไดรบการขยายหลอดเลอด

หวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงท

ขอมอจะมวนนอนในโรงพยาบาลนอยกวาการ

ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทาง

หลอดเลอดแดงทขาหนบ ดงนนพยาบาลตองให

คาแนะนาเรองการดแลผลกอนกลบบาน ดงน

1. ดแลปดแผลใหสนทใน 24 ชวโมง

แรก

61

ปญหาอปสรรค แนวทางการแกไขปญหา

2. งดการแชหรอโดนน านานๆ เชน

ลางจาน ซกผาในชวง 3 – 5วนแรก30

3. สง เกตลกษณะแผลมการตดเ ชอ

หรอไม เชน ปวด บวม แดง รอนมหนอง ใหรบ

ไปพบแพทย

4. หากปวดแผล หรอแผลบวม ให

ประคบดวยความเยนหรอทายาบรรเทาอาการ

ปวด หากไมทเลาใหไปพบแพทย 24

5. หากพบแผลมเลอดออก ใหทาการกด

บรเวณเหนอแผล จนเลอดหยด หากเลอดยงไม

หยดใหรบไปพบแพทย28,30

6. ใหคาแนะนาการใชงานของขอมอ

- ง ด ก า ร ขบ ร ถ 1 วน ห ลง ทา

หตถการ29,30

- ภายใน 7 วนแรก ควรหลกเลยง

การ เหยยด หรอ งอ ขอมอ รวมถงงดการยกของ

หนกทมนาหนกมากกวา 1 กโลกรม30

สรป การทาหตถการขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนผานทางหลอดเลอดแดงทขอมอ

ยงคงมการพฒนาอยางรวดเรว ทงในดานอปกรณและเทคนคในการทาหตถการ ดงนน ผบรหาร

ทางการพยาบาลจงควรมการพฒนาสมรรถนะพยาบาลอยางตอเนอง และสอดคลองกบการ

เปลยนแปลงทเกดขน เพอใหพยาบาลมความร ทกษะและความสามารถในการเฝาระวงและจดการ

กบปญหาทอาจเกดขนได เพอสงเสรมใหผปวยไดรบการดแลทมประสทธภาพมความปลอดภย และ

เกดความพงพอใจ

เอกสารอางอง

1. ศรญญา ตกชแสง.Coronary artery stent. สบคนจาก

http://medinfo.psu.ac.th/nurse/m_KM/Coronary%20Artery%20Stent(new).pdf. วนทสบคน 6

กนยายน 2555.

2. ประดษฐ ปญจวณน. Unstable Angina/Acute Non – ST elevation Myocardial infarction. ใน

ประดษฐ ปญจวณน, รงโรจน กฤตยพงษ, เรวตร พนธกงทองคา, บรรณาธการ. ภาวะฉกเฉน

ระบบหวใจและหลอดเลอด. พมพครงท 5. กรงเทพฯ : สาขาวชาหทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร

แล ะ ศ นยโรค หวใ จส ม เ ดจพระ บ รม รา ช นนา ถ ค ณะ แพท ย ศ า ส ตร ศ รรา ช พ ย า บ า ล

มหาวทยาลยมหดล, 2555. หนา 1-2.

3. สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. ขอมลและสถตโรคไมตดตอเรอรง

ประจาป 2555 [อนเทอรเนต]. 2555 [เขาถงเมอ 2557 พฤศจกายน 2]. เขาถงไดจาก :

http://thaincd.com/information-statistic/non-communicable-disease-data.php.

4. Srimahachota S, Boonyaratavej S, Kanjanavanit R, Sritara P, Krittayaphong R, Kunjara-Na-

Ayudhya R, et al. Thai Registry in Acute Coronary Syndrome (TRACS) -- an extension of

Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACS) group: lower in-hospital but still high

mortality at one-year. J Med Assoc Thai. 2012; 95(4):508-18.

5. ณรงคกร ชยวงศ,สภาภรณ ดวงแพง, เขมารด มาสงบญ.ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการจดการ

ตนเองของผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน.ไทยเภสชศาสตรและวทยาการสขภาพ

2557; (3): 112-119.

6. อาทร เปาสรอย.การพฒนาวธการประเมนและการดแลเบองตนสาหรบผปวยโรคหลอดเลอด

หวใจเฉยบพลน โรงพยาบาลหนองบวแดง(พยาบาลศาสตรมหาบณฑต).ขอนแกน :

มหาวทยาลยขอนแกน;2556.

7. Nasir K, Michos ED, Rumberger JA, Braunstein JB, Post WS, Budoff MJ, et al.Coronary

artery calcification and family history of premature coronary heart disease: sibling history is

more strongly associated than parental history. Circulation. 2004;110(15):2150-6.

8. Morris PD, Channer KS. Testosterone and cardiovascular disease in men. Asian Journal of

Andrology. 2012;14(3):428-35.

9. Wang JC, Bennett M. Aging and atherosclerosis: mechanisms, functional consequences, and

potential therapeutics for cellular senescence. Circ Res. 2012;111(2):245-59.

10. Kato M, Dote K, Sasaki S, Ueda K, Kono Y, Naganuma T, et al. Clinical impact of

dyslipidemia for coronary plaque vulnerability in acute coronary syndrome without metabolic

syndrome. J Cardiol. 2009;54(3):394-401.

11. Balci B. The Modification of Serum Lipids after Acute Coronary Syndrome and Importance

in Clinical Practice. Current Cardiology Reviews. 2011;7(4):272-6.

12. Bandeali S, Farmer J. High-Density Lipoprotein and Atherosclerosis: The Role of Antioxidant

Activity. Current Atherosclerosis Reports. 2012;14(2):101-7.

13. Aggarwal A, Aggarwal S, Sarkar PG, Sharma V. Predisposing factors to premature coronary

artery disease in young smokers: a single center retrospective case control study from India. J

Cardiovasc Thorac Res. 2014;6(1):15-9.

14. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular

disease: an update. J Am Coll Cardiol. 2004;43(10):1731-7.

15. Al Suwaidi J, Zubaid M, El-Menyar AA, Singh R, Rashed W, Ridha M, et al. Prevalence of

the metabolic syndrome in patients with acute coronary syndrome in six middle eastern

countries. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12(11):890-9.

16. Hong YJ, Jeong MH, Choi YH, Ko JS, Lee MG, Kang WY, et al. Plaque characteristics in

culprit lesions and inflammatory status in diabetic acute coronary syndrome patients.

JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(3):339-49.

17. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third

universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126(16):2020-35.

18. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for

the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-

segment elevation: Addenda [Internet]. 2011 [cited 2014 Nov 2]. Available from:

http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/publications/ACSGuidelines-NSTE-

ACS-appendix.pdf.

19. บญจง แซจง, สรพนธ สทธสข. การรกษาดวยยาละลายลมเลอด การใหยาละลายลมเลอด

(Thrombolytic Therapy) ในภาวะSTEMI. สบคนจาก http://www.cdi.thaigov.

net/cdi/folder_a/folder_f/1aa.pdf. วนทสบคน 2 พฤศจกายน 2557.

20. ดารส ตรสโกศล. Acute ST elevation Myocardial infarction. .ในประดษฐ ปญจวณน, รงโรจน

กฤตยพงษ, เรวตร พนธกงทองคา, บรรณาธการ. ภาวะฉกเฉนระบบหวใจและหลอดเลอด. พมพ

ครงท 5. กรงเทพฯ : สาขาวชาหทยวทยา ภาควชาอายรศาสตร และศนยโรคหวใจสมเดจ

พระบรมราชนนาถ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล, 2555. หนา 37- 47.

21. Almany Sl, O'Neill WW. Radial Artery access for diagnostic and interventional procedures

[Internet]. 1999 [cited 2014 Nov 2]. Available from: http://www.accumedsystemsinc.com/

resources/radial_artery_access_manual.pdf.

22. Brueck M, Bandorski D, Kramer W, Wieczorek M, Höltgen R, Tillmanns H. A randomized

comparison of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and

angioplasty. JACC Cardiovasc Enter. 2009;2(11):1047-54.

23. Mitchell MD, Hong JA, Lee BY, Umscheid CA, Bartsch SM, Don CW, Systematic Review

and Cost–Benefit Analysis of Radial Artery Access for Coronary Angiography and

Intervention: Circ Cardiovasc Qual Outcomes [Internet]. 2012 [cited 2014 Nov 2]. Available

from: http://circoutcomes.ahajournals.org.

24. Durham KA. Cardiac catheterization through the radial artery. Am J Nurs.

2012;112(1):49-56.

25. Balaji NR, Shah PB. Radial artery catheterization. Circulation. 2011;124(16):e407-8.

26. Bazemore E, Mann JT. Problems and complications of the transradial approach for coronary

interventions: a review. J Invasive Cardiolo. 2005;17(3):156-9.

27. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion-

patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional

versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc

Interv. 2008;72(3):335-40.

28. Bilodeau ML, Simon DI. Transradial Basics: a practical approach to coronary catheterization

and intervention via the radial artery [Internet]. 2010 [cited 2014 Nov 2]. Available from:

http://www.transradialworld.com/news_item.php?newsid=48.

29. Cooney SR. An overview of transradial patient set-up [Internet]. 2000 [cited 2014 Nov 3].

Available from: http://www.transradialuniversity.com/images/Cooney_radial_set_up.pdf.

30. UMC Health System. TR Band Order Set - UMC Health System [Internet]. 2012 [cited 2013

Oct 19]. Available from: https://apps.umchealthsystem.com/forphysicians/medicalorders/

TR%20Band%20Order%20Set%20-%20Cath%20Lab.pdf.

31. Udomvisatsun R. Nursing care in patients with IV administration of contrast media.

Songkla Med J. 2004;22(Suppl 2):415-24.

ภาคผนวก

ภาคผนวกท ก ภาพแสดง arm board (จากนวตกรรม “จงลกษณ support”)

ภาคผนวกท ข ภาพแสดง TR band

ภาคผนวกท ค แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ

Protocol Release Pressure from TR band

Total Pressure = ………cc. Start Release Pressure at ………….น.

ขอปฏบต ให Release Pressure (Air) ครงละ 1 cc. ทก 15 นาท

ครงท เวลา Release (น.) จานวนท Release (cc.) Pressure เหลอ (cc.)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

ขนตอนการ Release Pressure from TR band

1. เมอถงเวลา Release Pressure ใหใช syringe ของ TR band (เขยว) Release Pressure (Air)

ออก ครงละ 1 cc. ทก ๆ 15 นาท จนกระทงสามารถ Release Pressure (Air) ออกหมด

2. กรณหลงจาก Release Pressure แลวมเลอดซมออกมา ใหใช syringe ใส Pressure (Air) กลบ

เขาไปใน TR band เทากบจานวนท Release ออกมาในครงนน

3. กรณทมเลอดออกไมหยด ใหนา Manual BP มาพนทตนแขนขางทมแผล แลวขน Pressure

Manual BP ใหสงกวา Systolic BP ของผปวยประมาณ 20 – 40 mmHg. หลงจากนนให

Release Pressure ออกจนหมด ปลด TR band ออก และ เรม Stop bleeding ใหม โดยวาง

TR band บรเวณขอมอและใหจดสเขยวของ TR band อยตรงกบรอยแทงเขมบนขอมอของ

ผปวย แลวใช Syringe ใส Pressure (Air) จานวน 12 cc.

***กรณปฏบตตามขนตอนขางตนแลวยงมเลอดซมอย ใหตดตอหนวยงานดงน

- เวลา 08.00 – 16.00 น. ตดตอทศนยโรคหวใจฯ ชน 2 เบอรโทรศพท 6025 – 6

- เวลา 16.00 – 08.00 น. ตดตอทศนยโรคหวใจฯ ชน 8 เบอรโทรศพท 6080 – 1

ภาคผนวกท ค แนวปฏบตการดแลผปวยภายหลงตรวจสวนหวใจ (ตอ)

ภาคผนวกท ง Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) flow

TIMI flow คอ เครองมอทใชวด การไหลของเลอดใน epicardial coronary โดยการฉดสารทบรงสท

หลอดเลอดหวใจโดยตรง ประเมนการไหลของสารทบรงสทเคลอนทไปยงหลอดเลอดสวนปลาย

แบงเปน 4 ระดบ ไดแก

ระดบท 0 ไมพบสารทบรงสผานตาแหนงทอดตน

ระดบท 1 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตน แตไมถงสวนปลายของหลอด

เลอดนน ๆ

ระดบท 2 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตนชาๆ ไปยงสวนปลายของ

หลอดเลอดนน ๆ

ระดบท 3 พบสารทบรงสเคลอนผานตาแหนงทอดตนอยางรวดเรว ไปยงสวนปลาย

ของหลอดเลอดนน ๆ

ภาคผนวก จ จดหมายเชญผทรงคณวฒ

ภาคผนวก ฉ ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล

ผปวยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบ

กา รข ยา ยห ลอ ดเ ลอ ด ห วใ จ ด วย บอ ลล นผ าน ทา ง

หลอดเลอดแดงทขอมอ

ภาคผนวก ช ประวตผจดทา

คมอการพยาบาล

ประวตผจดทาคมอการพยาบาล

ชอ – สกล นางสาว พฒนาพร สปนะ

วน เดอน ปเกด วนท 24 พฤศจกายน พ.ศ. 2523

วฒการศกษา - พยาบาลศาสตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร ม.มหดล

ปการศกษา 2545

- วทยาศาสตรมหาบณฑต (สาธารณสขศาสตร)

คณะสาธารณสขศาสตร ม.มหดล ปการศกษา 2552

ประวตการทางาน พ .ศ. 2545 – 2560 ปฏบตการพยาบาล

ณ หอผปวย ซ.ซ.ย. งานการพยาบาลอายรศาสตรและ

จตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช