Teora de factores antiangiogenicos

Enfermedad Hipertensiva del EmbarazoAlvarado Robles Lluvia MixlitzinMartnez De Ua Juan CarlosMendoza Snchez Gabriela AndreaIntroduccinPrincipal complicacin y causa de muerte materna y perinatalSignos y sntomas: expresin de la alteracinIgual o mayor a : 160 / 90 mm Hg

TAM: 106 mm Hg

2 determinaciones, 5 min de diferencia, mismo brazoDefinicin30 mm Hg en sistlica15 mm Hg en diastlica

Epidemiologa0.1 al 35%HAS crnica 3% de los embarazos 25% preeclampsiaHipertensin gestacional 6% de los embarazos 15 45% preeclampsia

Factores de riesgoFactorProporcinNuliparidad3:1Edad > 403:1Afroamericano1.5:1Historia familiar de hipertensin inducida por embarazo5:1HAS crnica10:1Enfermedad renal crnica20:1Sx antifosfolpido10:1Diabetes Mellitus2:1Embarazo gemelar4:1Angiotensingeno T235-Homocigto20:1Heterocigto4:1ClasificacinFisiopatologaNo est determinada la etiologaLa enfermedad de las teorasFISIOPATOLOGA

La preeclampsia es denominada Enfermedad de las Teoras ya que mltiples hiptesis no han logrado explicar en su totalidad el cuadro sintomtico. 8*TEORA Implantacin ANMALA placentaria*

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INSERCIN NORMALPREECLAMPSIALevine R, Lam C, Qian C, Yu K, Maynard S, Sachs B, et al. Soluble Endoglin and Other Circulating Antiangiogenic Factors in Preeclampsia. N Engl J Med. 2006 Sep 7;355(10):992-1005.|CrossRef|PubMed|Pseudovasculognesis Mimetismo vascularPlacentacin anormal en la preeclampsia en el desarrollo normal de la placenta, citotrofoblastos invasivos de origen fetal invade las arterias espirales maternas, transformndolos de los vasos de resistencia de pequeo calibre a los vasos de capacitancia de alto calibre capaces de proporcionar la perfusin placentaria adecuada para sostener el feto en crecimiento.Durante el proceso de invasin vascular, los citotrofoblastos se diferencian a partir de un fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial, un proceso conocido como "pseudovasculogenesis" o "mimetismo vascular" (parte superior).En la preeclampsia, citrofoblastos no adoptan un fenotipo endotelial invasiva.En cambio, la invasin de las arterias espirales es poco profunda, y permanecen pequeos calibre, los vasos de resistencia (parte inferior).10Gupta S, Agarwal A, Sharma R. The rol of placental oxidative stress and lipid peroxidation in preeclampsia. Obstet Gynecol Surv 2005;60:807-16.Ocurre en bajos valores en todas las clulas y tejidos.Enzimticos: Superxido dismutasa, catalasa y glutatin perioxidasaNo Enzimticos: Vitamina C, Tocoferol y Ceruloplasmina11FisiopatologaBriones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.El sFlt-1 actua mediante su adhesion a las proteinas angiogenicas PlGF (factor de crecimiento placentario) y VEGF (factor de crecimiento vascular), al unirse a los dominios de estas proteinas inhibe su accion, pues impide su interaccion con los receptores de las celulas endoteliales, causando su disfuncion, que a su vez esta involucrada en el desarrollo de hipertension, glomeruloendoteliosis y proteinuria.

12El Desarrollo Vascular PlacentarioBriones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.El embarazo exitoso requiere del desarrollo de una compleja red vascular materna y fetal que permita abastecer la creciente demanda de oxigeno y nutrientes al fetoEl FGF estimula la proliferacin de las arterias espirales uterinas y de las arterias fetales placentariasEl VEGF Es un potente agente mitogeno en las clulas endoteliales de la micro y macrovasculatura de arterias, venas y vasos linfticosEl PlGF se expresa slo en el trofoblasto velloso y en la tnica media de algunos vasos de mediano calibre, sus efectos son dependientes de su unin al receptor VEGFR-1Endoglina CD105 Su accin principal es la de promover la angiognesis, diferenciacin endotelial y regulacin de la xido ntrico sintetasasEng pues aparentemente inhibe la union de la endoglina al TGF- en las celulas endoteliales

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induccin vasculognesisM (clulas de Hofbauer)estmulo paracrino Estabilizados por ANG-1 y Efrina B2Briones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.

Matriz de soporte extracelular, msculo liso y pericitosGemacin y agrandamientoBriones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.15

Briones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.Invasin del trofoblasto entre semana 14 y 20 convierte arterias espirales en un sistema de baja resistencia y flujo sanguneo elevado, en la enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo la invasin es incompleta o ausente en las arterias espirales por lo tanto un sistema de alta resistencia (fuera del embarazo) hipoperfusin e isquemia16

Briones Vega C, Meneses Caldern J, Moreno Santilln A, Gonzlez Daz J, Daz De Len Ponce M, Briones Garduo J, Preeclampsia: una nueva teora para un viejo problema, revista de la asociacin mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, nm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.La evidencia actual sugiere que la fisiopatologia de la preeclampsia esta intimamente relacionada con el desequilibrio entre las proteinas angiogenicas y antiangiogenicas que se presenta desde el inicio del embarazo y que es medible, con fines de tamizaje, por metodos de inmunoensayo a partir de la semana 15 de gestacion.

17Adaptacin inmune deficienteActivacin de neutrfilos[radicales libres de O2 y lpidos perxidos]

Otro efecto citotxico de los lpidos: mecanismos de coagulacin aumenta trombina y agregacin plaquetariadisminuye sust fibrinolticas18Va final / comnDisfuncin/dao endotelial

Hipertensin crnicaPresin arterial 140/90 mm Hg o mayor previa al embarazoDx antes de las 20 SDGDx por primera vez despus de las 20 SDG yPersistente a las 12 semanas postpartoHipertensin gestacionalPresin arterial 140/90 mm Hg o mayor por primera vez durante la gestacinNo proteinuriaPresin regresa a lo normal en menos de 12 semanas postpartoDx final retrospectivoTeora de factores antiangiogenicossFlt-1Endoglina placentariaLa preeclampsia es la causa ms frecuente de mortalidad materno-fetal en Mxico. Dentro de su fisiopatologa se ha propuesto como caracterstica pivote la disfuncin endotelial22PreeclampsiaHipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregadaDefinicinAhued Ahued R, Fernndez del Castillo C, Bailn Uriza R, Ginecologa y Obstetricia aplicada, 2 edicin, 2002, Mxico Manual Moderno, pags. 240-247.24Factores de riesgo25

Medscape, Author Kee-Hak Lim, MD Clinical Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School; Physician in Maternal-Fetal Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center 27Manifestaciones clnicas 28Prevencin en mujer son enfermedad preexistenteDiagnostico30DiagnosticoEstudios complementariosVigilanciaManejoPreeclampsia leve conservacin y prolongacin de la gestacin:

Reposo absolutoIncremento en la ingesta de protenas de origen animalDisminucin del sodio en la dietaNo prolongar el embarazo > SDG 38 e interrupcin de acuerdo a las condiciones obsttricasInternamiento en caso de agravamientoTratamiento antihipertensivoManejoPreeclampsia severa (interrupcin de la gestacin)Prevencin de complicacionesEdema agudo pulmonarEclampsia (sulfato de magnesio)Medidas generales:Manejo de lquidos intravenososControl de la hipertensin arterial severaPrevencin de la crisis convulsivaInterrupcin oportuna del embarazoCriterios de interrupcin del embarazoLa interrupcin de embarazos pretrmino esta indicado cuando se presentan sntomas maternos de severidad (sintomas de vaso-espasmo), cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfuncin orgnica terminal o se deteriore el estado del feto.

36Antihipertensivos recomendadosAntihipertensivosNombre Genrico DosisInicio de accinDuracin de accinEfectos adversosHidralazina5-10mg IV c/20 min.10-20 min.3-6 hrs.Taquicardia, cefalea, rubor y palpitacionesLabetalol20-40mg IV c/10min.10-20 min.3-6 hrs.Bradicardia, bloqueoAV, nauseaNifedipino10-20mg. VO c/20-30min. infusin IV 1-2mg/min. 10-15 min.4-5 hrs.Cefalea, taquicardiaNicardipino5-15 mg/kg IV5-10min.1-4 hrs.Cefalea, taquicardia, flebitisNitroprusiato de Na0.25-5 mcg/kg/minInmediato1-2 min.Nausea, vomito, intoxicacin por tiocianatoNitroglicerina5-100 mcg/min2-5 min.3-5 min.Cefalea, metahemaglobulinemia y taquifilaxia

Mortalidad materno - fetal. COMPLICACIONES GRAVES

Es el aumento brusco de las cifras tensinales. asociada a dao de rganos blanco.

TAS: > 170 mm HgTAD: > 110 mg Hg

TAM: > 125 mm HgA1. Emergencia Hipertensiva2 Trimestre c/s Trabajo de PartoFRECUENCIA:HAS previa + Preeclampsia sobre agregadaDuley L, Hendreson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449. 44A1. Emergencia HipertensivaCrisis convulsivasPb. Hemorragia CerebralComplicacin ms grave: EVCRM TAC MANIFESTACIONES CLNICAS

Irritabilidad del Sistema NerviosoFotofobiaCefalea Intensa

ICC

IR Oliguria y Azohemia

Convulsiones Eclampsia

Fondo de Ojo: exudados, hemorragia y papiledema.Duley L, Hendreson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449. 45A1. Emergencia HipertensivaDROGAMECANISMO DE ACCIN DOSIS DE CARGADOSIS DE MANTENIMIENTOHIDRALAZINARelajacin directa del msculo liso Arteriolar5 mg IV lento, Duplicar dosis cada 20 min hasta disminuir la TA (DM 40 mg)Dosis de respuesta IM cada 4- 6 hs.LABETALOL1 bloqueador selectivo

bloqueador no selectivo 20 mg IV lento, Duplicar dosis cada 10-15 min hastadescenso de la TA (DM 300 mg).1 - 2 mg/min (300 mg en 250 mI de solucin Ringer-lactato) CLONIDINAAgonista adrenrgico 0.25 mg IV lento0,75 mg / 500 mI de solucin dextrosada al 5 %, a 7 gotas por minuto.NIFEDIPNOCalcio antagonista10 mg VO Iniciar dosis mnimas(DM 60 mg)30 mg/daDuley L, Hendreson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449. Hidralazina: Inicio 10-20 minutos, pico mximo 60 minutos. Duracin efecto: 4- 6 horas. No altera flujo uteroplacentario.LABETALOL: Opcin alterna para hidralazina cuando hay contraindicacin o no se responde a ella. Inicio ms rpido y mantiene perfusin uteroplacentaria.46A1. Emergencia HipertensivaDuley L, Hendreson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001449. Complicaciones: Disminucin del flujo utero-placentario y umbilical complicando cuadro severo sufrimiento o hipoxia neontal y por consiguiente la Muerte fetal.47Elevacin significativa de TA no asociada a dao a rganos blanco.A2. urgencia HipertensivaIntraoperatoria en momento del parto.Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Nicholas C. Lambrou. Editoriales Marbn, Edicin 2002, Espaa. Pp. 189-596.DROGAMECANISMO DE ACCIN DOSIS DE ATAQUE TRIMETAFNAntagonista competitivo ganglionar y placa motora colinrgica.5 mcg/kg/min IV(DM 30 mcg/kg/min).Nitropusiato Sdico*Nitropusiato Sdico Intoxicacin por tiocinato y cianuro, usarse como ltimo recurso y 600UI/L Bilirrubina total: > 1,2mg/dlDISFUNCIN HEPTICATGO > 72 UI/L TGP > 48UI/L TROMBOCITOPENIAPlaquetas < 100.000/mm3FRECUENCIA:0.5-0.9 % Embarazos4-12% Preeclampsia severa 30-50% Eclampsia Diagnstico70% Previo al parto,30% Puerperio(H: hemolysis), (EL: elevated liver function test) (LP: low platelet count). Esquistocitos hemates fragmentados (esquistocitos) y Equinocitos hemataes lisados producto de laanemia microangioptica debido a la coagulopata y lesin endotelial por depsito de fibrina.Disfuncin Heptica depsito de fibrina en sinusoides hepticos obstruyndolos y produciendo dao hepatocelular aumentando enzimas hepticas.Trombocitopenia por consumo plaquetario53c. Sndrome de hellpHye Yeon Kim et al. Neonatal Outcome after Preterm Delivery in HELLP Syndrome. Yonsei Medical Journal. Vol. 47, N3, pp. 393 398, 2006.MANIFESTACIONES CLNICAS

Astenia de larga evolucin

Dolor hipocondrio derecho y epigastrio

Nuseas y vmitos

Alteraciones Visuales

Cefalea

Dolor hombro y cuello derecho Hgado graso agudo del embarazo Colestasis intraheptica del embarazo Sndrome urmico hemoltico Hipermesis gravdica Prpura trombocitopnica trombticaDIAGNSTICO DIFERENCIALDolor de hombro y cuello derecho debido a una hemorragia heptica subcapsular54MEDIDAS GENERALESHospitalizacin Inmediata UCI / UCINProfilaxis anticonvulsiva Medicin TA cada 4 horasVigilancia fetalTerapia Antihipertensivac. Sndrome de hellpJohns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Nicholas C. Lambrou. Editoriales Marbn, Edicin 2002, Espaa. Pp. 189-596.TRATAMIENTO DE ELECCIN PARTO Prolongar embarazo hasta lograr viabilidad neonatal sin incrementar riesgo maternoPROFILAXIS ANTICONVULSIVAS: Sulfato de Mg, Fenitona y DiazepamTERAPIA ANTIHIPERTENSIVA: Labetalol e Hidralazina>34 SDG: Solucin inmediata con Cesrea no est indicado en todos los casos.24-34 SDG: Ciclo esteroideo para induccir maduracin fetal pulmonar.55c. Sndrome de hellp2 3% Mortalidad Materna6-60% Mortalidad FetalHye Yeon Kim et al. Neonatal Outcome after Preterm Delivery in HELLP Syndrome. Yonsei Medical Journal. Vol. 47, N3, pp. 393 398, 2006.COMPLICACIONES MATERNAS

IRA

Edema pulmonar

Hematoma Retroplacentario

Ascitis

Rotura Heptica

CIDCOMPLICACIONES FETALES

Prematurez

Hemorragia intraventricular

Sepsis

Sndrome de distress respiratorio neonatal

Enterocolitis necrotizanteHematoma placentario por Abruptio placentae.CID: es precedida por anemia hemolitica microangioptica y trombocitopenia.56Paciente femenino de 30 aos de edad, quien inicia su padecimiento el da 8 de Agosto con cefalea progresiva, el da 11 de agosto se instala disnea y cefalea intensa, con dolor en epigastrio y descontrol hipertensivo (140/90 mm Hg) motivo de referencia a su Unidad de Salud. Actualmente cursa con embarazo nico de 34.2 SDG.S: Percibe movimientos fetales, actualmente cursa con cefalea occipital intensa, disnea, sin sntomas vasoespasmdicos, solo vrtigo discreto al ponerse de pie, sin secreciones vaginales anormales, ni petequias, no refiere lipotimia, sin sintomatologa urinaria.O: Estado general conservado, consciente, orientada, cardiopulmonar estable, palidez discreta, abdomen con FU 30cm, producto ceflico, tono uterino normal, FCF 144 lpm, tacto vaginal, con crvix intermedio, bien constituido, cerrado, Tarnier negativo, miembros plvicos con edema (++), actualmente reflejos osteotendinosos presentes no aumentados.CASO CLNICOTarnier: compresin manual del abdomen materno con el fin de movilizar el polo fetal y facilitar as la salida del LA57ANTECEDENTES DE IMPORTANCIAAPP: Quirrgicos: LUI hace 4 aos por aborto espontneo.AGO: FUM: 15/dic/12. G: 2, P: 0, C: 0, A: 1A: TA: 140/90 mm/HgTAM: 106 mm/HgFC: 85 X`FR: 20 X`TEMPERATURA: 36o CP: CUL ES SU PLAN A SEGUIR?

Qumica Sangunea 6 ElementosGlucosa102.1 mg/dL(70-99 mg/dL)AST...176.8 g/dL(4-50 g/dL)ALT...180.3g/dL (10-45 g/dL)FA.182.2g/dL (45-120 g/dL)DHL..601.1g/dL (240-480 g/dL)Biometra HemticaFormula RojaPlaquetas. 109 103 mm3 (140-440)Volumen Plaquetario Medio... 11.4 fL (7.4-11.0)

Formula BlancaLeucocitos totales.12.90 103 mcl3 (4,500 10,000)Linfocitos0.95 103 mcl3 (1 4.2)Eosinofilos...0 103 mcl3 (0.1 - 0.2)Basofilos......0.03 103 mcl3 (0.01 -0.02)Neutrofilos..11.3 103 mm3 (1.5 7.00 )Neutrofilos: aumentan su actividad debido al HLA-G expresado por el citotrofoblasto encargado del mantenimiento del embarazo; sto contribuye a una lesin vascular.59Exmen General de OrinaExamen QumicoEsterasa LeucocitariaPositivo (Negativo)Cetonas.50 mg/dL (Negativo)Sangre50 mg/dL (Negativo)Protenas.....150 mg/dL (Negativo)Urobilingeno.....Negativo (0.2)Impresin Diagnstica

CULES ES SU IMPRESIN DIAGNSTICA?

60 PUERPERIO QUIRRGICO INMEDIATO PREECLAMPSIA SEVERA SNDROME DE HELLPTratamiento

CULES ES SU PLAN DE TERAPUTICO?

61 Cesrea Tipo Kerr Esquema Antihipertensivo:Furosemida 20 a 40 mgNifedipina 10 a 20mg

GRACIAS!

BUEN DA

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