Embed Size (px)
Citation preview
STATENS BEREDNING FÖRMEDICINSK UTVÄRDERING
Evidensgradering enligt GRADE
Pernilla Östlund
Arbetsprocessen– från förslag till färdig rapport
Förslaginkommer/fångas upp
Förslagetbereds
Prioritering och beslut om start
Experter utses
Precisering av frågeställningAvgränsning
Manus-bearbetning
Synpunkter från SBU:s kvalitets-
/prioriterings-grupp
Urval av studier
Granskning &syntes
Evidens-gradering
Litteratur-sökning
Godkännande av
projektplan
Extern granskning OK från experternaSBU:s råd & nämnd
– synpunkter & beslut
Kommunikation
GRADE är ett systematiskt sätt att skatta osäkerhet och bygger oftast på en metaanalys
Hur säkra är vi på resultatet?
Vad hade vi förut?
GRADE
Hur mycket man kan lita på evidensen…
Kommer inte att ändras
Kommer förmodligen inte att ändras
Kommer förmodligen att ändras
Vi vet inte ett skit!
Men hur kommer vi fram till det då?
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
RISK OF BIASHur bra är studiernas kvalitet?
1. SelektionRandomisering?
2. BehandlingBlindning?
3. BedömningMätt på ett exakt sätt?
4. BortfallHur många patienter hoppade av?
5. RapporteringHar man beskrivit studien bra?
6. IntressekonfliktHar forskarna fått ekonomiska fördelar?
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
PRECISIONSpretar resultaten, blir en del patienter inte friska alls medan andra blir friska?
• Uppskattar hur osäker den sammanvägda effekten är– Få mätningar eller händelser
– Breda konfidensintervall
Att beakta!
• Innefattar konfidensintervallen möjlighet för ogynnsamma utfall eller en kliniskt signifikant effekt?
• Små studier, en enda studie, få utfall vanligaste orsakerna till nedgradering
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
SAMSTÄMMIGHETVisar de olika studierna samma sak?
• Här bedöms i vilken utsträckning studierna kommer fram till samma resultat– Pekar de åt samma håll?
– Är effektstorleken av jämförbar storlek i de olika studierna?
Att beakta!
• Samstämmighet ska alltid utforskas – ibland föreligger uppenbara kliniskt rimliga förklaringar
• När bara en studie föreligger kan denna punkt inte bedömas
• När metaanalys saknas – rimlighetsbedömning
• Skillnad i effektens riktning kan vara allvarligt, men förklarligt om OR/RR ligger nära 1
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
ÖVERFÖRBARHETÄr studierna gjorda i Kina eller i Norge?
• Med överförbarhet menas i vilken utsträckning det är generaliserbart och relevant för svenska förhållanden:– Hur väl överensstämmer patienterna med de man ser i daglig svensk sjukvård?
– Utförs behandlingen på samma sätt som i Sverige?
– Är kontrollgruppen relevant?
– Är sjukvårdsmiljön rimligt likartad?
Att beakta!
• Studiepopulationen - inkluderas äldre och kvinnor, patienter med andra sjukdomar, sjukdomsgrad, typisk patientgrupp ur ett svenskt perspektiv?
• Interventionen – är det exakt den metod som vi är intresserade av eller liknande? T ex läkemedel inom samma ”klass”, olika varianter på KBT, närbesläktade kirurgiska ingrepp. Doser, behandlingstider, intensitet i rådgivning. Är sjukvårdsmiljön överförbar till Sverige?
• Jämförelsegrupp - mot placebo eller mot den i dag bästa metoden? Direkta eller indirekta jämförelser?
• Effektmått - redovisas viktiga patientrelaterade effektmått eller surrogatmått?
Exempel på missvisande surrogatmått
Rothwell PM, Lancet 2005
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
PUBLIKATIONSBIASFattas det studier där resultaten är negativa?
• Med publikationsbias menas att delar av det vetenskapliga underlaget inte är tillgängligt i publicerade studier– Består underlaget enbart av små studier som ar utförda av samma forskargrupp?
• www.clinicaltrials.gov
Evidens – bevis – hur mycket kan vi lita på det vi fått fram?
RISK FÖR BIAS Hur bra är studiernas kvalitet?
Max -2 pluppar
PRECISION Spretar resultaten, blir en del patienter inte friska alls medan andra blir friska?
Max -2 pluppar
SAMSTÄMMIGHET Visar de olika studierna samma sak?
Max -2 pluppar
ÖVERFÖRBARHET Är studierna gjorda i Kina eller i Norge?
Max -2 pluppar
PUBLIKATIONSBIAS Fattas det studier där resultaten är negativa?
Max -1 plupp
Då tar vi och räknar ihop avdragen!
Nu ska vi se… 4 pluppar från början… så drar vi av 2 för kvalitet. Och 2 för precision. Och 2 för överförbarhet. Och 2 för överensstämmelse. Och 1 för publikationsbias.
Hmmm…. 4 - 9 = -5
Det blir -5 pluppar!
Nej… Det går inte…Det kan inte bli mindre än 1 plupp!
Men de andra då?
• Observationsstudier?– Börjar på två pluppar…
• Diagnostiska studier?– Börjar på fyra pluppar…
• Intervjustudier?– Har inga pluppar alls…
UPPGRADERING AV OBSERVATIONSSTUDIER!
• Effektstorlek– Stora eller mycket stora effekter. Sannolikhetsbaserad ökning av evidensstyrkan
• Stor effekt: RR <0,5 eller >2 (kan öka ett steg)
• Mycket stor effekt: RR <0,2 eller >5 (kan öka två steg)
– Bör användas med omdöme. Baseras på minst två mycket välgjorda observationsstudier där confounders är korrekt hanterade
• Dos-respons/negativa confounders– I vissa fall tydligt dos-responssamband (kan öka ett steg)
– Om alla confounders talar för att det borde gå bättre för kontrollgruppen (kan öka ett steg)
– Båda dessa ovanliga och bör användas med försiktighet!
Sammanfattande resultattabell
Evidensstyrka och effektstorlek?
Lätt att blanda ihop!
1. Stark evidens för att läkemedel X har liten effekt på sänkning av blodtryck
2. Begränsad evidens för att läkemedel X har stor effekt på sänkning av blodtryck
Vilken skulle du välja?
Rekommendationer och evidensgradering kan skilja sig åt
Evidensstyrka Rekommendationer
⊕◯◯◯
⊕⊕◯◯
⊕⊕⊕◯
⊕⊕⊕⊕ 1
2
3
4
• Politik• Etik• Ekonomi• Preferenser• Organisation
Var finns det mer att läsa?
Övningsexempel
Er:YAG laser versus manual debridement and chlorhexidine irrigation/gel (6 months)
1. RISK FÖR BIAS (kvalitet, snedvridning av resultat)
2. PRECISION
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
5. PUBLIKATIONSBIAS (snedvridning av vad som publicerats)
1. RISK FÖR BIAS
2. PRECISION
• Få mätningar eller händelser?• Breda konfidensintervall?
3. SAMSTÄMMIGHET
4. ÖVERFÖRBARHET
– Hur väl överensstämmer patienterna med de man ser i daglig svensk sjukvård?
– Utförs behandlingen på samma sätt som i Sverige?
– Är kontrollgruppen relevant?
– Är sjukvårdsmiljön rimligt likartad?
5. PUBLIKATIONSBIAS
• Fattas det studier där resultaten är negativa?
En titt in i framtiden…
