※　輸入食品監視業務　輸入手続（厚生労働省ホームページ）　　

　　　アドレス：http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000144562.html

食 品 等 輸 入 届 出 書

輸入者の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び所在地)

厚生労働大臣 殿 検疫商事株式会社

１届 出 受 付 番 号 ※１ ２氏 名 代表取締役 検疫 太郎

住 所 那覇市港町２－１１

(電話番号) ０９８－８６８－＊＊＊＊

３届 出 種 別 事前 ・ 一般 ・ 計画輸入

４輸 入 者 コ ー ド １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２

５生 産 国 ・ コ ー ド Ｚ Ａ 南アフリカ ６輸入食品衛生管理者登録番号

７製造者名、

住所・コード

Ｚ Ａ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９ LANGEBERG & ASHTON FOODS

CORNER JONES & KOHLER STREETS SUIDER-PEARL,7646,

SOUTH AFRICA. ※英文で記載願います

８製造所名、

住所・コード

Ｚ Ａ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９ LANGEBERG & ASHTON FOODS

CORNER JONES & KOHLER STREETS SUIDER-PEARL,7646,

SOUTH AFRICA. ※製造者と同一の場合は「同上」と記入してもかまいません

９輸出者名、

住所・コード

10包装者名、

住所・コード

11積 込 港 ・ コ ー ド Ｚ Ａ Ｃ Ｐ Ｔ CAPE TOWN 12積 込 年 月 日 ２０１８ 年 １ 月 ５ 日

13積 卸 港 ・ コ ー ド Ｎ Ａ Ｈ NAHA-OKINAWA 14到 着 年 月 日 ２０１８ 年 ２ 月 １２ 日

15保管倉庫・コード

９ Ａ Ｄ ０ ３ 那覇港新港ふ頭地区 16搬 入 年 月 日 ２０１８ 年 ２ 月 １２ 日

那覇市港町１－２０４ 19届 出 年 月 日 ２０１８ 年 ２ 月 １３ 日

17貨 物 の 記 号 及 び

記 号

No Mark

B/L No.UOLS27402079657

20事 故 の 有 無

ある場合はその概要

無 ･ 有

18船舶又は航空機の名称又は便名 SINKOU Ⅱ 21提 出 者 ・ コ ー ド ９ Ｎ Ｈ Ｓ Ｈ ○○通関

担当：○○ 098-123-****

１ 22貨 物 の 別 食品 ・ 添加物 ・ 器具 ・ 容器包装 ・ おもちゃ 33衛 生 証 明 書 番 号

23継 続 の 別 初回(F)・継続(C)・更新(U) 34貨物が加工食品であるときは原材料

貨物が器具、容器包装又はおもちゃ

であるときはその材質・コード

EPH、GWT、GSG

24品 名 コ ー ド Ｆ ７ ４ ０ ０ １ ３ もも、水、砂糖

※使用している原材料全て記入して

下さい

25品 名 桃シロップ漬け

26積込数量・コード １，０００ Ｃ Ｔ

27積 込 重 量 １６,１７４．２４ kg

28用 途 ・ コ ー ド ９ その他の用途 35貨物が添加物を含む食品の場合当該

添加物の品名・コード

貨物が添加物製剤の場合その成分・

コード （いずれの場合も着香の目

的で使用されるものを除く）

※２ 250801

29包装種類・コード Ｋ Ｔ Ａ 錫合金製のもの ※２ クエン酸(結晶)

※添加物を使用している場合、その

添加物名を記入して下さい

30登 録 番 号 １

31登 録 番 号 ２

32登 録 番 号 ３

36貨 物 が 加 工 食 品

であるときは製造又

は加工方法・コード

Ｆ ０ ７

洗浄・剥皮→肉詰→シロップ注入→巻締→加熱殺菌

※記入しきれない場合には、別紙の添付でも差し支えありません。その際には「別紙」と記入して下さい

37備 考

商品名：PEACHES IN LIGHT SYRUP

用途：業務用 殺菌温度/時間：90℃～96℃ 25～30分

届出実績番号：2404*******-1

※貨物の商品名、原材料の原産国、届出実績番号等を記入して下さい

届出済印 ※１

＜注意＞ ※１の欄は、検疫所使用欄のため、記入しないで下さい。 ※２の欄中、貨物が食品の場合の添加物の品名については、一般に食品として飲食に供されている物であって、添加物として使用されるものは規格基準が 定められているものに限り、貨物が添加物製剤の場合の成分については、一般に食品として飲食に供されている物を除きます。 ※輸入者の記名押印については、署名により代えることができます。

記入例

輸入者コード記入例（左詰めで記入）

１．法人番号を取得している場合

(株)新港

厚 生 労 働 大 臣 殿 代表取締役社長

(1) 届出受付番号 (2) 氏 名 厚生 太郎 ㊞

住 所 那覇市港町 1－22－3

(電話番号) 098－＊＊＊－＊＊＊＊

(3) 届 出 種 別 事前 ・ 一般 ・計画輸入

(4) 輸入者コード 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

〔１３桁のコード〕

２．財団法人日本貿易関係手続簡易化協会「日本輸出入業者標準コード表」に掲載されている場合

(株)宇品食品

厚 生 労 働 大 臣 殿 代表取締役社長

(1) 届出受付番号 (2) 氏 名 検疫 翼 ㊞

住 所 浦添市宮城２０－１３－１

(電話番号) 098－＊＊＊－＊＊＊＊

(3) 届 出 種 別 事前 ・ 一般 ・計画輸入

(4) 輸入者コード Ｐ ０ ０ △ △ △ △ △ ０ 0 ０ ０

〔１２桁のコード〕

法人の名称及び所在地を記入し、その法人の代表権を有する者の

の印（丸印）を押印して下さい。代表権を有する者の印（丸印）

が押印されていれば、社判（角印）は、不要になります。

３．税関発給コードを取得している場合

(株)港商事

厚 生 労 働 大 臣 殿 食品部長

(1) 届出受付番号 (2) 氏 名 霞ヶ関 衛士 ㊞

住 所 那覇市港町２－１１－６

(電話番号) 098－＊＊＊－＊＊＊＊

(3) 届 出 種 別 事前 ・ 一般 ・計画輸入

(4) 輸入者コード １ ０ ０ １ ２ ３ ４ ５ ０ 0 ０ ０

〔法人(１２桁)、個人(１７桁)〕

法人の名称及び所在地を記入し、その法人の代表権を有する者で

ない場合は、その責任者の印（丸印）を押印して下さい。この場

合の責任者とは、輸入する貨物の担当部長、課長等をいいます。

責任者の印（丸印）の場合、社判（角印）を押印して下さい。

４．上記コードの無い場合

厚 生 労 働 大 臣 殿

(1) 届出受付番号 (2) 氏 名 食品 花子 ㊞

住 所 豊見城市名嘉地４０１６

(電話番号) 098－＊＊＊－＊＊＊＊

(3) 届 出 種 別 事前 ・ 一般 ・計画輸入

(4) 輸入者コード 空 白

※輸入者コードがある場合は書き忘れに十分ご注意ください。

製造者・製造所・輸出者・包装者の記入例

（加工食品、生鮮食品、未加工の食肉、食肉製品）

１．加工食品の場合

(7) 製造者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ａ Ａ ０ ０ １ １

A & W BEVERAGES INC.

WHITE PLANS, NY 10604-3103, U.S.A.

(8) 製造所名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９

A & A TESTING INC.

BEAVERTON, NY 9705, U.S.A.

(9) 輸出者名

住所・コード

(10)包装者名

住所・コード

２－１．生鮮食品で輸出者コードがある場合

(7) 製造者名

住所・コード

(8) 製造所名

住所・コード

(9) 輸出者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ａ Ｍ ０ ０ ０ ３

AMERICA FUTURETECH INC

RALEIGH NORTH CAROLAINA 27624-7233, U.S.A.

(10)包装者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｐ Ｒ ０ ０ １ １

PREMIUM PEANUT, LLC

311 BARRINGTON ROAD DOUGLAS GEORGIA 31535, U.S.A.

２－２．生鮮食品で輸出者コードがない場合

(7) 製造者名

住所・コード

(8) 製造所名

住所・コード

(9) 輸出者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９

AAA CO.,LTD.

LARSEN BAY, ALASKA 99624, U.S.A.

(10)包装者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９

ABC CO.,LTD.

FRANKFORT, KENTUCKY, 101, U.S.A.

食品届出コード表に掲載されたコードを記入。

製造者・製造所（Ａ）コード又はバスケットコ

ード（国コードＺＺ９９９９）

該当コードがない場合は、バスケットコード

（国コードＺＺ９９９９）を記入。

該当コードがない場合は、バスケットコード

（国コードＺＺＷ９９９）を記入。

食品届出コード表に掲載された輸出者コード、包装者

コードを記入。

コード体系は、製造者コード等と同様です。

・輸出者バスケットコード（国コードＺＺ９９９９）

・包装者バスケットコード（国コードＺＺＷ９９９）

３－１．未加工品の食肉で製造所と包装者が同一の場合

(7) 製造者名

住所・コード

(8) 製造所名

住所・コード

Ｕ Ｓ ９ ９ ９ ９ ９ ９

（P73） TYSON MEET FOODS

DARDANELLE, AR 72834, U.S.A.

(9) 輸出者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｚ Ｚ ９ ９ ９ ９

TYSON FOODS INC.

DARDANELLE, AR 72834, U.S.A.

(10)包装者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｚ Ｚ Ｗ ９ ９ ９

（P73） TYSON MEET FOODS

DARDANELLE, AR 72834, U.S.A.

３－２．未加工品の食肉で製造所と包装者が異なる場合

(7) 製造者名

住所・コード

(8) 製造所名

住所・コード

Ｕ Ｓ ０ ０ ０ ０ Ｐ ６

TYSON FOODS INC.

67240 MAIN STREET BLOUNTSVILLE, ALABAMA, U.S.A.

(9) 輸出者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｍ Ｃ ０ ０ ０ ４

MCCLESKEY MILLS, INC.

ROCHELLE GA 31079, U.S.A.

(10)包装者名

住所・コード

Ｕ Ｓ Ｃ Ａ ０ ０ ３ ０

CARRIERE FAMILY FARMS INC

1640 STATE HIGHWAY 45 GLENN CA 95943, U.S.A.

４．食肉製品の場合

(7) 製造者名

住所・コード

Ｕ Ｓ ０ ０ Ｐ ２ ７ ５

（P275） TYSON FOODS INC.

2201 W SECOND PINE BLUFF, AR 71601, U.S.A.

(8) 製造所名

住所・コード

Ｕ Ｓ ０ ０ Ｐ ２ ７ ５

（P275） TYSON FOODS INC.

2201 W SECOND PINE BLUFF, AR 71601, U.S.A.

(9) 輸出者名

住所・コード

(10)包装者名

住所・コード

バスケットコードの場合、名称の前に処理場番号を記載

処理場を記載

食品届出コード表に掲載された製造所コードを

記入。製造者・製造所（Ｂ）コード又はバスケ

ットコード（国コード９９９９９９）

該当コードがない場合は、バスケットコード

（国コードＺＺ９９９９）を記入。

食品届出コード表に掲載されたコードを記入。

製造者・製造所（Ｂ）コード又はバスケットコ

ード（国コード９９９９９９）

食品届出コード表に掲載された製造所コードを

記入。

食品届出コード表に掲載された輸出者コード、

包装者コードを記入。

該当コードがない場合は、バスケットコード

（国コードＺＺＷ９９９）を記入。