51

Definitie: Aceste anomalii reprezinta resturi congenitale ale portiunii anterioare a faringeluiembrionar si ale derivatelor sale laterale, fantele branhiale. Aparatul branhial primitivconstituie un subiect de interes filogenetic deosebit pentru specialistii in anatomiecomparata, la pesti aceste structuri dnd nastere la branhii, indispensabile respiratieiacvatice. Persistenta la om a unui sinus branhial intre faringe si tegumentele cervicale poatefi considerata pe buna dreptate un exemplu pentru afirmatia ca ontogenia recapituleazafilogenia.

Fig.21 Embriologia extremitatii cefalice (dupa Langman, in V.Anghelescu, 1983) Exista doua tipuri de anomalii, in functie de structurile din care deriva, astfel:

Chisturi si fistule mediane: chistul epidermoid submandibular, chistul de canaltireoglos, fistula superficiala mentoniera, chistul epidermoid al foseteisuprasternale.

Chisturi si fistule laterocervicale: fistula preauriculara, chisturile branhiale, fistulabranhiala, vestigiile branhiale (cartilaginoase).

Limfangiomul chistic cervical.Vom studia cele mai frecvente din aceste anomalii.

Aspectul clinic initial este cel al unei formatiuni chistice, pe linia mediana, localizatasubmandibular, tegumente intacte, de obicei nu e mobil cu deglutitia, putin aderent laplanurile profunde, cu crestere lenta.

Dupa infectii locale aspectul chistului se modifica, incepnd cu modificarea tegumentelor,aderenta la tegumentele din jur, si pna la abcedare frecventa.

CHISTE SI FISTULE CERVICALE

CHISTUL EPIDERMOID SUBMANDIBULAR

52

Tratamentul consta in excizia chirurgicala, simpla si usoara daca nu a fost infectat, dificiladupa infectii locale, cu frecvente recidive.

Etiologia. Formatiunea provine din resturi ale canalului tireoglos, vestigiu embrionar ce tinede la nivelul planseului bucal fetal, corespunzator lui foramen caecum de la baza limbii sipna la nivelul istmului tiroidian, prelaringian, urmnd traiectul de descensus al glandeitiroide de la locul de origine, la baza limbii si pana in regiunea cervicala anteriaora.

Fig.22 Embriologia canalului tireoglos (dupa Anghelescu, 1983) Anatomo-patologic, reprezinta un chist tapetat de un epiteliu pavimentos, de tip mucos sau

respirator, aderent la periostul corpului hioidului, cu continut cu aspect mucos, vscos. Clinic, apare ca o formatiune chistica, pe linia mediana, uneori putin lateral de linia

mediana, rotunda, initial neaderenta la tegumente, mobila cu deglutitia si ascensionareahioidului concomitent cu laringele sau la exteriorizarea limbii. Dupa infectare, complicatiefrecventa de altfel, se constituie un abces la nivelul chistului, iar in final are loc fistulizareala nivelul tegumentelor, formnd o fistula de canal tireoglos, cu secretie cu aspect mucoid.

Diagnosticul diferential, se face cu chistul dermoid sau, mai rar, cu o tiroida accesorieectopica.

Tratamentul consta in excizia chirurgicala completa, incluznd obligatoriu un micfragment din corpul osului hioid si, eventual, un mic triunghi din muschii suprahioidieni. Ne

CHISTUL DE CANALTIREOGLOS

Fig.23 Chist canal tireoglosOs hioid

53

includerea rezectiei partiale a corpului hioidului duce la recidive frecvente, necesitndreinterventii foarte laborioase si, adesea incomplete, cu riscul unor noi recidive.

Etiologie. Aceste anomalii reprezinta resturi ale primelor 2-3 fante branhiale, la copii fiindmai frecvente fistulele branhiale.

Fistulele din I fanta branhiala, au capatul inferior deschis la nivelul unghiului saumarginii inferioare ale mandibulei, iar capatul superior la nivelul conductului auditiv .

Fistulele din a II a fanta branhiala, cele mai frecvente la copil, au un capat profund, lanivelul fosetei amigdaliene, iar celalalt capat la tegumente, pe marginea anterioara amuschiului sternocleidomastoidian, ca un mic orificiu prin care se exteriorizeaza intermitentsecretie mucoasa sau muco-purulenta. Traiectul fistulei trece printre cele doua arterecarotide, interna si externa, iar nervul glosofaringian trece anterior, pe sub traiectul fistulos,la locul in care acesta din urma se anguleaza medial spre peretele faringelui.

Tratamentul fistulelor branhiale consta in excizia completa a traiectului fistulos. Exciziaincompleta determina aparitia recidivelor.

Chistele branhiale, rare la copii, au aceiasi localizare latero-cervicala, anterior de SCM, in1/3 superioara a gatului ajungnd pana posterior de unghiul mandibulei, catre bazacraniului, sau in regiunea antero-inferioara a gatului, spre linia mediana, pe teaca carotideicomune. Continutul are un aspect lactescent sau aramiu, cu cristale de colesterina.Tratamentul consta, de asemeni, in excizia chirurgicala completa.

Fistulele preauriculare. Se manifesta ca mici orificii in fata radacinii superioare a helixuluiauricular sau anterior de tragus si prezinta ramificatii subcutanate in coarne de cerb, cufrecventa tendinta la infectare. Tratamentul, pentru cele neinfectate, consta in exciziechirurgicala, cu atentie la ramificatiile nervului facial. Infectiile locale se trateaza cuantibiotice si incizie cu drenajul puroiului, iar dupa asanarea infectiei excizia chirurgicala.

Etiologia. Aceasta anomalie reprezinta de fapt un hamartom, format prin persistenta sacilorlimfatici jugulari embrionari. Prezent frecvent de la nastere, 90% din aceste formatiuni aparin primul an de viata.

Anatomo-clinic, limfangiomul chistic se prezinta ca o masa tumorala fluctuenta, raudelimitata, multichistica, formata din tesut limfatic chistic ce inglobeaza, mai curnd dectinvadeaza, structurile vasculo-nervoase, organele si muschii gatului. Unele din acesteformatiuni contin vase de snge de tip hemangiomatos cavernos. Limfangiomul esteconstituit din chiste multiple, de diverse dimensiuni ce contin lichid clar ca apa de stanca,nu au tendinta la rezorbtie spontana, din contra, isi pot mari brusc dimensiunile, fie datorita

FISTULE SI CHISTE LATERO-CERVICALE (BRANHIALE)

LIMFANGIOMUL CHISTIC CERVICAL (HIGROMA CHISTICA).

54

unei infectii virale sau bacteriene, fie unei hemoragii intratumorale, fie, uneori, fara cauzaaparenta.

Consecintele clinice asupra pacientului depind de dimensiuni si de localizarea formatiunii,cele situate la nivelul planseului bucal sau faringe putnd pune in pericol caile aeriene sauproduce disfagie.

Tratamentul consta in extirparea chirurgicala, inainte de a se dezvolta sau complica.Uneori este necesara efectuarea unei traheostomii sau a unei gastrostomii pentru a salvaviata pacientilor cu formatiuni foarte mari. Recent s-au comunicat rezultate bune prininjectarea unor substante cu rol de a activa leucocitele si productia de citokine, avnd caefect cresterea permeabilitatii endoteliale si deci accelerarea drenajului limfatic cudiminuarea considerabila a cavitatilor chistice (exemplu de astfel de substanta, OK-432, unamestec liofilizat de Streptococcus pyogenes grupa A de origine umana).

Adenopatiile cervicale: Hiperplazia nespecifica, de obicei de origine virala (infectii din sfera ORL), se prezinta ca

adenopatie ferma, mobila, nedureroasa. Pna la vrsta de 3 ani palparea unor ganglionicervicali de pna la 3 cm lungime, sunt considerati ca adenopatie reactiva, nespecifica.

Adenita acuta, frecventa la copii sub 3 ani, dupa amigdalite cu coci Gram+ sau secundareunor infectii virale. Evolutia este rapida, 1-3 zile, cu semne inflamatorii: tegumente rosii,calde, in tensiune, cu tumefactie ce mascheaza uneori ganglionul, dureroasa, uneori devinefluctuenta si, in final, poate abceda. Raspund bine la tratament cu antibiotice, rareori estenecesara incizia si drenajul unei colectii. Alta posibilitate de evolutie, sub tratament cuantibiotice este transformarea intr-o formatiune chistica, ferma, nedureroasa, adica intr-unabces racit, cu puroi steril. Tratamentul acestuia consta, de obicei, in incizia si drenajulcolectiei inchistate.

Adenite cronice specifice, cele mai frecvente fiind cele prin infectii cu mycobacteii, repectivtuberculoza. Aceste adenite au o evolutie lenta, cu debut ca un ganglion marit, mobil initial,ce devine repede aderent la tesuturile profunde, cuprinde si alti ganglioni din vecinatate,ducnd la formarea unei mase tumorale neuniforma, fixa, fara semne inflamatorii, putinsensibila la palpare si care, in final abcedeaza si fistulizeaza., eliminnd o secretie tipiccazeoasa, constituindu-se in final o fistula foarte rebela la tratament. Diagnosticul se face pebaza testelor specifice infectiei tbc, iar tratamentul consta in tratamentul medical specific siexcizia completa a masei ganglionare inaintea afectarii tegumentelor.

ALTE AFECIUNI TUMORALE SAU INFLAMATORII ALE GTULUI