小儿高脂血症

Hyperlipidemia in Children

任跃

基本概念

高脂血症系血浆中胆固醇(Cholesterol,TC)

和/或甘油三酯(Triglyceride,TG)水平高于

正常参考值。

第一节 小儿高脂血症的分类

一、临床分类

高胆固醇血症—患儿空腹血浆或血清TC水平

高于正常；

高甘油三酯血症—空腹血浆或血清TG水平增

高；

混合性高脂血症—除患儿空腹血浆或血清TC

水平高于正常外，还有TG水平的升高；

低高密度脂蛋白血症—近年来已逐步认识到血

浆中HDL-C降低也是一种血脂紊乱，与AS密

切相关。

二、病因分类

继发性高脂血症是指继发于某些明确的全身系统疾病所引起的血脂异常。

成人常见原因:

甲状腺功能减低、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症等疾病及某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等。

儿童常见原因:

肥胖、药物及疾病影响，如甲状腺功能减低、肾病综合征、糖尿病和胆汁淤积、肝炎、神经性厌食和系统性红斑狼疮等。

儿童继发性高脂血症的常见原因

外源性

1. 服用药物所致: 糖皮质激素, 噻嗪类利尿药, 抗惊厥药, B 受体阻滞剂, 合成代谢的激素

2. 乙醇 3. 肥胖

内分泌性和代谢性

1. 甲状腺功能降低

2. 皮质醇增多症

3. 糖尿病 4. 脂肪营养不良

5. 特发性高钙血症 6. 痛风

7. 生长激素缺乏症 8. 肢端肥大症

9. 垂体功能低下

贮积性疾病

1. 糖原累积病 2. 神经鞘脂沉积病

阻塞性疾病

1. 胆管狭窄 2. 胆汁性肝硬化

3. Zieve 综合征

肾脏疾病

1. 肾病综合征 2. 慢性肾衰竭

其他

1. 神经性厌食 2. 早老症

3. 结缔组织疾病( 如SLE 等)

4. Klinefelter 综合征

5. 部分多发性骨髓瘤患者

二、病因分类

原发性高脂血症：原因不明的高脂血症，由

于遗传基因缺陷或与环境因素如饮食习惯、

生活方式等相互作用引起。常见的遗传方式

有单基因遗传和多基因遗传。

儿童时期的高脂血症多为原发性

三、表型分类法

（一）高脂蛋白血症WHO分型法

（此为高脂血症最常用的分类法）

（二）我国高脂蛋白血症分类法

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

1．I型高脂蛋白血症

主要是血浆中乳糜微粒(CM)浓度增加所致。

静置血浆，可发现其外观呈“奶油样”顶层，下层澄清。

血脂检查主要是TG水平升高，而TC水平则可能正常或轻度增加。

此型在临床上较为罕见。

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

2．II a型高脂蛋白血症

系由于血浆中LDL水平单纯性增加所致。

血浆外观澄清或轻度混浊。

血脂测定只有单纯性TC水平的升高，而TG水平则正常。

此型临床上常见。

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

3．II b型高脂蛋白血症

血浆中极低密度脂蛋白(VLDL)和LDL水平均有增加。

血浆外观澄清或轻度混浊，测定血脂则血浆TC和TG水平均有增加。

此型高脂蛋白血症临床相当常见。

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

4．Ⅲ型高脂蛋白血症

主要是由于血浆中CM残粒和VLDL残粒水平增加。

血浆外观混浊，常可见模糊的“奶油样”顶层。

血浆中TC和TG水平均明显增高，且增高的程度大致相当。

此型在临床上很少见。

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

5．IV型高脂蛋白血症

血浆中VLDL水平明显增加。

其血浆外观澄清或混浊，主要视血浆TG

水平升高的程度而定。

血脂测定可发现血浆TG水平明显增高，而TC水平则可正常或偏高。

此型在临床上较少见。

（一）高脂蛋白血症的WHO分型法

6．V型高脂蛋白血症

主要是由于血浆中CM残粒和VLDL水平均增高。

将血浆置于4℃冰箱过夜，血浆下层混浊，并可见“奶油样”顶层。

血浆中TC和TG水平均明显增高，但以TG水平增高为主。

(二)我国高脂蛋白血症分类法

1998年中华心血管病学杂志血脂异常防治对策专题组提出了高脂血症的分类法。

1．高胆固醇血症：血清TC水平增高

2．混合高脂血症：血清TC、TG水平升高

3．高甘油三酯血症：血清TG水平升高

4．低高密度脂蛋白--胆固醇血症：血清

HDL- C水平降低

四、基因分类法

（一）单基因遗传是指某一遗传性状仅与一对基因有关, 此基因可存在于常染色体或性染色体上, 可为显性或隐性遗传

（二）多基因遗传是指两个以上基因表型效应累加而产生性状, 且环境因素能改变基因表达的程度

多基因遗传的特点：

多基因遗传病有家族聚集倾向，患者家系中各成员的发病率显著高于群体发病率；且较常见，占人群的15％～18％，而单基因病只占1％。

常见的多基因遗传脂质代谢异常疾病：

家族性多基因高胆固醇血症。

家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia) • 是儿童期最常见的遗传性高脂血症

• 遗传方式多为常染色体显性遗传

• 是由于细胞膜表面控制LDL正常摄入的LDL受体

缺如或功能异常所致

• 临床表现为高胆固醇血症、特征性黄色瘤、早发心血管疾病和阳性家族史

• 是表型分类的II型高脂蛋白血症中最常见者

家族性载脂蛋白B100缺陷症(familial defectiveapoliprotein B100) • 相当于表型分类的IIa 或IIb 型高脂血症

• 因载脂蛋白B100基因上的一个点突变所致

• 临床与家族性高胆固醇血症表现相似

• 血浆HDL-C、VLDL-C 和TG水平正常

家族性高乳糜微粒血症(familial chylomicronemia) • 为常染色体隐性遗传病, 相当于I型高脂蛋白血症

• 临床少见

• 脂蛋白脂酶( LPL) 基因缺陷是导致高乳糜微粒血症的最常见原因

• 临床表现为血浆乳糜微粒水平显著升高, 肝脾大, 易发胰腺炎及皮肤黄色瘤

家族性异常B脂蛋白血症( familial dysbetalipoproteinemia)

• 载脂蛋白E( apoE) 基因变异是该病的必备条件

• 还可有其他共存遗传或环境因素异

• 黄色瘤和早发性动脉粥样硬化的高发生率为其特征性表现

其他

• 单基因遗传病如家族性高三酰甘油血症

• 多基因遗传病如家族性混合型高脂血症 、家族性多基因高胆固醇血症的致病基因尚未明确

第二节 小儿高脂血症临床表现

一、黄色瘤

一种异常的局限性皮肤隆凸起，其颜色

可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、

斑块或丘疹形状，质地一般柔软。

一、黄色瘤

根据黄色瘤的形态、发生部位，一般可分为下列6种：

1、肌腱黄色瘤

一种特殊类型的结节状黄色瘤，发生在肌腱部位，常见于跟腱、手或足背伸侧肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。

这种黄色瘤常是家族性高胆固醇血症的较为特征性的表现。

一、黄色瘤

2、掌皱纹黄色瘤

一种发生在手掌部的线条状扁平黄色瘤，呈橘黄色轻度凸起，分布于手掌及手指间皱褶处。

此种黄色瘤对诊断家族性异常β脂蛋白血症有一定的价值。

一、黄色瘤

3、结节性黄色瘤

发展缓慢，好发于身体的伸侧，如肘、膝、指节伸处以及髋、踝、臀等部位。为圆形状结节，其大小不一，边界清楚。早期质地较柔软，后期由于纤维化损害，质地变硬。

此种黄色瘤主要见于家族性异常β脂蛋白血症或家族性高胆固醇血症。

一、黄色瘤

4、结节疹性黄色瘤

好发于肘部四肢伸侧和臀部，皮损

常在短期内成批出现。呈结节状，有融

合趋势，疹状黄色瘤常包绕着结节状黄

色瘤，瘤的皮肤呈橘黄色，常伴有炎性

基底。

这种黄色瘤主要见于家族性异常β

脂蛋白血症。

一、黄色瘤

5、疹性黄色瘤

表现为针头或火柴头大小丘疹，橘黄或棕黄色伴有炎性基底。

主要见于高甘油三酯血症。

6、扁平黄色瘤

见于睑周，是一种较为常见的黄色瘤，表现为橘黄色略高出皮面的扁平丘疹状或片状瘤，边界清楚，质地柔软。

常见于各型高脂血症，但也可见于血脂正常者。

二、角膜弓

又称老年环，可见于正常老年人，为一正常生理现象。

但若见于40岁以下者，则多伴有高脂血症，以家族性高胆固醇血症为多见，但特异性并不很强。

三、高脂血症的眼底改变

系由于富含TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉引起光散射所致。

常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳

糜微粒血症的特征性表现。

第三节 小儿高脂血症的诊断

一、高脂血症的实验室检查

（一）血浆胆固醇的测定

（二）血浆甘油三酯的测定

（三）血浆脂蛋白的测定

（四）血浆载脂蛋白的测定

（五）血浆同型半胱氨酸的测定

二、小儿血脂水平的研究

各国小儿血脂合适水平尚无定论，不同国家和地区儿童血胆固醇水平不同，而且同一国家儿童血脂测定的结果提示其值受生活方式、年龄及测定时间的影响，同时也与地区及生活环境有关。

(一)国外儿童血脂水平的研究

综合各国家的报告，小儿血胆固醇浓度分别为

菲律宾 3.7mmol／L (147mg／dl)

意大利 4.1mmol／L (159mg／dl)

美国 4.3mmol／L (167mg／dl)

新西兰 4.5mmol／L (174mg／dl)

芬兰 4.9mmol／L (190mg／dl)

加纳 3.3mmol／L (128mg／dl)

葡萄牙 3.6mmol／L (141mg／dl)

以色列 4.0mmol／L (155mg／dl)

匈牙利 4.1mmol／L (159mg／dl)

波兰 4.6mmol／L (176mg／dl)

(二)国内儿童血脂的研究

在我国．血脂异常检出率：

TC>5.2mmol／L(200mg／dl)，总检出率为2.4％(1～4岁

幼儿7.1％，4～7岁学龄前3.4％，7～19岁1.3％)。低于中

年人的检出率(10.8％)，也低于日本学生中的检出率。

TC>6.2mmol／L(240mg／dl)，总检出率0.3％(幼儿1.8％，

学龄前未检出，7～19岁0.1％)。

TC>1.7mmol／L(150mg／dl)，总检出率3.7％(幼儿3．1

％，学龄前1.7％，7～19岁4.2％)。

•TG>2.26mmol／L(200mg／dl)，总检出率0.7％(幼儿

未检出，学龄前未检出，7～19岁1.0％)。

•TG>2.26mmol／L(200mg／dl)，多为10岁以上的女

学生，与成人比较高甘油三酯血症患儿也较少。

•HDL-C<0.9mmol／L(35mg／dl)，总检出率0.8％(幼

儿为3.5％，学龄前0.4％，7～19岁0.4％)。

(二)国内儿童血脂水平的研究

国内小儿血脂紊乱患病率比较

北京与既往及台湾小儿血脂紊乱患病率比较(%)

♦注：台湾高胆固醇诊断标准为TC≥6.20mmol/L

TC↑ TG↑ TC↑且 TG↑

北京（2004） 1.21 8.79 0.39

北京（1987） 1.3 4.2 0

台湾（2004） 2.4~8.0 5.1~10.8 ——

北京小儿血脂紊乱患病率的性别差异与国外相比较(%)

男性 女性

北京（2004） 8.17 11.06

日本（2000） 19.2 21.3

美国（1998） 14.2 22.5

根据该调查资料，与欧美经济发达国家相比，我国少年儿童CHD危险因素处于较低水平，系由于我国儿童TC与LDL-C

水平较低。

在我国，l岁以内婴儿HDL-C低于同年龄组美国婴幼儿，但4岁以后我国儿童HDL-C水平较高。

三、小儿高脂血症的诊断标准

关于高脂血症的诊断标准，目前国际尚无

统一的方法。

美国采用血浆胆固醇水平的第75～90百分

位数定为中度胆固醇增高或中度危险；第

90百分位数以上定为重度胆固醇增高或高

度危险。

三、小儿高脂血症的诊断标准

美国标准:1992年美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会制定的2岁以上儿童高脂血症诊断标准：

TC

mg/dl (mmol/L)

LDL-C

mg/dl(mmol/L)

合适水平 <170(4.42) <110(2.86)

临界水平 170~199(4.42~5.17) 110~129(2.86~3.37)

高脂血症 ≥200(5.2) ≥130(3.38)

三、小儿高脂血症的诊断标准

日本标准：1970年日本各地测定儿童血脂含量，并提出了儿童高脂血症诊断标准：

TC≥5.2mmol／L

TG≥1.76mmol／L

LDL-C≥3.38mmol／L

HDL-C≤1.04mmol／L

动脉硬化指数(LDL-C∕HDL-C)≥3.0

1987年北京市小儿血脂参考值范围(mmol/L)

♦注：各指标采用P5~P95之间为正常参考值范围

组别 例数 TC LDL-C TG HDL-C

新生儿 205 1.03~2.59 0.39~1.42 0.17~0.73 0.39~1.29

1岁~ 463 3.10~5.17 1.16~3.36 0.34~1.47 0.91~2.07

7~19岁 1201 2.59~4.40 0.78~2.46 0.40~1.69 1.03~2.20

北京0~18岁儿童血脂正常参考值水平

北京市不同年龄性别儿童血脂正常参考值范围(mmol/L)

TC

P75 P90

LDL-C

P75 P90

TG

P90

HDL-C

P5

新生儿 2.71 3.28 1.12 1.78 1.63 0.49

~6岁 4.02 4.56 1.46 1.79 0.88 0.85

~9岁 4.49 4.90 2.77 3.19 1.23 1.13

~12岁男 4.41 4.85 2.66 3.14

1.17 1.08

~12岁女 1.31

~15岁男 4.05 4.56 2.46 2.85 1.32 0.94

~15岁女 4.45 4.72 2.65 2.98 1.25 1.04

~18岁男 4.23 4.8 2.81 3.24 2.00

0.85

~18岁女 4.61 4.93 0.96

第四节 儿童青少年动脉粥样硬化

一、动脉粥样硬化始于儿童青少年期

动脉粥样硬化的发生与年龄、性别等有关。一般动脉粥样硬化的临床表现发生在中年以后，但其动脉粥样硬化病灶却在儿童期出现。

研究发现主动脉脂肪条纹发生在几乎所有儿童早期。

二、小儿血脂代谢紊乱与动脉粥样硬化

动脉粥样硬化性(AS) 心脑血管疾病已成为当今社会成人死亡的首要原因，有研究证明AS的病理改变起源于婴幼儿、新生儿甚至胎儿时期。我国成人AS的患病率呈现快速低龄化趋势，越来越受到人们的关注。

脂质代谢紊乱可引起多种疾病，如酮体

症、脂肪肝、 胆石症、胰腺炎等，

但最重要的还是动脉粥样硬化。

拟通过对目前公认的判定早期动脉硬化程度

最可靠指标——高分辨度B超测量颈动脉内

中膜厚度(cIMT)的检查，探讨临床前动脉粥

样硬化形成的高危因素。

研究对象 选择自2005年1月至2006年2月于门诊病

人79例，受测者5~17岁(9.7±3岁)，男性43例，女

性36例。

方法

*仪器 PHILIPS HDI 5000型SonoCT双功能彩色多普勒超声诊断仪，选用频率5-12MHz的线阵探头

*体格检查 身高、体重、BMI

*血压测量

*家族史

*血脂测定 TC、TG、HDL-C及LDL-C

* cIMT的测量

cIMT异常增厚的判断

统计学处理 SPSS10.0软件包

多元Logistic回归分析

1、 5~9岁组cIMT增厚儿童的血浆TC、TG、LDL-C

及AI(LDL-C/HDL-C)较cIMT正常儿童明显增高

2、 10~17岁组cIMT增厚儿童的BMI、血浆TC、LDL-C、AI(LDL-C/HDL-C)及SBP、DBP较cIMT

正常儿童明显增高

3、血压、血脂、BMI与cIMT厚度的相关分析

5~9岁组得到回归方程

Ŷ1=-18.208+0.171X2+3.615X8

10~17岁组得到方程

Ŷ2=-32.454+0.316X2+3.425X8

*注：X2——舒张压，X8——动脉粥样硬化指数

儿童时期舒张压升高及动脉粥样硬化指数增

加是临床前动脉粥样硬化病变的高危因素。

第五节 小儿原发性高脂血症

概述

原发性高脂血症：指原因不明的高脂血

症，系由于遗传基因缺陷或与环境因素

如饮食习惯、生活方式等相互作用引起。

一、家族性高胆固醇血症

家族性高胆固醇血症

(familial hypercholesterolemia, FH)

又称家族性高β脂蛋白血症。

FH是儿童期最常见的遗传性高脂血症，也是脂质代谢疾病中最严重的一种。

可导致各种危及生命的心血管疾病并发症出现，是冠脉疾病的一种重要危险因素。

一、遗传方式和流行病学资料

FH是一种常染色体显性遗传性疾病，但也

有人发现少数FH患者为多基因遗传。

流行病学研究结果提示FH 人群中患病率为

l／500。

二、病因及发病机制

由于细胞膜表面的LDL-R缺如或异常，导致

体内LDL代谢异常，从而使富含胆固醇的

LDL生成增加和清除障碍，造成血浆 TC水平

和LDL-C水平升高，常伴有黄色瘤。

1973年美国Goldstern和Brown证实FH的分

子病理基础系LDL-R基因突变所致的受体功

能缺陷，并因此获得1985年诺贝尔医学和生

理学奖。

三、临床表现

FH患者的临床表现取决于LDL受体缺陷的

严重程度。纯合子FH患者症状明显，而杂

合子FH症状则较轻。

FH的临床特点是高胆固醇血症、特征性黄

色瘤、早发心血管疾病和阳性家族史。一

般男性发病较女性为高。

四、诊断和鉴别诊断

根据FH的临床特点，诊断一般不难。

(一)血脂测定

准确测定血浆胆固醇和甘油三酯浓度，若同时发现其它表现则更

支持FH的诊断。

典型患儿血浆胆固醇水平超过15.6mmol/L， 其亲生父母有高胆

固醇血症者，常出现特征性皮肤黄色瘤。

杂合子FH患儿，血浆胆固醇浓度为6.5～9.1 mmol/L之间，若同

时伴有黄色肌腱瘤，一代亲属中有高胆固醇血症者，则可作出

FH的诊断。

四、诊断和鉴别诊断

(二)FH的确诊试验

对LDL-R功能的分析和LDL-R基因的检测。

(三)FH的鉴别诊断

多基因高胆固醇血症：典型的该病患者血浆TC

水平仅轻度升高，在儿童期无表现，不伴有肌

腱黄色瘤，在一级亲属中也不表现显性遗传,

但可有早发性冠心病的阳性家族史。大约10％的

FH患者同时有高TG血症，对于这部分患者，难

以与家族性混合型高脂血症相鉴别。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

(一)饮食治疗

饮食是影响血清胆固醇的主要因素之一，因此饮食疗法是基本。需要药物治疗的病例，实行饮食疗法也是重要的。应采用低胆固醇、低脂肪、高碳水化合物饮食方案，减轻体重，以最大限度地降低血浆总胆固醇及LDL-C水平。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

第一套膳食方案要求饱和脂肪酸平均摄入少于

总热量的10％，总脂肪产热平均不多于总热量的30％，胆固醇摄入少于300mg/d

这一方案须由医疗机构计划、监测和随访，定期检查血脂、脂蛋白水平以判断疗效。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

严格按方案治疗3个月，如LDL-C仍

≥3.38mmol/L,将实施第二套膳食方案。即饱和脂肪酸摄入进一步减少至总热量的7

％以下，胆固醇摄入小于200mg/d，同时确保足够的营养、维生素和矿物质。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

膳食治疗的最低目标是血浆

LDL-C水平低于治疗前水平，

理想目标：LDL-C<2.86mmol/L(110mg/dl)，

TC<4.42mmol/L(170mg/dl)。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

(二)药物治疗

适应人群: 限于10岁以上的儿童，饮食治疗6个月到1年无效，LDL-C≥4.94mmol／L或者LDL-C ≥4.16mmol／L*。但对于纯合子FH患者TC>10 mmol／L，药物治疗的年龄可提前。

注意事项:要考虑药物的不良反应、费用及有无

明确的前瞻性资料说明其在儿童CHD预防中的作

用，并应定期监测和随访以考查疗效。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

(二)药物治疗

*适应人群: LDL-C ≥4.16mmol／L

并伴有确切的早发CHD家族史( 55岁以前)

同时存在两个或两个以上的CHD危险因素, 且控制这些危险因素的努力失败后( 这些危险因素包括有早发CHD、脑血管意外或突发外周血管疾病的家族史, 吸烟, 高血压, 肥胖, 糖尿病, 缺乏锻炼, HDL-C< 0.91mmol/L), 可考虑药物治疗

一、他汀类

降低胆固醇

二、烟酸类

既降低胆固醇又降 低甘油三酯

三、贝特类

降低甘油三酯

四、胆酸螯合剂

降低胆固醇

五、其他降脂药物

（一）弹性酶

降低胆固醇

（二）普罗布考

降低胆固醇

（三）鱼油制剂

降低甘油三酯

降脂药物

儿童可用

五、家族性高胆固醇血症的治疗

目前适用于儿童应用、疗效肯定且副作用小的药物较为有限。

儿童FH患者首选药物为胆汁酸螯合剂

HMGCoA还原酶抑制剂在儿童长期用药的安全性尚未得到证实，暂不主张应用。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

胆汁酸螯合剂：常用为消胆胺和降胆宁

机制：为碱性阴离子交换树脂，口服入肠道后

与肠道胆酸结合，影响胆固醇的吸收。在降低

TC和LDL-C的过程中可能会有HMG-CoA还原

酶继发性增高，因此与他汀类合用，调血脂作

用可以进一步加强。

适应证：胆汁酸螯合剂能降低血清TC和LDL-

C。对纯合子家族性高胆固醇血症无效。

剂量与用法：剂量和体重无关，主张小剂量开

始，根据患儿反应逐步调整。

表 胆酸螯合剂用药剂量参考

──────────────────────────────

血浆胆固醇 LDL-C(mmol/L) 消胆胺 降胆宁

────────── ──────────

mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) (g/天) (g/天)

──────────────────────────────

< 6.3 (< 245) < 5.1 (< 195) 4 5

6.3-7.8 (245-300) 5.1-6.1 (195-235) 8 10

6.4-8.9 (301-345) 6.1-7.3 (236-280) 16 15

>8.9 (>345)

───────────────────────────────

五、家族性高胆固醇血症的治疗

常用的烟酸类药物有烟酸(Nicotinic Acid)烟酸酯类、

阿西莫司等。

用于胆汁酸螫合剂疗效不佳时，常与胆汁酸螯合剂

联合应用。若患儿对胆汁酸螯合剂不能耐受，可考

虑单独应用。

小儿每次25～50mg（1/2～1片），一日2～3次。烟酸在儿

童中降血脂作用未经临床试验，2岁以下小儿胆固醇为正常

发育所需，不推荐应用烟酸降低血脂。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

(三)其它治疗：严重FH患儿，饮食和药物治疗不佳者，可考虑血浆置换或层析柱除去LDL-C

治疗。

研究证实血浆置换能降低FH患者血浆中过多的LDL-C，减少并发症的发生，是治疗FH的有效办法。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

纯合子FH的外科治疗:

门脉-下腔静脉分流对某些患者疗效尚可;

肝移植能有效降低LDL-C水平，抑制脂

肪沉着。

五、家族性高胆固醇血症的治疗

综上所述,FH的治疗应该采用综合疗法。

饮食治疗是基本治疗。

杂合子FH由于基因只有部分突变，可使用增加肝脏对

胆固醇消耗的消胆胺和降胆灵、抑制内源性胆固醇合成的HMG-CoA还原酶抑制剂、抑制肠道胆固醇吸收及增加LDL介质分解的谷固醇与降脂苯酰。

纯合子FH患者由于LDL受体严重缺乏，一般治疗疗效不佳，近年来推荐LDL层析法及血浆置换法治疗，效果颇佳。

基因治疗有着广阔的前景。

第六节 小儿高脂血症的群体防治

一、概述

与高脂血症发生有关的多种因素有不可干预性，如冠状动脉解剖、性别、代谢因素、年龄等；但有的危险因素是可干预的，如通过饮食调整，减少胆固醇、脂肪和饱和脂肪酸的摄入，能降低血胆固醇水平。

小儿高脂血症的群体防治目的是降低儿童和青少年血胆固醇的平均整体水平，达到减少冠心病发病率和增进健康的目的。

一、概述

高脂血症的群体防治战略是降低人群中冠心

病发病率。即在全社会（包括学校、家庭、

各级卫生和保健机构）进行宣教，使人人都

了解冠心病的危险因素及改变这些危险因素

的重要性，通过鼓励低饱和脂肪酸、低胆固

醇饮食降低整个社会儿童和青少年血浆胆固

醇平均水平。

二、小儿高脂血症的群体防治战略

（一）小儿高脂血症群体防治原则

1、广谱食物，以达到充足营养。

2、充足的热卡以保证生长和发育，并维持理想体重。

3、推荐下述营养摄入模式

①饱和脂肪酸小于总热最的10％；

②平均总脂肪不超过总热量的30％；

③饮食中胆固醇小于300mg／d。

二、小儿高脂血症的群体防治战略

（二）小儿高脂血症群体防治方案

1、食物的多样化

因为没有一种食物能够提供所有必需的营养，因此必须通过摄取各种食物来保证均衡营

养，以保证正常的生长发育。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

2、避免能量摄入不足或超量摄入

能量的摄入要足以保证正常生长发育并且能维持理想的体重。

（1）生长发育为小儿所特有，热量摄入不足将影响其

生长发育，应避免，要保证能量的足量摄入。超量摄入能量可导致肥胖及高脂血症。

（2）应根据体重、年龄、生长速率、活动水平计算每

天的能量需要。年龄越小，每单位体重需要的热量越大；活动多的小儿，热量需求亦应相应增加。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

（3）营养素的需要

脂肪：摄入的总脂肪产热平均不多于总热量的30％，

饱和脂肪酸小于总热量的10％。必须增加植物油如

花生油、菜油、茶油等不饱和脂肪酸的摄入； 饮食

胆固醇来源于动物食品，如肉、家禽、鱼、蛋黄和

奶制品等，尤其是动物的内脏器官，要控制胆固醇

摄入量每天小于300mg。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

碳水化合物：碳水化合物供应的能量应增加到

总热卡的55％。主要来源于面食、谷物、土豆、某

些豆类(如绿豆、豌豆、蚕豆等)以及其它富含碳水

化合物 的食物。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

蛋白质：推荐总热量的10％～15％来源于蛋白质，

以保证正常组织生长和修复。

蛋白质来源于动物及植物，动物蛋白必需氨基酸含量丰富，生理价值高，但亦是脂肪和胆固醇的主要来源；植物蛋白饱和脂肪酸含量低，但必需氨基酸含量如蛋氨酸和赖氨酸亦较低，不能完全满足人体需要，生理价值较低。不同的植物蛋白混合食用，能提高膳食的蛋白质利用率，保证必需氨基酸摄入，同时不致

增加饱和脂肪酸的摄入，值得推荐。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

纤维素含量：纤维素是植物细胞壁的主要成分，

水果、蔬菜、谷类等纤维素含量高，并且能够提供

能量和营养、维生素、矿物质等，且纤维素具有吸

附胆固醇的作用。但是，纤维素摄入过多，可影响

无机盐、微量元素和维生素的吸收和利用。美国国

家胆固醇教育计划专家委员会建议食物中纤维素含

量应在3％～5％或更高。

（二）小儿高脂血症群体防治方案

维生素：与脂质代谢有关的维生素有维生素C、PP、

D和F等。

微量元素：锌。血清锌含量与血总胆固醇、LDL-C

呈现负相关，而与血HDL-C呈现正相关；锌的低摄

入与血清TG无明显相关性，但摄入锌过多可引起

中毒，对血脂代谢产生不良影响。

铜。研究表明铜对血脂代谢有一定影响，

缺铜的动物体内血清总胆固醇水平升高。

（三）群体防治的优点

旨在通过促进采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食

模式降低儿童和青少年平均血胆固醇水平。

该方案的优点是此饮食模式若能持续至成年，则

可以降低冠心病的发生率，亦可降低高危胆固醇

水平的成人数量。

（四）群体防治的注意事项

1、本群体防治方案只适用于2岁以上的健康儿童和

青少年。婴儿的快速生长需要高热量饮食，不宜采

用低胆固醇膳食。

（四）群体防治的注意事项

2、饮食干预原则

全面即必须补充机体所需的各种营养素，如蛋白质、

脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素等；

均衡即应根据各种营养素的补充应按实际需要科学

的加减，既不要因补充过量造成机体不必要负担，

也不要因补充不足造成机体代谢缺乏；

优质指的是要用符合人体生理需要的、易消化吸收

的生物价值高的优质营养物质为基础。

（四）群体防治的注意事项

3、此方案指几天内的平均食物摄入量。

4、儿童和青少年不主张素食。

第七节 小儿高脂血症的个体防治

概述

个体战略目的在于识别和治疗那些有明显高脂血症

的儿童和青少年(包括遗传性疾病所致的血胆固醇水

平升高)。

一、小儿高脂血症的选择性筛查

(一)选择性筛查方案

1992年，美国国家胆固醇教育计划专家委员会提

出了一套用以发现高脂血症和冠心病高危儿童的

选择性筛查方案。目前我国和其它国家大多同意

该方案。

一、小儿高脂血症的选择性筛查

1、筛查对象

主要筛查对象：

①有早发心血管疾病的家族史；

②双亲总胆固醇≥6.2mmol／L(240mg／dl)。

次要筛查对象：

①高脂肪、高胆固醇饮食；

②高血压(收缩压或舒张压≥第90百分位)；

③肥胖[体重(kg)／身高2(m2)≥第85百分位]；

④吸烟(≥10支／d)；

⑤应用影响血脂的药物(如皮质激素等)；

⑥糖尿病。

一、小儿高脂血症的选择性筛查

2、筛查指针

在进行血脂检查时，受试者在抽血前最后一餐忌

进高脂肪食物，并应空腹12小时以上，首次检查

发现血脂异常，应在2～3周内复查，仍异常则可

确定诊断。

需测定血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和高密

度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，并定期复查。血

浆低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)浓度应用

Friedwald公式进行计算。

二、小儿高脂血症的饮食干预

小儿高脂血症饮食干预治疗分为两步：

二、小儿高脂血症的饮食干预

1、第一套膳食方案

要求饱和脂肪酸平均摄入少于总热量的10％，

总脂肪产热平均不多于总热量的30％，胆固醇摄

入少于300mg／d。

二、小儿高脂血症的饮食干预

2、第二套膳食方案

如严格按第一方案治疗3个月以上未见效，

则须改用第二套膳食方案，即饱和脂肪酸摄入进

一步减少至总热量的7％以下，胆固醇摄入小于

200mg／d，同时确保足够的营养、维生素和矿

物质。

二、小儿高脂血症的饮食干预

3、膳食治疗的最低目标是血TC、LDL-C水平

低于治疗前水平理想目标：

LDL-C <2.86mmol／L(110mg／dl)，

总胆固醇<4.42mmol／L(170mg／dl)。

三、小儿高脂血症的药物治疗

饮食治疗是小儿高脂血症治疗的基础。

对于轻中度高脂血症饮食治疗即可使患者血脂降至正常。但由于患者的病情轻重不同，对于重度及部分中度高脂血症则必须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。

考虑到儿童特点，在成人应用的大多数调脂药物能否用于儿童值得研究，比如说药物的疗效、用药的安全性、用药(特别是长期用药)的剂量等等。

（一）小儿高脂血症药物治疗指征

小儿高脂血症药物治疗总的原则是用于那些采用饮食干预无效的患儿。

1992年美国国家胆固醇教育计划认为在下列情况下应考虑药物治疗：对于10岁以上的儿童，饮食治疗6个月到1年无效，LDL-

C≥4.94mmol／L(190mg／dl) 。

（二）小儿高脂血症调脂药物的选择

常用的治疗儿童高脂血症的药物

胆汁酸螯合剂因其降脂作用明显,副作用小而且安全是目前治疗儿童和青少年高脂血症首选药物。