BỆNH ÁN HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

I. PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên bệnh nhân: Hồ Thị H. 74 tuổi - Nữ

Địa chỉ: ThônTrung, xã Trà Sơn, huyện Trà Bồng,

Tỉnh Quảng Ngãi

Dân tộc: Kor

Vào viện: 9h 27 ph 19/09/ 2014

Ngày làm bệnh án: 29/09/2014

II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ:

1. Lý do vào viện: Nôn ra máu + đại tiện phân đen

2. Bệnh sử:

Cách lúc nhập viện khoảng 01 tuần bệnh nhân có ho, khạc đàm kèm đau tức ngực nhưng chưa điều trị gì. 2 ngày trước khi vào viện xuất hiện đau bụng vùng thượng vị, nôn mửa ra máu đỏ tươi sau đó đại tiện phân đen lượng nhiều kèm hoa mắt, chóng mặt. Vào bệnh viện huyện được điều trị với chuyền dịch và thuốc kháng tiết. Và được chuyển đến BVĐK Quảng Ngãi

Ghi nhận lúc vào viện:

Mạch: 120 lần/ phút

HA: 110/70 mm Hg

T : 370 C

Tỉnh, gầy, da niêm mạc nhợt nhạt

Không phù, không có nốt xuất huyết dưới da

Tim: Nhịp tim nhanh đều tần số # 120 lần/ phút, trùng với mạch quay

Hô hấp :

Phổi (P) 1/3 dưới : - Rung thanh tăng

- Gõ đục

- Âm phế bào giảm

- Nghe rale nổ, ẩm rải rác ở đáy

-Tiêu hóa: Bụng mềm, vùng thượng vị ấn đau

Gan lách không lớn

Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Tại đây bệnh nhân được làm các xét nghiệm CLS và điều trị với các thuốc sau:

- Chuyền HC khối cùng nhóm (6 đơn vị)

- Chuyền đạm: DD Alvesin 10E

- Chuyền dịch

- Kháng sinh: + Ciprofloxacin 200 mg x 02 lọ

+ Fixim 1g x02 lọ

- Kháng tiết: Oraptic 40 mgx 02 lọ

- Cầm máu: Cyclonamin 250mg x 02 ống

Sau 10 ngày điều trị bệnh nhân còn ho ít, hết nôn ra máu,và hết đại tiện phân đen.

Được hội chẩn với BS chuyên khoa ngoại đề nghị chuyển tuyến trên điều trị dò thực quản - phế quản

3. Tiền sử:

- Khoảng 20 năm trở lại đây thường hay ho sặc mỗi khi ăn hoặc uống nước

- Tháng 12/ 2013 nằm viện điều trị với chẩn đoán viêm phổi thùy

 

19/09 19/9 (sau chuyền máu

lần 1)

22/9 (sau chuyền máu

lần 2)

24/9(sau chuyền máu lần 3)

BC 12.7 16.4 8.01 9.58HC 2.25 2.88 3.28 3.98

Hb 6,13 7,59 8,7 10,2 HCT 19,3 24,5 27,9 31,3

TC 230 289 236 198

Nhóm máu [o] Rh(+)2. Sinh hóa máu: Protein TP/ Albumin : 59/ 273. SA: Chưa thấy bất thường

III. CẬN LÂM SÀNG: 1. CTM:

4. X Quang:

-XQ tim phổi: Mờ đậm không đều thùy dưới phổi(P)

-XQ thực quản có cản quang (thuốc cản quang tan trong nước)

+ Hình dò thực quản - phế quản phổi (P)

+ Viêm thùy dưới phổi (P)

5. ECG: Nhịp nhanh xoang TS # 120 lần/ ph

6. Nội soi thực quản - dạ dày- tá tràng:

- Dò thực quản- khí quản (1/3 dưới)

- Loét dạ dày (thân vị phía BCL)

XQ THỰC QUẢN CÓ CẢN QUANG (THUỐC CẢN QUANG TAN TRONG NƯỚC )

HÌNH NỘI SOI TQ- DẠ DÀY

IV. BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ:

1. Chẩn đoán xác định: BN này được chẩn đoán:

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày + Viêm phổi thùy dưới (P)/Dò thực quản - phế quản phổi (P) - SNCT

Chẩn đoán đã rõ không cần biện luận gì thêm

2. Câu hỏi:

a. Về nguyên nhân dò thực quản- phế quản ở bệnh nhân này cũng khó lý giải, nếu là bẩm sinh thì sao khoảng 20 năm trở lại đây bệnh nhân mới có biểu hiện ho sặc thức ăn, đồ uống? Vấn đề này em xin nhờ các thầy cô giải thích giúp.

b. Hướng điều trị tiếp theo về bệnh lý dò thực quản- phế quản ở bệnh nhân này?