8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 1/66Spine Shoulder Hand Hip Knee Ankle Tumor Geriatic PediatricKhusus1. Bone Cyst0Rabu,24April201302:57:06WIBDipostingoleh:Administrator|Kategori:TumorDibaca:4292kaliBONECYSTSOlehDrHSubagyoSpBSpOTI.PENDAHULUANTumor primer tulang merupakankelainanyangagakjarangditemukan.Penderitadengantumortulangumumnya datang karena pembengkakan, nyeri, atau fracturepatologis.Padadiagnosisawalseringdisangkacederaolahragakarenasering didapat riwayat trauma lokal pada neoplasma muskuloskeletal.Pertumbuhanneoplasmayangjinakjarangmenimbulkangejala.Nyeribiasanyatimbulkarenatekananpadaperiosteumdanendosteumyangsensitif. Nyeri hebat dan tiba tiba biasanya disebabkan fracturepatologis.Ahli Bedah TulangDokterAhliBedahTulanghttp://www.ahlibedahtulang.comPanggilanuntukjanji Telp02157950620Telp0215732241Ext1172.PilihBahasa Beranda DokterYangPraktek LayananKami Fasilitas InformasiPasienJadwalPraktek Event TanyaJawab KontakKami8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 2/66Sel neoplasma tidak selalu merusak tulang, tetapi keberadaannyamenyebabkan resorpsi tulang atau osteoklastik lokal. Sebaliknya, selneoplasma tertentu dapat bersifat osteoblastik lokal dan membentuktulang normal yang disebut kelainan tulang reaktif. Sel neoplasmakelompokosteogenicadalahselyangdapatmenghasilkanosteoiddantulang,sedangkanselkelompokosteolyticadalahselyangmeresorpsitulang yang tampak pada gambaran radiologis sebagai osteolisis atauosteosclerosis.Klasifikasitumortulang:NeoplasmlikeLesionsofBoneOsteogenicOsteoma(Ivoryexostosis)Singleosteochondroma(Osteocartilaginousexostosis)Multipleosteochondromata(multiplehereditaryexostoses)OsteoidosteomaBenignosteoblastoma(Giantosteoidosteoma)ChodrogenicEnchondromaEnchondromatamultiple(Olliersdyschondroplasia)FibrogenicSubperiostealcorticaldefect(MetaphysealFibrousDefect)Nonosteogenicfibroma(nonossifyingfibroma)MonostoticfibrousdysplasiaPolyostoticfibrousdysplasiaOsteofibrousdysplasia(Campanaccisyndrome)Browntumor(hyperparathyroidism)AngiogenicAngiomatulang(hemangiomadanlimfangioma)Aneurysmalbonecyst(ABC)UncertainOriginSimplebonecyst(UnicameralBoneCysts/UBC)TruePrimaryNeoplasmsofBoneOsteogenicOsteosarcoma(sarcomaosteogenic)Surfaceosteosarcoma(parostealsarcomaperiostealsarcoma)ChondrogenicBenignchondroblastomaChondromyxoidfibromaChodrosarcomaFibrogenicFibrosarcomatulang8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 3/66FibroushistiositomamalignatulangAngiogenicAngiosarcomatulangMyelogenicMielomatulang(Multiplemyeloma)EwingssarcomaHodgkinslymphomaofboneNonHodgkinslymphoma(reticulumcellsarcoma)Retikuloseskeletal(Langerhansscellhistiositosis)LeukemiaUncertainOriginGiantcelltumor(osteoclastoma)PembagianstadiumpadaneoplasmajinakmuskuloskeletaldideskripsikanolehEnnekingtahun1986,yangmengklasifikasikanlesijinaksebagailaten,akitf,atauagresif.BagiandariklasifikasiEnnekinginimencakupklasifikasiLodwickradiographicgradingsystem.LodwickradiographicgradingwithbonedestructioNLodwickIADestruksiareasekitarSudutmultisentrik,regular,terlobulasi.TidakadaatauparsialpenetrasikorteksbatassklerotikEkspansikurangdari1cm.LodwickIBDestruksitulangsekitarBatasyangsulitditentukan,lobulasi,multisentrik.TidakadaataupenetrasikorteksparsialTepisklerotiklebihdari1cm.LodwickICDestruksiareasekitarKarakteristiktepiregular,lobulasi,multisentrik,batastidakdapatditentukan.PenetrasitotalkorteksTepisklerotikExpandedshellLodwickIIDestruksigeofrafikatautepimotheatenlebihbesardari1cm.PenetrasikortekstotalTepisklerotikExpandedshellLodwickIII8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 4/66PermeateddestructionPenetrasitotalkorteksTepisklerotikExpandedshellII.ANATOMIFISIOLOGITULANG:tidakdibibacakandisiniIII.LESIKISTIKTULANGIII.1.UNICAMERALBONECYSTIII.1.1.SejarahdanDefinisi[36],[42]Memiliki nama lain yaitu solitary bone cysts atau simple bone cysts.UBC bukan merupakan suatu keadaan patologis yang baru. Virchowmenemukanlesikistiktulanginipadaakhir1870.Pada1942,HenryJaffe dan Louis Lichenstein mempublikasikan literatur mengenaiunicameralbonecysts:"Solitary unicameral bone cyst is a lesion suigeneris. It bears no relation whatever to giantcell tumor of bone, and in particular it does notrepresent a cystichealing phase of this tumor.Norisittobelinkedwithenchondroma,fibromaor focus of fibrous dysplasia of bone that hasundergone partial or extensive cysticdegeneration.Further,itshouldnotberegardedas representing cystic expression of osteitisfibrosa, since to throw it into this wastebasketcategory(onewhichtousisalsomeaningless)is to obliterate its distinctiveness.Correspondingly, solitary unicameral bone cystought no longer to be classed as an expressionof localized fibrocystic disease of bone orlocalized fibrous osteodystrophylikewiseblanket designations dating from a moreprimitiveeraofbonepathology.Unicameral Bone Cyst merupakan lesi jinak, terisi cairan, bersifatradiolusen,danhampirselaluditemukanpadaanakanak.UBCdapatmenyebabkan penipisan tulang di sekitarnya, sehingga mudah terjadi8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 5/66fracture atau mikrofaktur. Bila kista terdapat pada lempengpertumbuhan, disebut sebagai active cyst, sedangkan bila memilikijarak dengan lempeng pertumbuhan disebut sebagai latent cyst.Pembagian ini digunakan pada waktu lampau untuk membedakanprognosis. Unicameral bone cyst biasanya unifokal dan terjadi padapenderitadengantulangimatur.Jarangnya lesi ditemukan pada orang dewasa mendukung hipotesismengenairesolusispontan.Bilatidakterdapatfracture,UBCseringkaliasimtomatik. Biasanya lesi ditemukan karena pemeriksaan radiologiyangdilakukanuntukalasanlain.Padakeadaanasimtomatikdantidakadanya keadaaan medis yang perlu dipertimbangkan, tidak ada terapiyangperludiberikan,hanyadilakukanobservasi.Terapi harus diberikan untuk lesi yang telah menyebabkan fractureatau menurunnya kekuatan tulang. Terdapat beberapa bukti yangmenunjukkan penyembuhan UBC setelah fracture, meskipun kasustersebut sangat jarang. Gangguan pertumbuhan sebagai akibat UBCjugaperludipertimbangkan.III.1.2.FrekuensiUBCterjaditerutamapadausia515tahun,denganusiaratarata9 tahun. Beberapa peneliti mengemukakan bahwa lesi yang munculpada usia dekade pertama bersifat lebih agresif. Presentasi kejadianpada pria 2 kali pada wanita. Lesi ini menempati 3% dari seluruhtumorpadatulang.Padatumorjinaktulang,UBCmenempatiurutanke3 atau ke4 pada anak setelah osteochondroma dan fibroma. Lesiini dapat terjadi bersamaan dengan tumor jinak lain, seperti fibromanonosifikasi.Predileksiterseringadalahhumerusproksimal,diikutifemurproksimal.Gabungan keduanya telah mencakup 90% dari seluruh unicameralbone cyst. Meskipun begitu semua jenis tulang dapat terserang.Predileksitergantungpadausiapenderita.Padapasienberusiakurangdari20tahun,simplebonecystsditemukan5565%padahumerus,2530%padafemur,danjarangditemukanpadatibia,fibula,radius,danulna.Padapenderitaberusialebihdari20tahun,simplebonecystsbanyakditemukanpadatulangpipihsepertiiliakadankalkaneus.Jeniskista ini jarang ditemukan pada lebih dari satu lokasi dari seorangpenderita. Pasien dengan simple bone cysts multipel biasanya beradapadakelompokusialebihtinggidanlebihdominanpadalakilaki.III.1.3.ETIOLOGIDANPATOFISIOLOGI[42]EtiologispesifikdariUBCbelumdiketahuidenganpasti.Berbagaiteoritelah dikemukakan, salah satunya oleh Cohen pada tahun 1960. Iamempelajaricairankistadari6anakyangsedangmenjalaniterapidanmenemukan 4 dari kista tersebut berisi cairan plasma, dan 2 darah.Cohen mengemukakan bahwa prinsip utama terjadinya lesi adalah8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 6/66karena blokade dari drainase cairan interstisial pada wilayah tulangyangmengalamipertumbuhandanremodellingcepat.Chigira dan sekelompok peneliti Jepang mempelajari tekanan internaldari7pasiendenganUBCdanmenemukanbahwatekananmeningkat(27 mmHg) dibandingkan dengan tekanan normal sumsum tulangkontralateral. Tekanan parsial O2 (PaO2) pada cairan kista juga lebihrendahdarisampelarteridanvenayangdiambilpadasaatyangsama.PenelitimenyimpulkanbahwaobstruksivenadalamtulangmerupakanpenyebabterjadinyaUBC.Teori vaskular yang lain juga didukung oleh Mirra et al yangmengemukakanbahwaUBCmerepresentasikanareadarisisajaringansinovial kongenital dan mendukung teori ini denganmendemonstrasikan baik sinovial tipe A (macrophagelike) dan tipe B(fibroblastlike) pada perbatasan kista. Shindel et al menemukanpeningkatan prostaglandin E2 dalam cairan kista dari 7 pasien danmengemukakan teori bahwa hal ini dapat menjelaskan efek positifpenyuntikansteroidpadalesi.KadartinggidarioksigensitotoksikradikalbebasjugaditemukanpadacairankistapadaUBC.Patogenesis dari terjadinya simple bone cysts masih belum diketahui.Yangsudahterbuktiadalahobstruksipadaaliranvenadanblokadedaridrainase cairan interstisial pada area tulang yang cepat mengalamipertumbuhandanremodelling.Disampingpembuktianini,patogenesislaindarisimplebonecystsbelumdiketahuidenganpasti.Pada pemeriksaan secara umum, kista mengekspansi korteks tulang.Periosteum yang intak terbungkus dengan lapisan kortikal tipis. Kistabiasanya berisi cairan serous jernih. Pada beberapa kasus, produkdarah dapat ditemukan dalam cairan bila sebelumnya telah didahuluioleh fracture. Membran dengan ketebalan yang berbeda membatasidindingdalamdarikistatersebut.Septumfibrosadapatterbentukbilasebelumnyaterdapatfracture,sehinggamenghasilkangambarankistayangmultilokular.Secara histologis, sel sel mesotel membatasi simple bone cysts.Dinding dalam tulang melekat pada membran mesotel yangmengandung tulang yang baru terbentuk dan kaya vaskularisasi melalui periosteum. Sel sel raksasa multinuklear terkadang dapatditemukandalamdindingkista.III.1.4.GEJALAKLINISKebanyakan pasien dengan unicameral bone cysts datang ke kliniksetelah mengalami fracture patologis. Unicameral bone cysts seringtidak menunjukkan gejala kecuali bila terdapat fracture sebagaikomplikasi. Fracture yang terjadi banyak melibatkan humerus8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 7/66proksimal atau femur proksimal. Peristiwa yang mengakibatkanfracturebervariasidarihalhalringansepertimelemparbolahinggaperistiwa besar seperti jatuh dengan keras. Seperti pasien denganfracture lainnya, pemeriksaan fisik harus mengeksklusi kemungkinanterdapatnyaopenfracturedankerusakanneurosirkulatoris.10%penderitamengalamigangguanpertumbuhan.Dapatdisebabkanolehkuretasekistayangmenggangguepifisis,atauekstensilangsungdari kista ke wilayah epifisis. Penyebab terakhir ini dapat ditemukanpada pemeriksaan penunjang. Kemungkinan terdapatnya lesi perludipikirkanbilaterdapatnyeriatauhambatanpergerakananggotagerakyangmenyertaisuatutraumasederhana.UBCakanmembesarseiringpertumbuhan tulang dan menjadi inaktif atau laten setelah tulangmatur.III.1.5.ANATOMIUBC ditemukan pada tulang panjang pada 90 95% pasien.Kebanyakan berlokasi pada metafisis proksimal. Simple bone cystsyang berlokasi pada diafisis hanya terdapat pada 4 12% pasien.Jarangditemukanketerlibatandariepifisis.Pasiendenganketerlibatanpada epifisis ini biasanya berusia lebih tua dibandingkan penderitatanpaketerlibatanepifisis.Simplebonecystsepifisealinimemilikirasiokejadian pada pria wanita yang lebih rendah. Usia rata ratapenderita adalah 21 tahun, dimana epiphyseal plate telah tertutuppada 50% pasien. Sifat lesi ini lebih tidak agresif dengan prognosisyang lebih baik bila dibandingkan dengan simple bone cysts yangterdapatpadaregiometafisis.III.1.6.PEMERIKSAANPENUNJANGFoto polos radiologi merupakan jenis pemeriksaan terpilih karenamemiliki kapabilitas diagnostic yang tinggi untuk mendiagnosa simplebonecysts.CTdanMRIbiasanyatidakdiperlukandansebaiknyahanyadilakukan untuk melakukan evaluasi pada area anatomi yangkompleks seperti vertebra dan pelvis. Area ini kadang kadang sulituntukdievaluasisecaraakuratdenganfotopolos.PenggunaanCTdanMRI bertujuan untuk mengetahui ekstensi lesi dan komplikasi sepertifracture.III.1.6.a.GambaranRadiologis[37]Gambaranradiologiakanmenunjukkansimplebonecystssebagailesiyang berbatas tegas dengan zona peralihan yang sempit. Batassklerotik tipis merupakan temuan yang tipikal. Aksis memanjang darilesi akan berjalan paralel dengan aksis memanjang dari tulangpanjang. Simple bone cysts dapat melakukan ekspansi yangmenyebabkan penipisan korteks tulang. Pada beberapa kasus dapatditemukan gambaran multilokular. Pada tulang panjang simple bonecystssecaratipikalterletakdalamronggamedulla.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 8/66 Anak laki laki berusia 7 tahundengan simple bone cysts padaregio metafisis superior humerusdextra. Kista memiliki gambaranmultilokularAnak laki laki berusia 9 tahundengan simple bone cyst pada tibiasuperior. Foto lateralmemperlihatkan kista yangberlokasidisentermedulla. Fracture patologis merupakan kejadian yang lazim pada penderitaunicameral bone cysts. Hal ini dapat memberikan gambaran fallenfragment, yaitu migrasi dari fragmen tulang ke posisi tepi dari kistayang berisi cairan. Meskipun gambaran ini hanya ditemukan padasebagiankecilpasien,namunbiladitemukangambaraninimerupakanciripentingyangmembedakansimplebonecystdanlesitulangnonlitik lainnya. Bila terlihat, fallen fragment ini merupakan tandapatognomonikdarisimplebonecysts.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 9/66Anak laki laki berusia 11 tahundengan simple bone cysts padadiametafisis pada humerus proksimal.Pada lesi terdapat fraktur patologis.Fragmen fraktur ditunjukkan olehpanah. Dikenal sebagai fallenfragment.Meskipunpemeriksaanradiologiscukupuntukmenegakkandiagnosisdarisimplebonecysts,kadangkadangterdapatkesulitanuntukmenegakkandiagnosabilaterdapatenchondromaataufibrousdysplasiapadaregiometafisisdaritulangpanjangpadapasiendalamusia2dekadepertama.III.1.6.b.GambaranCTScanCTScanbukanmerupakanpemeriksaanyangpentingpadasimplebonecystskarenasudahcukuptingginyaakurasidiagnosadenganfotopolos.PadakasustertentuCTScandigunakanuntukmengevaluasiatauobservasilesipadaareayangsulitdiaksesdenganpemeriksaanfotopolos,sepertivertebradanpelvis.Selainuntukmengetahuiekspansilesi,CTScanjugadapatmendeteksiadanyakomplikasiyangsulitdideteksidenganpemeriksaanradiologisbiasa.GambaransimplebonecystsyangterdapatpadapemerisaanradiografisjugaterdapatpadaCTScan.Dapatterlihatudaraatauairfluidlevel.CTScandapatmembantumendiferensiasisimplebonecystsyangberisicairandanavaskulardenganlesitulangsolidyangmemperlihatkangambaranberbagaiderajatvaskularisasi.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 10/66Anakperempuan8tahundengansimplebonecystspadametafisisproksimalfemurdextra.Pasien yang sama dengan gambarsebelumnyagambaranCTsimplebonecysts pada region metafisis proksimalfemur dextra. Kista terletak padarongga medulla femur denganekspansidanpenipisankorteks.Anak perempuan berusia 7 tahun dengan simplebone cysts pada tibia dextra proksimal. CTmenunjukkan simple bone cysts dalam rongga8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 11/66Anakperempuanberusia10tahundengansimplebone cysts pada femur sinistra proksimal. SinyalT1 memiliki intensitas rendah dan terletak padaregionmetefisis.medulla. Terdapat penipisan korteks padaanterolateral tulang (panah). Penebalan dansclerosis terdapat pada bagaian lain dari korteks(kepalapanah)..Terdapatnyaairfluidleveldalamlesiskeletealtidakmerupakandiagnosapastiataumencirikanjenistumortertentu.Tandainidapatterlihatjugapadafibrousdysplasia,simplebonecysts,histiositomafibrosamalignarekuren,osteosarcoma,dananeurysmalbonecysts.III.1.6.c.GambaranMRIMRI dapat menunjukkan keberadaan cairan dalam simple bone cysts.SimplebonecyststanpakomplikasimemilikiintensitasT1yangrendahdanintensitasT2tinggi.Lesidenganfracturepatologismemilikisinyalintensitas baik T1 maupun T2 yang heterogen, karena terdapatnyaperdarahan dalam kista. Septasi dalam lesi dapat diobservasi denganMRIdandapattidakterlihatdenganpemeriksaanradiologibiasa.MRI juga digunakan untuk mengevaluasi efektivitas injeksi steroidintrakavital ke dalam kista. MRI akan memperlihatkan lapisan tipisjaringanreparatifyangmengelilingidindingkista.Jaringanreparatifinimakin lama akan menebal dan terjadi pembentukan tulang baru.Ronggakistaresidualjugadapatterlihat.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 12/66Pasien yang sama dengan gambarsebelumnya Sinyal T2 pada tampilankoronal dengan saturasi lemakmenunjukkan kista dengan intensitastinggi.Pasien yang sama dengan 2 gambarsebelumnya postgadolinium T1weighted potongan koronal dengansaturasi lemak menunjukkan penegasangambaranperiferdarikista.III.1.7.TERAPI[38]Tujuan terapi pada simple bone cysts adalah mencegah fracturepatologis, mengusahakan penyembuhan lesi dan menghindarirekurensi lesi atau fracture. Terapi dapat dilakukan dengan kuretasedan bone graft, krioterapi, intramedullary nailing, injeksi8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 13/66metilprednisolon dibawah panduan image intensifier, injeksi sumsumtulang,ataukombinasidarimetodemetodediatas.III.1.7.a.TerapifarmakologiTerapinonoperatifdariunicameralbonecystsbiasanyadilakukanpadaperawatanfracturetertutup.Sepertitelahdisebutkan,pada25%kasuspenyembuhanspontandapatterjadisetelahfracture.Meskipunbegitu,hanyamelakukanobservasiketatdanperawatanrutinterhadapfracturebukanmerupakanpilihanterapi.III.1.7.b.TerapiOperatifTerapi operatif pada UBC dapat dibagi menjadi prosedur terbuka danprosedur perkutaneus. Penelitian oleh Spence pada 144 kasusunicameral bone cysts yang diterapi dengan kuretase, alograf tulang,menunjukkan tingkat rekurensi yang lebih tinggi pada pasien kurangdari 10 tahun, pasien wanita dan pasien dengan kista aktif. Neermengemukakan teori bahwa rekurensi pasca bedah UBC dapatsamasekali tidak diduga atau terlewatkan bila indikator keberhasilanadalah obliterasi total kista. Menurut teori tersebut rekurensimerupakan rongga kista yang kembali muncul dan membesar. Neerratingsystemuntukevaluasikeberhasilanterapi:Excellentobliterasilengkapkista.Defekresidualsatuatauduaareasepertikistadenganpengembaliankekuatantulangyangbaik.Reoperasioperasiulangperludilakukankarenarekurensi.Teknik operasi terbuka telah dilaporkan meliputi reseksi subtotaldengan atau tanpa bone grafting. Materi bone graft yang digunakanadalah autograf, alograf, matriks tulang demineralisasi, highporosityhydroxyapatitebonegraftingmaterial,danplasterofparispellets.SubtotalresectionwithandwithoutgraftingPadatahun1962FaheydanOBrienmengenalkanteknikterapiUBCyaitu reseksi subtotal dan graft. Teknik yang dideskripsikan adalaheksposur subperiosteal ke kista dan sebagian dari jaringan tulangnormal,diikutidenganpengangkatan2/3atau4/5bagiankista.Bonegraft berasal dari krista iliaka atau tibia pasien yang kemudiandigunakanuntukmengisidefek.Setelah4tahunfollowup,FaheydanOBrienmelaporkan95%tingkatkeberhasilan dengan teknik ini. Dikemukakan bahwa teknik inimerupakan pilihan terapi pada individu dengan lesi primer laten atautelahmengalamirekurensisetelahoperasikonvensional.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 14/66Cairankistayangdiambildarikistatampilantipikalcairanyangdiaspirasidarilesi.15 tahun kemudian McKay dan Nason melaporkan metode reseksisubtotalyangsamauntukterapiUBC,tetapitanpabonegraft.Teknikini memiliki keberhasilan 90% ( didefinisikan sebagai obliterasi kistatotal ). Tidak ada komplikasi maupun neurosirkulatorik yangdilaporkan,tetapi3pasienmengalamigangguanpertumbuhan.Hinggakini reseksi subtotal dan bone graft merupakan pilihan terapi untukunicameral bone cyst, dengan pertimbangan jarak lesi dari lempengpertumbuhan.PercutaneoustreatmenttechniquesPada tahun 1974 Scaglietti mengenalkan prosedur dimana steroidsecara perkutaneus disuntikkan ke dalam lesi. Minimal 40 mgmetilprednisolon asetat digunakan untuk kista kecil pada pasien yanglebih muda, dan dosis lebih dari 200 mg digunakan untuk kista yanglebihbesarpadausiayanglebihtua.Injeksidiberikan34xdalam12 20 bulan. Didapatkan hasil 55% kasus yang sembuh dan 45%mengalami perbaikan seperti penebalan korteks, atau pembentukantulang baru dalam area kista. 24% pasien hanya memerlukan 1xinjeksi,sementarasisanyamemerlukaninjeksisteroidmultipel.Berbagaipenelitianlainmengungkapkanhasildanmengusulkanpenggunaantekniksteroidperkutan.RosenbergmenekankanpentingnyamengeliminasiseptumfibrosaatauoseusdalamUBCuntukmemfasilitasiperataaninjeksisteroidpadalesi.Selaininjeksidengansteroid,bahanlainsepertialcoholbasedfibrosingagents,jugadapatdigunakansebagaiagenterapi.Jenisjenisterapilain:demineralizedbonematrixmelaluijalurperkutaneus,tanpasteroid.Injeksiautologsumsumtulang8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 15/66Anak laki laki berusia 11 tahundengansimplebonecystspadatibiasinistraproksimal.Punksikedalamkistadengantrokarataujarumkecil.AspirasicairankistapemeriksaanpatologiklinikMenghancurkanbatasatauseptumdalamkistadengantrokarataujarum.Injeksiautologsumsumtulangyangdiambilyangdiaspirasidarikristailiakasebanyak25cc.III.1.7.c.KontraindikasiKontraindikasi utama untuk terapi operatif unicameral bone cystsadalah pasien yang tidak dapat mentoleransi obat obat anestesi.Kontraindikasirelatifadalahbilaterdapatkistalatenasimtomatikataukecenderunganuntukterjadifracturepatologis.III.1.7.d.KomplikasiCedera pada lempeng pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibatekspansi langsung, fracture patologis, atau cedera mekanis saatintervensi bedah dilakukan. Gangguan pertumbuhan masih tetapdilaporkan setelah terapi baik dengan injeksi steroid lokal, kuretase,danbonegraft.Gangguanpertumbuhanmenyebabkandeformitasdanterganggunyapertumbuhanlongitudinal,terjadipada14%kasus.III.1.8.PROGNOSISSecarakeseluruhanprognosisunicameralbonecystsbaik.Kebanyakanlesisembuhspontandenganwaktuyangcukup.Kasusyangterdapatdi poli bedah merupakan pasien dimana sudah terjadi penipisankorteks, dan sudah terdapat keluhan seperti patah tulang hanyakarena kecelakaan kecil. Secara umum, terapi untuk UBC dapatdisimpulkansebagaimembiarkanprosespenyembuhansecaranaturalberlangsung.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 16/66Pasien yang sama pada gambarsebelumnya setelah pemberian kontrasdalam masa terapi denganmetilprednisolon.Terlihatlapisankontrasdalam lesi, memberikan gambaran fluidcontrastlevel.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 17/66Anak laki laki berusia 10 tahundengan simple bone cysts padatibiadextra1/3tengahyangtelahditerapi dengan bone graftmemperlihatkan potongan tulangmultipledalamronggakista.Keuntungan dari terapi dengan injeksi metilprednisolon adalah lebihsingkatnya waktu yang diperlukan, sedikit perdarahan, dan waktuhospitalisasiminimal.Tetapitingkatkesembuhanseringkalitidakdapatdiduga dan tidak sempurna setelah beberapa kali penyuntikan.Gambaran radiologis dari terapi injeksi steroid yang berespon baikadalah reduksi dari kavitas, meningkatnya radioopasifitas dari kista,penebalan korteks tulang, dan remodelling tulang. Lesi besar danterbukti secara radiologis adanya septasi, merupakan faktor faktoryangmengindikasikanresponsburukterhadapterapi.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 18/66Anak perempuan berusia 9tahun dengan simple bonecysts pada diametafisis distaltibia. Radiografi lateralmenunjukkan simple bonecysts dengan komplikasifrakturpatologis.Pria dewasa muda dengan8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 19/66Anak laki laki berusia 8tahundengansimplebonecysts pada metafisisproksimal femur dextraproksimal.simple bone cysts padakalkaneus8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 20/66Anak laki laki 7 tahundengansimplebonecystspadatibia dextra. Lesi dengankomplikasifraktur.Anak laki laki 10 tahundengansimplebonecystspadaregion metafisis proksimalhumerus dextra. Terdapatfraktur patologis dan fallenfragment.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 21/66Pasien yang sama dengangambar sebelumnya.Pemeriksaan followup setelah18 bulan menunjukkan frakturyang telah sembuh, tetapiukuran kista menjadi lebihbesar.Pasien yang sama dengan 2gambar di atas follow up 10bulan kemudian menunjukkansclerosisdalamkista.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 22/66Pasien yang sama pada 3gambar sebelumnya pemeriksaan6tahunkemudianmenunjukkan simple bonecysts telah sembuh. Sklerosisterlihat pada area yangsebelumnya ditempati olehkista.III.2.ANEURYSMALBONECYSTSIII.2.1.SEJARAHDANDEFINISI[30],[31]JaffedanLichensteinpertamakalimendeskripsikananeurysmalbonecyst(ABC)sebagaisuatulesitersendiripadatahun1942dalamcatatan:apeculiarbloodcontainingcystoflargesize.2kasusditemukandenganlesisepertibusasabunpadapemeriksaanradiologi.Kasuspertamapadalakilakiberusia17tahunpadaramuspubiksuperiordankasuskeduapadavertebraanaklakilaki18tahun.Lesitersebutekspansifdanmemperlihatkanadanyaerosipadatulangdanjaringandisekitarnya.Saatdilakukanoperasi,sebuahdindingtulangyangtipisdanmengandungcairandarahditemukan.MenurutdefinesWHO,aneurysmalbonecystmerupakanlesijinak,dandideskripsikansebagaianexpandingosteolyticlesionconsistingofbloodfilledspacesofvariablesizeseparatedbyconnectivetissueseptacontainingtrabeculaeorosteoidtissueandosteoclastgiantcells."Meskipunjinak,aneurysmalbonecystdapattumbuhcepatdanbersifatdestruktifterhadaptulang.Karakterekspansifini8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 23/66menyebabkannyeri,udem,deformitas,gangguanpadalempengpertumbuhan,deficitneurologis,danfracturepatologis.III.2.2.FREKUENSIAneurysmalbonecystmerupakanjeniskasusyangjarangditemukan,menduduki16%dariseluruhtumorprimertulang.SebuahstudidiAustriamelaporkaninsidenstahunanadalah0,14per100.000orang.Angkakejadiansebenarnyasulituntukdikalkulasikarenaadanyaregresispontanlesidankasuskasusyangtidakterungkapdalamklinik.PenelitianberdasarkanhasilbiopsidiBelandamenunjukkanbahwaABCmerupakantumornomorduaterbanyakpadaanakanak.Mayoritaspenelitianmenunjukkanpeningkataninsidenpadawanita.MeskipunABCdapatterjadipadasegalausia,padaumumnyainiadalahpenyakitusiamuda(tetapitidaksangatmuda).Sekitar5070%kasusterjadipadadekadekeduahidup,dengan7086%terjadipadapasienlebihmudadari20tahun.Usiaratarataonsetadalah1317,7tahun.III.2.3.ANATOMIAneurysmalbonecystdapatmunculpadaseluruhtulangdiseluruhtubuh.Palingseringterdapatpadatulangpanjang,diikutivertebradantulangpipih.Areaareainimencakup80%dariseluruhkeseluruhankasusaneurysmalbonecysts.Bilaterdapatpadatulangpanjang,ABCcenderungberlokasipadametafisis.Meskipunbegitu,ABCdapatterjadidisegalalokasi,termasukdiafisisdanepifisis.Meskipunjarang,ABCjugadiketahuidapatmenyerangtulangyangbersebelahan.TetapipadakasusABCverterbra,resikolesikontagiusinimeningkat.Lesipadapelvismerupakan50%dariseluruhlesipadatulangpipih.PadaABCsekunder,memilikipredileksipadaareadimanalesiprimerterdapat.Padapenelitianterhadap897kasus,didapatangkakejadiansebagaiberikut:Tibia17.5%Femur15.9%Vertebra11.2%Pelvis11.6%Humerus9.1%Fibula7.3%Foot6.3%Hand4.7%Ulna3.8%Radius3.1%Lainlain9.2%III.2.4.PATOGENESIS[30],[31]8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 24/66Patogenesispastipadaterbentuknyaaneurysmalbonecysthinggakinibelumdiketahui.Beberapateorimengatakanbahwalesidisebabkanolehtraumayangmendahuluiatausubperiostealhematom.Teorilainmenyebutkanbahwaaneurysmalbonecystsmerupakanhasildarisuatuprosesreparasi.Meskipunadabeberapateoriyangdisebutkan,lesikistikinisecaraumumdisebabkanolehreaksivaskulersekunderakibatpaparandenganlesipendahulu,yangdiasumsikanmenginisiasiprosesmalformasiarteriovenosusperiostealatauintraosseus.Resultankekuatanhemodinamikakibattingginyatekanandarijalurjalurvaskuleryangterbentuk,secaracepatakanmengerositrabekulatulangmenjadironggakistik.Reaksiasosiatifyangterjadipadaendosteumdanperiosteumakanmengakselerasiaktivitasosteoblasdanosteoklas,sehinggaprosesremodellingakanberlangsungsangatcepat,bersaingdengantekananhemodinamikyangtinggi.Keduaprosesiniakanmemberigambaranlesisepertibalon,berbatastipis,danmultiseptum(soapbubbleapperance).Berbagaiteoriyangberbedamengenaimalformasivaskulerjugamenyebutkanmengenaifistulaarteriovenosusdanblokadevena.Lesiinimeningkatkantekanan,mengekspansi,erosi,danresorpsitulangsekitarnya.Malformasiinijugadipercayamenyebabkanperdarahanlokalyangmenginisiasipembentukanjaringanosteolyticreaktif.Temuandaripenelitiandimanadilakukanpengukurantekananmanometrikdalamaneurysmalbonecystmendukungteoripeningkatantekananhemodinamik.Konsepyangmenyebutkanbahwaaneurysmalbonecyststerjadisetelahlesipendahuluadalahberdasarkanfaktabahwapadasekitar2030%kasus,aneurysmalbonecyststerjadisetelahterdapatriwayatlesiskeletal.Tetapikarenapadabanyakkasusjugatidakterdapatlesiawal,halinijugamembuktikanbahwamemangterdapataneurysmalbonecystsprimer,dengansifatsifatklinis,gambaranradiologis,danprognostiknyasendiri.Diagnosaaneurysmalbonecystsprimerdapatdibuatbilaseluruhlesiawaltelahdieksklusi.MeskipunetiologipastidariABCbelumdiketahuisecaratepat,tigateoriyangtelahditemukanadalah:Akibatdarireaksisekunderterhadaplesitulanglainnya.Teoriinidiajukankarenaadanyatumorpenyertapada2332%dariABC.Yangterseringadalahgiantcelltumors.Terdapatjugaberbagaitumorbenigndanmaligna,termasukfibrousdysplasia,osteoblastoma,chondromyxoidfibroma,nonossifyingfibroma,chondroblastoma,osteosarcoma,chondrosarcoma,unicameralorsolitarybonecyst,hemangioendothelioma,danmetastaticcarcinoma.AneurysmalbonecystyangterdapatbersamatumorlaininidisebutsebagaiAneurysmalbonecystsekunder.TerapiterhadapABCsekunderinitergantungpadalesiutamanya.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 25/66ABCdapatmunculsecaradenovomuncultanpabuktiadanyalesilain.Disebutsebagaianeurysmalbonecystsekunder.Aneurysmalbonecystyangmunculditempatdenganriwayattrauma.Studidalampencitraanneurologisdanstudihistopatologistelahdibuatuntukmengidentifikasi4stadiumdalamperjalananpenyakitaneurysmalbonecyst.1. Stadiuminisiasiditandaidenganberbagaiderajatekspansidanpenipisankortekstulangyangakanmenghasilkanperubahankistik.2. Stadiumpertumbuhanditandaidengangambaranbusasabunyangdikelilingidenganpenipisankorteksprogresif.3. Stadiumketigamerupakanstadiumpalingberbahayakarenadapatterjadipembesarankistavaskulerinidenganamatcepat,yangdapatmenyebabkankolapstulangdanekspansikejaringansekiarnya.Stadiuminijugamerupakansalahsatutandadimulainyaonsetdefisitneurologis.4. Stadiumpenyembuhanakhir,padabeberapakasusakanterjadiosifikasispontandanpenyusutanlesi.III.2.5.GejalaKlinisPasienbiasanyadatangdengankeluhan:nyeri,massa,danfracturepatologispadaarealesi.Gejalainibiasamunculselamabeberapamingguhinggabeberapabulansebelumdiagnosisdibuat.Durasidarimunculnyagejalahinggadiagnosisdibuatberkisarantara48bulan.Nyerilokalmerupakangejalayangumumdaripenyakitini.Nyeriakanmemburukpadamalamhari.Dapatjugaditemukanudemataumassadengannyeritekan.Bilaterabamassaposteriorbiasanyaterletakpadaparavertebral,sedangkanmassaanteriordapatmenyerupaineoplasmatiroid.Penderitajugaseringmengeluhkanterdapatnyamassayangcepatmembesar.Fracturepatologisterjadipadasekitar8%kasus,tetapiangkakejadiandapatmeningkatlebihdari21%bilalesiterdapatpadavertebra.Gejalaklinislainnyadapatberupa:DeformitasPergerakanterbatasTortikolisBruitdisekitarlesiRasapanasdisekitarlesiDefisitneurologisdapatterjadiakibattekananpadasarafdisekitarlesi,khususnyapadavertebra.PadaABCpadavertebra,wilayahposteriordanpedikelbiasanyaterseranglebihdahulu,danpada6070%kasusakanmeluaskekorpusvertebra.Ekspansiyangberlanjutdandestruksikorpusvertebradapatmenyebabkankolapsmendadak,8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 26/66deformitasdarikolumvertebra,dankompresiepiduralakut.Pada2535%kasuslesiakanmenyeberangkevertebradisebelahnyamelaluijaringanlunakyangmengelilingi,tetapitidakpernahmelaluidiskusintervertebralis.Skoliosisdankifosisjugaditemukanpada1015%pasien.Gejalaneurologisdapatmerupakangejalaawalpada6070%kasus.Kompresiradiksradikssarafspinaldapatmenyebabkanparestesiadannyeriradikularyangmenyebarkeregiotoraks,abdomen,atauekstremitas.Kompresinervusspinalisolehkolapsnyakorpusvertebraataudeformitas(kifosis)dapatmenyebabkanmielopatiatauparapareseakut.Kompresinervusspinalisakutjugadapatterjaditanpaadanyakolapskorpusvertebra,bilaterdapatkerusakanpadakorteksposteriorsehinggaterjadiekstensilesikeronggaepidural.Kemundurankeadaanpenderitaatauparaplegitotaldapatterjadibilalesidibiarkantanpaterapi.Meskipunaneurysmalbonecystsmerupakanlesijinak,nonneoplastik,dantidakbermetastase,tetapikecenderungannyauntukcepatmembesar,bersifatdestruktifterhadaptulang,danpotensialuntukmenyebabkandefisitneurologis,telahmembawajenislesikistikiniuntukmendapatkanterapiagresif.Aneurysmalbonecystsjugadapatmengalamiregresispontanatauregresisetelahtindakanbiopsipadalesi.Regresiinimerupakanfenomenalangka,yangdidugaterjadikarenatrombosisataufibrosisdarilesi.III.2.6.PROSEDURDIAGNOSTIKSebagianklinisimeyakinibahwatemuanpatognomonikpadapemeriksaanradiologidapatdigunakanuntukmenegakkandiagnosaABC.Tetapibilamasihterdapatkeraguan,biopsiterbukaharusdilakukan.DiagnosisberdasarkanpemeriksaanhistologisebaiknyaselaludilakukankarenapentinguntukmemastikandiagnosisABCdanmeyakinkanbahwalesilain(misalkeganasan)tidakhadirbersamasamaABC.Bilabiopsidilakukan,sampelharusmencakupmateridarisekitarlesi,karenabilabiopsihanyaterbatasdarilesimakalesilainyanghadirbersamadapatterlewatkandanmenyebabkanprognosisyangburukbagipasien.Sepertikasuskasusonkologiortopedilainnya,biopsimerupakanbagiandariterapi,bukanpenunjang.Operatoryangmelakukanbiopsijugaharusdapatmenanganibaikkasusbenignmaupunmaligna.III.2.7.Staginga.LatentorinactivemusculoskeletalneoplasmsAsimtomatikBiasanyaditemukantidaksengajaJarangterdapatfracturepatologisataudisfungsiorganlainnya8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 27/66Dapattumbuhperlahan,tetapihampirselalumencapaistadiumdimananeoplasmatidakbertumbuhlagiTetapberadadidalamkompartemenTidakmenyebabkandeformitasPadapalpasimassaberukurankecil,dapatdigerakkandaridasar,dantidaknyeriPadapemeriksaanradiologis:Berbatastegas,tanpadeformasiatauekspansiLodwickIA.ScanisotopsedikitatautidakadapeningkatanuptakeAngiogram:tidakditemukanangiogeneCTScan:densitashomogen,berbatastegas,tanpaekstensilintasfasia.Karkteristikhistologik:Nucleus:cytoplasmic(N:C)ratiorendahMatriksselmatur,berdiferensiasibaikKarakteristiksitologikbenignBerkapsuldenganjaringanfibrosamaturSedikitatautidakadaprolifeasimesenkimal,infiltratinflamasi,atauneoangiogenesispadalesi.b.ActivemusculoskeletalneoplasmsSedikitsimtomatikDitemukankarenakeluhanpasienatauterjadinyafracturepatologisataudisfungsimekanik.Terusbertumbuh,terusmembesarselamaobservasi.Tampakresponsifterhadapinhibisikontak,tetapitidakpadalevelnormalDapatmengekspansiMasihberkapsulZonareaktifantaralesidanjaringannormaldisekitarnyahanyadipisahkanolehjaringantipis.Padapalpasiterabalesikecildengannyeriringansampaisedangdandapatdigerakkan.Radiologi:MarginiregularBatascancellousringmatur,bukanlapisankortikal.Bagiandalamdefekiregular,sehinggamenghasilkangambaranseptasi.Ekspansi,bulging,deformitasseringditemukanpadaobservasi.LodwickIB.Scanisotop:peningkatanuptakeisotophanyaterbataspadadefek.Angiogram:terkadangangiogenesisreaktifdapatditemukan8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 28/66disekitarlesi,hampirtidakpernahdidalamlesi.CTScan:DensitashomogenReactiveboneiregulartetapiintak,ekspansikekortekssekitarKarakteristikhistologik:N:CratioseimbangKarakteristiksitologibenignKapsulintakyangtersusunatasjaringanfibrosaataucancellousbone.Zonasempityangberisijaringanreaktifvaskular,inflamasi,danmesenkim.Resorpsitulangsehatolehosteoklasdaripadaolehselneoplastik,sebagaimekanismeekspansi.c.AggressivemusculoskeletalneoplasmsBersifatbenign,dapatjugabersifatlowgrademalignancy.SimtomatikDitemukankarenakeluhanpasien,massa,ataufracturepatologisPadapalpasi,biasanyabesardannyeri,dapatmembesardengancepatpadapemeriksaanfisikserial,danlebihterfiksasi.DapatmemilikigambaraninflamasiInhibisikontakminimalMenembusbariernaturaldaripertumbuhantumor,yaitutulang,septumfasia,dankartilgoartikular.MenembuskapsuldenganproyeksifingerlikeMerusakataumereabsorbsitulangataufasiadanmenembusjaringanataukompartemensekitarnya.Ekspansicepatpadaareayangtidakdibatasi,dapatdiawalidenganpseudokapsul.Radiologi:ExpansiketulangsekitarDestruksikortikalEndostealbuttressesPeriostealCodmantriangles.EkspansicepatkejaringansekitarLodwickICIsotopescan:peningkatanuptakeAngiogram:zonareaktifneovaskularisasipadafasearterialawaldanblushhipervaskularintralesipadafasevenaakhir.CTScan:Areanonhomogen,mottled,dengendefekpadadaerahreaktifEkstensiekstrakompartemendinidaritulangTidakberbatastegaspadajaringanKemungkinanketerlibatanneurovaskularbundle.Karakteristikhistologi:N:CratiotinggiDiferensiasimatrixdenganmaturitasyangberbedabeda8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 29/66Karakteristiksitologibenignpredominan,tanpaanaplasiaataupleomorfik,tetapidenganlebihbanyaknukleushiperkromatik.GambaranmitosisInvasivaskularEkstensidarimassautama,dapatjugaterdapatlesisatelit.Zonajaringanreaktifyangtebaldiantarakapsuldanjaringannormalyanglebihperifer.(Zonapseudokapsultidakmenghambatpertumbuhantumoragresif,tetapimenghambatnodultumoruntukmenginvasilangsungjaringannormal).Destruksitulangsekitarmelaluiosteoklasreaktif,bukanolehseltumor.Jarijaritumoryangbertumbuhhinggatulangreaktif.III.2.7.PEMERIKSAANPENUNJANGLaboratoriumAlkalifosfatasedapatmeningkat,tetapipemeriksaanlaboratoriumtidakselalubermakna.PemeriksaanHistologisPadainspeksisecarakasar,aneurysmalbonecystsmemilikitampilanmultilokular,gambaranspongiosadenganronggayangterisidarahdanterpisahpisaholehseptumfibrosatipis.Merupakanlesiyangekspansifyangmengerosidanmenghancurkantulangsekitarnya,meninggalkantepisetipiskulittelurpadatulangyangbaruterbentukdiperiostealdankortekssekitarnya.Pusattumormerupakanjaringanlunakdanvaskular.Perdarahandapatmunculdarijaringanlunakyangmengelilingikistadanakansulitdikontrolhinggasemuabatasbatastumordiangkat.Secarahistologisseptumfibrosapadaaneurysmalbonecyststerbentukdarifibroblas,miofibroblas,osteoklasmultinuklear,deposithemosiderin,pembuluhdarah,danosteoid.Cavernous,ataukistayangterisidarah,tidakmerupakansaluranvaskularyangsebenarnyakarenapembuluhpembuluhtersebuttidakmemilikiendoteldanjaringanelastis,atauototpolosyangditemukanpadapembuluhdarahnormal.Dapatditemukanaktivitasmitosis,yangmenandakanadanyaaktivitasproliferasi.Aneurysmalbonecystsdapatmenginvasijaringansekitarmelaluipenambahanukurankavitasatauproliferasidarijaringandasarnya.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 30/66Fotomikrograf jaringan pada pemeriksaan patologianatomi. Menunjukkan fibroblas dan beberapa sel selraksasa.TampilanumumdariABCadalahspongiosayangterisidarah.Lapisansubperiosteal tipis mengelilingi struktur dan isi kista. Pada jaringanterlihat septum septum. Stroma mengandung fibroblas proliferatif,sel spindel, area pembentukan osteoid, dan sel sel raksasamultinuklear. Jaringan di dalam septum mengandung kavernosakavernosayangtidakmemilikistrukturmuskularataujaringanelastinpada dindingnya. Gambaran mitosis juga dapat ditemukan, tetapi,tetapitidakkhasdantidakdapatdijadikanbuktipendukungdiagnosis.Varian solid dari ABC juga telah ditemukan, dengan gambaranhistologisyangsamadenganvariankistik,tetapidenganstrukturyanglebihsolid.PemeriksaanRadiologi[35]Gambaranradiologisbiasanyamenunjukkanlesieksentriklesisentral subperiosteal yang terlihat kistik atau litik. Dapatterlihatjugaekspansiketulangsekitaryangmembalon,danberbentuk busa sabun. Beberapa foto menunjukkan tepibertulangsetipiskulittelurdisekelilinglesi. Deskripsi Capanna mengenai 5 tipe morfologi berdasarkangambaranradiologispadaABC:8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 31/66TipeIPresentasi pada sentral metafisis, terletak dengan baik di tengah tengah struktur tulang, dengan profil tulang intak atau sedikit sekaliekspansi.TipeIIABCmenyeranghampirseluruhsegmentulang,gambaraninflateddanpenipisankorteks.TipeIIILokasieksentrikpadametafisis,tanpaatausedikitekspansikekorteks.TipeIVEkstensi ke subperiosteal, tanpa atau dengan erosi kortikal minimal,jarangpadadiafisis.TipeVLokasi pada metadiafisis, inflasi periosteum dari jaringan lunak,penetrasikorteks,ekstensiketulang.CT Scan : menunjukkan karakteristik yang sama seperti yangditunjukkan oleh foto polos, tetapi pada pemeriksaan CT Scandapat terlihat septum internal (batas yang mengalami kalsifikasi,gambaran cangkang telur, dan sebagainya), dapat lengkap atauparsial. Fluid fluid level dapat ditemukan, meskipun seringditemukan pada ABC tetapi tidak eksklusif untuk mendiagnosa.Fluid fluid level ini disebabkan oleh pemisahan antara bagianselular dan serum dalam ruang kista. Untuk memperihatkannyapasien harus berada pada posisi yang tetap selama 10 menituntuk memperoleh pemisahan yang cukup antara materi selulardanserum.MRI : menghasilkan temuan yang sama seperti pada CT Scan,tetapi MRI lebi spesifik memerlihatkan darah dalam lesi, jugaekspansikejaringanlunak.Pada pencitraan radiologi dibagi menjadi beberapa faseperkembangan : inisial atau insipien, pertumbuhan, stabil, danpenyembuhan.InisialatauinsipienLesikecilTidakterdapatekspansiSedikiterosipadakorteksPertumbuhanPolapertumbuhandestruktifLisistulangmasifdandestruksikortikalTumbuh sangat cepat hingga periosteum tulang8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 32/66ABCpadalenganatas.CourtesyofJohannesStahl,TheVirtualRadiologicalCaseCollectiontidakdapatbertahanutuh.Tampakmenggembungkeluar.StabilTampilanABCklasikEkspansitulangsekitarnyaLapisantulangmengelilingisejumlahtrabekulainternaPenyembuhanOsifikasitrabekulaprogresifMembentukmassatrabekulairegulerScanningtulang:uptakemeningkatdisekitarlesi.Dapatterlihat halo atau efek donat dari meningkatnyauptakeradionuklirdisekitarareadenganuptakerendah.Angiografi : pada beberapa kasus, area hipervaskular disekelilingABCterlihat.Areadifusintensdengankontraspersisten terakumulasi dan tervisualisasi tanpapembuluhdarahaferenataueferenyangterlihat.Dapatmembantu bila akan dilakukan embolisasi arterialselektif.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 33/66ABCpadalenganatas.CourtesyofJohannesStahl,TheVirtualRadiologicalCaseCollectionABCpadalenganataspadaanakperempuan13tahun.Kika:radiografiyangdibuatdalamselangwaktu2bulan.CourtesyofArmedForcesInstituteofPathology.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 34/66ABCpadalenganatas.Terdapaterosikortikaldanekspansiringan.CourtesyofArmedForcesInstituteofPathology.ABCpadavertebralumbal.CourtesyofNickOldnall,Index:Spine8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 35/66ABCpadalenganatas.UsedwithpermissionfromtheAmericanRegistryofPathology.CourtesyofArmedForcesInstituteofPathology.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 36/66ABCpadalenganatas.UsedwithpermissionfromtheAmericanRegistryofPathology.CourtesyofArmedForcesInstituteofPathology.Pada gambaran histologis, ruangruangvascular bervariasi dalam bentuk danukuran, dengan septum yang bervariasidalamukurandanbentuk.Terlihattulangyangbaruterbentuk.Courtesy of Armed Forces Institute ofPathology.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 37/66Gambaran histologis, septummengandung fibroblast,mononuclear, sel raksasamultinuklear,dankapiler.Batasdariruang vascular dapat tidak terlihatatautersusuanataslapistunggalselstroma,sepertiyangterlihat.Used with permission from theAmerican Registry of Pathology.Courtesy of Armed Forces InstituteofPathology.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 38/66Jaringan dengan lesi, dimanakortekstelahrusaktotal.Used with permission from theAmerican Registry of Pathology.Courtesy of Armed Forces InstituteofPathology.Gambaran histologis yangmenunjukkan septum fibrosa yangmengandung barisan osteoid yangmenggerombolditengah.Used with permission from theAmerican Registry of Pathology.Courtesy of Armed Forces InstituteofPathology.III.2.8.KarakteristikPencitraanNeurologiStudipencitraanneurologidapatmemberikankarekteristiklesilitikdanekspansitulangkarenaerosidandestruksidarikorteks.Fracturepatologisdengankolapsparsialdarikorpusvertebraseringterjadi,danseringkaliberkembangmenjadikolapssempurna(vertebraplana).CTScanpreoperasilebihbaikuntukmenggambarkanlokasidanwilayahdestruksitulang,untukmelihatintegritastulang,danmelihatdepositkalsium.Terkadanghubunganantarkavitasdapatterlihat.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 39/66Gambaran pencitraan neurologimenunjukkananakperempuanberusia3 tahun dengan keluhan massa padaleher posterior dan nyeri. CT Scanaksial menunjukkan lesi besar,multikistik,danekspansifpadaC2.Foto polos yang diambil setelah8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 40/66laminektomi C2 dengan reseksianeurysmal bone cysts, diikutidengan fusi C1C3 dengan alografkosta.Pemeriksaan MRI akanmemberikanevaluasipalingoptimalmengenaiisilesidanekstensiketulang dan jaringan lunak. Derajat kompresi elemen neuron jugaterlihat lebih baik. Pada kasus dimana aneurysmal bone cystsmelakukan ekspansi melalui jaringan lunak paravertebral ke vertebrayangbersebelahan,diskusintervertebralistidakpernahterlibatdalamlesiini.III.2.9.DiagnosisBandingAneurysmal bone cysts harus dibedakan dari giant cell tumor,hemangioma,fibrousdysplasia,osteosarcoma,danlesimetastatik.Giant cell tumor, dengan predileksi utamanya di daerah sakrum.Tidak seperti aneurysmal bone cysts, pada giant cell tumor tidakterdapat ruang ruang kavernous vascular. Pada pemeriksaanpatologi anatomi, sel sel raksasa lebih besar pada giant celltumordanjumlahnyajauhlebihbanyak.Vertebral hemangioma dibedakan dengan ciri trabekula dangambaran sarang lebah pada pemeriksaan CT Scan. Biasanyahanya terdapat pada satu vertebra dan tidak mengakspansi danmembalonkeluarsepertianeurysmalbonecysts.Fibrous dysplasia pada vertebra menyerang kelompok usia yangsama seperti pada aneurysmal bone cysts, dapat menyerangbeberapa vertebra, dan pertumbuhannya lambat. Ciri yangpentingadalahtidakterdapatnyeri.Osteosarcoma dan lesi metastase biasanya disertai nyeri, dantidakmenyebabkanekspansitulangdanballooning.III.2.10.TERAPI[13]Pada terapi dengan kuretase, terjadi lesi persisten pada 25% kasus,makadianjurkanuntukdilakukanreseksiluas.Padakebanyakanlesivertebra, dapat diperoleh hasil memuaskan dengan terapi operatif.Penggunaanradioterapitidakdianjurkankarena:Resikoinduksisarcoma,kerusakanselselgonad,dangangguanlempengpertumbuhan.Adverseeffectyangmerusak.Meskipunbegitu,radioterapimasihdigunakanterutamauntuklesilesiyangsulitdiaksesuntukterapioperatif.Padaaneurysmalbonecystsdapatjugadilakukantranskateterembolisasiarterial.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 41/661. TERAPIMEDIS[33]Embolisasi arteri selektif merupakan salah satu terapi yang banyakmenjanjikan menurut beberapa penelitian. Meskipun begitu, hanyabeberapakasusABCyangditerapidenganembolisasiarteriselektifini,karena ABC merupakan kasus yang jarang dan terapi ini baru mulaidigunakansejak1980.Dengan bantuan angiografi, embolic agent ditempatkan ke feedingartery yang menuju ABC, sehingga memotong suplai nutrisi danhemodinamikdarilesi.Beberapajenismaterial,sepertispiraldanbusa,digunakanuntukmenciptakanemboli.Keuntunganmetodeiniadalahdapat mencapai lokasi sulit, dapat menjaga fungsi persendian bilaterjadi destruksi tulang subkondral, dan meminimalkan komplikasiyang dapat terjadi pada tindakan bedah invasif. Embolisasi arteriselektifinidapatdilakukan48jamsebelumoperasiuntukmengurangiperdarahan.Embolisasiarteriselektifdapatmenjaditerapiutamajikakondisikondisiberikutterpenuhi:DiagnosispastianeurysmalbonecystsPersyaratanteknismemenuhi(kelengkapanfasilitasdankeamanan)Stabilitaslesi,tidakterdapatfracturepatologisTidakterdapatdefisitneurologisKontraindikasiterapiembolisasiarteriselektifadalah:Diagnosisyangbelumpasti,diperlukanopenbiopsyInstabilitasstruktural,sepertifracturepatologisGejaladefisitneurologisDisrupsimekanikLokasiyangtidakamanuntukdilakukanembolisasi(misalarterisegmental,areapadaservikaldanthoraxyangdapatberakibatiskemiamedulaspinalis)Injeksi intralesi dapat digunakan pada kasus dimana terapi operatifsulit dilakukan atau terdapat kontraindikasi. Tetapi metode ini tidakdapat dilakukan bila terdapat alergi terhadap komponen injeksi, danapabiladapatdilakukanterapilainyangdiindikasikan).Terdapat juga bukti bukti penggunaan injeksi kalsitonin danmetilprednisolon untuk regresi aneurysmal bone cysts. Injeksi inimengkombinasikan inhibisi angiostatik efek fibroblastik darimetilpredisolon dan efek inhibisi osteoklas dan trabecular bonestimulating stimulating dari kalsitonin. Injeksi dilakukan dengananestesi dan bantuan CT. Pertumbuhan ABC harus dimonitor ketat,8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 42/66danterapidapatharusdiberikanbeberapakali,dapatmencapaihinggabeberapatahun.ETHIBLOC injeksi juga diberikan di bawah anestesi dan bantuan CT.Solusi injeksi merupakan campuran dari zein, oleum papaverin, danpropilenglikol,yangberfungsisebagaifibrosingagent.Reaksiinflamasidapat terjadi setelah penyuntikan. Penyembuhan tulang dapatmemakan waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun. Beberapakasus menunjukkan perbaikan dalam proses penyembuhan biladiberikankalsitoninsistemiksebagaiadjuvantuntukterapilainya.1. TerapiOperatif[33] ABC stadium I dapat diterapi dengan kuretase intralesi. Padastadium II terapi dilakukan dengan eksisi intralesi. Perbedaannyaadalahpadaeksisidilakukanwideunroofinglesidenganabrasiseluruhpermukaan lesi dengan bor kecepatan tinggi, dan lokal ad juvantseperti fenol, metik metakrilat (MMA), atau nitrogen cair.Penggunaan ad juvant ini masih controversial karena resiko yangdapatditimbulkan.EnblocataueksisiluasdilakukanpadaABCstadiumIIIdimanatidakdapat lagi dilakukan eksisi intralesi (misal karena destruksi tulang).Rekonstruksi setelah eksisi luas dapat dilakukan dengan alografstrukturalataukompositprostetikalograf.Padawaktulampau,eksisiintralesimerupakanterapiutama.Dibuatlubang pada dinding kista dan isi kista diambil. Pada dinding dapatdilakukan eksisi dengan kuret atau bor berkecepatan tinggi. Metodeintralesi ini meninggalkan bony structure lebih banyak dibandingmetode en bloc atau wide resection. Eksisi intralesi dapat digunakanpada daerah sekitar sendi atau area vital lainnya untukmempertahankan fungsi. Defek tulang kemudian dapat diisi denganbone chips, bone strut, atau materi pendukung lainnya untukmenambahkekuatandanmerangsangpenyembuhanareatersebut. Ahli bedah juga dapat menggunakan terapi adjuvant yangmemperluas area terapi. Penggunaan nitrogen cair, fenol, danpolimetilmetakrilat(PMMA)dapatmencapaiareaterapiyanglebihluas.Adjuvant ini meliputi penggunaan reaksi kimia, pembekuan, atautermal yang dimaksudkan untuk menyebabkan nekrosis tulang dankerusakan mikrovaskular pada dinding kista yang dieksisi.Dibandingkan dengan en bloc dan reseksi regional, penggunaanadjuvantmeninggalkanlebihbanyaktulangintaksehinggaareayangmendapatkan terapi lebih luas dibandingkan dengan bila hanyadigunakanmetodeintralesisecaratunggal.Nitrogen cari merupakan adjuvant paling populer dan seringdideskripsikan dalam literatur. Setelah ABC terekspos dan dibuatjendela,nitrogencairdiaplikasikankedalamkistamenggunakanalat8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 43/66yangmenyemprotkannitrogencairtersebutkeseluruhdindingkista.Operatorharusmeninggalkanlubangyangtelahdibuattetapterbukauntuk membiarkan gas menguap. Jumlah total sekitar 2 3 sikluspembekuan harus digunakan untuk mendapatkan nekrosis tulangmaksimum.Fenol merupakan jenis adjvant lain yang sering digunakan. Beberapapeneliti mempertanyakan efektivitas fenol karena penetrasinya yangsulit ke dalam jaringan tulang dibandingkan dengan nitrogen cair.Salah satu keuntungan penggunaan fenol adalah mudah untukdigunakan. Kemudian sisa sisa fenol yang tertinggal dibersihkandengan suction dan kavitas diisi dengan alkohol absolut. Terakhir,kavitasdiirigasidenganlarutanisotonikNaCl.PMMAjugadapatdigunakan,meskipunkemampuantermalnyadalammenyebabkan nekrosis tulang masih banyak dipertanyakan.Keuntungan penggunaan PMMA adalah memudahkan mengenalirekurensi lokal. Bila PMMA digunakan pada lokasi subkondral,permukaan sendi harus dilindungi dengan cancellous graft atauGelfoamyangditempatkansebelumsementasi.PerhatiankhususperludiberikanpadaABCyangterletakdekatdenganepifisis. Bila akan dilakukan pembedahan diperlukan pertimbanganluas, disebabkan terdapatnya jumlah signifikan kerusakan epifisis.BegitupuladenganABCpadavertebrayangdapatmenimbulkandeficitneurologis.PadaABCvertebra,terdapatbuktibuktiyangmendukunguntuk dilakukannya 1 2 kali percobaan embolisasi selektif arterialsebelumdilakukaneksisi. Sejumlah peneliti di Jepang mengembangkan metode endoskopiuntuk terapi ABC. Mereka sukses merawat 4 pasien dengan ABC.Teknik ini menggunakan kuret, ball forceps, Kirschner wires (Kwire),artroskopi,danbor.Metodeinimeninggalkanstrukturyanglebihstabildantingkatinvasifminimal.Jenisjenisterapilainnya:Reseksilokaldigunakanpadaareaexpendabledantidakmempengaruhifungsi.(Contoh:padaprocessusspinosusatautibia)Eksisienbloclesidalamterdapatkemungkinanmenurunnyafungsipersendian.IntralesionalremovaldilakukanpadawilayahyangsulitdijangkausecaraoperatifTerapiintralesidenganadjuvantsubstansisepertinitrogencairdanfenoldapatmelakukanpenetrasikejaringandanmerusakstruktursekitarnya.Karenaalasaninibeberapapenelititidakmenyetujuipenggunaanterapiintralesidenganadjuvantpadavertebra.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 44/66PersiapanPraBedahBilatelahdirencanakanuntukmelakukanpembedahansebaiknyadilakukanpencitraancrosssectional.Embolisasisebagaiterapiprabedahdapatdilakukan,dandigunakantourniquet.IntraoperatifTergantungpadaukurandanasallesi,keseimbangancairandankehilangandarahperludimonitorketat.PostoperatifModifikasiaktivitaspasiendisesuaikandengankeadaanumumpasien,lokasipembedahan,danprosesbedahdanrekonstruksi.Profilaksisuntukmencegahdeepveinthrombosisperludilakukan.KomplikasiKomplikasidapatbervariasitergantungpadalokasiABC.Komplikasiyangumumterjaditermasuk:PerdarahanRekurensiInfeksilukaoperasiHematomaOsteomyelitisKerusakanjaringansekitarKerusakanepifisisEmbolipulmonerIII.2.11.PROGNOSISPada umumnya prognosis ABC biasanya baik. Beberapa pasienmemerlukan terapi berulang karena rekurensi, yang merupakanmasalahutamadalamterapiABC.Tingkatkesembuhanberkisar9095%. Bila lesi muncul pada usia lebih muda, lempeng pertumbuhanterbuka, dan lokasi pada metafisis telah diasosiasikan denganmeningkatnya resiko rekurensi. Stadium ABC tidak menunjukkanperubahan tingkat rekurensi, namun penelitian menunjukkan bahwalesidengantipemorfologiIIImenunjukkantingkatrekurensitertinggi.SementaratipeIdanIIlebihseringrekurendibandingtipeIII,IV,V.Tingkatrekurensijugaberbedabedatergantungpadacaraterapiyangdiberikan.Padakesimpulanterhadapberbagaimetodeterapi,tingkatrekurensiyangdidapatkanadalah:Iradiasi:11.8%8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 45/66Iradiasidankuretase:14,3%Kuretasedanbonegraft:30,8%Kuretasedankriobiopsi:12,8%Reseksimarginal:7,4%Reseksiluas:0%III.3. JUXTA ARTICULAR CYSTS /GANGLION CYSTSIII.3.1.GambaranUmum[21]Kista ganglion merupkan tumor atau pembengkakan pada puncaksendi atau tendon. Kista ini terlihat seperti kantung berisi cairan. Didalamnya terdapat material seperti gel, lengket, kental, tidakberwarna, dan jernih. Tergantung pada ukurannya, lesi dapat terabahalusatausepertispons.Sebuahkistaberukuranbesarataubeberapa8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 46/66kista kecil dapat terbentuk. Kista kecil multipel dapat memberikangambaransepertilebihdarisatukista,tetapibiasanyakistamultipeliniterhubungsatusamalainolehtangkaiyangberadapadajaringanyanglebihdalam.Kistaganglion,yangdisebutjugaBiblecysts,lebihseringterdapatpadawanita, dan 70% terdapat pada usia 20 40 tahun. Pada kasusjarang,kistainidapatditemukanpadaanakdibawahusia10tahun.Predileksiterseringadalahpunggungpergelangantangan(6070%),sendi pergelangan tangan, dan sisi palmar pergelangan. Pada kistayang terdapat pada punggung pergelangan tangan, akan lebih jelasterlihat pada posisi punggung tangan fleksi. Tempat predileksi lainnyaadalah:Dasarjaripadatelapaktangan,dimanakistamunculseukurankacang.Ujungjari,dibawahkutikula,disebutmucouscysts.Sisilaterallututataupergelangankaki.Etiologipastidarikistaganglionbelumdiketahui.Sebuahteorimenyebutkanbahwatraumamenyebabkanjaringanpadasendimengalamikerusakandanmembentukkistakistakecil,yangkemudianbergabungmembentukmassayanglebihbesar.Teorilainmenyebutkanbahwakerusakanpadakapsulsendiatautendonmenyebabkanjaringansendimengalamibulging.[29]Pergelangantanganmemilikistrukturanatomiyangkompleks,selainitujugamemilikibanyaktulangdansendi.Tulangtulangdansendisendiinimemungkinkantanganbergerakdandigunakankesegalaarahdanberbagaicara.Pergelangantangandisusunoleh8buahtulangtulangkecilyangterpisah,disebuttulangtulangkarpal.Tulangtulangkarpalinimenghubungan2tulanglengan,yaituradiusdanulna.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 47/66Ligamenmenghubungkandanmenahantulangtulangpergelangantanganbersamasama.Ligameninimemungkinkantulangtulangbergerakkesegalaarah.Ligamenligamenbersatumembentukkapsulsendipergelangan.Kapsulsendiinimerupakankantungberisicairanyangmengelilingitulangtulang.Didalamkapsuliniterdapatsendisendi.Kapsulsendiinimengandungsedikitllubrikanyangdisebutcairansynovial.Ganglionbiasanyaterhubungdengantangkaijaringankekapsulsendi,tendon,atautendonsheath.Ganglionpergelangantanganmelekatpadakapsulsendi.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 48/668/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 49/66III.3.2. Gejala Klinis [23]Kistaganglionmunculsebagaimassadenganukuranyangberubahubah. Biasanya memiliki konsistensi lunak dengan diameter 13 cm,tidak mobile. Tumor dapat terlihat sepanjang waktu, tampak tiba tiba, atau menjadi kecil, menghilang, dan kemudian muncul kembali.Kebanyakan kista ganglion menyebabkan berbagai derajat nyeri,terutama yang terjadi setelah trauma akut atau berulang. Bilaterdapat nyeri, biasanya nyeri bersifat kontinu dan memburuk bilasendi digerakkan. Bila kista melibatkan tendon, jari yang bersesuaiandapatterasalemas.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 50/66Kista ganglion karena trauma. Padakasus ini penderita datang setelahpergelangan tangan terhantam olehpintumobil.III.3.3.PemeriksaanPenunjang[24]Pemeriksaan fisik seringkali cukup untuk membuat diagnosa kistaganglion. Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukanaspirasicairandarikistadengansyringe,ataupemeriksaanUSG.USGberguna untuk menentukan apakah tumor berisi cairan atau solid.Selainitujugamendeteksiapakahadastrukturarteriataupembuluhdarahyangmenyebabkantumor.III.3.4.Terapi[25]Kebanyakankistaganglion(3858%)dapatmenghilangtanpaterapisamasekali. Bila tidak terdapat keluhan, dapat dilakukan aspirasi.Aspirasi dilakukan dengan menempatkan jarum ke dalam kista,menarik cairan keluar, dan menginjeksikan steroid. Kemudianpergelangan dibebat dengan elastic verband untuk mencegah sendibergerak. Berbagai penelitian menunjukkan 74% penderita sembuhdengan1kaliaspirasi.Bilatelahdilakukan3kaliaspirasi,persentasekesembuhanmeningkatmenjadi 85%, khususnya pada kista yang terletak di punggungtangan.Teknikaspirasipadakistaganglion[19]:Jarum18atau22gaugedansyringe2030mlditusukkankedalamkista.Cairandisedotperlahan.Setelahcairankistakeluar,diinjeksikankortikosteroid.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 51/66Daerahaspirasidikompresidenganelasticverband.Terapi operatif diperlukan bila terdapat nyeri dan terdapat gangguanfungsi (terutama bila kista terdapat di tangan yang dominan), atauterdapat rasa kesemutan atau hipestesi pada tangan atau jari. Ataupadaganglionyangsangatbesar,dilakukaneksisi.Untukprosedurinidilakukananestesilokalatauregional.Terapinonoperatif[48]DorsalWristGanglionDahulu terapi untuk jenis ganglion ini adalah denganmemecahkannya. Terapi dilakukan dengan menekan kista denganbenda berat, seperti buku yang sangat tebal. Tetapi tingkatkekambuhan sangat tinggi, sehingga terapi ini tidak digunakan lagi.Observasi seringkali sudah cukup pada ganglion pergelangan tangankarena karakteristiknya yang tidak nyeri dan tidak selalu semakinbesarseiringwaktu.50%jenisganglioninidapatmenghilangdengansendirinya.Selama observasi, dapat dilakukan ruptur tertutup dengan punksisebagai terapi non operatif untuk dorsal wrist ganglion ini. Padaprosedurini,dindingkistadipunksidenganjarindanobatantiinflamasidisuntikkankedalamkista.Tindakaninidapatmengecilkankistadanmenghilangkangejala.Tetapiganglionmasihdapatmunculkembali.VolarWristGanglionUntukjenisinibiasanyadilakukanobservasi.TerapioperatifDianjurkanbilaterdapatkeluhannyeriatauterdapatgangguanaktivitas.Jugadianjurkanbilaganglionmengkompresisarafdanmenimbulkangangguanmotorikdansensorik.DorsalWristGanglionTerdapat2pilihanterapioperatif:AspirasiMenghisapcairankistakeluardengansyringe.Prosedurinimemilikitingkatkeberhasilankurangdari50%.EksisiDilakukan pengeluaran kista seluruhnya. Prosedur ini efektif bila8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 52/66Cairansepertigelyangdiaspirasidarimassakistikpadapergelangatangan,memastikandiagnosakistaganglion.tangkaiyangmenghubungkankistadengankapsulsendidanjaringandi sekeliling kapsul dikeluarkan. Untuk mengeluarkan dorsal wristganglion, dibuat insisi di punggung pergelangan tangan. Tendon yangmelewatilapanganoperasidaripunggungpergelangantanganmenujujari di retraksi. Kemudian terlihat ganglion, ditelusuri hingga hinggamencapai tempat perlekatan ganglion dan kapsul sendi. Bila telahditemukan,seluruhgangliondiangkat,termasukareadimanaganglionterhubung dengan kapsul sendi. Bagian kapsul sendi ini dapatdiperbaiki atau tidak dengan penjahitan. Kemudian luka operasiditutup.VolarWristGanglionPunksi dan aspirasi tidak dianjurkan pada volar wrist ganglion karenakemungkinancederasarafdanpembuluhdarah.Metodeoperatifyangpalingbaikuntukjenisganglioniniadalaheksisi.Padadasarnyateknikoperasiyangdigunakansamadengandorsalwristganglion,tetapipadavolar ganglion lesi terletak sangat dekat dengan arteri radialis. Padabeberapa kasus ganglion bahkan mengelilingi arteri. Hal inimenyebabkan pengangkatan ganglion menjadi lebih sulit. Yang harusdiperhatikanopelhoperatoradalahmelindungiarteriradialis,sekaligusmengangkat seluruh kista hingga tempat perhubungannya dengankapsulsendi.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 53/66GambarankistaganglionpadapemeriksaanUSG.III.4.IntraosseousEpidermoidCystsPada tahun 1968, Lerner dan South wick melaporkan bahwaintraosseousepidermoidcyststerdapatduakalilebihbanyakpadapriadibandingwanita,dandengankonsentrasiusiaantara2550tahun,khususnyaadaorangdengankegiatankegiatanaktifataupekerjaanyang bersifat manual.[6] Pada tahun 1970, Schajowicz menyatakanbahwaselainlebihbanyakterdapatpadapria,predileksiutamalesiiniadalah ujung jari jari tangan. Yang lebih sering terkena adalahtangankiri,terutamajaritengah.[3],[4].Predileksilainnyaadalahjarikaki,ulna,femur,tibia,sternum,danujungbagianamputasi.[6],[15],[7].Tandadangejalayangtampakadalahmembesarnyaukuranjari,dengan atau tanpa nyeri, kemerahan, dan melengkungnya kuku.Intervalantaratraumadanmunculnyagejalabervariasidaribeberapamingguhinggabeberapatahun.[6],[3],[4].Gambaran radiologis epidermoid cysts belum dapat dijadikan patokandiagnostik. Pada foto Roentgen terlihat lesi osteolytic yang dibatasi8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 54/66tepian tipis tulang sklerotik. Bila lesi telah mencapai ukuran tertentuakan terjadi penipisan korteks tulang sehingga dapat terjadi fracture.[6],[4].Diagnosisbandingyangmungkinadalahenchondroma,tumorglomus, aneurysmal bone cysts, metastasis, dan osteomielitis.Enchondroma merupakan tumor primer utama pada tangan yangpredileksiutamanyaadalahruasphalanxproksimalataumedial.Padaglomus tumor terdapat nyeri hebat dan hipersensitivitas terhadapsuhu dingin. Pada glomus tumor juga terdapat erosi akibat tekanandan deformitas berbentuk konkaf dengan tepi rata. Pada aneurysmalbone cysts, gambaran seperti busa sabun terdapat pada metafisistubular bone, menyebabkan nyeri dan limitasi pergerakan. Padaepidermoid, tepi yang tegas membedakan lesi ini dari lesi osteolyticpada osteomielitis dan metastase.[6], [4] ,[15].Diagnosis pastididapatkanmelaluipemeriksaanhistologis.Secara makroskopik, kavitas unilokular kistik dari intraosseousepidermoidcystmencapaidiameterantara120mm.Membranluarsetebal 1 5 mm dan mudah dipisahkan dari tulang sekitarnya.Pemeriksaan histologis menunjukkan dinding kista dengan epitelskuamosa berlapis dan lapisan granulosa berdiferensiasi baik yangdilapisi massa keratin yang mengalami laminasi. Isi kista terdiri darikeratin,selselraksasa,kolesterol,danselselradangkronik.Tidakterdapat perbedaan histologik pada perbedaan lokasi anatomis kista.[6],[15].Etiologiepidermoidcystdiperkirakanadalah:1. trauma dan proses sekunder akibat dari implantasi materiepidermiskedalamtulang.[6],[7],[14],[9].2. formasi blastomatosa, berasal dari sisa sel sel epithelial darineuraltubeselamaperkembanganembrionik[3],[5]3. Sebab iatrogenic berkaitan dengan prosedur bedah sebelumnya.[4]Pada kista epidermoid intraoseus, kuretase dengan atau tanpa bonegrafting sudah cukup adekuat. Amputasi sebaiknya tidak dijadikansebagai terapi pilihan utama.[6],[3],[4],[7].Pemeriksaan histologissangat penting untuk menegakkan diagnosis kista epidermoidintraoseusdanharusdilakukansesegeramungkin.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 55/66Laminakeratinpadakistayangdikelilingi epitel skuamousberlapis (Pewarnaan HE,pembesaran20x)Gambaran MRI menunjukkannodul berbatas tegas dan erositulang di bawah kuku pada jaritengahkiri.Foto Roentgen jari tengahtangan kiri menunjukkan lesiosteolitik berbatas tegas pada8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 56/66phalanxdistal.Foto Roentgen jempol kanansetelah kuretase dan pengisiandefek dengan autogenous bonegraftdariradiusdistalipsilateral.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 57/66Foto Roentgen jempol kanansetelah kuretase dan pengisiandefek dengan autogenous bonegraftdariradiusdistalipsilateral.Gambaranjarijempolkananmenunjukkanlesiosteolitikdanfrakturpadaphalanxdistal.FotoRoentgenjempolkanansetelahkuretasedanpengisiandefekdenganautogenousbonegraftdariradiusdistalipsilateral.IV.KESIMPULANPada kasus tumor tulang, sebuah tim yang terdiri atas ahli bedah,radiologis diagnostik, onkologis, dan bila mungkin radioterapis, perlubekerjasamadalampenangananberbagaispektrumtumor.Diperlukanpengalaman yang baik khususnya dalam hal teknik operasi sebagaiterapitumor.Langkahpertamadalamevaluasipasiendengantumoradalahriwayatpenyakit. Keluhan utama biasanya berupa nyeri, massa, disabilitas,atautemuantidaksengajaketidaknormalanpadaRoentgen.Usiadanjenis kelamin pasien dapat membantu menegakkan diagnosis.Pemeriksaanfisikharusmencakupevaluasisecaraumumdanevaluasilokal ekstremitas atau bagian tertentu yang dikeluhkan. Bila terdapatmassa harus ditentukan lokasi, bentuk, konsistensi, mobilitas, nyeri,dantemperaturlokal.Halhalyangperludiperhatikandalamkasustumoradalahgambaranumumdarimasingmasingjenislesi,insidens,diagnosis,prognosis,danmetodeterapi.Prinsipprinsipterapi:1.Evaluasiakhirpasien,termasukbiopsidanpenentuanstadiumlesiharus dilakukan oleh ahli bedah ortopedi yang memegang tanggungjawabterhadappasien.2.Komunikasiyangbaikdenganpasiendanpendampingpasien.3.Terapiharusberdasarkandiagnosisakurat.4.Prognosisuntuktiappasiendenganatautanpaterapi,danpilihanterapi,harusdisertaipertimbanganmengenaidurasiataukuantitas8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 58/66hiduppasien,danqualityoflifepasien.5.Keuntungandankerugiandariberbagaijenisterapiharusdiinformasikankepadapasiendankerabatnya.6.Secaraideal,diagnosisdanrencanaterapiharusdidiskusikandenganseluruhanggotaahlionkologiinterdisiplin.7.Metodeterapioperatifharusdirencanakanberdasarkanseluruhdatakhususnyastadiumpenyakit.DAFTARPUSTAKA1. Crenshaw, A. H. Campbells Operative Orthopaedics, 2nd volume.7thedition.TheC.V.MosbyCompany.Missouri:19872. Crenshaw,A.H.Campbells Operative Orthopaedics,1st volume. 8thedition.MosbyYearBook.Missouri:19923. C. P. Samlaska and M. F. Hansen, Intraosseous epidermoidcysts,JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,vol.27,no.3.4. F.Schajowicz,C.L.Aiello,andI.Slullitel,Cysticandpseudocysticlesions of the terminal phalanx with special reference toepidermoidcysts,ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,vol.68.5. M. Ambo, M. Kumakiri, and Y. Chohno, Epidermoid cyst withperforation of the skull, Journal of the American Academy ofDermatology,vol.49,no.5.6. M. R. Lerner and W. O. Southwick, Keratin cysts in phalangealbones. Report of an unusual case, The Journal of Bone & JointSurgery.AmericanVolume,vol.50.7. R.A.B.Mollan,A.R.Wray,andD.Hayes,Traumaticepidermoidcyst of the ulna. Report of a case, The Journal of Bone & JointSurgery.BritishVolume,vol.64.8. Rasjad, Chairudin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, edisi ke3.PenerbitWatampone.Jakarta:20079. R. Yang, M. C. Chang, Y. Liu, and W. H. Lo, Intraosseousepidermoid cyst in distal phalanx of finger: a case report,ZhonghuaYiXueZaZhi,vol.60,no.2.10. Salter, Robert Bruce. Textbook of Disorders and Injuries of theMusculoskeletalSystem. 3rd edition. Williams and Wilkins. USA :1999.11. Sjamsuhidajat,R.,deJong,Wim.BukuAjarIlmuBedah,edisike2.PenerbitBukuKedokteran.Jakarta:2005.12. Sudoyo,AruW.,dkk.BukuAjarIlmuPenyakitDalam,jilid2,edisikeIV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.Jakarta:2006.13. Turek,SamuelL.Orthopaedic,PrinciplesandTheirApplication,1st8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 59/66volume.J.B.LippincottCompany.Philadelphia:198414. U. Handa, S. Kumar, and H. Mohan, Aspiration cytology ofepidermoid cyst of terminal phalanx, Diagnostic Cytopathology,vol.26,no.4,2002.15. Wang,B.Y.,J.Eisler,D.Springfield,andM.J.Klein,Intraosseousepidermoidinclusioncystinagreattoe.Acasereportandreviewof the literature, Archives of Pathology & Laboratory Medicine,vol.127,no.7.16. AneurysmalBoneCysts.Wikipedia.[7Februari2009]Hyperlink:http://en.wikipedia.org/wiki/Aneurysmal_bone_cyst17. Anonymous. Bone Grafting. Wikipedia.HYPERLINK :http://en.wikipedia.org/wiki/Bone_grafting[16Maret2009]18. Anonymous. Ganglion Cysts. Wikipedia.HYPERLINK :http://en.wikipedia.org/wiki/Ganglion_cyst[15Maret2009]19. Anonymous. Ganglion Cysts Removal. Encyclopedia ofSurgery.HYPERLINK:http://www.surgeryencyclopedia.com/FiLa/GanglionCystRemoval.html[15Maret2009]20. Anonymous. Zones of the Epiphyseal Plate. Slippery RockUniversity School of Physical Therapy.HYPERLINK :http://www.sru.edu/print/9316.asp[16Maret2009]21. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/article_em.htm[15Maret2009]22. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page2_em.htm[15Maret2009]23. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page3_em.htm[15Maret2009]24. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page5_em.htm[15Maret2009]25. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page7_em.htm[15Maret2009]26. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page8_em.htm8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 60/66[15Maret2009]27. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page9_em.htm[15Maret2009]28. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts. Department of EmergencyMedicine,UniversityofMississippiMedicalCenter.EMedicine.Lastupdate : August, 10th 2005.HYPERLINK :http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page12_em.htm[15 Maret 2009 Chih Hsin Hsieh, Yin Chun Tien, Song Hsiung Chien. Intraosseous Epidermoid Cyst of Distal Phalanx ofFingers. Department of Orthopaedics, ChungHo MemorialHospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung 807,Taiwan.HYPERLINK : http://www.syrexe.com/GetArticle.aspx?doi=10.3814/2008/963687&e=html [15 Maret 2009] ClinicalFeaturesofAneurysmalBoneCysts.Medscape.[8Februari2009]hyperlink:http://www.medscape.com/viewarticle/465364_229. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst. AveraStAnthony'sHospitalStaffPhysician,DepartmentofOrthopedics.E Medicine. Last update : May, 2nd 2008. HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1254784overview [19Februari2009]30. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst :Diagnosis. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician,DepartmentofOrthopedics.EMedicine.Lastupdate:May,2nd2008. HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1254784diagnosis [19Februari2009]31. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst :Treatment. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician,DepartmentofOrthopedics.EMedicine.Lastupdate:May,2nd2008. HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1254784treatment[15Februari2009]32. Eastwood,Bart.,McFarland,Mark.AneurysmalBoneCyst:FollowUp. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department ofOrthopedics. E Medicine. Last update : May, 2nd2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1254784followup[19Februari2009]33. Eastwood,Bart.,McFarland,Mark.AneurysmalBoneCyst:Media.AveraStAnthony'sHospitalStaffPhysician,DepartmentofOrthopedics.EMedicine. Last update : May, 2nd 2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1254784-media [15 Februari 2009]34. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple BoneCysts.NationalUniversityofSingapore.eMedicine.8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 61/66Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink :http://emedicine.medscape.com/article/395783-overview35. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple BoneCysts.NationalUniversityofSingapore.eMedicine.Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink :http://emedicine.medscape.com/article/395783-imaging36. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple BoneCysts.NationalUniversityofSingapore.eMedicine.Updated:Apr20,2007[5Februari2009]Hyperlink:http://emedicine.medscape.com/article/395783-followup .37. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple BoneCysts.NationalUniversityofSingapore.eMedicine.Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink :http://emedicine.medscape.com/article/395783-media38. FritzSchajowicz,ManuelClavelSainz,JorgeA.Slullitel.JUXTA-ARTICULARBONECYSTS(INTRA-OSSEOUSGANGLIA).JournalofBoneandJointSurgeryBritishVolume.Hyperlink:http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/61-B/1/10739. Hamad,A.T.,Kumar,A.,Kumar,CAnand.Intraosseous EpidermoidCcyst of th Finger Phalanx:ACaseReport.DepartmentofOrthopaedicsandTrauma,FujairahHospital,UnitedArabEmirates.JournalofOrthopaedicSurgery2006;14(3):340-2.HYPERLINK:http://www.josonline.org/pdf/v14i3p340.pdf[15Maret 2009]40. Mehlman,CharlesT.Unicameral Bone Cysts. Division of PediatricOrthopedicSurgery,Cincinnati Children's Hospital Medical Center.E Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1257331overview [10Februari2009]41. Mehlman,CharlesT.UnicameralBoneCysts:WorkUp.DivisionofPediatricOrthopedicSurgery,CincinnatiChildren'sHospitalMedicalCenter.EMedicine.LastUpdate:April,8th 2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1257331diagnosis [10Februari2009]42. Mehlman,CharlesT.UnicameralBoneCysts:Treatment.Divisionof Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's HospitalMedical Center. E Medicine. Last Update : April, 8th2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1257331treatment [10Februari2009]43. Mehlman,CharlesT.UnicameralBoneCysts:FollowUp. Divisionof Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 62/66Medical Center. E Medicine. Last Update : April, 8th2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1257331followup [10Februari2009]44. Mehlman,CharlesT.UnicameralBoneCysts:FollowUp. Divisionof Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's HospitalMedical Center. E Medicine. Last Update : April, 8th2008.HYPERLINK :http://emedicine.medscape.com/article/1257331media [10Februari2009]45. Peltier,L.F.,Jones,R.H..TreatmentofUnicameralBoneCystsbyCurettageandPackingwithPlasterofParisPellets.TheJournalofBones and Joint Surgery.HYPERLINK :http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/60/6/820.pdf[14Maret2009]46. Rozbruch, Jacob D. Ganglion Cyst. East 72nd Street OrthopaedicSurgery.HYPERLINK :http://www.orthopaedicsurgerynyc.com/nycorthopaedicsurgeon/ganglion.htm[17Maret2009]3. Hernia NucleusPulposus Lumbalis3. Frozen Shoulder2. Hernia NucleusPuposus Cervicalis2. Plantar Facitis 1. SpondylitisTuberculosaArtikel Terkait.....Kontak Kami2orangmenyukaiini. Suka Bagikan8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 63/66KlinikJakartaOrthopedicTraumatology&SportsMedicineCentre:RSJakartalantai1JlJend.SudirmanKav49Jakarta12930Telp02157950620,5732241ext1172.info@ahlibedahorthopedic.comhttp://www.ahlibedahtulang.comKategoriSPINE(3)SHOULDER(3)HAND(2)HIP(2)KNEE(6)ANKLE(2)TUMOR(4)GERIATIC(2)PEDIATRIC(2)KHUSUS(2)Statistik PengunjungPengunjunghariini:144TotalPengunjung :222001Hitshariini :420TotalHits :1405399Pengunjungonline :5Devices Supported8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 64/66Belum Ada Komentarwww.robpolszczecin.pl|13Agustus201407:29:40WIBaestheticallygoodwhencomparedtothatabandonedormerelysoullessItcouldbesaidthattherearevariousimportantideasthatanyofusmustevaluateingestingcookingareainteriorhttp://jogawarszawa.com.plig|06Februari201513:05:43WIBHowcanIgetFirefoxtosaveawebpagefromthelocalfiles,ratherthandownloadingitfromtheInternet?ighttp://jwoefuosidfu.netIsi KomentarNAMANama AndaWEBSITEwww.yoursite.comKOMENTAR8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 65/66Komentar Anda(MASUKKAN6KODEDIATAS)KirimPertanyaan TerbarurestipadatulangbelakangIkePutriSeptiyaningrumpadaMeninggikanBadanragiyudypadaalternatifpengobatandanresikokeselamatanpasienpascaoperasiridwanpadapatahtulangNdaFspadatulangselangkaLinudanbengkakKomentar TerbaruCaraMengatasiKetombepada2.KompresiNervusUlnarisdiPergelanganTanganPenyebabKetombepada2.KompresiNervusUlnarisdiPergelanganTanganMencegahKetombepada2.KompresiNervusUlnarisdiPergelanganTanganAmelAlvipada2.KompresiNervusUlnarisdiPergelanganTanganPenyebabKetombepada2.KompresiNervusUlnarisdiPergelanganTangan8/11/2015 1bonecysthttp://www.ahlibedahtulang.com/artikel1791bonecyst.html 66/66Event[20Februari2013]orthopedic[15Januari2010]WorkshopKolaborasiPHPdanjQuery[29Oktober2009]WorkshopVBAProgrammingforExcel[29Oktober2009]BedahBuku"MembongkarTrikRahasiaMasterPHP"Copyright2013Poweredbyjakartaorthopedic