Caso clínico: columna vertebral

Clínica básica integralUlises Emilio Vargas Santiesteban

Dra. Estela Úrsula Behr y Rico

Ficha de indentificación

Ficha de identificación

Nombre: PLR Edad: 23 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 10 de abril de 1984 Lugar de Nacimiento: Tijuana, Baja California Domicilio: Calle Cerro de mitra 1465, Fracc. Monterrey Tiempo de residencia: 23 años Ocupación: hogar Religión: católica Estado Civil: casada Escolaridad: Preparatoria terminada Cama: 234 Servicio: Medicina Interna de la Clínica 1 del IMSS Interrogarotorio: directo Fecha de elaboración: 2/10/2007 Elaborado por: Ulises Emilio Vargas Santiesteban

Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes heredofamiliares

Abuela finada a los 65 años por IAM.

Padre de 48 años vive , padece hiperplasia prostática.

Madre de 44 años con HAS y cáncer de mama.

Un hermano de 20 años hipertenso y otros tres de edades osciladas entre los 21-25 años aparentemente sanos.

Cuenta con 1 hija de 9 meses aparentemente sana.

Antecedentes personales no patológicos

Antecedentes personales no patológicos

Vivienda: Habitación rentada, con piso de mosaico, paredes y techo de cemento, cuenta con tres habitaciones, bien ventiladas, habitan en ella , paciente, esposo e hija.

Cuenta con todos los servicios. Recolección de basura cada tercer día, calles pavimentadas libre de lotes baldíos, cuenta con alumbrado público.

Cuenta con un perro (vacunado) y una paloma los cuales habitan en el patio.

No realiza actividad física, mas que el quehacer de su casa.

Higiene personal buena, baño diario con cambio de ropa interior y exterior dos veces al día.

Aseo dental tres veces al día.

Antecedentes personales no patológicos

Buena alimentación en cantidad y calidad, ya que consume sus tres comidas al día, las cuales son preparadas por la propia paciente, predomina el consumo de carnes de pollo y pescado que las consume cada tercer día, lácteos y derivados diariamente, 5 tortillas al día, pan ocasional y verduras y frutas raciones de 2 o 3 cada tercer día, su dieta es rica en carbohidratos y proteínas y baja en sales.

Toma agua 1 lt al día, y refresco un vaso de 250ml al día.Se dedica a labores domésticas durante 3 – 4 hrs, descansa 2 hrs al día que las dedica a ver televisión, duerme en promedio 9 hrs . su grupo sanguíneo es O Rh +.

Esquemas de vacunación completos.

Tienen una óptima integración familiar y su preocupación central es sobre su estado de salud actual.

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 5 años

Hospitalizaciones y cirugías previas: 1 a causa de una cesárea hace 9 meses

Transfusiones y fracturas negadas

Alergias : A las penicilinas y sulfas

Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas.

Enfermedades: IVU por enterococos sp el 2 de febrero del 2006, se trató con nitrofurantoína cada 6 horas durante 7 días y gentamicina 1 cada 24 hrs por 2 días

Antecedentes gíneco-obstétricos

Antecedentes gíneco-obstétricos

Menarca 13 años Ciclos regulares con duración de 3 a 4 dias Cambio de toalla sanitaria de 3 a 4 por día FUM: 15/09/07 FUP: hace 9 meses G Gestas 1, paras 0, cesáreas 1, abortos 0. Inicio de vida sexual: 17 años. Parejas sexuales: 1. Coito interrumpido como método

anticonceptivo Nunca se ha realizado examen de Papanicolaou

ni mamografía

Padecimiento actual

Padecimiento actual

Paciente refiere comenzar hace 1 mes con dolor en glúteo izquierdo tipo opresor, sin irradiación, con una calificación de 5/10, el cual aumenta con la actividad física y no permite la de ambulación, disminuye su intensidad al estar acostada o sentada.

La paciente comentó que se aplicó árnica tópica y mamisan con el cual el dolor disminuyó un 30% aproximadamente.

3 días previos a su ingreso el dolor volvió a ser intenso como al inicio y esta vez se acompañó de parestesia de pierna izquierda; persistiendo la debilidad generalizada, limitándola en sus actividades diarias, motivo por el cual decide acudir al servicio medico privado.

Actualmente paciente se encuentra estable, refiere se le administraron ansiolíticos y analgésicos.

Síntomas generales

Pérdida del apetito

Astenia

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Musculoesqueletico: dolor referido en padecimiento actual, niega dolor en articulaciones, rigidez matutina, espasmos, caídas frecuentes, calambres y crepitaciones.

Aparatos digestivo, cardio-pulmonar, etc. Sin datos patologicos.

Exploración física

Habitus exterior

Paciente femenino de edad aparente igual a la cronológica.

Sin facies características, integridad física completa, cooperación durante el interrogatorio, no presenta movimientos anormales, actitud libremente escogida,

Marcha no valorada.

Orientada en espacio, tiempo y persona.

Estado emocional: incomodidad.

Esfera sociocultural: Regular estado de higiene léxico normal, modales correctos.

Signos vitales y somatometría

Tensión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardiaca: 70 latidos por min. Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones

por min. Pulsos radial y carotideo: 70 pulsaciones

por min. Temperatura: 36.5 C axilar.̊ Talla: 1.60 metros. Peso: 50 Kg. Índice de masa corporal: 19.53

Cráneo

Cráneo: Normocefálico, sin alteraciones en volumen o movimientos, implantación de cabello frontal, temporal y occipital normal, corto, color negro, abundante, seco, delgado; piel cabelluda sin alteraciones, sin presencia de masas o nevos. Sin presencia de dolor a la palpación superficial.

Cabeza

Ojos: cejas escasas, mala implantación, color negro; pestañas moderadas, coloración negra, bien implantadas y distribuidas en las crestas orbitarias, párpados normales.

La apertura y cierre de los párpados es sincrónico; aparato lagrimal sin inflamación.

Globos oculares de tamaño normal.

Conjuntivas con coloración rosa pálido; escleróticas normales .

Corneas sin opacidad y sin inflamación, iris de color café claro sin alteraciones; pupilas isocoricas de 4 Mm. aproximadamente, reflejo fotomotor, de acomodación y consensual presente en ambos ojos.

Campimetría completa normal.

Fondo de ojo no valorado.

Oídos: CAE no permeable por abundante cantidad de cerumen coloración amarillo que ocluye parcialmente y no permite observar la membrana timpánica en ambos oídos.

Nariz: Con narinas permeables y mucosas pálidas, con presencia de mucosidades secas de coloración verdosa.

Boca: Resequedad labial, no signos de cortadas o abrasiones, superficie de la lengua normal, mucosas orales bien hidratadas, sin ausencia de piezas dentales, faringe hiperémica.

Cuello

Cilíndrico móvil, sin rigidez y sin ganglios, no ingurgitación yugular, no se palpa la tiroides. Pulsos carotideos simétricos y de buena amplitud.

Tórax

Respiratorio: Simétrico. Presencia de murmullo vesicular normal en ambos pulmones, no se aprecian crepitaciones., sin estertores ni sibilancias, expansión pulmonar normal.

Cardiaco: Ruidos cardiacos normales en intensidad, sin soplos ni ruidos agregados.A la inspección fue posible localizar el choque de la punta, confirmando a la auscultación encontrándose en el 5° espacio intercostal izquierdo en el ámbito de la línea media clavicular.

Abdomen

Blando, depresible, plano con ruidos peristálticos normales, no visceromegalias , ni dolor a la palpación profunda ni superficial. No adenopatías. Presenta cicatríz horizontal en hipogastrio posquirúrgica de 10cm aprox.

Genital

No valorados por ausencia de acompañante femenino

Extremidades superiores

Extremidades superiores: Normotónicas, normotróficas, reflejos osteotendinosos (coracobraquial, deltoides, tricipital, bicipital radial y cubital) normales en intensidad con fuerza muscular 5/5 en ambas extremidades.

Extremidades inferiores

Extremidades inferiores: Normotónicas, normotróficas, extremidad derecha fuerza 5/5; extremidad izquierda fuerza 2/5. Dolor a la aducción, flexión y extensión en extremidad inferior izquierda.

Neurológico

Neurológico: Se encuentra en estado consciente, con pares craneales normales tanto motores como sensitivos. Lateralización diestra.

Diagnóstico

Hernia de disco en columna lumbar (L4-L5)

Definición

Una hernia de disco es una hernia discal o disco dislocado a lo largo de la médula espinal.

La afección se presenta cuando todo o parte del centro blando de un disco de la columna es forzado a pasar a través de una parte debilitada del disco.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Causas: Trauma Esfuerzo

Incidencia: La hernia discal lumbar se presenta 15 veces más

frecuentemente que la hernia discal cervical y es una de las causas más comunes de lumbalgia.

Por su parte, los discos cervicales resultan afectados en un 8% de los casos, mientras que los discos toráxicos sólo el 1 al 2%

Ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y de edad avanzada

Factores de riesgo: Afecciones congénitas que afecten el tamaño del canal lumbar Actividad fisica vigorosa Sobrepeso

Síntomas

Lumbalgia severa

Dolor que se irradia a los glúteos, las piernas y los pies

Dolor que empeora al toser, hacer esfuerzos o reír

Hormigueo o entumecimiento en las piernas o los pies

Debilidad muscularo atrofia en etapas avanzadas

Espasmo muscular

Exámenes

Exploración física

Radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda

Una resonancia magnética o una TC de columna vertebral revelarán la compresión del canal medular por parte de la hernia discal

Mielograma para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal

Electromiografia para determinar exactamente cuál es la raíz o raíces nerviosas comprometidas.

Prueba de velocidad de conducción nerviosa

Tratamiento

Medicamentos: analgesicos, aintinflamatorios, relajantes musculares, inyecciones de esteroides de manera local

Fisioterapia

Modificación del estilo de vida

Cirugía: La discectomía, microdiscectomía, quimionucleólisis.

Expectativas

La mayoría de las personas mejora con el tratamiento conservador y sólo un pequeño porcentaje continúa sufriendo de dolor de espalda crónico aún después de éste

Complicaciones

Dolor de espalda crónico

Lesión permanente de la médula espinal :

Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas

Pérdida de la función de la vejiga y de los intestinos

Prevención

Las prácticas seguras durante el trabajo y el juego, las técnicas apropiadas para levantar objetos y el control de peso pueden ayudar a prevenir las lesiones de espalda en algunas personas