TRABAJO DE GRUPO TEMA 2ESTÓMAGO :

1. MORFOLOGÍA2. SITUACIÓN 3. RELACIONES 4. VASCULARIZACION ARTERIAL

El estómago, conocido como ventriculus o gaster según la nomenclatura internacional, es una amplia bolsa musculosa que constituye el segmento inicial del tubo digestivo subdiafrágmico. Sigue a la porción muy corta del esófago abdominal.

1. MORFOLOGIA

Subdividido en 2 porciones, el estómago muestra 2 caras, 2 bordes o curvaturas y 2 orificios.

- Porciones · Vertical: el polo superior lo forma la tuberosidad mayor (fundus ventriculi), que se continúa con el cuerpo (corpus ventriculi), oblicuo hacia abajo y adelante.· Horizontal: el polo inferior forma la tuberosidad menor denominada a veces “fondo”, que se continúa a la derecha con el antro pilórico (antrum pyloricum).

- Caras Anterior y posterior, ambas más o menos convexas según la repleción del órgano.

- Curvaturas · A la derecha: la curvatura menor (curvatura ventriculi minor), cóncava, de 15 cm de longitud, orientada hacia arriba y a la derecha en 2 porciones, una vertical y otra horizontal, separadas por un ángulo poco agudo, el angulus (incisura angularis).· A la izquierda: la curvatura mayor (curvatura ventriculi major), convexa, de 40 cm de longitud, dividida en 3 porciones:

- superior, que corresponde a la tuberosidad mayor, contornea una zona clara, la bolsa de aire, y forma con el borde izquierdo del esófago el ángulo de His;- media, que corresponde al cuerpo y es vertical;- inferior, que corresponde a la tuberosidad menor, oblicua hacia arriba y a la derecha.

- Orificios · Arriba: el cardias (ostrium cardiacum) pone en comunicación el estómago con el esófago abdominal, entre la curvatura mayor y la menor; ovalado, casi vertical, está orientado hacia la derecha, arriba, y un poco adelante.En él encontramos la válvula de Gurbaroff que corresponde al ángulo de His, es decir, al adosamiento de las paredes esofágica y gástrica.· Abajo: el píloro (ostium pyloricum) pone en comunicación al estómago con el duodeno, en el extremo derecho de la porción horizontal del estómago; circular, está orientado hacia la derecha, atrás y un poco arriba; formado por el engrosamiento de un esfínter.

2. SITUACIÓN

Órgano fundamental de la celda subfrénica izquierda comprendida entre (fig.1):- Por arriba, el diafragma y el lóbulo izquierdo del hígado.- Por abajo, el colon transverso y su meso.- Por adentro, la región celíaca de Luschka.

En gran parte infratorácico, se proyecta sobre el hipocondrio izquierdo y sobre el epigastrio; pero su límite inferior varía con la repleción de la cavidad y con la posición del sujeto. Sus 2 extremos son, por el contrario, relativamente fijos (fig. 2):

- superior, el cardioesófago situado a la izquierda de D10;- inferior, el píloro situado a la derecha de L1.

3. RELACIONES

A pesar de su movilidad, el estómago presenta relaciones bastante fijas, que podemos estudiar según sus caras, sus curvaturas y sus extremos.

A. CARAS1. ANTERIOR (paries anterior)

Órgano toracoabdominal, el estómago presenta 2 porciones (figs. 10 t 11).a. Infratorácica: mucho más extensa (2/3 superiores de la porción vertical), se

proyecta sobre la parte anterior del hemitórax izquierdo siguiendo una superficie que corresponde a las 5ª, 6ª, 7ª, 8ª y 9ª costilla y a sus espacios intercostales. Corresponde al espacio semilunar de Traube, bastante fácil de reparar porque es sonoro a la percusión; está limitado:

- por arriba, por una línea convexa hacia arriba que alcanza el 5ª espacio intercostal;- por abajo, por el reborde condrocostal;- a la derecha, por una vertical tangente al borde izquierdo del esternón;- a la izquierda, por la línea axilar anterior.Estas relaciones se establecen por intermedio del diafragma y las digitaciones del músculo trasverso:

- Entre el diafragma y la pared torácica· El fondo de saco pleural costodiafragmático (que desciende hasta el 8º cartílago costal);· La base del pulmón izquierdo (que alcanza al 7º cartílago, en el momento de la inspiración);· La cara inferior del pericardio, en la proximidad del esternón.- Entre el estómago y el diafragma· El lóbulo izquierdo del hígado se interpone enla parte medial del espacio de Traube; el ligamento triangular izuierdo lo une al plano posterior, cruzando el esófago abdominal (fig. 9).

b. Abdominal: más restringida (1/3 inferior de la porción vertical y toda la porción horizontal del estómago), corresponde al triángulo de Labbé limitado:

- por arriba y a la derecha, por el borde anterior del hígado (desde el 9º cartílago derecho al 7º cartílago izquierdo);

- por arriba y a la izquierda, por el reborde condrocostal;- por abajo, por la línea de Labbé, que reúna horizontalmente los décimos cartílagos.

La pared abdominal, formada por la parte alta de los músculos rectos mayores, está directamente en contacto con la cara anterior del estómago.

2. POSTERIOR (paries posterior)

Las relaciones de la cara posterior se establecen por intermedio de la trascavidad de los epiplones o bolsa omental (bursa omentalis), virtual en estado normal, limitada:

- Por delante, por el peritoneo retrográstico; - Por detrás, por el peritoneo parietal posterior;- A la izquierda, por el epiplón gastroesplénico;- A la derecha, por la hoz de la coronaria.

Podemos distinguir en ella dos porciones, separadas por la raíz del mesocolon trasverso (figs. 12 y 13): a. Supramesocólica, la más alta y la más extensa, corresponde:

- A la izquierda, al bazo, cuya cara anterointerna se amolda sobre el estómago, por delante del hilio;

- A la derecha, a la glándula suprarrenal;- Por abajo, al páncreas cuyo cuerpo está fijo al peritoneo posterior por la

fascia de Toldt y cuya cola se engancha en el epiplón pancreáticoesplénico;- En profundidad, el polo superior del riñón izquierdo está directamente en

contacto con la cara posterior del estómago, por intermedio de la trascavidad, a nivel de un “triángulo gástrico” limitado por los tres órganos anteriores, es decir: a la izquierda el bazo, a la derecha la suprarrenal y abajo el páncreas.

b. Mesocólica: la parte baja de la cara posterior del estómago corresponde, por debajo del borde inferior del páncreas, al mesocolon trasverso, oblicuo hacia abajo y adelante, recorrido por el arco arterial de Riolano y, más hacia la izquierda, al propio colon trasverso que se hunde detrás del estómago; por intermedio del meso, las relaciones se establecen con el piso inframesocólico que contiene el ángulo duodenoyeyunal y las primeras asas delgadas del yeyuno: comprendemos así que sea muy fácil realizar una anastomosis entre el estómago y el intestino delgado (o gastroyeyunostomía) pasando a través del mesocolon trasverso (fig. 15).

B. CURVATURAS1. CURVATURA MAYOR (curvatura ventriculi major)

Sus tres porciones contraen diferentes relaciones (fig. 14).a. Hacia arriba: la tuberosidad mayor se encuentra fija al diafragma por el

ligamento gastrofrénico (lig. Gastrophrenicum); este forma un verdadero ligamento suspensorio del estómago de 3 cm de altura, que une a este órgano con las fibras del diafragma destinadas al pilar izquierdo; la hoja inferior de este ligamento forma el techo de la trascavidad de los epiplones.

b. En el medio: el cuerpo gástrico corresponde al segmento vertical de la curvatura mayor, unida al hilio del bazo por el epiplón gastroesplénico, a menudo estrecho, desbordando hacia arriba sobre la cara posterior del estómago y que contiene los vasos cortos de la arteria esplénica (fig. 16).

c. Por abajo: la tuberosidad menor y la porción baja del antro forman el segmento horizontal; el ligamento gastrocólico, que contiene el círculo de los vasos gastroepiploicos, las une al colon trasverso y se continúa más allá de él por epiplón mayor (figs. 15, 16 y 18).

2. CURVATURA MENOR (curvatura ventriculi minor)Verdadero “hilio vasculonervioso” del estómago, es más profunda que la curvatura mayor y describe una curva de concavidad derecha, de D11 a L1; da inserción al epiplón menor y, por su intermedio, entra en relación con la región celíaca de Luschka.

a. El epiplón menor (omentum minus) puede ser subdividido, en contacto con el estómago, en las siguientes porciones (fig. 17):

- Alta, o pars condensa, frente al cardias, que contiene los nervios gastrohepáticos (que unen al neumogástrico izquierdo con los nervios del hígado);

- Baja, o pars flaccida, la más extensa que contienen entre sus hojas y contra el borde gástrico el círculo vascular de la curvatura menor, así como los nervios originados en los neumogástricos;

- En cuanto a la tercera porción del epiplón menor, la pars vasculosa, está situada mucho más a la derecha, alrederor del pedículpo hepático.

b. La región celíaca (de luschka) está ubicada por detrás del epiplón menor, por arriba y a la derecha de la curvatura menor.

Corresponde a los órganos vasculonerviosos situados detrás del peritoneo parietal posterior y comprende (fig. 19):

- La aorta abdominal, que constituye el eje de la región, desde su orificio diafragmático hasta el cuerpo del páncreas;

- El tronco celíaca sale de allí, flanqueado a cada lado por los ganglios semilunares derecho e izquierdo que forman el flexo solar;

- Las ramas del tronco celíaco:· Arteria esplénica, cuyo segmento suprapancreático corresponde a la porción horizontal de la curvatura menor;· Arteria hepática, más distanciada, que eleva su “hoz” hasta el duodeno;· Arteria coronaria estomáquica, en estrecha relación que eleva también su “hoz” antes de llegar a la curvatura menor un poco por debajo del cardias;

- Los ganglios preaórticos y lateroaórticos de la región celíaca.

C. EXTREMOS1. CARDIOESÓFAGO (pars cardiaca)

Es la porción de más difícil acceso; forma una verdadera región que asocia al esófago terminal con el cardias.a. El esófago abdominal (esophagus: pars abdominalis) es muy corto (2 a 3

cm); está situado debajo de la cúpula diafragmática, a la izquierda de la línea media, y posee una individualidad discutida por la laxitud de su vaina.Esta vaina, descrita por Treitz y Leimer, asocia 2 conos fibrosos, cuyos vértices se adelgazan hacia arriba y abajo y cuyas bases se oponen a la altura del hiato (fig. 20):

- el cono superior es torácico; por lo tanto, no forma parte de la región; ascendiendo a 3 cm por arriba del diafragma, se integra lateralmente por denajo del hiato y las fibras que parten del diafragma (el músculo de Juvara) lo refuerzan;

- el cono inferior es abdominal; menos extenso, se fija por abajo alrededor del cardias y el músculo de Rouget lo une al hiato.

b. El cardias (ostium cardiacum) es el orificio superior del estómago; se proyecta (fig. 21) :

- Hacia atrás, a la izquierda del cuerpo de D11;- Hacia delante, sobre la 7ª articulación condroespinal izquierda.

Sus fibras musculares elípticas y el ángulo cardiotuberositario de His aseguran su continencia, mucho más que la propia válvula de Gubaroff.

En las hernias hiatales “por deslizamiento”, con suspensión del ángulo de His, el cardioesófago se desplaza globalmente y asciende en el mediastino posterior con la tuberosidad mayor.

c. Relaciones comunes- Con el peritoneo: importantes a nivel quirúrgico (figs. 22 y 23).

· Por delante: la hoja anterior del peritoneo gástrico tapiza el cardioesófago y se continúa con la hoja anterior del epiplón menor.· Por detrás: el peritoneo se repliega sobre el cuerpo del estómago, por denajo del cardioesófago que se adosa al plano posterior mediante un ligamento esofagofrénico, prolongación derecha del ligamento gastrofrénico.

- Con los órganos (figs. 21 y 23)· Por delante: el nervio neumogástrico izquierdo contornea su borde derecho y desciende hacia la curvatura menor; el borde posterior del lóbulo izquierdo del hígado cruza la cara anterior del esófago; está fijado por arriba de él sobre el diafragma por el ligamento coronario izquierdo, que prolonga lateralmente al ligamento triangular izquierdo.· Por detrás: el nervio neumogástrico derecho sigue también su borde derecho; en contacto con el esófago es donde se seccionan los dos nervios vagos en la vagotomía doble de Dragstedt; el pilar izquierdo del diafragma separa al esófago de la aorta abdominal.· A la izquierda: la tuberosidad gástrica mayor se eleva por arriba del esófago formando un ángulo abierto hacia arriba, al ángulo de His o incisura cardíaca.

2. PÍLOR (pars pylorica)Marcado en su superficie por el surco piloroduodenal, es fácil de reparar a causa del grosor de su esfínter; pero la región pilórica es más extensa y corresponde a la totalidad del “conducto pilórico” (canalis pyloricus) que sobrepasa 3 cm sobre el estómago, hasta el antro pilórico.

a. Situación: Profunda, sobre el flanco derecho L1, proyectándose hacia delante sobre el extremo anterior del 8º cartílago costal derecho.

b. Dirección: oblicua hacia arriba, atrás y a ala derecha.c. Relaciones: está totalmente rodeado por peritoneo. Es relativamente móvil y

se relaciona (fig. 24):- Por delante, con el lóbulo cuadrado del hígado y, más a la derecha, con la

pelvis de la vesícula biliar; más abajo, el colon trasverso recubre su 1/3 inferior;

- Por detrás, con el extremo derecho de la trascavidad de los epiplones y, por su intermedio, con el istmo del páncreas; más hacia la derecha, la hoz de la hepática se fija sobre la 1ª porción duodenal y separa la trascavidad de los epiplones y su vestíbulo

- Por arriba, la pars fláccida del epiplón menor, que contiene los vasos y los nervios del píloro, lo une, a la derecha, al pedículo hepático;

- Por abajo, el extremo derecho del ligamento gastrocólico, que contiene los vasos gastroepiploicos derechos, lo une al colon trasverso.

4. VASCULARIZACIÓN ARTERIAL

Las arterias se originan en el tronco celíaco o en sus ramas, en contacto con las curvaturas, 2 círculos arteriales, mientras que los “vasos cortos” irrigan especialmente la tuberosidad mayor.

1. CÍRCULO DE LA CURVATURA MENORFormado por la anastomosis de la coronaria estomáquica y de la pilórica, está comprendido entre las dos hojas del epiplón menor y trascurre en contacto con el estómago.a. Arteria coronaria estomáquica o gástrica izquierda (a. Gástrica sinistra)

Nacida en el tronco celíaco, de manera variable, es de pequeño calibre (2 a 3 mm) y su longitud alcanza de 4 a 7 cm. Se describen 3 porciones (fig.25):

- parietal: retroperitoneal y profunda, oblicua hacia arriba y a la izquierda, cruza el pilar izquierdo del diafragma, entre la diafragmática inferior (por arriba) y la capsular media (por abajo) del lado izquierdo;

- intraligamentosa: más superficial, describe debajo del peritoneo su “hoz” o ligamento de Huschke, en compañía de su vena y de un grupo de ganglios linfáticos (fig. 26);

- gástrica: muy corta, oblicua hacia abajo, con la que alcanza a la curvatura menor en el 1/3 superior; se divide en 2 ramas terminales (fig.27):· anterior, que desciende sobre la cara anterior del estómago hasta el angulus;·posterior, que bordea la curvatura menor, más hacia atrás, y se anastomosa con la rama posterior de la pilórica.

- Colaterales de la coronaria (fig.28)· Rama cardioesofagotuberositaria anterior: que nace en la porción intraligamentosa y está destinada a la cara anterior del cardioesófago y de la tuberosidad mayor.· Rama hepática (inconstante): destinada al lóbulo izquierdo del hígado.· Ramas gástricas: de 20 a 30, que vascularizan ampliamente las dos caras del estómago.

b. Arteria pilórica o gástrica derecha (a. Gástrica dextra)Originada en la hepática propia, de 3 a 5 cm de largo, tiene un calibre muy fino; se describen en ella 2 porciones (figs. 27 y 28 ):

- fija: vertical, por delante del pedículo hepático, cruzando luego la terminación de la hepática común;

- móvil: trasversal, en la pars fláccida del epiplón menor, por arriba de la 1ª porción duodenal y luego del píloro; se divide en 2 ramas, de las cuales sólo la posterior se anastomosa de manera constante con la rama homóloga de la coronaria estomáquica.

- Colaterales de la pilórica· Rama duodenal: para la 1ª poción del duodeno.· Rama pilórica: en el surco piloroduodenal.· Ramas gástricas: para el antro prepilórico.

2. CÍRCULO DE LA CURVATURA MAYOR (figs. 29 y 31)Formado por la anastomosis de las gastroepiploicas, estás comprendido entr las hojas del ligamento gastrocólico y trascurre a distancia el estómago.a. Arteria gastroepiploica derecha (a. Gastro-epiploica dextra)

Rama de bifurcación de la arteria gastroduodenal, es siempre de gran calibre. Presenta 2 porciones:

- infraduodenal: corta, contornea el bore inferior de la 1ª porción duodenal y forma una pequeña asa de concavidad derecha, descrita por Leriche y Villemin;

- infragástrica: oblicua hacia abajo y a la izquierda, corre en el ligamento grastrocólico y bordea la curvatura mayor del estómago, a 15 o 20 mm de ella; en la mayoría de los casos se anastomsa por inosculación con su homóloga izquierda.

- Colaterales· Rama pilórica inferior.

· Ramas gástricas: de disposición escaleriforme, regularmente dispuestas, antes de alcanzar las dos caras gástricas.· Ramas epiploicas: descendentes, en el epiplón mayor, anastomosándose ampliamente en su interior; la más gruesa de ellas forma la rama mayor epiploica derecha que rodea el borde libre, y se une con la arteria homóloga izquierda en forma de un “arco epiploico mayor”, descrito por Barkow.

b. Ateria gastroepiploica izquierda (a. Gastro-epiploica sinistra)Se origina en la rama de división inferior de la arteria esplénica, en el hilio del bazo. Presenta también 2 porciones:

- laterogástrica: corta, en el epiplón gastroesplénico, oblicua hacia abajo, adelante y a la izquierda, siguiendo la longitud del cuerpo del estómago;

- infragástrica: alcanza el ligamento gastrocólico y bordea la curvatura mayor, antes de anastomarse con la arteria derecha para formar el “círculo arterial mayor” del estómago.

- Colaterales:· 1 o 2 vasos cortos, para la cara posterior.· Ramas gástricas, idénticas a las que nacen de la gastroepiploica derecha (en total, 25 a 30 arterias para la curvatura mayor).· Ramas epiploicas: como a la derecha, asimismo con una rama epiploica mayor izquierda que sigue el borde libre (arco de Barkow).

3. SISTEMA DE LOS VASOS CORTOS (a. Gastricae beves)Destinados sobre todo a la tuberosidad mayor, nacen de la arteria esplénica, en número de 6 a 8 y ascienden en el epiplón gastroesplénico hasta la cara posterior del estómago; se distinguen (figs. 29 y 31):

- la rama cardioesofagotuberositaria posterior: la más próxima al origen de la esplénica, asciende en el mesogástrico posterior, luego en el ligamento frenogástrico hasta la región posterior del cardioesófago y de la tuberosidad mayor (anastomosis con la rama anterior de la coronaria estomáquica);

- los vasos cortos propiamente dichos: nacen en la esplénica, más cerca del bazo o de sus ramas (polar superior o gastroepiplocia izquierda).

4. RED INTRAGÁSTRICALas ramas gástricas atraviesan la pared y se anastomosan ampliamente entre sí formando 3 redes (fig. 30):

- suberosa: que une los círculos gástricos y los vasos cortos, debajo del peritoneo gástrico;

- intramuscular: poco desarrollada;- submucosa: muy importante, de donde parten finos ramúsculos que irrigan la

mucosa; a nivel de la curvatura menor estas ramas mucosas provienen directamente de la red intramuscular.