Slov. radiol. 19 (1), 2012, 19–22

Abstrakt

Existuje niekoľko typov cystických lézii pankreasu, ich diagnostika však môže byť pre ich podobnú morfológiu obtiažna. Cystické lézie môžu byť diagnostikované rôzny-mi zobrazovacími metódami, sonografické vyšetrenie však naďalej zostáva metódou prvého kontaktu. Preto je dôleži-té tieto základné morfologické charakteristiky rozpoznať a oddiferencovať bežné cystické lézie od tých s malígnym potenciálom. V sonografickom zobrazení existuje niekoľ-ko čŕt, charakteristických pre jednotlivé lézie, ktoré môžu napomôcť k ďalšej diagnostike.

Kľúčové slová: pankreas, cysta, diferenciálna diagnos-tika

Cystic pancreatic lesions by US imaging

Abstract

There are several types of cystic pancreatic lesions, the diagnosis can be difficult to their similar morphology. Cys-tic lesions can be diagnosed by various imaging methods, however ultrasound examination remains the method of first contact. Therefore it is important these basic mor-phological characteristics to identify and differentiate com-mon cystic lesions from those with malignant potential. In sonographic imagine, there are several features typical for individual lesions, which can help to further diagnose.

Key words: pancreas, cyst, differential diagnosis

Úvod

Až 80 % cystických más pankreasu predstavujú zápalo-vé pseudocysty, ktoré sú následkom akútnej alebo chro-nickej pankreatitídy. Cystické neoplázie predstavujú veľmi malé množstvo z celkového počtu cystických lézii pankre-asu. Napriek tomu je pre narastajúci výskyt, ich odlíšenie od ostatných benígnych lézii nesmierne dôležité.

Primárnym cieľom diagnostiky je na základe morfo-

logických charakteristík, odlíšenie benígnych cýst (napr. pseudocysty, serózne nádory) od zhubných cýst (ako sú napr. mucinózne nádory, intrapapillarne mucinózne neo-plázie) (1).

Benígne cystické lézie

Pseudocysty vznikajú ako dôsledok extravazácie pankre-atických enzýmov do okolitých priestorov. Na rozdiel od pravej cysty, pseudocysta nie je ohraničená epitelom. Je len kolekciou pankreatickej tekutiny a zápalového exsu-dátu, obklopená neepitelizovaným fibrínovým tkanivom. Vzniká na podklade akútnej i chronickej pankreatitídy ale-bo pankreatickej traumy u detí. Formácia pseudocysty trvá zvyčajne 6 – 8 týždňov, čo je najlepší čas pre jej detekciu. Jej veľkosť môže byť rôzna, rozmery sa najčastejšie po-hybujú od 2 do 10 cm. Najčastejším miestom výskytu je telo a chvost (85 %) pankreasu, menej často hlava (15 %) pankreasu. U jednej tretiny prípadov má extrapankreatickú lokalizáciu a to napr. juxtasplenickú, retroperitoneálnu, in-traperitoneálnu a intraparenchýmovú. (obr. 1, 2)

Klasická nekomplikovaná pseudocysta je unilokulár-na, dobre ohraničená, s hladkými stenami, anechogénneho vzhľadu s dorzálnym akustickým zosilnením. Kompliko-vanou sa označuje pseudocysta s vnútornými echami – ob-sahujúca odumreté tkanivo, zrazeniny i septá, vzniknuté pri infekcii a krvácaní. Ak je stena pseudocysty kalcifiko-vaná, môže sťažovať jej diagnostické posúdenie. Morfolo-gicky môže mať vzhľad solídny alebo komplexný, v závis-losti od počiatočnej fázy jej tvorby. Len v 6 % prípadov sa pseudocysta vyskytuje multilokulárne. Pri diferenciálnej diagnostike sa môže vyskytnúť rozšírenie pankreatické-ho vývodu a choledochu (CBD) a to v dôsledku kompre-sie pseudocysty.

Diferenciálna diagnostika: serózny (mikocystický) cystadenóm, mucinózny cystický tumor pankreasu, intra-duktálny papilárny mucinózny tumor, kongenitálna cysta (2,3,4,5).

Serózny cystadenóm je na glykogén bohatý mikro-

A. Magerčáková, M. Malík, A. Adamčiak, J. Bilický

I. rádiologická klinika LFUK a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda Petržalka

Cystické lézie pankreasu v sonografickom zobrazení(literárny prehľad)

20 A. Magerčáková, M. Malík, A. Adamčiak, J. Bilický: Cystické lézie pankreasu v sonografickom zobrazení

cystický adenóm pankreasu, tvorený acinárnymi bunka-mi, tvoriace nespočetné malé cysty obsahujúce proteínovú tekutinu oddelené tenkými septami spojivového tkaniva. Typickou diagnostickou črtou je veľká, dobre ohraničená, lobulizovaná hubovitá, cystická lézia v akejkoľvek čas-ti pankreasu, najčastejšie v hlave pankreasu (30 %), do-sahujúca variabilné veľkosti. Serózny cystadenóm patrí medzi pomaly rastúce nádory, ktoré sa môžu stať veľký-mi masami (10 – 12 cm). Jeho vzhľad závisí od veľkosti jednotlivých cýst (1 – 20 mm). Podľa WHO subklasifiká-cie sa rozlišujú dva typy serózneho cystadenómu, serózny mikrocystický adenóm, vyskytujúci sa častejšie a serózny oligocystický („makrocystický“ variant) adenóm. Na so-nografickom obraze sa serózny cystadenóm javí ako dobre ohraničená (fibróznou kapsulou), ľahko echogénna, solíd-ne javiaca sa masa s cystickými anechogénnymi areami, zvyčajne na periférii, čo vytvára vonkajšiu lobulizáciu ná-doru. V diferenciálnej diagnostike sa kalcifikácie vysky-tujú u seróznych nádorov častejšie, než u mucinóznych (38 %:16 %). Ďalšou diagnostickou črtou cystadenómu môže byť centrálna echogénna hviezdicovitá fibrózna jaz-va prítomná až v 20 % prípadov, ktorá môže neskôr kal-cifikovať. Cysty serózneho cystadenómu nekomunikujú s pankreatickým vývodom, jeho dilatácia a dilatácia oby-

čajného žlčovodu je tu vzácna, vzhľadom k jemnej konzis-tencii nádoru, na rozdiel od duktálneho karcinómu pankre-asu. Vo farebnom Dopplerovskom zázname sa zobrazuje zvýšené prekrvenie periférnych častí vrátane sépt. Serózny cystadenóm sa najčastejšie vyskytuje u žien vo veku od 38 – 88 rokov. (obr. 3, 4, 5)

Diferenciálna diagnostika: pseudocysta pankrea-su, duktálny pankratický karcinóm, kongenitálna cysta (2,3,4,5).

Malígne cystické lézie

Mucinózny cystadenóm alebo cystadenokarcinóm pan-kreasu je hrubostenný, uni-/multilokulárny low grade ma-lígny tumor, zložený z veľkých cýst obsahujúcich mucín, oddelených početnými hustými echogennými septami. Najčastejšie sa vyskytuje u žien stredného veku. Rozmer-mi sa pohybuje od 2 cm do viac než 10 cm v priemere. Sonograficky sa zobrazuje ako dobre ohraničená hrubos-tenná multiseptovaná cystická masa, vyskytujúca sa v tele, častejšie však v chvoste pankreasu. Obsah cýst môže byť čisto anechogénny alebo echogénny s debris, obsahujúci pevnú zložku, alebo bez nej. Steny mucinóznych cýst sú tvorené hrubou fibróznou strómou, obsahujúce dystrofic-

Obr. 1. Komplikovaná pseudocysta: dobre ohraničená cysta s vnútornými echami a hladi-nou sedimentu (2).

Obr. 2. Unilokulárna pseudocysta chvosta pan-kreasu (2).

Obr. 3. Serózny cystadenóm: solídna, mierne hyperechogénna masa s malými cystickými komponentmi (2).

Obr. 4. Serózny cystadenóm: hypoechogénna masa v hlave pankreasu, obsahujúca malé cysty (7).

Obr. 5. Power Doppler: zvýšené prekrvenie pe-riférnych častí serózneho cystadenómu vrátne sépt (8).

Obr. 6. Mucinózny cystadenóm: multiseptova-ná cystická masa v tele pankreasu (9).

21A. Magerčáková, M. Malík, A. Adamčiak, J. Bilický: Cystické lézie pankreasu v sonografickom zobrazení

ké kalcifikácie. V diferenciálnej diagnostike nekomuniku-je s duktálnym systémom ako niektoré iné cystické lézie. Solídne papilárne tkanivo vyčnievajúce do tumoru je vždy podozrivé z malignity. Tumor má tendenciu k invázii do priľahlých štruktúr. Ak metastazuje do pečene, má vzhľad podobných hrubostenných cystických lézii. Pri farebnom Doppler zázname má mucinózny adenóm nedostatočné prekrvenie, môže uzavrieť v. lienalis a spôsobiť odsunutie okolitých ciev. (obr. 6, 7)

Diferenciálna diagnostika: pseudocysta, serózny (mi-korcystický) cystadenóm (2,3,4,5).

Duktálny adenokarcinóm pankreasu je tumor vy-rastajúci z epitelu duktov exokrinného pankreasu a je naj-častejším primárnym malígnym nádorom exokrinnej časti pankreasu. Vyskytuje sa vo všetkých častiach pankreasu, najčastejšie v hlave (60 – 70 %), menej v tele (20 %), difúz-ne (15 %) a v chvoste pankreasu (5 %). Veľkosť adenokar-cinómu môže byť rôzna, zvyčajne priemeru 2 – 3 cm, môže však dosahovať aj väčšie rozmery (8 – 10 cm). Sonografic-ky sa zobrazuje ako nepravidelná, heterogénna/homogén-na hypoechogénna masa pankreasu s výraznou obštruk-ciou pankreatického duktu a ductus choledochus („double duct sign“). Pankreatický duktus distálne od nádoru zvy-čajne stráca paralelitu a dilatuje sa nad 3 mm v priemere. V diferenciálnej diagnostike sa nekróza či cystická zložka pankreasu vyskytuje veľmi zriedka. Difúznu formu ťaž-

ko odlíšiť od akútnej pankreatitídy v USG obraze. Malý izoechogénny nádor sa môže javiť ako fokálna deformita kontúry žľazy (napr. v procesus uncinatus). Častá je lokál-na invázia tumoru do mäkkých tkanív, duo dena, žalúdka, sleziny a ľavej nadobličky. Metastaticky postihuje pečeň, portálne hilové uzliny, peritoneum, pľúca, pleuru a kostí.). (obr. 8, 9)

Diferenciálna diagnostika: chronická pankreatitída, serózny (mikorcystický) cystadenóm, mucinózny cystický tumor pankreasu (2,3).

Pankreatický neuroendokrinný tumor (PNET), je tumor vychádzajúci z endokrinných buniek pankreasu (Langerhansových ostrovčekov), produkujúci jeden ale-bo viacero pankreatických hormónov. Pri sonografickom vyšetrení sa zobrazuje ako hypervaskularizovaná masa pankreasu rôznych veľkostí, od niekoľko milimetrov po 10 centimetrov, vyskytujúca sa najčastejšie v pankrease (85 %) alebo ektopicky (15 %), napr. v duodene, žalúdku, uzlinách a ováriach. Funkčné tumory, produkujúce hormó-ny sú väčšinou malé, nefunkčné dosahujú väčšie rozmery. Sonografické vyšetrenie však často nemá vysokú senziti-vitu (25 – 60 %) pre odhalenie týchto lézii, pre jeho malé rozmery. Pri zobrazení sú malé tumory zvyčajne solídne, hypoechogénne pankreatické masy, bez nekrózy či kal-cifikácie, ojedinele izoechogénne, javiace sa ako fokálna zmena kontúry. Veľké nefunkčné tumory sú echogénne

Obr. 7. Septá mucinózneho cystadenómu (10). Obr. 8. Duktálny adenokarcinóm pankreasu: heterogénna, hypoechogénna, solídna masa v hlave pankreasu, spôsobujúca kompresiu pri-ľahlej portálnej vény (2)

Obr. 9. Obštrukcia dct. pankreaticus a dct. cho-ledochus duktálnym adenokracinómom („doub-le duct sign“) (11)

Obr. 10. PNET: solídna, hypoechogénna masa pankreasu (2)

Obr. 11. PNET vo farebnom Doppler zázname: hypervaskularizovaná masa pankreasu (12).

22 A. Magerčáková, M. Malík, A. Adamčiak, J. Bilický: Cystické lézie pankreasu v sonografickom zobrazení

a obsahujú kalcifikácie a vnútorné nekrózy. Pankreatický neuroendokrinný tumor metastazuje do pečene a regio-nálnych lymfatických uzlín (60 – 90 %). Hypoechogén-ne metastázy predpokladajú skôr ostrovčekový tumor než adenokarcinom. (obr. 10, 11)

Diferenciálna diagnostika: duktálny pankreatický karcinóm, mucinózny cystický tumor pankreasu, serózny (mikrocystický) cystadenóm (2,3,6).

Záver

Cystické lézie pakreasu sa vyskytujú čoraz častejšie a pre-to je veľmi potrebné zistiť ich pôvod a malígny potenciál už pri prvom odhalení. Vyšetrenie pankresu sa u väčšiny pacientov robí práve sonografickou metódou zobrazenia, kde majú cystické lézie svoje typické morfologické črty. Poznanie týchto čŕt je výhodné pre ľahšie oddiferencova-nie cystickej lézie už pri prvom kontakte a uľahčuje ich presnejšiu diagnostiku ešte pred použitím iných zobrazo-vacích metód.

Literatúra

1. Darwin L. Conwell, Pancreatic Neoplasms, (8.2.2012), http://

www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemana-gement/gastroenterology/pancreatic-neoplasms/

2. A. T. Ahuja, Diagnostic Imaging: Ultrasound, 2002, PDF, 1092 s., ISBN: 1416049177

3. G. Schmidt, Thieme Clinical Companions Ultrasound, 5th-edi-tion, 2007, PDF, 485 s., ISBN: 9783131427113

4. G. Schmidt , Differential Diagnosis in Ultrasound Imaging: A Teaching Atlas, 2005, 518 s., ISBN: 1588901793

5. R. A. L. Bisset, A. N. Khan, Differential diagnosis in ab-dominal ultrasound, 2nd-edition, 2002, PDF, 298 s., ISBN 0443072434

6. Jane A. Bates, Abdominal Ultrasound: How, Why and When, 2nd-edition, 2004, PDF, 297 s., ISBN 0 443 07243 4

7. http://doctorsgates.blogspot.com/2010/11/ct-sonography-of--pancreatic-serous.html , (8.2.2012),

8. http://www.eusatlas.ro/page-170~Pancreatic+tumors_Benig-n+tumors.html , (8.2.2012)

9. http://www.ajronline.org/content/189/6/1435.full, (8.2.2012)10. http://radiopaedia.org/images/1304292, (8.2.2012)11. http://www.ultrasoundcases.info/New-Cases.aspx?cat=63&-

date=&page=8, (8.2.2012)12. http://www.appliedradiology.com/Issues/2009/11/Articles/

Islet-cell-tumors-of-the-pancreas/Islet-cell-tumors-of-the--pancreas--Spectrum-of-MDCT-findings--A-pictorial-essay-.aspx, (8.2.2012)