BOSNA THERCEGOVINA I: SREDISNJE IZBORNO POVJERENSTVO …imovinapoliticara.cin.ba/dokumenti/CIK_Colak_2007.pdf · ("sluzbeni glasnik bih", broj 81/06) upute za popunu obrasca: •

J>OCHAH XEPUErOBHHA

I:BOSNA THERCEGOVINA V,"~\1i..

CENTRALNA IZBORNA KOMlSIJA ..~SREDISNJE IZBORNO POVJERENSTVO IJ:EHTPAJIHA H3IJOPHA KOMHCHJA

IZJAVAprema clanku 10. f. Zakona 0 izmjenama i dopunama Zakona 0 Vijecu ministara Bosne i Hercegovine

("Sluzbeni glasnik BiH", broj 81/06)

UPUTE ZA POPUNU OBRASCA:

• OBRAZAC POPUNITI CITKO, NA KOMPJUTORU III VELIKIMSLOVIMA;

- ODGOVORITI POTPUNO NA SVA PITANJA;

-AKO NA PREDVIDENOM MJESTU NEMA DOVOLjNO PROSTORAZA POTPUNI ODGOVOR, DODATI LIST PAPIRA ODNOSNOSTRANICU NA KOMPJUTORU I OZNACITI NA KOJE SE PITANJEDODATNO ODGOVARA (na primjer. Pitanje 21., stranica 3).

-POTPISITE SVAKU STRANICU NA PREDVIDENOM MJESTU

VAiNA NAPOMENA: Prema zakonu, na sva pitanja iz ovoga Obrasca obvezni ste odgovoriti: istinito, potpuno itocno. Ukoliko u svezi s kojim pitanjem iz ovoga Obrasca podaci ne postoje, obvezni ste u odgovarajucoj rubricinavesti da »nema podataka«. Nijedna rubrika iti odjeljak ne ostavljaju se nepopunjenima. Nepopunjavanje kojerubrike ili odjeljka moze se smatrati davanjem lazne izjave, sto je kazneno djelo s kaznenom odgovomoscu prema

;Kaznenom zakonu Bosne i Hercegovine. Nakon sto popunite ovaj Obrazac, moze Vam se obratiti tijelo nadlezno zaprovjeru istinitosti upisanih podataka.

OBRAZAC 5 PODACIMA KANDIDATA

I. OSOBNt PODACI

Ime i prezime

1. (ukljucujuci svaprijasnja imena i ~4'R.) sA tOlAlprezimena):

EJSPo': D Muski I Zenski o~ RADNOISKUSTVO

Navedite kronoloskim redoslijedom, poeevsi od sadasnjega ili posljednjega, sve poslove koje ste obavljali.

Obvezni ste priloziti dokumentaciju kojom se potvrduje pojedino zaposlenje. Ako takva dokumentacija nije raspoloziva, na posebnome Iistupapira odnosno stranici navedite iz kojih razloga dokumentacija ne postoji ili nije dostupna.

Sfranica 1 ad 9 - Izjava fPafpis D

3. Razdoblje (od - do): j{ 01. 2 (lC3. { {ier.Y-eNaziv Hi ime te adresa

(J4. poslodavca: 1]OSN!/ / HE f2c fflC I) 1/1' It HI/l/I SiA!?fi V) !!K!jl'Rlu:J!'T! 7Rt) '51/1

5. Imei prezime

neposredno nadredenog: 'file L f/NENT 11e/uA SKc.1PJ/1 filA '8,'/f

6. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: ~lAST S (~C)eN7s7/7. Duznost Hi posao koji ste H IA·II s7 It- R-obavljali (radno mjesto):8. Osnovni zadaci odnosno EOl(ovo -IjE!j: E H l/viS7/lRJ7U.Yfodgovornosti:

9. Razlog prestanka is7EK f/IA'

•17. Razdoblje (od - do): 13·03.2002. - 1305 2002.18. Naziv Hi ime te adresaposlodavca: 1~£LAH[IJ7 FEDEf?/{CIJE 1j/H - -71t S7uPJl}/C/(/ /J oV19. Ime i prezime /neposredno nadredenog:

20. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: '::14 K(A\,'(14Vlv'~ 67fL-IIT NOST21. Duznost ili posao koji ste 'Z/I SlU ;)/L'/tobavljali (radno mjesto):22. Osnovni zadaci odnosno

H/{/L'() 4T -ztiSl{) PIV iKIfodgovomosti:

23. Razlog prestankar)M-4 :zf1 /{ 1/),4- /lJOV[J 6 U]ill().fTzaposlenja:

24. Razdoblje (od - do): ;)S ('9. .199']. - ~2 .03. 200.2.25. Naziv iIi ime te adresaposlodavca: ULA6A f:f6frtiCI-:JE 1/# --N//vy~7ftrSi~r~)rpE1l!JE26. Ime i prezimeneposredno nadredenog: 1'/t CL/f HEAT rE !JE 12AC 1':7t- "6/'!1

27. Vrsta djelatnosti iIipodrucje rada: ()~}4\i 'PfA V)S'UfJ4 / OP£If-VE•••..• ",J I

28. Duznost ili posao koji steobavljali: HINi 57'111229. Osnovni zadaci odnosno R L 1('" ")~ -A" ;!.jIAi Sill Rs'7VOflodgovomosti: •

I

')1,1) .119[· - 11· Dt). 193:).31. Razdoblje (od - do):32. Naziv ili ime te adresa Iposlodavca: Ui40A iUPI1/I/jJ{ 1-11-PA iJ rvo HEJ2C~8,f' V4C IC-F33. Ime i prezimeneposredno nadredenog: SKU F''$T IN4 "1{jP/t IU rJr;: 7:f1P IhVI,' :..,Ht ;fCGG, (A/tiC K{;

34. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: IzVR SI')/} VI-AST ~UP4Ni"1~ litPf1iJN J HEkrEcS v 1/1Ktr:35. Duznost ili posao koji ste pI2f OS7E(jNIItobavljali (radno mjesto):36. Osnovni zadaci odnosno ?£fVDlJE/lFE z4K'ull~ I kD(J/20IN4CI-:J4 £464

odgovornosti:

Naslov koji ste stekli te44. datum i serijski broj

diplome iIi svjedodibe:

45. Stupanj strucne spreme: 555 - ~ 4vr!J;EN4 (?, IN!U4::t/-:J4

46. Razdoblje (od • do):

47. Naziv i mjesto obrazovneustanove:


diplome ili svjedodibe:

49. Stupanj strucne spreme:

50. Razdoblje (od - do):



diplome i1isvjedodzbe:


54. Razdoblje (od - do):



diplome iIi svjedodzbe:


Stranica 5 ad 9 - Izjava fPatpis D__ ffu_/_' I'Z_,/L-/_" ---J15

IV. DODATNEINFORMACIJE 0KANDIDATU

58. Jeste Ii bili u oruzanimsnagama ili kojojoruzanoj skupini urazdoblju od sijecnja1992. do pros inca 1995.godine? Navedite NEraspored i duznosti.

59. Ako jeste, gdje, u kojemrazdoblju i u kojoj NE::- Ipostrojbi?

60. Navedite mjesto(a)boravka u vremenu odsijecnja 1992. doprosinca1995. godine.

61. Navedite svoje aktivnostiu vremenu od sijecnja1992. do prosinca 1995.godine, ukljucujuci iinformacije 0 zaposlenju,obnasanju politickihduznosti i angazmanu upoliciji tijekom togavremena. Naveditetocno razdoblje za svakuaktivnost te tijelo u kojemste djelovali u svakom odnavedenih razdoblja.Takoder, za svakuaktivnost navediteodgovornosti limenadredenoga.

do 31.12. I}093.SVDAC 0 O:;NJUk'JH SUDL' U I-ISIIC//?tVlirv' PfJf!..I\/(C IVI I ?1f£J\//CN/ I K1"iNE/\// EElFD1T

01·01. 109!-t ..- 30. 11. IJ 99(; .VLA!)4 He H'8 - H/IV/D4fs/vc) Pfli V0SU~-4 /UPC4V€ NoS/it 12..

0734Uj'A/~iF S7l'c'(It'/H PD:;I...DV4. I 1!C'J:D(JO-IJc/}j''E/1/ /l'1 ST1/12 S7v Df-(

62. Je Ii Vam izrecena kazna/l.!eza kazneno djelo?

63. Je Ii protiv Vas potvrdenaNt::optuznica?

Sfranica 6 od 9 - (zjava fPotpis []

64. Jeste Ii ili ste biliclan/claniea koje politickestranke? Ako jeste,navedite koje/kojih i ukojem razdoblju.

V. IMOVNO STANJE65. Posljednja osnovna 2.300; 00 (8 lDVOE7ISlX'E ITf/sToI/NE K..f't)plata:66. Drugi izvori prihoda: Iznos: I Valuta: Izvor:

I PL4c'4I'::{DOj 00 I tN flIPe u{) E'

67. Navedite svu nepokretnu - S7ilN / 6711-RfllA - NosTIf-£imovinu koju posjedujete(u zemlji i izvan nje). - fJB!T~!U~4I{Lt1 J./' IHff!}!jC!~'- SUVMSNISIVO

(ocev/17u..- v,/Jtl.l1jt' f'tt.ffit> ~UlIC F - SIRO(/ ?£17B;- f),../1 C CCct. ltC(),u

VI. INFORMACIJE PREMACLANKU 43.a. Zakonao Vijecu ministara BiH

71. Jeste Ii ikada bilismijenjeni odlukomVisokog predstavnikadonesenom sukladnoAneksu 10. Opcegokvirnog sporazuma zamir u Bosni i Hercegovini

/IJ~(bez obzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, ogranicene iliinace promijenjene)?

72. Je Ii se na Vas odnosilaodluka 0 opstrukciji i1iaktivnostima suprotnimaOpcem okvirnomsporazumu za mir uBosni I Hercegovinidonesena od IPTF-atemeljem Aneksa 11.

Ill!;Opceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i Hercegovini (bezobzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, ogranicene iliinace promijenjene)?

73. Je Ii se na Vas odnosilaodluka 0 opstrukciji i1iaktivnostima suprotnimaOpcem okvimomsporazumu za mir uBosni I Hercegovinidonesena premaodredbama Glave 14.Upute stranama izdanim Nr;prema Aneksu 1.AOpceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i Hercegovini (bezobzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale, ogranicene Hiinace promijenjene)?

VStranica 8 ad 9 - Izjava f IJ mckLc-z

VII. DODACI

NAZNACITE SVE DOKUMENTE KOJEKAO DODATKE PRILAZETE TENAVEDITE SVE OSTALE MOGUCERELEVANTNE INFORMACIJE

OVJE£EtVlf i(oPFJ1 R4rJN& KY/lICG

OVJE12EI1jl1 KDP/"J4 f)/PU)jlIE f) 7;fIJRJ'tllJcry

fAKUi-TE7U

UZ OVU, POSLJEDNJU, STRANICU OVOGA OBRASCA PRILOZITE OVJERENE PRESLIKE SVIH DIPLOMA IIISVJEDODZABA KOJE STE STEKLI

S punom materijalnom i moralnom odgovornoseu izjavljujem i svojim potpisom na ovome Obrascu potvrdujem da supodaci u njemu izneseni istiniti, potpuni i tocni te dajem svoj pristanak Driavnoj agenciji za istrage i zastitu (SIPA-i) daprovjeri istinitost tih podataka. Shvaeam da iznosenje na ovome Obrascu kakvog neistinitog, nepotpunog i1inetocnogpodatka i1i ispustanje traienog podatka, s ciljem obmane kojeg nadleinog tijela, predstavlja kazneno djelo kainjivoprema kaznenim zakonima u Bosni i Hercegovjni.

MJESTO I DATUM ISPUNjAVANjA OBRASCA

St~ieL!o} 1ci'!jf7?. 2c{#.

Stranica 9 od 9 -Izjava fPotpis [I

IME I PREZIME VELIKIM SLOVIMA

'!Jfllc!SIf C DL4j(,

POTPIS /7 / / f/7[6/'7:/ Z

7-

IZJAVAprema elanku 10.f. Zakona 0 izmjenama i dopunama Zakona 0 Vijecu ministara

Bosne i Hercegovine (

Razdoblje (od-do): 18.12.1979. - 28.04.1980. i 27.04.1981. - 20.08.1988.

Naziv Hi ime te adresa SOUR SOKO RO Izgradnja objekata OOUR Fabrikaposiodavea: gradevinske bravarije «Metalae Listiea»Ime i prezime neposredno Ravnateljnadredenog:Vrsta djelatnosti ili Pravni posiovipodrucje rada:Dufuost ili posao koj i ste Referent za pravne poslove i zastupanjeobavljali (radno mjesto):Osnovni zadaei odnosno Pravni posiovi i posiovi zastupanjaodgovornosti:RazIng prestanka Odiazak na novu dUZnostzaposlenja:

Potpis:

2

Documents

BOSNA THERCEGOVINA I: SREDISNJE IZBORNO POVJERENSTVO …imovinapoliticara.cin.ba/dokumenti/CIK_Colak_2007.pdf · ("sluzbeni glasnik bih", broj 81/06) upute za popunu obrasca: •