ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC …dl.nhidong.org.vn/Documents/2014/HoiNghiNhiKhoa2014/Bai Bao Cao PP/39... · ĐẶc ĐiỂm viÊm phỔi

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI

TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

ĐƯỢC CHUYỂN TỪ BỆNH VIỆN NHI

ĐỒNG 2 CÓ AFB ÂM TÍNH

BS. Nguyễn Hồng Vân Khánh

PGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

Nội dung

1. Đặt vấn đề

2. Mục tiêu nghiên cứu

3. Phương pháp nghiên cứu

4. Kết quả và bàn luận

5. Kết luận

6. Kiến nghị

WHO estimates of the causes of death in children 2005

Đặt vấn đề

Đặt vấn đề

• Viêm phổi kéo dài (VPKD): triệu chứng

lâm sàng và bất thường trên X quang kéo

dài trên một tháng dù đã điều trị kháng

sinh

• Xác định nguyên nhân được xem là một

thử thách đối với các nhà lâm sàng

5%

11%

32%

5%5%

26%

5%11%

Dãn phế quản sau VP

Viêm phổi hít

Lao phổi

Suy giảm miễn dịch

Bất thường bẩm sinh

Suyễn

Dị vật

Không rõ nguyên nhân

Lodha R (2000), “Recurrent /persistent pneumonia”,

Indian pediatrics 37, pp.1085 – 1092

Nguyên nhân viêm phổi kéo dài

Đặt vấn đề

19.2

7.3

12.411.3

10.3

23.7

Bại não

Trào ngược dạ dày thực quảnLao phổi

Thông liên nhĩ

Mềm sụn thanh quản

Không rõ nguyên nhân

Nguyên nhân viêm phổi kéo dài

Nguyễn Thể Tần, (2009) Đặc điểm viêm phổi nằm trên 2 tuần

tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng I.

Đặt vấn đề

Viêm phổi

Viêm phổi kéo dài

VPKD chuyển Bv PNT

Lê Phước Truyền – Phạm Thị Minh Hồng (2011), trong 265 trẻ VPKD

có 25 trường hợp (9,4%) được chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Đặt vấn đề

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm

sàng và điều trị các trường hợp VPKD tại

bệnh viện Phạm Ngọc Thạch được chuyển từ

BVNĐ 2 có AFB âm tính năm 2009-2012.

Mục tiêu cụ thể

1. Xác định tỷ lệ bệnh nhân VPKD có AFB âm tính

được chuyển từ BVNĐ 2 đến BVPNT và được xét

nghiệm AFB lại dương tính

2. Xác định tỷ lệ bệnh nhân VPKD tại BVPNT được

chuyển từ BVNĐ 2 được điều trị thuốc kháng lao.

3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân có và không đáp ứng với

thuốc kháng lao tại BVPNT.

4. Xác định tỷ lệ các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận

lâm sàng và điều trị của những trường hợp VPKD có

và không đáp ứng với thuốc kháng lao.

Mục tiêu nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập BVNĐ

2 được chẩn đoán VPKD có xét nghiệm AFB âm tính và

được chuyển BVPNT từ 1/1/2009 đến 30/09/2012.

Tiêu chuẩn đưa vào

Trẻ 1 tháng -15 tuổi điều trị tại BVNĐ 2 được chẩn đoán

VPKD thỏa tiêu chuẩn

Chẩn đoán viêm phổi theo lâm sàng và cận lâm sàng

của WHO

Điều trị đúng và đủ theo phác đồ điều trị viêm phổi

cộng đồng ≥ 28 ngày có lâm sàng và cận lâm sàng

không cải thiện.

Soi đàm/dịch dạ dày 3 mẫu khác nhau âm tính với vi

trùng lao

Hội chẩn chuyên khoa lao và được chuyển BVPNT.


Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp VPKD có AFB âm tính tại BVNĐ2

không có hồ sơ bệnh án tại BVPNT


Các bước tiến hànhViêm phổi kéodài có AFB (-)

tại BVNĐ

Chuyển bệnhviện PNT

AFB (+) AFB (-)

Không điều trịkháng lao

Điều trị khánglao

Đáp ứng

Đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và điều trị trước

điều trị kháng lao

Không đápứng

Đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và điều trị trước

điều trị kháng lao

Tử vong bệnhnặng xin về vàchuyện BVNĐ 1

Mất theo dõi

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ

Phân bố theo tuổi (n= 54)Phân bố theo giới tính (n=54)

Lê Phước Truyền, nam-64,5%, nữ-35,5%

Nguyễn Thể Tần, nam/nữ: 2,13

Trần Thị Lan Khanh, nam-44,8%, nữ-55,2%

Lin YS, nam/nữ :0,93

Lê Phước Truyền, 2-12 tháng: 50,2%

Nguyễn Thể Tần, 2-12 tháng: 76,3%

Salazar GE, < 5 tuổi: 71%

Trần T. Lan Khanh, 11-15 tuổi: 46,3%

Lin YS, < 6 tuổi: 31%, 6-12 tuổi:12%, >12

tuổi:57 %

53.7%

12.96%

31.48%

1.86%

Bình thường Trung bình

Nặng Thừa cân

Phân bố nơi cư trú (n=54) Tình trạng dinh dưỡng (n=54)

Đặc điểm dịch tễ

Lê Phước Truyền, BVNĐ 2, TPHCM: 50,9%

Nguyễn Thể Tần, BVNĐ1, tỉnh: 71,1%

Trần Thị Lan Khanh, BVNĐ1, TPHCM: 65,7%

Nguyễn Thể Tần 77,3%

Trần Thị Lan Khanh 40,3%

Lê Phước Truyền 21,5%

Salazar GE 20%

63%

37%

Thành phố Tỉnh

Phân bố tiền căn và bệnh nền

Đặc điểm lâm sàng

Nguyễn Thể Tần, nhẹ cân:26,8%, bệnh

nền:76,3%, chủng ngừa BCG:93%

Lê Phước Truyền, sanh non 15%, nhẹ cân

lúc sanh 17%, bệnh nền 27,9%

Lodha R, bệnh nền 80%

Trần Thị Lan Khanh, tiền căn tiếp xúc lao

37,3%, từ cha mẹ chiếm 80%, chủng ngừa

BCG 77,6%

Salazar GE, chủng ngừa BCG:91%

Phân bố các loại bệnh nền


Lý do nhập viện


Trần Thị Lan Khanh, ho và sốt chiếm tỷ lệ 94% và 83,6%

Lê Phước Truyền, ho, khó thở và sốt chiếm tỷ lệ 93%

BVNĐ2 BVPNT

n=54 % n=54 %

Ho 51 94,44 49 90,74

Sốt 52 96,30 17 31,48

Khò khè 28 51,85 44 81,48

Thở nhanh 40 74,07 14 25,93

Thở co lõm

Nhẹ

Nặng

49

25

24

90,74

46,3

44,44

39

37

2

72,22

68,52

3,7

Ran ngáy 19 35,19 15 27,78

Ran ẩm 30 55,56 27 50

Ran nổ 11 20,37 4 7,41


Triệu chứng lâm sàng

Lê Phước Truyền: ho, sốt, khò khè, khó thở : 92,5%, 73,6%, 43% và 38,1%

Salazar GE, ho, sốt và khó thở : 80%, 60% và 35%


• Thời gian sốt trung bình tại BVNĐ2 là 15,35

±16,4 ngày,

• Thời gian sốt trung bình tại BVPNT là 1,9 ±

5,5 ngày

BVNĐ 2 BVPNT

n (%) n (%)

Bạch cầu Tăng 19 (35,19%)

19 (35,19%)

7 (12,96%)

27 (50%)

9 (16,67%)

21 (38,89%)

33 (61,11%)

10 (18,52%)

8 (14,82%)

4 (7,41%)

14 (25,93%)

13 (24,07%)

15 (27,79%)

39 (72,21%)

BCĐN trung tính tăng

Lympho

Tăng

Giảm

Hemoglobin giảm

CRP

≥ 10 mg/L

< 10 mg/L

Kết quả công thức máu và CRP

Đặc điểm cận lâm sàng

Nguyễn Thể Tần, bạch cầu tăng > 10000/ mm3: 69,1%, CRP >10mg/L: 46.7%

Lê Phước Truyền, CRP > 20 mg/L: 31%

Tổn thương trên CT ngực (n=54)


Kết quả n=54 %

≤ 5 mm 27 50

5 – 10 mm 8 14,81

≥ 10 mm 3 5,56

Không

làm16 29,63

n=54 %

BK (+)

BK (-)

2

52

3,70

96,3

PCR (+)

PCR (-)

Không làm

1

35

18

1,85

64,82

33,33

HIV (+) 1 1,85

Cấy đàm 31 57,41

Kết quả IDR

Kết quả vi sinh


Trần thị Lan Khanh, IDR (+): 25,4%, IDR

(-):32,8%, BK (+):74,6%, HIV(+): 23,9%

Manish Kumar, HIV(+): 7,3%

Lodha R, HIV(+)5,2%.

Tên vi trùng n=65 %

K.pneumoniae 10 15,38

C.albicans 8 12,31

S.pneumoniae 8 12,31

P.aeruginosa 5 7,69

Acinetobacter spp 5 7,69

H.influenzae 4 6,15

S.aureus 2 3,08

Enterobacter 1 1,54

Ecoli

Cấy âm tính

1

21

1,54

32,31Kết quả cấy đàm


Lê Phước Truyền, cấy đàm (+): 30,47%, nhiều nhất là Klebsiella

pneumonia, sau đó đến phế cầu và Pseudomonas

BVNĐ 2 BVPNT

n=54 % n=54 %

Hỗ trợ hô hấp

Cannula

NCPAP

Thở máy

Đặt NKQ

0 hỗ trợ hô hấp

38

22

12

4

0

16

70,37

40,74

22,22

7,41

0

29,63

15

13

0

0

2

24

27,78

24,08

0

0

3,7

72,22

Đặc điểm hỗ trợ hô hấp

Đặc điểm điều trị

BVNĐ2

M ± SD

BVPNT

M ± SD

Thời gian điều trị (ngày)

Số loại kháng sinh (loại)

41,85 ±14,46

6,5 ± 3,63

11,67 ± 8,21

1,83 ± 4,31


Lê Phước Truyền, số ngày nhập viện trung vị: 21 ngày

Nguyễn Thể Tần, thời gian nằm viện trung bình ở trẻ có

bệnh nền:45,9 ngày, trẻ không bệnh nền:36,6 ngày

Kết quả điều trị kháng lao (n=50) 92,6


72.73

46.15

27.27

53.85

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

Đáp ứng (22) Không đáp ứng (13)

Nữ Nam

Đặc điểm dịch tễ 2 nhóm

Phân bố giới tính (P<0,05)

Không đáp ứng Đáp ứngp

n Tỷ lệ n Tỷ lệ

< 12 tháng

12 tháng-5 tuổi

> 5 tuổi

11

2

0

84,62

15,38

0

11

10

1

50

45,45

4,55

0,091

0,142

1


Phân bố tuổi

Tình trạng dinh dưỡng

0 đáp ứng Đáp ứng p


Bình thường

SDD trung bình

SDD nặng

7

1

5

53,85

7,69

38,46

14

1

7

63,64

4,55

31,82

0,830

1

0,974


Tình trạng dinh dưỡng

6.31 6.56 7.047.33

7.70 8.13

5.626.14

6.69

7.35

7.878.48

11.1011.25

11.90 12.00 11.80 12.1510.93

12.5613.05 13.48 13.73 13.88

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

1tháng 2 tháng 3tháng 4 tháng 5 tháng 6 tháng

<12 tháng- không đáp ứng <12 tháng- đáp ứng > 12 tháng- không đáp ứng > 12 tháng-đáp ứng

Diễn tiến cân nặng theo lứa tuổi của 2 nhóm


Tiền cănKhông đáp ứng Đáp ứng

pn=13 % n=22 %

Sanh non

Mồ côi

Nhẹ cân

Bệnh nền

Tiếp xúc lao

Có chủng BCG

2

1

1

9

2

11

15,39

7,69

7,69

69,23

15,39

84,62

1

5

1

12

3

17

4,55

22,73

4,55

54,5

13,64

77,27

0,629

0,498

1

0,617

1

0,930

Tiền căn bệnh lý và bệnh nền của 2 nhóm

Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm

13.64

45.45

31.82

68.18

22.7327.27

18.18

72.27

86.36

0

53.85

23.08

69.23

23.08

38.46

15.38

92.31

84.62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Ran nổ ran ẩm Ran ngáy Thở co lõm

Hỗ trợ hô hấp

Sốt Thở nhanh

khò khè Ho

Đáp ứng

Không đáp

ứng

Triệu chứng lâm sàng (p > 0,05)

Đặc điểm lâm sàng 2 nhóm

Huyết học0 đáp ứng Đáp ứng

pn Tỷ lệ n Tỷ lệ

Thiếu máu 3 23,08 5 22,73 1

BCĐN 2 15,39 2 9,09 0,987

BCĐNTT tăng 2 15,39 3 13,64 1

Lympho tăng 1 7,69 2 9,09 1

Đặc điểm huyết học

Đặc điểm cận lâm sàng 2 nhóm

Tổn thương0 đáp ứng Đáp ứng p


Hạch

Viêm

Xẹp

Ứ khí

Kén khí

Tràn dịch

Abcess

Bất thường cấu trúc

10

12

2

0

0

1

0

2

76,92

92,31

15,39

0

0

7,69

0

15,39

16

20

0

0

0

1

1

2

72,73

90,91

0

0

0

4,55

4,55

9,07

1

1

0,253

1

1

0,987

1

0.876

Tổn thương trên CT ngực


Không đáp ứng Đáp ứng p

N (13) % N (22) %

BK dịch dạ dày/đàm

-Dương

-Âm

1

12

7,69

92,311

21

4,55

95,45

1

1

PCR dịch dạ dày/đàm

-Dương

-Âm

1

12

7,69

92,31

0

22

0

100

0,7872

0,7872

IDR

-≤5 mm

-5-10 mm

-≥10mm

7

0

1

53,85

0

7,69

11

5

1

50

22,73

4,55

1

0,174

1

Kết quả vi sinh


Đáp ứng 0 đáp ứng P

Số ngày sốt tại

BVNĐ213,0 ± 13,38 15,61 ± 15,14 P >0,05

Số ngày sốt tại

BVPNT1,81 ± 7,42 1,46 ± 2,93 P >0,05

Số loại kháng sinh sử

dụng tại BVNĐ24,86 ± 2,11 5,54 ± 3,12 P >0,05

Số loại kháng sinh sử

dụng tại BVPNT1,5 ± 2,5 2,42 ± 2,05 P >0,05

Thời gian điều trị tại

BVNĐ239,59 ± 11,05 39,69 ± 11,72 P >0,05

Thời gian điều trị tại

BVPNT15,36 ± 10,64 24,31 ± 18,39 P >0,05

Tỷ lệ cần hỗ trợ hô

hấp tại BVNĐ2 68,18% 84,62% P >0,05

Tỷ lệ cần hỗ trợ hô

hấp tại BVNĐ222,73% 23,08%

P >0,05

Thời gian sốt, số loại kháng sinh số và số ngày nằm viện

Đặc điểm điều trị 2 nhóm

Tỷ lệ bệnh nhân VPKD tại BVNĐ2 với AFB âm tính

được chuyển sang BVPNT, làm xét nghiệm lại có

AFB dương tính là 2/54 (3,7%).

Tỷ lệ bệnh nhân VPKD tại BVNĐ2 với AFB âm tính

được chuyển sang BVPNT và được điều trị thuốc

kháng lao là 50/54 (92,5%).

Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với thuốc kháng lao là

22/50 (44%) và không đáp ứng với thuốc kháng lao

tại BVPNT là 13/50 (26%).

Kết luận

Kết luận

• Tỷ lệ trẻ dưới 1 tuổi ở nhóm không đáp ứng caohơn nhóm đáp ứng (84,62% và 50%).

• Tỷ lệ sanh non và bệnh nền ở nhóm không đáp ứngcao hơn nhóm đáp ứng (15,4% và 4,6%; 69% và55%).

• Nhóm đáp ứng thuốc kháng lao có cân nặng tăngsau mỗi tháng điều trị tốt hơn nhóm không đáp ứng.

• Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hainhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

• Thời gian điều trị tại BVNĐ2, tỷ lệ hỗ trợ hô hấp ở nhóm không đáp ứng nhiều hơn nhóm đáp ứng.

• Các sự khác biệt trên đều không có ý nghĩa thốngkê

Kiến nghị

Tầm soát lao sớm ở những trẻ VPKD, đặc biệt trẻ có

tiền căn tiếp xúc lao và có hạch phì đại trong lồng

ngực.

Chỉ định các phương pháp tầm soát lao có độ nhạy

cao đối với các trường hợp lao phổi AFB (-), nên gửi

bệnh phẩm sang BVPNT để thực hiện lại các xét

nghiệm tìm vi trùng lao.

Thực hiện nghiên cứu với cở mẫu lớn hơn để xác

định rõ hơn đặc điểm khác nhau giữa hai nhóm.

CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ CHÚ

Ý CỦA QUÝ THẦY CÔ!