Upload
elena-constantin
View
97
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
chirurgie
Citation preview
Tehnici de chirurgie
esofagiana
S.L.Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
I.Diverticulul Zenker
II.Achalazia cardiei
III.Boala de reflux gastroesofagian si hernia hiatala
IV.Cancerul esofagian
I. Diverticulul Zenker
• Diverticul de pulsiune al hipofaringelui
• Hernierea posterioara a mucoasei esofagiene printre mm.cricofaringian (CF) si constrictorul inferior al faringelui (CIF)
• Apare la varstnici
• Simptome – disfagia, pneumonia de aspiratie
• Dg: Bariu, EDS, CT
• Interventie chirurgicala – diverticulopexie, diverticulectomie +/- miotomie CF, tratament endoscopic
Indicatia operatorie
• < 1 cm sau comorbiditati care contraindica
operatia – supraveghere
• < 2 – 3 cm, simptomatici – miotomia CF
+/- invaginarea diverticulului
• 3 – 6 cm – diverticulectomie cu miotomie
CF sau diverticulotomie endoscopica
• > 6 cm - diverticulectomie cu miotomie CF
sau diverticulopexie cu miotomie CF
Diverticulectomia
• Pacient in decubit dorsal, bratul stang pe langa corp
• Anestezie generala cu IOT
• Abord cervical stang, capul pacientului rotat catre dreapta (90% din diverticuli sunt abordabili pe stanga din motive anatomice)
• Operatorul pozitionat pe partea stanga a pacientului
Timpii operatori
1. Incizia si expunerea
2. Disectia diverticulului
3. Miotomia CF
4. Diverticulectomia propriu-zisa
5. Drenaj + inchiderea plagii
1.Incizia si expunerea
• Incizie oblica pe
marginea
anterioara a SCM
• Sectiunea
mm.omohioidian
• Disectie
• Sectiunea
v.tiroidiene medii
2.Disectia diverticulului
• Localizat prevertebral
• Poate fi necesara identificarea esofagului
prin introducerea unei bujii Maloney Ch 40
• Disectie boanta
• Exteriorizarea diverticulului
3.Miotomia CF
• Disectia CF
• Miotomie pe 5 – 6
cm
• Permite aprecierea
necesitatii
diverticulectomiei
4.Diverticulectomia propriu-zisa
• Poate fi necesara bujia pentru a nu
stenoza esofagul
• Se realizeaza cu un stapler liniar cu agrafe
> 3,5 mm
• Poate fi necesara deschiderea apex-ului
diverticular pentru evacuarea continutului
5.Drenaj + inchiderea plagii
• Controlul transei de
sectiune
• Sonda NG pentru
nutritie postoperatorie
• Drenaj cu tub de
silicon 16 Ch
• Inchiderea planurilor
cu fire resorbabile 2.0
II. Achalazia cardiei
• Tulburare primara de motilitate a esofagului
• Absenta peristaltismului esofagian
• Tulburarea de relaxare a sfincterului esofagian inferior (SEI)
• Simptome: disfagia pentru lichide, scaderea ponderala
• Dg: Bariu, manometrie, EDS, CT
• Tratament: – endoscopic – dilatatii pneumatice sau POEM
– chirurgical - esocardiomiotomia Heller laparoscopica
– rezectie esofagiana – end-stage achalasia
THOMAS WILLIS
“Pharmaceutice rationalis”
1674
1674!
Scurt istoric
• 1901 – Gottstein - Miotomia extramucoasă ant.
• 1913 – Heller - Miotomia anterioară si posterioară
• 1913 – Heyrovsky Esofagogastrostomia
• 1916 – Gröndahl fără rezecţie
• 1923 – Zaaijer – Miotomia anterioară
• 1951 – L.Jacob şi Fontaine – Miotomia Heller pe cale toracică
• 1962 – Dor – Fundoplicatura cu valvă anterioară
• 1975 – Gavriliu – “Tripla operaţie”
• 1991 – Shimi – Miotomia Heller laparoscopică
• 1992 – Pellegrini - Miotomia Heller toracoscopică
• 1995 – Swanstrom şi Pennings – Fundoplicatura Toupet laparoscopică asociată miotomiei
• 1995 – Duca şi Târcoveanu
Esocardiomiotomia Heller
laparoscopica
• Pacient in decubit dorsal
• Anestezie generala IOT
• Membrele inferioare departate
• Operatorul intre picioarele pacientului
• Pneumoperitoneu, trocare
Timpii operatori
1. Disecţia hiatusului esofagian si a esofagului inferior
2. Miotomia cu control endoscopic / manometric intraoperator
3. Fundoplicatura Dor/Toupet asociata miotomiei
1.Disecţia hiatusului esofagian si a
esofagului inferior
• Incizia membranei freno-esofagiene
• Descoperirea esofagului abdominal si a
jonctiunii eso-gastrice
• Identificarea trunchiului vagal anterior
• Nu este necesara disectia circumferentiala
a esofagului – risc de BRGE
2. Miotomia
• Disocierea fibrelor longitudinale
• Sectiunea fibrelor circulare
• 6 cm pe esofag, 2 cm pe stomac
• Risc de leziune a mucoasei mai mare pe stomac
• Hernierea mucoasei prin miotomie
• Verificare manometrica
• Control endoscopic al integritatii mucoasei
esofagiene
3. Fundoplicatura asociata miotomiei
• Fundoplicatura anterioara Dor – in caz de
leziune esofagiana pentru protectia suturii
• Fundoplicatura posterioara Toupet – fixata
la marginile miotomiei pentru a o mentine
deschisa
• Nu este obligatorie
Dor
Toupet
3. Boala de reflux
gastroesofagian (BRGE) si
hernia hiatala
(HH)• BRGE - manifestari clinice cu impact
asupra calitatii vietii / endoscopice ale
RGE
• HH - migrarea intratoracica a stomacului
prin hiatusul esofagian
• Simptome: pirozis, regurgitatii
• Dg. – EDS, bariu, pHmetrie, manometrie
Clasificarea herniilor hiatale
– I. Prin brahiesofag (congenital sau
dobandit) – cardia in torace
– II. Paraesofagiana (rostogolire, laterala,
derulare) – cardia in abdomen
– III. Alunecare (axiala) – cardia in torace
– IV. Mixta
I. III.
II. IV.
Tratamentul endoscopic al
BRGE
• Injectii endoscopice de polimeri (Enteryx) la nivelul SEI -2003 – retrase de FDA in 2005 din cauza complicatiilor!
• Procedeul Stretta – folosirea de unde de radiofrecventa la nivelul SEI
• Realizarea endoscopica a valvei – Endocinch, Esophyx
• In curs de evaluare – necesita experienta deosebita in endoscopie interventionala si consumabile scumpe
• Dilatatiile esofagiene – adresate stenozelor esofagiene peptice
• Terapia endoscopica a esofagului Barrett – ablatii
Procedeul Stretta
Endocinch Esophyx
Scurt istoric al chirurgiei BRGE• 1919 – Angelo Soresi
• 1929 - Stuart Harrington
• 1945 – Ite Boerema
• 1950 – Richard Sweet
• 1950 - Philip Allison
• 1956 – Rudolf Nissen
• 1957 – J. Leigh Collis
• 1962 – J. Dor
• 1963 – Andre Toupet
• 1965 – Mario Rossetti
• 1967 – Ronald Belsey (1952)
• 1967 – Lucius Hill (1961)
• 1976 – Griffith Pearson
• 1979 – Angelchik & Cohen
• 1991 – Bernard Dallemagne
• 1995 – Sergiu Duca
Philip Allison Ronald Belsey
Lucius HillBernard
Dallemagne Sergiu Duca
Tratamentul chirurgical al BRGE
• Interventii antireflux
• Abord abdominal sau toracic
• Pe cale deschisa sau minim-invaziv
• Obiective:
– Controlul simptomatologiei
– Vindecarea esofagitei de reflux
– Prevenirea esofagitei recurente si a altor
complicatii (Barett, stenoza, etc)
Tratamentul chirurgical al BRGE
- principii
• repozitionarea segmentului abdominal al
esofagului (in caz de asociere cu hernia
hiatala)
• calibrarea cardiei
• ingustarea orificiului hiatal
• asigurarea evacuarii corecte a stomacului -
corectarea unei eventuale leziuni organice
obstructive
Indicatia operatorie
• Esecul tratamentului medicamentos – 8 saptamani
• Pacient cu simptome controlate de IPP, dar necompliant la tratament medicamentos
• Manifestari extradigestive ale BRGE (respiratorii, ORL, dentare)
• Pacienti cu tulburari de conducere cardiaca
• Pacienti tineri
• Femei la menopauză cu osteoporoza
• Esofagul Barrett
• Hemoragia digestiva severa şi repetata
• Stenoza esofagiana peptica
• Reflux masiv la pH metrie
• Presiunea SEI < 5 mmHg, SEI < 1 cm
• Costul medicatiei
Tratamentul chirurgical al BRGE
• Chirurgia in formele
necomplicate
• Chirurgia in formele
complicate
• Chirurgia in BRDGE
(diversia duodenala -
antrectomie, vagotomie
si anastomoza pe ansa
in Y - Roux)
Tratamentul chirurgical in BRGE
necomplicata – abord abdominal
• Fundoplicaturile
– Complete - Nissen
– Partiale – Toupet, Dor
• Gastropexiile
– Posterioare – Hill
– Anterioare – Boerema
– Cu ligament rotund - Narbona
• Protezele
– Angelchik
– Linx
• Deschis
• Laparoscopic
• SILS
• Robotic
Principiile chirurgiei moderne
antireflux• Reducerea herniei - jonctiunea
esogastrica trebuie repozitionata intraabdominal fara tensiune, impreuna cu ultimii 2 – 3 cm ai esofagului inferior
• Fundoplicatura - se realizeaza prin crearea unui manson din fornixul gastric in jurul esofagului abdominal cu valoare de valva antireflux (evaluarea preoperatorie a peristalticii esofagiene)
• Hiatoplastia - hiatusul esofagian, largit, trebuie micsorat (hiatoplastie), prin crurorafie (sutura pilierilor) sau prin folosirea de proteze, in cazul herniilor hiatale mai mari de 6 – 8 cm(pacientii tineri?!)
Valva antireflux
• Fundoplicaturile
– realizeaza din fornixul gastric in jurul
esofagului distal un manson elastic, complet
sau incomplet,
– inlatura sau diminua tendinta SEI de a se
deschide din cauza distensiei gastrice,
– mentin subdiafragmatic esofagul inferior cu
SEI expus presiunii pozitive abdominale.
• Procedeul cel mai folosit – fundoplicatura
Nissen
Valva antireflux
• Fundoplicatura completa (3600) - Nissen
• “Floppy” si “short-floppy” Nissen - scurtarea
mansonului gastric circular la 2 cm, nefixat la
peretele esofagian anterior si calibrat (esofagul fiind
intubat cu o sondă 50 Fr) (Bombeck)
• Variante - Nissen-Rossetti si Collis - Nissen
• Fundoplicaturile partiale:
• Toupet (2700) - posterioara
• Guarner (2400) – posterioara
• Dor (1800) – anterioara
Fundoplicaturi
• 1. Nissen (3600)• 2. Toupet (270o) • 3. Dor (1800)
1 2
3
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica - gold standard!
• Pacient in decubit dorsal
• Anestezie generala IOT
• Membrele inferioare departate
• Operatorul intre picioarele pacientului
• Pneumoperitoneu, trocare
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica – timpii operatori
1. Reducerea herniei si repozitionarea cardiei
intraabdominal
2. Disectia esofagului abdominal si a spatiului
retroesofagian
3. Disectia pilierilor hiatusului esofagian
4. Hiatoplastia – crurorafie
5. Realizarea valvei
6. Drenaj, inchiderea porturilor
Fundoplicatura Nissen
laparoscopica – timpii operatori
Fundoplicatura Nissen laparoscopica
(caz II)
• Hernie hiatala• Disectia spatiului
retroesofagian
Fundoplicatura Nissen laparoscopica
(caz II)
• Valva • Aspect final
Control radiologic postoperator
Aspect postoperator
(fundoplicatura Nissen
laparoscopica)
Sistemul LINX FDA approval 2012
Tratamentul chirurgical in BRGE
complicata• Stenoze esofagiene stranse
– Scurte - procedeul Thal –sectiune longitudinala + suturatransversala + valva anterioara
– Lungi – esogastrectomie polarasuperioara cu EGA intratoracica(Holt - Large)
• Brahiesofag – alungire a esofagului – Collis + valva antireflux – Nissen
• Esofag Barrett –
– Esocardioplastia Collis
– Rezectii esofagiene (stare pre-K) Collis – Nissen
Managementul esofagului
Barrett
• Displazie nedeterminata– IPP 60 mg/zi
– Repetarea biopsiei dupa 3 luni
• Low grade dysplasia
– Terapie antireflux agresiva
– Medicamentos / Chirurgical?
• High grade dysplasia– Confirmat de 2 anatomopatologi experimentati
– Rezectie esofagiana (lungime?)
Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - indicatii
• Reinterventie dupa cura chirurgicala esuata pe cale abdominala (cu esofagita recurenta)
• Necesitatea asocierii unei miotomii esofagiene
• Coexistenta unei stenoze esofagiene asociata cu brahiesofag
• Asocierea unei hernii hiatale de alunecare ireductibila subdiafragmatic la examenul radiologic baritat (brahiesofag)
• Asocierea unei boli pulmonare care necesitabiopsie
• Obezitatea morbida (?) - RYGBP
Tratamentul chirurgical al BRGE
prin abord toracic - tehnica
• procedeul Belsey-Mark IV- recalibrarea hiatusului cu fixarea subdiafragmatica a cardiei si fundoplicatura pe 240 -270° cu portiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire in „U”
• operatia Collis-Belsey -combinatie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey (Pearson)
IV.Cancerul esofagian
• 2/3 sup – carcinom scuamos – incidenta in
scadere
• 1/3 inf – adenocarcinom (BRGE) –
incidenta in crestere
• Simptome: disfagia pentru solide,
scaderea ponderala, HDS
• Dg: EDS + biopsie, CT TAP,
echoendoscopie, bronhoscopie, PET CT
Stadializarea si terapia
• I – rezectie endoscopica
• I (T1b – invazia
submucoasei) – chirurgie
• II – III – chimioradioterapie
neoadjuvanta + chirurgie
• IV – chimioterapie
paliativa, simptomatic,
suportiv
Indicatiile operatorii
• Cancer esofagian stadiul I (T1b)
• Cancer esofagian – stadiile II – III, dupa
tratament neoadjuvant
• Esofag Barrett cu high-grade dysplasia
care nu poate fi tratat endoscopic
Contraindicatiile operatorii
• Metastaze ganglionare – celiaci, cervicali,
supraclaviculari
• Metastaze - hepatice, pulmonare, etc.
• Invazia structurilor adiacente – arbore
traheobronsic, nerv laringeu recurent
stang, aorta toracica, pericardul
• Comorbiditati asociate severe – cardiace,
pulmonare
Optiuni chirurgicale
• Esofagectomia transhiatala (Orringer) = abord abdominal si cervical, disectie mediastinala digitala, anastomoza eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia transtoracica (Ivor-Lewis) = abord abdominal si toracic (toracotomie dreapta), anastomoza eso-gastrica intratoracica
• Esofagectomia three-field (McKeown) = abord abdominal, toracic drept si cervical stang, anastomoza eso-gastrica cervicala
• Esofagectomia minim invaziva = preparare laparoscopica a stomacului + esofagectomie toracoscopica, anastomoza eso-gastrica intratoracica
• Rezectia mucozala endoscopica (EMR)
• Pentru reconstructia tractului digestiv se poate folosi si colon sau ansa jejunala izolata!
Esofagectomia transhiatala
(Orringer)
Esofagectomia transtoracica (Ivor-
Lewis)
Esofagectomia three-field
(McKeown)