EvidenceEvidence Based Based MedicineMedicine Perspektif Perspektif Forensik & Forensik & MedikolegalMedikolegal

dr. Arkipus Pamuttudr. Arkipus Pamuttu

KASUSKASUS

Seorang pasien laki-laki, umur 35 tahun Seorang pasien laki-laki, umur 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan sesak datang ke UGD dengan keluhan sesak napas, sudah sering kambuh.napas, sudah sering kambuh.

Pada pemeriksaan didapatkan TD: 140/80 Pada pemeriksaan didapatkan TD: 140/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR : 40x/menitmmHg, Nadi : 96x/menit, RR : 40x/menit

PF: Wheezing pada kedua lapangan paruPF: Wheezing pada kedua lapangan paru WD/: Asma Bronkhiale.WD/: Asma Bronkhiale. Therapi yang baik berdasarkan EBM untuk Therapi yang baik berdasarkan EBM untuk

mencegah relaps??mencegah relaps??

KAIDAH DASAR MORALKAIDAH DASAR MORALBeauchamp and Childress (1994)Beauchamp and Childress (1994)

I.I. Prinsip Moral DasarPrinsip Moral Dasar

• AUTONOMYAUTONOMY,, the rights to self determinationthe rights to self determination• BENEFICENCE,BENEFICENCE, for the sake of the patientsfor the sake of the patients• NON-MALEFICENCE,NON-MALEFICENCE, “above all, do no harm”, prinsip moral yang “above all, do no harm”, prinsip moral yang

melarang tindakan yang memperburuk keadaan pasienmelarang tindakan yang memperburuk keadaan pasien• JUSTICE,JUSTICE, prinsip moral yang mementingkan fairness, prinsip moral yang mementingkan fairness,

impartiality impartiality

II. II. Good Medical Practice (GMP)Good Medical Practice (GMP)

Adapted from Gatot S Lawrence, in Patient-Doctor RelationshipAdapted from Gatot S Lawrence, in Patient-Doctor Relationship

Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine

Diperkenalkan pertama kalinya dalam literatur Diperkenalkan pertama kalinya dalam literatur medis di tahun 1992: medis di tahun 1992:

“ “ Sebuah keahlian untuk menilai validitas dan Sebuah keahlian untuk menilai validitas dan pentingnya sebuah bukti sebelum pentingnya sebuah bukti sebelum

menerapkannya pada permasalahan klinis menerapkannya pada permasalahan klinis sehari-hari.”sehari-hari.”

Oxman, 1993, cited in Dawes, 2005

Tujuan EBMTujuan EBM

Membantu proses pengambilan Membantu proses pengambilan keputusan klinik, baik untuk keputusan klinik, baik untuk

kepentingan pencegahan, diagnosis, kepentingan pencegahan, diagnosis, terapeutik, maupun rehabilitatif yang terapeutik, maupun rehabilitatif yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat terkini yang terpercaya dan dapat

dipertanggungjawabkandipertanggungjawabkan..

Sistem Penilaian EBMSistem Penilaian EBM

DDua tipe penilaiaua tipe penilaian:n:

• Penilaian huruf Penilaian huruf (A, B, C, D, E)(A, B, C, D, E) kekuatan dari rekomendasi kekuatan dari rekomendasi ((StrengthStrength))

• Angka Romawi Angka Romawi (I, II, III) (I, II, III) kualitas dari kualitas dari bukti yang bukti yang mendukung rekomendasimendukung rekomendasi (Quality)(Quality)

Understanding Medical Information (Jordan TJ, 2002)

Parameter Kekuatan Rekomendasi Parameter Kekuatan Rekomendasi (Strength of Recommendation)(Strength of Recommendation)

Understanding Medical Information (Jordan TJ, 2002)

Parameter Kualitas RekomendasiParameter Kualitas Rekomendasi(Quality of Recommendation)(Quality of Recommendation)

Evidence-Based Medicine (EBM)

. Evidence based medicine (EBM) Evidence based medicine (EBM) didefinisikan didefinisikan sebagai pemanfaatan yang seksama, sebagai pemanfaatan yang seksama, sistematis, eksplisit, dan bijaksana dari best sistematis, eksplisit, dan bijaksana dari best research evidenceresearch evidence yang terkini dalam yang terkini dalam menentukan keputusan perawatan pasien menentukan keputusan perawatan pasien sebagai seorang individu yang unik. sebagai seorang individu yang unik.

(Sacket et all 1996)

Best Research Evidence

EBM

EBM

Patient Values

Rosenberg et al (1995), Sackett et all (1996)

Best research evidence

Bahwa bukti-bukti ilmiah tersebut harus berasal dari studi-studi yang dilakukan dengan metodologi yang sangat terpercaya (khususnya randomized controlled trial), yang dilakukan secara benar. Menggunakan variabel-variabel penelitian yang dapat diukur dan dinilai secara obyektif (misalnya tekanan darah, kadar Hb, dan kadar kolesterol),. Riset yang digunakan harus berorientasi pada pasien, terutama dalam ketepatan uji diagnostic (termasuk pemeriksaan klinis), kekuatan dari petunjuk prognosis, dan kemanjuran serta keamanan dari cara- cara pengobatan, rehabilitasi, dan prevensi.

Clinical expertiseClinical expertise • Untuk menjabarkan EBM diperlukan suatu Untuk menjabarkan EBM diperlukan suatu

kemampuan klinik (kemampuan klinik (clinical skillsclinical skills) yang memadai) yang memadai,, termasuk kemampuan untuk secara cepat termasuk kemampuan untuk secara cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis secara cepat dan tepat, termasuk diagnosis secara cepat dan tepat, termasuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyertai mengidentifikasi faktor-faktor risiko yang menyertai serta memperkirakan kemungkinan manfaat dan serta memperkirakan kemungkinan manfaat dan risiko (risiko (risk and benefitrisk and benefit) dari bentuk intervensi yang ) dari bentuk intervensi yang akan diberikan. akan diberikan.

Patient values Patient values

• Setiap pasien tentu mempunyai nilai-nilai yang unikSetiap pasien tentu mempunyai nilai-nilai yang unik tentangtentang statusstatus kesehatankesehatan dandan penyakitnyapenyakitnya, , mempunyaimempunyai harapan-harapan atas upaya harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yang diterimanya. Hal penanganan dan pengobatan yang diterimanya. Hal ini harus dipahami benar oleh seorang praktisi medik, ini harus dipahami benar oleh seorang praktisi medik, agar setiap upaya pelayanan kesehatan yang agar setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan selain dapat diterima dan didasarkan pada dilakukan selain dapat diterima dan didasarkan pada bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-nilai bukti-bukti ilmiah juga mempertimbangkan nilai-nilai subyektif yang dimiliki oleh pasien.subyektif yang dimiliki oleh pasien.

Farhad Shokraneh, The 1st Iranian Students' Evidence-Based Medicine (EBM) SymposiumTabriz University of Medical Sciences- Faculty of Medicine, May 20th 2008

Hierarchy of Evidence Pyramid

Langkah-langkah EBMLangkah-langkah EBM

Web-sites resourcesWeb-sites resources

1. National Electronic Library for Health (www.nelh.nhs.uk/)1. National Electronic Library for Health (www.nelh.nhs.uk/)

2. Cochrane library (www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp)2. Cochrane library (www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp)

3. Evidence Based medicine (www.ebm.bmjjournals.com/)3. Evidence Based medicine (www.ebm.bmjjournals.com/)

4. Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com/)4. Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com/)

5. PubMed (www.pubmed.gov/)5. PubMed (www.pubmed.gov/)

6. SumSearch (www.sumsearch.uthscsa.edu/)6. SumSearch (www.sumsearch.uthscsa.edu/)

7. Bandolier (www.ebandolier.com/)7. Bandolier (www.ebandolier.com/)

8. Trip database (www.tripdatabase.com/)8. Trip database (www.tripdatabase.com/)

Inhaled Budesonide in Addition toInhaled Budesonide in Addition to

Oral Corticosteroids to PreventOral Corticosteroids to Prevent

Asthma Relapse Following DischargeAsthma Relapse Following Discharge

From the Emergency DepartmentFrom the Emergency Department

A Randomized Controlled TrialA Randomized Controlled Trial

Brian H. Rowe, MD, MScBrian H. Rowe, MD, MSc , Gary W. Bota, MD, FRCP , Gary W. Bota, MD, FRCP

Lucio Fabris,BScPharm , Sandra A. Therrien, MALucio Fabris,BScPharm , Sandra A. Therrien, MA

Ruth A. Milner, MA, John Jacono, PhDRuth A. Milner, MA, John Jacono, PhD

American Medical Association, 1999

Is this study valid?Is this study valid?

EBM Study Group

Critical AppraisalCritical Appraisal

1. 1. Was the study described as randomization? Was the study described as randomization? YESYES2 Was the study described as double-blind? 2 Was the study described as double-blind? YESYES3. Was there a description of dropouts and withdrawals? 3. Was there a description of dropouts and withdrawals?

YESYES

4.4. Was the randomization scheme described and appropriate Was the randomization scheme described and appropriate YESYES

5. Was the method of double blinding appropriate5. Was the method of double blinding appropriate

YESYES

YES = 1YES = 1

NO = 0NO = 0

Range of Score QualityRange of Score Quality0–2 Low 0–2 Low Basic Jadad ScoreBasic Jadad Score..

3–5 High3–5 High

• Kemampuan untuk menyusun pertanyaan Kemampuan untuk menyusun pertanyaan yang dapat dicarikan jawabannya.yang dapat dicarikan jawabannya.

• Kemampuan untuk mencari informasi / Kemampuan untuk mencari informasi / best best evidenceevidence serta menganalisis secara kritis. serta menganalisis secara kritis.

• Kemampuan untuk mengintegrasikan antara Kemampuan untuk mengintegrasikan antara informasi yang diperoleh dengan informasi informasi yang diperoleh dengan informasi yang diperoleh dari pasien demi untuk yang diperoleh dari pasien demi untuk kesehatan pasien. kesehatan pasien.

Pelaksanaan EBM

EBM in Forensik-Medikolegal??EBM in Forensik-Medikolegal??

Empat Unsur Kelalaian Empat Unsur Kelalaian ::

• DutyDuty

• Derelection of DutyDerelection of Duty

• Damage Damage

• Direct Causal Relationship Direct Causal Relationship