ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. F DENGAN POST PARTUM

N A M A: MYTA KIRANA DEWI N I M : 122310101056PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Ny. F dengan Post Partum telah dilaksanakan pada tanggal 14 April 2015 di RS. Dr. Abdoer Rahem Situbondo. Situbondo, 16 April 2015Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )

Kepala Ruangan,

( )

PRAKTEK BELAJAR LAPANGANPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit

: RS. Dr. Abdoer Rahem SitubondoRuangan

: Seruni (Nifas)Tgl/Jam MRS

: 14 April 2015/07.00Dx. Medis

: Post PartumNo. Register

: 20-63-92Yang Merujuk

: Keluarga PasienPengkajian oleh: Myta Kirana DewiTgl/Jam Pengkajian: 15 April 2015/05.00I. BIODATA

Nama Klien: Ny. Farida

Nama Suami: Hadi Umur

: 35 tahun

Umur : 38 tahun

Suku / Bangsa: Indonesia

Suku / Bangsa: Indonesia

Pendidikan: SD

Pendidikan: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan: Swasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Penghasilan: -

Penghasilan: -

Gol. Darah: B

Gol. Darah: O

Alamat

: Pleyan RT: 03 RW: 01 PanarukanAlamat : Pleyan Panarukan II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri dan merasa tidak nyaman setelah melahirkan anak ketiganya.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RS melalui rujukan dari puskesmas setempat. Pasien datang ke RS bersama dengan suami dan anaknya. Pasien mengeluh perutnya mules dan rasanya pusing di kepala, hasil tanda-tanda vital klien menunjukkan TD: 120/80 mmHg Nadi:78x/menit RR: 23x/menit Suhu: 370C3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak mengalami penyakit hipertensi maupun anemia4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kesehatan keluarga pasien baik dan tidak memiliki keluhan mengenai penyakit saat ini.5. Riwayat Psikososial

Ny. F mengalami kecemasan karena merasa nyeri pada daerah perineum. 6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat

Karena kecemasannya terhadap nyeri yang dirasakan saat ini Ny. F saat ingin BAK atau BAB menjadi sulit dan takut. Oleh karena itu perlu dilakukan perawatan dan pengetahuan tentang cara vulva hygiene setiap BAK atau BAB agar tidak dapat terjadi infeksi dan jahitannya dapat kering. b. Pola nutrisi & metabolisme

Klien masih mengalami mual namun nafsu makan tetap baik.c. Pola aktivitas

Klien melakukan aktivitas sehari-hari dengan terbatas, misalnya makan, minum, duduk dan biasanya klien dengan nyeri perineum terjadi keterbatasan aktivitas. d. Pola eliminasi

Ny. F masih merasakan susah untuk BAK yang ditimbulkan oleh terjadinya odem dari trigono, yang menimbulkan obstruksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi. Selain itu klien takut BAB atau BAK karena jahitannya robek atau nyerinya bertambah. e. Pola persepsi sensoris

Pada pola sensori klien mengalami nyeri pada perineum akibat luka jahitan dan nyeri perut akibat involusi uteri. Pada pola kognitif terjadi pada ibu primipara yang mengalami kecemasan atas nyeri yang dialaminya.

f. Pola konsep diri

Terjadi kecemasan terhadap keadaan kehailannya lebih menjelang persalinan. Dampak psikologisnya adalah terjadinya perubahan konsep diri yaitu Body Image dan ideal diri, namun Ny. F menerima akan keadaan nya saat ini. g. Pola hubungan & peran

Dalam hubungan peran biasanya mengalami sedikit gangguan karena masa nifas adalah masa dimana ibu harus istirahat dan melakukan aktivitas terbatas h. Pola reproduksi & seksual

Terjadi perubahan sexsual atau disfungsi sexual yaitu perubahan dalam hubungan sexual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stresKlien mendapat dukungan dan suport dari keluarganya, maka jika klien merasa stres keluarga klien memotivasi klien agar banyak istirahat dan tidak memikirkan masalah yang menjadi beban dalam pikirannya.7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatala. Riwayat penggunaan kontrasepsi

Klien pernah menggunakan IUDb. Riwayat mentruasi

Menarche

: Pasien mengalami menstruasi saat berusia 13 tahunLamanya

: 5 hariSiklus

: TeraturHari pertama haid terakhir : -Dismenorhoe: terjadi selama 3 hariFluor albus : -c. Riwayat kehamilan terdahulu

1. Kehamilan pertama Trimester I

Pada saat trimester pertama, klien mengeluh sering mual dan pusing di tengkuk kepala. Saat merasakan mual, klien ke puskesmas dan diberikan obat OFSIT DHA yang diminum 1x sehari. Klien disarankan untuk banyak mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran serta makanan yang mengandung protein dan zat besi agar janin menjadi sehat.

Trimester II

Pada saat trimester kedua, nafsu makan klien meningkat dan pusing yang dirasakan saat trimester pertama menjadi berkurang. Klien masih mengkonsumsi vitamin dan mengkonsumsi susu hamil setiap harinya.

Trimester III

Pada saat trimester ketiga, klien merasakan pegal dan kaku dibagian punggung. Kemudian klien konsultasi ke bidan setempat dan disarankan untukberlatih jalan-jalan pagi dan harus mengkonsumsi makanan yang bergizi.

2. Kehamilan kedua

Trimester I

Pada kehamilan kedua dalam trimester pertama ini, klien lebih intensif dalam menjaga kehamilannya. Klien lebih sering konsultasi ke bidan setempat untuk memeriksakan kondisinya dan rajin mengkonsumsi vitamin 1x sehari dan meminum susu untuk ibu hamil setiap 3x sehari. Trimester II

Saat trimester kedua, klien masih meminum vitamin yang diberikan oleh petugas kesehatan dan klien memilih untuk USG ke RS setempat.

Trimester III

Saat trimester ketiga, klien merasa pusing dan nafsu makan yang kurang sehingga klien ke RS untuk memeriksakan kondisinya bersama suami dan ibunya.d. Riwayat kehamilan sekarang

Ny. F hamil ketiga dan usia kehamilannya sudah 9 bulan. Selama hamil Ny. F sering merasakan mual dan sakit kepala.e. Riwayat persalinan laluNy. F saat kehamilan anak pertama dan kedua persalinan normal.f. Riwayat persalinan sekarang 1) Tanggal persalinan: 14 April 2015jam 16.00 WIB2) Jenis persalinan : spontanbiasa3) Lama persalinanoKala I : 1 jam 15 menit, kelainan: tidak adaoKala II: 5 menit, kelainan: tidak adaoKala III: 10 menit, kelainan: tidak adaoKala IV : 2 jam, kelainan: tidak adad.Kontraksi uterus: baike.TFU: 2 jari dibawah pusatf.Keadaan plasentaoKorion: lengkapoAmnion: lengkapoKotiledon: lengkapg.Keadaan bayioKeadaan umum : baikoBerat badan : 2900 gram, panjang badan: 48 cmoJenis kelamin : perempuan, A-S: 7-9oKelainan : anus (+), BAB/BAK (+)8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)

a. Keadaan Umum

Klien datang melalui kiriman dari PONEK dengan kesadaran compos mentis.b. Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh: 370C

Respirasi: 20 x/mntDenyut Nadi: 80 x/mnt

TB / BB:-Tensi / Nadi: 120/80 mmHgc. Kepala & leher

Tidak terdapat benjolan maupun masa di kepala maupun di leher kliend. Thorax / Dada

Dada simetris, tidak terdapat jejas, masa, maupun luka di daerah dada klien.e. Pemeriksaan payudara

Payudaranya tegang dan membesar, puting susu menonjol, dan harus mendapatkan perawatan payudara agar tidak terjadi infeksi, lecet dan bendungan ASI.f. Abdomen TFU: 2 jari dibawah pusat Kontraksi: kontraksi uterus baik Diastasis Rectus Abdominus: diastasis 2/5 jarig. Genetalia

Episiotomi (tanda REEDA): tidak ada Lochea : rubra Anus: normalh. Punggung

Klien merasa kaku di bagian punggungnya dan terkadang merasakan nyeri.i. Ekstremitas

Homan Sign: tidak ada tanda tromboflebitis Varises: tidak ada varisesj. Integumen

Klien berkulit sawo matang dan tidak mengalami dehidrasiIII. Pemeriksaan laboratoriuma. Urine: Protein Urin: 0.03 (+) kekeruhan ringan tanpa butiran Glukosa urin: 1.5% (++) kuning keruhb. Darah: Kadar Hb

: 13 g/dl Jumlah leukosit

: 76000/

Jumlah trombosit: 169.000/

Hematokrit

: 45%

LED

: 18 mm/jamc. Feses : Warna

: kuning kehijauan

Bau

: indol dan asam butirat

Konsistensi: agak lunak dan berbentuk

Volume

: 200gr/hari

Lendir

: tidak ada

Darah

: tidak adaIV. Pemeriksaan Diagnostik Lain:-Situbondo, 16 April2015

Mahasiswa

(Myta Kirana Dewi)ANALISA DATA

Tanggal NoData FokusEtiologiProblemNama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa

15 April 20151DS :Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas robekan perineum.DO P: Setelah melakukan persalinan

Q: Terpusat

R: nyeri didaerah perineum

S: Skala nyeri 8

TD : 110/80 mmHgN : 80 x/menitP : 20x/menitS : 37,3 ( C

Post Partum

Robekan Perineum( Terputusnya continuitas jaringan perineum)

Pelepasan Mediator kimia(Bradikinin, histamin, prostaglandin)

Merangsang saraf sensoris

Melalu proses :TransmisiTransduksi modulsiDipersepsikan sebagai Nyeri di Cortek Cerebri

Gangguan rasa nyaman: Nyeri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Muncul NoDIAGNOSA KEPERAWATANNama Terang dan Tanda Tangan

15 April 20151Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan kadar oksitosin, peningkatan kontraksi uterus

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl NoJam Tindakan

PerawatanNama Perawat/Mhs

15 April 201515 April 2015

05.0005.30Observasi TTV TD: 110/70 mmHgN: 82 x/mntRR: 26Suhu: 36,20 C

Kaji skala nyeri klien dan melatih nafas dalam Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal)

EVALUASI

Tgl NoDiagnosa Evaluasi Nama Perawat/Mhs

15 April 2015

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peningkatan kadar oksitosin, peningkatan kontraksi uterusS : Klien mengatakan, Sus, saat ini nyeri saya sudah sedikit berkurang.O : skala nyeri klien awalnya skala 8 kemudian saat ini menjadi skala 5 A : masalah tidak aktualP : Intervensi melakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal dilanjutkan