BREST CANCER word.docx

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada perempuan

baik di negara maju maupun negara berkembang dan merupakan pembunuh nomor satu pada

perempuan. Insiden kanker payudara di negara berkembang semakin meningkat seiring

dengan meningkatnya harapan hidup, urbanisasi, dan pola hidup orang barat. Saat ini kanker

payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi No.2 di Indonesia, dan dari tahun ke

tahun insiden ini semakin meningkat.

Meski sudah terdapat berbagai strategi untuk mengurangi risiko dan mencegah

terjadinya kanker payudara, tetapi hal tersebut masih sulit untuk dkurangi di negara-negara

yang pendapatannya rendah dan sedang, sehingga kejadian tersebut lambat terdiagnosis. Oleh

deteksi dini sangat penting sebagai dasar untuk mengendalikan kanker payudara, sehingga

hasilnya baik, dan angka bertahan hidupnya tinggi.

Berdasarkan data Global Burden of Cancer angka kasus kanker mammae di Indonesia

26 per 100.000 perempuan, dan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007

menunjukkan kejadian kanker mammae mencapai 21,69 persen, lebih tinggi dari kanker

serviks yang angkanya 17 persen.

Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan ini adalah selain memenuhi tugas refreshing kepaniteraan

klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai kanker mammae.

1 | A Y U I N D A H L E S T A R I ( 2 0 1 0 7 3 0 0 1 6 )

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. EMBRIOLOGI

Mammae terbentuk dari penebalan ectodermal (mammary ridges, milk line) pada

minggu ke-5 atau ke-6 pembentukan fetus. Payudara dibentuk disekitar ridge, yang

terbentang dari dasar forelimb (nantinya axilla) hingga regio hind limb (nantinya inguinal).

Tetapi nantinya ridge ini akan menghilang /atrofi pada akhir trimester, kecuali bagian-bagian

kecil yang dapat bertahan disekitar dada seperti putting susu yang muncul disepanjang milk

line. Ektoderma yang tumbuh kedalam membentuk duktus dan lobules susu, sehingga

mammae dapat berkembang menjadi suatu organ. Mamae kembali berkembang pada masa

pubertas, karena adanya pengaruh hormone mammotrophic. Terdapat 5 fase dari

perkembangan payudara pada masa pubertas, yaitu fase satu saat usia 8-10 tahun dimana

puting semakin menonjol tetapi belum ada perkembangan pada kelenjar mammae, fase kedua

pada usia 10-12 tahun dimana mulai terbentuknya kelenjar mammae atau pembentukan

kelenjar subaerolar, fase ketiga terjadi pada usia 11-13 tahun, dimana kelenjar terbentuk, dan

volumenya meningkat serta terjadi pigmentasi areolar, kemudian proses ini berlanjut di fase

empat pada usia 12-14 tahun dimana areola samakin jelas membesar dan pigmentasi juga

semakin jelas. Terakhir, pada fase ke lima pada usia 13-17 tahun, pembentukan dan

perkembangan payudara menjadi sempurna.


II. ANATOMI

Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae

berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang

pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, parenkim, dan aerola. Pada

pria aerola berada pada intercostal 4.

Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Payudara

perempuan dewasa masing-masing terletak di torak anterior dengan dasarnya terletak dari

kira-kira iga kedua atau ketiga sampai iga keenam atau ketujuh. Kompleks puting-areola

terletak antara costa IV dan V. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral

setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk

piramid. Payudara melekat diantara subcutaneous fat dan fasia otot pektoralis mayor, otot

serratus anterior, oblix entern dan rectus abdominis.

Mammae terdiri dari kelenjar susu, jaringan ikat dan jaringan lemak. Masing-masing

kelenjar susu terdiri dari 15-20 lobus, dan mempunyai mempunyai ductus lactiferous yang

menutup secara radial sehingga dapat membuka puting. Jaringan lemak membungkus lobus,

jaringan lemak membentuk dan mengisi payudara, memberikan ukuran yang berbeda-beda

pada tiap orang.


Aerola adalah hiperpigmentasi yang melngkari putting susu, disekeliling aerola

terdapat Montgommery tubercles yang berukuran kecil dan dapat melumasi seluruh daerah

putting-aerola selama laktasi. Epitel aerola adalah sel khusus myoepitelial yang dapat

berkontraksi dibawah pengaturan oxitosin, epitel ini meluas ke seluruh system duktus

Terdapat ligament yang terbentang sepanjang fascia pektoralis profunda sampai

lapisan fascia superfisialis di dalam dermis yang berfungsi menyokong mammae, disebut

sebagai Ligamentum Cooper’s.Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang

melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan

retraksi kulit.


Payudara mendapat suplai darah utama dari cabang a. mammary interna, cabang

bagian lateral dari a.intercostal posterior, dan cabang dari a.axillary termasuk a.thoracic

lateral, dan cabang-cabang pectoral dari a.thoracoacromial.

Pembuluh darah vena akan mengikuti pembuluh darah arteri dengan drainase vena

menuju axilla. Tiga kelompok vena yang paling berperan adalah v.axilla (yang mempunyai

peran utama dalam drainase), v.torakalis interna dan v.intercostal posterior.Pleksus vertebra

Batson's dari v.paravertebra yang berjalan sepanjang tulang belakang dan memanjang dari


dasar tengkorak ke sacrum, dapat memberikan rute metastasis kanker payudara ke tulang

belakang, tengkorak, tulang panggul, dan sistem saraf pusat.

Cabang kornu lateral dari nervus intercostal ke 3 sampai ke 6 memberikan persarafan

sensorik pada payudara dan dinding dada anterolateral. Cabang ini keluar dari ruang

intercostal diantara m.serratus anterior.Cabang kutaneus yang timbul dari plexus cervical,

khususnya cabang-cabang n.supraclavicular, mempersarafi kulit bagian atas payudara.

N.interocosobrachial adalah kulit cabang kutaneus lateral n.interkostal kedua, dan dapat

terlihat ketika pembedahan bagian axila. Reseksi n.intercostabrachial menyebabkan

hilangnya sensasi pada lengan atas.

Di bagian dalam dari m.pectoralis mayor terdapat m.pectoralis minor yang

berhubungan dengan letak pembuluh limfe axilla, pembagian pembuluh limfe pada daerah

tersebut dimaksudkan untuk mempermudah pembedahan dan mempermudah menilai stadium

kanker. Tingkat I adalah pembuluh limfe axilla yang terletak dari lateral sampai batas lateral

m.pectoralis minor. Tingkat II terdapat tepat di bagian dalam m.pectoralis minor. Bagian III

adalah pembuluh limfe yang terletak dari medial sampai batas medial dari m.pectoralis minor

dan termasuk pembuluh limfe subclavicular. Rotter’s node atau pembuluh limfe intrapectorial

terletak antara m.pectoralis mayor dan m.pectoralis minor.

III. FISIOLOGI PAYUDARA

Perkembangan payudara dan fungsi payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen,

progesteron, prolaktin, oksitoksin, hormon tiroid, cortisol dan growth hormone. Hormon


estrogen, progesteron, dan prolaktin memiliki efek tropik yang penting bagi perkembangan

payudara dan fungsi payudara normal. Estrogen mempengaruhi perkembangan payudara,

sedangkan progresteron bertanggung jawab terfadap diferensasi epitel dan perkembangan

lobus. Prolactin merupakan hormon utama yang menstimulus proses laktogenesis pada

periode kehamilan akhir dan postpartum.

Hormon neurotropic dari hipotalamus bertanggung jawab terhadap regulasi dan

sekresi hormon yang mempengaruhi jaringan di payudara. Hormon gonadotropin leutinizing

dan folikel stimulating mengatur pelepasan estrogen dan progresteron dari ovarium.

Hipotalamus melepaskan gonadotrophin–releasing hormon yang merangsang kelenjar

hipofisis anterior melepaskan LH dan FSH dari sel basofilik. Disini terdapat umpan balik dari

sirkulasi estrogen dan progresteron, terhadap pengaturan sekresi LH, FSH, dan GnRH.

Hormon-hormon tersebut berguna sebagai perkembangan, fungsi, dan pemeliharaan jaringan

payudara. Setelah lahir, kadar estrogen dan progresteron pada bayi perempuan menurun hal

ini masih berlangsung hingga masa kanak-kanak karena sensitivitas umpan balik negatif dari

axis hipotalamus-hipofisis dari hormon ini. Kemudian pada masa pubertas terjadi penurunan

sensitivitas umpan balik negatif axis hipotalamus-hipofisis dan meningkatnya sensitivitas

umpan balik positif dari estrogen. Kejadian fisiologis meningkatkan sekresi GnRh, FSH, dan

LH sehingga terjadi peningkatan sekresi estrogen dan progresteron oleh ovarium, yang

nantinya terbentuk siklus menstruasi. Pada awal siklus menstruasi, terjadi penambahan

ukuran dan kepadatan payudara, yang diikuti dengan pembesaran jaringan payudara dan

proliferasi epital. Timbulnya mentruasi pembengkakan payudara mereda, dan proliferasi

epitel berkurang.


Pada masa kehamilan estrogen dan progestin di ovarium dan plasenta meningkat,

yang menyebabkan terjadinya perubahan bentuk dan subtansi pada payudara. Payudara

membesar, bersamaan dengan proliferasi duktus dan lobus, areolar semakin gelap, kelenjar

montgomery semakin menonjol. Pada trimester pertama dan kedua duktus minos bercabang

dan berkembang. Pada trimester ketiga lemak mengumpul di epitel alveolar dan rongga

ductus. Pada akhir kehamilan, prolactin merangsang sintesis lemak susu dan protein. Setelah

plasenta keluar, estrogen dan progresteron yang beredar menjadi berkurang, yang

menimbulkan pengeluaran penuh aksi laktogenik dari prolaktin. Produksi dan pengeluaran

susu diatur oleh refleks saraf yang berasal dari ujung saraf putting-aerola. Proses laktasi

membutuhkan stimulasi dari refleks saraf yang kemudian menimbulkan sekresi prolaktin dan

pengeluaran susu. Oksitosin keluar akibat adanya stimulus dari menyusui baik visual,

auditori, dan olfaktori. Oksitosin menyebabkan kontraksi pada sel epitelial sehingka terjadi

penekanan pada alveoli, kemudian susu masuk ke dalam sinus laktiferus. Setelah menyusui,

pelepasan prolactin dan oksitosin berkurang. Ketika proses menyusui terhenti maka terjadi

peningkatan tekanan didalam duktus dan alveoli. Ketika menopause terjadi penurunan sekresi

estrogen dan progresteron oleh ovarium dan inovulasi duktus dan alveoli mammae. Terjadi


peningkatan densitas di sekitar jaringan ikat fibrosa dan jaringan dipayudara diganti dengan

jaringan adipose.

IV. DEFINISI

Karsinoma mammae merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-

sel epithelial yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan

metastasis, di payudara.

V. EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara merupakan penyebab kematian terbesar pada wanita.

American Cancer Society (ACS) memperkirakan kanker payudara akan mencapai

29% dari seluruh angka kejadian baru kanker dan 16% meninggal karena kanker pada

wanita. Angka kejadian kanker payudara meningkat secara tajam sesuai dengan umur


( 5 per 100.000 populasi pada usia 25 tahun, meningkat mencapai 150 per 100.000

pada usia 50 tahun dan lebih dari 200 per 100.00 pada usia 75 tahun). Angka kejadian

kanker payudara pada lelaki sekitar 2.5 per 100.000 populasi. Kurang dari 1% dari

seluruh kejadian kanker payudara pada lelaki. (Casclato, 2000).

VI. ETIOLOGI

Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya sangat

multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:

1. Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar

ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Mutasi Gen

Gen-gen tersebut yaitu BRCA-1 pada (17 q 21), p53 pada (17 p 13), BRCA-2 pada

(13) dan pada pria biasanya dihubungkan dengan mutasi androgen-receptor gen pada

(kromosom Y)

BRCA-1

5-10% dari kanker payudara dikarenakan penurunan mutasi germline seperti BRCA1

dan BRCA2, yang diwariskan dengan cara dominan autosomal dengan berbagai

penetrance. BRCA1 terletak di lengan kromosom 17q, meliputi wilayah sekitar 100

kilobases (kb) DNA genom, dan berisi 22 exons pengkodean. Full-length messenger

RNA 7.8 KB dan mengkode protein asam amino 1863.BRCA1 maupun BRCA2

berfungsi sebagai gen supresor tumor, dan untuk setiap gen, hilangnya kedua alel

diperlukan untuk inisiasi dari kanker.

BRCA-2

BRCA2 terletak di lengan kromosom 13q dan meliputi wilayah sekitar 70 kb DNA

genom. Daerah pengkode 11,2-kb mengandung 26 pengkodean exons. Fungsi biologis

BRCA-2 kemungkinan berhubungan dengan pengrusakan respon jalur DNA.

Kanker mammae dapat berasal dari mutasi satu atau lebih gen penting dalam tubuh.

3. Pernah menderita kanker payudara.

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer

mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae

kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada mammae


kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit yang sama

dalam keluarga.

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki risiko

tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat,

maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar

0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko

3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

5. Hormonal

WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan insidens Ca

mammae yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi injeksi seperti depot-

medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan

kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone

Replacement Therapy = HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause

sedikit meningkatkan resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang

menerima Estrogen Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah

menderita kelainan benigna pada mammae-nya.

6. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of Sciences

menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak dan insiden

dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat meningkatkan resiko Ca

mammae dua kali lipat.

7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah

menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah

saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia

atipik).

8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko

menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami

menarche sebelum usia 12 tahun.


9. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6 bulan

selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca mammae

dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu tidak lagi

disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55 tahun, resiko

timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan mereka yang mulai

menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan dapat menurunkan

resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang mengalami oophorectomy

(pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35 tahun.

10. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa

penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara kemungkinan

karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Penelitian membuktikan

bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan berat badan.

Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih tinggi daripada

wanita tidak obese.

11. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah

menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis, dan

yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan TBC paru,

mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure multiple

dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal dosis besar.

12. Alkohol

Penelitian juga menunjukkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada wanita

yang mengkonsumsi alkohol. Konsumsi alkohol dikenal meningkatkan kadar serum

estradiol yang ikut meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh.

13. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi

untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang pernah

hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae sekitar 1/3

kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya pada usia diatas

35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara terus menerus oleh

esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam darah, akan tetapi wanita


yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada usia diatas 30 tahun

mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi dibandingkan nullipara.

VII. KLASIFIKASI

A. Carcinoma In Situ

Sel-sel kanker dianggap insitu atau invasif tergantung dari apakah dia mengenai dasar

membran. Pada kanker payudara in situ tidak mengenai stroma sekitar, sel kanker hanya

mengenai ductus dan alveolar. Karena dapat terjadi penjalaran, akurasi diagnosis tentang

karsinoma in situ perlu dilakukan analisis mikroskopik multiple. Karsinoma in situ dibagi

menjadi dua, yaitu lobular carsinoma in situ (LCIS) dan ductal carcinoma in situ, selain itu

karsinoma in situ diketahui dapat berkembang menjadi kanker invasif.

1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)

Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan hanya

berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi dan distorsi ductus

lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun dengan ratio sitoplasmik dan

nukleus yang normal. Ciri khas dari kanker ini adalah sitoplasma berlendir globulus.


Kanker ini rata-rata terjadi pada usia 44-47, paling sering terjadi pada perempuan ras

putih dibandingkan perempuan Afrika-Amerika. Kanker payudara invasif berkembang dari

25-35% perempuan dengan LCIS. LCIS dianggap sebagai penanda risiko untuk kanker

payudara invansif. Diketahui perempuan dengan riwayat LCIS sebesar 65% berkembang

menjadi kanker invasif ductal.

Insidensi Ca lobularis belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan 3 % dari

seluruh tumor mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 % dari semua Ca

mammae.

2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)

Ductal Carcinoma In Situ paling sering ditemukan pada perempuan, tapi sekitar 5%

terjadi pada laki-laki. DCIS merupakan faktor risiko paling tinggi berkembang menjadi

kanker invasif. Secara histologis, DCIS dikarakteristik sebagai proliferasi epitel,

menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina. Pada awal perkembangan, sel kanker

tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis, atau atipia, yang memungkinkan sulitnya

membedakan antara DCIS dengan hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat

mikroskopik keganasan, tetapi tidak menginvasi membran basalis epitel duktus. Jika

dibiarkan tanpa diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasif, walaupun waktu untuk

perkembangan neoplasma invasif itu bisa diukur dalam tahun atau dasawarsa.

B. Carcinoma Mammae Invasive

Secara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart membagi

klasifikasi carcinoma mammae invasive, yaitu:

I. Paget's disease of the nipple

II. Invasive ductal carcinoma

A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

B. Medullary carcinoma 4%

C. Mucinous (colloid) carcinoma 2%

D. Papillary carcinoma 2%

E. Tubular carcinoma (and ICC) 2%


III. Invasive lobular carcinoma 10%

IV. Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

a) Penyakit Paget

Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh carcinoma

ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi eczematoid, krusta,

bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba pada palpasi dan erosi atau

krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka kejadiannya adalah sekitar 2 % dari

seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul bersama-sama dengan Ca ductal atau invasif.

Gejalanya berupa nyeri, gatal, panas dan kadang berdarah.Penting sekali untuk dilakukan

biopsi papilla mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive,

biasanya masih pada stadium 1.

b) Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif (Infiltrating

adenocarcinoma with productive fibrosis)

Neoplasma ini mewakili 80 % carcinoma mammae invasive dan disertai dengan

desmoplasia dan fibrosis. Tersering timbul pada wanita usia perimenopause atau

postmenopause (dekade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak nyeri, konsistensi keras,

berbatas tidak tegas. Karsinoma ini menginfiltrasi kulit secara difus dengan keterlibatan

ligamentum Cooper yang menghasilkan peau d’orange atau edema kulit yang luas.

c) Carcinoma Medullare

Sel yang tidak terdiferensiasi dengan infiltrasi limfositik berat. Sekitar 3-5 %

keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari ductus yang besar dan ditandai oleh

penampilan makroskopik hemorrhagic yang lunak.Biasanya mobile dan terletak profunda di

dalam mammae. Saat diagnosis, kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang

berdiameter lebih dari 3 cm. Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar

dengan cepat, sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca

medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung estrogen dan

progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 tahun survival rate lebih baik

dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada Ca medullare adalah

keterlibatan metastase ke KGB axillaris.


d) Comedo carcinoma

Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari semua Ca

mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi seperti pasta yang dapat

dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya lambat, dapat meluas dalam waktu

beberapa tahun.Lesinya berukutan sekitar 5 cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase

ke KGB axillaris. Pada terapi dini, survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan

58 %, setelah mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas,

kenyal, dan berwarna keabu-abuan.

e) Colloid / mucinous carcinoma

Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi gelatin yang

menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 % dari seluruh Ca

mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan yang lambat dengan

metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 59 %.Secara

makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak berkapsul. Bila dipotong, benang materi

mukoid melekat pada scalpel.

f) Papillary carcinoma

Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering ditemukan pada

usia 70-an, dan mempunyai 5 tahun survival rate terbaik. Lesi biasanya kecil, jarang melebihi

2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis, perdarahan sentral, dan menghasilkan

sekret yang keluar dari papilla.

g) Tubular carcinoma

Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang

digambarkan membentuk tubulus.Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae.Neoplasma

jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit fibrokistik mammae dan

harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal.Survival rate-nya mendekati 100 %.

VIII. FAKTOR RISIKO

A. Faktor Risiko Tinggi

1. Berusia > 40 Tahun

2. Riwayat kanker pada salah satu payudara (terutama sebelum menopause)

3. Riwayat Kanker Pada Keluarga


4. Hiperplasia dengan atipia

5. Paritas

a. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara)

b. Wanita yang hamil pertama pada usia >31 tahun (3-4 kali berisiko terkena

kanker payudara dibandingkan pada usia <18 tahun)

6. Lobular carcinoma in situ (30% berisiko kanker invasif)

7. Pada laki-laki dengan sindrom klinefelter, ginecomastia, dan riwayat keluarga laki-

laki pernah mengalami kanker payudara

B. Faktor Risiko Sedang

1. Menarche ≤11 tahun

2. Menopause ≥ 55 tahun

3. Riwayat penggunaan terapi hormone pengganti (estrogen oral)

4. Riwayat kanker ovarium, fundus uteri, atu kolon

5. Diabetes

6. Konsumsi alkohol

C. Faktor Yang Diketahui Menurunkan Risiko

1. Keturunan asia

2. Masa kehamilan usia kurang dari 18 tahun

3. Early Menopause

4. Kastrasi / mensterilkan (Vasektome, Tubektomi) sebelum 37 tahun

IX. TANDA GEJALA

Kanker payudara awal biasanya asimtomatis. Biasanya pasien datang dengan keluhan:

Tonjolan pada dada, atau di ketiak terasa keras, tedak beraturan bentuknya, tidak

nyeri

Payudara dan puting mengalami perubahan ukuran, bentuk, atau rasa ketika

diraba (kemerahan, dipling, peant d’orange)

Keluar discharge pada puting (darah, bening, kuning, hijau, pus)

Selain itu ada juga gejala-gejala lain yang dapat menunjang kanker payudara, yaitu

Nyeri tulang

Tidak nyaman atau nyeri di payudara

Pembengkakan pada daerah ketiak (sebelah payudara yang terkena kanker)

Penurunan berat badan


X. DIAGNOSIS

A. Inspeksi

Ahli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan

bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau d’orange), retraksi papilla mammae, eritema.

B. Palpasi

Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati.

Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli bedah akan

melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh kuadran payudara

dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari clavicula inferior sampai

rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran KGB.

C. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan

laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya metastasis

pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia. Pemeriksaan

laboratorium lain meliputi:

Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)

MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)

CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu

BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung ole The

Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13.


Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai

predisposisi timbulnya Ca mammae

2. Radiologi

X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi

adanya metastase ke paru-paru

Mammografi

Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau tidak.

Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara palpasi

tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa

fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan

rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi,

penebalan kulit, bertambahnya vascularisasi, perubahan posisi papilla dan areola,

adanya bridge of tumor, keadaan daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak

teratur, infiltrasi jaringan lunak belakang mammae dan adanya metastasis ke

kelenjar.

USG (Ultrasonografi)

Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat

membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang

klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur

tidak homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing.

Selain itu USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari

dan mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara

lain ke KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).Ultrasonography juga

digunakan sebagai penuntun untuk melakykan fine-needle aspiration biopsy, core

needle biopsy.

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan

teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi

jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih

banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih

tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat

menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas

yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif


pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah

keganasan sehingga biopsy eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative

tersebut.

XI. PENATALAKSANAAN

Untuk stadium 0 atau Carcinoma in situ, terapi ini bertujuan untuk mencegah atau

sebagai diteksi tahap awal terhadap carcinoma invasi. Untuk LCIS dilakukan tidakan bilateral

masektomi total atau chemoprevention tamofixen. Untuk DCIS masectomi masih merupakan

gold standar dari tindakan, biasanya dilakukan apabila kanker berukuran > 4cm atau berada

di >1 kuadran. Selain itu untuk DCIS bisa dilakukan lumpectomy dengan terapi radiasi, atau

dilakukan lumpectomy saja, atau pemberian tamoxifen

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan

pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant. Untuk

stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified radikal mastectomy

dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Macam-macam operasi carcinoma mammae

Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika

adjuvant.Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk

mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang

dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh

modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan primer adalah

yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.

1. Modified radical mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara

yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi merupakan


indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation).Prosedur ini paling

banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa digunakan oleh para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor dan kelenjar

limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi prosedur Patey

dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor, sehingga kelenjar

limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor

dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M.

Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe

paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang

memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level

tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling

populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

2. Total Mastectomy

Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup

operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total mastectomy

tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi.

Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-

sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan

dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi.

3. Hormonal terapi

30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen.Hormonal terapi adalah terapi utama

pada stadium IV disamping khemoterapi.Untuk wanita premenopause terapi hormonal berupa

terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy.Untuk post menopause terapinya berupa pemberian

obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek

esterogen.Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan

pemberian obat-obatan anti esterogen.

4. Chemoterapy


Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada Ca

mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca mammae yang

sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF

(Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah

pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini menunda

kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita. Pemberian beberapa

jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa

pembedahan maupun penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker

payudara.

Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut

yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara. Pada saat ini

muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita

akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya

muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.

Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan.

Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi

lanjutan setelah pembedahan. Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan estrogen dan

memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi risiko

terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan risiko terjadinya kanker

rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina

akibat menopause.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

Kanker yang didukung oleh estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun

setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan

masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada

penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek samping

sehngga merupakan obat pilihan pertama. Selain itu, untuk menghentikan pembentukan

estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi


penyinaran untuk menghancurkan ovarium. Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-

bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat

penghambat hormon yang lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk

mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid)

biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan

pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

5. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi.Dengan

adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah konservatif pada Ca

mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk menyusutkan tumor yang besar

sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan bedah

konservatif adalah yang dikenal dengan nama Breast Conserving Treatment yaitu tindakan

bedah dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi kuratif.

6. Sentinel lymph nodes biopsy

Sentinel lymph nodes adalah nodi limfe yang pertama kali dicapai oleh sel kanker

yang bermetastasis pada Ca mammae. Sentinel lymph nodes biopsy adalah prosedur

diagnosis terbaru yang digunakan untuk mengetahui apakah sudah terdapat metastasis Ca

mamme ke kelenjar limfe axilla. sel tumor, maka selanjutnya tidak perlu lagi mengangkat

kelenjar limfe lainnya yang terdapat pada daerah axilla

7. Radiation therapy

Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy atau

partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa yang terdapat di

dekat area tumor.Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor, jumlah KGB axilla yang

terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran

tumor yang besar sehingga mudah untuk diangkat.

Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua

mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk Ca

mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar tubuh yang

dikenal dengan nama external-beam radiation therapy. Terapi radiasi juga dapat diberikan

dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor (internal radiation therapy).


XII. SISTEM STADIUM DAN PROGNOSIS

Stadium kanker mammae ditentukan oleh hasil reseksi bedah dan pencitraan. Sistem

yang paling banyak digunakan untuk menentukan stadium kanker berdasarkan American

Joint Community on Cancer (AJCC). Sistem ini didasarkan pada deskripsi dari tumor

primer(T), status kelenjar getah bening regional (N), dan adanya metastasis jauh (M).

Pengelompokan terbaru telah memasukkan penggunaan sentinel node biopsi dan termasuk

klasifikasi ukuran deposit metastasis pada kelenjar sentinel, serta jumlah dan lokasi node

metastasis regional disertai angka harapan hidup 5 tahun.

American Joint Commission on Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelpia:

Lippincott-Raven; 1997

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCISatau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa tumor

T0 Tidak ada tumor yang terdemonstrasi pada payudara

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor >0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau

kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b


T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

NX Ipsilateral axillary nodes tidak teraba

N0 IAN tanpa metastasis

N1a IAN dengan mikrometastasis

N1b IAN dengan metastasis, semua > 0.2 cm

N1bi 1-3 nodul positif (sebagian > 0.2cm, seluruh < 2 cm)

N1bii 4 atau lebih nodul positif (sebagian > 0.2cm, seluruh < 2 cm)

N1biii Tumor melebar ke luar kelenjar getah bening

N1biv Sebagian nodul ≥ 2 cm

N2 IAN dengan metastasis, tetap satu sama lain atau struktur lainnya

N3 Metastasis nodul ke limfe ipsilateral internal mammary

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

XIII.

XIV. American Joint Committee on Cancer Kelompok Stadium dan Angka Harapn

Hidup

STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

0 Tis, N0, M0 92

I T1, N0, M0 87

IIA T0, N1, M0 78

T1, N1, M0


STAGE TNM Angka harapan hidup 5 tahun (%)

T2, N0, M0

IIB T2, N1, M0 68

T3, N0, M0

IIIA T0, N2, M0 51

T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB T4, semua N, M0

Semua T, N3, M0

42

IV Semua T, Semua N, M1 13

DAFTAR PUSTAKA

Norton, Jeffry A, et al. 2000. Surgery: Basic Science and Clinical Evidence Part 2. New York: Springer-Verlag.

Brunicardi, F. Charles, et al. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery 9th Edition. Mc Graw Hill: United State of America.


Caslclato, Dennis A. 2000. Manual of Clinical Oncology 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkin: Philadelphia

Mc.Ninn. 1994. Last Anatomy: Regional and Applied 9th Edition. Longman Group: UK

Kaufmann, Manfred, dkk. 2006. Atlas of Breast Surgery. Frankfurt : Springer

Wright, Mary Jo, et al. Surgical Treatment of Breast Cancer. Accesed from http://emedicine.medscape.com/article/1276001-overview#aw2aab6b5 [7 Januari 2015]

Swart, Rachel. 2014. Breast Cancer Screening. Accesed from http://emedicine.medscape.com/article/1945498-overview#aw2aab6b2 [7 Januari 2015]


http://emedicine.medscape.com/article/1945498-overview#aw2aab6b2

http://emedicine.medscape.com/article/1276001-overview#aw2aab6b5

Documents

BREST CANCER word.docx