1의료관리학

미국의 의료제도

1조

강지연, 김미현, 김혜리

박지순, 심성훈, 권형주

의료관리학

2의료관리학

목차

1. 주제

2. 목적

3. 국가적 배경

4. 의료제도의 개요

5. 역사적 흐름

6. 변화방향 및 원인

7. 결론 및 미국 의료제도의 특징

8. 한국의료의 발전적 제시 (현황과 해결점)

9. Reference

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1.주 제

역사적 배경을 통하여 바라본 미국의 의료제도

4의료관리학

2.목 적

1인당 GDP 대비 의료비 지출 = 세계 최고

선진적인 의료기술 보유

15% 정도 의 국민은

의료보험 혜택을 받지 못하고 있음

한국 의료가 나아갈 방향

5의료관리학

2.목 적

Health expenditure and GDP per capita, 1999

The regression line is : Health expenditure per capita = -5.15 + 0.1128 * GDP per capita(Source : OECD)

6의료관리학

2.목 적

Evolution of health expenditures as a percentage of GDP

(Source : Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS) amd OECD)

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3-1.국가적 배경 – 일반 현황

국가 정보

* 2003 OECD survey

13%65세 이상 인구비율

$ 36,3301인당 GDP

대통령 중심제정부형태

963만 3,350 ㎢면적

280,444,000 인구

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3-2. 국가적 배경 – 보건의료지표

8영아 사망률

8.6인구 1천명당 조 사망률

76.7 평균 수명

보건지표

* OECD healthdate 2003

8.0일병원환자 평균 재원 일수

1.2일국민 1인당 연간 입원 일수

3.7%연간 병원 입원률

5.5회국민 1인당 연간 외래 방문 횟수

3.7 인구 100명 당 병상수

69.5%병상 이용률

* ECO/WKP(2003)4-

보건의료 이용지표

9의료관리학

3-2. 국가적 배경 – 보건의료지표

Health insurance coverage status and type by selected characteristics, 2000 (%)

10의료관리학

3-2. 국가적 배경 – 보건의료지표

Personal health-care spending by source of funds (%)

* Including SCHIP. Source : Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

11의료관리학

3-2. 국가적 배경 – 보건의료지표

OECD health-care expenditures, 1999 ( as % of GDP )

* 14998 for Australia, Germany, Sweden and Turkey. Source : OECD Health Data, 2002

12의료관리학

4. 의료제도의 개요

의

료

보

장

제

도

민간사회보험일반보험제도 :

1,200 여개 보험회사에약 1억 8천 만명 가입

HMO제도 :주로 회사를 통하여 단체가입

Blue cross, Blue shield : 71개 비영리 민간보험단체

Medicare : 65세 이상 노인 및 신체 장애자

Medicaid : 일정 소득 이하의 저 소득자

공적의료제도

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4-1. 의료제도의 개요 – 공적 의료보장

Medicare

1. 입원보험(Hospital Insurance : Part A)

1) 대상자

- 근무 기록을 증명할 수 있는 노인 혹은 장애자, 신장 투석 환자

2) 재원

- 사회보험제도(OSDHI)에서의 보험료로 조달, 환자 보험료 없다

3) 내용: 강제가입으로 입원 서비스 보장

14의료관리학

4-1. 의료제도의 개요 – 공적 의료보장

Medicare

2. 보충의료보험(Supplementary Medical Insurance: Part B)

1) 재원

- 가입자가 지불하는 정액보험료

- 연방정부의 일반재원에서 부담하는 각출금

2) 내용

- 임의 가입으로 외래에 대한 의사의 진찰 등 보장

15의료관리학

4-1. 의료제도의 개요 – 공적 의료보장

Medicaid

1. 대상자

다른 사회보장 프로그램에 적용 받고 있지 않은 저소득층으로

의학적으로 취약한 계층

2. 재원

- 연방정부와 주정부의 세입, 본인 부담 없음

- 관리 운영 : 주정부가 독립적으로 운영

3. 내용

- 입원, 외래, 각종 검사, 간호 서비스 등

- 보험항목의 결정권 : 주정부에 있음

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4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

Blue Cross / Blue Shield

- 미국에서 가장 역사가 깊은 최대의 민간의료보험제도

- Blue Cross는 계약병원을 통해 입원서비스 제공Blue Shield 계약개업의를 통해 외래서비스 제공

- 약 1억8천만 명(총인구의 73.2%)이 민간의료보험에 가입그 중 약 7,100만 명이 이 Blue Cross, Blue Shield에 가입

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4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

Blue Cross / Blue Shield

- 비영리 조직

- 이사회에 의하여 운영되는 자율적인 단체

* 이사회란?지역의 지도자나 기업, 노동자, 소비자대표, 의사, 병원 등으로 구성

- 각 주의 주법(Blue Laws)에 의해 활동이 규제됨

- 각주 보험국의 감독을 받음

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4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

- 보험자와 의료공급자가 합쳐진 보험료 사전지불방식의회원제 의료제공계획

- 가입자는 지정된 의료기관과 의사에게만 진료 받을 수 있음

* 다만, 응급 시에는 HMOs의 승인을 받아 다른 지정 외 의료기관 및의사에게 진료를 받을 수 있음

- 지불방식은 선불방식, 인두 할정액 청부방식으로가입자는 보험료(년 또는 월회비)를 가입 시 일정액으로 선납하고그 예산 범위 내에서 모든 의료서비스를 제공받음

HMO (Health Maintenance Organization)

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4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

PPO (Preferred Provider’s Organization)

- 보험가입자의 의료기관 선택의 자유를 어느 정도 제한

- 의료기관에 대해 일정수의 환자를 확보해주는 대신의료기관은 의료비 억제 노력을 하며환자는 의료비의 할인 혜택을 보장 받음

- 의료기관 선택의 폭이 HMO보다 넓음

* 단, 비지정의료기관에서 서비스를 받을 시에는추가비용을 지불하여야 함

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4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

POS (Point Of Service)

- HMO와 PPO를 혼합한 형태

- 가입자가 의료서비스가 필요한 시점(point of service)에서

HMO, PPO 중에 하나를 선택하도록 하는 제도

- PPO와 마찬가지로 의사네트워크를 제공하고

소속된 의사에게 진료를 받는 경우 할인된 가격을 적용하며

그 외의 경우 높은 본인부담금을 징수

21의료관리학

4-2. 의료제도의 개요 – 민간 의료보험

일반 보험제도

- 생명보험회사, 손해보험회사 등의 영리보험회사

- 행위 별 수가제(Fee for service) 에 기초

- 상품별로 급여수준이 설정되고 그에 상응한 보험료가 결정됨

- 가입자가 선택 가입

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4-3. 의료제도의 개요 – 사례(1)

Grouped Insurance(직장의료보험)에 가입

가입시 HMO방식의 의료보험 선택

monthly premium의 10%를 지불

주치의를 배정받음

가벼운 감기로 주치의를 찾고5$ copayment로 지불

몇 달 후 요로결석으로 응급실을 방문25$를 copayment로 지불

I am Tom!!

23의료관리학

4-3. 의료제도의 개요 – 사례(1)

요로결석 때문에 심한 복통을 겪은 후

좀더 믿을 만한 specialist에게 진료 받기를 원했으나

HMO 회사는 주치의의 추천(referral)없이는

진료시 보험금을 줄 수 없다고 통보

I need specialist….

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4-3. 의료제도의 개요 – 사례(2)

Fee for Service방식의 individual insurance를 선택

지불해야 할 돈은

monthly premium, deductible 250$ each year, 진료비의20% (coinsurance)

미국 내 어느 주의 병원에서 진료 받아도

보험 혜택이 있기 때문에 이 방법을 선택

급성 폐렴으로 30일간 입원한 후

그의 한도액인 $ 4000을 초과하여

여분의 비용인 $ 3000을 청구 받음

I am Jerry.Tom’s friend.

25의료관리학

4-4. 의료제도의 개요 – 진료비 결정과 지불방식

개업의 행위별 수가제

병원의사, HMO 가입의사 주로 봉급제와 인두제

Medicare 병원진료비 DRG-PPS(포괄수가제의 일종)를 적용의료비 절감 유도

심사기관에서 의료서비스의 타당성, 적절성 등 심사

26의료관리학

4-5. 의료제도의 개요 - 의료전달체계

국가 의료보험 제도의 부재

과 거경제적 능력에 따라 혜택

의료에서 소외되는 계층이 존재

1, 2, 3차 의료기관의 구분이 모호

현 재1993 Clinton대통령의 개혁 시도

HMOs의 확대1차 진료를 받아야 상위 의료 이용

1997 Balanced budget act

27의료관리학

4-5. 의료제도의 개요 - 의료전달체계

1차진료체계

- 주로 민간 개업의들에 의해 제공

소그룹 개원, 전문의들의 집단개업

- 가정의, 일반내과, 소아과, 산부인과 의사와 일부 약사, 간호치료사,

의사보조원, 치과의사에 의해 독립개원 형태로 제공

- 대부분 전문의이며 일반의나 가정의는 전체의사의 13%에 불과

- 1994년 현재 전체 의사의 35%정도가 일차의사의 범주에 속함

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4-5. 의료제도의 개요 - 의료전달체계

2, 3차진료체계

- 수준 높은 진료수준 : 전문의의 비율 85%

- 민간에 의하여 설립된 종합병원이 대부분

- 공공병원은 재향군인이나 약물중독 등 특수집단이나 질환을 대상

- 재정적 부담만 되면 최고의 시설로 최고의 의사에게 진료가능

- 환자는 모두 귀빈이며 초일류병원에는 외국 귀빈 유치부서가 존재

29의료관리학

- 미국의 3차 의료기관이란?

미국은 3차의료기관을 주법(州 法)으로 정함

3차 의료를 통해 고도로 전문화된 의료 제공자, 시설,sophisticated technology 등을 확보

→ 최고 수준의 의료기관을 육성하여 그 혜택을 많은 주민에게 확대

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- 미국의 3차 의료기관이란?

[텍사스 주의 예]

3차의료시설(tertiary care facility)

- 의과대학 수련병원

- 1급, 2급 외상센터 : 모든 외상을 위한 total care를 제공,

지역내 교육 담당 책임

3차의료(tertiary medical services)

- 주 지정 외상센터, 화상센터에 의하여 제공되는 서비스

- 소아외과, 화상외과, 신경외과, 심장 순환기 외과, 장기 이식

- 생명을 위협하는 피부질환 관련 서비스

- 고위험 임신 또는 암 환자를 위한 서비스

- 방사선 종양학

안정서비스(stabilization services)

- 환자 이송에 필요한 3차 의료시설에 의하여 제공된 서비스

3차의료기관에 의뢰된 환자에게 진료를 거부 못함

3차의료기관이 환자로부터 진료비 전액을 받지 못한 경우 州 정부 기금에서 특별 보상

31의료관리학

5. 역사적 흐름

32의료관리학

5. 역사적 흐름

1929년 대공황과 루즈벨트 대통령

대공황으로 개인과 병원 재정 상태 악화

위험 분산, 확실한 재정능력의 기구 필요

Blue Cross 탄생

곧 이어 진료 보험인 Blue shield 탄생

대통령 후버(공화당)가 대책 마련하는데 실패

루즈벨트(민주당)으로 정권 바뀜

뉴딜 정책의 일환으로 사회보장법 입법화

(1935년 - 의료보험은 제외)

(1933-1945)

33의료관리학

5. 역사적 흐름

트루먼 대통령

1946년

전국민 의료보험을 도모하는 법안

(Wagner Murray Dingell 법안)이 제출되었으나 부결

실패원인

1940년대 이후 민간 의료보험 가입율 증가로

중산계급의 공적의료보험에 대한 필요성 크지 않았고

미국 의사협회의 조직적 반대 운동이 실패원인

(1945~1953)

34의료관리학

5. 역사적 흐름

존슨 대통령

Medicare와 Medicaid 창설 (1965년 7월 30일)

Blue cross, Blue shield, 민간의료보험 단체들 모두

경제성의 원리에서 생각할 때 높은 위험률이 내재되어

있는 노령자와 빈민층이 보험에 가입하는 것을 꺼림

결과적으로 60년대 전반기에 미국 노인의 절반이

보험에 들지 못하게 된 것이 배경이 됨

(1963~1969)

35의료관리학

5. 역사적 흐름

닉슨 대통령 (1)

Medicare, Medicaid, 여러 민간의료보험등으로

전국민의 90%정도가 의료보험 혜택을 받게 됨

-> 전국민 의료 보험 제도 창설의 필요성이 줄어 듬

의료비가 급증하기 시작함

Managed care개념 도입

(1969~1974)

36의료관리학

5. 역사적 흐름

닉슨 대통령 (2)

1970년 3월

HMOs (Health Maintenance Organism) 창설

1973년

연방 HMOs 법을 제정

일정 요건을 갖춘 HMO에 대해 국가재정을 지원하여

급격히 증가함

(1969~1974)

37의료관리학

5. 역사적 흐름

포드 대통령

1976년

닉슨과 여러 의원이 포괄적 의료보장법안과

공적 전국민 보험안을 내놓았으나 실패

실패원인

워터게이트 사건으로 닉슨이 실각

제 1차 오일 쇼크로 인한 재정의 악화

민주당 내에서도 의견통일이 안됨

(1974~1977)

38의료관리학

5. 역사적 흐름

레이건 대통령 (1)

의료 문제를 기본적으로 개인의 문제로 취급

의료비 급증의 문제에도 시장 메커니즘 하에서

경쟁을 기본 방침으로 삼음

결과

의료비가 계속 급증

정부 지출의 경직성 및 재정 적자의 요인

기업 종업원에게 부담이 가중됨

(1981~1989)

39의료관리학

5. 역사적 흐름

레이건 대통령 (2)

1988년

메세츄세츠 주에서 전 주민의료보험법이 통과

사업주에게 과도한 부담이 돌아감

결과

메사츄세츠에서 중소기업

대부분 빠져나가

주 경제가 타격을 받음

(1981~1989)

40의료관리학

5. 역사적 흐름

부시 대통령

1991년

미첼, 록펠러, 케네디 등에 의해

Health- America법안 등 많은 개혁 법안이 의회에 제출

의료제도에 대한 정부개입에 부정적 생각을 갖고 있는

공화당의 부시 정부는 계속적으로 반대 의사를 표시함

(1989~1993)

41의료관리학

5. 역사적 흐름

클린턴 대통령 (1)

직업을 변경하거나 상실하는 경우에도

보험 가입자격에 영향을 주지 않는

포괄적 의료보험제도를 구상

공화당 측의 반대로 모든 개혁안이 포기됨

(1993~2001)

42의료관리학

5. 역사적 흐름

클린턴 대통령 (2)

1995년Balanced Budget Act

1994년 선거에 압승한 공화당이 공약으로 내세운예산수지 균형, 조세 감면, 국방력 강화 등의 공약에 근거공적 의료 보장 제도, 각종 복지제도의 개혁, 국방비 증액, 대폭 감세 등의 정책을 추진특히 삭감액이 컸던 것은 공적의료와 복지제도 였음

클린턴은 거부권까지 행사하여 미 정부를기능정지까지 몰고 가며 반대하였지만 결국 수용함

(1993~2001)

43의료관리학

6. 변화방향 및 원인

44의료관리학

6. 변화방향 및 원인

Managed competition

클린턴 대통령에 의해 도입시도(1993)

배 경1) 의료비의 지속적 증가2) 저소득층에 대한 지원3) 실직에 대한 중산층의 우려

fee for payment

45의료관리학

6. 변화방향 및 원인

Managed competition

1. 특징

경제적 측면 : 진료가 많을수록 수입이 증가하는 인센티브를 제거의료계의 과잉진료(induced demand)를 억제

장점 :

보다 많은 사람들을 보험에 가입하도록 할 수 있다.

제도의 효과성 측면 : 환자수가 많을 경우의료계에서 예방치료나 건강생활패턴을 강조

46의료관리학

6. 변화방향 및 원인

Managed competition

2. Managed competition형 기관

HMO (건강유지기구 - Health Maintenance Organization) :

전형적인 Managed competition형 기관

PPO (Preferred Provider's Organization) :

Fee for service의 성격이 강함

47의료관리학

6. 변화방향 및 원인

결 과

미국 의사 협회와 보험자 협회의 반대

Medicare 가입자들의 반발

각 주의 입장차이

의 미managed competition의 개념 확산

HMOs의 확산(민간)

연방정부의 역할 축소

48의료관리학

6. 변화방향 및 원인

National Employee Enrollment, 1993 - 1999

49의료관리학

6. 변화방향 및 원인

Managed care : 변화의 방향

의료 분야의 형평성 확대

의료비용 부담을 소득수준과 연계저소득층의 의료접근 장애요인 제거

민간의료부분에 대한 접근이 쉽도록 범위 확대와 질 개선 유도

미시경제적 효율성 추구환자에게 선택의 자유증가, 진료 만족도 높임

(한미양국의 의료보장제도의 비교연구, 박인순, 19900)

50의료관리학

7. 결론 및 미국 의료제도의 특징

오랜 역사의민간보험회사

개인주의 지방분권주의미국의

의료보장제도

민간보험위주의

의료보장제도

51의료관리학

7. 결론 및 미국 의료제도의 특징

Source : OECD Health Data, 2002

Life expectancy and GDP per capita, 1999

자원 배분,접근성에서 형평성에 어긋남

고비용 저효율

기업의 부담증가,보건의료의사회적 비용증가

다양한 선택의 자유 존재

52의료관리학

8-1. 한국의료의 발전적 제시 – 공보험의 문제점

미 국 민간보험의 역선택에 의해 무혜택자 상승, 의료비 상승

한 국 공보험의 제한된 급여에 따른 환자부담금 증가사회보장, 의료공적 부분의 미비, 공보험재정 불안

미국의 경우에서 민간보험의 문제를 알고, 공보험을 기본으로 하되 공보험의 보장성 확대, 재정 확충

민간보험이 보완적 역할을 할 수 있도록 서서히 도입

53의료관리학

8-2. 한국의료의 발전적 제시 – 의료전달체계의 왜곡

미 국 개방형 병원 체계

한 국 1차 의료기관 부족중소병원의 위상 왜곡, 경영악화로 자원이용 효율성 저하

개방형 병원이 확대될 수 있도록 유인, 보상방안 마련,

운영상 문제점 해결 ( 병원서비스 수가와 의료행위에 대한 수가 분리가 필수)

단계적으로 확대

54의료관리학

8-3. 한국의료의 발전적 제시 – 국민의료비의 낮은 공공부분 비율

미 국 2000년 공공부분 43.4%

한 국 1998년 공공부분 33.44% 공 보험이 근간인 한국이 더 낮은 현실

공보험 예산 확보

공공의료 부문 투자 증대 필요

55의료관리학

8-4. 한국의료의 발전적 제시 – 3차 의료기관의 역할 문제

미 국 일반진료+응급진료 담당 의무, 정부의 지원

한 국 대형병원환자집중 억제를 위해 3차의료기관 개념 도입.응급병상운영에 대한 의무만 있고, 보상 없음. 3차 병원이 1,2차 병원과 다름없는 역할

3차 의료 정의

3차 의료기관이 응급, 위중한 질병 시에 제 역할을 할 수 있도록 지원 육성 필요.

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Reference

- www.oecd.org

The US Health System : An Assessment and Prospective Directions for Reform Economics Department Working Papers No. 350, Elizabeth Docteur, Hannes Suppanz and Jaejoon Woo

- www.hospitallaw.or.kr

- http://www.tdh.state.tx.us

- 국민건강보험법시행규칙 개정 2002.10.24 보건복지부령 제225호

- 응급의료에관한법시행령 2002년 11월 개정 규개위 안

- 의료법 : 법률 제6512호 2002-02-28 부분개정

- OECD Health Data 2002

- The US Health System : An Assessment and Prospective Directions for Reform Economics Department Working

- Papers No. 350, Elizabeth Docteur, Hannes Suppanz and Jaejoon Woo

- www.yahoo.com ; Checkup on Health Insurance Choices

- www.claybennett.com/pages/hmo.html

- 의료보험공단 자료실 - 미국의 의료제도

- 서울대 보건정책학 교실 홈페이지 : 비교의도제도론 수업자료

( 미국 : 김일호, 김은정, 윤영주 )

- 의사, 국가, 그리고 기업 : 미국의료의 사회사 , Paul Starr

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Q & A

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Thank you!!