Embed Size (px)
Citation preview
Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Bệnh Viện Nhi Đồng 1
HỘI NGHỊ KHOA HỌC NHI KHOA NĂM 2019
ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Ths.Bs. Châu Ngọc Hiệp
Khoa HSTC-CĐ, BV Nhi Đồng 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
1
2
3
4
5 KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tài Pham M, PhD,, Gordon D. Rubenfeld M M F, (2017), "The epidemiology of ARDS: a fiftieth birthday review", AJRCCM Article
2. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus
Conference. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group 2015
3. The ARDS Definition Task Force, (2012), "Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition", JAMA 2012
ARDS
• Tổn thương phổi dạng viêm
• Lan tỏa cấp tính
• Tăng tính thấm mạch máu phổi
• Tăng khối lượng phổi
• Mất dần vùng phổi có khả năng thông khí
• Bệnh nguyên đa dạng
• Dịch tễ học khác nhau tùy theo từng khu vực
• Tỉ lệ tử vong cao, dao động từ 20% đến 80%
• Ít phương pháp điều trị được chứng minh có hiệu
quả rõ ràng
ĐỊNH NGHĨA – TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1967
1988
19942012
2015
Ashbaugh
Murray
AECC
BerlinPALICC
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
ở trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1 như thế nào?
2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị ở trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp
tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc,
bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/12/2017 đến 30/06/2018
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm
sàng và tổn thương các cơ quan đi kèm ở những trẻ ARDS
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả điều trị
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
➢Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.
Tất cả trẻ nhập khoa HSTC-CĐ, BV Nhi đồng 1
từ 01/12/2017 đến 30/6/2018 thỏa các tiêu chuẩn
chẩn đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015
➢Cỡ mẫu: lấy trọn.
TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
Tiêu chuẩn ARDS theo PALICC 2015
1) Bệnh cảnh khởi phát cấp tính trong vòng 7 ngày
2) X-Quang phổi có một hoặc nhiều tổn thương thâm nhiễm
3) Tình trạng giảm oxy hoá máu• PF ≤ 300 hoặc SF ≤ 264 (không thở máy xâm lấn)
• OI ≥ 4 hoặc OSI ≥ 5 (thông khí xâm lấn)
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ
Trẻ có thiểu sản phổi, thoát vị hoành, suy tim
• OI và OSI: chỉ số oxy hóa và chỉ số bão hòa oxy máu.
– OI = (Fi02 x MAP x 100) / Pa02
– OSI = (Fi02 x MAP x 100) / Sp02
• PF và SF: chỉ số Pa02/Fi02 và chỉ số Sp02/Fi02.
4. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
01/12/2017 đến 30/6/2018
362 bệnh nhi mới
58 ARDS 16%
TỈ LỆ ARDS
• Người lớn 10%-15% (23%)
• Trung Quốc (1,4%-2,7%)
• Ấn Độ (2,27%)
• Singapore (2%)X Hu, et al, (2009), "Incidence, management and mortality of acute hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome from a prospective study of Chinese paediatric intensive care network“
Yu W L, Lu Z J, Wang Y, Shi L P, et al, (2009), "The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care units in China“
G. Chetan (2009), "Acute Respiratory Distress Syndrome in Pediatric Intensive Care Unit“
Judith Ju-MingWong (2014), "Epidemiology of pediatric acute respiratory distress syndrome in Singapore: risk factors and predictive respiratory indices for mortality“
Tài Pham M, PhD,, Gordon D. Rubenfeld M M F, (2017), "The epidemiology of ARDS: a fiftieth birthday review"
4.1 Đặc điểm dịch tễ học
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ TỈ LỆ (%)
Giới tính
Nam
Nữ
55,2
44,8
Nhóm tuổi
≤ 2 tuổi
> 2 tuổi
58,6
44,1
NAM GIỚI
• Nguyễn Huỳnh Hạnh (59,4%)
• Phùng Thị Bích Thủy (56,14%)
• Wen Liang Yu (58% - 70%)
• G. Chetan (64,7%)
• Flori H R. (57%)
NHÓM TUỔI
• Nguyễn Huỳnh Hạnh (56,3% dưới 1 tuổi)
• Phùng Thị Bích Thủy (77,1% dưới 1 tuổi)
• Wen Liang Yu (53,3% - 68,2% dưới 3 tuổi)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỈ LỆ (%)
Thời gian khởi bệnh
≤ 4 ngày
> 4 ngày
70,7
29,3
Bệnh nền mạn tính
Không bệnh nền
Có bệnh nền
Bệnh lí ác tính và lao phổi cũ
79,3
20,7
8,6
THỜI GIAN KHỞI BỆNH
• Wen-Liang Yu (Trung Quốc, 2009)
=> thời gian khởi bệnh trung bình là 72 giờ.
• Hudson (Hoa Kì, 1995)
=> 90% diễn tiến ARDS trong vòng 4 ngày đầu.
BỆNH NỀN
• Phùng Thị Bích Thủy (25%)
• G. Chetan, Ấn Độ (23,5%)
• PALICC 2015 (21% - 33%)
Trung bình 3,5 ± 1,9
4.2 Đặc điểm
lâm sàng
BỆNH NGUYÊN LIÊN QUAN TẦN SỐ TỈ LỆ (%)
Tổn thương trực tiếp
Viêm phổi
Hít sặc
Ngạt nước
25
03
01
50
43,1
5,2
1,7
Tổn thương gián tiếp
Nhiễm trùng huyết
Sốt xuất huyết Dengue
Ngộ độc
Bạch cầu cấp
Viêm tụy cấp
21
3
2
2
1
50
36,2
5,2
3,4
3,4
1,7
NHIỄM TRÙNG HUYẾT
• Nguyễn Huỳnh Hạnh (43,8%)
• Judith Ju-Ming Wong (54%)
VIÊM PHỔI
• Nguyễn Huỳnh Hạnh (56,3%)
• Wen-Liang Yu (55,2%)
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng và tổn
thương các cơ quan
TỔN THƯƠNG CƠ QUAN TỈ LỆ (%)
Số cơ quan rối loạn chức năng (MODS) 2,2 ± 1,3
MODS ≥ 2 62,1
Bảng điểm đánh giá suy các cơ quan (pSOFA) 6,3 ± 3,5
pSOFA > 4 53,4
RLCN CƠ QUAN
J. Ju-Ming Wong (80%)
Phân độ nặng ARDS
PHÂN ĐỘ ARDS TẦN SỐ TỈ LỆ (%)
Phân độ ARDS dựa theo chỉ số OI
Nhẹ
Trung bình
Nặng
12
23
13
20,7
39,7
22,4
ARDS không phân độ nặng 10 17,2
4.3 Đặc điểm điều trị
PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ THÔNG KHí TỈ LỆ (%)
Phương pháp hỗ trợ thông khí
Không xâm lấn
Thông khí xâm lấn
17,2
82,8
Thời điểm hỗ trợ thông khí xâm lấn
Trong vòng 24 giờ đầu
Sau 24 giờ nhập viện
70,8
29,2
Các thông số hỗ trợ thông khí trong 24 giờ đầu
THÔNG SỐ THỞ MÁY TỈ LỆ (%)
Áp lực đẩy (Pi)
Pi ≤ 14 cmH2O
Pi > 14 cmH2O
25
75
Áp lực bình nguyên (PiP)
PiP ≤ 28 cmH2O
PiP > 28 cmH2O
58,3
41,7
Áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP)
Pi ≤ 10 cmH2O
Pi > 10 cmH2O
25
75
Thể tích khí thở ra (Vte)
Vte 4 – 8ml/kg
Vte > 8ml/kg
87,5
12,5
Chúng tôi Wen Liang Yu,
2009
G. Chetan, 2009
Pi, cmH2O 17,9±5,2 (x) (x)
PEEP, cmH2O 11,2±3,0 7,1±3,4 10±3,4
PiP, cmH2O 29,2±7,9 27,5±6,1 31±3,8
Vte, ml/kg 7,2±1,3 8,0±3,7 (x)
Chiến lược thông khí bảo vệ phổi
trong 72 giờ đầu
THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI TỈ LỆ (%)
Vte ≤ 8ml/kg 70,8
PiP ≤ 28 cmH2O 39,6
Pi ≤ 14 cmH2O 25
Thỏa tất cả 3 tiêu chuẩn 27,1
Vấn đề cung cấp dịch
CUNG CẤP DỊCH TỈ LỆ (%)
Lượng dịch cung cấp
< 100% Nhu cầu cơ bản
≥ 100% Nhu cầu cơ bản
34,5
65,5
Trung vị (Tứ vị): 113% (93%-133%)
Thấp nhất – cao nhất: 40%-690%
Flori H.R n=313
Valentine n=168
4.4 Kết quả điều trị
TỈ LỆ TỬ VONG TỈ LỆ (%)
Tử vong trong vòng 28 ngày 27,6
Tử vong trong quá trình nằm viện 36,2
Tử vong trong 7 ngày đầu (11/21 trường hợp) 52,4%
TỈ LỆ TỬ TRONG 28 NGÀY TẦN SỐ TỈ LỆ (%)
ARDS không phân độ 0/10 0
ARDS phân độ nhẹ theo chỉ số OI 2/12 16,7
ARDS phân độ trung bình theo chỉ số OI 6/23 26,1
ARDS phân độ nặng theo chỉ số OI 8/13 61,5
TỬ VONG 7 NGÀY ĐẦU
• Phùng Thị Bích Thủy (50%)
TỈ LỆ TỬ VONG
• Wen Liang Yu (43,5%)
• G. Chetan (70%)
• Nguyễn Huỳnh Hạnh (87,5%)
Tỉ lệ tử theo phân độ ARDS Chúng tôi PALICC 2015
Không phân độ 0 X
ARDS nhẹ 16,7 12,5
ARDS trung bình 26,1 22,4
ARDS nặng 61,5 29,3
TỔNG CỘNG 27,6(*) 20,8
Thời gian điều trị
ĐẶC ĐIỂM Chúng tôi Judith J.M.W,
Singapore,2014
Tiêu chuẩn chẩn đoán PALICC 2015 AECC 1994
Tỉ lệ tử vong, % 36,2 62,9
Thời gian thở máy, ngày 7,5 (5-14) (*) 10 (4-21) (*)
Thời gian nằm PICU, ngày 11 (6-17) (*) 10 (4-9) (*)
Thời gian nằm viện, ngày 25 (13-35) (*) 19 (7-57) (*)
(*) Trung vị (Tứ vị)
4.5 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị
ĐẶC ĐIỂM Nhóm tử
(n=16)
Nhóm
sống
(n=42)
p OR
(KTC 95%)
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Giới nữ 11(42,3%) 15(57,7%) 0,024(a) 2,7(1,1;6,8)
Tuổi > 2 tuổi 12(50%) 12(50%) 0,001(a) 1,8(1,2;2,7)
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Có sốt lúc NV 15(39,5%) 23(60,5%) 0,005(a) 1,6(1,2;2,1)
Có chẩn đoán ARDS 7(50%) 7(50%) 0,043(b) 1,6(1,1;2,7)
Bệnh nguyên ARDS
ngoài phổi
15(51,7%) 14(48,3%) <0,001(a) 2,0(1,4;2,9)
(a) Phép kiểm Chi bình phương
(b) Phép kiểm Fisher chính xác
ĐẶC ĐIỂM Nhóm tử
(n=16)
Nhóm
sống
(n=42)
p OR
(KTC 95%)
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN
MODS ≥ 2 15(41,7%) 21(58,3%) 0,002(a) 1,6(1,2;2,2)
pSOFA ≥4 14(45,2%) 17(54,8%) 0,001(a) 1,7(1,2;2,4)
Tổn thương thận 7(63,6%) 4(36,4%) 0,006(b) 2,2(1,0;4,9)
Tổn thương huyết học 8(66,7%) 4(33,3%) 0,005(b) 2,5(1,1-5,6)
Tổn thương gan, tim mạch, thần kinh > 0,05
(a) Phép kiểm Chi bình phương
(b) Phép kiểm Fisher chính xác
G. Chetan,
ARDS + AKI / DIC
RỐI LOẠN CNCQ
• J. Ju-MingWong, 2014
• G. Chetan, 2009
• X Hu, 2009
• Flori, 2005
ĐẶC ĐIỂM Nhóm tử
(n=16)
Nhóm
sống
(n=42)
p OR
(KTC 95%)
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG KHÁC
Có nhiễm trùng huyết 9(15,5%) 12(20,7%) 0,005(a) 3,2(2,3;4,3)
Có toan chuyển hóa 13(40,6%) 19(59,4%) 0,014(a) 1,5(1,1;2,0)
Có rối loạn đông máu 6(60%) 4(40%) 0,002(b) 2,0(1,2;4,3)
Albumin máu <2,5g/dL 10(47,6%) 11(52,4%) 0,01(a) 1,6(1,0;2,5)
Không cải thiện chỉ số
OI sau 24 giờ thở máy
12(75%) 4(25%) <0,001(a) 6,0(2,3;15,7)
(a) Phép kiểm Chi bình phương
(b) Phép kiểm Fisher chính xác
Judith Ju-MingWong
OI cải thiện,nhóm sống
GIẢM ALBUMIN
• Bauman, tử vong tăng 1,22
• Yếu tố nguy cơ / LIPS
ĐẶC ĐIỂM Nhóm tử
(n=16)
Nhóm
sống
(n=42)
p OR
(KTC 95%)
ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
Cần thông khí xâm lấn 16(33,3%) 32(66,7%) 0,048(b) 1,5(1,2;1,8)
PiP > 28 cmH2O 13(44,8%) 16(55,2%) 0,037(a) 2,8(1,3;8,7)
Có truyền HCL 12(38,7%) 19(61,3%) 0,042(a) 1,4(1,0;1,9)
Pi, Thông khí bảo vệ phổi,
Rocuronium, Lượng dịch cung cấp
> 0,05
(a) Phép kiểm Chi bình phương
(b) Phép kiểm Fisher chính xác
4.5 Các yếu tố liên quan kết quả điều trị
TRALI
5. KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN
Mục tiêu 1
• Nam/nữ = 1,2/1
• 58,6% dưới 2 tuổi
Dịch tễ
• 70,7% khởi phát trong vòng 4 ngày
• Viêm phổi và nhiễm trùng huyết là 2 nguyên nhân hàng đầu
Lâm sàng
• Phân độ ARDS lần lượt 20,7%, 39,7% và 22,4%
• 62,1% có rối loạn chức năng các cơ quan
• Gan và tim mạch dễ bị tổn thương nhất
Cận lâm sàng
Mục tiêu 2
• 82,8% cần hỗ trợ thông khí xâm lấn
• 70,8% đặt NKQ trong vòng 24 giờ đầu
• Cần hỗ trợ Pi cao, PEEP cao, duy trì PiP cao
• 27,1% thỏa chiến lược bảo vệ phổi
• 65,5% được truyền dịch nhiều hơn NCCB
Điều trị
• Tỉ lệ tử trong 28 ngày đầu là 27,6%
• 52,4% tử vong trong vòng 7 ngày đầu
• Tỉ lệ tử vong theo mức độ ARDS lần lượt là 16,7%, 26,1% và 61,5%.
Kết quả
Mục tiêu 3
Dịch tễ
• Nữ
• Trẻ trên 2 tuổi
Lâm sàng
• Có sốt; Bệnh nguyên ARDS ngoài phổi
• Có chẩn đoán ARDS trong hồ sơ
Cận lâm sàng
• ARDS phân độ nặng, MODS ≥ 2 cơ quan, pSOFA > 4 điểm
• Nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, tổn thương thận, huyết học, rối loạn đông máu, giảm albumin máu dưới 2,5g/dL
Điều trị
• Cần hỗ trợ thông khí xâm lấn
• OI không cải thiện sau 24 giờ. PiP trên 28 cmH2O
• Có truyền hồng cầu lắng
KIẾN NGHỊ
Chiến lược thông khí bảo vệ phổi cần được tuân thủ hơn
Tiến hành các nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ diễn tiến đến ARDS ở những
BN được hỗ trợ thông khí xâm lấn
Đánh giá chỉ số OI ở những BN thở máy xâm lấn có bệnh nguyên liên quan ARDS, đặc biệt
những bệnh nguyên tổn thương gián tiếp, hoặc có tổn thương đa cơ quan khác
