Audiologia infantil

Realizado por

JUAN CARLOS CALVO PRIETO

MARIANA MAGGIO DE MAGGI

AUDICIÓN INFANTILMARCO REFERENCIAL DE ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA INFANTIL

El Programa Infantil Phonak (PIP) es una iniciativaque tiene como objetivo apoyar y dinamizar proyectos de mejora de la calidad educativa a través de la intervención audioprotésica integral en los niños con discapacidad auditiva que requieran ayudas técnicas en cualquiera de sus formas. A través del PIP se busca establecer pautas de desarrollo y dinámicas de mejora en todos los aspectos sociales y profesionales.

El Programa Infantil Phonak (PIP) es el autor de Audición Infantil. Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil, una obra singular en el panorama nacional e internacional, ya que se trata del primer libroque reúne de forma ordenada todos los aspectos que configuran el "marco" del niño que nace con discapacidad auditiva y sirve de "referencia" orientativa tanto para profesionales especialistas, como para los padres de los niñoscon problemas auditivos, así como para las diferentes prácticas asociativas e incluso la administración.

Sus redactores y compiladores son Juan Carlos Calvo Prieto y Mariana Maggio De Maggi. Él es el director del Programa Infantil Phonak (PIP) desde mayo de 2002, y su apasionada dedicación al mundo de las deficiencias auditivas parte de su experiencia como padre de un niño sordo profundo (1985) que actualmente cursa bachillerato, y de diferentes responsabilidades de carácter asociativo de padres de niños sordos, así como de su condición profesional de audioprotesista.Ella es fonoaudióloga del Programa Infantil Phonak, licenciada en Fonoaudiología por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (1991) y logopeda por el Hanen Center de Toronto, Canadá (2002), y miembro de AVI (Auditory Verbal International), de la Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing.

Ambos coordinadores han contado con la aportación de más de cuarenta especialistas de los principales centros de la geografíade nuestro país.

AUDICIÓN INFANTIL

MARCO REFERENCIAL DE ADAPTACIÓNAUDIOPROTÉSICA INFANTIL

Realizado por

Juan Carlos Calvo Director del Programa Infantil Phonak, Titulado Audioprotesista, y

Mariana Maggio De Maggi Fonoaudióloga del Programa Infantil Phonak

C L I P M E D I A E D I C I O N E S B A R C E L O N A 2 0 0 3

DIBUJO DE LA CUBIERTA

Josep Guinovart

IDEA ORIGINAL

Programa Infantil Phonak

PRIMERA EDICIÓN

Junio 2003

© POR LA EDICIÓN, Programa Infantil Phonak

© POR EL TEXTO, Juan Carlos Calvo Prieto y

Mariana Maggio De Maggi,

autores, redactores y compiladores.

EDICIÓN AL CUIDADO DE

Ramon Balasch

PROCEDENCIA DE LAS ILUSTRACIONES

Archivo Phonak, Programa Infantil Phonak

DISEÑO Y COMPOSICIÓN ELECTRÓNICA

Clipmèdia, S.L.

MAQUETACIÓN

Mar Moreno

ISBN 84-07-8251-4

DEPÓSITO LEGAL B-33806/2003

IMPRESIÓN

Litoclub, S.A.

Nàpols 300 - 08025 Barcelona

Están rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, la reproducción total o parcial de esta obra porcualquier procedimiento y soporte, incluyendo la reprografía y el tratamiento informático, la distribución de ejemplares mediante alquiler ypréstamo comercial, la inclusión total o parcial en base de datos y la consulta a través de la red telemática o de Internet. Las infracciones de estos derechos están sometidas a las sanciones establecidas por las leyes.

Tres décadas después de las primeras adaptaciones audioprotésicas en niños los especialistas carecemos de protocolos que cum-plan los objetivos de análisis y mejora para su óptima realización.

Desde el Programa Infantil Phonak (PIP) entendemos que este cometido no nos es ajeno. Estamos convencidos de la nece-sidad de dar inicio a unas pautas de elaboración consensuadas que aporten luz a la práctica y cumplimiento de actuaciones diri-gidas a mejorar y a determinar los planes de adaptación audioprotésica en niños. Eso es lo que pretendemos.

Gracias al intercambio de información y demandas con el colectivo de padres de niños sordos y con los responsables aso-ciativos y profesionales que ejercen su función en la atención, escucha y canalización de sus procesos afectivos y respon-sabilidades, hemos resumido y proyectado lo que hemos denominado Audición infantil. Marco referencial de adaptación audio-protésica infantil.

Su título hace referencia a lo que pretendemos: la elaboración de un marco donde los especialistas se puedan incluir,desde el cual se pueda aportar la información y formación que necesiten para la intervención en bebés o niños muy peque-ños. La palabra marco implica que será precisamente dentro de ese contexto y la palabra referencial pretende hacer alu-sión a su flexibilidad.

En su momento el Programa Infantil Phonak (PIP) solicitó la colaboración a los distintos especialistas que han participado,en la medida de sus posibilidades, en la realización de este trabajo. A todos ellos les damos las gracias por su participación. Ala vez esperamos seguir contando con sus aportaciones en las posteriores revisiones que se realizarán.

Han participado los siguientes especialistas:

Alberto Martín Audioprotesista Alicia Domínguez Audioprotesista Antonio Gutiérrez Psicólogo y pedagogo Estela Ruiz Barnes Logopeda

Francesc Carreño Audioprotesista Frank Zenker Psicólogo Gemma Deu Audioprotesista

Isabel Ferrer Psicóloga y pedagoga Isabelle Monfort Juárez Psicóloga y pedagoga

José Faus Audioprotesista José Ignacio García Audioprotesista

José Luis Blanco Audioprotesista Josep Miró Audioprotesista

Juan de Dios García Médico especialista en otorrinolaringología y audiología Lidia Rosselló Fonoaudióloga Lluïsa Andreu Psicóloga y pedagoga Lola Montejo Técnica de inserción laboral Loli Bermejo Pedagoga

M. Antonia Clavería Médico especialista en otorrinolaringología M. del Cristo García Ramallo Psicóloga

M. Rosa de Cárdenas Audiologa Clínico M. Ángeles López Logopeda

Maite Molina Logopeda Manon Letorneau Audióloga

Mónica Carrión Audioprotesista Montserrat Téllez Profesora de Educación Especial

Pedro Salesa Audioprotesista Pepi López Psicopedagoga

Rafaela Gutiérrez Pedagoga Rocío Serrano Audioprotesista

Rosa María González Pedagoga y logopeda

Preliminar

9

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Sebastián Bernal Audioprotesista Silvia Marro Audioprotesista Susana Díaz Técnica de inserción laboral

Susana Sotoca Psicóloga Teresa Heitzman Médico especialista en otorrinolaringología

Xana Barlet Pedagoga y logopeda

Cada uno de los especialistas que han elaborado sus propuestas aquí recogidas, lo han hecho dentro de su interés personaly a su vez desde su destacada capacitación profesional, y no necesariamente deben compartir todas y cada una de las propuestasrealizadas a lo largo de este libro.

Los redactores hemos intentado enlazar cada uno de los capítulos que lo componen con el fin que originariamente nos habí-amos propuesto, el de vincular cada uno de ellos buscando una dirección y un sentido unívoco: el niño sordo.

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La elaboración de este Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil se determina por la necesidad de una herra-mienta de referencia que comprenda los términos globales de intervención en el niño sordo. Tiene, por tanto, como obje-tivo mejorar y cumplimentar las cualidades formativas de todo el espectro de especialistas que desarrollan su labor en lasdiferentes áreas que intervienen con el niño sordo. Y el objeto de este marco es destacar la importancia de la interdiscis-plina a través del trabajo interprofesional.

Lejos de recurrir a términos semánticos que expresan diferencias teóricas, pretendemos regularizar los términos en los quenos hemos expresado en las últimas décadas para referirnos a la amplia gama de especialistas que intervienen en la elaboraciónde diferentes Marcos o Protocolos.

Cuando hacemos mención al trabajo en un equipo multidisciplinar nos referimos a que los objetivos comprenden varias dis-ciplinas o materias. La acepción multiprofesional implica la interacción de diferentes profesionales con diferente titulación, quebasan su intervención en un conjunto de actuaciones yuxtapuestas, o lo que entendemos como equipos multiprofesionales.¿Pero responden estos equipos a una realidad o sólo a una demostración teórica de intervención?

Tal vez, deberíamos apostar por los equipos interprofesionales; entendidos como la interacción de diferentes profesionales tra-bajando en interdisciplina, planteada ésta como una acción unívoca, con claros espacios de consenso entre diversos campos deconocimiento (J. Riera y E. Laguna, 1999) con el objeto de generar soluciones.

Pues posiblemente así sea. Y de esa forma estableceremos los planteamientos a lo largo de esta propuesta de intervenciónglobal, desde un punto de vista protésico, con el niño sordo.

Durante la presente década deberemos acostumbrarnos a definir a los niños sordos según sus cualidades de relación con elgrupo social al que corresponda. De acuerdo a que:

• Posean compensaciones auditivas • No posean compensaciones auditivas • Grado de resolución que aporten dichas compensaciones • Comunicación interpersonal

Valoración audiológica global en el niño sordo¿Por qué la audiología social? Ningún niño diagnosticado con discapacidad auditiva profunda, corregida con cualquier tipo

de prótesis auditiva, audífonos o implantes cocleares, dejará de necesitar ayuda o soporte educativo. Desgraciadamente nuncadejará de ser sordo, entendiendo el término como la dificultad de percibir el mensaje sonoro a una intensidad conversacional. Deuna vez por todas los especialistas deberíamos reconocer la diferenciación entre “audición normal” y “audición tonal normal”.

Con ninguna de las estrategias correctivas disponibles en la actualidad, ya sea la de amplificación o de estimulación fisio-eléctrica, podemos resolver la cualidad de “sordera”.

Potencial audiológico y/o potencial auditivo

Pincipios básicos de la intervención global en el bebé y niño sordo

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¿Qué significan ambos conceptos? El término sordera está definido como la percepción de los sonidos a un umbral elevadoy designa cualquier alteración en la percepción del sonido. Mientras que el término deficiencia auditiva, se refiere al trastornosensorial auditivo de la percepción de las formas acústicas. Se refiere básicamente a la integración del lenguaje, independien-temente de que exista o no sordera (Lafon, J.C. 1992).

El avance científico y tecnológico de las últimas dos décadas está imprimiendo una mejora notable en la calidad tonal quepueden proporcionar las prótesis disponibles actualmente: Audífonos e Implante Coclear. Pero esa “normalidad” que se intentatransmitir deja mucho que desear. De hecho, no se acerca en absoluto al remedio milagroso que todos, y en mayor medida lospadres, hemos buscado en más de una ocasión.

El acceso al lenguaje oral sigue teniendo dificultades que hoy por hoy no están superadas. A menudo el mensaje forzadamente desmedido y exagerado dirigido a los padres puede provocar justamente reacciones

opuestas/ contrarias a las deseadas.La obtención de una mejor curva tonal, no siempre y necesariamente lleva a una mejor incorporación social mediante el len-

guaje, sino que existen otra serie de valoraciones sociales que no hay que minorizar.

Actualización audiológica¿Por qué es necesaria una revisión de la Audiología moderna? La audiología es la ciencia que estudia los problemas de la

física acústica relacionados con la audición... Si esto fuera únicamente así, sería una visión parcial de la audiología que no nospermitiría profundizar en los verdaderos motivos que obstaculizan la mejora protésica en niños sordos.

Esta actualización audiológica que pretendemos tiene la voluntad de resolver este tipo de cuestiones e interrogantes queno nos permiten avanzar en la mejora protésica a pesar de que disponemos de mejores herramientas para activar estrategiasaudiológicas globales.

En la actualidad los niños con discapacidad auditiva son detectados y diagnosticados cada vez en edades más tempranas yeso ha de ser un reto para nosotros. Los sistemas auditivos en su globalidad aportan una mejora a la calidad educativa de losniños a través de la adaptación protésica.

Este reto que compartimos contribuye a normalizar la comunicación y las habilidades lingüísticas del niño con discapacidad auditiva.La audiología moderna nos encamina a considerar otras series de propuestas como:

• La participación social• El acceso a la comunicación• La participación familiar

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido recientemente la importancia de la discapacidad auditiva en elámbito social. Actualmente se plantea la participación social de las personas sordas como una medida más de la eficacia de unprograma asistencial. El acceso a la comunicación por parte de las personas sordas a través de los medios alternativos de comu-nicación, gracias a los recursos protésicos mejorados en la última década, contribuye a un incremento en su participación social.

La audiología social comprenderá como mínimo tres aspectos básicos: educacional, familiar y psicosocial.

EducacionalEsto implica el tratamiento de la acústica del aula y la provisión de las ayudas técnicas necesarias para la óptima trans-

misión de la señal de habla. Los niños con cualquier tipo de discapacidad auditiva o déficit de atención requieren una mayorrelación señal-ruido en función de la discriminación auditiva necesaria para favorecer el desarrollo del lenguaje y el aprendiza-je. La audiología educacional interviene en este aspecto. Los bucles magnéticos y las emisoras de Frecuencia Modulada (FM) sonimportantes recursos para resolver los efectos de la distancia, reverberación de aulas y ruido de fondo atribuidos tanto a losaspectos constructivos edilicios como a los ejercidos por los propios niños.

FamiliarLa participación de la familia es una pretenciosa retórica y no menos manida expresión usada, en la que pretendemos par-

ticipar en sus áreas teóricas pero nunca pragmáticas.En ninguna de las áreas de intervención se debe relegar la mediación del componente familiar. Como seguramente en nin-

guna otra discapacidad infantil. La práctica nos indica que la intervención familiar es valiosa para los intereses de todos losparticipantes, desde cualquiera de las ramas profesionales, asociativas y familiares.

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PsicosocialEste implica, por una parte, las habilidades personales e individuales de cada niño, como capacidad intelectual, personali-

dad, etc. Estas determinarán como manejará el niño las situaciones que genera su sordera. Por otra parte el medio social quele corresponde a cada niño (urbano, interurbano, rural), va a influir de manera importante en el acceso a los medios tecnoló-gicos y educativos. La interacción social del niño sordo dependerá en gran medida del acceso a la comunicación con oyentesen condiciones de reciprocidad a través de los medios comunicativos cada día más desarrollados . La interacción que el niñoconsiga con el medio social en cualquiera de sus formas va a determinar el grado de participación social y a la vez la normali-zación personal como persona sorda activa socialmente.

Tan sólo nos queda facilitarle, educativamente, los recursos e información que le son restringidos a causa de, única y exclu-sivamente, la falta de audición.

Elaborar criteriosLos principios básicos de la intervención protésica con niños sordos deberían fijar como objetivo fundamental la interven-

ción temprana. Y cuando nos referimos a intervención temprana hablamos de tratar a los niños desde los primeros días de vida.En la franja de edad que va desde el nacimiento hasta los 18 meses existe un vacío de recursos de intervención que debemossometer a un análisis y apreciación profesional, precisamente por la necesidad de intervenir en ese período.

El objetivo de los especialistas, además de su formación científica, médica, pedagógica o técnica para cumplir las fun-ciones establecidas para la corrección de las deficiencias auditivas, pasa irremediablemente por elaborar criterios y pro-fundizar en los conocimientos con otros especialistas que intervendrán con los niños a la hora de su acción y más directa-mente con los padres en su actuación.

Este marco pretende ser un punto de partida para la elaboración de criterios de trabajo interprofesional.A lo largo de este trabajo hemos establecido en seis capítulos, muy resumidos, las diferentes áreas a tener en cuenta por

todos los especialistas y en concreto por el especialista en Audioprótesis o Audiología clínica:

• Evaluación audiológica• Selección audioprotésica • Valoración del rendimiento audioprotésico • Seguimiento educacional• Asistencia a la familia• Interacción con el medio social

La redacción de este Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil no supone el “fin” absolutamente y la elaboraciónfidedigna de los pasos que se han de establecer en la adaptación protésica infantil. Más bien al contrario, suponen el “inicio” delcompromiso que hemos adquirido dentro del Programa Infantil Phonak. Entre otras cosas porque esta propia documentación esta-rá sujeta a modificaciones y supervisiones continuas, revisiones semestrales o anuales con su correspondiente edición en el casoque fuera necesario. Porque el verdadero fin está en la elaboración de pautas, recomendaciones, información y formación a losespecialistas que deseen desarrollar su labor profesional con bebes o niños de corta edad en su labor protésica.

Debemos elogiar a los especialistas que han contribuido en el desarrollo de este Marco que sin duda otros especialistas decualquiera de las áreas de intervención utilizarán.

En cualquier caso deseamos que sirva como “referente” en la adaptación protésica infantil. Que culmine lo que se deberíahaber cumplido hace varias décadas en la protetización de niños sordos en nuestro país: en un marco regulador de adaptaciónpediátrica global.

1.Evaluación audiológica

El momento de la detección y diagnóstico ha sido siempre controvertido. Nos encontramosante la situación de decidir la realización del screening neonatal a la totalidad de la pobla-ción, no como hasta ahora, únicamente a grupos de riesgo. La tecnología avanza en esta direc-ción así como la responsabilidad social y política.

Según diversos estudios la pérdida de audición se detecta aproximadamente a los dos añosde vida del niño, muy por encima de los seis meses, que es la edad estimada como ideal paracomenzar la intervención audioprotésica.

En un estudio realizado en Cataluña, en el 65% de los casos son los padres quienes sospechanen primer lugar la pérdida auditiva de sus hijos y en el 15 % los maestros de primaria. La deteccióndel 20 % restante la realizan o bien en atención primaria o el especialista en ORL (Meda, C., 2001).

El período de tiempo comprendido entre la sospecha y la primera consulta a un profesio-nal es de 2,6 meses. Sin embargo el periodo de tiempo medio entre la primera consulta y eldiagnóstico se sitúa en 9,8 meses, coincidiendo con estudios de otros autores (Löwe, 1982).

Según la misma fuente la edad media de diagnóstico en sordera severa y profunda es de27 meses. La edad media de la adaptación protésica es de 32 meses: por tanto, cinco mesesdespués de producirse el diagnóstico.

Un proceso demasiado lento si además tenemos en cuenta que, según los estudios quemencionamos, en 2 de cada 3 casos son los padres quienes tienen más probabilidad de detec-tar la falta de audición en su hijo que los profesionales que lo siguen.

El resto se reparte entre la familia, la escuela infantil, especialistas de otras áreas no médi-cas y especialistas sanitarios (Danish Information Centre for Hearing Impairment and Deafness).

Estamos ante una década esperanzadora en la que se abre una oportunidad al screeningneonatal: de hecho la Comisión Pública del Consejo Interterritorial ha aprobado lo que veníasiendo una demanda focalizada desde hace más de dos décadas, prioritariamente, por organi-zaciones asociativas de padres de niños sordos. El Programa de Detección Precoz de la Sorderaha sido ultimado por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Estado Español juntamente conlas Comunidades Autónomas y entidades enunciadas anteriormente como es FIAPAS.

1.2.1. Introducción

La incidencia de la deficiencia auditiva en nuestro país constituye un problema sanitario y edu-cativo a causa de las graves repercusiones que ésta tiene sobre el desarrollo global del niño.

Previsiblemente, a lo largo de esta década, se van a producir hechos interesantes que ven-drán de la mano de la investigación genética, lo cual permitirá identificar nuevas mutacionesde genes causantes de la sordera en el campo de detección y diagnóstico para poder conse-guir una más rápida intervención audioprotésica.

1.1. Introducción

1.2. Detección y diagnóstico

Realizacióngeneralizadadel Screeningneonatal parala detecciónprecoz de lahipoacusia

M A R C O R E F E R E N C I A L D E A D A P T A C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A I N F A N T I L18

Según la OMS, la incidencia de las sorderas entre moderadas y profundas se cifra en 1por 1000 recién nacidos.

El número de deficiencias auditivas en la infancia se incrementa a consecuencia de la inci-dencia de otitis repetitivas, que cursan diferentes tipos de pérdidas menos graves, las cualesoriginan trastornos educativos en el acceso al lenguaje y a la comunicación (CODEPEH).Teniendo en cuenta todos los grados de pérdida auditiva, nos encontramos con que requeri-rán atención audiológica de 3-6 niños cada 1000.

Los objetivos de la evaluación audiológica pediátrica son: la detección precoz de los niños conpérdidas auditivas y el obtener a corto plazo la ayuda técnica eficaz. Es decir, una vez detectadala deficiencia auditiva y de acuerdo a su diagnóstico se impone iniciar la intervención más ade-cuada (ya sea medicamentosa, quirúrgica, de adaptación audioprotésica, de IC y en todos los casoslogopédica, etc.) y las orientaciones oportunas en todos los campos (educativo, familiar).

1.2.2. Criterios de calidad para el desarrollo de programas de detección y diagnóstico

La calidad en el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia auditiva tiene tres pilares funda-mentales:

– La formación. Es preciso hacer especial énfasis en la necesidad de profundizar en la for-mación reglada, en instituciones reconocidas (universidades, etc.) de los profesionales quedesarrollen funciones de valoración y diagnóstico de la hipoacusia, tanto desde el punto devista médico (otorrinolaringólogos, audiólogos clínicos), como desde el punto de vista técni-co (audiólogos técnicos, audioprotesistas) y pedagógico (logopedas, maestros de sordos, etc).

– La estandarización de las pruebas y la instauración de protocolos de estudio, que permitan yfaciliten la unificación de criterios entre los distintos profesionales implicados en el diagnósticoy tratamiento de la hipoacusia, lo que debe permitir mayor objetividad en sus indicaciones.

– El trabajo en equipo o los equipos interdisciplinarios tan ligados hoy a todas las cuestio-nes de calidad asistencial. La colaboración entre las distintas disciplinas involucradas en laatención del niño sordo no debe entenderse como una suma de resultados u opiniones (mul-tidisciplina), sino como un proceso interactivo donde los miembros del equipo –cada uno condistintos conocimientos y experiencias acerca de la hipoacusia– trabajan juntos para generarsoluciones (interdisciplina). Dentro de este equipo, profesionales y padres deben trabajar a lapar. Cada miembro del equipo tendrá mayor protagonismo en determinadas etapas del proce-so, pero la familia será la constante absoluta.

Es necesaria la intervención de los diferentes profesionales –audiólogo, audioprotesista, logo-peda, maestros educadores, etc.– para conseguir un diagnóstico más efectivo dotándole asimismode una mayor eficiencia. De esta forma el diagnóstico y tratamiento indicado tendrá mayor validezy se podrá establecer un programa, una evaluación periódica y un pronóstico más favorable.

Es necesario también hacer referencia en este apartado a los conceptos de efectividad(obtención de los mejores resultados posibles en condiciones reales) y eficiencia (conseguirlos mejores resultados posibles con el mínimo coste).

Deben distinguirse dos posibilidades en cuanto a la detección de la hipoacusia infantil: ladetección precoz y la detección tardía.

1.3.1. Detección precoz

Es la que se realiza por medio de programas de screening, que a su vez pueden ser:

1 por 1000recién nacidos

sufren sorderasentre modera-

das y profundas

Requeriránatención

audiológica de3 -6 niños cada 1000

Cada uno condistintos cono-

cimientos yexperienciasacerca de lahipoacusia,

trabajan juntospara generar

soluciones(interdisciplina)

1.3. Detección

E V A L U A C I Ó N A U D I O L Ó G I C A 19

1.3.1.a. Screening a grupos de riesgo

Se somete a estudio únicamente a la población infantil perteneciente a grupos de riesgo (bajopeso al nacimiento, sufrimiento fetal, etc.). Los recién nacidos que presentan indicadores deriesgo deberían ser identificados por los pediatras durante las exploraciones sistemáticas quehacen a los recién nacidos antes de darles de alta. La mayoría de los recién nacidos de altoriesgo de hipoacusia ingresan en las unidades de Neonatología y el pediatra debería indicar-les el protocolo para el Screening Auditivo.

En nuestro país, en algunos hospitales, se realiza un despistaje a los nacidos con indicado-res de riesgo, mientras que, en otros, el cribado es voluntario. Sin embargo está demostrado quesin programas de detección precoz la edad media del diagnóstico se sitúa en EEUU y en la UniónEuropea en torno a los 3 años de edad, lo que supone claramente una pérdida de tiempo.

Es importante considerar que los estudios demuestran que sólo un 50% de los niños conhipoacusias congénitas presenta alguno de los factores de riesgo mencionados. Otro punto adestacar es que en un estudio reciente no se encontraron diferencias significativas entre laedad de diagnóstico de los niños que tenían algún antecedente de riesgo y aquellos que no(Meda, C. 2001). Esto habla acerca de la importancia del Screening Universal.

La edadmedia deldiagnóstico sesitúa en EEUUy en la UE entorno a los 3años

INDICADORES DE GRUPOS DE ALTO RIESGO(JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING 2000)

DE 0 A 28 DÍAS

Historial familiar con antecedentes de deficiencia de audición de origen neurosensorial congénita o adquirida.Infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis)Padecimiento fetal (hipoxia) Malformaciones craneofacialesPeso neonatal por debajo de 1500 gramosProcesos de hiperbilirrubinemia grave o muy grave.Fármacos ototóxicos.Procesos víricos/bacterianos (meningitis)Síndromes genéticos causantes de deficiencia auditiva Asfixia severa: Apgar 0-3 en 5 minutos/0-6 en 10 min. Hipotonía a las dos horas.Internación del neonato en una unidad de cuidados intensivosVentilación mecánica por más de 10 días.Distrés respiratorio (ej. Aspiración de meconio)Síndrome de alcoholismo fetalHemorragia intracraneal fetalSepticemia neonatalHipertensión pulmonar fetal persistenteConsanguinidad de los padres (Mc Conell 1982)

DE 29 DÍAS A 24 MESES

Cualquiera de los factores mencionados anteriormenteInfecciones asociadas con hipoacusias (sarampión, paperas, meningitis)Preocupación de los padres respecto a retrasos en el desarrollo en general o del lenguaje en particularOtitis media recurrente y persistente por más de tres mesesTraumatismo craneano con fractura del hueso temporalTrastornos neurológicos degenerativos o enfermedades desmielinizantes

CON NECESIDAD DE VIGILANCIA DESDE 29 DÍAS A 3 AÑOS

Historia familiar de pérdida de audición hereditaria en la niñez.Infecciones intrauterinas: CMV, rubéola, sífilis, herpes o toxoplasmosis.Neurofibromatosis tipo II y trastornos neurodegenerativos.Indicadores de pérdidas de audición conductivas: OMC, deformidades anatómicas, etc.


1.3.1.b. Screening universal

La deficiencia auditiva en recién nacidos y niños pequeños no se detecta de inmediato conlos procedimientos clínicos de rutina. Sin embargo, en la mayoría de los casos son lospadres quiénes informan de una sospecha de hipoacusia antes de que ésta se confirme(Arehat et al. 1998). En países como Gran Bretaña y los Estados Unidos, cuando no se rea-liza screening neonatal universal, la edad de detección oscila entre los 20 y 30 meses res-pectivamente (Fortnum y Davis 1997). La edad promedio de detección en algunas comuni-dades de nuestro país concuerda con estos datos. Así, los niños con sorderas profundas sondetectados sobre la media de 2,7 años (Medá, C. 2001). Cabe destacar que la edad de ladetección y diagnóstico es mayor cuanto menor es la pérdida auditiva. Mientras que losniños con hipoacusias profundas o severas o con múltiples discapacidades pueden ser iden-tificados precozmente, alrededor de los 14 meses (AAP, 1999), los niños con hipoacusiasleves a moderadas generalmente no son identificados hasta la edad escolar, debido a surespuesta inconstante al sonido y es que en esa edad se hacen evidentes las consecuen-cias en el desarrollo global del niño (adaptación escolar, dinámica familiar).

El hecho de que hasta un 50% de las hipoacusias no se identifiquen con la estrate-gia de detección a través de indicadores de riesgo justifica por sí sólo la implementa-ción de la detección universal.

Numerosos investigadores han documentado la validez, fiabilidad y efectividad de ladetección temprana de las deficiencias auditivas a través del screening universal (Prieveand Stevens, 1999; Spivak, Dalzell, Berg, Bradley, Cacace, Campbell, De Cristofaro, Gravel,Greenberg, Gross, Orlando, Pinheiro, Regan, Stevens, & Prieve, 1999; Finitzo, Albright &O´Neal, 1998; Spivak, 1998).

En los últimos años diferentes Comunidades Autónomas siguen las recomendaciones delConsejo Interterritorial que aconsejan sobre la creación de planes de detección de la hipoa-cusia. Ocho de estas comunidades autónomas realizan este tipo de valoraciones, mientrasotras están en disposición de realización de las mismas y otras todavía están lejos de la imple-mentación, aunque sí pueden realizarse screenings a grupos de riesgo.

El 2 de Octubre de 1995 se constituyó la Comisión para la Detección Precoz de laHipoacusia (CODEPEH), compuesta por la Asociación Española de Pediatría, la SociedadEspañola de Otorrinolaringología, la Subdirección General de Relaciones Internas delINSALUD y FIAPAS. Su objetivo es promover la detección precoz de la hipoacusia infan-til, asesorar al INSALUD, fomentar la instauración de protocolos de detección precoz enla infancia, promover la prevención y el tratamiento de la hipoacusia y desarrollar pro-gramas de formación de profesionales.

Según la CODEPEH, los déficits auditivos en la infancia reúnen todos los requisitos que seexigen a las enfermedades que son sometidas a examen colectivo para la detección neonatal.Los requisitos más importantes son los siguientes:

1. Frecuencia y gravedad del trastorno.2. La detección e intervención tempranas del trastorno mejoran el pronóstico antes de

que sea detectable por criterios clínicos.3. Las técnicas de detección poseen la sensibilidad y especificidad suficientes, al exis-

tir un criterio claro que diferencie a los sujetos normales de los patológicos.4. La intervención y el tratamiento de la enfermedad son eficaces y están disponibles.5. El programa de detección debe tener una aceptable relación coste/beneficio y ser apli-

cable al 100% de la población, sin poner en riesgo a la población a la que se somete la prueba.

En la mayoríade los casos son

los padresquienes

informan deuna sospechade hipoacusia

antes de queésta se

confirme

El 50% de fracaso en

la detección delas hipoacusias

justificala detección

universal

Ocho de estascomunidades

autónomas realizan este

tipo de valoraciones


1.3.1.c. Fundamentación y objetivos

El objetivo actual de los programas de screening universal implementados en otros países des-arrollados es detectar las deficiencias auditivas permanentes uni o bilaterales, neurosensoria-les o conductivas a partir de los 30/40 dB en las frecuencias que abarcan la zona de la pala-bra (500 Hz a 4000 Hz). Esto es debido a los conocidos efectos que causa esta disminuciónsensorial en la comunicación, cognición, conducta, desarrollo socio-emocional, rendimientoacadémico e implicaciones laborales y profesionales (Karchmer & Allen, 1999).

Dichos efectos han sido investigados y documentados por varios autores (Bess & McConnell,1981; Blair, Peterson, & Vieweg, 1985; Carney & Moeller, 1998; Davis, Elfenbein, Schum, &Bentler, 1986; Davis, Shepard, telmachowicz, & Gorga, 1981; Karchmer & Allen, 1999; Bess &Tharpe, 1984, 1986; Oyler, Oyler, & Matkin, 1988; Bess, Dodd-Murphy, & Parker, 1998), asícomo la incidencia y prevalencia de los distintos tipos de hipoacusia (Dalzell, Orlando,MacDonald, Berg, Bradley, Cacace, Campbell, DeCristofaro, Gravel, Greenberg, Gross, Pinheiro,Regan, Spivak, Stevens & Prieve, 1999; Bess, Dodd-Murphy, & Parker, 1998; Finitzo, Albright,& O'Neal, 1998; Mehl & Thomson, 1998). De la misma forma que han sido descritas estrategiasde habilitación adecuadas para niños pequeños con hipoacusias de leves a profundas incluyen-do el uso de protésis auditivas e implantes cocleares, como así también programas para el des-arrollo del lenguaje (Goldberg & Flexer, 1993; Stelmachowicz, 1999; Yoshinaga-Itano, Sedey,Coulter, & Mehl, 1998). De acuerdo a recientes investigaciones los niños que han sido identi-ficados antes de los seis meses de vida y realizada la adaptación protésica a los dos meses pos-teriores, presentan, al cabo de cinco años, mejores niveles de desarrollo general, motriz, dellenguaje, social y emocional que los niños identificados después de los 18 meses (Yoshinaga-Itano y col. 1998, Yoshinaga-Itano 1999, Moeller MP 2000). Para poder lograr una intervenciónefectiva alrededor de los 6 meses de edad es necesaria la implementación del screening uni-versal (Yoshinaga-Itano et al., 1998).

Otro punto importante a considerar es el derecho que tienen los padres de conocer los fac-tores que afectan el desarrollo de sus hijos. Estudios efectuados en el Reino Unido establecende forma primordial y avasalladora el interés que muestran los padres en conocer temprana-mente si su hijo padecerá cualquier tipo de deficiencia auditiva. Estos son los resultados deun estudio realizado en Trent (John Bamford y cols. 2001).

Los niños quehan sido identificadosantes de losseis meses de vida y realizada laadaptaciónprotésica alos dos mesesposteriores,presentan, alcabo de cincoaños, mejoresniveles de desarrollogeneral,motriz, dellenguaje,social y emocionalque los niñosidentificadosdespués de los18 meses

Estudios efectuados enel ReinoUnido estable-cen de formaprimordial yavasalladorael interés quemuestran lospadres enconocer tem-pranamente si su hijopadecerácualquier tipode deficienciaauditiva

EDAD PREFERIDA POR LOS PADRES PARA LA DETECCIÓN DE LA DEFICIENCIA AUDITIVA DE SUS HIJOS.


1.3.1.d. Sistematización del screening universal

El European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening en 1998, laAcademia Americana de Pediatría en 1999 y la CODEPEH en 1999 preconizan la implementa-ción del screening universal.

La estrategia de detección universal, según el National Institute of Health en EEUU (1993)debe tener las siguientes características:

1. Estudiar ambos oídos en al menos el 95% de todos los nacidos.2. Detectar todos los casos de déficit auditivo bilateral superior a 40dB.3. Tener una tasa de falsos positivos, es decir, resultados positivos de hipoacusia que

después se comprueba que no existe, igual o inferior a 3% y una tasa de falsos nega-tivos (sorderas no detectadas) de 0 %.

4. Tener una tasa de remisión para estudio audiológico y confirmación de diagnósticoinferior al 4%.

5. Que el diagnóstico definitivo y la intervención se realicen no más allá de los 6 meses de edad.

Las fases serían las siguientes:1. Fase de detección inicial2. Fase de seguimiento3. Fase de identificación y diagnóstico definitivo4. Fase de intervención y tratamiento5. Fase de evaluación de la estrategia

El personal necesario, aunque no requiere una alta especialización, debe tener un periodode entrenamiento. Se recomienda una cualificación de ATS o Pediatría para la primera fase yde Otorrinolaringología para la tercera. Debe también haber un coordinador del programa.

Decíamos entonces que el Screening Universal estudia a todos los nacidos vivos. Este es elque actualmente recomienda la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH)a través del uso de las otoemisiones acústicas y los potenciales auditivos de tronco cerebralautomatizados. Ambas técnicas son fiables y sensibles y presentan ventajas e inconvenientes.Se realiza con el siguiente protocolo:

Primera fase: realización de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) uotoemisiones acústicas (OEA), en el momento de alta del Servicio de Neonatología o la mater-nidad y en torno a las 40 semanas de edad postconcepcional (al tercer día de vida). Requisitopara descartar hipoacusia: obtención de respuesta auditiva troncoencefálica (onda V) repro-ducible a 30 dB o presencia de OEA en ambos oídos.

Segunda fase: Para los que no superan la primera fase, realización de PEATC en torno a los3 meses de edad (edad corregida para los pretérmino). Igualmente, el requisito para descar-tar hipoacusia será la obtención de respuesta auditiva reproducible a 30 dBHL en ambos oídos.

Los lactantes que no superan la segunda fase serán remitidos a un Servicio de ORL especia-lizado, para el establecimiento del diagnóstico e inicio del tratamiento (si procede).

Si no se dispone de la técnica de Potenciales de Tronco, las otoemisiones acústicas (OEA) ofre-cen una alternativa. Las OEA exploran exclusivamente el órgano auditivo periférico. Aquellospacientes en que existan indicadores de riesgo capaces de afectar a las vías nerviosas auditivas(retrococleares) deben ser explorados con PEATC, sea cual fuere el resultado de las otoemisiones.

Cabe destacar que el costo de los programas universales neonatales de detección de defi-ciencias auditivas no es superior al de otras enfermedades congénitas menos prevalentes paralos que sí está establecida su detección obligatoria, como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria.

Que el diagnóstico

definitivo y laintervención

se realicen nomás allá delos 6 meses

de edad

Para los queno superen laprimera fase,

realización dePEATC en

torno a los 3meses de edad


En base a los beneficios que se obtienen en los resultados a largo plazo, con una detecciónprecoz junto con las implicaciones familiares de conocer los factores que afectan el desarrollo glo-bal de su hijo, el valor de la intervención temprana y el coste que supone para el niño, la fami-lia y la sociedad la detección tardía, es indiscutible el valor y la necesidad de la detección precozde la deficiencia auditiva permanente en la infancia (Bamford, J; Davis, A; Hind, S; McCraken, W& Reeve, K; 2001) acompañada con un diagnóstico e intervención audiológica inmediatos.

1.3.1.e. Detección tardía

Es la que se produce ante la presencia de signos, síntomas o actitudes que hacen sospechar lapresencia de hipoacusia:

-Reacciones anómalas al sonido en cada una de las etapas madurativas.-Retrasos o alteraciones en el desarrollo del lenguaje.-Rendimiento escolar bajo. Falta de atención. Etc.

Los screening universales de detección deberían ser realizados en períodos establecidos alo largo de toda la infancia (ingreso escolar, etc).

1.4 Evaluación audiológica.

Deberá realizarse en todos aquellos niños que no superen el screening audiológico (detección pre-coz), así como también en aquellos que muestren conductas auditivas anormales o retraso en eldesarrollo del habla y del lenguaje, sin importar si presentan o no factores de riesgo, y en aque-llos cuyos padres expresan preocupación acerca de sus respuestas auditivas (detección tardía).

El coste de losprogramasuniversalesneonatales dedetección dedeficienciasauditivas noes superior al de otrasenfermedadescongénitas

1.4. Evaluación audiológica

PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS SOSPECHOSOS DE PADECERUNA SORDERA CUANDO NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL

EDAD (MESES) DESARROLLO NORMAL

0-4 Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre; cesa momentáneamenteente en su actividad cuando oye un ruido como una conversación

5-6 Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal, y empezar a imitar ruidos a su manera, o al menos a vocalizar imitando a un adulto

7-12 Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano Debe responder a su nombre, aun en voz baja

13-15 Debe señalar un ruido inesperado o a personas u objetos familiares si se le pide16-18 Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de otro tipo; se le puede enseñar

a dirigirse a un juguete interesante situado en la línea media al oír una señal19-24 Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pide; hacia los 2124 meses, se le puede

enseñar a responder en una audiometría

Adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151.

CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

EDAD (MESES) CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA PARA NIÑOS CON RETRASO DEL HABLA

12 No se aprecia balbuceo ni imitación vocal18 No utiliza palabras aisladas24 Vocabulario de palabras aisladas con 10 o menos palabras30 Menos de 100 palabras; no se aprecian combinaciones de 2 palabras; ininteligible36 Menos de 200 palabras; no usa frases telegráficas, claridad < 50%48 Menos de 600 palabras; no usa frases sencillas, claridad < 80%


La evaluación audiológica del niño hipoacúsico debe perseguir los siguientes objetivos:

-Confirmar o descartar la existencia de hipoacusia.-Determinar el tipo (conductiva, mixta, perceptiva), grado (leve, moderada, severa,profunda) y perfil audiométrico de la hipoacusia.-Proporcionar el diagnóstico etiológico de la hipoacusia.-Evaluar la posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico (en función de indicarlo yllevarlo a cabo).-Valorar la posibilidad de tratamiento audioprotésico. Determinar asimismo la oportu-nidad de amplificación convencional o de implante coclear.-Establecer los posibles pronósticos para cada una de las alternativas de tratamiento.

A partir de allí se deberá informar y orientar a los padres o tutores respecto al diagnóstico,alternativas de tratamiento y pronóstico. También se deberá trabajar conjuntamente, en base aeste diagnóstico, con la familia y con el resto de profesionales que se puedan ver implicados enel tratamiento, seguimiento, rehabilitación, educación, etc., del niño hipoacúsico.

En definitiva el objetivo final será que, en base a la información obtenida en la evalua-ción audiológica, se pueda proceder al tratamiento oportuno. Y mediante recursos de amplifi-cación audiológica idóneos asegurar el acceso a la información acústica crítica para el desarro-llo educacional, psicológico, social y comunicativo (del lenguaje) del niño hipoacúsico. Estedesarrollo se verá condicionado por factores tales como grado de pérdida, etiología, factoresfamiliares, etc., pero dando suficiente acceso al espectro del lenguaje, de cualquier manera, setendrá un recurso más para aminorar los efectos de la pérdida auditiva (Marlowe, 1994).

1.5 El equipo interprofesional.

El éxito de un programa de detección y diagnóstico de la hipoacusia depende estrechamentedel trabajo en equipo de los profesionales junto con la familia realizado de forma coordinada.Los roles y responsabilidades de cada miembro del equipo tienen que estar claramente deli-mitados. Los miembros fundamentales del equipo interprofesional son la familia, pediatras,neuropediatras, audiólogos, audioprotesistas, otorrinolaringólogos, logopedas, educadores,psicólogos, pedagogos junto con otros profesionales implicados en la atención de las defi-ciencias auditivas (estimuladores, maestros, etc.).

1.6 Intervención médica.

El médico ORL es el especialista médico cuya especialidad incluye la detección, diagnóstico,tratamiento y seguimiento de enfermedades del oído y síndromes relativos a la deficienciaauditiva. Las familias lo consultan para la realización del diagnóstico y determinar la etiolo-gía de la pérdida auditiva. El ORL con experiencia en hipoacusias infantiles deberá ser capazde determinar si puede ser apropiado un tratamiento médico o quirúrgico. El ORL también pro-vee información y participa en el proceso de adaptación protésica determinando si el niño escandidato a la amplificación, en el caso de los audífonos, o a la inclusión en programas o pro-tocolos de Implante Coclear.

Una vez detectada la hipoacusia en el niño, ya sea a través de programas de screeningauditivo, ya sea por los padres u otros profesionales, es importante que el niño sea remitidoal especialista ORL, quien además de determinar el tratamiento (médico-quirúrgico o audio-protésico) más indicado, será quien desempeñe un papel fundamental en la búsqueda de laetiología de la sordera o diagnóstico etiológico. Este no deberá demorarse, pero tampoco deberetrasar el inicio del tratamiento. Lo ideal, en parte para atender a las necesidades de lospadres, es realizarlo en forma paralela al tratamiento, haciendo hincapié en que lo importan-te es el inicio de la ayuda terapéutica más que la confirmación etiológica, pero que, si se

También se deberá trabajar

conjuntamente,en base a este

diagnóstico,con la familia

y con el resto de

profesionalesque se

puedan verimplicados

en el tratamiento,seguimiento,

rehabilitación,educación,

del niño hipoacúsico

El éxito de unprograma de

detección ydiagnóstico

de la hipoacusia

depende estrechamentedel trabajo enequipo de losprofesionales

junto con la familia de forma

coordinada

El ORL también

provee información y

participa enel proceso de

adaptaciónprotésica

1.5. El equipo interprofesional

1.6. Intervención médica


encuentra, ésta nos puede ayudar a configurar un pronóstico. Puede, no obstante, que la etio-logía no se encuentre con las pruebas que disponemos y que siempre sea una incógnita, dadoque es plurifactorial y, por ello, no fácilmente demostrable.

La valoración médica del diagnóstico de la hipoacusia debe abarcar las diferentes áreasrelacionadas entre sí: oídos, fosas nasales, senos paranasales, faringe y laringe. El oído medioforma parte indivisible de la vía aérea superior, a través de la comunicación entre la caja deltímpano y la rinofaringe mediada por la trompa de Eustaquio. Esta integración e interdepen-dencia del oído con la vía aérea superior es mucho más evidente en los niños, dadas las carac-terísticas anatómicas de la trompa más horizontal ancha y corta y la situación de inmadurezinmunitaria que favorecen los procesos infecciosos de vías altas y la muy frecuente participa-ción otológica en los mismos.

-Los estudios de diagnóstico por imágenes (Tomografía Axial Computada –TAC–, ResonanciaMagnética Nuclear –RMN-) son importantes para verificar la presencia e integridad de lasestructuras a nivel oído medio, externo e interno (malformaciones, fístulas).

-Los estudios de laboratorio son útiles porque permiten verificar infecciones congénitas(como el citomegalovirus) que podrían estar asociadas a la pérdida auditiva progresiva.Cualquier dificultad orgánica que pudiese afectar el rendimiento de la amplificación y la evo-lución de la terapia deber ser estudiada precozmente para completar el estudio y objetivar eldiagnóstico para poner el tratamiento más oportuno (Northen & Downs, 1991).

-No hay que olvidar tampoco la búsqueda de otros signos y síntomas (dismorfías crane-ofaciales, alteraciones visuales, alteraciones metabólicas, etc) que nos puedan orientar aldiagnóstico a través del genetista. Pero debido a los avances y disponibilidad de los estu-dios moleculares, la consulta genética no sólo debería limitarse a los niños con evidentesalteraciones sindrómicas. También debería orientarse a la detección de hipoacusias no sin-drómicas en función del diagnóstico, pronóstico y de un futuro tratamiento. Haremos másadelante un breve apartado sobre este tema.

-El pediatra: de no haber intervenido en la tapa de detección, el pediatra aportaráinformación sobre el estado general del niño y trabajará coordinadamente con el equipopara elaborar un plan global que abarcará los diferentes ámbitos, sobre todo la realiza-ción de estudios complementarios.

1.7 Hipoacusias g

Investigadores del Colegio de Medicina de Virginia (MCV) y la Universidad de Gallaudet han reci-bido fondos, por medio de una propuesta otorgada por el Instituto Nacional de la Salud, con elfin de identificar los genes que causan la pérdida auditiva o sordera. Durante 30 años, los inves-tigadores que están a cargo de este proyecto han estudiado las causas de la sordera hereditaria.Un estudio nacional en 1969 del MCV y la Universidad de Gallaudet reveló que los factores here-ditarios –o sea los genéticos– son responsables del más del 50% de la sordera en los niños.

Hasta hoy más de 400 tipos de sordera hereditaria han sido identificados en la poblaciónsorda e hipoacúsica. Sin embargo se sabe muy poco sobre los genes que causan la sordera.

En 1997, el gen CONNEXIN 26 fue identificado. Este gen parece causar la pérdida auditivaen muchas personas. El gen CONNEXIN 26, localizado en el brazo corto del cromosoma 13,codifica para la proteína GJB2. Los connexins o conexinas son proteínas responsables de for-mar la conexión física entre las células. Se sabe que esta proteína juega un rol importante enel oído interno. Mediante el análisis específico de este gen, es posible identificar aproxima-damente del 20 al 40% de los casos individuales cuya causa de sordera era desconocida oincierta anteriormente. La prueba para detectar el gen CONNEXIN 26 está disponible y se ofre-ce como parte de este estudio.

Los estudios moleculares en sorderas no-sindrómicas han sido intensificados en esta últi-ma década, proporcionándonos un mayor entendimiento acerca del desarrollo y funciona-miento del sistema auditivo. Mutaciones de este gen han sido descubiertas en sorderas no-

Objetivar eldiagnósticopara poner eltratamientomás oportuno

1.7. Hipoacusias genéticas


sindrómicas, autosómicas dominantes y sordera no-sindrómicas autosómicas recesivas y desdeentonces se han encontrado que son prevalentes en la población sorda.

También la Unidad de Genética Molecular del Hospital Ramón y Cajal ha efectuado unainvestigación basada en las sorderas congénitas prelocutivas, es decir, las que se manifiestanantes de que el niño desarrolle el lenguaje y que, en algunos casos, derivan en otras patolo-gías relacionadas con el habla o la vista.

Los individuos con sordera prelocutiva congénita autosómica recesiva heredan copias alter-nadas de gen responsable de la sordera, es decir, que tanto la copia que reciben de sus madrescomo la de sus padres está mutada. Aproximadamente el 50% de los casos de sordera prelo-cutiva se deben a las mutaciones en el gen de la conexina 26. Pero también existe otra muta-ción localizada en otro gen, el de la conexina 30.

Las investigaciones genéticas relacionadas con la sordera y la hipoacusia pretenden facili-tar el diagnóstico precoz y posibilitar la intervención temprana, además de informar sobre laposibilidad de tener hijos con hipoacusia o no.

Aunque aún es una ilusión, la terapia génica se plantea a largo plazo como el próximo pasoen el tratamiento de la sordera.

Las investigacio-

nes genéticasrelacionadas

con la sorderay la

hipoacusiapretendenfacilitar el

diagnósticoprecoz y

posibilitar laintervención

temprana

HIPOACUSIAS GENÉTICAS.Corresponden a más del 50% de las hipoacusias severas a profundas en el niño. El 75 % de ellasson no sindrómicas (no se acompañan de otras anomalías heredadas)

HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES HEREDITARIAS NO SINDRÓMICAS

DE HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVAGJB2 (Cx26)MYO7AMYO15PDSOTOFTECTA

DE HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTEGJB2 (Cx26) DIAPH1GJB3KCNQ4DFNA5TECTACOCHMYO7APOU4F3

LIGADA AL SEXOPOU3F4

DE HERENCIA MITOCONDRIAL1 2rRNAtRNA ser (UCN)

HIPOACUSIAS HEREDITARIAS SINDRÓMICAS ASOCIADAS A:

Deformidad del oído externoPatología ocularEnfermedad renal y otras anomalías visceralesEnfermedades endocrinasAnomalías cardiológicasEnfermedad neurológicaAnomalías músculoesqueléticasAnomalías cutáneas y pigmentariasCromosomopatías


1.8 Intervención Audiológica

La European Federation of Audiology Societies (EFAS) elaboró un estudio en 1999 sobre losservicios relacionados con la audición y los trastornos en Europa que prestan las diferentesinstituciones en el que se hizo palpable la dificultad de cubrir todas las áreas de intervenciónapropiadas. Se formaron cinco grupos de trabajo coordinados por especialistas de las distin-tas áreas de intervención:

-Medicina audiológica-Audiología técnica-Rehabilitación audiológica-Audiología ambiental-Investigación y formación

En él se elabora tanto la figura del audiólogo y la definición del término audiología, asícomo también se hace mención de la necesidad de formación, y de la definición del currículoe interacción con otros profesionales. Pero a pesar de esto la figura del audiólogo no figuraen el Estado Español al carecer de estudios reglados al efecto.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS–DIAGNÓSTICOS PARA NIÑOS DE 0–3 AÑOS CON PÉRDIDA AUDITIVA

ANAMNESISAntecedentes hereditarios (familiares)Antecedentes gestacionales (pre-natales)Antecedentes peri y neonatales

EXAMEN FÍSICOAnomalías de las estructuras de la cabeza o el cuelloAlteraciones pigmentarias y del cabelloAlteraciones visualesAnomalías óseas Déficits neurológicosAlteraciones renalesAlteraciones cardíacas

TETS ESPECIALESTomografía axial computarizadada de la cóclea, conductos auditivos internos y sistema vestibularAnálisis de orina y sangre

SEROLOGÍASCitomegalovirusSerología sifilíticaNivel de nitrógeno en sangre medido como úreaAnálisis de mucopolisacáridos en la orinaDerivación para evaluación genética Derivación para evaluación oftalmológicaEstudios audiométricos a los familiares

(Basado y adaptado de Marlowe, J. Seminarios en Audición, vol 15, 2 5/1994)

1.8. Intervención audiológica


Presumimos que este vacío no logrará llenarse, como mínimo, hasta dentro de una déca-da, y deberá hacerse realidad ante las necesidades de los tiempos modernos.

1.9 El audiólogo/audioproteofesional experto en la

Es el profesional experto en:-Detección audiológica: implica la detección de la hipoacusia.-Evaluación/valoración audiológica: implica la determinación del tipo y grado de pér-dida auditiva.-Habilitación audiológica: implica la adaptación protésica y de dispositivos deayuda (FM, etc.) y la provisión de apoyo y orientación a la familia. En este procesose debe derivar a los servicios concretos de intervención (estimulación auditiva,logopedia, y otros).

Ha sido debatida y abandonada la figura del asesor de la sordera, que en los últimos añoshabía traído a colación los aspectos que les preocupaban a los diferentes responsables en laatención a familias. Una vez desaconsejada la idea entendemos que serán los especialistasquienes determinen esa orientación.

Por tanto agrupamos aquí a profesionales de distintas disciplinas académicas como logo-pedas, pedagogos, psicólogos, educadores, o profesores de educación especial, etc. Todosestos profesionales que tratan al niño con deficiencia auditiva deben tener conocimientos yexperiencia en temas tales como audición, desarrollo del habla y del lenguaje, desarrollo psi-comotriz, cognitivo y social, opciones educativas y de comunicación. Es importante su parti-cipación en el proceso de evaluación y seguimiento debido a que, además de aportar infor-mación acerca de ciertas características del niño, contribuyen a que la familia recibainformación y orientación a fin de elaborar una programación conjunta.

1.11 Intervención de Los Padres/Familia:

Proveen información basada en sus experiencias cotidianas con el niño en el "mundo real"(Matsumoto, J., Rushmer, Talbott, C.A. 1993) y el desempeño del niño en variados ambientescon y sin amplificación. También aportan sus inquietudes y expectativas.

1.12 Sistematización de las pruebas.

La valoración audiológica del niño siempre debe hacerse en función de su edad y, sobre todo,en función de su edad madurativa. Nunca debe obviarse la valoración audiológica poniendocomo excusa la edad o características del niño. Hoy por hoy disponemos de herramientas diag-nósticas eficaces y suficientes para el estudio de la función auditiva a cualquier edad.

Es necesario, no obstante, disponer de la formación y la experiencia suficiente y mediospara poder seleccionar y adaptar los diferentes tratamientos.

El término utilizado por Löwe (Löwe, 1990) de audiometría pedagógica se refiere a que el éxitode un tratamiento audiológico precoz y educativo de los niños sordos es en general tanto mayor cuan-to más temprano se ha podido intervenir. No es posible responder a todas las cuestiones importan-tes relacionadas con la disminución de la audición desde un punto de vista clínico si no se hace desdeel punto de vista pedagógico. De allí la necesidad de una valoración pedagógica de la audición.

El diagnóstico audiológico pediátrico partiendo de una precocidad está en continuocrecimiento de acuerdo al propio desarrollo del niño y de sus capacidades auditivas. No

Habilitaciónaudiológica:

implica laadaptación

protésica y dedispositivos

de ayuda

La valoraciónaudiológica

del niño siempre debe

hacerse enfunción de su

edad y sobre todo en

función de su edad

madurativa

No es posibleresponder a

todas las cuestiones

importantesrelacionadas

con la disminución

de la audicióndesde un

punto de vistaclínico si no

se hace desdeel punto de vista

pedagógico

1.9. El audiólogo/audioprotesista

1.10. Intervención de otros especialistas

1.11. Intervención de los padres/familia

1.12. Sistematización de las pruebas


es un evento aislado para ser realizado en dos consultas. La investigación más certera,aún siendo un primer paso fundamental hacia la amplificación, no debería retrasar elsuministro de los servicios de corrección y terapéuticos. Si todo el equipo (incluidos lospadres) entiende el diagnóstico como un proceso continuo se asumirá que los cambiosy ajustes que surjan en la amplificación se deben a la información adicional que va apor-tando el niño en constante desarrollo madurativo.

Aunque los procedimientos elegidos para la evaluación pueden variar según la edad madu-rativa del niño es esencial la aplicación de una batería de tests (subjetivos y objetivos) paraobtener una descripción lo más completa posible de todo el sistema auditivo del niño. Lavariedad y sensibilidad de los tests audiológicos fisiológicos, como los potenciales evocadosauditivos y las otoemisiones acústicas, mejora día a día, pero hay que recordar que estos nosindican más sobre la pérdida auditiva que sobre el potencial del uso de la audición residualdisponible. Por eso es importante complementar las pruebas objetivas con las subjetiva, comoson la audiometría por observación del comportamiento, en todas sus variantes, la audiome-tría tonal, las pruebas de detección y discriminación de la palabra y todos aquellos datos quenos pueden ayudar al diagnóstico.

Muchas veces los padres presentan cierta confusión admitiendo que el niño oye cuando setrata de percepciones subjetivas (desarrollo de la atención visual, detección de vibracionesetc.). Una vez más es muy importante la inclusión de los padres en el período de evaluación,ya que esto les da la posibilidad de "ver" la pérdida auditiva y, más importante aún, de "verla respuesta del niño a las distintas intensidades (Marlowe 1987). De esta manera, los padrespueden ir comprendiendo el grado de pérdida del niño (reacciones a diferentes sonidosambientales, intensidad de la voz, etc).

1.13 Anamnesis

Para la selección protésica el audioprotesista precisa conocer las características personales delniño. Estas características se obtienen mediante la anamnesis, es decir mediante una recopila-ción de datos. Esta recogerá un resumen del diagnóstico del ORL, sobre todo los posibles facto-res causales de su problema auditivo, otras enfermedades que pueda padecer e incidan en el des-arrollo y en el proceso de adaptación, antecedentes familiares y las contraindicaciones locales ygenerales, si las hubiere, así como otros informes sobre el estado de salud general del niño.

Para ello es necesario contactar con los padres y conocer la opinión de todos aquellos pro-fesionales que se ven involucrados en la evolución del nacimiento, crecimiento, diagnóstico,tratamiento y rehabilitación del niño, siendo importantísima la colaboración de profesionalescomo el ginecólogo, pediatra, psicólogo, foníatra, logopeda u otros.

Téngase presente que en principio lo que pretendemos es obtener un buen diagnóstico quenos informe sobre la posible pérdida auditiva, de las características que pudiera tener lamisma, y de las dificultades con que nos vamos a encontrar en el estudio audiométrico parapoder obtener unos resultados fiables, pilar fundamental para comenzar con éxito un procesode adaptación protésica si fuera necesario.

La sordera debe ser diagnosticada tanto cuantitativa como cualitativamente, como paso pre-vio al tratamiento, siendo de vital importancia la detección precoz con vistas a la oportuna ynecesaria labor preventiva, educativa y rehabilitadora. Lo tardío del diagnóstico en la mayoríade las deficiencias auditivas se traduce en una demora en la intervención educativa que condi-ciona la posterior integración cultural, social y laboral del niño con este tipo de déficit.

Es muy importante lainclusión delos padres enel período deevaluación

Para la selección protésica elaudioprotesistaprecisa conocer lascaracterísticaspersonales del niño

La sorderadebe ser diagnosticadatanto cuantitativacomo cualita-tivamente

1.13. Anamnesis


¿Qué aspectos debemos conocer?-Patologías durante el parto y la niñez-Capacidades motóricas-Capacidades cognitivas-Capacidades de otros órganos sensitivos

Si el niño tuviera realizada una adaptación protésica previa sería interesante conocer: -Tipo de prótesis que tiene adaptada-Estudio audiométrico sin prótesis y con prótesis -Tipos de moldes y sus características acústicas -Pronóstico de eficacia y resultados obtenidos

DATOS PARA LA ANAMNESIS QUE APORTARÁN OTROS PROFESIONALES RELACIONADOS CON EL NIÑO

GINECÓLOGO:Enfermedades padecidas durante el embarazo Medicamentos administrados durante el embarazoIncompatibilidad sanguínea entre la parejaInfecciones prenatales o peri natales (CMV, herpes, toxoplasmosis, sífilis)

PEDIATRA:Test de ApgarIncubadoraPesoOxígenoterapiaHiperbilirrubinemiaMalformaciones de miembros Problemas de visiónDiabetes–insulinoterapia

PSICÓLOGO:Edad mentalDesarrollo psicomotrizActitud conductual

NEURÓLOGO:Alteraciones neurológicasExistencia de hiperactividad

REEDUCADOR FONIATRA:Problemas fonoarticulatorios Problemas logopédicos

OTORRINOLARINGÓLOGO:Diagnóstico fisiopatológicoContraindicaciones para una posible y/o probable a adaptación protésicaCondiciones físicoanatómicas del oído externo, medio e internoPruebas de audición realizadas para el diagnóstico y valoraciónPosibilidad de intervención quirúrgica a corto o largo plazoPosibilidad de implante coclear.


1.14.1. Pruebas objetivas

No requieren la participación activa del paciente aunque sí se ven influenciadas por la pericia(capacitación, aptitud y experiencia) del investigador/explorador en su realización como asítambién por la posterior interpretación que se hace de los resultados.

Otoemisiones acústicas OEA: Informan de la funcionalidad mecánica de las células ciliadasexternas cocleares ya que se basan en el registro en el conducto auditivo externo (CAE) de lasvibraciones acústicas producidas por estas. Las OEA se producen en el 98% de los normoyen-tes. Para llegar al CAE deben desplazarse desde el oído interno, pasando por el oído medio yson transducidas como sonido en la membrana timpánica, es decir, hacen el trayecto inversoa la conducción del sonido normal. Se registran insertando una sonda en el conducto auditi-vo externo con un estimulador, u micrófono y un sistema informático de recepción, se requie-re solamente unos minutos para su obtención y no requieren sedación.

A su vez disponemos de–Otoemisiones Acústicas Espontáneas–Otoemisiones Acústicas Provocadas, lascuales se estudian a través de:

Otoemisiones acústicas evocadas transitorias(OEAT o TOAE): son las más utilizadas en el pri-mer escalón del screening auditivo. Son rápidasy muy fáciles de realizar. Exploran una bandaancha de frecuencias de entre 1000-5000 Hz.Son muy sensibles, pero desaparecen ante pér-didas conductivas o mayores de 30 dB HL. Noson específicas en frecuencia.

Productos de distorsión acústica (OEAPD oDPOAE): Menos utilizadas para screening y másutilizadas para estudios de daño coclear por oto-

toxicidad, trauma acústico, etc.. Son más estables, pudiendo detectarse en pérdidas de hasta 40-50 dB HL. Más específicas en frecuencia, aunque su fiabilidad es mayor en frecuencias agudas.

Otoemisionesacústicas(OAE u OEA):Informan de la funcionalidadmecánica de las célulasceliadas externas

Las OEA nodetectan lesiones retrococleares

PADRES: Datos sobre las características y evolución de la deficiencia auditiva, del desarrollo de las conductas y habi-lidades, del desarrollo general del niño (evolución psicomotriz, del lenguaje, etc.) y de la dinámica familiar.

–¿Tienen dudas sobre la audición de su hijo?–¿De quién parte la sospecha de posible pérdida de audición?–¿Por cuál oído cree que oye mejor?–¿Se despierta con los ruidos? ¿Con qué tipo de ruidos?–¿Reacciona a la voz de las personas que conoce?–¿Tiene un lenguaje adecuado para su edad?–¿Grita excesivamente cuando habla?–¿Contesta sistemáticamente con un "qué"?–¿Tiene problemas de integración o relación en la escuela?–¿Es introvertido, distraído o agresivo?–¿Cuándo comenzó el niño a reír, lalear, levantar la cabeza, mantenerla, a qué edad se sentó solo,

se arrastró, cogió las cosas, se levantó, se mantuvo en pie, anduvo solo, etc.?

1.14. Batería de pruebas a realizar


Las OEA deben realizarse entre las 24 y las 48 horas de vida, ya que cuando se aplican lasprimeras 24 horas da una tasa de falsos positivos de entre un 5 y un 20% debido a la ocupa-ción del canal auditivo externo por líquido amniótico.

Las OEA no detectan lesiones retrococleares, aunque algunos niños con lesión retrococle-ar no presentan OEA, posiblemente por disfunción de la vía nerviosa eferente, aración del riegococlear o ambas. Sin embargo muchos niños con hipoacusia grave por disfunción del sistemanervioso central o traumatismo craneoencefálico pueden presentar OEA normales, por lo quecuando se sospeche una lesión retrococlear (anoxias de parto, ictericias prolongadas porhemólisis en incompatibilidades Rh que pueden condicionar la impregnación de bilirrubina enlos núcleos auditivos etc.) hay que recurrir al PEATC aunque los OEA sean normales.

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC o BERA).Informan del paso del estímulo nervioso evocado por un estímulo sonoro (click) a través

del nervio auditivo. Evalúan entonces la actividad de la vía auditiva desde su extremo distalhasta el mesencéfalo. Son también los llamados BERA (Brainstem Electric ResponseAudiometry) o ABR (Auditory Brainstem Response). Este estudio presenta alta sensibilidad yfiabilidad cuando la madurez neural es adecuada (3-6 meses). Para ser aplicadas a neonatos,incluso prematuros, hay que tener en cuenta las citadas diferencias en la maduración del sis-tema auditivo, los cuales se traducen en un aumento de las latencias en los primeros meses.

La activación de la vía auditiva se produce enviando clicks (chasquidos, tonos) que sonestímulos auditivos que duran 1 msg y que generan en los 10 msg. posteriores unos poten-ciales detectables a través de electrodos situados en el cuero cabelludo similares a los utili-zados en un electroencefalograma. Gráficamente aparecen como una multionda cuyo origen seatribuye a diferentes zonas de la vía auditiva, del VIII par craneal y del tronco cerebral. Lasondas corresponden a las siguientes zonas:

-Onda I: órgano de Corti-Onda II: núcleos cocleares-Onda III: complejo olivar superior-Onda IV: lemnisco lateral-Onda V: tubérculo cuadrigémino inferior

A veces aparecen las ondas VI y VII que corresponden a las radiaciones acústicas. La ondamás constante es la V, que es la que se utiliza en la audiometría automatizada. Son respues-tas fiables y estables que no se modifican con la sedación. Precisan de un grado de relajaciónalta por lo que es necesario realizarlos en el niño en estado de sueño, ya sea fisiológico, yasea inducido por fármacos. No constituyen una técnica de medida de la audición, por lo queno es correcto hablar de "audiometría de respuesta eléctrica". No obstante, los umbrales deaparición de la onda V tienen una correspondencia bastante alta con los umbrales auditivosen frecuencias agudas (entre 2 y 4 KHz), por lo que son un excelente método objetivo diag-nóstico de hipoacusia en pacientes no colaboradores, ya que es una prueba que el niño notiene que actuar: se trata de una prueba objetiva. No informan de la audición en frecuenciasgraves y al depender de la maduración neurológica del niño, la ausencia de registro de PEATCno debería interpretarse por sí sola como ausencia de audición.

Las OEA en combinación con PEATC constituyen el método de elección para el diagnósticode neuropatía auditiva (OEA normales y PEATC alterados o ausentes).

Tanto los PEATC como las OEA pueden verse afectadas por patologías de oído medio oexterno. En tal caso el diagnóstico deberá completarse con otras pruebas como la impedan-ciometría y el reflejo estapedial.

Los métodos de despistaje con OEA y potenciales auditivos de tronco cerebral automatiza-dos presentan alta especificidad (90%) y aceptable sensibilidad (80-100%) para hipoacusiasmoderadas, severas y profundas.

No informande la audiciónen frecuencias

graves y aldepender

de la maduraciónneurológicadel niño, laausencia deregistro dePEATC no

debería interpretarse

por sí sola como

ausencia deaudición

La tasa da falsos

negativospuede

deberse ainterpretacio-nes incorrec-

tas de la prueba


La tendencia a dar de alta hospitalaria a los bebés cada vez más temprana, dificulta ladetección universal, ya que la tasa de falsos positivos aumenta a un 5-20% si se realiza duran-te las primeras 24 horas de vida.

La tasa de falsos negativos puede deberse a interpretaciones incorrectas de la prueba, tra-tarse de hipoacusias de aparición tardía, hipoacusias progresivas o hipoacusias postnatales.

Pruebas de impedancia acústica: timpanometría e impedanciometríaProporciona información respecto a la funcionalidad del oído medio, en cuanto a función

tubárica, presencia/ausencia de exudado, elasticidad/rigidez del complejo tímpano-osicular,integridad de la membrana timpánica e incluso integridad de la conducción neural a través delnervio acústico y del nervio facial mediante el estudio del reflejo estapedial ipsi y contralate-ral. No es un método de medida de la audición, pero es fundamental para la valoración del esta-do funcional del oído medio y además proporciona información indirecta respecto a los umbra-les auditivos y de disconfort, mediante la determinación del umbral de reflejo estapedial.

Normalmente, se suelen utilizar dos tipos de pruebas: la Prueba de Metz que estudia elgrado de reclutamiento mediante el reflejo acústico (una menor intensidad para provocarlosugiere un mayor reclutamiento y viceversa); y la Prueba de Anderson, que mide la capacidadde adaptación de los músculos del oído interno para determinar si existe lesión en las prime-ras neuronas. Estas pruebas no son concluyentes: si dan positivo se presupone la lesión perosi dan negativas no podemos descartar que exista lesión. De ahí su valor complementario.

Estas pruebas pueden aplicarse desde los primeros meses de vida, pero es necesario ser muycuidadoso en su realización en niños muy pequeños, dadas las características anatómicas delCAE del lactante. En los menores de 4 meses se sugiere la utilización de tonos de prueba dealta frecuencia (660/678 Hz) en lugar del tradicional de 220 Hz, ya que ésta puede dar lugara falsos negativos. Debido a factores madurativos la valoración del reflejo estapedial debe con-siderarse a partir de los 7 meses de edad.

Potenciales evocados de estado estable o Potenciales evocados auditivos continuos(PEAC):

Es una técnica de reciente desarrollo en la que se utiliza como estímulo tonos puros y pro-porciona información sustancial para determinar umbrales específicos en frecuencia de la sen-sibilidad auditiva. Hemos fijado nuestras esperanzas en los Potenciales auditivos de estadoestable (Martínez Beneito y col. 2002) o Potenciales evocados auditivos continuos –PEAC–(Barajas & Zenker, 2002) como información complementaria, con el objetivo de interveniraudioprotésicamente con celeridad en bebés de corta edad. Esta herramienta complementariadispone de ventajas por encima de los ya tradicionales Potenciales evocados de tronco cere-bral –PETC–, debido a que emplea como estímulo tonos específicos, lo cual permite a su vezdeducir información específica frecuencial de los umbrales auditivos con una correlación bas-tante aproximada con los umbrales audiométricos.

Según estudios recientes efectuados en adultos, la diferencia promedio sería de 23 dB, obser-vándose los peores umbrales en los potenciales con respecto a la audiometría subjetiva.(Martínez Beneito y col. 2002). Estos datos son fundamentales desde el ámbito de la audiologíaprotésica y, aunque esta prueba aún no está muy difundida para su aplicación clínica, se perfilacomo una herramienta prometedora para guiar la práctica audiológica (Bamford, J et al. 2001).

Debido a factoresmadurativosla valoracióndel reflejoestapedialdebe considerarse apartir de los 7meses de edad

Según estu-dios recientesefectuados enadultos, ladiferenciapromediosería de 23dB,observándoselos peoresumbrales enlos potencia-les con respecto a laaudiometríasubjetiva


VALORACIÓN AUDITIVA TENIENDO EN CUENTA EL FACTOR EDAD. SISTEMATIZACIÓN SUGERIDA POR LA A.S.H.A. (1991)

EN TODAS LAS EDADESAnamnesis, aportación de los padres, otoscopia, pruebas de impedancia acústica, OEA, PEATC.

DE 0 A 4 MESESObservación del comportamiento (respuestas reflejas o cambios de estado) en respuesta a estímulos auditivos.

DE 5 A 24 MESESAudiometría por ROC (Reflejo de Orientación Condicionado).

De 25 a 36/48 mesesAudiometría condicionada por juegoUmbral de detección y discriminación de la palabra usando listas cerradas de palabras con tests estanda-rizados y/o vocabulario receptivo del niño.

A PARTIR DE LOS 4/5 AÑOSAudiometría convencional, dependiendo de la colaboración del niño. Pruebas de detección y discriminación de la palabra.

SISTEMATIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA SEGÚN J. GRAVEL.

REFERENCIASOEA: Otoemisiones Acústicas ProvocadasPEAT Potenciales Evocados Auditivos de Tronco EncefálicoEsp.Frec: Esfecífico en FrecuenciasARV: Audiometría por Refuerzo VisualAOC: Audiometría por Observación del ComportamientoPRUEBAS DE IMPEDANCIA ACÚSTICA: Timpanometría, Impendanciometría

y Reflejo estapedial


1.14.2. Pruebas subjetivas

Exploraciones conductuales

FundamentaciónLas bases neurológicas para el pensamiento racional como la resolución de problemas y el

razonamiento están establecidas al año de vida.Pero mucho antes a partir de los seis meses de edad, las conexiones nerviosas ya se han

producido y el cerebro espera literalmente a que las experiencias determinen cómo se segui-rán desarrollando dichas conexiones. A esa edad los bebés ya han aprendido los sonidos de sulengua materna (Patricia Kuhl, 1997).

De hecho parece ser, según algunos investigadores, que el número de palabras que un niñoescucha cada día es el único y más importante factor predictor de la futura inteligencia, éxitoescolar y competencia social.

En los últimos años se ha arrojado luz sobre los períodos decisivos en el desarrollo del cere-bro infantil. En estos estudios se determina la idea de que las experiencias a una edad tem-prana sientan las bases del potencial humano. Aunque, no es una idea novedosa, sí lo es elalcance de la investigación en el campo conocido como neurociencia cognitiva.

Antes del nacimiento, serían los genes los que desempeñan un papel predominante en la formaen que el cerebro establece los patrones de conexión básicos. Sin embargo, después del nacimientoprevalecerían los factores ambientales como son los estímulos auditivos (Chugani, H. 1997).

Desde nuestros aportes pragmáticos realizaremos un breve recorrido sobre la audición enel bebé. El primer estadio evolutivo se inicia desde el nacimiento hasta cuando el bebé tengala capacidad de mantenerse erguido sentado.

Antes de esa ocasión, el desarrollo de la cóclea del embrión se ha completado a partirde las 28 semanas de gestación (Ray y Spelt, citado por Dumont, A.1999). A partir de aquíla cóclea permanece prácticamente idéntica hasta que se es adulto. Es decir, está su fun-

Parece ser queel número depalabras queun niño escucha cadadía es el único y másimportantefactor de la futura inteligencia,éxito escolar ycompetenciasocial

El desarrollode la cócleadel embriónse ha completado apartir de las28 semanas degestación

AUDIOMETRÍA POR REFUERZO VISUAL.


ción plenamente desarrollada y puesta a la espera de recibir experiencias acústicas, empe-zar a oír. Quizás en un futuro no muy lejano comencemos a observar a partir de allí las res-puestas auditivas.

En el período neonatal hasta la edad de dos meses sólo se pueden valorar respuestas deconducta, las cuales responden a la ley del todo o nada. Se pueden valorar algunos reflejos,como son los reflejos del Moro, el auropalpebral, respuestas de llanto generadas, por instru-mentos de percusión, con tonos modulados generalmente comprendidos entre 500 y 4.000 Hza niveles de intensidad entre 50 Y 70dB de intensidad (por encima del umbral normal) cuan-do los estímulos se realizan en un ambiente silencioso, 90dB en ambientes ruidosos.

Posteriormente hacia el final de este período se encuentra cierto grado de madurez neu-rológica, que se refleja en los cambios de conducta. Ya los sonidos intensos no siempre pro-vocan los reflejos antes mencionados, sino que el niño comienza a prestar atención a los soni-dos, lo cual es más marcado hacia la octava semana.

Naturalmente estas determinadas respuestas auditivas van a tener que ver y mucho con surelación en el acceso al lenguaje oral.

Hacia la decimosexta semana los sonidos intensos desencadenan una respuesta oculogiraauditiva, se presenta ya un movimiento del ojo en el plano horizontal. Será capaz de localizarsonidos, producirá sus primeros balbuceos a estímulos sonoros de 40/60 dB.

Diez semanas después el niño ya intenta localizar las fuentes de sonido de baja intensi-dad, y estímulos sonoros como el habla, ruidos blancos y ruidos familiares ambientales a 20dB. Por encima de lo normal dan lugar a una respuesta. Por tanto, la falta de localizaciónde los estímulos de intensidad media y moderada hacia la edad de 8 meses puede tener unsignificado diagnóstico, aunque esta falta de respuestas pueda estar relacionada con facto-res diferentes de la sordera, como podría ser un retardo en el desarrollo asociado con alte-raciones del sistema nervioso central.

El desarrollo del sistema nervioso central continúa, los aprendizajes auditivos se producencada vez que recibimos nuevos estímulos.

Todo esto el bebé oyente lo podrá realizar de una manera espontánea, porque la audiciónposibilita el desarrollo de los centros superiores auditivos. Estudios contemporáneos que com-paran a grupos de niños oyentes y sordos afirman que cuando no existe ningún trastorno aso-ciado los niños sordos tienen el mismo potencial de capacidades intelectuales, motrices y arti-culatorias, que los oyentes.

Pero es cierto que las vías auditivas están interconectadas con otros sistemas, además dellenguaje, que regulan funciones tales como:

-Atención -Memoria-Emoción-Sistema psicomotor

Es necesario considerar todos estos puntos a la hora de evaluar con técnicas conductualesa un niño con deficiencia auditiva.

Las técnicas conductuales son aquellas pruebas que utilizan determinadas aptitudes yhabilidades que el niño posee según sea su edad, grado de maduración, habilidad, etc., ynos muestran un grado relativamente exacto de la pérdida auditiva monoaural o binaural,según se utilicen auriculares o campo libre. Mediante estas técnicas valoraremos no sólo losumbrales tonales, sino también la maduración de las respuestas auditivas mediante la obser-vación del comportamiento.

Como en todas las técnicas subjetivas, las conclusiones pueden ser parciales, pero semuestra como complemento absolutamente necesario para establecer un diagnóstico com-pleto y veraz.

En el períodoneonatal

hasta la edadde dos meses

sólo se puedenvalorar res-

puestas deconducta

Como entodas las técnicas

subjetivas, lasconclusiones

pueden serparciales


A. Exploración conductual para bebés de 0 a 4 mesesAudiometría por observación del comportameinto (AOC) es una prueba de tecnología

muy sencilla que permite la exploración del lactante y del niño pequeño. Estas pruebasestán basadas en la presentación de un estímulo auditivo del que esperamos una respues-ta refeja del niño. Observamos aquí respuestas sin condicionamiento.

Repuesta refleja variasCambio de ritmo respiratorioExcitación nerviosaInterrupción respiratoriaAceleración de ritmo respiratorio al despertar

Reflejo del MoroMovimieno violento de las extremidades superiores

Reflejo cocleo-palpebralContracción de los músculos orbicularesCierre de los párpadosSe cierran y se abren con rapidezContracción mayor si estos están cerrados

Reflejo de succiónComienza a succionar ante la presentación de estímulo acústicoCesa de succionar ante la presentación de estímulo acústico

Reflejo Óculo-giro

AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO


A medida que el niño crece también podemos observar respuestas voluntarias (orienta-ción de la mirada hacia el sonido, sonrisa, estado de atención). Las respuestas al sonidovariarán con la edad, desarrollo motor y psicológico. El explorador debe estar habituado alas respuestas del niño según su edad, del mismo modo que es conveniente emitir el estí-mulo sonoro adecuado en cada momento.

Es una prueba que presenta ventajas importantes al no necesitar la cooperación activa del niñocomo en las pruebas condicionadas, a la vez que el material a emplear es muy sencillo. La limita-ción estriba en la dificultad de reproducir el mismo estímulo – respuesta en todos los casos.

La exploración debe realizarse en una cámara insonorizada. Así se considerará únicamente elsonido emitido por una fuente sonora, despreciando el ruido ambiental. Los estímulos con tonospuros se ha visto que presentan menos fiabilidad que los tonos complejos. Estos tonos se puedenreproducir mediante juguetes sonoros o estímulos verbales (Murphy, 1962). Resultan más fiableslos estímulos locutivos; así Eisenberg (1969) comprobó que el lactante presenta una mayor sensi-bilidad a los sonidos en la banda del lenguaje.

Los juguetes sonoros han sido ampliamente empleados. Es imprescindible medir previamentelos estímulos emitidos mediante un sonómetro entre la fuente sonora y el niño. El lactante res-ponde mejor ante una fuente sonora colocada a corta distancia. Por lo tanto, situaremos el jugue-te sonoro a una distancia de unos 10 cm de la oreja del niño, manteniéndolo quieto unos segun-dos antes de emitir el sonido. El juguete debe funcionar durante uno-dos segundos.

También se realizan pruebas con tonos verbales. Pueden realizarse directamente conel audiómetro, fuera de la cámara insonorizada. En los recién nacidos las pruebas locu-tivas no producen una respuesta tan nítida como los juguetes sonoros, aunque en los lac-tantes han sido de mucha utilidad. Es preferible presentar los estímulos verbales despuésde los juguetes sonoros.

B. Exploración conductual para bebés de 5 a 24 mesesComenzamos con la utilización de respuestas condicionadas:

Audiometría con refuerzo visual o Audiometría por reflejo de orientación condicionado(ROC) de Suzuky

Se utilizaba entre los 18 meses y los 3 años pero estudios recientes han comprobado quepueden obtenerse resultados fiables desde los 5 meses.

El exploradordebe estar

habituado alas respuestas

del niñosegún suedad, del

mismo modoque es

convenienteemitir el

estímulo sono-ro adecuado

en cadamomento

Al año deedad el niñooyente tiene

la capacidadde reconocerlos sonidos y

de identificarlas partes delcuerpo con su

nombre

RESPUESTAS EN FUNCIÓN DE LA EDAD MADURATIVA, INTENSIDAD Y TIPO DE ESTÍMULO

EDAD 0 A 6 SEMANAS dBReacción al ruido 50-70Tono modulado 78 (+ - 6)Reacción a la voz 40-60

EDAD 6 A 16 SEMANAS dBReacción al ruido 50-60Tono modulado 70 + - 10Reacción a la voz 40 (+ - 2)

EDAD 4 A 6 MESES dBReacción al ruido 40-50Tono modulado 51 (+ - 9)Reacción a la voz 21 (+ - 8)


Realizada por profesionales experimentados constituye un excelente método de valoraciónauditiva. Ofrece datos importantísimos en cuanto al perfil audiométrico como complemento alos métodos objetivos. No permite el estudio de cada oído por separado.

C. Exploración conductual del niño de 24 meses a 5/6 años.El tercer estadio en que hemos dividido la utilización de las pruebas situamos a los niños

comprendidos entre los 2 años hasta el inicio de la escolaridad obligatoria, 6 años.Al año de edad el niño oyente tiene la capacidad de reconocer los sonidos y de identificar

las partes del cuerpo con su nombre; sin embargo, la medición del umbral monoaural utili-zando respuestas de conducta no da resultados satisfactorios en niños menores de dos años.A partir de los 22 meses podremos obtener umbrales tonales con la técnica que se describe acontinuación. Contamos en esta etapa con:

Audiometría Lúdica o Audiometría por juegoSe basa en el condicionamiento mediante el juego. Implica la colaboración activa del

niño quien debe llevar a cabo una tarea lúdica cada vez que se le presenta un estímuloacústico mediante tonos puros, modulados o ruido blanco con la técnica habitual. Por ellodeberemos considerar los diferentes valores psicológicos que apreciemos como es el pen-samiento y la atención.

En este tipo de pruebas tratamos de obtener la máxima información en el menor coste detiempo posible, puesto que la repetición y el cansancio merman la seguridad de las pruebas.Podremos usar además del campo libre, auriculares convencionales o auriculares de inserción,si facilitan la realización de las pruebas.

Para realizar esta prueba se requieren dos especialistas y son muy limitadas en patologíasasociadas que puedan dificultar la colaboración del niño.

Audiometría verbalCuando el grado de oralización del niño lo permita, utilizando material fonético adaptado

a la edad, estado madurativo del niño y adaptando la prueba a las características individualesde cada niño (presentación de viva voz, respuestas por señalamiento en láminas de dibujosconfeccionadas al efecto, etc.), como veremos más en el siguiente apartado.

No permite elestudio decada oído porseparado

Podremosusar ademásdel campolibre, auricularesconvencionaleso auricularesde inserción

REFLEJO DE ORIENTACIÓN CONDICIONADO


En cualquier caso, hay que tener en cuenta que estos grupos de edad son meramente orien-tativos, debiendo siempre hacer una valoración individualizada y aplicando en cada caso elmétodo más adecuado, adaptándolo a las características individuales del niño a explorar.

1.15 Patología y pronóstico audiológico.

El pronóstico en cuanto a la evolución de las alteraciones de la función auditiva va a estar casisiempre condicionado a la patología diagnosticada y al tipo de pérdida, y no tanto al gradode la misma.

La amplificación acústica no va a modificar nunca la función alterada del oído. Única-mente modifica el espectro y las características del sonido para hacerlo más aprovechable.En este sentido es necesario tener siempre presente la norma de que "a mayor pérdida audi-tiva, menor aprovechamiento de la amplificación y peores resultados finales". Esta pérdidaauditiva se refiere lógicamente a daño coclear en el que además del deterioro del umbralhay una reducción marcada de la dinámica auditiva, así como presencia de distorsiones refe-rentes a la discriminación frecuencial, de intensidad, etc., ya que en pérdidas conductivasaun de intensidad muy elevada, únicamente hay un problema de umbral relativamente fácilde solucionar mediante amplificación.

Por otro lado hay que tener en cuenta patologías particulares como la Neuropatía audi-tiva o las alteraciones en el procesamiento central de la señal auditiva (Agnosia auditiva),en las que el rendimiento protésico se muestra muy escaso y en las que la indicación pro-tésica es muy discutida.

Particularmente los adultos con neuropatía auditiva informan que los audífonos no losbenefician aunque algunos pacientes encuentran beneficioso el uso de los sistemas de FM enlas situaciones en las que el incremento de la relación señal ruido les permite hacer uso de suaudición residual para comprender el lenguaje.

La amplifica-ción acústica

no va a modificarnunca la

función alte-rada del oído.

Únicamentemodifica el

espectro y lascaracterísticas

del sonidopara hacerlo

más aprovechable

1.15. Patología y pronóstico audiológico

SISTEMATIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIÓN AUDIOLÓGICA

Los procedimientos deben ser individuales y contar con:

-Disposición del tiempo apropiado necesario para cada edad -Personal especializado-Evaluación de cada oído por separado-Uso de frecuencias específicas (como mínimo fr. 500-4000 Hz)

Deberían incluirse en todas las edades:-Anamnesis o historia clínica -Observaciones de los padres-Otoscopia-Pruebas de impedancia acústica para conocer el estado del oído medio (timpanometría, impe-danciometría y reflejo estapedial) utilizando, si se dispone, altas frecuencias en menores de 4meses (660/678 Hz)-Otoemisiones -Potenciales evocados auditivos por vía aérea y si se dispone de la tecnología y la experiencia, por vía ósea


Si bien nadiepuede garantizar unpronóstico,también es muy importanteinformar a lospadres lasconsecuenciasprevisibles de la no intervención

Los padresdeben asumirque formanparte de una unidadconjunta y que su hijo es el protagonista

Los beneficios potenciales del implante coclear en esta patología aún son un interrogante.Se supone que podrían observarse buenos resultados en los casos particulares en los que laneuropatía de origen no coclear (por ejemplo de las células ciliadas internas) con una funciónneural intacta, no así en los casos donde la etiología compromete la función neural. Mason ycol. (2003) han reportado cuatro casos de pacientes diagnosticados con neuropatía auditivaocasionadas por distintas causas, por lo que infieren que podrían tener diferentes localizacio-nes, que fueron implantados y presentaron buena evolución. Debido a que aún no contamoscon las herramientas diagnósticas para determinar individualmente en cada paciente si la neu-ropatía es de origen coclear (Células ciliadas internas) o neural debemos ser cautelosos a lahora de considerar los dispositivos de ayuda auditiva (audífonos/implante coclear). En el casode decidir la adaptación de un audífono para facilitar y desarrollar la alerta a los sonidos serecomiendan prótesis de alta calidad, con poca ganancia y sistemas de compresión de ampliorango dinámico para minimizar cualquier efecto nocivo de la sobreamplificación sobre las oto-emisiones acústicas (Hood, L.; 1998).

1.16 Información a los padres.

Todos los profesionales implicados en el tratamiento del niño hipoacúsico deberían tener muypresente la importancia de este apartado. En el caso del Médico ORL, la información a lospadres debe prestar especial atención a los siguientes puntos.

DiagnósticoEn este sentido, los padres muestran especial interés en conocer la etiología del problema.

La información debe ser detallada, completa y comprensible. El lenguaje a utilizar no debe serexcesivamente técnico, pero hay que evitar tópicos utilizados ampliamente tales como "se hasecado el nervio" o "hay una especie de gusanito que se ha muerto". Con un poco de esfuer-zo puede darse una información rigurosa pero comprensible.

Alternativas de tratamientoSe debería informar a los padres de todas las alternativas de tratamiento, detallando los pros

y los contras de cada una de ellas. Es necesario y obligatorio informar además a los padres desi los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se apliquen a su hijo podrán ser utiliza-dos en proyectos de docencia en investigación.

PronósticoLa información también debería ser veraz y esperanzadora en la medida que esto último

sea posible. No se puede engañar, ni por el mero hecho de empatía, para amortiguar la penade los padres, porque los engaños van a ser su esperanza y ésta acabará en frustración, queserá negativa para el progreso en el cual ellos han de ser los máximos representantes. Si biennadie puede garantizar un pronóstico, también es importante informar a los padres las conse-cuencias previsibles de la no intervención. En muchas ocasiones y debido a la búsqueda desegundas opiniones pueden encontrar un profesional que les indique que es mejor esperar.Todos sabemos, en este caso, las consecuencias de la espera. Los padres deben estar infor-mados para tomar las decisiones adecuadas.

En definitiva, los padres deberían salir de la consulta pensando que el diagnóstico de lasordera es un camino a iniciar compartido entre ellos y profesional que los ha atendido hastael momento, el cual los relacionará con los otros profesionales que también van a intervenircomo unidad conjunta, en interdisciplina. "Los padres deben asumir que forman parte de unaunidad conjunta y que su hijo es el protagonista".

En el momento de la realización del diagnóstico es importante tener en cuenta las siguien-tes indicaciones y la sumisión de responsabilidades concretas de los especialistas:

1.16. Información a los padres


-Disponibilidad del tiempo necesario requerido para la realización del mismo.-Predisposición para satisfacer las dudas creadas en relación al diagnóstico, pronósticoy expectativas.-Colaboración estrecha con las demandas de la familia.-Información sobre la sordera en general y las consecuencias que conlleva desde losdiferentes puntos de vista.-Establecer una serie de pautas que los padres deben asumir (aceptación, reafirmaciónetc.).

En el seguimiento del niño hasta la edad legal establecida se debe contar con:

-Evaluación periódica desde el punto de vista audiológico. -Disponibilidad de espacio físico para la interacción con padres.-Seguimiento de implicación familiar (orientaciones).-Información de posibles novedades terapéuticas y técnicas.-Orientación en el establecimiento del tipo de modalidad educativa.

La indicación protésica debe llevarse a cabo en el momento que se establezca el diagnósticode hipoacusia. Los actuales protocolos de diagnóstico precoz de la hipoacusia mediante pro-gramas de screening universal, sitúan el momento de adaptación protésica alrededor de losseis meses de vida. Si consideramos el espectro acústico de la palabra a intensidades conver-sacionales normales, los niños con umbrales mayores a 25 dB HL en el rango de las frecuen-cias 1000-4000 Hz, pueden llegar a tener dificultades en percibir las características acústicasdel habla necesarias para el desarrollo óptimo del lenguaje. Esto puede hacer que requierancierta forma de amplificación, considerando para ello, además del audiograma, la dinámicafamiliar y social, junto con problemas cognitivos u otras deficiencias asociadas.

La amplificación acústica debe indicarse siempre que se diagnostique una hipoacusia queno pueda ser tratada médica o quirúrgicamente. En los casos en que la hipoacusia se estimereversible con tratamiento médico o quirúrgico, pero se prevea que la solución podrá demo-rarse mucho tiempo, deberá considerarse la indicación de amplificación como tratamientopaliativo hasta que se pueda conseguir la remisión de la pérdida.

No existen contraindicaciones absolutas, salvo la NO-INDICACIÓN (poco frecuente).Las características morfológicas del oído externo y medio (agenesias de pabellón, imperfora-

ciones de conducto, patología inflamatoria crónica, etc.), así como de la pérdida diagnosticada(grado de pérdida, configuración del audiograma, horquilla óseo-aérea, etc.), contraindicarán eluso de un determinado tipo de prótesis, y obligarán al técnico a buscar la solución más apropiadapara el caso en cuestión, siguiendo siempre criterios de efectividad y eficiencia del tratamiento.

La limitación de la amplificación acústica vienen determinada por el grado de pérdida auditi-va. Debemos tener muy claro el concepto de que la amplificación, sea del tipo que sea y pormuy avanzada que sea la tecnología que emplee, nunca va a modificar la función del oído delhipoacúsico. La amplificación modifica los sonidos e intenta hacerlos audibles y aprovecha-bles para el hipoacúsico, pero esto no será nunca posible si no existen restos auditivos sufi-

En la pres-cripción y

orientaciónprotésica por

parte delmédico

debe primar siempre el

objetivo deconseguir el mayorbeneficio

posible parael paciente

1.19. Limitaciones de las prótesis

1.17. Indicaciones de las prótesis

1.18. Contraindicaciones de las prótesis


cientes o dinámica auditiva aprovechable. Tampoco se obtendrá resultado favorable cuando elproblema sea consecuencia de alteraciones del procesamiento central de la señal auditiva(agnosia auditiva) y actualmente se considera muy dudoso el beneficio de la amplificacióncuando se trate de problemas de conducción neural (neuropatía auditiva).

En cuanto al grado de pérdida auditiva, actualmente se considera que umbrales auditivosbilaterales superiores a 90 dB HL de media en las frecuencias de 500Hz, 1kHz y 2 KHz o umbra-les protésicos en campo libre superiores a 55 dB HL y una discriminación de la palabra infe-rior al 40 % empleando listas abiertas de palabras, no podrán aprovecharse de la amplifica-ción acústica y deberá considerarse la posibilidad de implante coclear.

"No obstante, es previsible que en un futuro próximo se introduzcan cambios en estos cri-terios audiométricos" (Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía,2002). Tratándose de niños pequeños donde se trabaja con umbrales estimados, es impres-cindible observar el desarrollo de las habilidades auditivas con el uso de audífonos y estimu-lación apropiada durante un período no inferior a los 6 meses, para estar en condiciones devalorar si el niño recibe la información auditiva suficiente y adecuada en función del desarro-llo del lenguaje o si se beneficiaría más con un implante coclear. Este tipo de ayuda técnicaque está revolucionando el campo de la rehabilitación de la deficiencia auditiva en los casosmás graves, en personas con sorderas profundas bilaterales de origen coclear que se benefi-cian escasamente del uso de audífonos y están motivadas hacia el implante.

Los resultados del implante dependerán principalmente del momento de la apariciónde la sordera y duración de la misma. Una especial consideración tiene la implantacióntemprana cuando el paciente posee todavía la plasticidad cerebral suficiente. Los resulta-dos obtenidos en niños implantados de 0 a 3 años muestran un desarrollo casi normaliza-do del lenguaje y la audición. En sorderas prelocutivas intervenidas con implante cocleardespués de los 6-7 años los resultados obtenidos son más pobres.

La prescripción audioprotésica, al igual que cualquier otro tipo de terapia, es competenciaabsoluta del médico, ya que es este el único capacitado para realizar la valoración diagnósti-ca y la indicación terapéutica. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o protésico.

La prescripción protésica deber ser realizada clínicamente por los especialistas enOtorrinolaringología (Real Decreto 414/1996). Esta prescripción debe ser totalmenteimprescindible y obligatoria para poder acometer la adaptación.

En la prescripción y orientación protésica por parte del médico debe primar siempreel objetivo de conseguir el mayor beneficio posible para el paciente, siguiendo siemprecriterios de calidad asistencial, efectividad y eficiencia sanitaria, dejando de lado inte-reses económicos particulares.

Es fundamental el informe de prescripción por parte del especialista en ORL así como lainformación del neuropediatra si el niño tiene patologías asociadas.

Debe llevarse a cabo desde varias vertientes:

-Consejo genético.-Control de los factores de riesgo en la etapa de gestación. Control neonatal y preventivo.-Cumplimiento de protocolos en el momento del parto, evitando en lo posible el sufri-miento fetal.

-Prevención de la ototoxicidad.-Prevención del trauma acústico.-Control de los procesos catarrales de vías altas, así como de los procesos otológicos exudati-vos (otitis secretoria) o infeccioso-inflamatorios del oído, tan frecuentes en la infancia.

1.21. Prevención y protección de la función auditiva

1.20. Prescripción audioprotésica

Es imprescin-dible observarel desarrollode las habilidadesauditivas conel uso de audífonos yestimulaciónapropiadadurante unperíodo noinferior a los6 meses, paraestar en condicionesde valorar siel niño recibela informa-ción auditivasuficiente yadecuada enfunción deldesarrollo dellenguaje o si sebeneficiaríamás con unimplantecoclear

La prescrip-ción protésicadebe ser realizada clínicamentepor los espe-cialistas enOtorrinolarin-gología

Es fundamentalel informe deprescripciónpor parte delespecialistaen ORL


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2.Selección audioprotésica

2

Afortunadamente, cada vez contamos con más herramientas para efectuar detecciones ydiagnósticos tempranos de las deficiencias auditivas infantiles. El fin de estas intervencio-nes no es otro que aplicar los tratamientos adecuados: por ello nos encontramos ante el des-afío de realizar adaptaciones protésicas eficaces a niños cada vez más pequeños. Asimismotenemos la posibilidad de optimizar las adaptaciones en niños más grandes con la imple-mentación de nuevos métodos prescriptivos y el uso de tecnología de última generación.Somos conscientes de que estos métodos y tecnologías cambian y evolucionan día a día yque es difícil adquirir práctica en ellos debido a esta constante variación. Es responsabili-dad de los profesionales el esfuerzo por estar al día.

La selección audioprotésica ha sido clásicamente competencia del audioprotesista. No obs-tante, el médico ORL con formación en este campo puede y debe tomar parte en la toma dedecisiones, tanto respecto al tipo de audífono y tecnología a emplear, como a la binauralidado no de la adaptación, tipo de molde, precauciones especiales, etc.

Este capítulo pretende hacer una revisión del arsenal disponible hasta este momentoen materia de selección audioprotésica.

Las técnicas a utilizar para la adaptación protésica deben ser específicas en cada caso, por loque la selección y realización de las mismas deben ser efectuadas por personal cualificado, yaque se necesita tener conocimientos de anatomía, patología y fisiología de la audición al obje-to de poder interpretar la información suministrada por el especialista en ORL.

El audioprotesista es el profesional capacitado para:

• Interpretar una prescripción médica.• Realizar pruebas audiométricas con el fin de obtener datos para la posterior correc-

ción auditiva.• Determinar las características anatomofisiológicas del oído externo para seleccionar,

construir o adaptar las audioprótesis.• Realizar selección y ajuste de las prótesis.• Realizar, modificar y reparar los moldes adaptadores y protectores auditivos.• Montar, reparar y modificar prótesis auditivas. • Identificar y valorar la situación físico-emotiva de los padres, niños y/o jóvenes con

discapacidad auditiva.• Informar a familiares y otros profesionales de las áreas sanitarias acerca de la pres-

tación audioprotésica. • Gestionar el Centro Audioprotésico.• Participar en la puesta a punto de las nuevas técnicas en proyectos de investigación.

2.2. Cualificación del audioprotesista

2.1. Introducción

El fin de estasintervencionesno es otro queaplicar lostratamientosadecuados: porello nosencontramosante el desafíode realizaradaptacionesprotésicaseficaces a niñoscada vez máspequeños

Las técnicas autilizar para laadaptaciónprotésica debenser específicasen cada caso,por lo que laselección yrealización delas mismasdeben serefectuadas porpersonalcualificado, yaque se necesitatenerconocimientosde anatomía,patología yfisiología de laaudición


A partir de una

prescripciónmédica, el

audioprotesistadebe

seleccionar,montar,

reparar yadaptar prótesispara la

correcciónde deficienciasauditivas, ins-

truyendo en suutilización y

asegurando elcumplimientode las especifi-

cacionesestablecidas

por la normativa y

la prescripcióncorrespondiente

El audiopro-tesista juega un

importantepapel dentro del

contexto de la asistencia

familiar. Ha detener la función

de formación, deinformación, de

escucha y deasesoramiento

Los centrosespecializados

en audioprótesisinfantil deben

contar con instalaciones

acordes con losservicios

prestados

• Adaptarse a la nuevas situaciones laborales como consecuencia de las innovacionestecnológicas.

• Prevenir riesgos laborales aplicando medidas de higiene y de protección.• Colaborar con los miembros del equipo de trabajo al que está asignado.• Responder ante las contingencias, planteando soluciones y resolviendo los problemas

surgidos en la realización del trabajo.

En definitiva: a partir de una prescripción médica, el audioprotesista debe seleccionar,montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de deficiencias auditivas, instruyendo ensu utilización y cumpliendo o asegurando el cumplimiento de las especificaciones estableci-das por la normativa y la prescripción correspondiente.

También puede ser el audioprotesista el profesional cualificado para seleccionar y adaptartodas las formas de amplificación para los niños, incluyendo audífonos, sistemas de FM, pro-gramación de implantes cocleares y otros dispositivos de ayuda.

El audioprotesista debe tener experiencia en la evaluación y manejo de bebés y niños condeficiencias auditivas, disponer de los conocimientos y los equipos necesarios que se utilizande forma ordinaria en la evaluación pediátrica de la audición así como de los procedimientosde selección y verificación de audífonos. También debería cumplir la importante labor de impli-car al resto de los especialistas de cualquier disciplina que intervienen en la elaboración deactitudes y expectativas de normalización del niño sordo en su entorno social, para la obten-ción de una adaptación protésica eficaz, enérgica y eficiente.

Para ello debe tener conocimiento del desarrollo del niño en general, y del niño sordo ocon deficiencia auditiva en particular, así como también permanecer sensibilizado en cuantoa las repercusiones de la sordera sobre el sistema familiar.

El audioprotesista juega un importante papel dentro del contexto de la asistencia familiar.Ha de tener la función de formación, de información, de escucha y de asesoramiento.Proporcionará un mensaje claro y matizado con la finalidad de situar la importancia de las pró-tesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de confianza en la adaptación protésica.Deberá estar al corriente de lo difícil que es integrar, por parte de los padres. Deberá tener encuenta que la información que se ofrece a la familia a menudo es excesiva y a veces escasa ynecesariamente técnica, a lo que hay que sumar el hecho de estar dentro de un contexto afec-tivo grave y de sufrimiento. Por esta razón ningún especialista puede promocionar ningún tipode prótesis como el remedio “milagroso” que los padres en demasiadas ocasiones anhelan.

Los centros especializados en audioprótesis infantil deben contar con instalaciones acordescon los servicios prestados. Por lo tanto, deben estar provistos de medios adecuados parapoder desarrollar los servicios ofertados. Los servicios que carecen de experiencia o de losequipos necesarios deberían establecer acuerdos cooperativos con los profesionales e instala-ciones que proveen servicios audiológicos pediátricos.

2.3.1. Servicios

En el centro se deberá llevar un registro de prescripciones audioprotésicas, así como seasegurará de disponer por escrito los procedimientos normalizados de trabajo con el finde asegurar la correcta adaptación.

El audioprotesista deberá garantizar:

• La adaptación de las prótesis auditivas.• La entrega de la prótesis auditiva.• El control de su eficacia inmediata, permanente y la práctica de la educación proté-

2.3. De las instalaciones y servicios

S E L E C C I Ó N A U D I O P R O T É S I C A 51

Para lasadaptacionesinfantiles secontará conun ámbito deatenciónadaptado a laedad del niño

El gabineteaudioprotésicodeberá disponer delos requisitostécnicos mínimos paratrabajar conniños de 0 a 3 años

sica, coincidentes como vimos anteriormente con el estándar de adaptaciones de la AEA,del deficiente auditivo.

2.3.1.a. Características de las instalaciones

Para las adaptaciones infantiles se contará con un ámbito de atención adaptado a la edad del niño. Las dependencias estarán perfectamente delimitadas con zona de despacho y aten-

ción y poseerán:

• una sala suficientemente silenciosa y/o cabina audiométrica donde realizar las explo-raciones, con un nivel de ruido inferior a los 40 dBA, y contarán con adaptaciones ade-cuadas a la edad del niño, considerando que el espacio pueda ser compartido por los fami-liares que le asisten.

• aseos adecuados en número y condiciones según la legislación vigente.• condiciones higiénicas sanitarias, de humedad y temperatura para el correcto des-

arrollo de la actividad, y almacenamiento de los productos que legalmente estén autori-zados a dispensar.

2.3.1.b. Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección auditiva protésica

• Audiómetro clínico tonal/vocal con salidas para vía aérea, vía ósea y campo libre dedoble canal y con entradas para CD y micrófono. En exploración tonal debe permitir llegar aun nivel sonoro de 120 dB HTL (entre 1000 y 4000 Hz.) por vía aérea, y en audiometría vocaldebe permitir llegar hasta 100 dB HTL por vía aérea.

• Cascos auriculares y/o auriculares de inserción.• Instalación de campo libre. • Otoscopio y /o videootoscopio.• Analizador de audífonos para realizar el control de calidad de los audífonos según norma

IEC 118/7 y medidas a nivel timpánico para el ajuste del audífono al oído del paciente. • Un stock de audífonos para solucionar los diferentes casos de hipoacusia. • Un multímetro que permita medir ente los 2mA y 5mA mínimo.• Sonómetro. • Materiales para la toma de impresión: otoscopio, lápiz luminoso, protectores para la

toma de impresiones (varios calibres), tijeras y pastas para la toma de impresiones (con diver-sos coeficientes de resistencia –inferiores y/o superiores al 1 %–)

• La recomendación biap 06/2 describe el equipamiento necesario para la elección delos amplificadores y los transductores que componen el conjunto del aparato o el siste-ma de corrección auditiva

• Requisitos informáticos o administrativos para el registro de las prescripciones.

El gabinete audioprotésico deberá disponer de los requisitos técnicos mínimos paratrabajar con niños de 0 a 3 años.

Es imprescindible disponer de un Peep-Show o refuerzos visuales tipo Suzuky y mate-rial utilizable en audiometría infantil diverso y dependiendo de las técnicas utilizadaspor el audioprotesista.


De ahí lanecesidad de

que esteexplorador seaun especialistaexperimentadoen la atención

protésica en niños

Se sugiere eluso de la

amplificacióndurante unperíodo de

prueba con unseguimiento decerca durante

los primerosaños de vida

Deberíamos dara los niños que

presentanhipoacusias

unilaterales laoportunidad de

un período deprueba conadaptación

protésica

La adaptación protésica depende inevitablemente de unos valores audiométricos reales yfiables. Estos valores pueden no ser objetivos, a pesar de que algunas técnicas sí lo sean,debido a que sus resultados están en función de la medición y de la valoración subjetivade un explorador. De ahí la necesidad de que este explorador sea un especialista experi-mentado en la atención protésica en niños.

Si el niño tiene una pérdida auditiva permanente, bilateral, con umbrales mayores a los 25dB HL en una porción del rango de frecuencias crítico para la discriminación del habla (1000-4000 Hz), debería ser considerada la amplificación (The Pediatric Working Group 2000) a causade las implicaciones para el desarrollo del lenguaje. Algunos autores requieren la amplifica-ción a partir de los 20 dB de pérdida (Abbott Gabbard).

Si el niño tiene una configuración inusual en su pérdida auditiva (con caída precipita-da a partir de los 2000 Hz, en forma de U, etc.), la necesidad de amplificación debería con-siderarse individualmente, según cada caso.

2.4. Criterio para la amplificación

SIN AMPLIFICACIÓN

AMPLIFICACIÓN INSUFICIENTE


La decisión deamplificardebería estarbasada en losdatosaudiológios delniño, eldesarrollo delhabla y ellenguaje, eldesempeño enel hogar, laspreferencias dela familia y laexistencia deotrascondicionesmédicas onecesidadesespeciales

Cuando laconfiguraciónaudiométricarequiere modificacionesde ganancia osalida enregiones defrecuenciasespecíficasdeberá serconsideradala tecnologíaavanzada y el uso de múltiplescanales

Si el niño tiene una hipoacusia unilateral, con disminución auditiva considerable en el oídoafectado confirmada a través de potenciales evocados auditivos y test del comportamiento, laamplificación en ese oído podría ser beneficiosa siempre y cuando exista audición residual útil.Se sugiere el uso de la amplificación durante un período de prueba con un seguimiento decerca durante los primeros años de vida (McKay, S., 2001).

La adaptación protésica en hipoacusias unilaterales mejora la calidad de vida de losniños. En un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos (McKay,S., 2001) se le adapta-ron audífonos a niños que presentaban hipoacusias unilaterales. El oído a equipar debíapresentar umbrales entre 25 y 65 dB HTL y un nivel aceptable de inteligibilidad de la pala-bra. Se les brindó asesoramiento acerca del uso del mismo. Los resultados, en base a unaencuesta realizada a los padres, demostraron que los niños habían mejorado sus habilida-des sociales y académicas. La gran mayoría reconocieron sus ventajas. Deberíamos, portanto, darles a los niños que presentan hipoacusias unilaterales la oportunidad de un perí-odo de prueba con adaptación protésica (McKay, S., 2001).

Siempre debería proveerse de amplificación binaural a menos que existieran en la conducta del niñoevidencias que la adaptación del audífono en el peor oído son perjudiciales para el rendimiento.

La decisión de amplificar debería estar basada en los datos audiológicos del niño, eldesarrollo del habla y del lenguaje, el desempeño en el hogar, las preferencias de la fami-lia y la existencia de otras condiciones médicas o necesidades especiales. De acuerdo conlas regulaciones de la FDA (Food and Drug Administration), previamente a cualquier adap-tación protésica en niños debe obtenerse un certificado médico.

El niño necesita ser provisto, a la mayor brevedad posible, de la mejor amplificación de la señal.La selección del tipo de audífono estará siempre condicionada por el criterio de máxima

versatilidad. La observación de este criterio es tanto más importante cuanto más pequeño seael niño y cuanto menos “establecidos” estén los umbrales auditivos.

2.5.1. Características de los audífonos

El modelo de elección para la mayoría de los niños es el retroauricular. Los propósitos de esté-tica no deberían comprometer la provisión de la mejor amplificación posible de la señal dehabla. Si existieran problemas de feedback debido al tamaño del conducto o pabellón seríaimportante considerar moldes blandos. Los audífonos intraauriculares no están recomendadospara el uso en niños pequeños debido a su tamaño pequeño y al rápido crecimiento del con-ducto auditivo externo (hasta los 10 años aproximadamente).

En las hipoacusias conductivas o de transmisión (menos de un 4 % del total) bien por mal-formaciones de oído externo o medio, o bien por estar asociadas a supuraciones crónicas bila-terales o a perforaciones, lo normal es que se indique por el propio ORL la imposibilidad o con-traindicación de la vía aérea y la necesidad de acudir a una adaptación por vía ósea en eltiempo requerido mientras esa dificultad exista.

Los audífonos para la mayoría de los niños deberán incluir las siguientes características:

• Opciones para acceso a dispositivos de ayuda por ejemplo entrada directa de audio(DAI), y controles de opción telecoil (T) y micrófono –telecoil (M-T)

• Características de seguridad como cierres del compartimento de las baterías a prueba deniños y coberturas, en su caso, para el control de volumen.

Es crítica la flexibilidad en el establecimiento de los parámetros acústicos. Cuando la con-figuración audiométrica requiere modificaciones de ganancia o salida en regiones de frecuen-cias específicas deberá ser considerada la tecnología avanzada y el uso de múltiples canales.

2.5. Preselección


Pero el discurso no se

centra enaudífonos

lineales versusaudífonos

digitales; ladiscrepancia

existe encuanto el

tipo de procesamientode la señal endeterminadaspérdidas pro-

fundas

La adaptación

pediátrica esun proceso de

ajuste en el tiempo y

continuo queno acaba enel momento

justo de laadpatación

en sí

En este sentido, la flexibilidad de los audífonos ha experimentado un aumento espectacularcon la incorporación de la tecnología digital primero al ajuste (audífonos programables) y des-pués al procesamiento de la señal (audífonos digitales “100%”).

El avance de la tecnología permite a los audioprotesistas la realización, cada día más, deadaptaciones de prótesis digitales. Hoy en día esta tecnología no se circunscribe a audífonosde gama alta y elevado precio. La gran aceptación-éxito de los primeros digitales (que sí loeran de altas prestaciones y precio) ha revolucionado el sector y hoy la investigación se cen-tra en el desarrollo de audífonos de tecnología digital, pero que van desde prestaciones sim-ples y tratamiento del sonido en un solo canal, a los de algoritmos más complejos, con enfa-tizadores del habla, localizadores de la fuente sonora principal, control del feedback –pitido–(incluso anulación del mismo), tratamiento del sonido en cuatro o más canales (que se corres-ponde cada uno con varias frecuencias).

La amplificación con sistemas soportados por la tecnología digital ya ha sido recomendada enadultos a lo largo de los últimos ocho años. Diferentes estudios reflejan un beneficio absoluto delos sistemas digitales en adaptaciones monoaurales, así como también denotan una excelente dis-criminación verbal en adaptaciones binaurales con determinado ruido de fondo (Heinz, J.). A pesarde esto actualmente existe cierta discrepancia sobre el uso de estos sistemas digitales en niños.

Pero el discurso no se centra en audífonos lineales versus audífonos digitales; la discrepan-cia existe en cuanto al tipo de procesamiento de la señal en determinadas pérdidas profundas.Las hipoacusias profundas, con disminución marcada de la dinámica auditiva, pueden no ser bue-nas candidatas al uso de procesamiento digital avanzado de la señal y pueden llegar a obtenermejor rendimiento con sistemas digitales, pero con sistemas de compresión lineal.

Sin embargo, en estudios recientes también se han observado beneficios con los sistemasde compresión de amplio rango dinámico en las pérdidas severas y profundas (Marriage &Moore, 2000; Launer & Kühnel, 2001). En todo caso son necesarios más estudios que deter-minen el beneficio de procesos sofisticados para estos tipos de pérdidas graves o muy graves.Por eso es importante contar con ambas tecnologías, y existen audífonos en el mercado quecuentan con ambos sistemas de compresión en el mismo dispositivo (Chekley, P., 2002). Conla tecnología disponible, entonces, habrá que determinar qué tipo de proceso de compresiónde la señal será la más ventajosa para cada caso.

Cuando el niño comienza a moverse más y necesita escuchar a su madre/cuidador a mayo-res distancias y en ambientes ruidosos, deberían considerarse los sistemas de FM y por eso esimportante que el audífono sea compatible con estos sistemas.

Los micrófonos direccionales o duales deberían considerarse sólo para los niños mayores enfunción de mejorar la relación señal–ruido cuando la tecnología de FM, el sistema de elecciónpara mejorar la relación señal-ruido, no esté siendo usado. Estos micrófonos, si bien mostraronbeneficios en ciertos ambientes, por ejemplo si el niño está sentado en su silla de comer, pue-den impedir el aprendizaje incidental del lenguaje, ya que los niños pequeños, sobre todo cuan-do empiezan a gatear y caminar, no están cara a cara con sus padres o cuidadores y tambiénpueden reducir la habilidad del niño para detectar señales de alarma que provienen de sus espal-das. Los niños pequeños necesitan escuchar los sonidos ambientales y el habla a distancia entodas las direcciones para maximizar el desarrollo del habla y del lenguaje; por ello usualmenteno son recomendados para esta población los micrófonos direccionales.

Considerando sus ventajas y desventajas sería bueno contar con ambas opciones inter-cambiables en el mismo audífono (existen audífonos que cuentan con ella).

La adaptación pediátrica es un proceso de ajuste en el tiempo y continuo que no acaba enel momento justo de la adaptación en sí. Ha de ser un proceso adaptable a las circunstanciasvariables, como nivel de audición, fisioanatomía, etc.

Si el niño presenta una pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral, ha usado per-manentemente los audífonos apropiados durante al menos seis meses, ha seguido un progra-ma de intervención temprana, no ha sacado un mínimo rendimiento de sus audífonos y reúnelas condiciones médicas y los requerimientos de edad para ser candidato y los padres, en elejercicio de su responsabilidad, lo demandan, debería ser considerada la posibilidad de laintervención quirúrgica del implante coclear.


Las pruebasaudiométricascon prótesis yen oído realdeben ser realizadascon moldesanatómicospropios

Los moldespodrán estarconfecciona-dos en mate-rial blando oacrílico enfunción de laseguridad,confort yedad del niño

2.5.2. Características de los moldes

Es esta una fase muy importante dentro del proceso de la adaptación: la confección del moldeadaptador. La adaptación física de los moldes es importante para el confort y la sujeción delos audífonos, además de proveer importantes beneficios acústicos. El molde es un accesorioesencial como elemento de sostén de la prótesis en el oído, pero, a causa de su capacidad paramodificar las curvas de respuesta de la prótesis, debemos aplicar en su confección todos losconocimientos disponibles acerca de las variables acústicas que puede proporcionar.

El estudio audioprotésico, es decir, todas las pruebas audiométricas con prótesis y enoído real deben ser realizadas con moldes anatómicos propios (personalizados) teniendo encuenta sus características físico-acústicas.

Las características físico-acústicas del molde están en función de las características de lapérdida auditiva, de la capacidad volumétrica del conducto auditivo, de la presión acústica desalida de la prótesis para cada intensidad de entrada, de la edad del paciente y de la patolo-gía que pudiera presentar el pabellón y el conducto auditivo. Todo esto va a condicionar elmolde auditivo y consecuentemente la percepción auditiva del niño.

Los moldes podrán estar confeccionados en material blando o acrílico en función de laseguridad, confort y edad del niño. Deberían ser reemplazados cada vez que en los pará-metros adecuados el feedback es excesivo o cuando ocurren problemas en la retención o elconfort.

En los primeros meses o años se deberá considerar el cambio de moldes anatómicos cada4 o 6 meses, y una vez al año a partir de los 5 años, así como contemplar la gratuidad de losmismos en los intervalos de tiempo no contemplados como ayuda a la financiación.

2.5.2.a. Toma de impresión

Ésta se puede realizar a partir del mes de edad en un niño nacido a término, de peso normal.En las adaptaciones a niños de entre 6 a 12 meses, nos encontramos un conducto muy

estrecho y, muy a menudo, con el diagnóstico de pérdida severa o profunda. Por ello el molde,sin producir daño o molestia al niño, debe garantizar la estanqueidad del conducto, impi-diendo la salida de sonido que produciría el molesto pitido de realimentación (efecto Larsen).Las medidas del molde adaptador se tomarán mediante la introducción de pasta de impresiónen el conducto auditivo externo del niño, y se pondrá un especial énfasis en los cuidados quegaranticen la protección e inocuidad y la obtención de la impresión del oído a fin de que nose presenten dificultades para la posterior elaboración correcta y funcionamiento práctico.

Keefe y col. proveen una tabla orientativa de la longitud del conducto auditivo externo(CAE) según la edad. Según estos autores la terminación deseada del molde es 5 mm antes dela membrana timpánica, el otoblock mide 3 mm, entonces, por ejemplo, en un bebé de 3meses, con un CAE aproximado de 16,5 mm el otoblock debería ser colocado aproximadamen-te 8,5mm a partir de la apertura del CAE. En este caso 16,5 –(5+3)=8.5. Marcando el otopro-be en los 8.5mm nos aseguraremos que la profundidad de la inserción es la adecuada. Debetenerse precaución en los prematuros o niños pequeños para su edad o con anomalías óticas.

LONGITUD PROMEDIO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SEGÚN LA EDAD

EDAD EN MESES LONGITUD EN MM1 MES 14.03 MESES 16.56 MESES 17.5

12 MESES 20.024 MESES 21.0


En todos loscasos, si esposible, se

elaborará unconducto deventilación

para igualarpresiones y

oxigenar la cavidad

residual

Otra solucióntemporal es

usar unacinta llamada

ComplyWrap™, quefue diseñada

para usar con los

dispositivosintracanales

2.5.2.b. Material

La selección del material será diversa, ya que puede ser tanto de acrílico “duro” o blando depen-diendo de la habilidad y experiencia de cada audioprotesista o responsable de la confección delmolde adaptador. Es importante usar un molde que sea blando para que sea confortable, pero nodemasiado, para que el diámetro de apertura se mantenga cuando se inserta en el conducto. Aveces es difícil la confección de un molde en material blando “Biopor” (silicona), pues apenasexisten posibilidades de realizar en él un canal suficientemente ancho para encauzar el tubo con-ductor del sonido, teniendo que recurrir a un molde en material “duro” (acrílico), con menor ca-pacidad de estanqueidad, pero que facilitará que el conducto se vaya ensanchando en el futurode forma cuasi natural.

2.5.2.c. Forma

La forma óptima es la propia forma fisiológica del niño teniendo en cuenta la longitud correc-ta para determinar la oclusión dependiendo del grado de estanqueidad que necesitemos, con-siderando que nunca podrá llegar a la membrana timpánica.

2.5.2.d. Ventilación

El molde puede ser abierto o cerrado. En todos los casos, si esposible se elaborará un conducto de ventilación para igualar pre-siones y oxigenar la cavidad residual. El diámetro de la abertura(venting) puede oscilar entre 0,5 y 1 mm. En función del tamañodel molde, el material de fabricación, la ganancia funcional y elperfil de la curva.

2.5.2.e. Diámetro del tubo de audición

Éste puede ser de diámetro constante de 2-3 mm. Seria útil enlas curvas de perfil plano Libby-Horn. Seria útil en las curvas concaída de frecuencias agudas Libby-Horn invertido. Sería útil enlas curvas con caída de frecuencias graves. Debido al tamañoreducido del pabellón auditivo del niño y a su constante creci-miento y cambio de dimensiones la retroalimentación o feedbackes un problema común. Los cambios en el crecimiento necesita-rán cambios de molde. Para reducir temporalmente el feedbackpueden usarse lociones acuosas en el molde. Otra solución tem-poral es usar una cinta llamada Comply Wrap™, que fue diseña-da para usar con los dispositivos intracanales. Esta cinta puede pegarse directamente en eltubo del conducto tomando la forma del conducto y sobre todo puede usarse en bebés comomolde temporal.

2.4.2.f. Fisonomía

El molde puede ser de tipo: Shell, _ Shell, Conducto, Skeleton.Aunque la fisonomía del molde tiene una connotación estética también depende de algu-

nos factores como material de fabricación, ganancia operacional y habilidad manual delpaciente. En el caso de tratarse de niños pequeños generalmente usamos moldes tipo shell.


Todo el estudio audioprotésicoy la determinaciónde las característicasacústicas delmolde van aestar basadosen los datosaudiométricos

Siempre quesea posible,deberían obtenerse lasmediciones enoído real de lasalida delaudífono

Debido a que todas estas condiciones van a influir en la curva de respuesta de la pró-tesis, para poder ajustar las características de la misma a la pérdida auditiva hay que hacer-lo teniendo en cuenta las características del molde.

2.4.2.g. Dispositivos de sujeción

Son una importante ayuda a considerar cuando las adaptaciones se efectúan en niños muy peque-ños cuyos pabellones no alcanzan a sostener a las prótesis. A esto debemos sumar la constante movi-lidad y a la tendencia a llevarse todo a la boca corriendo el riesgo de dañarse a sí mismos, y averiaro perder el audífono. Estos dispositivos pueden ser cordones, cintas, clips, diademas, cintas espe-ciales que facilitan remedios caseros, pero eficaces, usados por los padres en numerosas ocasiones.

Según la edad, pero en todos los casos, la duración habitual de todos y cada uno de losprocesos necesarios para una eficaz adaptación protésica en el niño comprende una canti-dad de tiempo difícilmente cuantificable. Por eso cuando se seleccionan las característicaselectroacústicas de los audífonos para niños se considera de máxima importancia el uso deuna aproximación sistemática. Quizás sea esta fase, el capítulo principal y más importan-te, junto con el estudio audiométrico, de todo el proceso de adaptación protésica. Todo elestudio audioprotésico y la determinación de las características acústicas del molde van aestar basados en los datos audiométricos.

Si los datos audiométricos que nos van a servir de base para la adaptación protésicason erróneos, las características físico-acústicas del molde serán erróneas, la seleccióndel oído a adaptar será errónea, la determinación de los objetivos a conseguir será erró-nea, la selección de las prótesis y las características electroacústicas que deben reunir

las mismas serán erróneas y el proceso de adaptaciónde la prótesis y su rehabilitación podrán conducir alfracaso. De ahí la importancia de un buen diagnóstico.

Cuando trabajamos con niños muy pequeños esdifícil obtener su opinión subjetiva acerca de la cali-dad de la adaptación (por ejemplo, niveles de comodi-dad y molestia, inteligibilidad de la palabra, etc.).

Debido a ello, siempre que sea posible, deberíanobtenerse las mediciones en oído real de la salida delaudífono. Con estas mediciones pueden establecerceen forma más fiable los objetivos de ganancia y salidaespecíficos que serán selecionados de acuerdo almétodo prescriptivo que se elija, pero siempre buscan-do la mayor inteligibilidad del habla (The PediatricWorking Group, 2000).

2.6.1. Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador)

Dado que, por sus características de volumen, longitud, diámetro e impedancia, el oído exter-no de un niño difiere del adulto, el nivel de presión sonora que recibirá ante un mismo nivelde entrada será mayor. Considerando que las características electroacústicas de los audífonosse basan en la medición efectuada en acopladores de 2cc, es necesario tener en cuenta losefectos de estas diferencias físicas con respecto a los niños y sus efectos en el sonido parapoder seleccionar el dispositivo más adecuado. Para ello existen tablas basadas en la edad quecalculan estas diferencias aunque, de ser posible, deberían realizarse las mediciones en vivoen cada niño para determinar la corrección entre las mediciones en acoplador de 2cc y las

2.6. Selección de las características electroacústicas


El primerpaso para

efectuar lamedición es

obtener la respuesta enel acoplador

2cc

Existen métodos

específicos deprescripción

de la ganancia

según distintos autores.

Muchos deestos métodosprescriptivos

fueron desarrolladospara adultos

y necesitaránmodificaciones

para ser aplicados enlos niños que

están enpleno procesode desarrollo

del habla ydel lenguaje

Un aspectomuy

importante enadaptaciones

infantiles esla limitación

de la salidamáxima

mediciones en oído real (RECD) en forma individual.El primer paso para efectuar la medición es obtener la respuesta en el acoplador de 2cc

para una señal de banda ancha transmitida a través de un auricular de inserción. El segundopaso es obtener la respuesta en el oído real, con el auricular de inserción acoplado al moldepersonal, ante el mismo estímulo. La RECD será entonces la diferencia entre la respuesta enoído real y la respuesta en acoplador. (Respuesta en Oído Real–Respuesta en Acoplador=RECD). Será necesario calcular nuevamente laRECD cada vez que exista un cambio de moldes.

También debemos considerar que, tratándose de niños, existen ciertos factores que pue-den influenciar dichas mediciones. La otitis media con efusión y los tubos de timpanostomíao drenajes trastimpánicos pueden influir en la RECD. En general la presencia de otitis mediadan una RECD mayor que la promedio en la región de las fr 200-3000 Hz y, por el contrario,los tubos disminuyen la RECD en las bajas frecuencias.

La RECD es repetible y predice la del oído opuesto en ausencia de disfunciones de oídomedio o anormalidades de oído. Esto es, en el caso de que un niño no coopere o tengacerumen en el conducto, es mejor usar la RECD de un oído para ambos que utilizar lasmedidas de la tabla según la edad.

Esta medida será requerida por los distintos métodos prescriptivos que utilicemos para selec-cionar y verificar las características electroacústicas de los audífonos y permitirá el cálculo de laREAG (ganancia amplificada en oído real) y la RESR (respuesta de saturación en oído real).

Existen métodos específicos de prescripción de la ganancia según distintos autores. Enlos audífonos analógicos y en los de programación digital pero funcionamiento analógico,se suelen emplear distintos métodos prescriptivos, basados en una amplificación selectivade la ganancia en cada frecuencia, bien teniendo como base los umbrales auditivos, bienlas mediciones del nivel más agradable de intensidad subjetiva (en los casos de detecciónprecoz no se podría obtener), o bien en una combinación de ambos. Después aplican unaserie de correcciones teniendo en cuenta si el audífono es lineal o con sistemas automáti-cos de compresión de la ganancia (AGC).

En los audífonos automáticos con tecnología analógica y en los digitales se empleanotros métodos, las amplificaciones de estos audífonos varían, según la intensidad de entra-da en dos o más canales y, además, en los digitales llamados “inteligentes”, según el tipode señal (ruido o sonido verbal) que se recibe. Se emplean el POGO-2, NAL-R, NAL-RP NAL-NL,P.R., Kéller, Libby 1/3-2/3 o los propios de cada fabricante, basados en los estudiosaudiológicos y técnicos de sus departamentos de I+D.

Muchos de estos métodos prescriptivos fueron desarrollados para adultos y necesita-rán modificaciones para ser aplicados en los niños que están en pleno proceso de des-arrollo del habla y del lenguaje.

No entraremos en la descripción de cada uno de ellos sino que haremos en el puntosiguiente una breve reseña del método diseñado específicamente para utilizar en niños.

2.7.1. Método de nivel de sensación deseada (DSL)

Un aspecto muy importante en adaptaciones infantiles es la limitación de la salidamáxima. Se deberá indicar cuál es el nivel de inconfort (curva de salida máxima) que laamplificación del audífono no debe sobrepasar en la adaptación concreta que lleva a cabo.Estos umbrales de inconfort (UCL) están en relación con el umbral tonal de la pérdida audi-tiva, a partir del cual diferentes métodos prescriptivos lo deducen por estudios comparati-vos en pacientes adultos. Todos ellos aplican, para estos casos, una reducción por el tramode la edad del niño y el tamaño del conducto. Después de muchos años elaborando adap-

2.7. Métodos de prescripción de la ganancia en niños


Este métodotrata de asegurar quela señal vocalamplificadasea audible ysin distorsióndentro detodo el rangode frecuenciasútiles y demayor anchode bandaposible

En la granmayoría deadaptacionesen bebés oniños muypequeños lascaracterísticaselectroacústi-cas están limitadas porla escasainformaciónrespecto a sucapacidad deaudición

El habla debía seramplificada a un nivel desensaciónsuficientepara asegurar lainteligibilidad,teniendo encuenta queesta sensaciónse reduce amedida que lapérdida auditiva crece

taciones infantiles se encontró que no existía ningún tipo de método de prescripción de laganancia que tuviera en cuenta los parámetros de los niños muy pequeños y la evoluciónfisiológica del conducto auditivo externo entre otras variables. Un marco que recomiendey regule esta práctica es para nosotros de vital importancia, puesto que cada día más, através de programas de screening auditivo, que sin lugar a dudas se van a establecer, ten-dremos la necesidad de intervenir protésicamente en este rango de población.

Desde el Programa Infantil Phonak proponemos el DSL (Desired Sensation Level) por dife-rentes criterios que se ajustan a un método prescriptivo para lactantes y niños muy pequeños.

Por tanto, este método trata de asegurar que la señal vocal amplificada sea audible y sindistorsión dentro de todo el rango de frecuencias útiles y de mayor ancho de banda posible,basándose en buena medida en marcar la diferencia respecto a numerosos puntos importantesde la amplificación que se pretende resolver en caso de adultos.

Muestra la diferencia en cuanto a que los niños deben aprender a adquirir los rasgos delhabla bajo esta determinada amplificación, mientras que los adultos pueden modificar susparámetros auditivos con un componente más objetivo de comodidad auditiva.

En la gran mayoría de adaptaciones en bebés o niños muy pequeños las características elec-troacústicas están limitadas por la escasa información respecto a su capacidad de audiciónresidual. Por lo tanto deberemos realizar una estimación preliminar de las característicasbasándonos en la información liminar recogida en únicamente escasas zonas frecuenciales.

El método de prescripción de la ganancia de elección para los niños es el DSL(Desired Sensation Level), presentado en 1985 por Seewald, Ross y Spiro. A partir de1995, es descrito el algoritmo llamado "input/oput ([i/o]). El fundamento de esta fór-mula es el mismo que el de la versión anterior. Sin embargo, el DSL [i/o] amplía su usoa los sistemas de compresión.

Este método ha sido y sigue siendo una de las aportaciones más interesantes en la audiolo-gía pediátrica de los últimos años. Seewald y sus colaboradores han sido capaces de desarrollar,no sólo un método de prescripción de la ganancia, sino todo un acercamiento a la adaptaciónprotésica infantil cuidando los aspectos de fiabilidad y validez de la metodología empleada. Laincorporación de las medidas en oído real y acoplador permiten llevar la adaptación minimizan-do la estrategia de ensayo y error tan frecuentes en las adaptaciones pediátricas. De esta formapodemos basar nuestras medidas en parámetros electroacústicos sin necesidad de recurrir avariables psicoacústicas (audiometrías tonales y valoración del rendimiento mediante pruebasobjetivas basadas en el lenguaje). Cabe destacar que no se descarta el valor de estas últimas, yaque, en manos de profesionales expertos, nos aportan información esencial en la validación acer-ca del uso que el niño hace de la amplificación seleccionada. La valoración de los resultados hayque hacerla mediante pruebas tonales y vocales en campo libre. Existe la costumbre generaliza-da de verificar la eficacia de la prótesis comparando la curva tonal en campo libre sin prótesiscon la curva tonal en campo libre con prótesis: dicha practica es errónea e ineficaz si en reali-dad lo que queremos es comprobar la eficacia óptima de la prótesis.

Lo correcto sería comparar la curva audiométrica tonal ideal en campo libre con la curvaaudiométrica tonal prevista con la prótesis en campo libre y con la curva audiométrica tonalobtenida con la prótesis en campo libre: la comparación entre sí de estas tres curvas nos daráinformación exacta del comportamiento de la prótesis.

En los casos en los que se trabaja en base a umbrales estimados de audición residual esindispensable que se realicen observaciones y evaluaciones continuas.

Los autores desarrollaron el DSL a partir de estudios sobre la percepción del habla en niñoshipoacúsicos. Estos estudios mostraban que el habla debía ser amplificada a un nivel de sen-sación suficiente para asegurar la inteligibilidad, teniendo en cuenta que esta sensación sereduce a medida que la pérdida auditiva crece.

Por lo tanto el objetivo del DSL es hacer el habla no sólo audible sino también inteligible"...amplificando una entrada de habla conversacional promedio a los niveles estimados másconfortables del sujeto a través de todas las frecuencias" (Seewald et al. 1996).

Las evaluaciones audiológicas se basan en la obtención de umbrales en dB HL, mientrasque las características electroacústicas de las prótesis auditivas se miden en dB SPL. Esto


hace que las comparaciones entre el rendimiento del audífono y la pérdida auditiva seandifíciles de llevar a cabo. Otro problema al que trata de hacer frente el DSL es que tantolos audífonos como los equipos audiológicos están calibrados en medias basadas en el volu-men del conducto auditivo de un adulto. El DSL trata de superar estas diferencias utilizan-do la misma unidad de medida a través del uso de una referencia común. Los valores obte-nidos mediante la diferencia en oído real y acoplador (RECD) son usados para convertir losdB HL en dB SPL. En síntesis, el método DSL convierte el audiograma HL en audiogramaSPL. Esto permite realizar la comparación entre las características audiométricas indivi-duales y el rendimiento de la amplificación.

Los tres procesos en los que se basa el método DSL I/O (Desired Sensation Level Method) son:

• Valoración (Medición de Umbrales, REUR–respuesta en oído real sin audífonos–, RECD).• Selección Electroacústica –determinación de objetivos electroacústicos– (Selección del

estilo de audífono, circuitos amplificación, salida máxima, utilizando diferentes estímulos enfunción de la dinámica del habla).

• Verificación de que los objetivos electroacústicos han sido alcanzados (Medidas enoído real)

A estos procesos se agrega el siguiente:• Evaluación de la adaptación para determinar el impacto de la intervención.

Mediante un software determinado podremos calcular los objetivos a alcanzar para cadafrecuencia. A sí mismo cada valor viene acompañado de una referencia para la limitación desalida antes de alcanzar los valores de inconfort o incomodidad del paciente.

Para un desarrollo completo del método remitimos al lector a la página web oficial del Grupo DSL (I/O) www.dslio.com.

ESTRUCTURAL GENERAL Y OPCIONES (ENTRADAS Y SALIDAS) DEL MÉTODO DSL PARA EQUIPAMIENTO AUDITIVO EN LACTANTES NIÑOS


La respuestaen frecuenciade los audífonos con tecnologíadigital puede no sersatisfactoriadebido a quelos tonospuros utilizados enel analizadorno son tenidosen cuenta deuna formafidedigna enla curva derespuesta delaudífono

A fin de proporcionar el nivel de audición del habla inteligible y cómoda en mayor medidapara las sorderas prelocutivas con referentes y memoria auditiva, es esencial dotar de unaganancia adecuada la adaptación protésica.

La respuesta en frecuencia de los audífonos con tecnología digital puede no ser satis-factoria debido a que los tonos puros utilizados en el analizador no son tenidos en cuen-ta de una forma fidedigna en la curva de respuesta del audífono.

La representación del espectro del habla usada para calcular la ganancia debe ser la res-puesta y características acústicas que se envían a través del micrófono del audífono.

Diferentes métodos de prescripción de la ganancia, como los relatados anteriormente, uti-lizan sus propias señales de referencia basados en la media del espectro auditivo.

El TASS (Long Term Average Speech Spectrum) es una medida de la intensidad del hablaexpresada en función de la frecuencia. Por lo tanto es útil en la determinación de la pres-cripción y posterior evaluación de la ganancia.

A pesar de ser una excelente herramienta de verificación quedan dudas sobre su veracidada causa de los pocos estudios que se han realizado en lengua española .

El sonido ICRA (International Collegium of Rehabilitative Audiology) está compuesto porel promedio del espectro del habla. Se trata de una serie de señales de ruido artificial queposeen un espectro similar al habla. Esa señal puede ser usada para investigar sobre las carac-terísticas de la amplificación de audífonos con un procesamiento avanzado de la señal comoson los que poseen los reductores de ruido.

El ICRA ha sido creado bajo la premisa de los espectros del habla de diferentes lenguas enlas que no parece haber diferencias significativas.

Lo cierto es que se consideran en fase experimental a causa de los pocos estudios realizados.

2.8. Representación del espectro del habla


La validación es llevada a cabo en el tiempo a través del uso de:

• La información derivada del proceso de rehabilitación auditiva considerando la acepta-ción o rechazo de la prótesis y sus causas.

• Mediciones directas del rendimiento del niño valorando las respuestas a varios estímu-los en campo libre con audífonos, pruebas de percepión del habla y la información remitidapor los padres acerca del comportamiento auditivo del niño (por ejemplo, Escala IT MAIS).

Las mediciones del rendimiento deberían ser obtenidas en forma binaural a menos que conla evaluación se intente documentar la asimetría en el rendimiento de los audífonos.

El programa de adaptación a las prótesis es normalmente establecido por el audiopro-tesista, pero debe estar consensuado con el especialista ORL, puesto que el segui-miento concierne a ambos. Referencias para el mismo se encuentran en Northern yDowns (1991) quienes siguen el criterio de “menos tiempo de uso a más tiempo, demenos exposición al sonido a más exposición y de menos complejidad de los sonidosa más complejidad”.

El seguimiento de la adaptación tiene dos vertientes claramente diferenciadas:

• Seguimiento médico: a realizar por el Médico ORL en períodos establecidos y cada vezque la situación lo requiera. Básicamente consiste en:

- Verificación de la calidad, efectividad y eficiencia de la adaptación.- Control de la patología ótica y ORL general acompañante.- Control evolutivo de la hipoacusia (estabilidad o progresión, etc.)• Seguimiento audioprotésico: a realizar por el audioprotesista. Consiste en:- Verificación del correcto uso y mantenimiento de las prótesis, y en su caso corrección

de amplificación de la ganancia así como posibles anomalías. Verificación del correcto fun-cionamiento electroacústico de los audífonos.

- Verificación de la estanqueidad del sistema audífono–molde–Canal para evitar el fenó-meno de realimentación acústica. Sustitución de elementos del sistema (codos, tygon,tubos pasantes, moldes) si fuera necesario.

- Verificación de la concordancia entre objetivos establecidos y resultados obtenidos (aná-lisis in situ, audiometría tonal y logoaudiometría en campo libre, etc.)

- Información sobre avances técnicos que puedan suponer una mejora importante en elrendimiento de la amplificación.

El esquema precedente tiene sentido cuando la edad de identificación está entre los 18-24 meses, pero si son más pequeños deben ser más continuas las visitas y también si hay ries-go de hipoacusias progresivas u otitis media con efusión, con fluctuación en la audición o si

ESQUEMA DE SEGUIMIENTO

0 A 3 AÑOS: CADA 3 MESES3 A 6 AÑOS: CADA 6 MESES6 Y MAYORES: ANUALMENTE

2.10. Programa de adaptación y seguimiento

2.9. Validación de la función auditiva con audífonos


Es necesarioinformar a lospadres sobrelos aspectospersonales,escolares,familiares,psicológicos ysociales de lasordera ycómo afectana su hijo

Los audífonosdeberíanactualizarseperiódicamentede acuerdocon los avances de latecnología y recomen-daciones protésicasindividuales

Una posiblesolución aestas variadasnecesidadessería la utilización deprótesis conmúltiples programasadaptables a cada situación

el progreso no es el esperado. Es indispensable la comunicación continua entre el audiopro-tesista clínico y los miembros del equipo de intervención temprana.

Es necesario informar a los padres sobre los aspectos personales, escolares, familiares, psicoló-gicos y sociales de la sordera y cómo afectan a su hijo. El audiólogo debe estar al tanto de losservicios de estimulación temprana para derivar a la familia al mismo tiempo que se realiza laevaluación audiológica y selección (sin necesidad de esperar a terminar todo el proceso).

Esta fase es importantísima para conseguir integrar a los padres y familiares en el procesode rehabilitación del niño; en base a esta información, los padres tendrán elementos paranotar que el rendimiento de su niño estará afectado, una vez más, por el grado de compromi-so que ellos asuman en el cuidado de todos los elementos del tratamiento.

• Cuidado de los audífonos y moldes.• Condiciones mínimas de seguridad.• Condiciones mínimas de funcionamiento.

Incluso sería interesante considerar la posibilidad de un período de prueba con los audí-fonos. En cualquier caso el coste del audífono no debería ser un factor limitante.

Las familias deben ser provistas del kit de mantenimiento (deshumidificador, tester, este-toscopio), así como de los manuales de instrucciones e información acerca de los seguros ygarantía de funcionamientos. (Recomendamos que las garantías sean de 5 años.)

Igualmente se deberán asegurarse la provisión de unos audífonos de repuesto que más seasemejen a la ganancia que les da el propio, cuando los otros estén en reparación.

Los audífonos deberían actualizarse (cambiarse) periódicamente de acuerdo a los avancesde la tecnología y recomendaciones protésicas individuales.

Los padres deben conocer todas las opciones protésicas, incluso del implante coclear sifuera apropiado y las personas que están a cargo de los sistemas de amplificación deberíanrecibir orientación y apoyo constante mientras lo necesiten.

Los trastornos asociados a las deficiencias auditivas más frecuentes en orden de ocurrenciason los problemas de aprendizaje, cognitivos, visuales y de conducta. Se estima que un 25 aun 40 % de los niños hipoacúsicos presentan al menos uno de estos trastornos asociados.Dichos trastornos requieren especial consideración a la hora de la adaptación protésica deacuerdo a las diferencias funcionales y físicas de cada niño.

2.12.1. Niños con dificultades visuales.

Necesitarán la información auditiva en función no sólo de la discriminación de la palabra sinotambién para la movilidad y orientación espacial, razón por la cual deberían contar con paráme-tros acústicos que en general tratan de evitarse en las adaptaciones convencionales. A saber:

a) Cambios pronunciados en las intensidades: en función de calcular las distanciasde las fuentes sonoras (generalmente evitado por medio de los circuitos con altos ran-gos de compresión).

b) Información del espectro de las frecuencias graves: en función de la información queprovee para la orientación espacial la reflexión del ruido ambiente sobre las diferentes super-ficies (generalmente con las prótesis no se enfatiza la percepción de las frecuencias graves),

Una posible solución a estas variadas necesidades sería la utilización de prótesis con múl-tiples programas adaptables a cada situación (condicionado por la habilidad del niño/fami-lia para aplicarlos correctamente).

2.12. Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples

2.11. Información para los padres


Debido a queen general los

conductosauditivos de

estos niñosson de menortamaño a losestablecidosen las tablas

para calcularla RECD,

debería tenerse

especial cuidado en

tomar en ellos las

mediciones enoído real de forma

individual

2.12.2. Niños con retraso mental o impedimentos físicos

Deberían recomendarse los audífonos con control automático de volumen. También se debenconsiderar las adaptaciones necesarias para disminuir el problema del feedback en aquellos niñoscon problemas en el sostén cefálico o que requieren actividades de terapias físicas frecuentes.

2.12.3. Niños con problemas de aprendizaje

Debido al impacto negativo del ruido de fondo sobre los trastornos de atención debería reco-mendarse para esta población el uso de sistemas de FM.

2.12.4. Niños con malformaciones cráneofaciales

Debido a que en general los conductos auditivos de estos niños son de menor tamaño a los estable-cidos en las tablas para calcular la RECD, debería tenerse especial cuidado en tomar en ellos las medi-ciones en oído real de forma individual. De no ser así se corre el riesgo de la sobre amplificación.

Para todos estos niños en general se recomiendan los audífonos retroauriculares y conmicrófonos omnidireccionales y la utilización del DSL como método prescriptivo de la ganan-cia y limitación de salida en función de la frecuencia, así como también la verificación a tra-vés de mediciones in situ.

ALTERACIONES MÁS COMUNES COINCIDENTES CON LA PÉRDIDA AUDITIVA INFORMA-DAS EN LA ENCUESTA ANUAL DE NIÑOS Y JÓVES SORDOS E HIPOACÚSICOS

1996-97 (HOLDEN-PITT Y DÍAZ 1998) EXTRAÍDO DE THARPE, 2000


El estudio de Ching (Ching 2001) muestra claramente las ventajas de suplir la falta de audi-ción mediante prótesis auditiva en el oído contralateral, tanto en ambientes silenciosos comoen ambientes ruidosos.

La educación protésica del niño con discapacidad auditiva comprende la relación humana y elsoporte psicológico. Implican la orientación de la habilitación o rehabilitación auditiva, asícomo los hábitos en el uso de las prótesis auditivas.

El factor edad en la realización es fundamental, como hemos visto dentro del primer apar-tado. En cuanto a las características propias de la realización de la adaptación protésica ven-drá modificada según la edad, conforme obtengamos datos muchos más fiables de su curvaaudiométrica tonal, y verbal, como hemos visto en el apartado de Evaluación.

Contenido mínimo recomendable:

• Nombre, apellidos, edad, fecha nacimiento y domicilio.• Listado nominal de especialistas que han intervenido.• Sinopsis de la anamnesis tanto médica como protésica. • Audiograma tonal resultante.• Audiograma vocal (pruebas determinadas) resultante.• Definición de un pronóstico contrastable.• Fiabilidad de las pruebas y asumir trastornos asociados• Tipo de pérdida según los resultados de las pruebas otológicas y audiológicas realizadas

(Contenidas en el informe ORL).• Características principales del audífono seleccionado. Incluirá la máxima información

sobre los siguientes datos:

2.15. Informe audioprotésico

2.14. Características psicológicas

2.13. Implante coclear y audífono unilateral

SOUND FOCUS. CHIG ET AL 2001

• Marca, modelo y categoría tecnológica del audífono adaptado en cada oído.• Nº de canales y tipo de micrófono (omnidireccional, direccional y/o adaptativo).• Ganancia máxima y salida máxima (SSPL 90) en dB SPL, medidas en acoplador de 2 cc,

según normas IEC 118-7 y 126 o ANSI S3.22-1987 y S3.7-1973.• Tipo de pila. Si lleva control de volumen ó no.• Si posee Bobina Inductiva (T) y si es regulable.• Otras características técnicas: Metodología de adaptación, Tipo de Compresión (lineal, WDRC,

EDRC, HTL,...), si tiene reductor de ruido, enfatizador del habla, discriminación espectral, ges-tor ó reductor de feedback, u otras, de las muchas prestaciones que pueden incorporan losdigitales.

• Diferentes sistemas de procesamiento de la señal.• Copia de las curvas obtenidas en el analizador de audífonos y especificación de la

ganancia funcional, si fuese posible.

El audioprotesista habrá comprobado, mediante medición de los audífonos en el analiza-dor electroacústico, que la ganancia requerida y la salida máxima están acordes y, sobre todo,no sobrepasa esta última, con las teóricas prescritas como óptimas para dicha pérdida. Asi-mismo, esta medición en el acoplador de 2 cc del analizador, según las medidas IEC y ANSI,servirá para comprobar si los datos técnicos facilitados por el fabricante son correctos. Lacopia impresa de esta medición, que normalmente se guarda en la historia del paciente, seacompañará al informe audioprotésico.

En cuanto a la ganancia funcional, entendida como la diferencia entre los umbrales deaudición obtenidos sin y con audífonos, presentados en campo libre, de forma real o aproxi-mada, siendo semiobjetiva o subjetiva.

Constará del resultado de las pruebas especificadas según la edad.

• Calificación según estudio tonal• Test vocal


2.16. Informe de orientación protésica

DIFERENTES FORMAS DE ESTRATEGIAS DE COMPRESIÓN


También sería importante informar acerca de en qué etapa de desarrollo de las habilidadesauditivas se encuentra el niño:

• Detección• Discriminación• Identificación• Reconocimiento• Comprensión

La adaptación y venta de audífonos está regulada por el Real Decreto 414/96, de 1 de marzo,(BOE 24/04/96), que entró en vigor el 14 de mayo de ese mismo año. Posteriormente, elReal Decreto 2727/98, de 18 de diciembre.

El audífono se considera un producto sanitario de clase II, A.Las personas, físicas o jurídicas, que se dedican a esta actividad debían notificarlo a su

Comunidad Autónoma previamente por escrito a las autoridades sanitarias de la ComunidadAutónoma, constando la identificación del tipo de establecimiento, el tipo de producto quedistribuye o vende, y la identificación del profesional a cargo.

Como el ejercicio profesional de la audioprótesis, en la fecha del RD 414/96, se basaba en elTítulo de “Técnico Especialista en Audioprótesis”, que con carácter experimental se autorizó aimpartir en Barcelona en el Instituto Politécnico “Escuela Técnico Profesional del Clot”, en régimengeneral, como Formación Profesional de Segundo Grado, rama sanitaria, y especialidadAudioprotesista, y existían también profesionales, sin titulación específica, pero con una formacióny competencia sobradamente acreditada por una práctica profesional, y dada la necesidad de res-petar sus derechos subjetivos adquiridos y la de cubrir las necesidades de los usuarios de esta clasede servicios, se permitió considerar como Técnico Responsable de Audioprótesis, en defecto delProfesional Académico titulado, al profesional en activo a fecha 13 de mayo del 96, que contaracon una experiencia de, al menos, tres años y así lo hubiera notificado a las autoridades sanitariasde la Comunidad Autónoma correspondiente. La forma de acreditarlo era mediante certificación dealta en el I.A.E. o de los boletines de cotización de la S.S. o certificación de dichas cotizaciones,acompañadas, de ser preciso, de cualquier otra justificación documental que lo avalara.

En el año 2001 se publica el Real Decreto 62/2001, de 26 de enero (BOE 040.2001), delMinisterio de Educación, Cultura y Deporte, que estableció el Título Académico de “TécnicoSuperior en Audioprótesis”. Con él queda definitivamente reglada la titulación profesional ylas correspondientes enseñanzas mínimas. Y corresponde a las comunidades autónomas elestablecimiento de buena parte de la elaboración académica y curricular.

Se define como mal uso del código deontológico el ofrecer o prometer primas, ventajaspecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios (o cualquier otro cualificado) rela-cionados con la utilización, prescripción o dispensación de estos productos, así como a susparientes y personas de convivencia.

Y, del mismo modo que no se les puede incentivar, estos profesionales no pueden soli-citar o aceptar ningún incentivo.

La validación de la eficacia y grado de cumplimiento de objetivos forman parte de la adapta-ción protésica y se puede dar por concluida la misma hasta la revisión pertinente.

Consiste en valorar periódicamente en los tiempos determinados los avances que se pro-ducen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia tomar decisiones en cuanto ala necesidad de modificar las características de la prótesis, los periodos de acomodación y lascaracterísticas de los moldes en función de dichos avances. Es aquí donde se pone de mani-fiesto que la adaptación protésica es un proceso largo y continuado.

2.18. Postadaptación

2.17. Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista


El plazo de tiempo de instauración protésica debe ser prudente. El proceso de adaptaciónsuele ser largo, y estará acompañado de otras valoraciones que se deberán tener en cuenta.

¿Cual será el espacio de tiempo prudencial de adaptación audioprotésica previa, en su caso,al implante coclear? Aceptado el periodo de seis meses como el mínimo según los diferentesprotocolos sobre implante coclear establecidos, eso es difícil aseverar y poder demostrar.

En todo caso el tiempo se le ha de atribuir a las condiciones óptimas de adaptación pro-tésica, o en su caso la opción que determinen los padres en el ejercicio de su responsabilidad.

En ambos casos la adaptación de ambos tipos de prótesis necesita su tiempo y deben darselas condiciones protésicas idóneas en cada caso, así como se deberían establecer protocolos deverificación de las pruebas IT-MAIS, MAIS que correspondan y que expondremos a continuación.

RESUMEN

Normas significativas a la hora de la actualización del proceso de adaptación protésica en niños son:

• Estudios audiométricos y adaptación protésica en manos de profesionales expertos.• Protocolos en la realización de las pruebas audiométricas.• La adaptación es obligatoria y no un proceso alternativo.• Determinación de la metodología de adaptación protésica.• Instauración audioprótesica convencional previa al posible Implante Coclear.• Garantía de estimulación auditiva previa o de forma paralela a la adaptación protésica

de manera indispensable.• Unificación del modelo de informe audioprotésico.

Los pasos de este protocolo de adaptación protésica:

1. Toma de impresión y obtención de moldes.2. Medición de la diferencia entre oído real y acoplador de 2 cc.3. Usar un método prescriptivo que determine la ganancia y la salida máxima.4. Elección del audífono.5. Verificación del dispositivo elegido. 6. Adaptación de los audífonos y agenda de seguimiento para el control y mantenimiento

de la eficacia del audífono.7. Instrucciones básicas de uso y mantenimiento.8. Entrega de documentación e información.


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3.Valoración del rendimientoaudioprotésico

El desarrollo de la tecnología audioprotésica, es decir, prótesis auditivas convencionales oimplante coclear, son hoy por hoy, las únicas técnicas de tratamiento para las sorderas profundasneurosensoriales bilaterales.

Los nuevos y variados sistemas digitales de compresión de la señal aportan recursos suficientespara, incluso, pérdidas auditivas profundas, sistemas de los que antes, apenas algo más de un lus-tro, ningún niño sordo podía beneficiarse.

Los medios tecnológicos más sofisticados llevan consigo a una mejor discriminación de la palabra.Por tanto, la audiometría tonal liminar no aporta los datos suficientes para poder valorar la idoneidadde las prótesis auditivas en cuanto a los resultados que se obtienen.

Estos resultados, obviamente estadísticos, sin embargo, nos permitirían poder establecer compara-ciones entre distintos tipos de prótesis auditivas, ejercitando la obligación como especialistas de reco-mendar la mejor prótesis para una determinada deficiencia auditiva.

Con esta premisa las pruebas estandarizadas de percepción de la palabra se consideran cada díamás necesarias y dentro de este Marco referencial pretendemos intervenir en este aspecto. Tambiénapostamos para ello por tests de valoración de la percepción de la palabra que puedan ser aplicadosa niños de muy corta edad. Entendemos que la posibilidad de usar correctamente toda una bateríade pruebas existentes culminaría la labor de los especialistas.

En general la distancia efectiva de audición con audífonos es aproximadamente de 3 metros: esascondiciones son las idóneas para una buena audición. A medida que la distancia se incrementa tambiénse incrementa la dificultad. Es muy importante considerar este aspecto a la hora de valorar cuál es lainformación acústica que recibe el niño en su entorno cotidiano. El audioprotesista debe conocer losrecursos para paliar las condiciones adversas del ambiente (ruido de fondo, distancia de la fuente sono-ra, reverberación, como veremos en el último apartado de este Marco).

La concesión y entrega de las prótesis auditivas no es, únicamente, la culminación de un desarrollo comer-cial. No es el fin de un proceso sino el inicio de la verdadera actuación de los especialistas en audición.

Afirmaba una destacada audióloga y especialista: "¿Acaso nos conformamos con que los niñossordos oigan los claxon de los coches, o más bien lo que pretendemos es que los niños oigan todoel espectro posible del lenguaje?"

Las prótesis auditivas son dispositivos electroacústicos que van evolucionado a medida que la tecnolo-gía avanza. Por tanto, los profesionales que se dedican al campo de la audiología y de la audioprótesistienen la necesidad de estar informados y formados de todos los nuevos productos que aparecen en elmercado, ya sea pruebas audiológicas o los medios necesarios para realizarlas (PEATC, pruebas de inser-ción, prótesis auditivas, audífonos e implantes cocleares...).

Los centros incorporados en los servicios educativos, los centros públicos y los gabinetes pri-vados que cuentan con diversas marcas de audífonos deben poseer la información y las últimas

3.2. Formación e información

3.1. Introducción El desarrollo dela tecnologíaaudioprotésicaes hoy la únicatécnica de tratamientopara la sorderaprofunda neurosensorialbilateral

La concesión y entrega de las prótesisauditivas no esla culminaciónde un desarrollocomercial, sinoel inicio de laverdaderaactuación delos especialistasen audición


Es necesariauna formaciónpermanente y

actualizada delos avances

protésicos para todos los profesionales

que intervenimos

directa eindirectamenteen el niño condiscapacidad

auditiva

Los profesionalesque realizan

pruebas en niños

de 0 a 3 añosdeben tener la suficienteexperiencia,

capacidad y flexibilidad

para poderadaptar las

pruebas y lametodología

de trabajotanto a la edad

como a la capacidad

del niño

En todos loscasos debemosconsiderar que

de observarseen esta etapa

que la prótesisno cumple con

los objetivosfijados será

imprescindiblerevisar

las etapas anteriores en

función deremediar la

situación

novedades del sector de las prótesis.Es necesaria una formación permanente y actualizada de los avances protésicos para todos los pro-

fesionales que intervenimos directa e indirectamente en el niño con discapacidad auditiva. Los profesionales que realizan pruebas en niños de 0 a 3 años deben tener la suficente experiencia,

capacidad y flexibilidad para poder adaptar las pruebas y la metodología de trabajo tanto a la edad comoa la capacidad del niño. Deben contar con los equipos adecuados para cada edad y con el tiempo sufi-ciente para realizar una valoración. El trabajo con niños de esta franja de edad limita las valoraciones aun tiempo determinado y requiere de exploraciones continuadas.

La información tranquiliza y ayuda a asumir con mayor plenitud un déficit y permite que todaslas personas que deben colaborar en el proceso de aprendizaje del niño sean conscientes de lasnecesidades y las repercusiones que una pérdida auditiva provoca: esa información es necesariatransmitirla adecuadamente.

En los primeros momentos del diagnóstico y valoración inicial se aporta mucha información deun tema generalmente desconocido para los padres y de contenido complejo, lo cual produce pre-ocupación añadida. Cuanto mayor es la información integrada menores son los miedos y los inte-rrogantes. La colaboración, participación e implicación de padres, profesionales y maestrosaumenta favorablemente. Esto es muy importante tanto en el uso de las prótesis en particular,como en todo el proceso de habilitación del niño sordo en general.

Por lo tanto se requiere, básicamente, que los profesionales que realizan este tipo de valoracióncuenten con experiencia y predisposición, además de disponer de los instrumentos necesarios y del tiem-po suficiente para poder adaptar la metodología de valoración adecuada a cada niño.

Después de adquirir las prótesis auditivas y tras realizar el ajuste audioprotésico, tanto a nivel de CAE(medidas in vivo) o con el software correspondiente, debe comprobarse que la ganancia teórica se corres-ponde a la ganancia funcional. Es decir, debemos valorar el comportamiento auditivo del niño con laamplificación seleccionada. Asimismo de acuerdo a los tiempos estipulados en el segundo capítulo, serealizan las pruebas pertinentes para verificar que la adaptación está siendo funcional. Debería realizar-se un informe audioprotésico valorando la idoneidad de la adaptación y en este informe deberían apa-recer nuevamente los datos impedanciométricos, audiométricos tonales liminares, supraliminares y losdatos del rendimiento protésico tonal (audiometría en campo libre con audífonos) y, cuando es posible,del rendimiento protésico con respecto a la discriminación de la palabra (audiometría verbal o logoau-diometría a campo libre con audífonos). En todos los casos debemos considerar que de observarse enesta etapa que la prótesis no cumple con los objetivos fijados será imprescindible revisar las eta-pas anteriores (evaluación y selección) en función de remediar la situación.

Las pruebas de valoración del comportamiento auditivo del niño se basarán principalmente en técni-cas subjetivas. Las referidas a obtener datos sobre los umbrales tonales han sido en el primer capítulo delpresente Marco referencial. Haremos aquí una reseña de los puntos básicos a considerar.

La evaluación audiológica subjetiva en niños muy pequeños es una tarea compleja pero no imposi-ble, por ello requiere tener en cuenta una serie de aspectos fundamentales.

El audioprotesista debe realizar la evaluación conjuntamente con otro profesional, dado que unasola persona no puede valorar las respuestas del niño. Además, dado que el audioprotesista está ubi-cado en la precabina, necesita que dentro en la cabina esté el otro profesional con los padres y elniño. Este profesional debe ser preferentemente psicólogo/psicopedagogo o logopeda audioprote-sista para complementar la visión global del niño.

3.3. Valoración

V A L O R A C I Ó N D E L R E N D I M I E N T O A U D I O P R O T É S I C O 75

Las pruebas de valoraciónse realizarán en cabinas insonoriadasconvenientementeequipadas ycon el personalespecializado

En determinadasocasiones resulta complejovalorar las respuestas: enestos casos elaudioprotesistarequiere de la colaboraciónde padres, logopedas yprofesionalesque intervienenen el proceso de intervencióndel niño

3.3.1. Aspectos básicos de intervención

Existen una serie de aspectos básicos a tener en cuenta:

• Permitir la entrada a los padres para que el niño se sienta más tranquilo y seguro.• Dar tiempo a que el niño se familiarice con el espacio y objetos de la sala.• Decidir la cantidad de estímulos (juguetes...) que se mantendrán a la vista del niño para no

dispersar su atención.• Tener en cuenta la posición en que situaremos al niño para realizar la exploración.• Seguir la misma rutina exploratoria para facilitar la recogida sistemática de datos.• Vigilar el intervalo entre estímulos para no presentar un ritmo regular.• Considerar que la aparición de la fatiga en el niño indica el fin de la sesión exploratoria.• Elegir el horario de valoración en función de los hábitos de alimentación, sueño y vigilia de cada

niño, sobre todo en lactantes.• Trabajar de forma interdiscipinar. En aquellos casos en los que el niño reciba atención directa por

parte de un logopeda y/o psicopedagogo resulta imprescindible una colaboración con estos pro-fesionales que aportarán información sobre las reacciones y respuestas a los diversos estímulossonoros en situaciones distintas de la exploración en la cabina insonorizada.

3.3.2 Sistematización de las pruebas

Las pruebas de valoración se realizarán en cabinas insonorizadas convenientemente equipadas y con el per-sonal especializado. Este debe conocer el procedimientos y las normas de corrección para poder interpre-tar correctamente las respuestas de los niños, y en especial de niños de 0 a 3 años. La audiometría porobservación o por condicionamiento es una prueba subjetiva que necesita una cierta interpretación de lasrespuestas por parte del examinador. En determinadas ocasiones resulta complejo valorar las respuestas: enestos casos el audioprotesista requiere de la colaboración de padres, logopedas y profesionales que están

REQUISITOS TÉCNICOS MÍNIMOS PARA LA VALORACIÓN PROTÉSICA EN NIÑOS 0 A 3 AÑOS

EQUIPAMIENTO

• Cabina y precabina insonorizada de entre 16-20 m2 según normativa AEA, espaciosa y lúdica que cuente con mobiliario infantil y juguetes.

• Un audiómetro clínico para explorar via aérea y via ósea (cascos, vibrador y micrófono).Equipo de campo libre: amplificador y bafles coaxiales.

• Un impedanciómetro que permita la realización de timpanogramas y medición del reflejo estapedial ipsi y contralateral.

• Un analizador para verificar los audífonos antes de realizar las pruebas de rendimiento protésico.

• Dos bafles coaxiales que conforman el campo libre.

• Un peepshow (exploración via aéra y via ósea niños 2,6 años).

• Un Suzuky (exploración audiometría en campo libre niños 0 a 2 años).

• Juguetes sonoros calibrados de diferentes frecuencias e intensidades.

• Instrumentos musicales calibrados de diferentes frecuencias e intensidades.

• Sonómetro.

• Cassette o reproductor CD.

• Material para realizar pruebas verbales adecuado a las diferentes edades y grados de pérdidaauditiva: listas de palabras, imágenes, objetos, etc.


Es complejorealizar pruebas verbales

estandarizadasa niños de 0

a 3 años, pero deben

realizarse parapoder realizaralgún tipo de

valoración y predecir

el rendimientoverbal

implicados en el proceso de intervención del niño. Esta colaboración puede referirse a realizar una serie deejercicios o tareas de entrenamiento auditivo que faciliten la exploración audiológica, tales como juegosde alerta auditiva de las situaciones cotidianas y juegos de entrenamiento para la audiometría tonal.

Para la valoración de la ganancia funcional de las prótesis auditivas como mínimo deberíamos efectuar:

• Audiometría tonal en campo libre sin audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo(audición/grado de pérdida auditiva del niño).

• Audiometría tonal en campo libre con audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo(rendimiento protésico tonal).

• Audiometría tonal supraliminar en campo libre con audífonos (inconfort)• Audiometría verbal en campo libre con audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo:

evalúa el rendimiento protésico en función de la discriminación de la palabra. (Será descrita en el siguiente apartado.)

3.3.3 Pruebas verbales. Dificultades de apreciación

En este apartado queremos destacar la importancia que debemos otorgar a las pruebas verbales en fun-ción de obtener información acerca del rendimiento de la prótesis en el niño. La determinación de losumbrales tonales con audífonos, si bien es importante en función de conocer la ganancia funcional parala percepción de tonos puros, poco nos aporta a la hora de saber cuál es la calidad de la información acús-tica que recibe el niño. Aún más, tampoco nos aporta mucho acerca de cómo percibe el niño la palabra.Cuando adaptamos un audífono el fin es proporcionar no sólo audibilidad sino también inteligibilidad.Para ello creemos necesario ahondar en las evaluaciones de percepción de la palabra con el objetivo delograr mejores adaptaciones protésicas. Es complejo realizar pruebas verbales estandarizadas a niños de 0a 3 años, pero deben realizarse para poder realizar algún tipo de valoración y predecir el rendimiento ver-bal. Naturalmente puede utilizarse vocabulario básico sin necesidad de estar balanceado fonéticamente,pero esto origina problemas a la hora de valorar estadísticamente los resultados. Las pruebas adaptadasindividualmente tienen una gran importancia en la valoración del niño en forma particular, pero tienenpoco peso estadístico: no obstante se pueden establecer comparaciones entre grupos.

GRÁFICA SOBRE LOS ESPECTROS DEL HABLA, MÚSICA Y ÁREA DE AUDICIÓN


El audioprote-sista debe conocer estaspruebas como unaherramientamás para laadaptaciónaudioprotésicay su posteriorverificación. A través de su utilizacióntendremos otrorecurso paracomparar lascualidades delas prótesisauditivas enfunción derecomendar laque le otorga al niño másbeneficios

Existe escasaexperiencia en las pruebasde audiometríaverbal y está limitadaa grupos determinadosquienes hanaportado susconocimientos

Hemos realizado una recogida y gestión de información respecto a pruebas verbales adaptadasa niños y lactantes disponibles en este momento en el mercado. Estas pruebas están adaptadas enfunción del nivel y edad del niño. Algunas pruebas son utilizadas para evaluar la evolución de losniños en programas de habilitación auditiva.

En esta recopilación prestamos especial atención a las pruebas y gestión de datos en bebés, mos-trando especial énfasis en la etapa de 3-18 meses, dado que se trata de una franja de edad difícil deexplorar, sobre todo a nivel de rendimiento protésico verbal.

Se trata de un periodo crítico y el audioprotesista debe valorar la idoneidad de la prótesis auditi-va convencional (audífono), y por tanto tiene la responsabilidad de valorar si la amplificación reco-mendada es correcta y suficiente para la adquisición de un lenguaje oral o si debe modificar el tipode amplificación e incluso valorar la derivación.

El audioprotesista debe conocer estas pruebas como una herramienta más para la adaptación audio-protésica y su posterior verificación. A través de su utilización tendremos otro recurso para comparar lascualidades de las prótesis auditivas en función de recomendar la que le otorga al niño mayores beneficios.

Es importante que los instrumentos que se utilizan para realizar audiometrias verbales se conozcany se usen de forma correcta, para evitar posibles errores en la interpretación de los resultados. Vamos amencionar cada uno de aquellos que aportan valiosa información o que deberemos gestionar periódica-mente. Existe escasa experiencia en las pruebas de audiometría verbal y está limitada a grupos determi-nados que han aportado sus conocimientos. Partimos de un nivel reducido de experiencia por parte delos audioprotesistas, en términos generales, lo que nos lleva a la realización de estos aportes somerospara desarrollar cada uno de estos estudios a caballo entre la audiología y la lingüística.

Desde el Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil proponemos la utilización o inclusiónen la rutina protésica exploratoria de las siguientes pruebas de valoración audioprotésica que represen-tamos en el siguiente esquema.

MARCO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS CON DEFICIENCIAS AUDITIVAS


En este casolos estímulos

serán segmentos

verbales enlugar de tonos

puros o ruidos.

Las pruebasverbales pueden

confirmar elumbral tonal

y en ocasioneslo sustituyen

orientándonosacerca de la

capacidad depercepción

del niño

Para comenzara valorar elrendimiento

protésico verbal en

niños de cortaedad podemos

empezar a utilizar

una lista depalabras devocabulario

conocido del niño

3.3.4. Consideraciones previas en logoaudiometría infantil o audiometría verbalinfantil

En este caso los estímulos serán segmentos verbales en lugar de tonos puros o ruidos. Las pruebas ver-bales pueden confirmar el umbral tonal y en ocasiones lo sustituyen orientándonos acerca de la capa-cidad de percepción del niño, ya que el niño responde mejor a este tipo de estímulos.

En las pruebas verbales podemos valorar distintos umbrales:

Umbral de detección o recepción: con el objetivo de averiguar cuál es la mínima intensidad a laque el niño detecta el habla y cuando el niño tiene lenguaje.

Umbral de reconocimiento: que intensidad es necesaria para reconocer palabras, encontramos aquíla verdadera inteligibilidad del habla.

Este tipo de pruebas deben realizarse con las prótesis auditivas del niño (audífono y/o implante coclear) y sinel apoyo de la lectura labial. Verificamos así el aprovechamiento de los restos auditivos del niño para el lenguaje.

Para comenzar a valorar el rendimiento protésico verbal en niños de corta edad podemos empezar autilizar una lista de palabras de vocabulario conocido del niño. Contaremos con la ayuda de los padresy/o logopeda para desarrollar una lista de objetos, nombres... que el niño domine. No es requisito indis-pensable que estas listas de palabras estén balanceadas fonéticamente.

GRÁFICA DE FRECUENCIA DE SONIDOS


En niños mayores de 6 años, dependiendo del tipo de pérdida y nivel lingüístico, se evalúa la dis-criminación listas cerradas y abiertas de palabras, frases y del discurso.

El problema con el que nos encontramos en los niños sordos radica en la limitación de su vocabula-rio y la dificultad en la estandarización de las listas de palabras.

3.4.1. Test de los Seis Sonidos de Ling

El Test de los Seis Sonidos de Ling, creado por el Dr. Daniel Ling, tiene la ventaja de poder ser utiliza-do con niños muy pequeños. Es un test de formato abierto. Evalúa la habilidad para detectar los soni-dos /a/, /u/, /i/, /m/, /sh/ y /s/ a distintas distancias y requiere por parte del niño una respuesta psi-comotriz, debiendo indicar, previo condicionamiento, cuando ha detectado cada uno de los sonidos. Lossonidos utilizados cubren el rango de frecuencias que se utilizan en el habla. La respuesta a cada unode estos sonidos implica la audibilidad de otros componentes espectrales del habla que se sitúan en elmismo rango de frecuencias. Se trata de una prueba sencilla y útil a la hora de evaluar y comparar elrendimiento de determinadas prótesis. También puede ser de utilidad en pruebas de discriminación(Ling, D. 1989).

3.4. Logoaudiometría infantil/Audiometría verbal infantil

El problemacon el que nosencontramosen los niños sordosradica en lalimitación de su vocabulario yla dificultad en la estandarizaciónde las listasde palabras

El Test de losSeis Sonidosde Ling, creado por elDr. DanielLing, tiene laventaja de poder serutilizado conniños muypequeños


3.4.2. ESP. Test de Percepción Temprana de la Palabra (Early Speech PerceptionTest)

Se ha erigido como la prueba verbal en niños más extendida y fiable. Se debe realizar en cabinainsonorizada, pudiéndose emplear el micrófono del audiómetro, viva voz o una grabación en CD. Sepresenta el estímulo a una intensidad de 65 dB, que representa la media estándar de audición delespectro vocálico en el adulto.

Se realiza sin apoyo visual ni lectura labial (aunque existen variantes que se podrían realizar paravalorar estos factores). El estímulo gráfico es esencial.

El test está adaptado a la lengua castellana por el Departamento de ORL de la Universidad de Navarra.Se han elaborado dos versiones: Simplificada (2 a 4 años) y Estándar (4 a 15 años)El objetivo es categorizar la percepción de la palabra en niños con deficiencias auditivas severas y

profundas. Se divide en cuatro categorías con las siguientes características:Categoría 1: No percepción de patrones auditivos. El niño es incapaz de discriminar auditivamen-

te incluso entre palabras que difieren en su duración.Categoría 2: Percepción de patrones auditivos. El niño ha desarrollado mínimas habilidades

en la percepción de la palabra. En el nivel inferior los niños comienzan a discriminar entre pala-bras de diferente duración de una lista cerrada. En el nivel superior también discriminan palabrascon diferente acentuación.

Categoría 3: Limitada identificación de palabras: El niño utiliza la información espectral . Es capazde discriminar entre palabras de similar duración cuando las vocales que contienen son muy diferentes.

Categoría 4: Consistente identificación de palabras. El niño tiene gran facilidad para utilizar infor-mación espectral en la discriminación. Diferencia monosílabos en una amplia lista cerrada.

ESP Versión Estándar

La prueba consta de 3 gráficos con 12 imágenes cada uno.

Gráfico 1: Percepción de patrones: las imágenes corresponden a palabras con sentido de diferentelongitud y acentuación: monosílabas, bisílabas –llanas y agudas- y trisílabas. Se presentan en forma ale-atoria dos veces. Si el niño alcanza una puntuación del 75% de respuestas correctas pasa a la categoría2 y se utiliza el segundo gráfico.

Gráfico 2: Identificación de bisílabas: se representan 12 palabras llanas con sentido, con el mismonúmero de sílabas. Nuevamente se pasan aleatoriamente en dos ocasiones y si se alcanza el 75% deaciertos se pasa al siguiente gráfico.

Gráfico 3: Identificación de monosílabas: las 12 imágenes representan monosílabos. Se evalúa endos ocasiones y alcanzando el 50% de aciertos se entra en la categoría 4.

ESP Versión Simplificada

Las actividades se presentan en función de la edad y características de atención del niño, así como tam-bién se adaptan a sus habilidades lingüísticas. Requieren conocimiento de los items presentados y con-dicionamiento a las respuestas por lo que previamente deberá ejercitarse el vocabulario asociando lapalabra con el estímulo visual para que el niño discrimine entre dos palabras de diferente longitud.

Se utilizan objetos familiares y reconocibles por el niño: por tanto no existen listas definidas pre-viamente. Ante seis reconocimientos de los determinados objetos debemos concluir que el procedimien-to ha sido entendido por el niño. Una vez logrado ese objetivo comienza el test propiamente dicho.

Categoría primeraPercepción de patrones: el niño debe discriminar entre palabras de una y tres sílabas de su voca-

bulario usual. Se requieren 6 respuestas correctas para pasar a la segunda categoría.

Se presentael estímulo

a una intensidad de

65 dB, querepresenta

la mediaestándar de

audición del espectrovocálico en

el adulto

Las actividadesque se

representanen función

de la edad ycaracterísticas

de atencióndel niño, así

como tambiénse adaptan a

sus habilidadeslingüísticas


Categoría SegundaIdentificación de bisílabas: debe identificar palabras bisílabas llanas. Ante seis respuestas correc-

tas pasa a a tercer categoría.

Categoría TerceraIdentificación de monosílabas: ante 10 respuestas correctas pasa a la categoría 4 donde se consi-

dera que tiene una consistente identificación de la palabra.

Para cada una de las pruebas hace falta no sólo conocimiento de realización, sino que tambiénse requiere una dosis de empatía con el niño a evaluar: esta empatía determinará en muchas oca-siones la validez, fiabilidad y rapidez de la prueba.

TEST DE PERCEPCIÓN TEMPRANA


PATOTREN

AUTOBÚSBEBÉMAMÁPATO

CAMIÓNCUNASILLA

ZAPATOPELOTA

SOL

AUTOBÚSCUNAMAMÁPANTREN

ZAPATOSILLA

CAMIÓNBEBESOL

PELOTAPATO

LECHECOCHESILLAVACAPERROMANOGLOBOPATOCUNAOJOSCASABOCA

GLOBOSILLAMANOVACAPERROCOCHEPATOBOCACASACUNAOJOSLECHE

SOLSEISSALTRESLUZTRENPANREYDOSFLORPEZPIE

TRESPIEREYSALPANFLORSOLLUZPEZ

TRENSEISDOS

NIÑOS ENTRE 2 Y 4 AÑOS. (VERSIÓN SIMPLIFICADA PARA NIÑOS)

Antes de comenzar la prueba hay que entrenar al niño para que pueda discriminar pares de objetos de dife-rente longitud, con apoyo visual y auditivo.

1. Percepción de patrones. Se seleccionan al menos 4 objetos que conozca y tengan entre 1 y 3 sílabas. Con 6 res-puestas consecutivas pasa a la categoría 2.

2. Idenfificación de bisílabas. Ha de identificar palabras bisílabas llanas, al menos con 4 objetos Con 6 respues-tas consecutivas pasa a la categoría 3.

3. Identificación de monosílabas. Son necesarias 10 respuestas correctas.

NIÑOS ENTRE 5 Y 15 AÑOS. (VERSIÓN ESTÁNDAR PARA NIÑOS)

1. Percepción de patrones. Se presentan dos veces. Con el 75% de respuestas correctas pasa a la categoría 2.

2. Identificación de bisílabas. Se presentan dos veces. Con el 75% de respuestas correctas pasa a la categoría 3.

3. Identificación de monosílabas. Se presentan dos veces. Con el 50% de respuestas correctas pasa a la categoría 4.


TEST DE PERCEPCIÓN TEMPRANA DE LA PALABRA (ESP)

PROTOCOLO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS (DE 2 A 4 AÑOS)(Test de percepción temprana ESP. Versión Simplificada)

NOMBRE EDADEDAD DETECCIÓN

PÉRDIDA TONAL da

O.D: 500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000HzO.E: 500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000Hz

PÉRDIDA TONAL CAMPO LIBRE

500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000Hz

Edad primera adaptación a aufífonos. Años Meses Sexo

Ultima fecha adpatación de audífonos TipoUltima fecha adpatación de audífonos Tipo

1ª Valoración (fecha) 2ª Valoración (fecha)

Percepción de patrones % Percepción de patrones %Identificación de bisílabas % Identificación de bisílabas %Identificación de monosílabas % Identificación de monosílabas %


PROTOCOLO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS (DE 4 A 15 AÑOS)(Test de percepción temprana ESP. Versión Estándar)

NOMBRE EDADEDAD DETECCIÓN

PÉRDIDA TONAL dB

O.D: 500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000HzO.E: 500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000Hz

PÉRDIDA TONAL CAMPO LIBRE dB

500Hz 1000 Hz 2000Hz 4000Hz 6000Hz

Edad primera adaptación de audífonos. Años Meses Sexo

Ultima fecha adaptación de audífonos TipoUltima fecha adaptación de audífonos Tipo

1ª Valoración (fecha) 2ª Valoración (fecha)

Percepción de patrones % Percepción de patrones %Identificación de bisílabas % Identificación de bisílabas %Identificación de monosílabas % Identifiación de monosílabas %

Más grandes de 10 años

Test de ident. de vocales % Test de indent. de vocales %Test de ident. de consonantes % Test de ident. de consonantes %Serie cerrada. Palabras cot. % Serie cerrada. Palabras cot. %Test de bisílabas % Test de bisílabas %Test de frases elección abierta Test de frases elección abierta con soporte con soporteTest de frases elección abierta Test de frases elección abierta sin soporte sin soporteTest de lectura labial Test de lectura labial


Esta prueba esuna escalabasada en losinformes delos padres,diseñada paraevaluar lasconductasauditivas delos niños condeficienciasauditivas profundas ensituaciones dela vida diaria

Estos resultadossugieren quela MAIS aprovechaalgunas de las mismashabilidadesauditivas quecontribuyen alreconocimientode palabrasen formatoabierto

3.4.3. MAIS (Meaningful Auditory Integration Scale)

MAIS (MEANINGFUL AUDITORY INTEGRATION SCALE)Escala de Integración Auditiva Significativa.Robbins, Renshaw y Berry (1991)

Esta prueba es una escala basada en los informes de los padres, diseñada para evaluar las conductas audi-tivas de los niños con deficiencias auditivas profundas en situaciones de la vida diaria. Esta escala hasido utilizada ampliamente en forma clínica para aumentar la información obtenida mediante los teststradicionales de habla en formato cerrado y en formato abierto. La MAIS emplea una técnica de entre-vista estandarizada para evitar que pudieran ser influenciadas las respuestas por parte de los padres.Además ha sido desarrollado un estricto sistema para asegurar la uniformidad entre los examinadores enla puntuación de las respuestas de los padres, resultando en un alto grado de fiabilidad (90)(Robbins,et al.1991). Es más, los resultados de un estudio reciente con 31 niños implantados, después de un añode uso de las prótesis, revelaron una fuerte correlación entre la puntuación de la MAIS y el desempeñoen el Test Phonetically-Balanced Kindergarten (PB-K) (Robins et. al. 1998), un test que evalúa palabrasmonosilábicas en formato abierto. Específicamente, la correlación entre el número de palabras correcta-mente identificadas en el test PB-K y la puntuación del MAIS fue .70. Y se reportó una correlación de.75 entre la MAIS y el número de fonemas correctamente identificados en las palabras de Test PB-K.Estos resultados sugieren que la MAIS aprovecha algunas de las mismas habilidades auditivas que con-tribuyen al reconocimiento de palabras en formato abierto.


NOMBRE FECHA DE NACIMIENTOINTERVALO DE LA PRUEBA FECHA DE LA PRUEBA EDADPRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS IMPLANTES COCLEARESEXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES) CENTROEXAMINADOR

HOJA DE RESPUESTAS MAIS (LOGOPEDA)

Escala de puntuación (0-4)

0=Nunca por 0=

1=Raramente por 1=

2=Ocasionalmente por 2=

3=Frecuentemente por 3=

4=Siempre por 4=

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Marcar conectar con un punto dentro del campo que indique la puntuación para cada pregunta, una vez hecho esto conectar lospuntos con una línea

Resultados totales Preguntas 1-2 =Puntuaciones de dependencia Preguntas 3-6 =Puntuaciones de percepción Preguntas 7-10 =Puntuación de comprensiónPuntuación Total =

PREGUNTA

RESP

UES

TA

4

3

2

1

0



MAISESCALA DE INTEGRACIÓN AUDITIVA SIGNIFICATIVA (LOGOPEDA)

1. Puntuar con el nº 1 si el niño es menor de 5 años, con el nº 1b si el niño es mayor de 5 años y con el nº1c si no se encuentra dentro de los grupos 1a ni 1b

1a. ¿Lleva el niño puestas las prótesis auditivas todas las horas que permanece despierto, sin rechazarlas?01234

Comentario paterno.................................................................................................................

1b. ¿El niño usa siempre las prótesis auditivas o se lo pone él mismo sin que nadie se lo pida?01234

Comentario del logopeda........................................................................................................

1c. ¿Se ve afectado el comportamiento vocal del niño cuando tiene sus prótesis? 01234Comentario del logopeda........................................................................................................

2. Puntuar con el nº 2b si no está dentro del grupo 2a.2a. ¿Informa el niño de forma regular y/o parece ajustar sus prótesis porque no funcionan correctamente con cualquier motivo? 01234Comentario del logopeda.....................................................................................................

2b. ¿Produce sílabas bien formadas y secuencias de sílabas que pueden ser reconocidas como lenguaje?01234

Comentario del logopeda.........................................................................................................

3. Responde normalmente cuando se le llama por su nombre en un ambiente silencioso, sin pistas visuales01234

Comentario del logopeda..........................................................................................................

4. ¿Responde normalmente a su nombre en presencia de ruido de fondo cuando se le llama, sin pistas visuales?01234

Comentario del logopeda.......................................................................................................

5. ¿Detecta normalmente en la escuela ruidos ambientales, timbre, teléfono sin que se le avise o se le pide que escuche?01234


6. ¿Detecta espontáneamente señales auditivas cuando está en un nuevo ambiente? ¿Pregunta qué es ese sonido?01234

Comentario del logopeda........................................................................................................


7. ¿En clase puede reconocer señales auditivas que son parte de la rutina escolar, campana, silbato?01234


8. ¿Muestra el niño habilidad para discriminar entre dos personas que hablan, simplemente escuchando?Por ejemplo, ¿logopeda y niño? 01234


9. ¿Parece conocer la diferencia entre un estímulo hablado y otro no hablado simplemente escuchándolo? Por ejemplo, si alguien habla detrás de él, lo reconoce como palabra preguntando ¿Qué dices? o ¿Alguien habla?

01234Comentario del logopeda.........................................................................................................

10. ¿Asocia el niño diferentes tonos vocales (enfado, excitación) con su significado, simplemente por audición?01234


TOTALES

.....por 0.....

.....por 1.....

.....por 2.....

.....por 3.....

.....por 4.....



HOJA DE RESPUESTAS MAIS (PADRES)


0=Nunca por 0=

1=Raramente por 1=



4=Siempre por 4=

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PREGUNTA

RESP

UES

TA

4

3

2

1

0



MAISESCALA DE INTEGRACIÓN AUDITIVA SIGNIFICATIVA (PADRES)

Marque con un círculo: 0 Nunca 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frecuentemente 4 Siempre1. ¿El niño pide insistentemente ponerse sus prótesis o se lo pone él mismo sin que nadie se lo pida?

01234Comentario paterno..............................................................................................................

2. ¿Informa el niño de forma regular y/o parece ajustar su prótesis porque no funcionan correctamente con cualquier motivo?

01234Comentario paterno................................................................................................................

3. ¿Responde normalmente cuando se le llama por su nombre en un ambiente silencioso, sin pistas visuales01234

Comentario paterno...............................................................................................................

4. ¿Responde normalmente a su nombre en presencia de ruido de fondo cuando se le llama, sin pistas visuales?01234

Comentario paterno..................................................................................................................

5. ¿Detecta normalmente en casa ruidos ambientales, timbre, teléfono sin que se le avise o se le pide que escuche?01234

Comentario paterno..................................................................................................................

6. ¿Detecta espontáneamente señales auditivas cuando está en un nuevo ambiente? ¿Pregunta qué es ese sonido?01234

Comentario paterno..............................................................................................................

7. ¿Cree que el niño puede reconocer en clase señales auditivas que son parte de la rutina de la escuela como campana, silbato?

01234Comentario paterno.................................................................................................................

8. ¿Muestra el niño habilidad para discriminar entre dos personas que hablan, simplemente escuchando? Por ejemplo, ¿logopeda y niño?

01234Comentario paterno..................................................................................................................


9. ¿Parece conocer la diferencia entre un estímulo hablado y otro no hablado simplemente escuchándolo? Por ejemplo, si alguien habla detrás de él, lo reconoce como palabra preguntando ¿Qué dices? o ¿Alguien habla?

01234Comentario paterno...............................................................................................................

10. ¿Asocia el niño diferentes tonos vocales (enfado, excitación) con su significado, simplemente por audición?01234

Comentario paterno...................................................................................................................

TOTALES.....por 0..........por 1..........por 2..........por 3..........por 4.....


Dada laactual

tendenciamundial de

disminuir la edad

para relizarlos implantes

cocleares,existe la

necesidad dedesarrollar

y evaluarmediciones

para valorareol beneficiofuncional de

la prótesis enlos niños decorta edad

Muchas mediciones

con este criterio,

utilizan a lospadres como

informadoresporque ellos

tienen laoportunidadde observar

con más frecuencia en

el ámbitofamiliar las

conductas deinterés

3.4.4. IT-MAIS (Infant-Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale)

IT-MAIS INFANT-TODDLER: MEANINGFUL AUDITORY INTEGRATION SCALE.Escala de Integración Auditiva Significativa para bebés y párvulosS. Zimmerman-Phillips, M.J. Osberger, y A.M. Robbins.

Los tests audiológicos utilizados tradicionalmente para evaluar las habilidades auditivas de percepción delhabla en la población pediátrica son a menudo inapropiados para los niños muy pequeños. En particular,el vocabulario y el tipo de respuestas de esos tests pueden no ser apropiados para el nivel de los niñosmenores de tres años. Dada la actual tendencia mundial de disminuir la edad para realizar los implantescocleares, existe la necesidad de desarrollar y evaluar mediciones para valorar el beneficio funcional de lasprótesis (audífonos o implantes cocleares) en los niños de corta edad.

Las medidas de referencia son las comúnmente utilizadas para evaluar los hitos del desarrollo en losbebés. Estas medidas consisten en escalas de observación en las cuales el examinador otorga una pun-tuación de acuerdo a la frecuencia con la que se producen conductas determinadas, de acuerdo a un cri-terio establecido. Muchas mediciones con este criterio utilizan a los padres como informadores, porqueellos tienen la oportunidad de observar con más frecuencia en el ámbito familiar las conductas de inte-rés. A pesar de que existe una preocupación acerca de la capacidad de los padres para valorar las reac-ciones a los estímulos auditivos de sus hijos, esta crítica apunta más a la manera en que se obtiene lainformación de los padres que a una limitación inherente a las mediciones.

Una limitación de la MAIS es que fue diseñada para niños de edad escolar y algunas de las conduc-tas evaluadas, así como los criterios de respuesta son inapropiados para los niños pequeños. Para supe-rar estas limitaciones fue desarrollada la Escala de Integración Auditiva Significativa para bebés y niñospequeños (IT-MAIS). Esta escala refleja las conductas que presentan ante el sonido los niños pequeñosen situaciones de la vida cotidiana. La relación con las prótesis que usa el niño (implantes cocleares oaudífonos) se evalúa a través de los cambios en sus vocalizaciones mientras lo usa y no por la frecuen-cia con la que lo usa (items 1 y 2). Generalmente, en los niños pequeños, los cambios en la conductavocal asociados con la estimulación auditiva se manifiestan antes que las respuestas conductuales alsonido. El item 10 evalúa la reacción del niño al lenguaje usado por las madres con sus hijos pequeños(aumento de la expresividad y variación en la entonación vocal).

Se requieren investigaciones futuras en la escala IT-MAIS para establecer fiabilidad entre sus items,estudiar las diferencias en el rendimiento de acuerdo al grado de pérdida auditiva, evaluar la escala comouna medida de resultado y un indicador para la candidatura a implante coclear y evaluar la relación pre-dictiva entre IT-MAIS y los tests tradicionales de reconocimiento del habla en formato cerrado y abierto.


1. ¿Se ve afectada la conducta vocal del niño mientras usa sus prótesis auditivas (IC, audífonos)?

En los niños muy pequeños, los beneficios del imput auditivo generalmente aparecen primero en las habilidades de produccióndel habla. La frecuencia y calidad de las vocalizaciones pueden cambiar cuando se colocan las prótesis, cuando se apagan ocuando no están funcionando apropiadamente.

Pídale al padre, "Describa las vocalizaciones de _________ cuando le coloca su audífono por primera vez cada día". Hágaleexplicar al padre cómo cambian las vocalizaciones (si lo hacen) cuando la prótesis se pone en marcha por primera vez y el niñocomienza a recibir inputs auditivos al comienzo de cada día.

Pregunte, "Si Ud. se olvida de colocarle el audífono /IC a ________, o si la prótesis no está funcionando adecuadamente,¿Ud. o alguien más notan que las vocalizaciones de _____________ son diferentes de alguna forma (calidad, frecuencia)?"

Quizás pueda preguntar "¿"Evalúa" o "chequea" el niño la prótesis vocalizando cuando se lo enciende por primera vez?"

_____0 Nunca No se observan diferencias en las vocalizaciones del niño con o sin prótesis

_____1 Rara vez Leve incremento en la frecuencia de las vocalizaciones del niño (aproximadamente 25% de aumento) con la prótesis colocada (o disminuciones similares sin la prótesis)

_____2 Ocasionalmente El niño vocaliza durante todo el día y existen incrementos en las vocalizaciones (aproximadamente 50% de aumento) con la prótesis colocada (o disminuciones similares sin la prótesis)

_____3 Frecuentemente El niño vocaliza durante todo el día y existen notables incrementos en las vocalizaciones (aproximadamente 75% de aumento) con la prótesis colocado (o disminuciones similares sin la prótesis). Los padres pueden informar de que otras personas fuera del hogar notan cambios en la frecuencia de las vocalizaciones del niño con o sin prótesis.

_____4 Siempre Las vocalizaciones del niño aumentan un 100% con la prótesis en comparación con la frecuencia en que las produce sin la prótesis

Informe de los padres:


2. ¿Produce el niño sílabas bien formadas y secuencias de sílabas que pueden ser reconocidas como "habla"?

Este tipo de emisión es característica en determinados momentos del desarrollo del habla en los niños. Las emisiones contie-nen sonidos del habla y sílabas que son reconocidas como "habla" por los padres (por ejemplo, "mamama", "dadada", "bababa"o "ya,ya,ya"). Los padres generalmente afirman que el bebé está "hablando". Pregunte "¿________le habla a Ud. o a los obje-tos? Cuando________ juega solo ¿qué tipo de sonidos escucha cuando la prótesis está colocada?_______¿dice sonidos o pala-bras usados en rimas o mientras juega con juguetes? (por ejemplo "hop, hop", "muuu", "bee", "mmm"). Pídale a los padres quele den ejemplos específicos del tipo de emisiones que el niño produce, así como también la frecuencia con la cual son produ-cidas.

____0 Nunca El niño nunca produce emisiones similares al "habla"; el niño sólo produce vocalizacionesindiferenciadas; o los padres no pueden dar ejemplos.

____1 Rara vez El niño produce emisiones similares al habla esporádicamente (aproximadamenteel 25% del tiempo) pero sólo cuando se le da un modelo.

____2 Ocasionalmente El niño produce emisiones similares al habla el 50% del tiempo cuando se le proporcionaun modelo.

____3 Frecuentemente El niño produce estas emisiones aproximadamente el 75% del tiempo; los padres debendar muchos ejemplos. El niño produce secuencias de sílabas espontáneamente, pero con unrepertorio fonético limitado. El niño puede imitar claramente secuencias de un modelo dado.

____4 Siempre El niño produce secuencias de sílabas consistente y espontáneamente (sin un modelo) La emisiones consisten en un variado repertorio de sonidos.



3. ¿Responde el niño espontáneamente a su nombre en un ambiente silencioso sólo a través de la vía auditiva, sin pistas visua-les?

Los niños pequeños muestran variadas conductas en respuesta al sonido. Ejemplos de tales respuestas pueden ser: cese momen-táneo de la actividad (por ejemplo: deja de moverse, jugar, succionar, llorar), búsqueda de la fuente sonora (el niño mira haciaarriba o a su alrededor después de oír su nombre), abre más los ojos o parpadea.

Pregúntele al padre "Si Ud. dijera el nombre de ______ a sus espaldas en un cuarto silencioso, sin pistas visuales, ¿qué por-centaje de veces le respondería la primera vez que lo llama por su nombre? Muchos niños pequeños muestran una "respuesta dedesconexión " cuando cesa la estimulación auditiva; cualquier conducta que se repite es considerada una respuesta, siempre ycuando el niño muestra esta respuesta consistentemente. Pida ejemplos específicos del tipo de respuestas que observan lospadres, especialmente para asignar las puntuaciones más altas.

______0 Nunca El niño/a nunca responde a su nombre, o los padres no pueden dar ejemplos.

______1 Rara vez El niño/a responde a su nombre sólo alrededor del 25% del tiempo al primer intento; o sólo con múltiples repeticiones.

______2 Ocasionalmente El niño/a responde a su nombre alrededor del 50% del tiempo al primer intento; o lo haceinsistentemente pero sólo después que los padres repiten el nombre más de una vez.

______3 Frecuentemente El niño/a responde a su nombre alrededor del 75% del tiempo al primer intento.

______4 Siempre El niño/a responde a su nombre consistentemente y en forma fiable al primer intento.



4. ¿Responde el niño/a espontáneamente a su nombre en un ambiente con ruido de fondo guiándose sólo por pistas auditivas,sin pistas visuales?

Pregúntele al padre, " Si usted llamara a _______ por su nombre estando a sus espaldas, sin pistas visuales y en un ambienteruidoso (por ejemplo donde hay gente hablando, niños jugando o la tv encendida) ¿qué porcentaje de veces respondería la pri-mera vez que Ud. lo llamara?". Use el criterio de respuesta especificado en la pregunta 3 para otorgarle una puntuación a lasobservaciones de los padres.

0_____Nunca El niño/a nunca responde a su nombre en ruido, o los padres no puede dar ejemplos.

1_____Rara Vez El niño/a responde a su nombre en ruido alrededor del 25% del tiempo al primer intento; o sólo con múltiples repeticiones.

2_____Ocasionalmente El niño/a responde a su nombre en ruido alrededor del 50% del tiempo al primer intento; o lo hace consistentemente pero sólo cuando los padres repite su nombre más de una vez.

3_____Frecuentemente El niño/a responde a su nombre en situaciones de ruido ambiental por lo menos el 75% del tiempo al primer intento.

4_____Siempre El niño/a responde a su nombre en ruido en forma fiable e insistente primer intento.



5. ¿Está el niño alerta espontáneamente a los ruidos ambientales (perro, juguetes) en el hogar sin que se le diga o sugiera quelo haga?

Pídale al padre, "Cuénteme acerca de los ruidos ambientales a los que responde _________ en el hogar y en situaciones fami-liares (supermercado, restaurante, patio de juegos) Deme ejemplos." Hágale preguntas a los padres para estar seguro de que elniño/a está respondiendo vía audición y no por vía visual. Pídale a los padres que le den ejemplos específicos como puede serel alerta al teléfono, la TV, el ladrido del perro, alarmas, juguetes sonoros, campanilla del microondas, cajas de música, boci-nas, lavadora, etc. El niño/a debe estar alerta al sonido espontáneamente sin ser incitado por los padres. Use el criterio derespuesta de la pregunta 3 para otorgarle una puntuación a las observaciones de los padres. Las conductas que reflejan una res-puesta pueden demostrarse cuando el sonido se detecta por primera vez o cuando este cesa.

0_____Nunca El niño/a nunca demuestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos, o el niñoresponde sólo si es incitado por los padres.

1_____Rara Vez El niño/a responde el 25% del tiempo a diferentes sonidos. Los padres pueden dar sólouno o dos ejemplos, o varios ejemplos de sonidos a los que el niño responde en forma inconsistente.

2_____Ocasionalmente El niño/a responde alrededor del 50% del tiempo a más de dos sonidos ambientales. Si existe un número de sonidos que ocurren regularmente a los que el niño no está alerta (incluso si responde consistentemente a dos sonidos como el del teléfono y el timbre de la puerta) asígnele una puntuación no mayor a ocasionalmente.

3_____Frecuentemente El niño/a responde consistentemente a muchos sonidos ambientales por lo menos el 75% del tiempo.

4_____Siempre El niño/a responde básicamente a todos los sonidos ambientales en forma fiable e insistente.



6. ¿Está el niño alerta de forma espontánea a los sonidos ambientales en nuevos ambientes?

Pregúntele al padre, "¿Muestra__________ curiosidad (verbal o no verbal) acerca de algunos sonidos cuando los ambientes noson familiares (por ejemplo en la casa de otra persona, un supermercado o un restaurante que no es familiar)?". Los ejemplospueden incluir: ruido de vajilla en un restaurante, timbres o campanillas en un supermercado,, llanto de un bebé en otra habi-tación, alarmas, ruidos de juguetes que no son familiares en la casa de un amiguito, etc. Un niño más pequeño puede proveerindicaciones no verbales de que ha escuchado un nuevo sonido abriendo más los ojos, sonriendo, buscando la fuente sonora,imitando el nuevo sonido, comenzando a llorar ante un sonido fuerte o inusual, o mirando al padre buscando información. Lasconductas que reflejan una respuesta pueden demostrarse cuando el sonido se detecta por primera vez o cuando este cesa.

0_____Nunca El niño/a nunca muestra conductas similares, los padres no pueden dar ejemplos.

1_____Rara Vez El niño/a muestras dichas conductas, pero sólo responde el 25% del tiempo; los padres pueden dar sólo uno o dos ejemplos de dichas conductas.

2_____Ocasionalmente El niño/a muestra estas conductas numerosas veces (alrededor del 50% del tiempo) y los padres pueden dar varios ejemplos.

3_____Frecuentemente El niño/a muestra estas conductas alrededor del 75% del tiempo, los padres pueden dar muchos ejemplos diferentes y las respuestas son una situación común.

4_____Siempre Son escasos los sonidos nuevos a los que el niño/a no muestre una respuesta o curiosidad.



7. ¿Reconoce el niño /a espontáneamente señales auditivas que son parte de sus rutinas diarias?

Pregunte ¿ "_______ reconoce regularmente o responde apropiadamente a señales auditivas en la guardería, escuela o en elhogar sin pistas visuales u otras sugerencias?" Ejemplos de esto pueden ser: buscar un juguete familiar que el niño oye perono puede ver, mirar hacia el microondas cuando suena la campanilla o al teléfono cuando suena, mirar hacia la puerta cuandoel perro está afuera ladrando esperando para entrar, mirar hacia la puerta cuando oye la puerta del garaje que se está abrien-do, levantando las manos si Vd. se sitúa detrás de él e inicia verbalmente un juego interactivo o con canciones.

0_____Nunca El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no pueden dar ejemplos.

1_____Rara Vez El niño/a muestra la conducta pero sólo responde el 25% del tiempo; los padres pueden dar sólo uno o dos ejemplos de dichas conductas.

2_____Ocasionalmente El niño/a muestra esa conducta numerosas veces (alrededor del 50% del tiempo) y los padres pueden dar más de dos ejemplos.

3_____Frecuentemente El niño/a muestra esa conducta alrededor del 75% del tiempo, los padres pueden dar muchos ejemplos diferentes.

4_____Siempre El niño/a ha logrado esta habilidad claramente y responde rutinariamente a las señales auditivas que son parte de sus rutinas diarias.



8. ¿Demuestra el niño la habilidad de discriminar espontáneamente entre dos hablantes sólo con pistas auditivas (sin pistasvisuales)?

Ejemplos de esta conducta incluyen el hecho de discriminar entre la voz de la madre y los padres y estas de la del hermano.Ejemplos de esta conducta pueden darse cuando atiende/responde al padre que está hablando sólo a través de pistas auditivas.Pregunte " ¿Puede_______ notar la diferencia entre dos voces, por ejemplo la de la madre y de un hermano/a, con sólo escu-charlas?" En un nivel más difícil, pregunte "¿Si_______ estuviera jugando con dos hermanos/amigos y uno hablara, podría_________ mirar hacia la dirección del hermano/amigo apropiado?

0_____Nunca El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos.

1_____Rara Vez El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 25% del tiempo.

2_____Ocasionalmente El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 50% del tiempo.

3_____Frecuentemente El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 75% del tiempo; a veces discrimina entre dos voces similares (por ejemplo voces de dos niños).

.4_____Siempre El niño/a siempre discrimina entre dos voces muy diferentes; muy frecuentemente

discrimina entre voces similares.



9. ¿Diferencia espontáneamente la diferencia entre un estímulo de habla y uno que no lo es sólo por vía auditiva?

El propósito de esta pregunta es evaluar si el niño tiene una percepción categórica entre un estímulo que es de habla y unoque no lo es. Apuntamos a esto haciendo preguntas acerca de instancias en las que el niño puede confundir estos dos estí-mulos, o por el contrario en las que puede demostrar que no está confundido. Por ejemplo, si un niño tiene una respuesta esta-blecida ante un determinado estímulo (por ejemplo moverse en respuesta a la música) ¿muestra a veces esa conducta en res-puesta a un estímulo de habla?Pregunte, "¿Reconoce__________ el habla como una categoría de sonidos que son diferentes de los sonidos que no son delhabla?" Por ejemplo si Ud. está en una habitación con su hijo/a y lo/a llama, lo buscaría a Ud. o a su juguete favorito? Pregunte"______alguna vez buscó la voz de un familiar en lugar de buscar su juguete?

0_____Nunca El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos.

1_____Rara Vez El niño/a muestra la conducta el 25% del tiempo; los padres pueden dar sólo uno o dos ejemplos.

2_____Ocasionalmente El niño/a muestra la conducta el 50% del tiempo; los padres pueden dar un número de ejemplos diferentes.

3_____Frecuentemente El niño/a muestra la conducta el 75% del tiempo; los padres pueden dar muchos ejemplos diferentes.

.

4_____Siempre El niño/a muestra consistentemente y en forma fiable la conducta, el niño/a esencialmente no comete errores en la discriminación entre los sonidos del habla y los que no lo son.



10. ¿ Asocia el niño/a espontáneamente el tono vocal (enojo, ansiedad, excitación) con su significado basado sólo en la audi-ción?

Esto es para los niños muy pequeños, ¿reconoce el niño/a los cambios emocionales que se manifiestan en la voz asociados conel uso del tono maternal (motherese)? Ejemplos de esto incluyen la risa o arrullo en respuesta a grandes fluctuaciones en laentonación o cambios en la voz, irritación cuando se lo reprende o se le dice firmemente "no-no", incluso sin aumento sus-tancial en el volumen de la voz. Pregunte al padre "¿Puede _______ sólo por audición notar la emoción que implica la voz delhablante, como una voz de enojo, alegría, etc.?" (por ejemplo si la madre grita el niño/a responde sobresaltándose y llorando,o sonríe en respuesta a los cambios en la entonación y la prosodia de la voz de los padres sin estar viendo sus caras).

______0 Nunca El niño/a no muestra la conducta; los padres no pueden dar ejemplos, el niño no tiene oportunidad de demostrar la conducta.

______1 Rara Vez El niño/a muestra la conducta alrededor del 25% del tiempo.

______2 Ocasionalmente El niño/a muestra la conducta alrededor del 25% del tiempo.

______3 Frecuentemente El niño/a muestra la conducta alrededor del 50% del tiempo.

______4 Siempre El niño/a responde consistente y apropiadamente a un rango de tonosvocales.



3.4.5. Test de Rasgos Distintivos de Párvulos (T.DP)

TEST DE RASGOS DISTINTIVOS DE PÁRVULOS (TRDP) (Cárdenas, M.R. y Marrero, V., 1994)

Metodología de las pruebas.

Esta prueba está soportada por software en formato CD para audiómetros de dos canales.Los test de Rasgos distintivos para niños, al igual que el T.R.D para adultos, pueden ser aplicados como pruebas de res-

puesta abierta, del mismo modo que unas listas para discriminación normales.En los casos de presentación abierta, se pedirá al niño que repita las palabras que va a oír.Para la presentación cerrada utilizaremos plantillas de respuestas con soporte de dibujos o palabras escritas, de modo que

las respuestas posibles se limitan a dos: el oyente ha de tomar una decisión respecto al fenómeno (rasgo distintivo) que nosinteresa estudiar en cada momento.

La limitación de respuestas nos permitirá afinar en la evaluación de resultados, puesto que en cada oposición estamos con-siguiendo que el individuo decida entre dos únicos fonemas, entre dos únicos rasgos distintivos. No sólo establecemos una valo-ración cuantitativa (cuántos estímulos no se han percibido), sino también cualitativa (cuáles son esos estímulos y con qué otrosse confunden):

a. Nivel palabra: discriminación máxima para la eliminación de aciertos casuales se debe aplicar la siguiente fórmula paraencontrar el porcentaje de aciertos

nº aciertos- nº errores Porcentaje modificado = x 100

nº ítems(*)

*TRDI=40

b. Nivel fonema :.-Porcentaje de error para cada fonema o grupos de fonemas, se aplica igualmente la fórmula del porcentaje modificado.-Matrices de confusiones, teniendo en cuenta la intensidad del estímulo y su contexto vocálico

c. Nivel rasgo distintivo:.-porcentajes de error para cada rasgo (% modificado).-matrices de confusiones

d. Nivel de distribución frecuencial (dB/Hz)


TEST DE RASGOS DISTINTIVOS PARA PÁRVULOS:

Rama RanaHacha AsaRedes ReyesGorro CorroJabón JamónPuerto TuertoFuente PuentePaja CajaTragón DragónCaza CasaDragón TragónRana RamaCaja PajaHacha AsaCasa CazaRedes ReyesJabón JamónGorro CorroPuerto TuertoFuente Puente


3.4.6. Listas infantiles para discriminación

LISTAS INFANTILES PARA DISCRIMINACIÓN(entre 6 y 12 años)

(Cárdenas, M. R. y Marrero, V. , 1994)

Metodología de la prueba:

Esta prueba está soportada por software en formato CD para audiómetros de dos canales.La metodología de las pruebas de discriminación en niños es similar a la de adultos. Proponemos al niño que repita la pala-

bra que ha escuchado. Para la corrección de la prueba y calcular el nivel de máxima discriminación debemos multiplicar por 5 las palabras

repetidas correctamente (ya que cada palabra tiene un valor del 5%). Para hallar la curva completa de discriminación ano-taremos en la gráfica de audiometría verbal las respuestas acertadas a cada intensidad.

Listas ponderadas infantiles (pista 32-39)

PISTA 32 PISTA 33 PISTA 34 PISTA 35mesa señal agua cocheshojas niños silla piñalápiz barco planta cuadrocristal vaso avión rosacama oso hombre dientepiedra hierro suelo nubesdiente tienda leche cajónnoche jugar correr pelosseñor pinos carne quesomueble mapa clase verdebotes cielo patio lenguadía chándal tele pintarcuento casa años lanacolor nieve cinta feoazul leer sofá sarténnegro fuente peine tigrehueso pastel madre airetenis metro dedos mantagrande cuenta nombre manossillón dedos medias cine

3.3.7. Test de Escala de Uso Significativo del Lenguaje (MUSS)

En este último apartado hemos incluido el denominado “Test de Escala de uso significativo del lenguaje” (MUSS) asabiendas que no es un test de evaluación de la percepción auditiva, si no más bien se utiliza para la evaluación del usodel lenguaje oral. Su uso sólo se estimará idóneo para la realización de un análisis indirecto de la percepción auditiva, pero,sin embargo, puede aportar valiosa información dentro de la intervención logopédica, que entendemos parte fundamentalen la intervención global del niño sordo.



MUSS (ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJE)


0=Nunca por 0=

1=Raramente por 1=



4=Siempre por 4= Total=

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



PREGUNTA

RESP

UES

TA

4

3

2

1

0


ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJEPara logopeda (entrevista)

Marque con un círculo: 0 Nunca 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frecuentemente 4 Siempre

1. El niño vocaliza para llamar la atención de otros01234

Comentario del logopeda.....................................................................................................

2. Vocaliza durante interacción comunicativa01234


3. Vocaliza dependiendo del contenido del mensaje.01234


4. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o cuando es un tema de conversación conocida o familiar?

01234Comentario del logopeda.........................................................................................................

5. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o parientes cuando el tema de conversación no es familiar?

01234Comentario del logopeda........................................................................................................

6. ¿Usa el espontáneamente el lenguaje oral durante reuniones sociales con personas normooyentes?01234


7. ¿Usa el lenguaje oral para comunicarse con personas no familiares para conseguir algo que desea?01234


8. ¿El lenguaje oral del niño es comprensible por otros que no están familiarizados con él?01234


9. Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por sus familiares?01234


10. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por personas nofamiliares?

01234Comentario del logopeda..........................................................................................................



MUSS (ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJE)PARA PADRES

Marque con un círculo: 0 nunca 1 raramente 2ocasionalmente 3 frecuentemente 4 siempre

1. El niño vocaliza para llamar la atención de otros?01234

Comentario paternal....................................................................................................

2. Vocaliza durante interacción comunicativa.01234

Comentario paternal.....................................................................................................

3. Vocaliza dependiendo del contenido del mensaje.01234

Comentario paternal..................................................................................................................

4. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o cuando es un tema de conversación conocido o familiar?

01234Comentario paternal...............................................................................................................

5. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o parientes cuandoel tema de conversación no es familiar?

01234Comentario paternal..................................................................................................................

6. ¿Usa el espontáneamente el lenguaje oral durante reuniones sociales con personas normooyentes?01234

Comentario paternal.................................................................................................................

7. ¿Usa el lenguaje oral para comunicarse con personas no familiares para conseguir algo quedesea?01234

Comentario paternal..................................................................................................................

8. ¿El lenguaje oral del niño es comprensible por otros que no están familiarizados con él? 01234

Comentario paternal.................................................................................................................


9. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido porsus familiares?

01234Comentario paternal..................................................................................................................

10. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido porpersonas no familiares?

01234Comentario paternal................................................................................................................

TOTALES

.....por 0.....

.....por 1.....

.....por 2.....

.....por 3.....

.....por 4.....

PUNTOS TOTALES CORREGIDOS / 40


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Bibliografía

4.Seguimiento educacional

Disponer al menos de un oído intacto es uno de los requisitos básicos para aprender a hablar.Cualquier perturbación repercutirá en la adquisición del lenguaje. Una pequeña pérdida puedeproducir un ligero retroceso; una pérdida grave impedirá el desarrollo del lenguaje de formanatural y requerirá atención especializada.

El hecho de que el niño reaccione a los ruidos no constituye una prueba de capacidad audi-tiva normal. Algunos padres se alarman de que su bebé no se vuelva hacia una voz, cuandopuede ser un hecho evolutivo normal y otros padres consideran que su hijo oye normalmenteporque se gira ante un golpe fuerte de la puerta o parece oír cuando le llaman. En este segun-do caso, hay que tener en cuenta que un niño con pérdida auditiva puede percibir vibracionesy que desarrolla especialmente la atención visual.

Las alteraciones en el desarrollo del lenguaje pueden ser signos de pequeñas pérdidas audi-tivas. Una pérdida de 25 dB, por ejemplo, antes de los 2 años de vida puede producir altera-ciones del habla, ya que los fonemas sordos tienen poca energía acústica y con frecuenciaestán por debajo de los umbrales de estos niños.

Sabemos que el bebé sordo emite sonidos espontáneamente, aunque no los oiga, hastaaproximadamente los 6 o 7 meses de vida, pero no puede establecer los circuitos de asocia-ción que constituyen la unión entre la audición y la fonoarticulación. Sin embargo siente quealgo pasa cuando vocaliza debido a la percepción difusa de las vibraciones de la emisión sono-ra a través del sentido propioceptivo.

En cambio, el niño sordo no juega con sus propios elementos sonoros y no percibe losmodelos sonoros emitidos por los demás, por lo que su balbuceo es más pobre y a partir delos siete meses frena la producción de emisiones sonoras, porque no las oye e ignora de quéelementos se compone el mundo sonoro, particularmente la expresión lingüística.

Varios estudios han comprobado que el feto puede oír cuando se encuentra en el útero de lamadre. A partir de los siete meses de gestación el feto reacciona a los sonidos con movi-mientos y aceleraciones del latido cardíaco.

El recién nacido a término puede oír; responde a los sonidos por medio de un reflejo dealarma (flexionando los codos), con llantos, tranquilizándose si está llorando, parpadeando,cambiando el ritmo respiratorio o de succión, etc.

A los tres o cuatro meses el bebé empieza a girar la cabeza hacia el lado del sonido. Puedeimitar los sonidos a los seis meses y a los siete responder cuando oye su nombre. De los nuevea los doce meses conoce el significado de diferentes palabras como los nombres de miembrosde su familia. A partir de los nueve meses también puede controlar y ajustar sus respuestas alos sonidos. Puede retardar su respuesta o inhibirla totalmente. Puede tratar de escuchar elsonido otra vez y tratar de localizarlo.

4.2. Desarrollo evolutivo del sentido de la audición

4.1. El niño y el sentido de la audición

Hay que teneren cuenta queun niño conpérdidaauditiva puedepercibirvibraciones ydesarrollaespecialmentela atenciónvisual

A los 3 o 4meses el bebéempieza a girarla cabeza haciael lado delsonido. Puedeimitar lossonidos a los 6meses y a los 7respondercuando oye sunombre


El análisis delos sonidos más

complejos serealiza a

medida que sevan

desarrollandolas células de

los centrosauditivos y lasvías nerviosasde asociación

Murphy (Cfr. Illingworth,1983) describió la secuencia de desarrollo de localización delsonido, produciendo un sonido a unos 45 cm del oído.

Es la siguiente:

- El niño vuelve la cabeza hacia el lado del que proviene el sonido (tres meses).- El niño vuelve la cabeza hacia el sonido y los ojos miran en la misma dirección

(tres o cuatro meses).

Vuelve la cabeza hacia un lado y a continuación hacia arriba, cuando el sonido es produ-cido por encima de la oreja (unos seis meses), es decir, la localización hacia abajo se produ-ce antes que la localización hacia arriba.

Vuelve la cabeza formando un arco curvado hacia la fuente del sonido (de seisa ocho meses).

La cabeza es girada en diagonal y directamente hacia el sonido (de ocho a diez meses).Al cabo del primer año su habilidad para localizar la fuente del sonido es casi tan buena

como la de un adulto.Según Morgon, Aimard y Daudet (1978) la reacción ante las percepciones auditivas en el bebé

de pocos días son sobre todo reflejas, más tarde se crea un vínculo entre los sonidos y su lugar deprocedencia (por ejemplo, la voz de la madre), realiza progresivamente discriminación entre los dife-rentes estímulos sonoros, va creando asociaciones y los sonidos se van cargando de significado.

El análisis de los sonidos más complejos se realiza a medida que se van desarrollando lascélulas de los centros auditivos y las vías nerviosas de asociación. Se aprecian antes las tona-lidades graves que las agudas, y los sonidos fuertes antes que los débiles.

La percepción del ritmo comienza entre los doce y dieciocho meses; posteriormenteempieza a apreciarse la melodía y ésta precede a la de los modelos de los segmentos y lastransiciones entre los segmentos.

La función auditiva y el equilibrio se desarrollan juntas, parejas al desarrollo motor; elniño que pasa de la posición de tumbado a la de sentado, y luego a estar de pie está des-arrollando no sólo su motricidad, sino también la función del equilibrio, cuyo centro estásituado en el interior del oído.

El comportamiento auditivo del bebé oyente podríamos resumirlo en función de la edadsiguiendo la propuesta ATAM-FUNDESCO (1988).

Primeras semanas de vida:• Se agita cuando de pronto hay un ruido.• Parpadea ante el ruido.• Deja de gritar cuando la madre empieza a hablarle.• Se mueve en sueños cuando hay un ruido constante cerca.• Interrumpe la succión cuando hay un ruido o la madre le habla; mira hacia arriba o abre

los ojos.

De la tercera a la décima semana de vida:• Deja de gritar cuando la madre le habla.• También duerme cuando hay ruido.• Despierta si se toca su cuna.• Parpadea o agita si hay un ruido repentino.

De dos y medio a seis meses:• Desvía la mirada a quien le habla.• Parece alegrarse ante un juguete sonador.• Grita si es sometido a un ruido fuerte repentino.• Interrumpe sus cosas si hay algo interesante que oír.• Lalea para sí cuando está solo.• Conoce su nombre (sonríe o lo hace entender de alguna forma).

S E G U I M I E N T O E D U C I O N A L 115

Los retoscientíficos encuanto alconocimientodel niño sordo yel interés cadavez mayor delas estructurassanitariasdirigidas haciala prevención yla detecciónprecoz,juntamente con lasensibilizaciónsocial, estánpermitiendounaintervencióntemprana debebés afectadosde sordera

La atencióntemprana delbebé sordo hade contemplarde formaprioritaria elmáximoaprovecha-miento de losrestos deaudición, porescasos queéstos sean

Si muchas son las particularidades que influyen en el desarrollo del niño sin ningún déficit, yse desenvuelve y supera los obstáculos con la ayuda de la familia, entorno social, sistema edu-cativo y disponiendo de sus sentidos intactos, muchas más son las dificultades que confluyensobre el que tiene deficiencia auditiva, tanto las típicas del déficit como las propias del niño,de la familia y del entorno social.

Los aspectos más destacados son:

• Comienzo de la pérdida.• El origen.• Cómo se ha detectado.• Dónde se encuentra la lesión.• Cuál es el grado de la pérdida.• El nivel intelectual del niño.• Cómo es su entorno socio-familiar.• Qué atención educativa requiere y se le puede prestar.• Qué tipos de tratamientos se diseñan.

4.4.1. Intervención temprana en el niño de 0 a 3 años

El diagnóstico precoz de la sordera es ya una realidad en ocho comunidades autónomas yprevisiblemente dentro de esta década será de obligado cumplimiento en cada una de ellas,que conforman el estado. Los retos científicos en cuanto al conocimiento del niño sordo y elinterés cada vez mayor de las estructuras sanitarias dirigidas hacia la prevención y la detec-ción precoz, juntamente con la sensibilización social están permitiendo una intervencióntemprana de los bebés afectados de sordera.

Y la pregunta es: ¿Cómo se está realizando? ¿Se disponen de los medios personales y técni-cos para la intervención protésica y logopédica? ¿Estamos preparados para este interesantereto? ¿O tal vez la detección precoz sea exclusivamente una declaración de buenas intenciones?

4.4.2. El efecto de comunicación de 0 a 3 años

La intervención debe realizarse desde dos posibles configuraciones: atender las dificultadesque la deficiencia auditiva ocasionará en el desarrollo del niño y prevenir y/o atender ladeficiencia auditiva que irremediablemente se va a provocar.

El trabajo de intervención se debe realizar en función del desarrollo del potencial del niño,e igualmente se ha de permitir crear las bases para que el niño a lo largo de su crecimientovaya incorporando la dificultad de la deficiencia, para comprender y mermar las limitacionesque ésta provoca (Martínez, I 1990).

La atención temprana del bebé sordo ha de contemplar de forma prioritaria el máximoaprovechamiento de los restos de audición, por escasos que estos sean, mediante la ampli-ficación protésica o instauración del implante coclear. La estimulación de los restos de audi-ción, en el período de mayor plasticidad del sistema nervioso, permite al bebé sordo iniciarprocesos de imitación de las reglas de tipo lingüístico y de las reglas de uso de la lenguade la comunidad en la que vive, y le permite adquirir, con la ayuda de su entorno socioa-fectivo más próximo, la competencia comunicativa necesaria para su integración social(Barlet, X. 1997).

4.4. Evaluación educativa

4.3. Aspectos evolutivos que pueden influir en el niño con deficienciaauditiva


El seguimientocontinuado del

aprovecha-miento de la

audiciónresidual con los

audífonos leproporcionará

la mejoradecuación

protésica

Se le facilita elacceso al

diálogo, a lacomunicación y

a la adquisiónde las

habilidadescognitivas

necesarias parael desarrollo

delpensamiento

y elprocesamiento

de lainformación

La evolución en la adquisición del lenguaje se pone en marcha en el mismo momento denacer, y seguramente mucho antes si contemplamos los estudios neurolingüísticos. ¿Qué suce-de con el bebé que padece una sordera severa o profunda? ¿Podría hoy en día continuar unaevolución análoga al niño oyente en el desarrollo del lenguaje oral?

Los avances científico-médicos y tecnológicos, como el desarrollo de la genética y las prue-bas audiológicas objetivas, nos han permitido avanzar en la detección y el diagnóstico precoz,así como en la adaptación temprana de audífonos e implantes cocleares. Todo esto a su vez per-mite poner en marcha programas de habilitación auditiva para aprovechar al máximo la curvaresidual del bebé sordo en los períodos críticos para el aprendizaje del lenguaje. Además, otor-ga el acceso temprano a todos los sonidos que necesita para construir el espacio que le envuel-ve en todas sus dimensiones, tanto afectivas y de relación como psicofisiológicas y físicas.

El seguimiento continuado del aprovechamiento de la audición residual con los audífonosle proporcionará la mejor adecuación protésica (GRAS, 1990).

Por tanto, hoy en día el tratamiento de la información auditiva es posible y viable. Si el bebéoyente necesita escuchar para acceder al diálogo verbal, ¿por qué no intentar que los bebés afec-tados de hipoacusia severa o profunda puedan tener referencias sonoras de su entorno?

Privar al bebé sordo de estas herramientas, o privarlo voluntariamente de una parte de lapercepción y de las sensaciones auditivas y cognitivas nos deriva al siguiente interrogante.¿Quién ha de decidir si debe o no aprovechar los restos de auditivos a través de las nuevastecnologías? ¿Qué lugar ocupa la familia?

4.4.3. Eficacia de la intervención temprana en logopedia

Tenemos la oportunidad desde el ámbito logopédico de no demorar, por criterios económicos,ideológicos o sociológicos, en la mejora de la calidad y las necesidades y capacidades del niñosordo, sin que esto derive en cuestiones de tipo metodológico educativo.

El niño oyente puede llegar a necesitar dos años para empezar a producir lenguaje oralestructurado y otros dos para consolidarlo. Cuanto antes se intervenga nos aproximaremos mása los patrones naturales de desarrollo del lenguaje. Es evidente que si el bebé con una sorde-ra de intensidad severa o profunda y con una curva residual amplia de audición (en cuanto afrecuencias se refiere), reacciona positivamente a la amplificación auditiva precoz, se le faci-lita el acceso al diálogo, a la comunicación y a la adquisición de las habilidades cognitivasnecesarias para el desarrollo del pensamiento y el procesamiento de la información.

En el caso del niño sordo, el aprendizaje de habilidades cognitivas depende absolutamen-te de como su entorno le educa. Esa es la principal diferencia entre un niño oyente y un niñosordo: el primero adquiere el lenguaje de forma natural; el segundo lo puede hacer de formano natural: por tanto, la adquisición de la lengua oral y la expresión oral son dificultosasdependiendo del grado, estilo y edad de la adaptación protésica.

El riesgo mayor de las sorderas prelocutivas es la formación de un pensamiento limitadoque no permita el acceso a la cultura.

La detección precoz, desarrollo protésico o estimulación de los restos de audición apartir de los audífonos o de los implantes cocleares, con programas de educación auditi-va que permitan un aprendizaje natural del habla y una atención e interacción familiar vaa facilitar la futura normalización de los bebés en una sociedad cada día exigente, com-petitiva y seguramente intransigente que tiende a desvalorizar las diferencias. No nosayudaría en nada pensar lo contrario.

4.4.4. Implicación de la discapacidad auditiva

La sordera entendida como pérdida o anormalidad de una función anatómica y/o fisiológicadel sistema auditivo y como consecuencia inmediata en una discapacidad para oír implica undéficit en el acceso al lenguaje.


La falta delenguaje oralimpide otrosdesarrollosno tantosociales comopersonales

El bilingüismooral no afectade formanegativa a lalenguamaterna:obviamente hayque optimizarloy darle todoslos recursosnecesarios paragarantizarcondiciones decomunicaciónestables

Entre las principales consideraciones de la falta de audición figuran:

• Retraso del pensamiento lógico que dependerá de la competencia y grado de expresiónlingüística (Marchesi, A 1993).

• Habilidades cognitivas (Rodríguez, J.L 1990).• Organización perceptiva y conceptual.• El acceso al lenguaje escrito. (Alegría, J 1985 )• Pensamiento abstracto.• Bajo rendimiento académico.• Construcción de los procesos de memoria.• Conciencia fonológica.• Desarrollo de las habilidades comunicativas (Torres, S. 1995).• Dificultades de acceso al mundo laboral (Díaz S. Montejo, L 2000).

4.4.5. Objetivos mínimos de calidad educativa

Las repercusiones de la deficiencia de audición en el niño conllevan otros aspectos no médi-cos que intervienen en su progreso educativo y, por ende, cognitivo y personal.

Un diagnóstico cuanto más tardío provocará en el niño severas restricciones en el accesoal lenguaje oral, y por tanto limitaciones en el lenguaje comunicativo dentro del entornosocial en que tiene consecuencias importantes en otros ámbitos.

Pero, desgraciadamente, la falta de lenguaje oral impide otros desarrollos no tanto socia-les como personales. Los progresos en la lengua escrita (lectura comprensiva y producciónescrita) se encuentran significativamente relacionados con el desarrollo del lenguaje oral(Silvestre, N. Y Ramspott, A, 2002). El acceso al lenguaje escrito será fundamental para obte-ner los medios de acceso tanto al currículo educativo como a la información o experiencias deinformación e incidirá en el ámbito personal, social, educativo, familiar y laboral.

En un estudio reciente (Silvestre, N. Y, Ramspott, A, 2002) se comprueba que el desarro-llo psíquico y lingüístico de los niños con déficit auditivo se halla influido por la combinaciónde un conjunto de variables que conciernen tanto al estatus sociodemográfico, tipo y gradode pérdida auditiva como a las condiciones educativas en las que crecen. “Por tanto, el gradode sordera influye negativamente en la adquisición del lenguaje oral en el conjunto de lapoblación con déficit auditivo, pero puede compensarse por otros factores, especialmente loseducativos"(Silvestre, N. Y, Ramspott, A, 2002).

4.4.6. Aportaciones del bilingüismo oral

Existen pocos estudios desarrollados donde el bilingüismo oral, es decir, dos lenguas oralesestablecidas desde el momento de la habilitación logopédica en niños sordos.

De inmediato nos viene a la cabeza aquello de “pobre chiquillo bastante tiene yacon un idioma”.

Ante esto nos preguntamos con la misma inmediatez: ¿Qué ocurre cuando se aplica a niñossordos? ¿Dificulta una lengua a la otra? ¿Y a una tercera? ¿Se puede ralentizar el aprendizaje?

Esos son miedos –infundados o fundados— que todos los padres de niños pequeños poseen.Creemos que el bilingüismo oral no afecta de forma negativa a la lengua materna: obvia-

mente hay que optimizarlo y darle todos los recursos necesarios para garantizar condicionesde comunicación estables (Laborda, C.2002).

¿Y qué ocurre cuando aparece la opción de una tercera lengua? Naturalmente hay que indivi-dualizar las capacidades personales, familiares y sociales, como insistimos de forma continuada.


Expresamos amenudo dichadiferenciaciónen cuanto a la

calidad deexpresión

verbal en losniños que hansido privados

de la audiciónaños después

de haberadquirido los

rasgos fundamentales

del lenguajeoral, enmuchas

ocasiones deforma

exponencial

4.4.7. Diferencias lingüísticas entre pre y postlocutivos

Los especialistas que estamos acostumbrados a elaborar planes de distinto signo con niñossordos, expresamos nuestra contrariedad hacia las distintas calidades de expresión oral cuan-do han sido mermados de la capacidad auditiva.

Expresamos a menudo dicha diferenciación en cuanto a la calidad de expresión verbal enlos niños que han sido privados de la audición años después de haber adquirido los rasgos fun-damentales del lenguaje oral, en muchas ocasiones de forma exponencial.

En las sorderas de origen prelocutivo, la calidad de la expresión oral dependerá en mayormedida del esfuerzo personal y logopédico con el que se haya intervenido dicho niño. El gradode sordera determina los mecanismos de acceso al lenguaje oral. Desde los trabajos del lin-güista Noam Chomsky, se especulaba con la posibilidad de que el cerebro humano posea unacapacidad innata para la gramática y el uso del lenguaje. Ahora, la genética y la neurocienciarespalda esta idea con datos concretos (Stevens, C. 2002), pero la sordera no determina elnivel de competencia que puede alcanzar.

Transmisión• Umbral elevado.

Hipoacusias Neurosensoriales o Perceptivas

Causas en la carencia de la percepción de los sonidos:• Umbral elevado.• Gama dinámica reducida.• Resolución espectral estrecha.• Resolución temporal reducida.

4.5. Revisión pedagógica en la clasificación de las hipoacusias

Desde un punto de vista en la patología figuran las hipoacusias de:

PÉRDIDA DE TRANSMISIÓN PÉRDIDA DE PERCEPCIÓN


RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS En función del umbral auditivo medio del mejor oído (5002.000 Hz ANSI)* de acuerdo consu intensidad, las causas habituales, sus consecuencias y esquema de orientación depen-diendo de la gravedad del problema

Umbral (dB) Descripción Causas Lo que se Grado de Necesidades habituales puede oír sin minusvalía probables

amplificación (si no se trataantes de cumplir un año)

0-15 Límites Todos los sonidos Ninguno Ninguna

normales del habla

16-25 Ligera Otitis serosa, Las vocales se Posiblemente, Enseñanza

hipoacusia perforación, oyen con claridad; disfunción especial

membrana pueden perderse auditiva leve o Logoterapia

monomérica, las vocales sordas transitoria. Asiento preferente

pérdida Dificultad para Cirugía apropiada

neurosensorial, percibir algunos

timpanosclerosis sonidos del habla

26-40 Leve hipoacusia Otitis serosa, Sólo algunos Dificultades para Audífono

perforación, sonidos del habla, el aprendizaje Lectura de labios

membrana los más sonoros Leve retraso Enseñanzas

monomérica, del lenguaje especiales

pérdida Leves problemas Logoterapia

neurosensorial, con el habla Cirugía apropiada

tímpanosclerosis Falta de atención

41-65 Sordera Otitis crónica, Pierde casi todos Problemas con el Las anteriores y

moderada anomalía del oído los sonidos del habla. Retraso además colocar

medio, pérdida habla en una del lenguaje al niño en un

neurosensorial conversación Disfunción del sitio especial en

normal aprendizaje la clase

Falta de atención

66-95 Sordera grave Pérdida No oye las Problemas con el Las anteriores y

neurosensorial o conversaciones habla además colocar

mixta, producida normales Retraso del al niño en un

por pérdida lenguaje sitio especial en

neurosensorial Disfunción del la clase

más enfermedad aprendizaje

del oído medio Falta de atención

>96 Sordera profunda Pérdida No oye el habla Problemas con el Las anteriores;

neurosensorial o ni otros sonidos habla. Retraso del probablemente

mixta lenguaje deba acudir a

Disfunción del clases especiales;

aprendizaje Implante coclear

Falta de atención

*Adaptada de Northern JL, Downs MP. Hearing in children, 3º edición. Baltimore: William & Wilkins, Baltimore, 1984. ANSI:American National Standards Institute


Es deextremada

importanciala definiciónde conceptos

que sobre discapacidadha realizado

la OMS

Esta clasificación

dio lugar a una

publicaciónen lenguaespañola

ClasificaciónInternacional

del Funcio-namiento, de laDiscapacidad y

de la Salud

4.5.1. Discapacidad, deficiencia y minusvalía

Es de extremada importancia la definición de conceptos que sobre discapacidad ha realizado laOrganización Mundial de la Salud (OMS). Es esta clasificación la que dio lugar a una publicaciónen lengua española Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de laSalud (Imserso, 2001) diferenciando conceptualmente los tres términos que aquí resumimos.

Acepciones cualitativas• De orden filosófico o político- Deficiencia - Diferencia

Desde la experiencia de la Sanidad• Deficiencia : referida como ámbito global, es la anormalidad fisiológica que afecta a la

audición y al lenguaje.• Discapacidad: es la causa que produce la deficiencia auditiva: falta de comunicación.• Minusvalía: referida como ámbito personal, es el grado de la deficiencia o discapacidad

que causa determinada carencia de integración social.

Según la ley de Integración Social de los Minusválidos (LISMI)• Minusválido.

Según el Certificado de Minusvalía o disminución.• Minusvalía.

Desde el punto de vista de la adquisición del lenguaje• Leve• Media• Severa• Profunda• Restos auditivos hasta 4000 Hz• Restos auditivos hasta 2000 Hz• Restos auditivos hasta 1000 Hz• Restos auditivos hasta 750 Hz

GRADOS DE LA PÉRDIDA


Desde unpunto de vistapedagógicolas prótesisestablecenuna diferen-ciación en losaspectos dederivacióncurricular yeducativa

La calidad dela amplifica-ción en fun-ción del len-guaje, se midepor el rangode inteligibili-dad de lapalabra

Existe un grandiferenciaentre unaseñal audibley una señalinteligible

Desde el punto de vista de los beneficios que se obtienen con la adaptación audioprotésica

• Sordera ligera y media 1 grupo .............................................. audición normal• Sordera media 2 grupo y severa 1 grupo............................... audición funcional• Sordera severa 2 grupo y profunda..........................................audición residual

En el momento de producirse respecto al lenguaje desde el enfoque lingüístico• Prelocutivas.• Perilocutivas.• Postlocutivas.

En el momento de producirse respecto al lenguaje en medicina• Prelingual.• Postlingual

En el momento de producirse respecto al nacimiento• Prenatal. Antes del nacimiento. • Perinatal. • Postnatal.

4.5.2. Objetivos que deben cumplir las prótesis

Desde un punto de vista pedagógico las prótesis establecen una diferenciación en los aspec-tos de derivación curricular y educativa.

GANANCIA TONAL CON AUDÍFONOS


La palabra esaudible si el

niño es capazsimplemente

de detectar supresencia

Para que seainteligible el

niño tiene queser capaz dediscriminar

las caracterís-ticas distinti-

vas de lossonidos del

habla

4.5.3. Requerimientos de las prótesis

La prótesis correctamente seleccionada es la que brinda la mejor amplificación de la audiciónresidual del niño. La calidad de la amplificación en función del lenguaje, se mide por el rangode inteligibilidad de la palabra. Existe una gran diferencia entre una señal audible y una señalinteligible. La palabra es audible si el niño es capaz simplemente de detectar su presencia. Encambio, para que sea inteligible, el niño tiene que ser capaz de discriminar las característicasdistintivas de los sonidos del habla. Que el niño lleve audífonos no garantiza que está reci-biendo la información óptima. Y tampoco se puede predecir la calidad de la información querecibe simplemente con la lectura del audiograma.

4.5.4. Evaluación educativa de la función auditiva

Sin solución de continuidad con el anterior proceso de evaluación, en la medida en que el niñova creciendo y es mayor el tiempo de uso de sus audífonos, el foco de la evaluación educativase irá centrando en valorar si el lenguaje adquirido y la audición lograda permiten procesarinformación hablada, suficiente, en el aula ordinaria. Como acaba de insinuarse, poderlo hacersuele estar condicionado, primordialmente, por haber alcanzado una competencia básica en lalengua oral en la que se cifren los mensajes hablados, aunque también dependerá de que la fun-cionalidad auditiva se mantenga en condiciones óptimas (audífonos en buen estado, pilas car-gadas...), de que se disponga de ayudas técnicas facilitadoras (aparatos de FM,...), de las con-diciones acústicas del aula, y de la actitud y el estilo comunicativo del profesor. Por eso,podríamos decir que en estos momentos la evaluación educativa se centraría en el siguiente.

ObjetivoValorar si el sujeto alcanzó suficiente competencia en lengua oral y si ésta, unida a la audi-

ción y al cumplimiento de ciertos requisitos favorecedores, le permite recibir en el aula infor-mación hablada suficiente y así acceder a los contenidos curriculares ordinarios.

FinesPoder dar orientaciones de tipo educativo y tomar algunas decisiones relativas a como

favorecer el acceso a los contenidos curriculares. Habrá casos en que será recomendable unaatención muy individualizada y apoyos logopédicos y pedagógicos intencionados fuera delaula, dirigidos a conseguir esa competencia básica en la lengua oral y a anticipar conoci-mientos que luego les permitan entender las explicaciones en el aula. Y habrá casos en los queserá suficiente con tomar algunas medidas en el aula (ubicación, colocación de las mesas, acti-tud del profesor...) para garantizar un acceso suficiente a los contenidos curriculares. Y la dife-renciación tanto del diagnóstico médico o clínico respecto al diagnóstico psicopedagógico quepuedan requerir necesidades educativas especiales dependerá de las capacidades individuales.

Procedimientos e indicadores.Recogeremos a continuación algunos procedimientos e indicadores garantes de que se

puede procesar información hablada suficiente por vía auditiva.• Reconocimiento por vía auditiva exclusiva, en lista cerrada, de un alto porcentaje de

palabras que previamente se han constatado como conocidas. Con las imágenes del test fono-lógico, se puede ir comprobando, trabajando cara a cara, qué palabras conoce el sujeto.Después, colocadas sobre la mesa en series de 10, se le pueden ir nombrando al azar a su espal-da, para comprobar el porcentaje de palabras identificadas. La eficacia real de este indicadoren la comprensión de mensajes hablados dependerá de si el vocabulario conocido es cuantio-so o limitado. Esto nos lo indicarán otras pruebas que luego citaremos.

• Cumplimiento de órdenes conocidas en un contexto cerrado. Con objetos o imágenes dela anterior prueba sobre la mesa, uno puede constatar, cara a cara, si el sujeto comprendeórdenes del estilo: “Coge el zapato y ponlo debajo de la mesa”. "Levántate y pon la moto cerca


La audiciónno sirve sólopara entenderel habla, sino paraestructuraruna gran parte de nuestra realidad

de la ventana”, “dame el plátano”... Después, manteniendo la situación contextualizada ante-rior, pero variando algunas palabras, se dan esas órdenes a su espalda y se constata el por-centaje de órdenes cumplidas.

• Respuesta a preguntas habituales emitidas a la espalda. ¿Cómo te llamas? ¿Dónde estápapá? ¿Cuántos hermanos tienes?...

• Dibujar en un papel algo que se corresponde con instrucciones dadas por la espalda.Por ejemplo: “Dibuja una casa, pon dos puertas. Dibuja un sol y dos nueves. Ahora dibujaun árbol. Haz un camino desde la puerta al árbol...” Este procedimiento resulta indicado,cuando el niño aún no sabe escribir.

• Mantener una conversación funcional con el niño. El niño responde a preguntas que sele hacen sobre alguna vivencia suya o sobre un tema de su interés.

• Cuando ya sabe escribir, al margen de las faltas de ortografía, un buen indicador de lacomprensión por vía auditiva es la correspondencia entre lo transcrito y lo dictado a la espal-da. El dictado puede tener distintos grados de dificultad. Conviene hacer un dictado con pala-bras de uso frecuente, para pasar al dictado con palabras menos frecuentes.

• La puntuación obtenida en el Peabody (test de vocabulario comprendido). Esta pruebapenaliza bastante a los sujetos con problemas auditivos ya que recoge palabras a veces pocousadas en el diálogo cotidiano. Por esta razón, conocerlas es indicador de que la vía auditivaestá abierta al caudal léxico envolvente y que de forma incidental lo está incorporando.Además, como antes se insinuó, el conocimiento de un vocabulario amplio, facilita un amplioreconocimiento por vía auditiva y una mejor comprensión de los mensajes.

• La puntuación en el subtest de vocabulario del K-Bit. Se trata de un test de vocabu-lario expresivo.

• Cumplir en la escala Reynell las órdenes esperadas en niños oyentes de 4 años puede serotro indicador positivo de que el lenguaje adquirido y la audición existente permiten unosniveles de comprensión aceptable por vía auditiva.

4.5.5. Aprovechamiento óptimo de los restos auditivos

Desde un punto de vista pedagógico cómo podemos garantizar una buena respuesta educati-va y aprovechamiento óptimo de los restos auditivos.

• Habrá que valorar la utilidad de un sistema de FM para garantizar mejor acceso a loscontenidos curriculares. Cuando la audición a través del audífono permite comprendermensajes hablados emitidos muy cerca (a medio metro), la utilidad del aparato en el aulaes indiscutible por cuanto acerca la señal al oído del niño en condiciones óptimas conindependencia de la distancia que mantenga el profesor. Además puede potenciar la señalsobre molestos ruidos de fondo. Es pertinente indicar aquí que se debe cuidar que losaudífonos que se coloquen a los niños en edad escolar deben tener posibilidad de usar FM,cosa que no siempre ocurre.

• El estudio de la ubicación del alumno con discapacidad auditiva en el aula también puedefacilitar el aprovechamiento de su capacidad auditiva. Orientar el mejor oído hacia la fuentede sonido más frecuente y posibilitar su buena visión-iluminación favorecerá la recepción deinformación por vía auditiva y las condiciones acústicas del aula.

• También es importante valorar si los audífonos se mantienen en condiciones óptimas defuncionamiento y si están garantizdas las fuentes de energía para que así sea. Pues de no serasí, conviene que el Sistema Educativo arbitre medidas para lograrlo. También es importantevalorar hasta qué punto el sujeto es capaz de ser consciente de ello o no. Pues de no ser así, loseducadores han de asumir con más empeño la responsabilidad de controlar esa situación.

• Respecto al tipo de centro educativo en el que conviene escolarizar, cabe decir que esta-rá condicionado por la opción educativa que elijan los padres. Si hay audición funcional paradesarrollar lenguaje y recibir información por esa vía, parece claro que un entorno educativooral favorecerá el proceso.


En la actualidad

se fomenta elaprendizaje

auditivo, estoes, enseñar

al niño a"aprender a

escuchar"

La mayor o menor

gravedad de esas

consecuenciasdepende,

entre otrasvariables, delgrado de sor-

dera y de laedad en quese pierde el

sentido de laaudición

4.5.6. Estimulación auditiva y/o entrenamiento auditivo

¿Quién ejerce de estimulador auditivo? ¿La familia? ¿El especialista audioprotesista? ¿El espe-cialista terapeuta del lenguaje o logopeda?

La estimulación auditiva se deja frecuentemente en manos de los padres, a los que se lesinstruye de manera que ejerzan de terapeutas de habilitación auditiva. Por tanto la estimula-ción la ejerce básicamente el entorno familiar. Esto es por la naturalidad, calidad y frecuen-cia con la que la familia puede proveer los estímulos propios del entorno del niño.

Después de la adaptación protésica (audífonos y/o implante coclear, o ambas alternativasen determinados casos) se requiere una fase de habituación y/o entrenamiento auditivo.Entendido como todo el trabajo que debe realizarse para adaptarse a la nueva forma de audi-ción, pero, más allá, la audición no sirve sólo para entender el habla, sino para estructuraruna gran parte de nuestra realidad (Juárez 1996, Lafon, J.C 1992).

4.5.7. Programas de entrenamiento auditivo

Los programas de entrenamiento auditivo ayudan a los niños a utilizar mejor sus restos auditi-vos. Y de esa forma aprenden a escuchar y, por tanto, a mejorar su capacidad auditiva. Todos losniños con discapacidad auditiva tienen un potencial de audición superior al que pueden utilizar,sus restos auditivos pueden desarrollarse con eficacia en el contexto de la comunicación real ylas experiencias cotidianas a través de todo el abanico de posibilidades técnicas.

Los programas de entrenamiento auditivo comienzan despertando: • La conciencia del sonido.• La localización del sonido. • La discriminación del sonido.• La identificación de los sonidos.• La comprensión de los sonidos.

En la actualidad se fomenta el aprendizaje auditivo, esto es, enseñar al niño a "aprendera escuchar" en lugar de enseñarle simplemente a "aprender a oír". Los defensores del apren-dizaje auditivo mantienen que los tres primeros niveles del entrenamiento auditivo: detección,discriminación e identificación de los sonidos son trascendentales, pero puede que no seansuficientes para desarrollar los restos auditivos. El aprendizaje auditivo desarrolla la capaci-dad auditiva y la comprensión de los sonidos significativos.

4.5.8. Elección de la modalidad u opción lingüística

Entre las consecuencias derivadas de la sordera, son especialmente significativas:• La dificultad para adquirir competencia en la lengua hablada por la comunidad en que uno vive.• La pérdida de mucha información, la información fluente en el entorno oral envolvente

en que uno crece, una información que da significado y sentido a las experiencias que unovive en su entorno físico y social.

La mayor o menor gravedad de esas consecuencias depende, entre otras variables, delgrado de sordera y de la edad en que se pierde el sentido de la audición. De cara a la adqui-sición de la lengua oral y a la recepción de la información hablada es evidente que quiennace con una hipoacusia considerable está en franca desventaja respecto al que pierde laaudición después de haber adquirido la lengua oral o al que tiene restos auditivos sufi-cientes para ir adquiriéndola, aunque con dificultad, de forma bastante natural. De esa gra-vedad depende, además, el mayor o menor impacto sobre el proceso de enseñanza-apren-dizaje, que para desarrollarse con progresión normalizada requiere que el niño sordoadquiera tempranamente un código lingüístico que le permita comunicar y pensar o cate-


Vamos a plantear,pues, una evo-lución educa-tiva cuyafocalizaciónse irá despla-zando con laedad del niñode un interéspor valorar lacontribuciónde los restosauditivos a laadquisiciónde la lenguaoral al interés porcontrastar sila competen-cia lingüísticaque se vaadquiriendo yla audiciónfuncional quese tiene, permite seguirla informa-ción en el aula ordinaria

Cada progra-ma deberíadebería sercapaz de enseñarle alniño con deficienciaauditiva ausar lo quetiene paraalcanzar sumáximopotencial

gorizar el mundo, en definitiva un código con el que interaccionar.La interacción comunicativa es considerada en la actual psicolingüística como un requisi-

to básico para adquirir y desarrollar una lengua como instrumento para ejercerla eficazmente.A su vez, la interacción con esa lengua es tenida por un motor importante del aprendizaje, esdecir, un modo eficaz de compartir información e ir construyendo y reconstruyendo los esque-mas mentales que configuran nuestras concepciones del mundo físico y social, en definitiva,nuestro saber. Puede discutirse si esa primera lengua ha de ser la lengua de signos o la len-gua oral. Lo que no es tan discutible es que, cuando se trata de adquirir la lengua oral, elgrado de audición, con o sin prótesis auditiva, ha de desempeñar un papel fundamental, comolo va a desempeñar también la mayor o menor funcionalidad auditiva a la hora de recibir lainformación fluente en el medio vital y, más en concreto, en el aula. Por eso es de gran impor-tancia proporcionar tempranamente al niño con problemas auditivos, mediante las ayudas téc-nicas existentes, el mayor grado posible de audición funcional.

4.5.9. Acceso curricular con prótesis

De lo dicho hasta aquí se deduce claramente que adquirir tempranamente una lengua yrecibir información curricular suficiente constituyen dos objetivos educativos importantes. Poresta razón, respetando a quienes consciente y libremente optan por que esa lengua sea la len-gua de signos y sea ésta el instrumento para acceder a los contenidos curriculares, cuando setrata de facilitar la adquisición de la lengua oral –porque lo que se pretende es que ésta seala primera lengua y la lengua instrumental para acceder al currículo–, en una evaluación edu-cativa es de gran importancia valorar:

1. Hasta qué punto los restos auditivos, correctamente optimizados, con prótesis o sin ella,van a permitir la adquisición de una competencia básica en lengua oral.

2. Hasta qué punto esos restos auditivos, correctamente optimizados, con las ayudas téc-nicas existentes, permiten recibir información suficiente en el aula ordinaria.

Ambos aspectos tienen gran relevancia, pero la evaluación educativa se focalizará más enuno o en otro en función de la edad del niño a evaluar. De ello dependerán también las téc-nicas, procedimientos e instrumentos que se puedan utilizar. En edades tempranas lo impor-tante es realizar un pronóstico sobre si la audición residual permitirá la adquisición tempranade una competencia básica en la lengua oral. Posteriormente, lo que importa es si esa com-petencia lingüística, que se supone puede continuar desarrollándose, y esa audición permitenacceder a la información fluente en el aula ordinaria. Vamos a plantear, pues, una evaluacióneducativa cuya focalización se irá desplazando con la edad del niño de un interés por valorarla contribución de los restos auditivos a la adquisición de la lengua oral al interés por con-trastar si la competencia lingüística que se va adquiriendo y la audición funcional que se tiene,permite seguir la información en el aula ordinaria.

Debemos mencionar que el efecto migratorio ha traído consigo numerosa población condeficiencia auditiva y que estas necesidades no son asumidas ni compartidas en la mayoría deocasiones por las administraciones competentes.

4.5.10. Elección de modalidad educativa

Ninguna modalidad puede asegurar los mismos resultados para todos los niños, pero si “el éxitoconsiste en usar lo que uno tiene”, cada programa debería ser capaz de enseñarle al niño condeficiencia auditiva a usar lo que tiene para alcanzar su máximo potencial (Pollak, D. 1985).

Por tanto, es fundamental no fijar límites ni tener preconceptos acerca de la educación deun niño basados en su grado de hipoacusia: lo importante es ir paso a paso y considerar alniño en su totalidad. La decisión educativa debería hacerse de acuerdo a cada niño y revisa-da anualmente. Y los padres deben estar al tanto de que todo será considerado en base a laevolución del niño y para su beneficio (no para el beneficio del programa o del modelo que se


En relacióncon los niñosplurideficien-

tes hay quevalorar que,

en muchasocasiones, el aspecto

auditivoqueda

relegado a un segundo

término en elabordaje de sus

necesidades

Una hipoacusianeurosensorial

leve o moderada

coexiste conpatología de

oído medio

De allí laimportancia

de efectuar en estos niños

estudios impedancio-métricos derutina conmayor fre-

cuencia

Las teoríasneurolingüís-ticas actuales

subrayan laplasticidadcerebral de

los primerosaños y algu-

nos extiendeneste periodohasta los 5-6

años

haya elegido inicialmente).El objetivo de la educación debería ser dirigido hacia la habilitación del niño para que

pueda manejarse en su ambiente, y el ambiente en el que el niño y el adulto con deficienciaauditiva pasarán su vida es un mundo parlante y oyente.

4.5.11. Niños con discapacidad auditiva y otros trastornos asociados

En relación con los niños plurideficientes hay que valorar que, en muchas ocasiones, el aspectoauditivo queda relegado a un segundo término en el abordaje de sus necesidades. En este sen-tido es importante realizar una tarea de sensibilización acerca del déficit auditivo y la impor-tancia del acceso a la información auditiva como factor fundamental para el desarrollo integraldel niño. La comprensión del rol que juega la audición en el desarrollo afectivo, cognitivo ysocial y las consecuencias de su deficiencia es primordial por parte del equipo interdisciplinarioque atiende al niño en función de abordar el tratamiento del niño en forma integral.

Asimismo es necesario disponer de los elementos técnicos y humanos que hagan posible yeficaz una valoración audiológica y una adecuada adaptación audioprotésica, ya que la cola-boración de estos niños/as es muy escasa y dificultosa dadas sus múltiples dificultades.

También hay que valorar que su capacidad de atención es mucho más limitada que la habi-tual, por lo que se precisa mayor disponibilidad de tiempo, sesiones y una actitud y formaciónadecuada por parte de los profesionales.

Una consideración específica merecen los niños/as afectados de Síndrome de Down.Es de sobra conocido que estos niños/as tiene gran propensión, por sus característicasanatómicas, a padecer otitis recurrentes que duran largos períodos de tiempo y que serepiten con mucha facilidad.

A menudo, este cuadro otológico es el causante de hipoacusias conductivas o de trans-misión de cierta intensidad y que en su desarrollo global y lingüístico tiene una relevanteincidencia. Una pérdida auditiva en un niño bien dotado intelectualmente tiene unos efec-tos menores que en un niño/a con déficit cognitivo, ya que la capacidad de compensar,deducir, suplir, es mucho menor.

En este sentido, es muy necesaria la colaboración con un médico otorrinolaringólogo,capaz de entender y atender esta problemática para ir combinando soluciones médicas,audioprotésicas y pedagógicas. En ocasiones, es necesaria la adaptación de audífonos enforma temporal, como un elemento clave para que el niño/a desarrolle el máximo de suscapacidades en el ámbito social y de lenguaje.

En otras ocasiones, una hipoacusia neurosensorial leve o moderada coexiste con patologíade oído medio, lo cual agrava la pérdida auditiva. De allí la importancia de efectuar en estosniños estudios impedanciométricos de rutina con mayor frecuencia.

Es importante, pues, intentar llevar a cabo una actuación en relación con los niños/as conSíndrome de Down en las primeras edades que evite que se sigan produciendo estas situaciones.

En este sector de la población infantil se hace quizás aún más evidente la necesidad de una estre-cha colaboración entre los profesionales del ámbito médico, audioprotésico y psicopedagógico.

4.6.1. Relación prótesis-educación

Repasaremos a continuación la evaluación educativa de la función auditiva necesaria para laadquisición de la lengua oral.

Las teorías neurolingüísticas actuales que subrayan la plasticidad cerebral de los primerosaños hacen notar que existe, para incorporar los aspectos fonológicos, morfosintácticos yestructurales del lenguaje, un periodo crítico que no se puede desaprovechar. Algunos extien-den este periodo hasta los 5-6 años, pero no faltan autores que, desde la experiencia que apor-

4.6. Orientación educativa


Objetivo:valorar si laaudición, conprótesis o sinella, resultaráfuncionalpara adquirirtemprana-mente unacompetenciabásica en lalengua oral

El audífonogarantizaríauna adquisicióncuasi-naturalde la lenguaoral

La audición,optimizadacon los audífonos,permitiráadquirir tem-pranamenteuna competenciabásica en lalengua oral

tan los implantes cocleares, tienden a reducirlo y confieren especial relevancia a los tres pri-meros años de vida. Dada la importancia que tiene la adquisición temprana de la lengua paraposibilitar el posterior desarrollo cognitivo, social y académico del niño el foco inicial de unaevaluación audiológica debe centrarse sobre el siguiente objetivo.

ObjetivosValorar si la audición, con prótesis o sin ella, resultará funcional para adquirir temprana-

mente una competencia básica en la lengua oral. (Por competencia básica se entiende el domi-nio del vocabulario de un niño oyente de unos 4 años y, sobre todo, la incorporación de laestructura oracional y el uso automático de las reglas morfosintácticas).

Fines:Poder orientar de cara a una primera toma de decisiones con claras implicaciones edu-

cativas. Por eso responder de forma fiable y válida a la anterior cuestión es trascendentepor las repercusiones que puede tener en la evolución educativa del niño sordo. Podríanocurrir tres cosas:

• El audífono garantizaría una adquisición cuasinatural de la lengua oral. Y se puede, portanto confiar en la protetización como la opción mejor para acceder tempranamente al códi-go lingüístico necesario para comunicar y acceder a los contenidos curriculares.

• El audífono no garantizaría esa adquisición cuasinatural de la lengua oral temprana-mente. Sería bueno plantear la posibilidad de un inmediato implante coclear y se hace nece-sario contar con índices que lo permitan indicar antes de experimentar el periodo más crítico.La adquisición temprana de una lengua no se puede arriesgar.

• El audífono no garantizaría esa adquisición y el implante coclear no es viable por distin-tas circunstancias. Ante la necesidad de acceder tempranamente a un código lingüístico quetiene el niño sordo, aunque la familia muestre resistencia hacia la lengua de signos, convienehacerles conscientes de la conveniencia de que el niño sea expuesto a este código en cantidady calidad suficiente como para incorporarlo y disponer de un código lingüístico temprano. Estaorientación no significa renunciar a un aprovechamiento de los posibles restos auditivos median-te su adecuada protetización, con el fin de contar con un recurso que facilite tanto su adapta-ción al medio (control de ruidos...), como su proceso de oralización en la medida de lo posible.

4.7.1. Procedimientos e indicadores

Establecidos el objetivo de esta evaluación educativa y su finalidad, busquemos indicado-res y procedimientos que nos permitan de forma válida y fiable responder a nuestra cues-tión: ¿la audición, optimizada con los audífonos, permitirá adquirir tempranamente unacompetencia básica en la lengua oral?

4.7.2. Predictores estadísticos

Tratándose de edades tan tempranas, no resultará fácil encontrar indicadores claros de quelos restos auditivos son funcionales para la adquisición del lenguaje. Pero la decisión apre-mia. No se puede arriesgar el aprovechamiento del llamado periodo crítico para la adquisi-ción del lenguaje. Por esta razón, por encima de los intereses comerciales y de los forceje-os existentes entre las casas de audífonos y las casas de implantes por hacerse con elmercado, sería conveniente contar con datos estadísticos, correlacionales, que permitanpredecir con cierto grado de probabilidad qué perfiles audiométricos y psicosociales, correc-tamente protetizados, posibilitan o no una adquisición temprana básica de la lengua oral.

4.7. Integración preescolar y escolar del niño sordo


El mejor indicadorpuede ser quea partir de laprotetizacióny trabajo deestimulaciónauditiva secomience acalcular laedad auditivadel niño yobservar laevolución dellenguaje

Para que la familia

pueda implicarse

es necesarioque sea

consideradaparte del

equipo de trabajo y

respetadacomo tal

Estos predictores estadísticos sólo pueden venir de investigaciones de seguimiento que losestablezcan con rigor y sin sesgos. La revisión de estudios existentes puede ser una formade contar con algunos referentes de partida. En la actualidad se viene indicando implantecoclear para los sordos profundos, pero empiezan a indicarse para severos de grado II.¿Dónde está la línea entre los niños sordos indicados para la implantación y los que puedenconseguir resultados lingüísticos similares con audífonos?

Datos de observación indicativos de que el proceso auditivo puede cristalizar en la adqui-sición de la lengua oral:

• Rápida y sistemática reacción a distintos sonidos y de distinta intensidad. • La reacción sistemática e intencionada a la llamada por su nombre o a cualquier otra voz

de atención: “mira”, “oye”, “ven”...• El mantenimiento del balbuceo espontáneo junto con un progresivo paso hacia una jerga

con intención comunicativa, que, aunque resulte ininteligible para extraños, tiene maticessuficientes como para que la madre y los próximos al niño le puedan atribuir significado. Estocontribuye a mantener la interacción comunicativa entre la familia y el niño y, desde ahí, a irdesarrollando su lenguaje mediante extensiones lingüísticas, correcciones... En definitiva,mediante el ofrecimiento de un modelo lingüístico adecuado.

• La identificación de sonidos de distintos instrumentos producidos a su espalda tras unaexperiencia de juego con ellos. La presencia en el habla del niño (después de un tiempo pro-tetizado) de expresiones coloquiales como “mira”, “espera”, “toma”, “vamos”..., claros indi-cadores de que se está produciendo aprendizaje incidental de la lengua oral.

• La comprensión de órdenes sencillas precedidas únicamente por mensaje oral.• El control de su atención y de su conducta con lenguaje recibido por vía auditiva. Se

observa que mira el objeto de su interés, cuando se le indica, o frena su actividad arriesgada,al prevenirle de algún peligro...

• El reconocimiento por vía auditiva exclusiva de palabras en listas cerradas. La exigen-cia de estas listas cerradas se irá incrementando con la edad, pero inicialmente se puedeobservar, trabajando con fotos de sus amigos, colores básicos, y el nombre de los 5 ó 6objetos de algún encajable con el que le guste jugar, si la audición de esos nombres queconoce, como se habrá comprobado trabajando con él cara a cara, le permiten identificarel referido correspondiente.

El mejor indicador puede ser que a partir de la protetización y trabajo de estimulaciónauditiva se comience a calcular la edad auditiva del niño y observar la evolución del len-guaje. Es decir, si el niño hipoacúsico tiene tres años, pero comenzó su tratamiento a losdos años, tiene una edad auditiva de un año y, por lo tanto, vamos a esperar una edad delenguaje de un año, porque es el tiempo que lleva recibiendo estimulación auditiva. Poreso compararemos su evolución de lenguaje con la de un niño oyente de un año de edad yno con uno de tres años. Si el desarrollo del lenguaje sigue la cronología de su edad audi-tiva el niño tiene muy buen pronóstico.

Investigaciones recientes acerca de los factores determinantes del éxito en la evolución de losniños hipoacúsicos han logrado identificar mediante estudios retrospectivos (análisis de datosde regresión múltiple) las dos variables más importantes (Moeller, 2000). Y confirman lo queel sentido común nos decía: la primera es la intervención precoz (sobre la cual se ha hechohincapié en el primer capítulo de este Marco) y la segunda, con igual importancia y mayor sig-nificación estadística, es la implicación familiar. Estos dos factores son los que hacen la dife-rencia en los resultados por sobre otros tan usualmente valorados como el grado de deficien-cia auditiva y el coeficiente de inteligencia no verbal. Y precisamente sobre esos dos factoreses sobre los cuales los profesionales podemos actuar.

Para que la familia pueda implicarse es necesario que sea considerada parte del equi-po de trabajo y respetada como tal. Los padres deben ser socios activos en el tratamiento

4.8. Necesidades educativas de la población infantil


Esta informa-ción no debedarse únicamentecon la intención deaportar conocimientosenciclopédicos,sino que debeservir paraque, con nuestro apoyoy orientación,los padrestomen las decisionesoportunas

La familiaconstituye elentorno edu-cativo másinfluyente enla infancia

de sus hijos y para sentirse involucrados en esta sociedad con los profesionales necesi-tan una serie de actuaciones.

4.8.1. Valoración de la familia

Los padres necesitan:

• Ser escuchados. Pero la escucha no ha de ser pasiva sino que ante todo debe ser sensi-ble para luego tratar de proporcionar respuestas, en la medida de lo posible, a las inquietudesde los padres. Goore y col. (2001) han descrito que los padres se sienten más “escuchados “y contenidos cuando las explicaciones y aportes de los profesionales son, medidas en longi-tud, de extensión moderada. Ni muy escuetas ni muy prolongadas. Equilibradas.

• Contar con información clara y objetiva acerca de la deficiencia auditiva pero tam-bién acerca de las etapas del desarrollo infantil en general. Esta información deberá serdosificada de acuerdo a sus inquietudes y capacidad de asimilación considerando los dis-tintos momentos evolutivos del niño. Es muy importante para ello, y los padres lo valo-ran mucho, aportar material escrito/impreso. Pero esta información no debe darse única-mente con la intención de aportar conocimientos enciclopédicos, sino que debe servirpara que, con nuestro apoyo y orientación, los padres tomen las decisiones oportunas. Deesta forma la “alianza terapéutica” entre familia y especialistas condicionarán que el tra-tamiento sea más o menos eficaz.

A partir de sentirse partícipes en el tratamiento de su hijo y alentados por los profesiona-les los padres podrán intervenir en:

• La identificación de las necesidades del niño y de la familia en general.• El establecimiento de los objetivos a corto y largo plazo.• La planificación de las actividades y recursos para lograr los objetivos.• La realización de las actividades dentro de la dinámica de la vida cotidiana.

Cuando comienza la escolarización es fundamental que los padres continúen traba-jando en colaboración con la escuela. Los indicadores de éxito en la integración esco-lar incluyen (Pollack 1985):

• Las habilidades propias del niño, motivación y personalidad.• La receptividad del ambiente (incluidos los compañeros oyentes y las capacidades acús-

ticas del aula).• La actitud, flexibilidad y habilidades de los maestros y profesores.• Adecuación del currículo en las áreas curriculares que se determinen.• El apoyo e implicación familiar.• El trabajo en equipo de los distintos profesionales.

Nuevamente la importancia de la familia y el trabajo en equipo. Esta es una constante quedeberá darse durante, al menos, toda la etapa escolar. No debemos olvidar que "la familiaconstituye el entorno educativo más influyente en la infancia" (Andreu, Ll 2000). Sin embar-go nuevamente los estudios nos demuestran que los padres de los niños sordos, a pesar deconcurrir más a la escuela para observar la educación de sus hijos que los padres de los niñosoyentes, participan mucho menos dentro del ámbito escolar en sí (Powers GW, Saskiewicz, JA.1998) y sólo lo hacen como simples espectadores. Dados los beneficios comprobados de laimplicación familiar esta es una situación que debería revertirse.

Todos sabemos que cada familia tiene su dinámica particular. Existen familias colabo-radoras y otras que no y los profesionales tendemos a encontrar más rápidamente el puntodébil. Pero debemos tener en cuenta que todas las familias tienen un punto fuerte, y esasfortalezas tienden a aparecer cuando las conocemos con mayor profundidad después dehaber trabajado un tiempo con ellas.


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5.Asistencia a la familia

Estudios recientes acerca del nivel de satisfacción de los padres con respecto a los serviciosaudiológicos de sus hijos (Luterman & Kurtzer, 1999; Mikkelsen et al. 2001; Bamford, J. ycol. 2001) indican que existen bajos niveles de satisfacción debido, entre otros, a lossiguientes factores: identificación tardía, retrasos y errores en la adaptación protésica delos primeros audífonos, información insuficiente por parte de los profesionales y falta decoordinación entre los distintos servicios.

Pero un aspecto que nos interesa destacar es que la queja principal fue acerca de la impre-sión de los padres de una escasa sensibilidad por parte de los profesionales con respecto a susinquietudes de padres, junto con la creencia de que son subestimadas sus capacidades de serpartícipes y colaboradores como socios iguales en todo el proceso de tratamiento de sus hijos.

Los padres no sólo tienen el derecho de esperar que los profesionales les ofrezcan calidaden la atención basados en conocimientos actualizados y tecnología de última generación, sinoque tienen el derecho a recibir una atención sensible a sus necesidades. Consecuentemente,es muy probable que el incremento del nivel de satisfacción de los padres con respecto a losservicios que reciben, tenga una repercusión favorable en los niños con deficiencias auditivasy en la calidad de vida de toda la familia (Hinds, S., and Davis, A. 2000).

El diagnóstico de deficiencia auditiva introduce ciertos cambios en la interacción fami-liar: cambios afectivos en el seno de la pareja y cambios comunicativos entre los padresy el niño sordo.

El desconocimiento de las implicaciones reales de la sordera, en las que dominan los estere-otipos sociales dominantes, afecta a menudo la vivencia de la pareja respecto a la criatura sorda.

Además de la inquietud y la ansiedad asociada al diagnóstico de cualquier deficiencia,en el caso de la sordera se suma la necesidad de desarrollar una serie de destrezas parapoder comunicarse con su hijo/a.

Estos cambios junto a la falta de información pueden provocar conductas y actitudes nega-tivas y/o contraproducentes que podemos considerar comunes al principio, pero, en caso deprolongarse, se convierten en negativas para el completo desarrollo afectivo del niño.

Existe una primera etapa de dolor y aceptación, sentimientos de culpa y actitud incons-ciente de negación y una segunda etapa corresponde a una adaptación de las característicasy reconocimiento de las capacidades reales del niño.

La aceptación del déficit disminuirá la repercusión del mismo en su entorno y fomentarálos procesos de desarrollo generales mejorando las reacciones afectivas y comunicativas de lospadres hacia sus hijos, decisivas para el correcto desarrollo psíquico y lingüístico.

La interacción con la familia debería comenzar desde el momento mismo de la identifica-ción audiológica y continuar durante todo el largo proceso de asistencia audiológica. El ase-

5.2. Interacción con la familia

5.1. Introducción

Estudiosrecientesacerca del nivelde satisfacciónde los padrescon respecto alos serviciosaudiológicos desus hijosindican bajosniveles desatisfacción

Un aspecto quenos interesadestacar es quela quejaprincipal fueacerca de laimpresión delos padres deuna escasasensibilidad porparte de losprofesionalescon respecto asus inquietudesde padres

La interaccióncon la familiadeberíacomenzar desdeel momentomismo de laidentificaciónaudiológica


El rol de losprofesionales

no debería estar

limitado ainformar sino a

preparar,apoyar y guiar

a la familiadurante todo el

proceso de(re)habilitación

auditiva

Su objetivo esreducir al

máximo lasactitudesnegativas

dandoinformación y

facilitandoherramientas

Si bien muchos padres

prefieren que seles indique

lo que debenhacer, lamayoría

prefiere tomarsus propias

decisiones deacuerdo a las

opciones que seles presentan

soramiento familiar debe ser una parte fundamental en todas las áreas de orientación: médi-ca, audiológica, logopédica y educativa.

Tal y como se dice en el documento realizado por FIAPAS “Nadie puede sustituir a la familia...”Los niños pequeños dependen de su familia para acceder a los beneficios de la amplifi-

cación, la familia es la constante absoluta en la vida del niño, sobre ella recae la respon-sabilidad de tomar las decisiones pertinentes y actuar de acuerdo a la información y pre-paración de la que disponen.

El rol de los profesionales no debería estar entonces limitado a informar sino a prepa-rar, apoyar y guiar a la familia durante todo el proceso de (re)habilitación auditiva paraque sean capaces de tomar un rol activo en ese proceso, haciéndoles conocedores de lasposibilidades y limitaciones que la sordera de su hijo implica y ofreciéndoles pautas bási-cas de comunicación con ellos.

Su objetivo es el de reducir al máximo las actitudes negativas dando información y facilitan-do herramientas (Servicio de Atención y Apoyo a Familias de Personas con DiscapacidadAuditiva, FIAPAS, 2001) e introducir las modificaciones necesarias con el fin de alcanzar unacomunicación eficaz y placentera. La familia debe recuperar la sensación de “control” anterioral diagnóstico: “recuperar la seguridad de que vais a ser unos padres estupendos...” ( Juárez,A. y Monfort, M., 2001). El papel del profesional es el de restablecer a la familia cómo ámbi-to natural de desarrollo comunicativo y emocional del niño.

5.4.1. Demandas

Entre los puntos mencionados por los padres, de una forma general basan sus reclamaciones enlos siguientes aspectos a la hora de intervenir en las adaptaciones pediátricas o infantiles.

• Falta de formación y experiencia por los especialistas en adaptaciones protésicas.• Nula información a las familias sobre la adaptación.• Escaso celo en la recomendación audioprotésica.• Poca experiencia en adaptaciones pediatricas.• Falta de confianza profesional en determinados centros y especialistas.• Falta de información sobre la psicología del niño.• Falta de información sobre modalidades lingüísticas.• Falta de información sobre la educación del niño sordo.

5.4.2. Información

Si bien muchos padres prefieren que se les indique lo que deben hacer, la mayoría prefieretomar sus propias decisiones de acuerdo a las opciones que se les presentan (decisiones infor-madas) y ese debería ser nuestra meta. Para ello necesitan de la información objetiva con lacomplejidad adecuada a su nivel de conocimientos y experiencia. El asesoramiento familiardebe ser veraz, libre de prejuicios e independiente (Fiapas, 2001).

Información adaptada: En función de una mejor transmisión de la considerable cantidadde información pertinente es importante considerar distintos recursos educativos como la uti-lización de material adicional (impreso, audiovisual, etc.) como complemento de la informa-ción verbal, todo esto junto con la disposición por parte de los profesionales para volver aexplicar los puntos conflictivos. El “asesor” debe tener en cuenta las variables socioculturales

5.4. Necesidades de las familias

5.3. Objetivos del asesoramiento familiar

A S I S T E N C I A A L A F A M I L I A 135

Los profesio-nales no tienen todaslas respuestas,pero una actitud sincera y de interés desu partefavorecerátodos losprocesos

El contactocon otrasfamilias queya han pasa-do por estasituación dis-minuye losniveles deansiedad

para adaptarse al nivel de cada familia: el contenido no debe variar, pero sí la forma (tipo delenguaje, apoyos escritos...) y el tiempo (más o menos sesiones). La persona que esté dandola información debe controlar que está siendo entendida.

La información debe ser completa: es preciso que la familia tenga acceso a la informa-ción completa (copias de los informes, resultados de pruebas de evaluación, implicaciones yconsecuencias de los términos diagnósticos...).

También necesitan conocer sus derechos y beneficios según puede verse en el apartado deNormativa Legal más adelante que trata acerca de los distintos tipos de información necesa-ria en un programa de asistencia audiológica pediátrica.

Según la etapa del tratamiento en la que se encuentren, las familias deben afrontar desdeel impacto del diagnóstico hasta el cuidado diario del niño. Será muy variada la informaciónque se nos requerirá. Un punto importante es anticipar las dudas y preguntas: la familia reci-birá mucha información por su cuenta (internet, televisión, amigos....) y debe tener los cono-cimientos necesarios para juzgarla. Cada nuevo dato no debe poner en duda todo el procesode adaptación. Por ello es importante anticipar las posibles preguntas y resolverlas. Por ejem-plo: ¿Por qué mi hijo no es candidato a implante? ¿Por qué es importante llevar dos prótesis?¿Por qué no pueden tener prótesis de menor tamaño?

Los profesionales no tienen todas las respuestas, pero una actitud sincera y de interésde su parte favorecerá todos los procesos.

5.4.3. Contención

Además de información, las familias necesitan que los profesionales consideren el dominioafectivo. La persona que tenga contacto con los padres debe transmitir seguridad: para ellodebe tener un conocimiento amplio del tema de la sordera y de las modificaciones que intro-duce en la interacción familiar. Al mismo tiempo debe ser capaz de establecer los límites desu actuación y conocer los recursos disponibles para derivar hacia los centros o institucio-nes adecuadas. Según las recomendaciones 25/01 y 25/02 del BIAP, el audioprotesista tieneuna función de “información, de escucha, de asistencia; debe asumir el papel de orientadorhacia las otras disciplinas con las que colabora”.

En una serie de encuestas realizadas a padres (Corcoran, J. et al. 2000), éstos mostraronespecial preocupación en los temas relacionados no sólo con los aspectos técnicos de la ampli-ficación, sino en los concernientes a la comunicación y relación con los profesionales. La rela-ción padres/profesional tiene una influencia significativa en la evolución del tratamiento delniño. Los padres necesitan ser escuchados y comprendidos antes de ser capaces de escucharnuestras explicaciones y comenzar a tomar decisiones acerca del futuro de su hijo. Una de lasprimeras reglas de la contención es escuchar activamente. Para ello es fundamental tenercomo premisa que los sentimientos no son ni buenos ni malos: sólo son sentimientos. Y nece-sitan ser reconocidos y aceptados, nunca juzgados. Las conductas de los padres pueden serjuzgadas de acuerdo a si son o no productivas para el tratamiento, pero los padres no tienenque ser responsables por cómo se sienten. Las familias necesitan ser apoyadas y valoradas porsus capacidades y no juzgadas por sus sentimientos o por lo que no son capaces de hacer.

Otro aspecto a destacar en función de la contención, es la importancia de comunicara los padres la existencia de grupos y asociaciones relacionadas con el tema que los afec-ta (ver apartado “Intervención Social”). Los padres quieren y necesitan el apoyo de otrospadres y muchas familias reportan un cambio sustancial cuando se relacionan con otrasque tienen las mismas inquietudes. El contacto con otras familias que ya han pasado poresta situación disminuye los niveles de ansiedad, sirve de punto de referencia y propor-ciona un carácter de “autenticidad” que enriquece la información obtenida hasta enton-ces (Calvo, J. C., 1999).


No se trata deque los padres

se vuelvanterapeutas,

sino que sean padres

competentesen la atención

de sus hijoscon una

deficienciaauditiva

La carga de origen

afectivo pordónde pasan

los padres sonmostrados,

compartidos ymermados

en las interacciones

con otrospadres que se

les sirven demodelos, o

justo todo locontrario

A través de estos grupos, los padres son capaces de conectarse y apoyarse mutuamente,compartiendo y desarrollando habilidades relacionadas con el trato diario de sus hijos, asícomo también información acerca de otros recursos creándose un sentimiento de poder y per-tenencia que en general influye positivamente en su calidad de vida.

En todo momento debería considerarse, aparte de las necesidades del niño, el estadoemocional de los padres.

5.4.4. Participación

Los padres tienen naturalmente el rol principal en la asistencia de sus hijos, son los provee-dores primarios de servicios. Este rol se pierde cuando ante un hijo con una deficiencia audi-tiva delegan su asistencia en los distintos profesionales que lo atienden. Para que la familiarecupere la sensación de control debe sentir que juega un papel activo en todas las fases delproceso de intervención, incluyendo la adaptación protésica.

Desde el equipo interdisciplinario deberían mantenerse los cauces necesarios para la interven-ción e interacción con la familia para que recupere su rol natural y equilibrio emocional. El profe-sional debe explicar las alternativas existentes y argumentar cuál es, en su opinión, la más adecua-da y por qué no lo son las demás. Con toda esta información la decisión final la tomarán los padres.

No se trata de que los padres se vuelvan terapeutas, sino que sean padres competentes enla atención de sus hijos con una deficiencia auditiva.

Es importante hacer conscientes a los padres de que intervienen directamente en la cons-trucción de personalidad y afirmación como personas de sus hijos. Los hijos se han de sentirseguros de ellos mismos y seguros de la relación con sus padres antes de salir al mundo.

Los profesionales debemos entender que, además del niño hipoacúsico, los padres tienenotras influencias importantes en sus vidas, y por eso deben atenderse las relaciones con losdemás miembros de la familia. Deberíamos considerar cuál es el impacto de la deficiencia audi-tiva en toda la familia y buscar formas creativas de promover la participación de todos losmiembros de la familia en lugar de sobrecargar a un miembro (en general a la madre) como elexperto en el cuidado del niño hipoacúsico y quien debe tomar las decisiones. Los hermanosse sienten mejor cuando también se reconocen sus necesidades, se les explica claramente quées lo que sucede y se los incluye en la toma de decisiones. Los profesionales podemos cola-borar proporcionando las explicaciones técnicas adecuadas y creando el espacio para que des-pejen sus dudas. Principalmente los niños de todas las edades deben tener presente que ellosno son los responsables de la deficiencia auditiva de su hermano/a. Para ello debemos aseso-rar a los padres para que los alienten a expresar sus sentimientos. Los niños necesitan saberque los sentimientos que están experimentando no son inadecuados.

Es importante reparar también en el efecto de la familia extendida. Por ello se entiende ala influencia que otros miembros de la familia, como los abuelos, por ejemplo, pueden teneren la aceptación del diagnóstico y el tratamiento, un efecto que puede ser tanto positivo comonegativo, pero que nos hace pensar en la importancia de que la totalidad de la familia seaincluida, siempre que sea posible, en el desarrollo del plan de tratamiento.

La importancia del asociacionismo radica en compartir experiencias y contradicciones,compartir información, dudas y reclamar derechos que pueden ser omitidos por las dife-rentes administraciones.

La carga de origen afectivo por dónde pasan los padres son mostrados, compartidos y merma-dos en las interacciones con otros padres que les sirven de modelos, o justo todo lo contrario.

5.4.5. Instrucciones a los padres sobre el uso y manejo de las prótesis

La comprensión del uso del audífono afectará a los padres antes que al propio niño. Por ello,antes de nada los padres deben informarse acerca de lo que les ocurre a ellos mismos. Una vez


El niño sordoexperimenta-rá un adelan-to lento y pro-gresivo en laforma deadaptarse aese cosmossonoro y susdiferentes for-mas de con-ceptualizarlos sonidos,que a travésde sus audífo-nos pudierapercibir

Lo que seespera delaudífono, dela prótesis,del aparato,se llama simplementeesperanza,expectativa,confianza, ilusión e incluso alguna queotra fantasía,reflejo de lapotencialidaddel desarrollode su hijo, y tambiéndesesperaciónante losmomentos de escasoaprovecha-miento

aceptado ese controvertido reconocimiento del diagnóstico que produce un gran shock en lasemociones de los padres, los sentimientos «pasan», se «aceptan». Pero, mientras se superanlas causas desencadenantes de las situaciones emocionales extremas, los temas derivados dela adaptación protésica permanecen. El audífono no significa lo mismo para el niño que paralos padres, ni para los diferentes profesionales que con él se van a relacionar. Además, losaudífonos son imprescindibles en las sorderas profundas, en las que la adaptación y rehabili-tación ha de iniciarse siempre antes de los 18 meses (Torres, S. 1995 ), aunque está demos-trado que cuanto menor es el tiempo de protetización que transcurre, menores son las secue-las que puede padecer el niño hipoacúsico.

Para aquel niño que desde los primeros meses de vida forman parte de su persona, parte inte-grante de su yo, los audífonos son la prolongación de sus necesidades. Se convierten en unanecesidad para ellos. Pero para los padres son «algo más»: son aquello que advierte de la defi-ciencia; es un cúmulo de desagrados que encierran algunas veces entusiasmo y otras, decepción.

Se debe tener en cuenta que el audífono no es el que suple todas las condiciones necesa-rias para la consecución de una competencia lingüística más o menos aceptable, porque éstano es la prioridad máxima y absoluta del audífono.

Cada niño puede actuar de forma diferente ante la adaptación del audífono; a veces, lospadres motivan los primeros momentos de inquietud, de nerviosismo, de incomodidad, insa-tisfacción, desagrado y recelo ante el resultado. Los audífonos son una ayuda más que nece-sita ser complementada con una buena rehabilitación y un buen tratamiento posterior de lasordera. Estos, por sí solos, difícilmente compensarán una audición dañada en su frecuen-cia. El niño sordo experimentará un adelanto lento y progresivo en la forma de adaptarse aese cosmos sonoro y sus diferentes formas de conceptualizar los sonidos, que a través desus audífonos pudiera percibir. Lo que se espera del audífono, de la prótesis, del aparato,se llama simplemente esperanza, expectativa, confianza, ilusión e incluso alguna que otrafantasía, reflejo de la potencialidad del desarrollo de su hijo, y también desesperación antelos momentos de escaso aprovechamiento.

Es importante que los padres sean conscientes de la importancia de establecer unoshábitos de protetización continuados que eviten la inseguridad auditiva por un uso des-controlado de las prótesis auditivas.

Dependiendo de la interacción de los padres con su hijo se obtendrán unos resultadosmejores o peores. Cuáles son sus miedos, cómo han sabido intervenir sobre sus propiascontradicciones, sobre sus emociones, sus sentimientos y, en definitiva, sobre las rela-ciones con los profesionales que les arropan.

Generalmente los niños son los primeros en aceptar una prótesis que para los padres, enla primera fase de dolor, puede representar la evidencia física de un déficit sensorial.

Posteriormente y tras la satisfactoria adaptación de los niños, que se acomodan de formasencilla al uso de unas prótesis que les proporcionan una mejora de la recepción del mundosonoro, los padres experimentan una satisfacción respecto al uso y respuesta de las prótesis.

Cabe destacar que, dependiendo de los muchos factores que inciden en una sordera como,por ejemplo, el grado de pérdida, la edad de detección, la edad de adaptación y rendimientode la misma, las respuestas protéticas serán más rápidas y evidentes.

En las situaciones en las cuales la obtención clara de un beneficio del uso de prótesisauditivas se convierta en un proceso lento, ya sea por las características de la pérdida, malajuste de la prótesis o escaso rendimiento de la misma, es donde mayor sensación de frus-tración puede existir en los padres.

La adaptación protética debe convertirse en un proceso rápido pero seguro, de máximacoordinación entre los diferentes profesionales que participan del diagnóstico y la interven-ción protética del niño sordo, encaminado a la obtención de respuestas auditivas que nos per-mitan asegurar el rendimiento suficiente para que pueda desarrollar lenguaje.

Pocos son los manuales que insisten sobre la variable de la familia de un niño sordo. Losrecientes trabajos e investigaciones sobre las emociones toman en consideración la importanciaque éstas pueden adquirir en las personas, en su interacción social y, en este caso, con los pro-fesionales. En la forma en que reaccionen ante estas dificultades primarias, cómo manifiesten


Es importanteentender que

la personacon un déficit

auditivo ha deconstruir una

identidaddual,

asumiendo la sorderacomo una

característicaimportante de

su persona,pero a la vezintegrado enun mundo de

oyentes

Para llevar a cabo un programa

interdiscipli-nario de aten-

ción al niñohipoacúsicocentrado en

la familia losprofesionales

debemos estardispuestosantes que

nada a hacerun esfuerzo

por cambiarel modelo

actual centra-do en la defi-

ciencia delniño

sus sentimientos, cómo sepan aflorar su perturbación, más fructífera será la colaboración ymenor repercusión tendrá la relación con su hijo, con los profesionales y con su propia persona.

Es importante entender que la persona con un déficit auditivo ha de construir una identi-dad dual, asumiendo la sordera como una característica importante de su persona, pero a lavez integrado en un mundo de oyentes.

Los últimos modelos de intervención en los países desarrollados, consensuados por las orga-nizaciones pertinentes en la atención de los niños con deficiencias auditivas, nos hablan acer-ca de los beneficios de los programas centrados en la familia y de la necesidad de su imple-mentación. (American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, The AmericanSpeech-Language-Hearing Association, The American Academy of Otolaryngology-Head andNeck Surgery, the Council on Education of the Deaf, que incluye a asociaciones comoAlexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing, American Society for DeafChildren, Conference of Educational Administrators of School and Programs for the Deaf,National Association for the Deaf, Association of College Educators of the Deaf en JCIH, 2000).

Para llevar a cabo un programa interdisciplinario de atención al niño hipoacúsico centra-do en la familia los profesionales debemos estar dispuestos antes que nada a hacer un esfuer-zo por cambiar el modelo actual centrado en la deficiencia del niño. Esto implica estar dis-puestos a explorar las necesidades y deseos de las familias y a trabajar en sociedad con lospadres, aportando nuestros conocimientos y experiencia en función del bienestar del niño. Losservicios deberían estar bien coordinados, con procedimientos claros para el intercambio deinformación entre los diferentes componentes de los mismos.

5.6.1. Marco

Todos los miembros del equipo (profesionales y familia) deberían planificar los contenidos,implementación y seguimiento del programa de acuerdo a las necesidades y posibilidadesidentificadas. El programa debería tener un marco general y la flexibilidad para adaptarse acada familia en forma individual.

Al desarrollar el programa para un niño en particular el equipo debería considerar lossiguientes factores:

• Quiénes son los padres o cuidadores.• Cuáles son sus estilos de aprendizaje.• El impacto del diagnóstico en la familia.• Las necesidades y deseos de los miembros individuales de la familia.• Las necesidades afectivas, comunicativas y sociales del niño. • La atención y cuidado que requiere la amplificación del niño.• Los miembros del equipo que están disponibles para colaborar.• Las técnicas de contención, asesoramiento y enseñanza disponibles. • La disposición de tiempo de los profesionales y la familia (horarios y otras obligaciones).

Los objetivos generales de un programa de intervención en la adaptación protésica infan-til centrado en la familia son que la familia aprenda a manejar correctamente los audífo-nos/sistemas de amplificación en función de que el niño reciba la información acústica ópti-ma todo el tiempo y ayudar a las familias a tratar con sus reacciones emocionales ante ladeficiencia auditiva para que puedan dedicarse a la atención de los diversos factores que influ-yen en la evolución del niño (familiares, sociales, educativos, etc).

5.6. Construcción de un Programa de Intervención en la Adaptación Protésica Infantil centrado en la familia

5.5. Necesidades de los profesionales


Para conse-guir la implicaciónfamiliar nece-saria en elproceso deestimulaciónprecoz, esimprescindi-ble comentarcon ellos algu-nos conceptosbásicos sobrela audición yel desarrollo

5.6.2. Información

Los temas inherentes a un programa de intervención centrado en la familia no pueden tra-tarse en dos o tres sesiones. Es siempre una tentación para los profesionales del equipo tra-tar sólo los temas que a nuestro parecer son los más importantes. Nunca deberíamos olvi-dar que las prioridades en el tratamiento de los temas deben estar dadas dentro de unacronología lógica, pero influenciadas por las inquietudes de la familia y por el momento enel que se encuentran. Debemos evitar sobrecargar a los padres con información que no lesva a resultar útil en este momento del proceso.

Para conseguir la implicación familiar necesaria en el proceso de estimulación precoz, esimprescindible comentar con ellos algunos conceptos básicos sobre la audición y el desarrollo.

• Redefinir conceptos:

Oír, percibir y entender.Audición normal, funcional y residual.Comunicar, entender y hablar.

• El lenguaje oral cuando no se oye:

Consecuencias de la sordera en el desarrollo del lenguaje oral y escrito.

• Lo que no cambia:

¿Tiene la sordera otras consecuencias sobre el desarrollo?

Para el desarrollo de esta información (Monfort y Juárez, 2001).

Una lista orientativa de los temas de discusión (de acuerdo a lo que nos dicen los padresen varios estudios) podría ser:

• Informar al grupo familiar sobre las implicaciones de la sordera en el desarrollo del niño.• Información a los padres sobre pruebas audiométricas y tipos de prótesis.• Orientación sobre la adaptación de prótesis más adecuada al niño.• Información, asesoramiento y apoyo a los padres en la toma de decisión respecto a la

elección de la prótesis.• Colocación de los audífonos y medidas de seguridad.• Equipo necesario para el cuidado de los audífonos.• Incorporación del cuidado de los audífonos en las rutinas diarias.• Información sobre el papel de la audición para el desarrollo del lenguaje.• Orientación a la familia en relación con la estimulación y educación auditiva.• Seguimiento y valoración de la respuesta del niño una vez adaptada la prótesis.• Divulgación material informativo y formativo.• Dificultades que encuentran los padres en la adaptación protésica.• Orientación a los padres sobre las respuestas auditivas observables en el niño.• Reacciones de los miembros de la familia.• Desarrollo de las habilidades auditivas en niños oyentes.• Expectativas de adquisición de habilidades auditivas y de lenguaje en el niño con defi-

ciencia auditiva.• Orientación en la escolarización.• Técnicas para el control de las baterías.• Actividades para favorecer el desarrollo de la comunicación.• Registro de los avances del niño.• Reacciones de los amigos y entorno social.• Manejo del feedback o pitido.• Derechos del niño deficiente auditivo y su familia.• Técnicas para la limpieza de los moldes


Padres y profesionalesdeben juntos

identificar lasnecesidades,

plantearse los objetivos a cumplir y

planificar lasactividades

para alcanzarlos

Identificaciónde las

necesidades:escuchando loque nos dicen

y cómo lo dicen,

alentando alos miembrosde la familia

a que expresen sussentimientos

• Grupos de apoyo, organizaciones, grupos de padres.• Impacto del ruido y la distancia.• Sistemas de Amplificación.• Localización de las fallas en el funcionamiento del audífono.• Sistemas de FM.• Proyectos pedagógicos• Relación equipo pedagógico-padres-terapeutas.• Mejora de las interacciones reales entre padres e hijos sordos.• Relación entre modelo educativo y realidad familiar.• Dificultades en la vida diaria.• Barreras comunicativas y psicosociales.

Existen numerosas opciones en las estrategias a emplear para transmitir la información alos padres: el material escrito y/o audiovisual es un importante recurso, pero nunca debereemplazar a la explicación, discusión, orientación, demostración y práctica.

5.6.3. Participación

Padres y profesionales deben juntos identificar las necesidades, plantearse los objetivos acumplir y planificar las actividades para alcanzarlos.

Uno de los pilares de la intervención centrada en la familia es garantizar la oportunidadde practicar las habilidades que se requieren para aplicar el tratamiento. Es decir, si preten-demos que los padres controlen y coloquen el audífono en forma óptima diariamente debemosdarle la oportunidad de aprenderlo con nuestra demostración y practicarlo con nuestro aseso-ramiento en cada uno de los pasos, asegurándonos que lo está haciendo en la forma adecua-da y al mismo tiempo demostrándoles nuestra confianza.

De la misma forma hay que indicar a las familias la necesidad de instaurar unos hábi-tos protéticos de independencia en el niño respecto a las prótesis, cuando la edad y elcontrol motriz lo permitan, haciéndole ser consciente de la importancia del control desus propias prótesis.

5.6.4. Asesoramiento y contención

Con el fin de desarrollar esta importante función de nuestra labor profesional debemos cono-cer y estar alertas a las reacciones de los padres ante el trastorno en la comunicación, así comotambién tener las estrategias para ayudarlos a hacer frente a esas situaciones. Para ello sobretodo es necesario identificar las necesidades y actuar.

Identificación de las necesidades: escuchando lo que nos dicen y cómo lo dicen, alentan-do a los miembros de la familia a que expresen sus sentimientos.

Las reacciones comunes a los desórdenes en la comunicación son confusión, frustración ypérdida. La confusión puede ocurrir cuando las familias no comprenden la naturaleza de lapérdida auditiva y no saben como tratarla. Estos sentimientos pueden exacerbarse por las opi-niones conflictivas de familiares y amigos. La frustración puede ocurrir cuando las familias nopueden vivir sus vidas como las habían planeado y también debido a que aumentan las deman-das de tiempo y dinero. Los sentimientos de pérdida pueden ocurrir cuando las familias expe-rimentan la pérdida del niño idealizado o cuando no se sienten competentes como padres(Schum citado en Elfenbein, J.2000).


Tambiéndeberíamosproporcionarlos mediospara quela familiacanalice suansiedad enactividadesconstructivasque les ayudarán asentirse máscompetentes

El niño sordono desarrollael lenguaje de formaespontánea,sino que es unproceso deadquisiciónfruto de unaprendizajeintencionado

5.6.5. Situaciones de los padres de niños con invalidez crónica

El Dr. Cantavella realizó el esquema sobre las situaciones de los padres con invalidez crónica.Nosotros hemos separado respecto a las emociones concretas a los padres de los niños sordos.La identificación de los sentimientos es el punto de partida y no el objetivo, por ello es

necesario pasar a la siguiente fase y continuar.

ActuaciónLos profesionales podemos colaborar con los padres en

1. El desarrollo de descripciones claras de los problemas que están afrontando.2. La identificación y la comprensión de las opciones para tratar los problemas.3. La canalización del sentimiento de pérdida buscando formas de reemplazar lo que se ha

perdido con algo significativo (Schum citado en Elfenbein, J.2000).

También debemos crear la confianza de la familia en que los miembros del equipo tenemosestrategias para comenzar una buena ayuda terapéutica a tiempo. Esto puede ayudar a redu-cir el sentimiento de aislamiento que experimentan las familias. Pero es importante notar quenuestra propuesta ha de ser siempre de trabajo conjunto con la familia y no una promesa deresolución mágica de todos sus problemas. También deberíamos proporcionar los medios paraque la familia canalice su ansiedad en actividades constructivas que les ayudarán a sentirsemás competentes. Debemos hacerles conscientes del esfuerzo, trabajo de entrega y energíaque supone reforzar en el niño deficiente auditivo la construcción de conceptos, la represen-tación de los mismos, el desarrollo del pensamiento, etc.

El niño sordo no desarrolla el lenguaje de forma espontánea, sino que es un proceso deadquisición fruto de un aprendizaje intencionado.

5.6.6. Seguimiento

Los miembros del equipo deben planificar y documentar el seguimiento de las familias tratadas.En definitiva nuestro objetivo es brindar a las familias las herramientas necesarias para que

tomen un rol activo en el tratamiento de sus hijos sordos y ofrecer solución a las dudas quepuedan surgir en el transcurso cotidiano de los años.

SITUACIONES DE LOS PADRES DE NIÑOS CON INVALIDEZ CRÓNICA


En el caso de la deficiencia auditiva son varios motivos los que originan el grado mayor del33 % que origina determinadas ayudas gratificables que pretenden compensar la discapacidad.

En cuanto a la valoración existe una parte clínica con mucha más repercusión en la eva-luación y otra de tipo social. En ambas se valora tanto la producción oral como el grado de ladiscapacidad auditiva. En cuanto a la valoración social se tiene en cuenta la situación fami-liar, económica, laboral, cultural y entorno social.

Se establece la correspondencia entre la deficiencia de audición y el porcentaje de disca-pacidad originado por esta deficiencia.

No se considera pérdida auditiva cuando el umbral de audición sea de 25 dB o inferior. (Vercapítulo de Selección audioprotésica).

Para tipo de pérdidas monoaurales la determinación se efectuará sumando los umbrales deaudición entre las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000 mediante las tablas dispuestas al efec-to el correspondiente porcentaje de pérdida auditiva.

Hacíamos referencia en el capítulo de Evaluación audioprotésica la deficiencia auditiva como origen,y responsable, en su caso, de la formación de una determinada discapacidad auditiva. A su vez elgrado que ocasiona se atribuye a la minusvalía adquirida a causa de la discapacidad o deficiencia.

Las administraciones públicas de sanidad o bienestar social son las responsables de eva-luar dicho grado de minusvalía.

En la deficiencia auditiva existe una generalización de actividades de los padres de niños sor-dos representados ante la sociedad e instituciones en asociaciones de padres cuyos fines tie-nen, como objetivo último, la elaboración y resguardo de las necesidades generales de sushijos con discapacidad auditiva.

Esta concordancia tiene como objetivo compartir las necesidades de expresión de los sen-timientos positivos y negativos e intercambio de impresiones y necesidades.

Cabe desear la ubicación real de la confusa información, tanto de los medios de comuni-cación, como de profesionales alejados de su realidad diaria.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística existen cerca de un millón de personas afec-tas por algún tipo de discapacidad auditiva; la mitad de ellas padecen pérdida auditiva unila-teral y cien mil están afectadas de sordera profunda. 5 de cada 1000 cursan diferentes gradosde discapacidad auditiva.

La encuesta sobre discapacidades, deficiencias y Estado de Salud estima que existían 5042personas en el año 1999 con algún tipo de trastorno de audición. Califica igualmente que niñosmenores de 6 años que presenten “sordera total” existen 871. Naturalmente entendemos quese entiende por sordera total aquellas sorderas profundas que superen 90 dB de media HAIC.

Existen pocos datos más en cuanto a la demografía. Se estima que cada año nacen en todoel Estado entre 350-380 niños con discapacidad auditiva. Según datos de la Comisión para laDetección Precoz de la Hipoacusia en 1999 fueron diagnosticados 378 casos en el territorioespañol. Todas las cifran coinciden con el mencionado ratio 1 por 1000.

En el Anuario del Instituto Nacional de Estadística de 1999 se determinaba que los niñosmenores de 6 años de 5913 que cursaban distintos tipos de pérdida auditiva 871 tenían sor-

5.10. Demografía conocida

5.9. Intervención social

5.8. Declaración de minusvalía

5.7. Certificado de disminución

Se establece lacorrespon-

dencia entrela deficiencia

de audición y el

porcentaje dediscapacidad

originado por esta

deficiencia

Las adminis-traciones

públicas desanidad obienestar

social son lasresponsables

de evaluardicho grado

de minusvalía

Se estima quecada añonacen en

todo elEstado

entre 350-380niños con

discapacidadauditiva


En cuanto alas emocionesy a los sentimientosserándiferentesbien seanpadres deniños sordos osordos adultos

Conmoción,Rechazo,Confusión,Esfuerzo,Aceptación,o fases del proceso queconformabansus novelas

Kenzaburo Oémostraba,incluso, unparalelismoentre las fasesemocionalesque experimentabala familia de un minusválido

El llanto,como símbolode la explosión de la carta afectiva negativaalmacenadadurante eltiempo anterior a esediagnóstico

dera “total”, término que imputamos como pérdidas auditivas mayores de 90 dB de media HAIC(media de las frecuencias 500, 1000, 2000).

Más del 80 % de las deficiencias auditivas en el niño que son permanentes ya están pre-sentes en el nacimiento.

Aproximadamente el 80 % son de origen congénito, mientras que el 50 % son de origengenético. Pero la mayor parte o en su casi totalidad –entre el 90 % y el 95 %– son hijos depadres oyentes.

Kenzaburo Oé en su libro Un amor especial relata la intervención emotiva con su hijo aqueja-do de parálisis cerebral. Este Premio Nobel de Literatura (1994) mostraba, incluso, un parale-lismo entre las fases emocionales que padecían la familia de un minusválido _Conmoción,Rechazo, Confusión, Esfuerzo, Aceptación_ con el proceso que conformaban sus novelas.

Las posiciones que los padres adoptan ante el diagnóstico o adaptación de las prótesisauditivas toman diferentes formas y, básicamente, se pueden resumir en cuatro puntos.

• Negar la situación de sordera de su hijo, evitando, por tanto, la realidad. • El llanto, como símbolo de la explosión de la carta afectiva negativa almacenada

durante el tiempo anterior a ese diagnóstico. • Una reacción de indiferencia (ante ese diagnóstico o adaptación de las prótesis

auditivas). • Incapacidad de enfrentarse a esa realidad.

Las reacciones emocionales o procesos afectivos según diferentes análisis realizados por dife-rentes especialistas han descrito cuáles son los procesos y en qué medida intervienen o afec-tan de una forma general. Los autores señalan como más importantes las siguientes:

• Recepción de la conmoción, imput, impacto, choque revelador. • Vigencia de la etapa de rechazo a la noticia de la discapacidad auditiva. • Periodo de confusión, auto-estudio y observación. • Proceso de esfuerzo y de análisis. • Duración del proceso de aceptación o adaptación a la nueva situación.

Existen dos grandes grupos tratados desde un punto de vista general. Por una parte, figura lacanalización de demandas concretas y personales.

Y, por otro lado, las producidas por las alteraciones en la carencia de audición que estadeficiencia suele provocar. Tanto referidas al lenguaje tanto oral, como lenguaje escrito, asícomo las habilidades sociales que pueden quedar disminuidas por la ausencia de audición,basadas en definitiva, en la ausencia, carencia o merma de los procesos de relación comuni-cativa; así como las situaciones que originan falta de integración o unificación familiar, nor-malización social, integración educativa e integración laboral.

5.13. Alteraciones

5.12. Reacciones emocionales o procesos afectivos

5.11. Actitud de los padres ante sí mismos


Relaciónentre modelo

educativo yrealidad familiar

Los problemas que se derivan de las alteraciones en el sistema familiar son, o pueden llegar aser, la:

• Propia capacidad o disposición familiar. • Implicación en la actuación de los padres en la educación e intervención de su

hijo sordo. • Dificultades propias de la vida diaria.

El asesoramiento a padres se deberá efectuar desde un enfoque interprofesional, es decir,se deberá disponer de instrumentos o mecanismos para:

• Encauzar la gestión de las cargas afectivas dentro del grupo de especialistas. • Toma del espacio necesario en la adquisición de la conciencia de las necesidades

individuales. • Relación entre modelo educativo y realidad familiar.

Y desde la intervención individual del especialista se deberá poner especial énfasis en lagestión de las reacciones y acciones afectivas individuales que implican:

• Expectativas, cumplimiento de perspectivas hacia su hijo. • Emociones, canalización de los procesos y preocupaciones individuales o familiares. • Comportamientos individuales de los miembros familiares hacia los especialistas

movidos por procesos de desconcierto y falta de confianza.

5.15. Intervención individual del especialista

5.14. Alteraciones de la integración familiar


Mientras-tanto las pró-tesis siguenavanzando deuna formaconsiderable,en mayormedida a lolargo de laúltima décadadel siglo XX

Aún así tampoco losaudioprotesis-tas hemosconseguidotodos y cadauno de losobjetivos quelas personascon deficien-cias auditivasnos reclaman.En ese empeño profesionaladaptadorintenta día adía avanzar ymejorar en suprofesión

La entrada en vigor de la orden ministerial del Real Decreto 63/1995 sobre regulación y orde-nación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, a través de la Orden de30 de marzo del año 2000, una vez modificada, parcialmente, la Orden de 18 de enero de 1996,en el cual se fijan y atienden las demandas realizadas por padres de niños sordos y personascon discapacidad auditiva, y confirmado el beneficio que pueden aportar los audífonos en eltratamiento de las sorderas, se hace necesario, entendemos, un seguimiento sobre las dispo-siciones de esas ayudas para poder equilibrar la atención protésica de los niños menores de16 años sujetos a las determinadas ayudas.

Resaltamos aquí la importancia de la implicación familiar en el procedimiento de la adap-tación protésica y su posterior seguimiento.

Son, en el caso de los niños, los padres quienes acompañan a sus hijos con discapacidad audi-tiva cuando éstos detectan que su progreso diario en diferentes áreas no se ejecutan correctamen-te, serán ambos quienes, de diferentes formas, colaboren en la eficacia de las prótesis auditivas.

Todo el desarrollo expuesto sobre la financiación y adaptación de prótesis auditiva estádocumentado en la necesidad de la detección precoz de la sordera en el niño, que esperamossea recogido por la próxima aplicación del Plan de Prevención de la Sordera Infantil, tantodesde su labor preventiva, educativa y rehabilitadora. No vemos la necesidad de mostrar eneste espacio la necesidad, por ser sobradamente conocidas todas y cada una de las dificulta-des producidas por una demora que ponen en serio peligro la intervención educativa así comola integración familiar, social y laboral del niño sordo.

Mientras tanto las prótesis siguen avanzando de una forma considerable, en mayor medi-da a lo largo de la última década del siglo XX.

Aún así tampoco los audioprotesistas hemos conseguido todos y cada uno de los objetivosque las personas con deficiencias auditivas nos reclaman. En ese empeño el profesional adap-tador intenta día a día avanzar y mejorar en su profesión.

1.1. Ejercicio profesional del audioprotesista

Durante el tiempo de vigencia de la reglamentación, y en virtud de su ordenación especí-fica, no se ha considerado necesaria la exigencia de titulación universitaria.

En virtud del Real Decreto 2727/1998 que modifica el Real Decreto 414/1996 mencionadoa continuación dicta que en defecto del profesional titulado, en determinados productosaudioprotésicos la venta podrá realizarse bajo la tutela de un profesional en activo que poseauna experiencia de al menos tres años a partir de la fecha de entrada en vigor de este RealDecreto 2727/1998, y haya sido así identificado en la comunicación a las autoridades sanita-rias de su Comunidad Autónoma y poder fundamentarlo con los requisitos documentales.

La Orden de 30 de marzo de 2000 por la que se modifica parcialmente la Orden de 18 de enerode 1996, de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de regulación de la presta-ción ortoprotésica, (BOE núm.87, martes 11 de abril 2000).

El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias delSistema Nacional de Salud, recoge en el apartado 4 del anexo I la prestación ortoprotésica,que engloba las prótesis quirúrgicas fijas, las prótesis externas, los vehículos para inválidoscuya invalidez así lo aconseje, las ortesis y las prótesis especiales, estableciendo que las orte-

2. Legislación profesional

1. Marco legal

Anexo


Los audífonos,que se podrán

encuadrarentre las prótesis

especiales,para las que

el SistemaNacional deSalud puede

proporcionarayudas

económicas,no están en la

actualidadincluidos en el

contenidodefinido pordicha Orden

Prescripciónexclusiva

para pacientes

hipoacúsicos,de 0 a 16 años

de edad, afectados de

hipoacusiabilateral

neurosensorial,transmisiva omixta, perma-

nente, no susceptible

de otros tratamientos,

con una pérdida de

audición superior a40dB en el

mejor de losoídos

sis y prótesis especiales, podrán dar lugar a la concesión de ayudas económicas, en los casosy según los baremos que se establezcan en los catálogos correspondientes.

La Orden de 18 de enero de 1996 regula la prestación ortoprotésica en desarrollo del cita-do Real Decreto, y establece los grupos y subgrupos de artículos incluidos en los diferentesapartados de la prestación y, en su caso, las correspondientes ayudas económicas.

Asimismo, crea la Comisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprotésica, cuya composi-ción fue modificada por la Orden de 12 de diciembre de 1996, y recoge entre sus funciones elproponer la inclusión de nuevos productos o grupos de productos, así como el proponer y coor-dinar un sistema de información que permita el seguimiento de la prestación.

Los audífonos, que se podrían encuadrar entre las prótesis especiales, para las que elSistema Nacional de Salud puede proporcionar ayudas económicas, no están en la actualidadincluidos en el contenido definido por dicha Orden.

Desde la elaboración de la citada Orden, se ha confirmado el beneficio que aportan los audí-fonos al tratamiento de las hipoacusias en la población hasta finalizar la edad de escolariza-ción obligatoria, por lo que la Comisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprotésica, encar-gada de las propuestas de actualización del contenido de esta prestación, consideró oportunoproponer la concesión de ayudas para la financiación de los audífonos al citado colectivo.

Por otra parte, al desarrollar el sistema de información de la prestación ortoprotésica, seha puesto de manifiesto la necesidad de modificar algunas de las codificaciones de los gruposy subgrupos incluidos en la Orden de 18 de enero de 1996, teniendo en cuenta, además, queha sido publicada en febrero de 1999 la nueva norma española UNE-EN-ISO 1999, que recogecodificaciones para ayudas técnicas para personas con discapacidad.

Por todo ello, de acuerdo con lo establecido en la disposición final única del Real Decreto63/1995, de 20 de enero, y el apartado undécimo de la Orden de 18 de enero de 1996, some-tido a informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y a propuesta de laComisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprótésica, previa aprobación del Ministro deAdministraciones Públicas:

Ayudas para la audición

Se actualiza el anexo V de la Orden ministerial de 18 de enero de 1996, añadiendo elgrupo y los subgrupos siguientes:

-Audífonos.-Moldes adaptadores para audífonos.

Los Servicios de Salud del INSALUD vincularán la financiación de los audífonos y moldes adap-tadores a programas de detección precoz, tratamiento completo y seguimiento de la hipoacusia.

Entrada en vigor y adecuación de los catálogos de la prestación ortoprotésica

Lo dispuesto en la presente Orden entrará en vigor a los tres meses de su publicación enel «Boletín Oficial del Estado», fecha en la que los catálogos de prestación ortoprotésica, delas Administraciones Públicas competentes en cada ámbito de gestión, deberán estar adapta-dos a lo dispuesto en esta disposición.

La ayuda se limita a:

Prescripción exclusiva para pacientes hipoacúsicos, de cero a dieciséis años de edad, afec-tados de hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o mixta, permanente, no susceptiblede otros tratamientos, con una pérdida de audición superior a 40 dB en el mejor de los oídos(valor obtenido promediando las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz).

3. Disposiciones generales


La normativadel Ministeriode Sanidad yConsumosupone elreconocimientoen todo elterritorioespañol de lainclusión delaudífono y de los moldesadaptadorespara audífonos

Esto suponela intenciónde que la persona queva a llevar elaudífono y/omolde no reciba unaatención puntual paraadquirir laprótesis, sinoque se beneficie deun estudio desu caso ypueda recibirla atenciónprofesionalcorrespon-diente

3.1 Comunidades autónomas

Consideraciones generales para la adquisición de moldes adaptadores y audífonos.

• La normativa del Ministerio de Sanidad y Consumo supone el reconocimiento en todo elterritorio español de la inclusión del audífono y de los moldes adaptadores para audífonos, enlos Catálogos de Prestaciones Ortoprotésicas, pero sólo en los casos que reconoce el apartado21 45 Ayudas para la audición. Por lo tanto toda persona entre 0 y 16 años, que padezca algu-na de las patologías que se describen en ese apartado tiene derecho a esa ayuda.

• Las ayudas para la audición que contempla esta normativa no requieren tener concedidala condición de minusvalía, ni cumplir requisitos económicos,.... Solamente se tienen en cuen-ta tres factores: edad, patología y prescripción del especialista.

• También se indica en la normativa que la financiación de los audífonos y moldes adapta-dores se vinculará a programas de detección precoz, tratamiento completo y seguimiento de lahipoacusia. Esto supone la intención de que la persona que va a llevar el audífono y /o moldeno reciba una atención puntual para adquirir la prótesis, sino que se beneficie de un estudio desu caso y pueda recibir la atención profesional correspondiente. Este aspecto es sumamente posi-tivo aunque queda condicionado a qué tipo de programas se desarrollen al respecto.

• Respecto a la cuantía de las ayudas, hay que tener en cuenta que no se le dan al usua-rio en «metálico», sino que se descuenta del precio total del audífono o molde que se vaya acomprar. Será el S.A.S, el que ingrese las cantidades en el centro audioprotésico donde se hacomprado la prótesis.

Importes y garantías

El Servicio Andaluz de Salud abonará por el producto que su médico le ha indicado, como máxi-mo 720 (por audífono) y 24 (por molde adaptador). El abono no se realiza directamenteal interesado sino al gabinete audioprotésico.

Este producto, o las modificaciones sobre el que ya emplea, tienen un período de garantíade seis meses para el audífono y de tres meses para el molde adaptador. El período de garan-tía se inicia en el momento en el que el gabinete técnico de su elección se lo entregue. Soliciteal establecimiento el correspondiente certificado de garantía y las instrucciones para el uso yconservación del producto.

Durante el período de garantía será por cuenta del Gabinete técnico las rectificaciones quesea necesario realizar y que tengan relación con defectos en los materiales del producto o ensu caso, en su elaboración y adaptación.

Junta de AndalucíaOrden de 7 de febrero de 2001, por la que se actualiza el contenido del Catálogo

General de Ortoprotésica.El Decreto 195/1998, de 13 de octubre, por el que se regula la prestación ortoprotésica,

aprueba el Catálogo General de Ortoprotésica, que figura en el Anexo I en el que se incluyenlas prótesis externas, ortesis, vehículos para inválidos y prótesis especiales que pueden seprescritas, dispensadas y financiadas por la Administración Sanitaria de la Junta de Andalucía,en las condiciones y cuantías que en cada caso se determinen.

Por otra parte, la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de enero de 1996, dedesarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, para la regulación de la prestación orto-protésica autoriza, en su apartado undécimo, la actualización mediante Orden de las relacio-nes que se incluyen en sus anexos. Esta actualización tuvo lugar, por primera vez, por la Ordende 23 de julio de 1999 y, posteriormente, por la Orden de 30 de marzo de 2000, ordenándosea las Administraciones Públicas competentes en cada ámbito de gestión que adaptaran loscorrespondientes catálogos de prestación ortoprotésica a lo dispuesto en las mismas.

En cumplimiento de lo anterior, la Consejería de Salud, mediante Orden de 1 de junio de2000, realizó la primera modificación del contenido del Catálogo aprobado por el Decreto


Igualmenteclasifica a los

establecimien-tos dispensa-

dores y reque-rimientos

técnicos asícomo en

el caso de las prótesis

auditivas deun técnico

especialistaen audiopró-tesis, farma-

céutico diplomado en

óptica oftalmica y

acústica audiométrica

por las universidades

que cursan estaformación

(Barcelona ySantiago deCompostela)

195/1998, de 13 de octubre, siendo necesario realizar una segunda modificación, a fin deadaptarlo a lo establecido en la mencionada Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 30de marzo de 2000, en la que se incluyen ayudas para la audición en determinadas condicio-nes y denominaciones de los grupos y subgrupos de artículos.

El Decreto 195/1998, de 13 de octubre, faculta al Consejero de Salud, en su DisposiciónFinal Primera, para actualizar el contenido del Catálogo General de Ortoprótésica de Andalucía.

En su virtud, y en uso de las facultades que me confiere la Ley 6/1983, de 21 de julio, delGobierno y Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía.

El Anexo I del Decreto 195/1998, de 13 de octubre, por el que se regula la prestación orto-protésica, se actualiza como sigue:

País VascoConsejería de SanidadOrden 10 de octubre de 2000 regula la prestación ortoprotésica relativa a prótesis exter-

nas modificado por el Decreto 62/2000 de 4 abril dispone que la dispensación de los pro-ductos sanitarios comprendidos en la prestación ortoprotésica financiable por elDepartamento de Sanidad, así como la fabricación a medida de aquellos que lo requieran,se llevará a cabo única y exclusivamente en los centros, servicios o establecimientos sani-tarios que cuenten con las oportunas autorizaciones administrativas de acuerdo con lo dis-puesto en su normativa específica y suscriban con el Departamento de Sanidad el oportu-no convenio de colaboración.

Igualmente clasifica a los establecimientos dispensadores y requerimientos técnicos, asícomo en el caso de las prótesis auditivas de un técnico especialista en audioprótesis, farma-céutico diplomado en Óptica oftálmica y acústica audiométrica por las universidades que cur-san esta formación (Barcelona y Santiago de Compostela).

Comunidad ValencianaConselleria de SanidadOrden 4 de agosto del 2000 de la Conselleria de Sanidad se establecen las condiciones para

la ejecución de la prestación ortoprotésica a través de los establecimientos de adaptación deestos productos en el ámbito de la Comunidad Valenciana.

Regulan igualmente las condiciones y requisitos de local así como dispondrán del personaltécnico y auxiliar suficiente para la correcta adaptación de los audífonos (nivel I) debiendoaportar la titulación y diplomas acreditativos de su capacitación en tanto se desarrolle el dise-ño curricular de los técnicos audioprotesistas. Ajusta igualmente que para poder adaptar y fac-turar audífonos a pacientes de 0 a 4 años (nivel II) dispondrán de un médico especialista enotorrinolaringología que pueda acreditar experiencia en el tratamiento y adaptación de audí-fonos en este rango de edad y cuya prueba documental será valorada por la comisión ejecuti-va reguladora de la prestación con el asesoramiento delos prescriptores autorizados en indi-car estos productos en esa edad. Capacidad demostrable y experiencia par la práctica depotenciales evocados, otemisiones y audiometría infantil.

Tanto para el período de garantía como para el plazo de revisión, del que hablaremos, con-viene tener presente la fecha en que se produjo la entrega del producto.

• Revisión del estado del producto ortoprotésico.Después de que hubieran transcurrido aproximadamente 48 meses (en el caso de los

audífonos) y 24 meses (en el caso de los moldes adaptadores) desde que comenzara a uti-lizarlo, el Servicio Andaluz de Salud abonará los gastos producidos por la reparación o sus-

4. Otras consideraciones


titución parcial de los componentes deteriorados del producto que anteriormente le fueprescrito y que viene utilizando.

Sólo en el caso que el deterioro fuera generalizado, de forma que su acción terapéuticaestuviera seriamente comprometida, el producto podrá ser sustituido por la prescripción deuno nuevo. En cualquier caso ello se ha de producir de forma excepcional y una vez agotadoslos plazos que comentábamos al principio de este punto.

El plazo de revisión también se contará a partir de la fecha de entrega.


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Bibliografía

6.Interacción con el mediosocial

Se entiende como alternativas de comunicación a los instrumentos tecnológicos que pueden serempleados por niños o jóvenes con discapacidad auditiva para comunicarse, o para reducir los efec-tos del ambiente que actúan en detrimento de la captación de la señal auditiva. Esto es posible a tra-vés de los sistemas que se van incorporando en el uso del complejo sistema social de comunicación.

6.1.1. Frecuencia Modulada (FM)

Los sistemas de FM están formados por un emisor –micrófono– y un receptor conectado alaudífono o implante coclear. El interlocutor utiliza el micrófono (emisor de FM) y los oyen-tes utilizan los receptores de FM conectados directamente a sus audífonos (o implantes),todo ello dentro de la misma frecuencia.

La función que realiza un sistema de este tipo es la de transmitir las señales directamen-te desde la fuente sonora hasta el audífono a través de ondas de radio FM (Killion, 1997).

Las ventajas que ofrece son básicamente la solución a los siguientes problemas:

• Ruido ambiental.• Reverberación (del aula...)• Distancia (por ejemplo entre profesor-alumno...)

6.1. Alternativas de comunicación

En laactualidad laevolución de lossistemas de FMpermite unamayorcomodidad porla eliminaciónde cables entreel sistema y el audífono,una mayorminiaturizacióny la aplicacióna los implantescocleares

S/R PROMEDIO NECESARIO EN RELACIÓN A LA PÉRDIDA AUDITIVA

(KILION, 1997)


A determinadaspérdidas

auditivas sedeben fijar

unos criteriosgenerales de

ayuda, ya sea ala estimulación

auditiva, ya sea a

niños con algún tipo detrastorno de

hiperactividady/o déficit de

atención

Debe tenerse en cuenta que, cuando en un mismo edificio (p. ej. escuela) se están usan-do varios equipos simultáneamente, es conveniente utilizar una frecuencia distinta en cadahabitación (aula) para evitar interferencias entre ellos. Es posible tener un solo transmisorpara muchos receptores, pero no muchos transmisores para un solo receptor.

En la actualidad la evolución de los sistemas de FM permite una mayor comodidad por laeliminación de cables entre el sistema y el audífono, una mayor miniaturización y la aplica-ción a los implantes cocleares.

6.1.2 Aplicaciones de los sistemas de Frecuencia Modulada.

Las aplicaciones que de forma general se pueden derivar de los sistemas de FrecuenciaModulada, según el tipo de pérdida auditiva y según la edad, han sido clasificadas a través delos distintos análisis, estudios teóricos y prácticos que otorgan a los sistemas de FM unosdeterminados atributos que habrá que tener en cuenta tanto en el aula, lo que ya se ha ana-lizado someramente en este mismo capítulo, como en el ocio.

Se entiende como ocio a los sistemas que permiten mejorar la señal de audio en siste-mas de televisión o sistemas de audio en general.

A determinadas pérdidas auditivas se deben fijar unos criterios generales de ayuda, ya seaa la estimulación auditiva, niños con algún tipo de trastorno de hiperactividad y/o déficit deatención. Sistemas de acceso a los medios de comunicación social o telefónico, y los propiosde eliminación de la distancia en actividades sociales.

ESTIMULACIÓN TRASTORNOS OCIO COMUNICACIÓNAUDITIVA ASOCIADOS

– Sí – – LEVE

Sí Sí Sí – MEDIA

Sí Sí Sí Sí SEVERA

Sí Sí Sí Sí PROFUNDA

ESTIMULACIÓN TRASTORNOS OCIO COMUNICACIÓN AÑOSAUDITIVA ASOCIADOS

Sí Sí – – 1 Y 3

Sí Sí Sí – 3 Y 6

– Sí Sí Sí 6 Y 12

– Sí Sí Sí 12 Y 16

EL EFECTO DE LA DISTANCIA Y EL RUIDO EN LA COMPRENSIÓN DE LA PALABRA

I N T E R A C C I Ó N C O N E L M E D I O S O C I A L 155

Los métodosque existenpara intentarmejorar laaudición delas personascon distintosgrados de discapacidadauditiva, descartandoel implantecoclear comosolución generalizadapor diversasrazones, se basan principalmenteen lograr quela señal llegueamplificada ala cóclea,para así aprovechar loque se puededenominaraudición residual,métodos que en ningún casoconsiguen llegar al 100%de lo que es lacapacidadauditiva

Por otro lado el factor edad a determinar para el uso desde un punto de vista técnico ypráctico debería ser el presentado anteriormente. El margen de edades no es excesivamen-te significativo; por tanto, puede variar significativamente en función de la experiencia pro-fesional y el carácter individual del propio niño.

6.1.3. Bucles magnéticos

Los audífonos en su gran mayoría tienen una bobina inductiva que permite ser utilizadapara la percepción de la señal en situaciones donde, por ejemplo, se encuentre instaladoen una sala un bucle magnético.

El funcionamiento es a base de la conversión de señales electromagnéticas en voltaje eléc-trico, el cual es amplificado por el audífono.

En la actualidad no es un sistema muy extendido y suele encontrarse en edificios públicos, aulas...La ventaja principal que ofrece este sistema es una amplificación “limpia” por el audífono

sin presencia de ruido ambiental.

6.1.4. Ayudas técnicas en el hogar

Tienen como finalidad transmitir distintas señales habituales en una vivienda a la perso-na con deficiencia auditiva mediante vibraciones, activación de determinadas alarmas...y la posterior identificación de su procedencia mediante indicadores luminosos o porvibración en el receptor del usuario.

Por ejemplo:• llamada del timbre de la puerta • teléfono• alarma• llanto de un bebé• despertador...

Todos estos sistemas se componen de emisor y receptor. El receptor puede ser portá-til, lo cual permite al usuario una total independencia tanto en la vivienda como en ellugar de trabajo. El sistema de transmisión de señales es vía radio y su alcance llega acubrir los 200 metros cuadrados.

Como se prueba en la Valoración del ruido en el aula de Durá, Vera, Yebra (2002) una delas grandes barreras o elementos que no contribuyen a los aspectos educativos de losniños, y que obviamente afectan a los niños con discapacidad auditiva en mayor medida,son los inconvenientes de la falta de insonorización en el aula. Contribuyen en mayor medi-da el nivel de ruido de fondo a causa de los efectos sonoros del aula en sí, como el propioruido estructural y el ruido exterior.

6.2.1. Acondicionamiento del aula

En la base de todo desarrollo intelectual de grado superior, entra en juego ineludiblemen-te la palabra, tanto en su comprensión como en su producción. Cualquier desorden del len-guaje se puede atribuir, en la mayoría de los casos, a una deficiencia anatómico-fisiológi-ca del individuo o a una dificultad en la percepción neurosensorial del mensaje hablado, y

6.2. Medio escolar. Condiciones acústicas de las aulas, según el Libro Blanco de la Acústica Escolar


La intenciónde este

informe esestablecer qué

condiciones se deben de

dar en elentorno de las

personas condiscapacida-

des auditivas,para que losaparatos de

amplificaciónpersonal seanefectivos en elmayor grado

deseable

Si este mensaje sufre

distorsionesen su

canalización,no podrá ser

correctamenteinterpretado

por el receptor,

perdiendoentonces, todoel sentido que

pueda tenerla existencia

del aula comolugar propicio

para la comunicación,ya que el aula

en si, apartede continente,

es también,primordial-

mente, canal de

transmisión

en última instancia aparece la responsabilidad del entorno medioambiental. Pero este últi-mo factor adquiere mayor relevancia cuanto más alto sea el grado de deficiencia auditivaque tenga un cierto segmento de población.

Con la adopción de acciones correctivas en el campo sonoro medioambiental no se pre-tende que dichas discapacidades disminuyan en grado sino que disminuya el efecto negativoque sobre ellas ejerce el ambiente inadecuado. Lo que se quiere evidenciar en este estudio esla posibilidad de encontrar qué parámetros acústicos, característicos de los recintos habitadosdonde se utiliza el mensaje hablado, gobiernan el grado de inteligibilidad del mismo y quévalores se les debe exigir para que la recepción del mensaje hablado sea de la mejor calidadposible. Con ello, se pretende que la merma en la inteligibilidad que sufre una persona debi-da a causas fisiológicas propias, no se vea agravada por la deficiente acústica de su entorno.

Se quiere asegurar de este modo que el niño sordo, o simplemente “duro de oído”, dispongadel 100 % de posibilidades de hacer frente a su entorno sonoro de forma razonablemente equi-tativa con los normoyentes y facilitar al máximo su integración, puesto que si se consigue que elespacio arquitectónico sea potencialmente ideal para la comunicación, podrá fluir de forma natu-ral el proceso de aprendizaje, realimentando a su vez la comunicación, con lo que se facilita eldesarrollo personal y social de cada individuo en la medida de sus capacidades particulares.

Los métodos que existen para intentar mejorar la audición de las personas con distintos gra-dos de discapacidad auditiva, descartando el implante coclear como solución generalizada pordiversas razones, se basan principalmente en lograr que la señal llegue amplificada a la cóclea,para así aprovechar lo que se puede denominar audición residual, métodos que en ningún casoconsiguen llegar al 100 % de lo que es la capacidad auditiva media de la población normoyen-te. Entre estos métodos, se pueden destacar los éxitos obtenidos con la utilización de emiso-res-receptores de FM, ya que aseguran una recepción directa del mensaje sonoro, al estar elmicrófono cerca de la boca del locutor, sea cual sea la posición relativa hablante-oyente. El prin-cipal inconveniente de este método es que el locutor debe llevar siempre puesto el dispositivoemisor, lo que no siempre es factible, y además no facilita la interrelación, la integración social,con el resto de compañeros, aunque sí se consigue que se inicie el proceso de aprendizaje, queno es poco. Por ello, y desde nuestro punto de vista, estas dependencias limitan su éxito.

En resumen, la intención de este informe es establecer qué condiciones se deben de daren el entorno de las personas con discapacidades auditivas, para que los aparatos de amplifi-cación personal (audífonos comunes, sistemas FM) sean efectivos en el mayor grado deseable.Para ello, el efecto del recinto donde tiene lugar la comunicación debe ser, como mínimo, neu-tro, y conseguir además que en el mayor número de casos mejore la inteligibilidad, y que bajoningún concepto la acústica de una sala vaya en detrimento de la producción y recepción delos mensajes hablados. Ello significa, yendo al fondo de la cuestión, que todas las aulas de uncolegio cualquiera estuvieran proyectadas y construidas de manera que cada uno de esos recin-tos tuviera, acústicamente, una “inteligibilidad” lo más próxima posible al 100 %.

6.2.2. El edificio escolar y el aula de enseñanza

El marco donde se desenvuelven las actividades docentes, es decir, los edificios escolares,las aulas y su entorno, que representan, desde un punto de vista social, el lugar dondediscurre el 50 % del tiempo de vigilia de cualquier niño, desde los dos o tres años hastalos 18, como mínimo.

Se puede decir que el aprendizaje es un proceso compartido en partes iguales por la fami-lia y la escuela. Pero mientras en el entorno familiar no entra dentro de este estudio las posi-bles intervenciones a plantear, en la escuela sí que existe una responsabilidad ineludible de lasadministraciones implicadas y de la sociedad desde todos sus estamentos, para que en dichoentorno se den las condiciones óptimas para que el proceso de enseñanza-aprendizaje se pro-duzca de forma satisfactoria para todos los ciudadanos sin discriminación posible (edad, sexo,religión y mucho menos por su capacidad auditiva). El Estado e Instituciones poseen, en su cor-pus legal, una serie de leyes y disposiciones que, al menos en espíritu, suscriben lo dicho, aun-


El problemaacústico quese plantea enel aula sepuede reducirconceptual-mente a doscampos: elaislamiento y el acondicio-namiento

De 0 a 2 años:se aprendenlos rudimentosdel lenguaje,los fonemas.Para que estose lleve a cabode formasatisfactoria,la emisión yrecepcióndebe ser perfecta,ausente dedistorsiones

que en la práctica no tengan una traducción tangible, tal como se verá más adelanteSi, además, se tiene en cuenta que los alumnos puede que no sean o que no se les pueda

considerar en todo momento normoyentes, entonces el problema es mucho más serio, puestoque a una población con audición normal se le puede suponer cierta capacidad añadida desobreentender las lagunas que pueda haber en la recepción de un mensaje, situar el contextode la oración, poseer hábitos cognitivos de síntesis, estrategias de comprensión,... que pue-den darse si el individuo posee todas sus capacidades intelectivas al completo, y no se encuen-tra cansado por sobrecarga intelectual.

6.2.3. El aula como recinto acústico especializado y su influencia en la formación de los alumnos

Lo que ocurre en el aula a diario es la transmisión de un mensaje, en su mayor parte verbal,un acto acústico continuado de dirección múltiple alumno-profesor, alumno-alumno. Si estemensaje sufre distorsiones en su canalización, no podrá ser correctamente interpretado por elreceptor, perdiendo, entonces, todo el sentido que pueda tener la existencia del aula comolugar propicio para la comunicación, ya que el aula en sí aparte de continente, es también,primordialmente, canal de transmisión.

El modo en que el aula distorsiona o enmascara el mensaje lo puede efectuar dedos maneras:

1. Multiplicando y desfasando temporalmente la información emitida, originado por unareverberación elevada.

2. Mezclando la información principal con otras de tipo secundario/casual, debido a la pre-sencia de ruido de fondo, cuyo origen reside en un aislamiento acústico insuficiente.

Así, el problema acústico que se plantea en el aula se puede reducir conceptualmente a doscampos: uno, en el aislamiento y otro, en el acondicionamiento.

Por tanto, un buen aislamiento acústico evitará, por una parte, que los mensajes o rui-dos, provenientes del exterior del aula, no tengan un nivel suficiente como para enmascararlo que se está hablando en el interior. Y por otra, en el caso de situaciones que requieran tran-quilidad acústica, o que se haya producido alguna pausa natural en el discurso de un mensa-je hablado, el aislamiento debe ser suficiente como para que lo exterior no sea inteligible enel caso de la palabra, ni suficiente elevado si es un ruido, de tal forma que ni distraiga ni fati-gue a los que realizan las actividades que se estén desarrollando, sean del tipo que sean.

Un adecuado acondicionamiento acústico consiste en dotar a un recinto de ciertas carac-terísticas, de modo que cumpla la misión para la que está pensado de la forma más satisfac-toria posible. Es quizás una cuestión mucho más subjetiva que la anterior, puesto que la moles-tia que ocasiona un mal acondicionamiento es parte del propio mensaje emitido.

Por lo tanto, el acondicionamiento acústico consiste principalmente en controlar cuál debede ser el tiempo de reverberación adecuado para una máxima inteligibilidad de la palabra, ytambién analizar la forma de las aulas para una mejor uniformidad en la recepción, aunqueeste último aspecto sea secundario cuando el volumen de las mismas es menor de 500 m, comoes el caso de las aulas de enseñanza en las enseñanzas primaria y secundaria.

Los conceptos aislamiento y acondicionamiento acústicos son distintos y por supuesto,aunque no evidente para muchas personas, complementarios. Esto lleva a que es muy difícilevaluarlos independientemente, por lo que lo primero que habrá que plantear es el grado deinteligibilidad de palabra deseado, para luego ir paso a paso determinando las condiciones deaislamiento que se le debe exigir a los cerramientos y cual debe de ser la reverberación ade-cuada para conseguir ese grado de inteligibilidad.

Puesto que en este estudio se analizan aulas de enseñanza, donde lo más importante es lacomunicación verbal, se puede decir que la inteligibilidad debe ser cuanto más alta, mejor.

Existe una relación entre las distintas etapas por las que pasa la madurez intelectual de losalumnos en su vida escolar y la importancia de unas buenas condiciones acústicas en las aulas.Simplificando, se pueden considerar al menos tres grandes etapas, que corresponden a los pri-


En el apartado

anterior seestaba

hablando, engeneral, de la

poblaciónnormoyente,

por lo que encuanto setenga en

cuenta esaotra fraccióndonde existe

cualquierdeficiencia

auditiva, laproblemática

se amplificade forma

alarmante

En resumen,que se creenlugares que

inviten y favorezcan laconversación

meros tiempos de la escolarización, y que son las siguientes:

a) Etapa de 0 a 2 añosEn esta etapa es cuando se aprenden los rudimentos del lenguaje, los fonemas. Para que

esto se lleve a cabo de forma satisfactoria, la emisión y recepción debe ser perfecta, ausentede distorsiones. Por ello el mensaje debe cumplir las dos condiciones siguientes:

• Llegar con suficiente relación Señal/ruido.• No sufrir alteraciones en su composición espectral.

b) Etapa de 2 a 5 añosEn este periodo se comienza a estructurar el lenguaje hablado, y se adquieren los prime-

ros rudimentos del lenguaje escrito. Se puede decir que las premisas acústicas en esta etapason análogas a las de la anterior, con el agravante de que en esta etapa sólo se puede des-arrollar a plena satisfacción, si se ha superado con éxito razonable la primera.

c) Etapa de 5 años en adelanteAquí los procesos intelectuales, en el ámbito de aprendizaje, ya podemos considerar que

no son básicos o elementales, ya que tienen una dimensión más amplia. Se afianza la inte-rrelación y los conocimientos deductivos hacen su aparición de forma distintiva. Se ponenlas bases del lenguaje matemático, lógico y descriptivo, que se podrán desarrollar mástarde. En este periodo las necesidades de comprensión oral van dirigidas tanto al afianza-miento de los propios recursos de expresión y comunicación social, como a la adquisiciónde nuevos conocimientos. Se vertebran las bases de futuro en la consecución de la madu-rez del individuo. Por ello, si no se dan las condiciones acústicas óptimas, todo este pro-ceso de formación socio-intelectual quedará invalidado.

6.2.4. Objetivos de la acústica escolar

En el apartado anterior se estaba hablando, en general, de la población normoyente, porlo que en cuanto se tenga en cuenta esa otra fracción donde existe cualquier deficienciaauditiva, la problemática se amplifica de forma alarmante, y ni aún dándose las condicio-nes acústicas óptimas se puede asegurar que el aprovechamiento, por parte de este tipo dealumnado, sea el deseable.

Por ello, es evidente que cualquier centro escolar, donde el mensaje hablado es la herramien-ta principal, se debe conseguir que las condiciones arquitectónicas de las aulas sean tales que:

• Protejan de los ruidos intrusivos.• Amplifiquen y distribuyan equilibradamente la energía sonora del mensaje sonoro emitido.• No alteren la composición espectral del mensaje emitido original.• No introduzcan reflexiones inadecuadas con paredes, suelo y techo, que interfieran

con el mensaje original.• En resumen, que se creen lugares que inviten y favorezcan la conversación.

En cambio lo que se encuentra habitualmente es:

• Distribuidores, pasillos y zaguanes con gran reverberación, lo que origina un entor-no del aula extremadamente ruidoso.

• Aulas no acondicionadas; que distorsionan e interfieren el mensaje hablado; con ruidosinternos molestos; con presencia de ecos; faltas de balance acústico y llenas de puntos negros.

• Un entorno exterior medioambiental inadecuado, con calles y carreteras cerca de lasaulas, por las que circula un tráfico denso y ruidoso, con industrias próximas, etc. lo que ori-gina un ruido de fondo incontrolado y molesto.

• Serias deficiencias en el aislamiento de los cerramientos, tanto interiores como exterio-res, lo que conlleva una sensación de desprotección e intemperie.


Todo ello, produce unas consecuencias que, en líneas generales, suelen ser:

• Baja inteligibilidad; cansancio físico ypsíquico, por la sobrecarga intelectual debi-da al ruido de fondo.• Molestias debidas a la intrusión de ruido.• Falta de privacidad: aumento de la distracción.• Deficiente aprendizaje.• Falta de interés ante el proceso de apren-dizaje.

Y en particular para los niños sordos o duros deoído, se pueden añadir estas otras consecuencias:

• Falta de adaptación social.• Dificultad para superar las barreras de larelación social.• Ausencia de aprendizaje.

La apropiación que los niños o jóvenes sordos hagan de su medio social, independiente-mente de cual fuera la calidad del lenguaje oral, define su acceso a la comunicación. Laimportancia del efecto comunicación de los niños y adolescentes es básica puesto que, apesar de ser educados en modalidad oral, en escuela de integración, la comunicación inter-personal no está resuelta a la hora de comunicarse con otros niños oyentes que no dispo-nen de medios técnicos compatibles con los niños sordos.

6.3.1. Sistemas de comunicación

La barrera que suponía la utilización de la voz para la comunicación a distancia se comen-zó a romper con los avances técnicos que permitieron la transmisión de texto a través dela vía telefónica con aparatos como el videotex. También el fax abrió una vía de comuni-cación que sigue siendo de gran importancia para las personas sordas. Sus limitaciones die-ron paso a los teléfonos de texto llamados DTS (Dispositivos telefónicos para sordos). Sonterminales con un teclado alfanumérico y una pantalla, que permiten establecer comunica-ción mediante texto a través de la línea telefónica con otros sistemas idénticos. Tanto desobremesa como sistemas portátiles.

El grave inconveniente es que no permiten la comunicación con la gran mayoría de laspersonas, que no cuentan con un sistema semejante, sino un teléfono convencional.

En el año 1996 se creo en nuestro país el Centro de Intermediación, que pretendía resolver através de operadoras la comunicación entre sordos y normooyentes. El servicio está garantizadolas 24 horas del día para recibir comunicaciones de texto desde los diferentes sistemas de DTS.

6.3. Comunicación con el medio social


Otro paso más en la tecnología permite utilizar unidades de telefonía móvil para lacomunicación mediante texto. Comenzaron a ser muy usados los modelos que permiten larecepción y envío de texto a través del terminal, así como correo electrónico y permitencompatibilidad con teléfonos de texto fijos a tiempo real.

6.3.2. La ventana al mundo: Internet

La combinación de tecnología y desarrollo en lingüística comienza a permitir nuevasexploraciones en el campo de la transposición de lenguaje oral a lenguaje de texto y vice-versa. Hace unos años una empresa española desarrolló el software adecuado para laimplementación práctica, pero, seguramente por otras causas ajenas a la tecnología, aúnno se ha difundido al público en general.

Hoy existen otras iniciativas: por ejemplo, la de un proyecto denominado TESSA (Text andSign Support Assistant) que determina las posibilidades de combinar tecnología de reconoci-miento de voz y animación virtual, permitiendo la comunicación con usuarios sordos. El siste-ma funciona a través de un micrófono que recoge el habla y la procesa mediante un sistema dereconocimiento de voz, pudiendo convertirlo en texto a través de una pantalla.

6.3.3. Tecnología de comunicación en el futuro

Otro ejemplo nos refiere a un proyecto de origen japonés sobre un teléfono móvil capaz derealizar labiolectura, de modo que presentaría en texto lo que otro usuario está emitiendocomo voz. Este prototipo fue presentado en el 51 Salón Mundial de Innovación y NuevasTecnologías, denominado EUREKA, celebrado el año 2002 en Bruselas. A pesar de que el pro-yecto no está del todo perfeccionado, permite que quien llama a la persona sorda pueda hacer-lo desde cualquier modelo de teléfono convencional. La idea reside en un teléfono que con-vierte el texto escrito en una terminal en fonemas, los cuales escucha la persona al otro ladode la línea y en un decodificador que convierte el mensaje exterior en texto.

Pero, además, las empresas de origen israelí Cellcom y Speech View han lanzado en el año2002 un software llamado LipCell que permite la comunicación a través de un teléfono móvil.Este programa ejerce de transductor de la voz en una cara animada en tres dimensiones sobreel ordenador cuyos labios se mueven en tiempo real sincronizados con la voz.

Obviamente estamos en fase experimental permanente desde hace un quinquenio, sepodría pensar desde un tono pesimista. Evidentemente ahí están.


Desde ahora ya tenemos una herramientamás paraestar comunicados

Actualmentelas personasmás jóvenestienen mayores oportunidadesde entrar ymantenerseen el mercadolaboral

6.3.4. Mensajes de texto desde teléfonos fijos

Desde ahora ya tenemos una herramienta más para estar comunicados. Telefónica ha incorpo-rado el Servicio de Mensajes de texto a su red de telefonía fija. Quiere decir esto, que desdeahora se pueden enviar y recibir mensajes de texto desde la línea de teléfono fijo de casa.

Las ventajas de este nuevo servicio suponen que desde el teléfono fijo de casa se puede:

• Recibir mensajes de texto desde otro teléfono fijo o desde un teléfono móvil.• Recibir mensajes de texto desde direcciones de correo vía internet.• Enviar mensajes de texto a otro teléfono fijo. • Enviar mensajes de texto a un terminal de fax.• Enviar mensajes de texto a un teléfono móvil.• Enviar mensajes de texto a un correo vía internet.

El servicio permite enviar mensajes cortos de texto de hasta 160 caracteres, aunque sepueden encadenar 4 mensajes pudiéndose enviar entonces hasta 640 caracteres. Se pue-den enviar mensajes a una lista de distribución de 10 números simultáneamente y tener10 listas de distribución diferentes.

Para poder utilizar los mensajes de texto en la línea de casa, se debe utilizar un teléfonoque permita este servicio, ya que necesitamos teléfonos con pantalla.

Son muchos los factores que intervienen en la futura integración laboral de los jóvenes sor-dos, unos derivan directamente de aspectos que conciernen a la propia persona, como porejemplo: la afectación de la discapacidad, la percepción e imagen que tenga la persona de símisma, el entorno en el que se ha desarrollado socialmente, el apoyo familiar, la modalidadformativa escogida, la adquisición de habilidades y conocimientos para un puesto en concre-to, el nivel formativo adquirido, etc. Otros, en cambio, derivan del estado actual del mercadode trabajo y la situación económica de la zona de intervención. Ambos van a determinar conmayor o menor medida el índice de ocupabilidad laboral y la posición en el mercado de tra-bajo de las personas afectadas por una discapacidad auditiva.

En lo que concierne a la integración laboral, el factor que creemos decisivo es el que estárelacionado directamente con la persona y el medio en el que se ha desarrollado.

Después de cinco años de funcionamiento del servicio de integración laboral, se han podi-do constatar numerosas diferencias en el índice de ocupabilidad de las personas atendidas quecondicionan su posición en el mercado de trabajo y las posibilidades de promoción.

Estas diferencias vienen determinadas principalmente por la edad. Actualmente las perso-nas más jóvenes tienen mayores oportunidades de entrar y mantenerse en el mercado laboralque las personas de mayor edad. Esta diferencia no se debe exclusivamente al nivel académi-co y a la formación recibida, ya que si tuviésemos en cuenta únicamente este indicador, seríaun dato extrapolable también a la población en general. Creemos que ha incidido directamen-te, y de manera positiva, la integración del colectivo en las aulas ordinarias y la consecuenteintegración educativa y social en igualdad de oportunidades que el resto de la población.

La integración educativa en las aulas ordinarias no habría sido posible sin las actuacionesencaminadas al asesoramiento a las familias en las edades tempranas, a las mejoras audio-protésicas, a los recursos técnicos y humanos dentro y fuera de las aulas. Así pues, la futurainserción laboral de las personas no puede seguir viéndose desligada y ajena a los indicado-res que intervienen en la inserción social del colectivo.

6.4. Integración laboral


Son serviciosespecializadosen el apoyo y

seguimiento ala incorpora-ción al traba-jo de las per-

sonas condiscapacidad

auditiva

Son muchoslos indicado-

res que sonnecesarios

para relacionardesde una

perspectivaconjunta y

coordinada, elfeed-back entre los

agentes que intervienen

en edadestempranas

y los queintervenimos

en la transición a

la vida adultamediante el

acceso al trabajo, esuna premisa

indispensablepara el

desarrollosocial de la

persona

6.4.1. Finalidad de la intervención en integración laboral

Son servicios especializados en el apoyo y seguimiento a la incorporación al trabajo de las per-sonas con discapacidad auditiva, actuando paralelamente en dos campos, por una parte basasu actuación en la persona con discapacidad de una manera integral y continua, y por otra,tiene una intervención basada en el medio.

La intervención que incide en el medio se centra, de una parte, en una información y asesora-miento a los agentes implicados que nos rodean (centros de formación, instituciones, familias, empre-sas, sindicatos...) sobre el colectivo de jóvenes sordos, para promover su integración laboral y social.

Fines

• Mejorar las condiciones de trabajo de los jóvenes con discapacidad auditiva.• Desarrollar procesos de información, orientación y cualificación profesional.• Establecer itinerarios formativos individuales (Programas Individuales) adecuados a las

potencialidades y posibilidades de las personas demandantes de ocupación, teniendo en cuen-ta sus limitaciones y las necesidades del mercado laboral.

• Aumentar la competitividad de los trabajadores promoviendo acciones de formación adecuadas.• Mejorar los sistemas de información y asesoramiento a empresas, en la promoción y inte-

gración laboral de los trabajadores con discapacidad auditiva.• Seguimiento y apoyo en los procesos de incorporación, adaptación y mantenimiento

del puesto de trabajo.• Los objetivos se desarrollan en función de las áreas de trabajo.

6.4.2. Valoración y orientación de la persona

Conocer y analizar las posibilidades formativo-laborales de las personas demandantes de ocupación.Dinamizar a los demandantes de ocupación, mediante procesos de búsqueda activa de trabajo.

6.4.3. Formación para la ocupación

Fomentar la importancia de la formación en un oficio básico para el acceso a un trabajo cua-lificado, la formación continua para garantizar el mantenimiento del puesto de trabajo, la for-mación en nuevas tecnologías, así como la formación a lo largo de la vida.

6.4.4. Sensibilización e información al tejido empresarial

Dar a conocer al tejido empresarial las capacidades y potencialidades de las personas sordas,así como información de la legislación existente en materia de contratación y cumplimientode las normativas vigentes.

6.4.5. Perspectiva desde la coordinación

La mejora de la calidad de vida y de la integración social de los jóvenes sordos ha de formu-larse desde una perspectiva integral e integradora, donde todos los ámbitos de intervenciónestén coordinados y actuando desde un objetivo común y multidisciplinar, sin que ningunaactuación quede al margen del trabajo conjunto. Sólo teniendo en cuenta el ciclo vital de lapersona sorda en todas sus dimensiones, desde su nacimiento hasta llegar a la vida adulta,podremos ofrecer un marco de actuación sólido y eficiente que haga posible la inclusión de lapersona sorda en la vida social a través del acceso a la información.


Son muchos los indicadores que son necesarios relacionar desde una perspectiva conjuntay coordinada. El feed-back entre los agentes que intervienen en edades tempranas y los queintervenimos en la transición a la vida adulta mediante el acceso al trabajo es una premisaindispensable para el desarrollo social de la persona.

Así pues, en las acciones encaminadas a la integración laboral van a ser determinantes lasactuaciones que se lleven a cabo en edades tempranas, siendo indispensable que los agentesque intervienen en esta franja de edad tengan en cuenta el siguiente punto.

6.4.6. El asesoramiento a las familias con hijos e hijas con sordera

Debe examinarse con atención:

• La elección de modalidad educativa.• Las necesidades socio-económicas para el acceso a los medios técnicos.• Lo referente a la declaración de minusvalía.

En el bloque de asesoramiento a las familias, donde se incluye la elección de la modalidadeducativa, las necesidades socio-económicas para el acceso a los medios técnicos y la decla-ración de persona con minusvalía, están la mayor parte de los indicadores que inciden clara-mente en la futura integración laboral y social del colectivo.

La elección de la modalidad educativa escogida actualmente es importante para la futu-ra integración laboral, ya que determina en la mayoría de los casos el nivel formativo delos usuarios y usuarias y el posterior posicionamiento dentro del mercado. Las personas quehan estado escolarizadas en un medio ordinario y han sido beneficiarias de las ayudas logo-pédicas y audio protésicas necesarias, han podido obtener la graduación escolar obligato-ria, teniendo posibilidad de acceder a la secundaria postobligatoria en igualdad de condi-ciones que el resto de la población.

Es precisamente en esta etapa educativa donde desaparecen las ayudas logopédicas yaudioprotésicas necesarias para la adquisición de conocimientos dentro del aula. A partir delos 16 años, muchas de las ayudas de las administraciones quedan anuladas, apareciendo otrasmodalidades con diferentes condiciones de acceso. Quedando así al margen muchos chicos ychicas que hasta ahora habían estado dotados de estos apoyos.

Por otro lado, podemos observar que las personas que han estado escolarizadas en lasescuelas especiales, en algún momento han dejado de utilizar los audífonos, aludiendo a unafalta de adaptación o bien al poco rendimiento. Entendemos que esto es debido a que la moda-lidad educativa elegida, no trabaja con los restos auditivos de los alumnos y alumnas de igualmodo que se hace en la modalidad de escolarización ordinaria. Consecuentemente el segui-miento audioprotésico no es el mismo.

Referente a las necesidades socio-económicas del acceso a las ayudas técnicas, huelgadecir que el nivel socio-cultural de la familia y el acceso a los recursos, tanto personales comoeconómicos, determinan el acceso no solo a los medios técnicos sino también a la informa-ción. Creemos que actualmente y teniendo en cuenta el papel de las administraciones, la apa-rición de asociaciones y entidades dedicadas a la mejora de la calidad de vida de las personascon discapacidad, el nivel económico de una familia no puede ser el factor determinante dela futura inserción laboral y social de las personas sordas.

Acceder a lasecundariapostobligato-ria en igual-dad de condi-ciones que elresto de lapoblación

Es precisamenteen esta etapaeducativadonde desaparecenlas ayudaslogopédicas yaudioprotésicasnecesariaspara la adquisición deconocimientosdentro del aula


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Bibliografía

Sumario

Preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Principios básicos de la intervención global en el bebé y niño sordo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

1.1. . . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1.2. . . . . . .Detección y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1.2.1. . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

1.2.2. . . . .Criterios de calidad para el desarrollo de programas de detección y diagnóstico . . . . . . . . . . .18

1.3. . . . . . .Detección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

1.3.1. . . . .Detección precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

1.3.1.a. .Screening a grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

1.3.1.b. .Screening universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

1.3.1.c. .Fundamentación y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

1.3.1.d. .Sistematización del Screening Universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

1.3.1.e. .Detección tardía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

1.4. . . . . . .Evaluación audiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

1.5. . . . . . .El equipo interprofesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

1.6. . . . . . .Intervención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

1.7. . . . . . .Hipoacusias genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

1.8. . . . . . .Intervención audiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

1.9. . . . . . .El audiólogo/audioprotesista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

1.10. . . . . . .Intervención de otros especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

1.11. . . . . . .Intervención de los padres-familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

1.12. . . . . . .Sistematización de las pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

1.13. . . . . . .Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

1.14. . . . . . .Batería de pruebas a realizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

1. Evaluación audiológica

167

168

1.14.1. . . . .Pruebas objetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

1.14.2. . . . .Pruebas subjetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

1.15. . . . . . .Patología y pronóstico audiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

1.16. . . . . . .Información a los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

1.17. . . . . . .Indicaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

1.18. . . . . . .Contraindicaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

1.19. . . . . . .Limitaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

1.20. . . . . . .Prescripción audioprotésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

1.21. . . . . . .Prevención y protección de la función auditiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

2.1. . . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

2.2. . . . . . .Cualificación del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

2.3. . . . . . .De las instalaciones y servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

2.3.1. . . . .Servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

2.3.1.a. .Características de las instalaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

2.3.1.b. .Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección auditiva protésica . . . . . . . .51

2.4. . . . . . .Criterio para la amplificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

2.5. . . . . . .Preselección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

2.5.1. . . . .Características de los audífonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

2.5.2. . . . .Características de los moldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

2.5.2.a. .Toma de la impresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

2.5.2.b. .Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

2.5.2.c. .Forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

2.5.2.d. .Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

2.5.2.e. Diámetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

2.5.2.f. Fisonomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

2.5.2.g. .Dispositivos de sujeción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

2.6. . . . . . .Selección de las características electroacústicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

2.6.1. . . . .Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

2.7. . . . . . .Métodos de prescripción de la ganancia en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

2.7.1. . . . .Método de nivel de sensación deseada (DSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

2.8. . . . . . .Representación del espectro del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

2. Selección audioprotésica

169

2.9. . . . . . .Validación de la función auditiva con audífonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

2.10. . . . . . .Programa de adaptación y seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

2.11. . . . . . .Información para los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

2.12. . . . . . .Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

2.12.1. . . . .Niños con dificultades visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

2.12.2. . . . .Niños con retraso mental o impedimentos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

2.12.3. . . . .Niños con problemas de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

2.12.4. . . . .Niños con malformaciones cráneo-faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

2.13. . . . . . .Implante coclear y audífono unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

2.14. . . . . . .Características psicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

2.15. . . . . . .Informe audioprotésico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

2.16. . . . . . .Informe de orientación protésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

2.17. . . . . . .Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

2.18. . . . . . .Postadaptación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

3.1. . . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

3.2. . . . . . .Formación e información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

3.3. . . . . . .Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

3.3.1. . . . .Aspectos básicos de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

3.3.2. . . . .Sistematización de las pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

3.3.3. . . . .Pruebas verbales. Dificultades de apreciación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

3.3.4. . . . .Consideraciones previas en logoaudiometría infantil o audiometría verbal infantil . . . . . . . . .78

3.4. . . . . . .Logoaudiometría infantil / Audiometría verbal infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

3.4.1. . . . .Test de los Seis Sonidos de Ling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

3.4.2. . . . .ESP Test de Percepción Temprana de la Palabra (Speech Early Perception Test) . . . . . . . . . . .80

3.4.3. . . . .MAIS (Meaningful Auditory Integration Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

3.4.4. . . . .IT-MAIS (Infant-Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92

3.4.5. . . . .Test de Rasgos Distintivos de Párvulos (TRDP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

3.4.6. . . . .Listas infantiles para discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

3.4.7. . . . .Test de Escala de Uso Significativo del Lenguaje (MUSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

3. Valoración del rendimiento audioprotésico

170

4.1. . . . . . .El niño y el sentido de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

4.2. . . . . . .Desarrollo evolutivo del sentido de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

4.3. . . . . . .Aspectos evolutivos que pueden influir en el niño con deficiencia auditiva . . . . . . . . . . . . .115

4.4. . . . . . .Evaluación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

4.4.1. . . . .Intervención temprana en el niño sordo de 0 a 3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

4.4.2. . . . .El efecto de comunicación del niño de 0 a 3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

4.4.3. . . . .Eficacia de la intervención temprana en logopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

4.4.4. . . . .Implicación de la discapacidad auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

4.4.5 . . . . .Objetivos mínimos de calidad educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

4.4.6. . . . .Aportaciones del bilingüismo oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117

4.4.7. . . . .Diferencias lingüísticas entre pre y postlocutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

4.5. . . . . . .Revisión pedagógica en la clasificación de las hipoacusias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

4.5.1. . . . .Discapacidad, deficiencia y minusvalía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

4.5.2. . . . .Objetivos que deben cumplir las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

4.5.3. . . . .Requerimientos de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

4.5.4. . . . .Evaluación educativa de la función auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

4.5.5. . . . .Aprovechamiento óptimo de los restos auditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

4.5.6. . . . .Estimulación auditiva y/o entrenamiento auditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

4.5.7. . . . .Programa de entrenamiento auditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

4.5.8. . . . .Elección de la modalidad u opción lingüística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

4.5.9. . . . .Acceso curricular con prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

4.5.10. . . . .Elección de modalidad educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

4.5.11. . . . .Niños con discapacidad auditiva y otros trastornos asociados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

4.6. . . . . . .Orientación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

4.6.1. . . . .Relación prótesis-educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

4.7. . . . . . .Integración preescolar y escolar del niño sordo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

4.7.1. . . . .Procedimientos e indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

4.7.2. . . . .Predictores estadísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127

4.8. . . . . . .Necesidades educativas de la población infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

4.8.1. . . . .Valoración de la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

4. Seguimiento educacional

171

5. . . . . . .ASISTENCIA A LA FAMILIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.1. . . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

5.2. . . . . . .Interacción con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

5.3. . . . . . .Objetivos del asesoramiento familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

5.4. . . . . . .Necesidades de las familias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

5.4.1. . . . .Demandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

5.4.2. . . . .Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

5.4.3. . . . .Contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

5.4.4. . . . .Participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

5.4.5. . . . .Instrucciones a los padres sobre el uso y manejo de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

5.5. . . . . . .Necesidades de los profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

5.6. . . . . . .Construcción de un Programa de Intervención en la Adaptación Protésica Infantil centradoen la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

5.6.1. . . . .Marco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138

5.6.2. . . . .Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139

5.6.3. . . . .Participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

5.6.4. . . . .Asesoramiento y contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

5.6.5. . . . .Situaciones de los padres de niños con invalidez crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

5.6.6. . . . .Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141

5.7. . . . . . .Certificado de disminución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

5.8. . . . . . .Declaración de minusvalía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

5.9. . . . . . .Intervención social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

5.10. . . . . . .Demografía conocida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142

5.11. . . . . . .Actitud de los padres ante sí mismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

5.12. . . . . . .Reacciones emocionales o procesos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

5.13. . . . . . .Alteraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

5.14. . . . . . .Alteraciones de la integración familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

5.15. . . . . . .Intervención individual del especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144

Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

1. . . . .Margo legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

1.1. . .Ejercicio profesional del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

2. . . . . .Legislación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

3. . . . . .Disposiciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

3.1. . .Comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147

5. Asistencia a la familia


4. . . . . .Otras consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150

6.1. . . . . . .Alternativas de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

6.1.1. . . . .Frecuencia Modulada (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153

6.1.2. . . . .Aplicaciones de los sistemas de Frecuencia Modulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154

6.1.3. . . . .Bucles magnéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

6.1.4. . . . .Ayudas técnicas en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

6.2. . . . . . .Medio escolar. Condiciones acústicas de las aulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

6.2.1. . . . .Acondicionamiento del aula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155

6.2.2. . . . .El edificio escolar y el aula de enseñanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

6.2.3. . . . .El aula como recinto acústico especializado y su influencia en la formación de los alumnos . .157

6.2.4. . . . .Objetivos de la acústica escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158

6.3. . . . . . .Comunicación con el medio social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

6.3.1. . . . .Sistemas de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

6.3.2. . . . .La ventana al mundo: Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

6.3.3. . . . .Tecnología de comunicación en el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

6.3.4. . . . .Mensajes de texto desde teléfono fijo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

6.4. . . . . . .Integración laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

6.4.1. . . . .Finalidad de la intervención en integración laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

6.4.2. . . . .Valoración y orientación del joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

6.4.3. . . . .Formación para la ocupación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

6.4.4. . . . .Sensibilización e información al tejido empresarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

6.4.5. . . . .Perspectiva desde la coordinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

6.4.6. . . . .El asesoramiento a las familias con hijos e hijas con sordera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

6. Interacción con el medio social

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Audiologia infantil