Concepto Mecanismos Definición Complicaciones ... · rinitis alergica no alergica inflamatoria no inflamatoria alteraciones estructurales estacional perenne ocupacional otras infecciosa

Alergo

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02/07/2004Dr Negro Alvarez

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Mecanismos

Concepto

Definición

Complicaciones

Clasificación

Incidencia

Diagnóstico

Tratamiento

Costes

Rinitis AlérgicaDr José Mª Negro Alvarez

Sección de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”

Profesor Asociado de Alergología. Universidad de Murcia

Murcia (España)


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La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición La rinitis alérgica es desencadenada por la exposición habitual a alergenos ambientales normalmente habitual a alergenos ambientales normalmente tolerados por la población general tolerados por la población general

La rinitis alérgica es el resultado de un proceso La rinitis alérgica es el resultado de un proceso inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I, inflamatorio crónico mediado por reacciones de tipo I, con la participación de células Th2, y liberación de con la participación de células Th2, y liberación de mediadores a través de mecanismos IgEmediadores a través de mecanismos IgE-- dependientesdependientes

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Alergenos

Submucosa

BB

Sensibilización Re- exposición

CPA

MHC-II Efectosclínicos

inmediatos

Mediadores

TCR

Vía aérea

IL-4

HistaminaPGs, LTs,PAF, etc

Efectosclínicostardíos

IL- 3,5

GM- CSFE

Th2Th2

Th2Th2

IL-4


4

Es una rinitis inducida por la exposición a alergenos, mediada por IgE, que produce inflamación de la mucosa nasal, y se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas:

- Rinorrea, generalmente hidrorrea transparente- Estornudos en salva- Prurito- Obstrucción nasal (en ocasiones)- Anosmia- Hiperreactividad nasal

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RARARA

OTITISOTITIS

POLIPOS POLIPOS NASALESNASALES

SINUSITISSINUSITIS

50%50%

ASMAASMA

CONJUNTIVITISCONJUNTIVITIS

42%42%


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RA

40%

R no A

25%

MIXTA

35%

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• Muchos pacientes con asma extrínseco tiene rinitis

• Algunos pacientes con rinitis tiene asma

• La rinitis alérgica constituye un factor de riesgo de padecer asma

• Muchos pacientes con rinitis alérgica tienen aumentada la hiperreactividad bronquial inespecífica

Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56: 813-824


8

Si los síntomas no se controlan adecuadamente, pueden contribuir a la aparición de problemas escolares (de aprendizaje, absentismo, etc.), trastornos del sueño y absentismo laboral[i].

[i] Simons FE. Learning impairment and allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 1996; 17: 4: 185-9.

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RINITISRINITIS

ALÉRGICAALÉRGICA NO ALÉRGICANO ALÉRGICA

PERSISTENTEPERSISTENTE INTERMITENTEINTERMITENTE INFECCIOSAINFECCIOSA OTRASOTRAS


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Intermitente: síntomas menos de 4 días por semana, menos de 1 mes

Persistente: síntomas más de 4 días por semana, más de 1 mes

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Leve: Síntomas no molestos, que no interfieren en las actividades diarias, el deporte, los estudios, el trabajo ni el sueño.

Moderada- severa: Síntomas molestos, que interfieren en las actividades diarias, el deporte, los estudios, el trabajo o el sueño.


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RINITIS

ALERGICA NO ALERGICA

INFLAMATORIA NO INFLAMATORIA ALTERACIONES ESTRUCTURALES

ESTACIONAL PERENNE OCUPACIONAL

OTRAS

INFECCIOSA

INTRINSECA

ATROFICA

MASTOCITOSIS

POLIPOSIS

COLINERGICA

GUSTATIVA

ENDOCRINA

MEDICAMENTOSA E. SISTEMICAS

IDIOPATICAS

C. EXTRAÑO

VASOCONSTRICTORES, etc

IECAS

EMBARAZO, etc

HIPOTIROIDISMO

AINES

ESTROGENOS

HIPOTENSORES

KARTAGENER

WEGENER, etc

F. QUISTICA

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Mm

-Rinorrea-Estornudos-Obstrucción

RINITIS

HISTORIA CLÍNICAEXPLORACIÓN FÍSICA

INFECCIOSA

-Aguda-Crónica

ESTRUCTURAL

-Poliposis-Desviación tabique-Cornetes , etc

NO DERIVAR VALORARLA DERIVACIÓN

A OTRASESPECIALIDADES

ALÉRGICA-Estacional-Perenne-Ocupacional

OTRAS

-Hormonal-Idiopática-NARES

DERIVAR ASERVICIO DE

ALERGOLOGÍA

VALORARLA DERIVACIÓN

A OTRASESPECIALIDADES


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La rinitis alérgica (RA) afecta entre el 10 y el 20% de la población general[i], lo que supone que unos 47 millones de europeos padecen RA, con una prevalenciacreciente en los países de la UE en los últimos años[ii].

[i] Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 2: 116-34.[ii] Aberg N, Sundell J, Eriksson B, Hesselmar B, Aberg B. Prevalence of allergic diseases in schoolchildren in relation to family history, upper respiratory tract infections, and residential characteristics. Allergy 1996; 51: 4: 232-7.

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Niños:

- 6- 7 años: 0,8- 14,95%

- 13- 14 años: 1,4- 39,7%

Adultos:

- Francia: 5,9%

- Reino Unido: 29%


16

En nuestro país, de acuerdo con los datos obtenidos en un estudio epidemiológico publicado en 1999 y llevado a cabo mediante encuestas, los porcentajes de prevalencia de rinitis alérgica obtenidos en las distintas Comunidades oscilaron entre el 4,3% en Cantabria y el 13,5% en Madrid.

La Alergia en la práctica diaria del Médico de Asistencia Primaria y en la Farmacia. Libro Blanco. UCB Pharma 1999; 35.

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10,4%10,1%Rinitis/Conjuntivitis

17,6%17,9%Padecen o han padecido alergia

71 (2,8%)2.506Entrevista en hogares

125 (2,8%)4.506Encuestas telefónicas

MURCIANACIONAL


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En Europa, se estima el coste anual directo de la RA, en la población general, en 1.286 millones de euros y así como en 1723 millones de euros los costes indirectos. En el caso de los niños, el absentismo escolar se cifra en 2,25 millones de días.

European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem. UCB Institute of Allergy, 1997; 103-4.

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• Historia clínica minuciosa

• Antecedentes personales y familiares de alergia

• Demostración de IgE específica para aeroalergenos de la zona

– Prick-test

– Phadiatop o CAP (en contadas ocasiones)

• Otras:

– Determinación de Eosinófilos en exudado nasal

– Provocaciones nasales

– Muy ocasionalmente:

• TAC

• Provocaciones conjuntivales

• Rinomanometría


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• Hongos

• Ácaros

• Domésticos

• De almacén

• Pólenes

• Animales domésticos

• Cucarachas

• Ocupacionales

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Cornete inferior

Tabique nasal

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PatológicaPatológicaNormalNormal

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Rinoscopia anterior


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Vacunas

Farmacológico

Evitación del alergeno

www.alergomurcia.com

www.alergomurcia.com

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• Antihistamínicos

• Corticoides tópicos

• Antileucotrienos

• Anti IgE

• Otros

• Bromuro de Ipratropium

• Cromoglicato di- Sódico y Nedocromil

• Vasoconstrictores


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ANTIHISTAMÍNICOS H1

Papel de la histamina en las vías aéreas superiores

• Identificada en la enfermedad activa y en el fluido nasal tras la provocación con alergeno

• Contribuye a:

- estornudos

- prurito

- rinorrea

- síntomas oculares

- congestión (papel menor?)

Mc Lean et al. J Allergy Clin Immunol 1997, 59, 165-70

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El antihistamínico ideal

• Absorción no influida por alimentos

• Sin interacciones medicamentosas

• Elevada afinidad por el receptor H1

• Enlace específico y persistente

Principio activo de elevada eficaciasin efectos secundarios no deseados


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Propiedades adicionales deseables

• Propiedades antiinflamatorias

• Reducción de la congestión nasal

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1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS•• DIFENHIDRAMINA DIFENHIDRAMINA •• CLORFENIRAMINA CLORFENIRAMINA •• HIDROXICINA HIDROXICINA •• CIPROHEPTINA CIPROHEPTINA •• CLEMASTINA CLEMASTINA •• DOXEPINADOXEPINA

2. INTERMEDIOS KETOTIFENO OXATOMIDA

3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS


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1. PRIMERA GENERACIÓN O CLÁSICOS2. INTERMEDIOS3. SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS

ASTEMIZOL*AZELASTINACETIRIZINADESLORATADINAEBASTINAFEXOFENADINALEVOCAVASTINALEVOCETIRIZINALORATADINAMIZOLASTINARUPATADINATERFENADINA*

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INCONVENIENTES DE LOS ANTI- H1

DE PRIMERA GENERACIÓN• CORTA VIDA MEDIA ( VARIAS DOSIS / DÍA)

• EFECTOS SECUNDARIOS:

– SOBRE SNC:

• SOMNOLENCIA

• AGITACIÓN

• SEQUEDAD DE MUCOSAS

• AUMENTO APETITO

• AUMENTO PESO

– TERATOGENICIDAD

– OTROS:

• NAUSEAS, VÓMITOS

• RETENCIÓN URINARIA, ETC


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Receptores H1 del SNC

Control Epinastina Clorfeniramina

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ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS DE LOS H1PERIFÉRICOS

H1

Sin efecto anticolinérgico:sequedad de mucosa,estreñimiento, retenciónurinaria, etc.

Respetan el sueño y no alteran el estado anímico, ni aumentan el apetito, etc.


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SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)

ASTEMIZOL* EBASTINA CETIRIZINA DESLORATADINA FEXOFENADINA LEVOCETIRIZINA LORATADINA MIZOLASTINA RUPATADINA TERFENADINA*

* Se han descrito efectos adversos cardíacos.

(EAACI position paper. The clinical safety of H1-receptor antagonists. Allergy 1996; 51: 666-675).

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SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)Efectos adversos cardíacos:

ASTEMIZOL.Torsade de points: 13 pacientes..Prolongación Q-T: 5 pacientes..Bloqueo A-V: 5 pacientes.

TERFENADINA.Torsade de points: 18 pacientes..Prolongación Q-T: 4 pacientes.



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SEGUNDA GENERACIÓN O NO SEDATIVOS (ORALES)

Efectos adversos cardíacos. Posibles causas:

. SOBREDOSIFICACIÓN

. ASOCIACIÓN A KETOKONAZOL

. ASOCIACIÓN A ITRACONAZOL

. ASOCIACIÓN A ERITROMICINA


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CETIRIZINADESLORATADINAFEXOFENADINALEVOCETIRIZINA

ASTEMIZOLEBASTINALORATADINAMIZOLASTINARUPATADINATERFENADINA

LORATADINA

HÍGADO Citocromo P-450CYP3A4

Citocromo P-450CYP2D6

PRECAUCIÓN SU USO CON:MACRÓLIDOSKETOCONAZOL, ETC

MIZOLASTINA

Citocromo P-450CYP2A6


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DROGASDROGAS SISTEMA SISTEMA ENZIMÁTICOENZIMÁTICO

BIODISPONIBIODISPONIBILIDADBILIDAD

AstemizolCetirizinaDesloratadinaEbastinaFexofenadinaLoratadinaLevocetirizinaMizolastinaRupatadinaTerfenadina

CYP3A4NoNoCYP3A4NoCYP3A4, 2D6NoCYP3A4, 2A6CYP3A4CYP3A4

2 %97 %83- 87%Muy baja60- 70 %14 %90- 95%65 %98,5- 99%1,6%

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Astemizol

Terfenadina

Ebastina (?)

Rupatadina (?)

Ketoconazol

Eritromicina

Cimetidina (?)

Prolongación Prolongación del del QTcQTc

BLOQUEO BLOQUEO CANALES CANALES

K+K+

CYP CYP 34A34A

CARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTICARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTI-- H1H1

ARRITMIASARRITMIAS


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ANTI H1 DE SEGUNDA GENERACIÓNDOSIS METABOLISMO ALT. ECG SOMNOLENCIA

AUMENTO

UNICA HEPÁTICO DOCUMENTADA PESO

ASTEMIZOL* X X X X

CETIRIZINA* X X*

DESLORATADINA X

EBASTINA* X X

FEXOFENADINA* X

LEVOCETIRIZINA X

LORATADINA* X X

MIZOLASTINA* X X

TERFENADINA* X X X

RUPATADINA X X* Slater jw, Zechnich AD, Hasby DG. Second generation antihistamines. A comparative review. Drugs 1999; 57:

31-47

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AntihistamínicosFármacos • Antiguos - difenhidramina 25 mg / 8 h

(anti-H1) • Nuevos - astemizol 5 mg / d

- cetirizina 10 mg / d

- desloratadina 5 mg/ d- ebastina 10 mg / d

- fexofenadina 120 mg / d

- levocetirizina 5 mg/d

- loratadina 10 mg / d

- mizolastina 10 mg / d

- rupatadina 10 mg / d

- terfenadina 60 mg / 12 h

• Tópicos - azelastina 1 puf / fosa / 12 h

Efectividad - Estornudos, picor, rinorrea, síntomas oculares

- Sobre congestión nasal (????)

Efectos adversos - anticolinérgicos, alteraciones QT

- sedación: MENOS con nuevos y tópicos


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CORTICOSTEROIDESCORTICOSTEROIDES

Eosinofilos

T-linfoccitos

Mastocitos

Macrófagos

Células Dendríticas

Número(apoptosis)

Cytokinas

Número

Cytokinas

Células Inflammatorias

Células Epiteliales

Células Endoteliales

Musculo liso

Glándulas Mucosas

Cytokinas

Mediadores

filtración

ß2-Receptores

secrección moco

Células Estructurales

Cytokinas

ESTEROIDES TÓPICOSMECANISMOS DE ACCIÓN

ESTEROIDES TÓPICOSESTEROIDES TÓPICOSMECANISMOS DE ACCIÓNMECANISMOS DE ACCIÓN

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• Dipropionato de Beclometasona

• Budesonida

• Propionato de Fluticasona

• Furoato de Mometasona

• Triamcinolona


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• Efectivos sobre todos los síntomas, incluída la obstrucción

• Administración una o dos veces al día

• Superiores a los antihistamínicos en todos los síntomas

• Primera línea (¿?) en rinitis persistentes moderadas y severas

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51

• Ocasionalmente efectos indeseados

•Rara vez afectan al eje hipotalámico-hipofisario

• Perforación del septun nasal

• Alergia de contacto

• Un estudio encuentra retardo del crecimiento de niños


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• Menos eficaces que antihistamínicos y corticoides

• Efecto aditivo si se usan con antihistamínicos (Loratadina)

•Caros

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• Los ensayos clínicos publicados presentan resultados prometedores

• Caro

Félix Toledo R , Negro Álvarez JM. Anti-IgE (Omalizumab) : una esperanza en el tratamiento de las enfermedades alérgicas. Rev Clin Esp 2003; 203: 4: 196-8.


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• Menos eficaces que antihistamínicos

• Requiere frecuente administración

• Excelente perfil de seguridad en niños y embarazadas

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• Eficaz en controlar la hidrorrea, pero no los estornudos ni la obstrucción

• Como efectos secundarios puede producir sequedad, irritación y ardor local


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• Locales:

• Muy eficaces en el tratamiento de la obstrucción

• No utilizar más de 10 días

• Sistémicos:

• Menos eficaces que los tópicos

• Se administran asociados a antihistamínicos

• Contraindicados en: menores de 1 año, embarazo, HTA, Cardiopatía, prostatismo, Glaucoma

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Alergenos

Submucosa

BB

Sensibilización Re- exposición

CPA

MHC-II Efectosclínicos

inmediatos

Mediadores

TCR

Vía aérea

IL-4

HistaminaPGs, LTs,PAF, etc

Efectosclínicostardíos

IL- 3,5

GM- CSFE

EVITACIÓN ALERGENO

Anti-IgE

CORTICOIDES

CGDSTh2Th2

Th2Th2

IL-4

ANTIHISTAMINICOS


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• Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA): JACI 2001:56: 813-824• Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis. Allergy 2000: 55: 116-134• World Allergy Forum program series: WAO 2000-2003• Negro Alvarez JM, Miralles López JC, Félix Toledo R, Navarro Garrido C, de Lara Chacón E, Hurtado T. ABC de la Alergología en Atención Primaria. SEMERGEN 2002; 28: 9: 489-95.

Allergic Rhinitis. Allergic Rhinitis. An educational program of Word Allergy Organization. Revised guidelines June Revised guidelines June 20032003

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Rupatadina Rupafin 20 comp 10 mg 1 comp/día 12,65 0,63

Desloratadina Aerius 20 comp 5 mg 1comp/día 12,32 0,62

Levocetirizina Xazal 20 comp 5 mg 1 comp/día 11,17 0,56

0,5310,611 comp/día20 comp 10 mgMizolenMizolastina

0,326,441 comp/día20 comp 10 mgClarityneLoratadina

0,469,271 comp/día20 comp 120 mgTelfastFexofenadina

0,631,02

12,6520,33

1 comp/día1 comp/día

20 comp 10 mg20 comp 20 mg

EbastelEbastel Forte

Ebastina

0,316,291 comp/día20 comp 10 mgZyrtecCetirizina

Costo/día(euros)

Precio(euros)

PosologiaPresentaciónNombre comercial

Principio activo


60

0,830,76

7,4213,50

2 dosis/fosa/12h2 dosis/fosa/12h

0.05% 10 ml0.05% 20 ml

Livocab nasalLevocabastina

0,470,43

8,4715,41

1 dosis/fosa/12h1 dosis/fosa/12h

140 mcg dosis 10ml140 mcg dosis 20ml

AfluonAzelastina

Costo/día(euros)

Precio(euros)

PosologiaPresentaciónNombre comercialPrincipio activo

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0,5616,932 dosis/fosa/24 h55 mcg 120 dosisNasacortTriamcinolona

0,5817,462 dosis/fosa/24 h50 mcg 120 dosisNasonexMometasona

0,581,06

17,4629,63

2 dosis/fosa/24 h½ dosis/fosa/24 h

50 mcg 120 dosis400mcg 28 dosis

FlixonaseFlixonase gotas

Fluticasona

0,164,042 dosis/fosa/12 h50 mcg 200 dosisBeconaseBeclometasona

0,319,321 dosis/fosa/12 h64 mcg 120 dosisRhinocort 64Budesonida

Costo/día(euros)

Precio(euros)

PosologiaPresentaciónNombre comercialPrincipio activo

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Concepto Mecanismos Definición Complicaciones ... · rinitis alergica no alergica inflamatoria no inflamatoria alteraciones estructurales estacional perenne ocupacional otras infecciosa