case 2 word.docx

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Ulkus diabetes adalah suatu luka terbuka pada lapisan kulit sampai ke

dalam dermis, yang biasanya terjadi di telapak kaki dengan penyebab

hiperglikemi. Ulkus diabetes disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu neuropati,

trauma, deformitas kaki, tekanan tinggi pada telapak kaki dan penyakit vaskuler

perifer (Frykberg, 2002)

Menurut Sarwono Waspadji (2007), kaki diabetik merupakan salah satu

komplikasi kronik DM yang sangat ditakuti. Hasil pengolaan kaki diabetik sering

mengecewakan, sering kaki diabetik berakhir dengan kecacatan dan kematian.

Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak pada

peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM, dimana

sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik di dalam

hidup mereka (Singh et al, 2005).

B. TUJUAN

Tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk memberikan

informasi mengenai ulkus diabetik, sehingga dapat menentukan pelaksanaan

yang tepat untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan mencegah

keparahan lebih lanjut.

1

BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Canden 2/8 Joho, Mojolaban Sukoharjo

Tanggal Masuk : 12 Novermber 2014 Pukul : 20:27:30

No. CM : 256482

Banggsal : Gladiol bawah 3.8

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Kaki kiri bengkak, nyeri sejak seminggu yang lalu

2. Keluhan tambahan : Pusing, mual, pandangan sedikit kabur.

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan kaki kiri bengkak

sudah seminggu yang lalu, pandangan agak kabur disertai pusing(+), mual(+),

BAK normal, BAB normal. Pasien telah di diagnosis DM sejak sebulan

SMRS dan diberi metformin oleh puskesmas. Pasien mengatakan konsumsi

metformin secara teratur.

Vital sign :

- TD : 110/70 mmHg

- RR : 20

- GDS : 105

- KU compos mentis, sedang

- CA -/- , SI -/-

2

- Cor : BJ I,II reguler

- Pulmo : SDV +/+ , ronki -/- , wheezing -/-

- Abd : Supel, peristaltik (+)

- Akral udem ekstremitas superior -/- , ekstremitas inferior -/+

4. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat DM : diakui

- Riwayat merokok : diakui

- Riwayat gizi buruk : disangkal

- Riwayat sakit ginjal : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

5. Riwayat keluarga :

- Riwayat hipertensi : ibu kandung

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat sakit serupa : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

6. Anamnesis sistem

Sistem cerebrospinal Pandangan sedikit kabur, pusing(+),

demam (-)

Sistem cardiovaskular Akral dingin(-), nyeri dada (-)

Sistem respiratori Batuk(-), sesak nafas(-)

Sistem genitourinarius BAK(+)normal, nyeri saat BAK(-)

Sistem gastrointestinal Mual(+), muntah(-), makan dan

minum biasa, BAB(+)normal

Sistem musculosceletal Badan terasa lemas(-), atrofi otot (-)

udem kaki kiri (+), nyeri (+)

Sistem integumentum Pucat (-), memar (-), ulkus kaki kiri

(+)

3

Resume : Pada anamnesis sistem didapatkan kelainan pada sistem cerebrospinal,

gastrointestinal, musculosceletal, integumentum.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pada tanggal 17 November 2014

1. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD : 120/80 Nadi : 82x/menit

S : 37˚C RR : 20x/menit.

2. Status Lokalis

Kepala

Kepala : Normocephal

Muka edem : (-)

Mata

Palpebra : Oedem -/-

Konjungtiva : Anemis -/-

Sclera : Ikterik -/-

Pupil : Isokor

Reflek cahaya : +/+

Leher

. KGB : Tidak ada pembesaran

. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran

Mulut : Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tidak hiperemis

Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Fremitus normal, ketinggalan gerak (-)

4

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tampak

Palpasi : Kuat angkat (+)

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I,II reguler, bising jantung (-)

Abdomen

. Inspeksi : Distensi (-), bentuk supel

. Auskultasi : Peristaltik (+)

. Perkusi : Timpani (+)

. Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

. Ekstremitas superior : Akral hangat +/+

. Ekstremitas inferior : Akral hangat +/+

. Kaki kiri udem (+), kulit pecah-pecah (+), atrofi jaringan(-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 12 Oktober 2014)

Hb : 8,7 (13,2 -17,3 g/dl)

Ht : 25 (40-52 %)

Lekosit : 31,9 (3,8 -10,6 103/ ul)

Trombosit : 514 (150-450 103/ ul)

Eritrosit : 3,1 (4,40 -5,90 106/ ul)

MCHC : 35

Neutrofil% : 85 (53-75 %)

Limfosit% : 9,10 (25-40 %)

Eosinofil% : 0,7 (2,0-4,0 %)

Creatinin : 1,6 (0,6-1,2 mg/dl )

5

Ureum : 99,3 (0-31 mg/ dl)

Gula darah sewaktu : 86 (70-120 mg/dl)

SGOT : 30,98 (0-30 U/L)

SGPT : 70,8 (0-50 U/L)

Resume : dari hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan penurunan Hb,

peningkatan leukosit, peningkatan neutrofil sedikit, peningkatan

creatinin sedikit, peningkatan ureum, dan peningkatan SGOT,

SGPT.

Diagnosis dokter IGD : ulkus pedis DM

Tindakan dokter IGD

- RL 20 tpm

- Metronidazol 1amp/12jam

- Ceftriaxone 1gr/12jam

- Antalgin 1amp/8jam

- Ranitidin 1amp/12jam

- Metformin 2x1

Follow up tgl 13 Oktober 2014

TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

S : 36 ˚C

GDS : 119

S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada ulkus, lemas (+),

O/ KU : CM CA -/- SI -/-

Thorax : BJ I,II reg. Bising (-)

Pulmo : SDV (+), wheezing (-), ronki (-)

Abdomen : supel, nyeri tekan tidak ada, peristaltik (+)

Ekstremitas : akral hangat (+) udem kaki kiri (+)

6

Terapi dr. Rosa Priambodo SpPD :

- RL 20 tpm

- Metronidazol 500mg /8jam



- Medikasi tiap pagi

- Novorapid bila GDS >100

- Cek GDS/pagi


TD : 100/70 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36 ˚C

GDS : 206


O/ KU : CM CA -/- SI -/-






- RL 20 tpm




- Medikasi tiap pagi

- Novorapid 6-6-4


TD : 100/70 mmHg

7

N : 76 x/menit

S : 36 ˚C

GDS : 99


O/ KU : CM CA -/- SI -/-






- RL 20 tpm




- Novorapid 6-6-4

- Medikasi, kompres betadine

- Ondancetron 1amp/8jam



TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36 ˚C

GDS : 120


O/ KU : CM CA -/- SI -/-




8



- RL 20 tpm




- Novorapid 6-6-4





TD : 120/80 mmHg

S : 37 ˚C

N : 82 x/menit

GDS : 103

Eritrosit : 3,0

Hb : 8,2

Ht : 25

MCHC : 33


- Besok BLPL

- RL 20 tpm




- Novorapid 6-6-4



9



TD : 100/60 mmHg

S : 37 ˚C

N : 80 x/menit

GDS : 111

S/ Pandangan kabur, kaki kiri ada bula, lemas (+),

O/ KU : CM CA +/+ SI -/-






- PRC 2 kolf

- RL 20 tpm




- Novorapid 6-6-4




- Konsultasi gizi


TD : 110/80 mmHg

10

S : 36 ˚C

N : 80 x/menit

Hb : 12,4

BAB III

PEMBAHASAN

11

Dari hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan

riwayat konsumsi metformin karena telah di diagnosis diabetes melitus. Pandangan

sedikit kabur dan kaki nyeri, bengkak, ulkus merupakan beberapa komplikasi kronik

penderita diabetes melitus. Hal ini sesuai dengan pendapat Tandra (2008), komplikasi

akut antara lain: Hipoglikemia, hiperosmolar non-ketotik, dan ketoasidosis.

Komplikasi kronik dapat berupa komplikasi makrovaskular seperti penyakit jantung

koroner, pembuluh darah otak, dan mikrovaskular adalah retinopati, nefropati,

neuropati

Terjadinya masalah kaki diabetik diawali adanya hiperglikemi pada

penyandang DM yang menyebabkan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.

Sehingga mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian

menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan

selanjutnya mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi

menyebabkan infeksi mudah menjadi luas.

Menurut Edmon (2004), ulkus kaki diabetik dapat dibedakan menjadi dua

kelompok yaitu :

1. Ulkus neuropatik : Kaki teraba hangat dan perfusi masih baik dengan pulsasi masih

teraba, keringat berkurang, kulit kering dan retak.

2. Ulkus neuroiskemik : Kaki teraba lebih dingin, tidak teraba pulsasi, kulit tipis,

halus dan tanpa rambut, ada atrofi jaringan subkutan, klaudikasio intermiten dan

rest pain mungkin tidak ada karena neuropati.

Resume : Berdasarkan pengelompokan menurut Edmon (2004), Tn S termasuk

kedalam kategori neuropatik karena pada saat pemeriksaan fisik

didapatkan udem (+), akral hangat(+), atrofi jaringan (-).

Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering,

fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar, lesi

12

sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren,

kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari.

Klasifikasi yang sering digunakan adalah klasifikasi berdasarkan University of

Texas Classification System merupakan klasifikasi yang menilai bukan dari faktor

dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan iskemia. Elemen

kunci dalam klasifikasi klinis infeksi ulkus DM disingkat menjami PEDIS (perfusion,

extent/size, depth/tissue loss, infection, and sensation). Infeksi dikatagorikan sebagai

derajat 1 (tanpa infeksi), derajat 2 (infeksi ringan: melibatkan jaringan kulit dan

subkutis), derajat 3 (infeksi sedang: terjadi selulitis luas atau infeksi lebih dalam) dan

derajat 4 (infeksi berat: dijumpai adanya sepsis).

Resume : Pada pasien ini disimpulkan pasien mengalami neuropati ulkus kerena pada

pemeriksaan didapatkan ulkus bersifat kering, kulit hangat, fisura, dan

tidak sianotik. Derajat ulkus pada pasien ini berada pada derajat 3 karena

didapatkan kaki bengkak, kemerahan, nyeri, dan hangat, belum ditemukan

tanda-tanda sepsis.

Pengelolaan ulkus diabetik

Kontrol metabolik, yaitu mengupayakan kadar glukosa darah agar selalu

senormal mungkin sehingga pada pasien ini diberikan insulin novorapid.

Kontrol vaskular, yaitu keadaan vaskular yang buruk akan menghambat

kesembuhan luka. Pada umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat

dikenali dari warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis dan arteri

tibialis posterior serta pengukuran tekanan darah.

Terapi farmakologis, yaitu pemberian antibiotik yang adekuat. Pada ulkus

terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat

polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif

berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat

broadspectrum. Pada pasien ini mendapat terapi ceftriaxone 1gr yang

merupakan golongan cephalosporin spektrum luas yang mempunyai waktu

13

paruh lama. Memberikan efek menghambat sintesis dinding kuman. Pasien ini

juga mendapat antibiotik metronidazole 500mg yang merupakan

antibiotik bakterisidal, diaktifkan oleh anaeroba dan berefek menghambat

sintesis DNA.

Debridemen, yaitu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik

pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan

nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman

berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan

larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing

(kompres).

Macam-macam debridemen :

- Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan

fisiolofis, ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk

membersihkan jaringan nekrotik.

- Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim

eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan

menghancurkan residu residu protein (papin, DNAse dan fibrinolisin).

- Debridemen autolotik, secara sintesis hydrocolloid dapat menciptakan

kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai

agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.

- Debridemen bedah, merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan

efisien. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : 1. mengevakuasi bakteri

kontaminasi, 2. mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat

mempercepat penyembuhan, 3. Menghilangkan jaringan kalus, 4.

Mengurangi risiko infeksi lokal.

Revaskularisasi, yaitu jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau

ada klaudikasio intermiten yang hebat.

Pressure control, yaitu mengupayakan kaki tidak dipakai untuk berjalan agar

tidak terjadi tekanan dikaki yang nantikanya akan menyulitkan kesembuhan.

14

Prognosis

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada

kaki dan 1diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh

karena itu,diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma

ekstremitas bawahdi Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50

% penderita iniselama rentang 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada

60% penderitadiabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti

dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderit

adiabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik,

angkakekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%

BAB IV

KESIMPULAN

Tuan S 37 tahun, pekerjaan buruh telah terdiagnosis DM sejak sebulan yang lalu.

Riwayat berobat di puskesmas dan diberi metformin, pasien mengatakan konsumsi

15

obat teratur. Seminggu yang lalu kaki di rasakan nyeri dan bengkak, sehingga pasien

berobat ke RSUD Sukoharjo. Dari dokter IGD pasien di diagnosis ulkus pedis DM,

karena sudah terjadi ulkus pedis derajat 3 maka pasien di mondokkan di bangsal

gladiol bawah dan di laporkan ke dokter spesialis dalam dr. Rosa Priambodo SpPD.

Setelah mendapat terapi dari dr. Rosa Priambodo SpPD ulkus pada pasien semakin

membaik, namun pada pemeriksaan lab didapatkan hasil Hb 8,2 sehingga di lakukan

transfusi PRC 2 kolf dan pada tanggal 19 oktober 2014 pasien diperbolehkan pulang

setelah pemeriksaan lab dinyatakan normal.

DAFTAR PUSTAKA

Edmond, Michael E, Alethea V.M. Foster. Lee J. Sanders. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004

16

Frykberg, R.G., 2002. Diabetic Foot Ulcers : Pathogenesis and Management. American Family Physician, vol.66, num.9. 1655-61.

Scheffler NM, 2004 Nov-Dec, Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. ): 111-2 (journal article - case )

Singh N, Amstrong DG, Lipsky BA. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. J Am Med Ass 2005;293,217-28

Stolle LB;at all, 2004 Feb; The metabolism of the diabetic foot. (journal article) ISSN: 0001-6470 PMID: 15022818 CINAHL AN: 2009394327

Tandra, H., 2008. Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui Tentang Diabetes. Jakarta : Penerbit PT. Gramedia Pustaka Utama

Waspadji, S., 2007. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Jakarta : Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

17

http://web.ebscohost.com/ehost/viewarticle?data=dGJyMPPp44rp2%2FdV0%2Bnjisfk5Ie46a9IsKa2TK%2Bk63nn5Kx75%2BTfgOq2r0itqa9HsKavSJ6ouEq3sLFInrfLPvLo34bx1%2BGM5%2BXsgeKzq0m0qLFMrqq1SbGc6nns3bt97Jziervo%2BICk6t9%2Fu7fMPt%2Fku0quprdLt6qxSrWc5Ifw49%2BMu9zzhOrq45Dy&hid=112

http://web.ebscohost.com/ehost/viewarticle?data=dGJyMPPp44rp2%2FdV0%2Bnjisfk5Ie46a9IsKa2TK%2Bk63nn5Kx75%2BTfgOq2r0itqa9HsKavSJ6ouEq3sLFInrfLPvLo34bx1%2BGM5%2BXsgeKzq0m0qLFMrqq1SbGc6nns3bt97Jziervo%2BICk6t9%2Fu7fMPt%2Fku0quprNIsK6zUbWc5Ifw49%2BMu9zzhOrq45Dy&hid=112

http://web.ebscohost.com/ehost/viewarticle?data=dGJyMPPp44rp2%2FdV0%2Bnjisfk5Ie46a9IsKa2TK%2Bk63nn5Kx75%2BTfgOq2r0itqa9HsKavSJ6ouEq3sLFInrfLPvLo34bx1%2BGM5%2BXsgeKzq0m0qLFMrqq1SbGc6nns3bt97Jziervo%2BICk6t9%2Fu7fMPt%2Fku0quprNIsK6zUbWc5Ifw49%2BMu9zzhOrq45Dy&hid=112

Documents

case 2 word.docx