Case Pulmo

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Ruang : Melati

Nama : By. F

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 2 Bulan

Alamat : Jln. P. Suryanata RT 30

Anak ke : 5 dari 5 bersaudara.

Ayah : Bpk. P

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : Tidak menentu

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pernikahan : ke-2

Ibu : Ibu. M

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pernikahan : ke-3

MRS : 4 September 2012 pukul 21.58 wita

ANAMNESA

Alloanamnesa (oleh ibu kandung pasien tanggal 12-9-2010)

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengalami sesak nafas sejak 1 sebelum MRS, sesak dialami terus-

menerus, tidak disertai dengan nafas berbunyi, dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas serta

cuaca. Pasien tidak sampai mengalami biru di tubuhnya. Sesak tersebut dialami

bersamaan dengan keluhan batuk sejak 5 hari sebelumnya. Batuk tersebut mengandung

dahak namun pasien tidak bisa mengeluarkannya. Batuk tidak disertai dengan keluhan

pilek dan demam.

Dalam masa perawatan, pasien mengalami perbaikan, keluhan sesak berkurang,

namun masih ada keluhan batuk dan pilek. Selain itu pasien mengalami keluhan BAB

cair dan perut kembung. Saat BAB, pasien akan mengeluarkan gas terlebih dahulu,

kemudian kotoran setelahnya. BAB warna kuning, air lebih dari ampas, ada lendir,

frekuensi 3 kali dalam sehari,

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan sakit serupa, diagnosa

bronkopneumonia pada bulan Agustus. Orang tua pasien meminta rawat jalan.

Tidak ada riwayat keterlambatan mekonium.

Riwayat diurut saat usia 1 bulan dukun pijat, karena alasan penyakit sawan, sebanyak 4

kali.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki penyakit asma serta alergi.

Riwayat Sosio-Ekonomi Keluarga :

Pasien diasuh oleh orang tua, ayah bekerja sebagai pengumpul barang bekas,

dan ibu tidak bekerja. Keluarga menanggung 6 anak lain yang merupakan kakak pasien.

Penghasilan keluarga tidak tetap, kurang lebih Rp 2.000.000/bulan.

Keluarga pasien tinggal di dekat perumahan Graha Indah daerah Samarinda,

dengan penghuni 8 orang. Rumah terbuat dari kayu, dengan 3 kamar, berada di tepi

jalan, beratap genteng, ventilasi dan pencahayaan cukup. Air untuk MCK membeli air

dari PAM, sedangkan untuk minum membeli air isi ulang di depan rumah.

Riwayat Saudara-Saudaranya (berdasarkan persalinan ibu) :

Hamil ke

Kondisi saat Lahir

Jenis Persalinan

UsiaSehat/ Tidak

Umur Meninggal

Sebab Meninggal

1 Aterm Spontan 28 tahun sehat - -

2 Aterm Spontan 22 tahun Sehat - -






8 Lahir mati SC - 8 bulan

dalam

kandungan

Tekanan

darah ibu

tinggi


Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak :

Berat badan lahir : 3300 gr

Panjang badan lahir : 49 cm

Berat badan sekarang : 5400 gr

Panjang badan sekarang : 58 cm

Gigi keluar : -

Tersenyum : 2 bulan

Miring : -

Tengkurap : -

Duduk : -

Merangkak : -

Berdiri : -

Berjalan : -

Berbicara 2 suku kata : -

Masuk TK : -

Sekarang kelas : -

Makan Minum Anak

ASI : sejak usia 1 bulan hingga sekarang

Dihentikan : -

Susu sapi/buatan : -

Buah : pernah diberi makan buah pisang

Bubur susu : -

Tim saring : -

Makanan padat, lauknya : -

Pemeliharaan Prenatal

Periksa di : Bidan

Penyakit kehamilan : Tidak ada

Obat-obatan yang sering diminum : Vitamin

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : RSU AWS Samarinda

Ditolong : dr. Sp. OG

Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan 10 hari

Jenis partus : Perabdominal, dengan alasan keadaan ibu dengan

tekanan darah tinggi TD > 200

Pemeliharaan postnatal :

Periksa di : Poli anak

Keadaan anak : Sering batuk & sesak

Keluarga berencana : Ya, steril

IMUNISASI : belum imunisasi, dengan alasan anak sering sakit.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 12-9-2012 pukul 12.30 wita

Kesan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

Frekuensi nadi : 140x/menit, regular, kuat angkat

Frekuensi napas : 48x/menit

Temperatur : 36,30C

Berat badan : 5200 gr

Tinggi Badan : 58 cm

Status Gizi : gizi baik (Kurva Z score)

Kepala

Rambut : Hitam

Mata : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks Cahaya (+/+),

Pupil: Isokor 2mm/2mm..

Hidung : Sumbat (-), Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Telinga : Bersih, Sekret (-)

Mulut : Lidah bersih, faring Hiperemis(-), mukosa bibir basah,

pembesaran Tonsil (-/-).

Leher

Pembesaran Kelenjar : Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Pulmo

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi interkostal,

subkostal (-)

Palpasi : Fremitus raba dekstra sama dengan sinistra

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor:

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba,

Perkusi : Batas jantung

Kanan : ICS III, satu jari dari right parasternal line

Kiri : ICS V left midclavicular line

Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak cembung

Palpasi : Soefel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), nyeri tekan (-),

Pembesaran KGB inguinal (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat (+), oedem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 10 september 2012)

Leukosit : 25.700

Hemoglobin : 10,6 g/dl

Hematokrit : 31 %

Trombosit : 760.000

Natrium : 137

Kalium : 4,7

Chloride : 101

Radiologi

Foto Thoraks

o Tanggal 22 Agustus 2012

Foto abdomen :

o Tanggal 13 September 2012

Hasil :

DIAGNOSA KERJA:

Bronkopneumonia + GEA et causa virus

DIAGNOSA LAIN:

Suspek hircsprung

DIAGNOSA BANDING:

1. Asma Bronkhiale2. Aspirasi pneumonia

PENATALAKSANAAN :

IVFD D5 ¼ NS 20 tpm Inj Gentamisin 2x10 mg Inj Ampicilin 2 x 250 mg Cortidex 3 x 1 mg Sanmol 3x0,5 ml Nistatin drop 3x 1 gtt Nebulisasi ventolin tiap 3 x jam

PROGNOSA :

Dubia ad bonam

Follow up (Time Table)

Tanggal Perjalanan Penyakit

Perintah Pengobatan/ Tindakan yang diberikan/

Hasil pemeriksaan penunjang

5/9/2012 S: sesak nafas (+) , batuk (+) berdahak, demam (-), sariawan (+)

O: compos mentisN = 140 x/menitRR= 60 x/menitT = 35,60CRetraksi interkostal (+)Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)

A : Bronkopneumonia

IVFD D5 ¼ NS 20 tpm Inj Gentamisin 2 x 10 mg Inj Ampicilin 2 x 250 mg Cortidex 3 x 1 mg Sanmol 3x0,5 ml Nistatin drop 3x 1 gtt Nebulisasi ventolin tiap 3

x jam

Hasil laboratorium :Leukosit : 21.000Hemoglobin : 10,3 g/dlHematokrit : 31,1 %Trombosit : 820.000GDS : 121

6/9/2012 S: sesak nafas (+) , batuk (+) berdahak, demam (-)

O: compos mentisN = 136 x/menitRR= 46 x/menitT = 36,80CRetraksi interkostal (-)Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)

A : Bronkopneumonia

Terapi lanjut

7/9/2012 S: sesak nafas (-) , batuk (+) berdahak, demam (-), BAB cair 2x, BAK (+) N

O: compos mentisN = 144 x/menitRR = 44 x/menitT = 36,30CRetraksi interkostal (-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen: cembung, soefl, BU (+)

Terapi lanjut

N

A : Bronkopneumonia

8/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (+), BAB cair 3x, berlendir (+), lecet daerah pantat, demam (-)

O: compos mentisN = 132 x/menitRR = 36 x/menitT = 36,60CMata cowong (-), UUB cekung (-)Retraksi interkostal (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen: cembung, turgor kulit baik, soefl, BU (+) N

A : Bronkopneumonia + GEA et causa bakteri non dehidrasi

Zinkid 1 x ½ tab Ketokonazole zalf GG 1/6 tab Efedrin 3 mg CTM 0,5 mg Salbutamol 0,5 mg Terapi lain lanjut

10/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (-), BAB cair (-), demam (-)

O: compos mentisN = 128 x/menitRR = 36 x/menitT = 36,20CRetraksi (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),

A : Bronkopneumonia dalam perbaikan + GEA et causa bakteri non dehidrasi

Cek DL Terapi lanjut

11/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (-), BAB lembek 2x (+), berlendir (+), demam (-), perut kembung (+)

O: compos mentisN = 144 x/menitRR = 36 x/menitT = 370CRetraksi (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Abdomen : distensi (+), BU (+) N

A : Bronkopneumonia dalam perbaikan + GEA et causa bakteri non

Cek FL, kultur darah, foto barium enema

Pancreoflat 3x1/5

Hasil laboratorium tgl 10/9: Leukosit : 25.700 Hemoglobin: 10,6

g/dl Hematokrit : 31 % Trombosit : 760.000 Natrium : 137 Kalium : 4,7 Chloride : 101

dehidrasi

12/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (-), BAB cair (-), demam (-), perut kembung (+), puasa (+)

O: compos mentisN = 140 x/menitRR = 36 x/menitT = 36,30CRetraksi (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-),

A : Bronkopneumonia dalam perbaikan + GEA et causa bakteri non dehidrasi + susp. Hircshprung

Terapi lanjut

13/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (-), BAB warna hijau (+) jumlah1/2 gelas aqua,

O: compos mentisN = 144 x/menitRR = 38 x/menitT = 36,50CRetraksi (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen : distensi (+), BU (+) N

A : Bronkopneumonia dalam perbaikan + GEA et causa bakteri non dehidrasi + susp. Hirschprung

Hasil konsul Sp. BA, advice:

- foto polos abdomen prone lateral cross table

Terapi lanjut

14/9/2012 S: Sesak nafas (-) , batuk (+), pilek (-), BAB cair (-), demam (-)

O: compos mentisN = 128 x/menitRR = 36 x/menitT = 36,20CRetraksi (-),Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), Abdomen : distensi (+), BU (+) N

A : Bronkopneumonia dalam perbaikan + GEA et causa bakteri non dehidrasi + susp. Hirschprung

Terapi lanjut Hasil foto abdomen (pkl

16.00):- Expanded lumen of

the small bowelsWithout ascites and air fluids levels

Documents

Case Pulmo