Drogutlösta psykoser

- vad är det och vad gör man?

Joar Guterstam

Specialistläkare, Beroendecentrum Stockholm

Medicine doktor, Centrum för psykiatriforskning

Agenda

Översikt: substansutlösta psykiatriska symtom

Substansutlösta psykoser

Alkohol

Cannabis

Centralstimulantia

Hallucinogener

Behandling

Substansutlösta psykiatriska symtom

Substanspåverkan och -abstinens kan orsaka nästan vilka

psykiatriska symtom som helst

Ofta är det dessa symtom som får patienter att söka hjälp

Differentialdiagnostiken kan vara svår men relevant för att

kunna ge adekvat hjälp

Prognos och behandling skiljer sig ofta från icke substansrelaterad

psykisk sjukdom

Substansutlösta psykiatriska symtom

Substans Fas i beroendecykeln Symtom

Nikotin Abstinens Dysfori, irritabilitet, oro

Alkohol

Rus

Abstinens, inom en vecka:

inom 2-3 veckor:

Agitation, aggressivitet, hallucinos

Hallucinos, delirium tremens

Ångest, insomni, dysfori

CannabisRus

Abstinens

Konfusion, hallucinos, paranoia, amnesi

Ångest, dysfori

CentralstimulantiaRus

Abstinens

Paranoia, maniska symtom, hallucinos

Dysfori, trötthet

Opiater Abstinens Dysfori

BensodiazepinerRus

Abstinens

Paradoxal agitation, amnesi

Ångest, insomni, delirium tremens

HallucinogenerRus

På längre sikt

Ångestfylld hallucinos, konfusion, agitation

Persisterande perceptionsstörning (HPPD)

Anabola steroider Abstinens Dysfori, trötthet, ångest

Alkoholinducerad psykos

Beskrevs redan av Kraepelin och Bleuler som ett distinkt syndrom,

finns kvar i DSM-5 och ICD-11:

Akut debut av auditiv hallucinos

Ofta persekutoriska vanföreställningar

Ej förvirring!

Debut under alkoholpåverkan snarare än vid svår abstinens

Drabbar ca 1% av alla alkoholberoende patienter

Genomsnittlig debutålder ca 40 år

Går oftast i remission inom 1-6 månader

Saknas bra behandlingsstudier men antipsykotika rekommenderas,

med utsättning efter någon månads nykter symtomfrihet

Jordan & Emsley. Metab Brain Dis 2014

Psykotiska symtom vid alkoholabstinens

Alkoholabstinens: akut förlopp

Alkoholhalt Abstinenskramper Delirium tremens

Cannabis

Vanligaste illegala drogen, starkt överrepresenterad bland

psykiatriska patienter

Innehåller stort antal cannabinoider, där vissa kan ge psykotiska

symtom

Experiment med friska försökspersoner visar att omkring hälften

får övergående psykotiska symtom efter en hög dos THC

Förvärrar både positiva och negativa symtom hos patienter med

schizofreni

Effekten dämpas dock av cannabidiol (CBD)

Murray et al. Neuropharmacology 2017

Cannabis och schizofreni

Svenska värnpliktsstudien var den

första att identifiera ett tydligt

samband

OR = 6.0 för högkonsumenter

Invändningar

Info om exponering från ett enda tillfälle,

saknas uppgift om flertal confounders

Omvänd kausalitet?

Varför ingen ökad förekomst av

schizofreni trots ökad cannabisrökning?

Andreasson et al. Lancet 1987

Cannabis och schizofreni II

Re-analys av värnpliktskohorten med

kontroll för prodromala patienter och

annan tidig droganvändning

→ liknande resultat

Registerstudie med familjebaserad

design gav dock halverad odds-ratio

Stor del av överrisken förklaras alltså av

genetiska faktorer

Zammit et al. BMJ 2002; Giordano et al. 2015

Cannabis och schizofreni III

Cannabis ger alltså viss risk-

ökning för schizofreni

Även kopplat till sämre prognos

Kvarstående frågor:

Hur påverkas risken av ökande THC-

och minskande CBD-halter?

Ger syntetiska cannabinoider (ofta

fulla CB1-agonister) ökad risk?

Hur kan vi hjälpa cannabisanvändare

med psykotiska symtom?

Centralstimulantia

I Sverige fr.a. amfetamin, men kokain ökar

Rus kan ge psykotiska symtom med agitation, paranoia,

hörselhallucinos

Ofta även mydriasis, takykardi, bruxism, stickmärken, m.m.

Ev. vanligare med grandiosa vanföreställningar och synhallucinos

(jämfört med schizofreni)

40% av alla patienter med amfetaminbruksyndrom drabbas

Antipsykotika (ev. + bensodiazepiner) har ofta utmärkt effekt

Inte kontraindicerade: saknas belägg för specifik kardiovaskulär risk

Akutprognos är god, men långsiktigt?

Lecomte et al. Psychiatry Res 2018; Bramness et al. BMC Psychiatry 2012

”The experimental reproduction of

amphetamine psychosis”

Bell. Arch Gen Psychiatry 1973; McKetin. Addiction 2018

Hallucinogener

LSD, PCP, meskalin, m.m.

Kraftfulla 5-HT2a-agonister

Hallucinationer är förväntade, men kan

urarta till ”bad trip“

Persisterande perceptionsstörning

Återkommande symtom, oftast visuella

Antipsykotika tycks kunna förvärra

symtomen

Bensodiazepiner eller klonidin har gett

viss effekt (i okontrollerade studier)

Martinotti et al. Brain Sci 2018

Hallucinogener – “handflats-testet”

Abraham & Aldridge. Addiction 1993

Hur ser prognosen ut?

Niemi-Pynttäri et al. J Clin Psychiatry 2013

Symtomen avklingar oftast

inom 1-2 dygn efter att

drogintag upphört

Stor risk för nya symtom vid

förnyat drogintag

På längre sikt påtaglig risk för

schizofreni, i synnerhet efter

cannabispsykos

Hur bör man behandla?

Akutbehandling

Antipsykotika fungerar ofta väl

Saknas studier om behandlingsduration

Läkemedel vid långvariga symtom

Få studier, beroendepatienter exkluderas ofta

Negativa effekter på beroendetillståndet?

Fördelar med andra generationens preparat?

Depotmedicinering bättre än tabletter?

Psykosocial behandling

Ev. ger Assertive Community Treatment vissa fördelar

Viktigt med kontinuitet och samarbete mellan socialtjänst, psykiatri och

beroendevård

SBU 2012, Socialstyrelsen 2018, Hunt et al. Cochrane Database Syst Rev 2013

Sammanfattning

Alkohol och andra droger kan ge symtom som liknar i princip

vilka psykiatriska tillstånd som helst, inte minst psykoser

Att klargöra vilka droger som intagits och när intaget upphörde

är ofta avgörande för diagnostiken

Substansutlösta psykoser har i regel god akut prognos, men på

längre sikt är risken för schizofreni 20-50%

Saknas välgjorda studier om långsiktig behandling för dessa

patienter, men många kommer ha ett stort långsiktigt vårdbehov