Fisiología Renal

Fisiología RenalFisiología Renal

Principales FuncionesPrincipales Funciones

1.1. Regulación del Equilibrio hidro–Regulación del Equilibrio hidro–electrolítico.electrolítico.

2.2. Excreción de productos de Excreción de productos de desechodesecho

3.3. Excreción de sustancias bioactivasExcreción de sustancias bioactivas

4.4. Regulación de TARegulación de TA

5.5. Regulación de eritropoyesisRegulación de eritropoyesis

6.6. Regulación de producción de VitDRegulación de producción de VitD33

7.7. GluconeogénesisGluconeogénesis

1.1. Regulación del Equilibrio Regulación del Equilibrio hidro–electrolítico.hidro–electrolítico.


3.3. Excreción de sustancias Excreción de sustancias bioactivasbioactivas



6.6. Regulación de producción de Regulación de producción de VitDVitD33


INGRESO

EGRESO

Diferencias e/ingesta – excreción:Diferencias e/ingesta – excreción:Aumento o descenso de la cantidad en Aumento o descenso de la cantidad en

el organismoel organismo Ingesta hidro-electrolitica Ingesta hidro-electrolitica

VariableVariableRiñon responde:Riñon responde:

mediante variación del contendio de agua mediante variación del contendio de agua en la orina:en la orina:

Conservar BalanceConservar Balance Contenido corporal de agua constanteContenido corporal de agua constante

Excretando cantidad variable de electrólitosExcretando cantidad variable de electrólitos Según cantidad incorporada al organismo y los Según cantidad incorporada al organismo y los

requerimientos del mismorequerimientos del mismo Regula el contenido corporal total de c/u en forma Regula el contenido corporal total de c/u en forma

indpteindpte








Productos terminales de procesos Productos terminales de procesos metabólicosmetabólicosMayoría s/ funciónMayoría s/ funciónTóxicos a altas concentracionesTóxicos a altas concentracionesMetabolitos:Metabolitos:

UreaUreaAcido úricoAcido úricoCreatininaCreatininaProductos finales del desdoblamiento de la Productos finales del desdoblamiento de la

HbHbMetabolitos HormonalesMetabolitos Hormonales















Presion Arterial

Volumen Sanguineo Generación de sustancias vasoactivas

Conservacion renal del balance H2O

Balance Renal de Na

Regulan actividad musculatura lisa en vasos periféricos


2.2. Excreción de productos Excreción de productos de de desechodesecho






BAJA pPO 2

EPO










3.3. Excreción de sustancias bioactivasExcreción de sustancias bioactivas



6.6. Regulación de producción de VitDRegulación de producción de VitD33


Cuando hay ayuno > 12 hs Cuando hay ayuno > 12 hs Gluconeogénesis a partir de fuentes NO H de CGluconeogénesis a partir de fuentes NO H de C

Mayoría en hígadoMayoría en hígado

ANATOMIAANATOMIA

Corteza

Médula

Pirámides:

•Porciones de tej renal ahuecado

• forma cónica, subyacente a los cálices

•Distribuidas en forma radial alrededor del hilio

•Base: mirando hacia pared externa, superficie y fondo del órgano

•Papilas: apuntan al hilio. Punta de c/ pirámide que se proyecta hacia un cáliz menor

Estructura en forma de copa que se ajusta a las pirámides

Cálices menores Cálices MayoresPelvis de c/ ureter

Masa Tisular Funcional Córtico-medular:Masa Tisular Funcional Córtico-medular: Túbulos:Túbulos:

NefronasNefronas T. ColectoresT. Colectores

Vasos sanguineosVasos sanguineos CapilaresCapilares Vasos simil capilaresVasos simil capilares

Intersticios Intersticios < 10 % volumen renal< 10 % volumen renal Células intersticiales diseminadasCélulas intersticiales diseminadas

Fibroblastos, otrosFibroblastos, otros Síntesis Matriz extracelular:Síntesis Matriz extracelular:

ColagenoColageno ProteoglicanosProteoglicanos GlucoproteínasGlucoproteínas

Corteza y MédulaCorteza y Médula Propiedades estructurales/funcionales muy diferentesPropiedades estructurales/funcionales muy diferentes Cx: aspecto Cx: aspecto Médula: formada x pirámidesMédula: formada x pirámides

•Entrelazados•En paralelo

•Muy próximos entre si

Nefrones:Nefrones:Aprox 1 millón en c/riñónAprox 1 millón en c/riñónc/u posee:c/u posee:

Corpúsculo RenalCorpúsculo Renal Componente filtrador esféricoComponente filtrador esférico Encargado de etapa inicial de formación inicial de Encargado de etapa inicial de formación inicial de

la orina: separar a partir del plasma un liquido la orina: separar a partir del plasma un liquido filtrado libre de proteínasfiltrado libre de proteínas

TúbuloTúbulo

Corpúsculo RenalCorpúsculo RenalGloméruloGlomérulo

Mechón compacto de asas capilares Mechón compacto de asas capilares interconectadas o capilares interconectadas o capilares glomerularesglomerulares

Posee el aparato Posee el aparato yuxtaglomerular:yuxtaglomerular: Células granulosas Células granulosas secretan reninasecretan renina Mácula densaMácula densa Células mesangialies extraglomerularesCélulas mesangialies extraglomerulares

Cápsula de BowmanCápsula de BowmanCápsula hueca que rodea al gloméruloCápsula hueca que rodea al gloméruloPosee:Posee:

Epitelio parietal externoEpitelio parietal externo PodocitosPodocitos

Cápsula de BowmanCápsula de BowmanPolo vascular: entra y sale la sangre a Polo vascular: entra y sale la sangre a

través de arteriolastravés de arteriolasEspacio de Bowman o urinario: espacio Espacio de Bowman o urinario: espacio

lleno de liquido en el interior de la lleno de liquido en el interior de la cápsula. Sitio hacia el que se filtra el cápsula. Sitio hacia el que se filtra el líquidolíquido

Opuesto a polo vascular:Opuesto a polo vascular: Abertura que conduce a primera porción del Abertura que conduce a primera porción del

túbulotúbuloBarrera de Filtración:Barrera de Filtración:

X donde todas las sustancias filtradas deben X donde todas las sustancias filtradas deben pasarpasar

Barrera de Filtración:Barrera de Filtración: Endotelio de Capilar Glomerular:Endotelio de Capilar Glomerular:

Células endoteliales del capilarCélulas endoteliales del capilar Perforada por agujeros grandes: “ventanas”Perforada por agujeros grandes: “ventanas” Permeable a Permeable a TODOTODO elemento que se encuentra en la elemento que se encuentra en la

sangre sangre exceptoexcepto: GR y plaquetas: GR y plaquetas Membrana BasalMembrana Basal

No es bicapa lipídica membranosaNo es bicapa lipídica membranosa Redecilla Acelular tipo Gel, formado por:Redecilla Acelular tipo Gel, formado por:

GlicoproteínasGlicoproteínas ProteoglucanosProteoglucanos

Células Epiteliales:Células Epiteliales: Capa simple de células unidas x sus ladosCapa simple de células unidas x sus lados Descansan sobre la MBDescansan sobre la MB Miran hacia el espacio de BowmanMiran hacia el espacio de Bowman

Células Epiteliales:Células Epiteliales: PODOCITOSPODOCITOS

Configuración extraordinaria en forma de “pulpo”Configuración extraordinaria en forma de “pulpo”Pedícelos (“pies salientes” o pe-Pedícelos (“pies salientes” o pe-

queños dedos)queños dedos)

•Desde c/ rama del podocito.

•Embebidos en la MB

•Interdigitados (pedícelos de un podocitos con pedicelos de otro podocito)

Vía x la que el filtrado transcurre finalmente para ingresar al espacio de Bowman

•REVESTIDOS x capa gruesa de matriz extracelular q ocluye parcialmente las hendiduras

•Diafragmas de Hendiduras: proyecciones muy delgadas que unen como puentes las hendiduras e/ pedicelos

¿ Cuál es la importancia funcional de ¿ Cuál es la importancia funcional de esta distribución anatómica?esta distribución anatómica?Permitir la filtración de grandes Permitir la filtración de grandes

volúmenes de líquido desde los volúmenes de líquido desde los capilares hacia el espacio de Bowmancapilares hacia el espacio de Bowman

Restringir filtración de grandes Restringir filtración de grandes moléculas proteicas plasmáticas (ej.: moléculas proteicas plasmáticas (ej.: albúmina)albúmina)

Células Mesangiales:Células Mesangiales:

- En parte - En parte central del Glomérulocentral del Glomérulo

e/ asas e/ asas capilares y en su interiorcapilares y en su interior

- - FagocitoFagocitos: remueven de la MB els: remueven de la MB el

material atrapado. material atrapado.

- - Micro Micro filamentosfilamentos: gran número;: gran número;

se contraen se contraen ante diferentes ante diferentes estímulos. estímulos. Propiedad contráctilPropiedad contráctil que que

influye en la filtración influye en la filtración

TúbuloTúbulo Capa simple de cels epiteliales:Capa simple de cels epiteliales:

descansan sobre la MBdescansan sobre la MB Características estructurales e inmunohistoquímicas Características estructurales e inmunohistoquímicas

deferentes en c/segmento deferentes en c/segmento Característica común: U intersticial apretadas e/ células Característica común: U intersticial apretadas e/ células

adyacentes que las sujetan e/ si.adyacentes que las sujetan e/ si. Segmentos:Segmentos:

PROXIMALPROXIMAL Contorneada: drena la cápsula de BowmanContorneada: drena la cápsula de Bowman Recta: desciende a la médulaRecta: desciende a la médula

ASA de HENLE Rama Descendente DelgadaASA de HENLE Rama Descendente Delgada En médula. Penetra a profundidad variableEn médula. Penetra a profundidad variable Rodeada x ambiente intersticial MUY diferente a la cortezaRodeada x ambiente intersticial MUY diferente a la corteza Termina en asa con forma de horquilla y comienza el Termina en asa con forma de horquilla y comienza el

ascensoascenso ASA de HENLE Rama Ascendente Delgada ASA de HENLE Rama Ascendente Delgada

Epitelio delgado (diferente a segmento previo)Epitelio delgado (diferente a segmento previo) En ramas largasEn ramas largas

Rama Ascendente GruesaRama Ascendente Gruesa Epitelio se engruesaEpitelio se engruesa Sube hacia cortezaSube hacia corteza Próximo al final se aproxima y retorna hacia la cápsula Próximo al final se aproxima y retorna hacia la cápsula

de Bowman y transcurre directamente e7 arteriolas de Bowman y transcurre directamente e7 arteriolas aferentes y eferentes a medida que entran y salen x el aferentes y eferentes a medida que entran y salen x el corpúsculo renal a nivel del polo vascularcorpúsculo renal a nivel del polo vascular

Posee células especializadas, en conjunto:

MACULA DENSA:Indica el final de la rama ascendente

TCD T CONECTOR

c/u del millón de nefronas se encuentran separadas c/u del millón de nefronas se encuentran separadas unas de otra hasta: unas de otra hasta: T COLECTOR CORTICAL:T COLECTOR CORTICAL: Formados por la unión e/ sí de los T. Conectores de las Formados por la unión e/ sí de los T. Conectores de las

diferentes nefronasdiferentes nefronas Se U e/si y forman Se U e/si y forman T COLECTOR MEDULAR ext e int; T COLECTOR MEDULAR ext e int;

estos se U y forman losestos se U y forman los T COLECTORES PAPILARES. T COLECTORES PAPILARES. C/u se C/u se vacía en unvacía en un cáliz. cáliz.

Epitelio tubular:Epitelio tubular: Espesor de 1 célulaEspesor de 1 célula Antes del TCD las cels de cualquiera de los Antes del TCD las cels de cualquiera de los

segmentos son homogéneas y específicas para cada segmentos son homogéneas y específicas para cada segmentosegmento

Luego de la 2 mitad del TCD en la mayor parte de los Luego de la 2 mitad del TCD en la mayor parte de los segmento restantes hay 2 tipos de cels:segmento restantes hay 2 tipos de cels: EspecíficasEspecíficas Intercaladas tipo A y BIntercaladas tipo A y B

Riego sanguíneo de las nefronasRiego sanguíneo de las nefronas

Normalmente Normalmente 20 % del plasma y NINGUN GR20 % del plasma y NINGUN GR que entra al que entra al glomérulo se filtra hacia el espacio de Bowman!!!!glomérulo se filtra hacia el espacio de Bowman!!!!

¿Dónde va el resto?¿Dónde va el resto?

Arteria Renal

Interlobares

Arqueadas

Radiales corticales

ArteriasAferentes

GLOMERULO

En corteza,

NO en médula

Capilares glomerulares se recombinan formando las arteriolas eferentes Capilares glomerulares se recombinan formando las arteriolas eferentes

Metabolismo del Agua

Filtrado glomerular 180 litros por día

Diuresis: 1500-2500 ml día (30 ml/kg/día)

Cantidad excretada: < 1% de la carga filtradada.

Distribución del agua corporal total

60% del peso

40% Intracelular 20% Extracelular

5% IV 15% Interst

PLASMA

Distribución de líquidos corporalesDistribución de líquidos corporales

Peso Corporal: 70 Kg. = 42 L H2O

2288 L L

Sector INTRACELULAR 2/3 Sector EXTRACELULAR 1/3

1L1L

AGUA TRANSCELULAR

1100 L L

INTERSTICIAL

3 L3 L

L. StarlingOsmolaridad

P. oncótica

M.

CAPILAR

M.

CELULAR

Compartimientos corporales.Compartimientos corporales.

Na+

K+Ca++

Mg++

C O3

H

CL-

PO4H-SO4

-

P-

Intravascular Intersticio Intracelular

Na+

K+

Ca++

Mg++

C O3

H

CL-

PO4H-

SO4-P-

K+

Na+

Mg++

PO4H-

SO4-

P-

CO3H-

IOSM

4% - 3,5L 16% - 10,5L 40% - 28L

H2O

CO3H-

UREA

GLU

K+

Na+

glucógenoGLU

0

100

200

300

400

Protein

Organic Phos.

Inorganic Phos.

Bicarbonate

Chloride

Magnesium

Calcium

Potassium

Sodium

Composición iónicaComposición iónica

InterstitialH2O

PlasmaH2O

CellH2O

El riñón regula el volumen extracelular a través de la capacidad para controlar el Na a lo largo de la nefrona.

La excreción de Na esta regulado por cambios en la FG y la reabsorción tubular de este ion

Esta relación entre el FG y la reabsorción de Na :

Balance Glomerulotubular

Varios factores regulan este balance

•Fuerzas de Starling

•Presión oncótica

•Presión hidrostática

•Sistema adrenérgico

•Aldosterona

•Angiotensina II

•Prostaglandinas

•Hormonas natriuréticas

•Hormona antidiurética

IFG determinado por el balance entre la IFG determinado por el balance entre la presión hidrostática and oncóticapresión hidrostática and oncótica

Arteriolar VenousHydrostatic P

Hydrostatic POncotic Pressure

Oncotic P

Bowman’s Space

Capillary

“Starling Forces”

Relación entre Presión & Flujo y Relación entre Presión & Flujo y ResistenciaResistencia

FF - no

FF - Increases

TCP: absorción 60-65% del H20 filtrada junto con el Na (isosmolar)

Asa Henle: absorción 15%

AH descendente reabción H20---HIPEROSMOLAR

Ascendente es impermeable al H20 –HIPOOSMOLAR

TCD impermeable al H20

T Colector: abs hasta el 20% de la carga filtrada (es muy variable)

Es regulado por la HAD.

Balance hidrosalino.Balance hidrosalino.

Ingresos H2O ml Ingesta 1000 Alimentos 700 Agua endogena 300 Total 2000 Perdidas Diuresis 1000 Insensibles 800 Heces 200 Total 2000 Ingresos solutos 1200 mosm Eliminacion renal digestiva

Aldosterona

Sed

ADH

Filtrado glomerular

Factor natriurético

Hormona AntidiuréticaHormona Antidiurética

Sintetizada en núcleo supraoptico y Sintetizada en núcleo supraoptico y paraventricular.paraventricular.

Migra por el tracto hipofisiario en gránulos al lóbulo Migra por el tracto hipofisiario en gránulos al lóbulo posterior de la hipófisis.posterior de la hipófisis.

También es liberada en el LCR y en capilares También es liberada en el LCR y en capilares portales de la eminencia media.portales de la eminencia media.

Vida media 15 minutos, metabolizada en hígado y Vida media 15 minutos, metabolizada en hígado y riñón.riñón.

•Péptido de 9 Aa

•Activado por:

• Cambios en la Pr Osmotica (variaciones muy sutiles) > Osm 1%

• Cambios en la Pr arterial : disminución del 10% de la TA

• Otros: Stress, dolor, tumores del SNC, infecciones, nicotina, angiot II, nauseas, Embarazo

•Inhibido: Glucocorticoides, FAN, OH

Producción y liberación de ADHProducción y liberación de ADH

Acción de la ADHAcción de la ADH

Principal determinante de la excreción Principal determinante de la excreción de agua libre.de agua libre.

Aumenta la permeabilidad de la Aumenta la permeabilidad de la membrana luminal de la porción cortical membrana luminal de la porción cortical y medular de túbulos colectores.y medular de túbulos colectores.

Promueve la reabsorción de agua a Promueve la reabsorción de agua a través del equilibrio osmótico con el través del equilibrio osmótico con el intersticio hipertónico.intersticio hipertónico.

Aumenta la permeabilidad del H20 a las células principales del túbulo colector:

• (+) receptor V2--- (+) AMPc ---- migración de vesículas con canales de H2O en la membrana apical de la célula (Aquaporina 2)

Estos canales aumentan la permeabilidad de la célula, aumentando la absorción.

También aumenta la absorción de la urea a nivel del T colector

Regulación del balance de aguaRegulación del balance de agua

Los niveles de ADH < 1 pg/ml permiten una diuresis Los niveles de ADH < 1 pg/ml permiten una diuresis máxima de agua libre con un volumen de orina máxima de agua libre con un volumen de orina accesible de 20 l/d. accesible de 20 l/d.

Un nivel de ADH > 5pg/ml produce una reabsorción Un nivel de ADH > 5pg/ml produce una reabsorción máxima de agua libre y concentración urinaria hasta máxima de agua libre y concentración urinaria hasta de 1.200 mOsm/kg Hde 1.200 mOsm/kg H22O. O.

La ADH modula la velocidad de flujo urinario dentro La ADH modula la velocidad de flujo urinario dentro de los límites de la capacidad renal tubular y la de los límites de la capacidad renal tubular y la tonicidad del intersticio medular. tonicidad del intersticio medular.

El fluido obligado requerido para la excreción renal de El fluido obligado requerido para la excreción renal de una carga osmótica diaria es minimizada pero no una carga osmótica diaria es minimizada pero no eliminada por la ADH. eliminada por la ADH.

Mecanismo de la sedMecanismo de la sed

La sed es el mecanismo por la cual las La sed es el mecanismo por la cual las pérdidas obligatorias son reemplazadas pérdidas obligatorias son reemplazadas evitando así la hipertonicidad. evitando así la hipertonicidad.

Los osmorreceptores centrales de la sed Los osmorreceptores centrales de la sed están próximos a los osmorreceptores para están próximos a los osmorreceptores para la liberación de ADH. la liberación de ADH.

También existen receptores en la orofaringe También existen receptores en la orofaringe que contribuyen a la sensación de sed. que contribuyen a la sensación de sed.

Osmolaridad plasmática y sedOsmolaridad plasmática y sed

La ingesta de agua mantiene la osmolaridad La ingesta de agua mantiene la osmolaridad plasmática dentro de los límites fisiológicos 280-plasmática dentro de los límites fisiológicos 280-290 mOsm Kg.290 mOsm Kg.

El aumento de la osmolaridad plasmática >290 El aumento de la osmolaridad plasmática >290 mOsm /kg se ha asociado a la sed.mOsm /kg se ha asociado a la sed.

Receptores de ADHReceptores de ADH

V1: Vasoconstricción.V1: Vasoconstricción.

V2: Acción antidiurética.V2: Acción antidiurética.

V3: Liberación de ADH.V3: Liberación de ADH.

Aquaporinas (canales de H20)

3 Aa

Aq P1: TCP y Asc Henle --------- M apical

AqP7: Pars recta -------------------M apical

Aq 3,4 : T colector ------------------M basolateral

AqP2: T colector --------------------M apical

Única regulada por la HAD.

Diabetes insípida nefrogenica hereditaria

Routes of Water and Solute Routes of Water and Solute ReabsorptionReabsorption

Figure 25.11

Reabsorption by PCT CellsReabsorption by PCT Cells

Figure 25.12

Otros efectos de la ADHOtros efectos de la ADH

Reabsorción de Na+ y excreción de K+.Reabsorción de Na+ y excreción de K+.

Resistencia vascular.Resistencia vascular.

Producción renal de prostaglandinas.Producción renal de prostaglandinas.

Promueve la liberación de ACTH.Promueve la liberación de ACTH.

Control de liberación de ADHControl de liberación de ADH

Hiperosmolaridad Hiperosmolaridad

HipovolemiaHipovolemia

StressStress

DolorDolor

Otras hormonas circulantesOtras hormonas circulantes

Osmolaridad y liberación de ADH

OsmoreceptoresOsmoreceptores

Ubicados en el hipotalamo.Ubicados en el hipotalamo.

Perciben variaciones en la Posm de hasta el Perciben variaciones en la Posm de hasta el 1%. 1%.

[Na=] principal determinante de la liberación [Na=] principal determinante de la liberación de ADH.de ADH.

Reciben estímulos corticales y de la mucosa Reciben estímulos corticales y de la mucosa orofaringea.orofaringea.

Depleción de volumen y liberación de ADH

Depleción de volumen y liberación de Depleción de volumen y liberación de ADHADH

Hemorragia Hemorragia

Cirrosis hepáticaCirrosis hepática

VómitosVómitos

DiarreaDiarrea

Tercer espacioTercer espacio

Falla cardiacaFalla cardiaca

Metabolismo de Na y Cl

Carga Filtrada de Na: 140meq/l X 180 l de FG : 25200 mEq/d

Carga excretada: 100 mEq/día, menos del 1% de lo filtrado

Mecanismo de reabción de Na

Bomba basolateral Na/K ATPasa

Apical : Canales de Na

Co-transporte (glu-aa-cl-fosf)

Na/H antiporte

Reab de Cl: paracelular por arrastre y aumento de electroneg

en la luz tubular

TCP: abs 65% carga de Na (isosmolar)

60% cotranporte: glu, etc

30% antiporte: Na/H (imp para la abs de HCO3)

A Henle: reab 25% ClNa y 15% de H20 (hipoosmolar)

Cotransporte NaK2Cl ( - por la Furosemida)

50% reab transcel y 50% paracelular (cationes:Ca,Mg,Na,K)

TCD: reab el 7%, Bomba Na-Cl (- Tiazidas)

TC: reab 2-3%, canales de Na (-amiloride)

Extracellular

Cytosol

InwardSodium

Flux

OutwardPotassium

Flux

3 Na+

2 K+

ATP

Mg++

ADP + Pi

Mecanismos de control de la absción de Na

Sist simpatico: Inervación arteriola af. y ef.

(+) receptor adrenérgico: vasoconstricción, disminución FG, disminución carga filtrada de Na.

(+) receptor adrenérgico: (+) renina: angiotensina-aldosterona

Receptor : aumentan la reabción de Na TCP

Sistema RAA

Cels Musc de la arteriola aferente: sintetizan ,almacenan y liberaban renina

• Estimulada por: baroreceptores, actividad simpática

• Inhibida por : aumento de ClNa en la luz tubular

Angiotensina II :

• (+) aldosterona, vasoctricción, (+) HAD, (+) sed

• Aumenta la reabción de ClNa TCP

Aldosterona: actúa en un receptor citoplasmático de las cel principales, activando la formación de canales de Na

Aumenta la eliminación de K por aumento de la electronegatividad en la luz

Principal cells & aldosterone

FAN

Producido por los miocitos de la AD, 28 Aa

Acción:

• VD arteriola Af y VC arteriola Ef ------- mayor FG

• (-) renina

• (-) aldosterona

• (-) reab de ClNa TColect por (-) de los canales de Na de la memb apical

• (-) HAD : (-) secrecion , (-) efecto en el TC

Urodilatina: igual que FAN, secretado por TCD

Principal cells & aldosterone

FAN

Osmotic Gradient in the Renal Osmotic Gradient in the Renal MedullaMedulla

Figure 25.13

Loop of Henle: Countercurrent Loop of Henle: Countercurrent MechanismMechanism

Figure 25.14

Formation of Dilute and Formation of Dilute and Concentrated UrineConcentrated Urine

Figure 25.15a, b

Concentraciones Concentraciones electrolíticas.electrolíticas.

Plasma Intersticio IntracelularNa+ 140 145,5 12K+ 4,5 4,8 160Ca++ 5 2,8 ----Mg++ 1,5 1 34CL- 140 116,6 2CO3H- 24 27,4 10SO4- 1 1,2 ---FOSFATO 2 2,3 140PROTEINAS 15 8 54ANIONES 5 5,6 ---

Osmolalidad - tonicidadOsmolalidad - tonicidad

Osmolalidad plasmática total mosm/kg.Osmolalidad plasmática total mosm/kg.

Na mEq/l x 2 glucemia mg% urea mg% Na mEq/l x 2 glucemia mg% urea mg%

Osmolalidad eficaz: tonicidadOsmolalidad eficaz: tonicidad

osmolalidad total osmolalidad total

glucemia mg% urea mg% glucemia mg% urea mg%

+ +

18 5,6

- +

18 5,6

Hiponatremia.Hiponatremia.

Na < 130 mEq/L.Na < 130 mEq/L.

1% de los pacientes hospitalizados.1% de los pacientes hospitalizados.

5% de los pacientes postquirurgicos.5% de los pacientes postquirurgicos.

25% de los pacientes internados 25% de los pacientes internados

desarrolla hiponatremia.desarrolla hiponatremia.

Hiponatremia = hipotonicidad.Hiponatremia = hipotonicidad.

Incapacidad para diluir la orina.Incapacidad para diluir la orina.

¿Na < 130 mEq /L.?

¡Confirmar resultado!!!

Hecho el diagnóstico de Hecho el diagnóstico de hiponatremia:hiponatremia:

Buscar síntomas de encefalopatía.Buscar síntomas de encefalopatía.

Tomar muestras de sangre y orina antes de Tomar muestras de sangre y orina antes de

tratar.tratar.

Sangre: ionograma, urea, creatinina, glucemia.Sangre: ionograma, urea, creatinina, glucemia.

Orina aislada: densidad urinaria, urea, creatinina, Orina aislada: densidad urinaria, urea, creatinina,

ionograma, química con tira reactiva. ionograma, química con tira reactiva.

Hiponatremia

Síntomas

Si No

Probableencefalopatía

hiponatrémica

Hiponatremiasintomática o

crónica

Error de laboratorio

Hiponatremia hipertónica

Signos y síntomas de encefalopatía Signos y síntomas de encefalopatía hiponatrémica.hiponatrémica.

Cefalea, delirio.Cefalea, delirio. Cambios de personalidad.Cambios de personalidad. Deterioro de conciencia.Deterioro de conciencia. Foco neurológico.Foco neurológico. Temblor.Temblor. Convulsiones.Convulsiones. Enclavamiento.Enclavamiento. Paro respiratorio.Paro respiratorio.

Hiponatremia manifestaciones Hiponatremia manifestaciones clínicas.clínicas.

Nivel de Na alcanzado.Nivel de Na alcanzado.

Velocidad de instalación.Velocidad de instalación.

Edad del paciente.Edad del paciente.

Adaptación cerebral.Adaptación cerebral.

¿Hiponatremia + síntomas?¿Hiponatremia + síntomas?

¡Tratamiento ¡Tratamiento urgente!!!!!!urgente!!!!!!

Encefalopatía hiponatrémica:Encefalopatía hiponatrémica: Emergencia médica: tratamiento urgente.Emergencia médica: tratamiento urgente.

Mortalidad 10%.Mortalidad 10%.

Insuficiencia adaptación del SNC a la Insuficiencia adaptación del SNC a la hipotonia del LEC.hipotonia del LEC.

Descenso de la natremia Descenso de la natremia >> 12 mEq/L/ día. 12 mEq/L/ día.

Respuesta a la hipotonía del Respuesta a la hipotonía del LECLEC

IntersticioIntravascular Neurona

Na NaNa

H2O H2O H2O

IOSM

Disminución del edema cerebral

Hiponatremia asintomática o Hiponatremia asintomática o crónica.crónica.

Velocidad de instalación < 12mEq/L/día.Velocidad de instalación < 12mEq/L/día.

Adecuada adaptación cerebral.Adecuada adaptación cerebral.

No realizar corrección rápida.No realizar corrección rápida.

Se puede estudiar su etiología. Se puede estudiar su etiología.

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal

Oliguria y cret > 4 mg%

Densidad urinaria < 1.003

Edemas

NaU < 30 mEq/L

EF urea > 65% con urea ycreat. normales



Hiponatremia por tiazidas

Hiponatremia por insuficiencia renal severa

Hiponatremia con adecuadadilución de orina

Hiponatremia con expansióndel LEC

Hiponatremia con contracción del LEC

Hiponatremia con LEC normal

1- Hiponatremia hipertónica.1- Hiponatremia hipertónica.

Osmoles efectivos en el LEC.Osmoles efectivos en el LEC.

No hay alteración del balance de agua.No hay alteración del balance de agua.

Causa: hiperglucemia, manitol.Causa: hiperglucemia, manitol.

Tonicidad plasmática > 270 mOm/L.Tonicidad plasmática > 270 mOm/L.

Calcular la natremia corregida: Calcular la natremia corregida:

Na C (mEq/L) = Na M (mEq/L) + [ glucemia (mg%) - 100 X 0,016 ]

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










2- Hiponatremia por tiazidas.2- Hiponatremia por tiazidas.

Diuréticos que actúan en el tubulo Diuréticos que actúan en el tubulo distal.distal.

Hiponatremia por mecanismo no Hiponatremia por mecanismo no conocido.conocido.

Se acompaña de hipopotasemia y Se acompaña de hipopotasemia y alcalosis metabólica.alcalosis metabólica.

A veces el antecedente del uso de A veces el antecedente del uso de diuréticos no es claro. diuréticos no es claro.

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










3- Hiponatremia por insuficiencia 3- Hiponatremia por insuficiencia renal severa.renal severa.

Clearence < 15 mL/min, o creatinina > Clearence < 15 mL/min, o creatinina >

4mg % o oligoanuria.4mg % o oligoanuria.

Si no hay oliguria no debe la Si no hay oliguria no debe la

hiponatremia atribuirse a la falla renal.hiponatremia atribuirse a la falla renal.

Se acompaña de LEC aumentado e Se acompaña de LEC aumentado e

hipervolemia. hipervolemia.

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










4- Hiponatremia con dilucion 4- Hiponatremia con dilucion adecuada de orina.adecuada de orina.

Hiponatremia hipotónica.Hiponatremia hipotónica.

Osmolaridad < 270 mOsm/Kg.Osmolaridad < 270 mOsm/Kg.

Densidad urinaria < 1.003.Densidad urinaria < 1.003.

Indemnidad del eje hipotalamo-ADH-riñón.Indemnidad del eje hipotalamo-ADH-riñón.

Dos situaciones: Dos situaciones: - Potomanos.- Baja carga filtrada de solutos.

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










5- Hiponatremia con LEC 5- Hiponatremia con LEC aumentado.aumentado.

Incremento del Na corporal total.Incremento del Na corporal total.

Mayor retención de agua que de Na.Mayor retención de agua que de Na.

Caída del volumen circulante efectivo Caída del volumen circulante efectivo

condicionó un hiperaldosteronismo condicionó un hiperaldosteronismo

secundario y aumento de ADH.secundario y aumento de ADH.

Edemas. Edemas.

Hipoalbuminemia Cirrosis hepáticaFístulas arteriovenosas

Hipertensión portal

PVC

Presión capilar

Transudacion intersticial

Edemas

Presión oncotica

VMVolumencirculante

Hipoperfusion renal

Fracción de filtración

Presión oncoticaperitubular

Presión hidrostática peritubular

Reabsorción proximal de Na

Reabsorcióndistal de Na

Retención renal de Na y H2O

Ascitis

Aldosterona ADH

Retención distal

de H2O

Insuficiencia cardiaca

Depleción de volumen Pérdidas al exteriorCaída del VM

Aumento de capacitancia

Caída del volumen circulante

CatecolaminasAngiotensinaAldosterona

Vasoconstricción renalRetención de sal

Persiste hipovolemia

Osmoregulación intactaSe mantiene FG

Secreción no osmotica de ADHHiponatremia

IRA

Si No

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










6- Hiponatremia con contracción del 6- Hiponatremia con contracción del LEC.LEC.

NaU < 30 índice mas especifico.NaU < 30 índice mas especifico.EFU < 65% índice mas sensible.EFU < 65% índice mas sensible.Responde a SF.Responde a SF.Causas:Causas:* Extrarenales: NaU < 30 mEq/L, CL

* Renales: NaU >30 mEq/L - Con riñón normal: EFU < 35% natriuresis osmótica. CL - Con riñón enfermo EFU > 35% poliureas posobstructivas o NTA.

Tiazidas

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

NO

Segundo Na normal

Na corregido normal



Edemas

NaU < 30 mEq/L










7- Hiponatremia con LEC normal o 7- Hiponatremia con LEC normal o ligeramente aumentado.ligeramente aumentado.

EFU > 65%, función renal normal, Na U EFU > 65%, función renal normal, Na U > 30 mEq/L.> 30 mEq/L.

Mixedema

Cortisol bajo

Cirugía, estrés

Drogas.

Secreción inadecuada de ADH

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

Hipotiroidismo

Déficit aisladode glucocorticoides

Hiponatremiapost cx

Hiponatremia por fármacos

SSIHAD.SSIHAD.

Hiponatremia hipotónica.Hiponatremia hipotónica.

Antidiuresis inadecuada.Antidiuresis inadecuada.

Función renal, hipofisiaria y suprarenal Función renal, hipofisiaria y suprarenal normal.normal.

Ausencia de hipovolemia.Ausencia de hipovolemia.

Ausencia de edema.Ausencia de edema.

Respuesta a la restricción hídrica. Respuesta a la restricción hídrica.

SSIHAD - SWSSSIHAD - SWS

CSW SIADH

LEC

Hematocrito normal

Albumina normal

BUN/creatinina

Potasio normal o normal

Acido Urico normal o

Tratmiento Fluidos salinos Restricción fluidos

Tratamiento de la Tratamiento de la encefalopatía hiponatremica.encefalopatía hiponatremica.

mEq/Na = (Na d - Na a) X (0,6 X Kg. peso)mEq/Na = (Na d - Na a) X (0,6 X Kg. peso)

Na infundido - Na actualNa infundido - Na actualVariación de Na =Variación de Na =

Agua corporal +1Agua corporal +1

NEJM 342, 21: 1581

Tratamiento de la encefalopatía Tratamiento de la encefalopatía hiponatremica.hiponatremica.

Tratamiento urgente.Tratamiento urgente. Iniciar corrección 1-2 mEq/L/h.Iniciar corrección 1-2 mEq/L/h. Ej. SF 500 Ml+50 ml CLNA 20% en 2h. Ej. SF 500 Ml+50 ml CLNA 20% en 2h. Disminuir velocidad al mejorar los síntomas Disminuir velocidad al mejorar los síntomas

o al ascender la natremia 6 meq/l.o al ascender la natremia 6 meq/l. Control de ionograma cada 3 h.Control de ionograma cada 3 h. No superar 12 mEq/L en 24 h.No superar 12 mEq/L en 24 h. No llegar a valores normales. No llegar a valores normales.

Tratamiento de la hiponatremia Tratamiento de la hiponatremia asintomática.asintomática.

No es urgente.No es urgente.

Evitar correcciones rápidas.Evitar correcciones rápidas.

No subir la natremia mas de 12 mEq/L/día.No subir la natremia mas de 12 mEq/L/día.

No usar soluciones hipertónicas.No usar soluciones hipertónicas.

Hacer previamente el diagnóstico.Hacer previamente el diagnóstico.

Tratamiento de la hiponatremia con Tratamiento de la hiponatremia con LEC aumentado.LEC aumentado.

Dieta hiposódica.Dieta hiposódica.

Restricción hídrica.Restricción hídrica.

Cambiar diuréticos a furosemida o Cambiar diuréticos a furosemida o dopamina.dopamina.

En la insuficiencia cardíaca agregar En la insuficiencia cardíaca agregar vasodilatadores.vasodilatadores.

Tratamiento de la hiponatremia con Tratamiento de la hiponatremia con LEC disminuido.LEC disminuido.

No restricción hídrica.No restricción hídrica.

Reponer déficit de volumen con CLNa Reponer déficit de volumen con CLNa

isotónico.isotónico.

El aporte debe superar la pérdida de Na.El aporte debe superar la pérdida de Na.

Estimar las pérdidas con el ionograma Estimar las pérdidas con el ionograma

urinario.urinario.

Si la causa es un riñón enfermo controlar el Si la causa es un riñón enfermo controlar el

aporte de CLNa con el peso.aporte de CLNa con el peso.

Tratamiento de la hiponatremia Tratamiento de la hiponatremia con LEC normal.con LEC normal.

Restricción hídrica.Restricción hídrica.

Aporte de Na de acuerdo a los Aporte de Na de acuerdo a los requerimientos basales (75-150mEq/día).requerimientos basales (75-150mEq/día).

Diuréticos si no se puede realizar restricción Diuréticos si no se puede realizar restricción hídrica.hídrica.

Control ionograma sérico y urinario.Control ionograma sérico y urinario.

Caso clínicoCaso clínico Mujer de 32 años, presenta en el segundo día Mujer de 32 años, presenta en el segundo día

post apendicectomia convulsiones tónico post apendicectomia convulsiones tónico clónicas generalizadas, sin recuperación de la clónicas generalizadas, sin recuperación de la conciencia, es medicada con DFH y conciencia, es medicada con DFH y diacepam, intubada y ventilada. El PHP diacepam, intubada y ventilada. El PHP consistía en Dx 5% 3000 ml día, clínicamente consistía en Dx 5% 3000 ml día, clínicamente se encontraba euvolemica, peso 46 Kg.. Na se encontraba euvolemica, peso 46 Kg.. Na sérico 112 mEq, K 4.1, osmolaridad 228 sérico 112 mEq, K 4.1, osmolaridad 228 mOm/Kg., osmolaridad urinaria 510 mOm/Kg.mOm/Kg., osmolaridad urinaria 510 mOm/Kg.

PreguntasPreguntas

La hiponatremia es sintomática?La hiponatremia es sintomática?

Como la trataría?Como la trataría?

La osmolaridad urinaria es adecuada?La osmolaridad urinaria es adecuada?

Cual es la causa?Cual es la causa?

Caso clínicoCaso clínico

Paciente masculino de 58 años de edad con Paciente masculino de 58 años de edad con diagnostico de Ca pulmón células pequeñas, diagnostico de Ca pulmón células pequeñas, se presenta con confusión y letargia. se presenta con confusión y letargia. Clínicamente euvolemico, sin edemas, peso Clínicamente euvolemico, sin edemas, peso 60 Kg. El Na sérico es de 108 mEq, la 60 Kg. El Na sérico es de 108 mEq, la osmolaridad es de 220 mOsm, el K sérico es osmolaridad es de 220 mOsm, el K sérico es de 3,9 mEq. La urea es de 5 mg%, y la de 3,9 mEq. La urea es de 5 mg%, y la creatinina es de 0,5 mg%. La osmolaridad creatinina es de 0,5 mg%. La osmolaridad urinaria es de 600 mOsm.urinaria es de 600 mOsm.

PreguntasPreguntas





Caso clínicoCaso clínico Una mujer de 68 años es admitida en el hospital Una mujer de 68 años es admitida en el hospital

por hipotensión arterial y sincope. Se encontraba por hipotensión arterial y sincope. Se encontraba tratada con hidroclorotiazida y restricción salina tratada con hidroclorotiazida y restricción salina por hipertensión esencial, presentaba diarrea de por hipertensión esencial, presentaba diarrea de 4 días de evolución. Clínicamente letárgica, sin 4 días de evolución. Clínicamente letárgica, sin déficit focal, hipotensión ortostatica fue déficit focal, hipotensión ortostatica fue constatada. Na sérico 106 mEq, K 2,2 mEq, constatada. Na sérico 106 mEq, K 2,2 mEq, bicarbonato 26 mEq, urea 46 mg%, creatinina bicarbonato 26 mEq, urea 46 mg%, creatinina 1,4 mg% osmolaridad 232 mOsm, osmolaridad 1,4 mg% osmolaridad 232 mOsm, osmolaridad urinaria 650 mOsmurinaria 650 mOsm

PreguntasPreguntas





Caso clínicoCaso clínico Paciente masculino de 44 años ingresa por TEC Paciente masculino de 44 años ingresa por TEC

con perdida de conciencia, Glasgow 14/15. TC con perdida de conciencia, Glasgow 14/15. TC hemorragia subaracnoidea y contusión hemorragia subaracnoidea y contusión hemorrágica frontal derecha sin efecto de masa. hemorrágica frontal derecha sin efecto de masa. Al tercer día presenta hipotensión ortostatica, Al tercer día presenta hipotensión ortostatica, letargia, desorientación y temblor. Na 118, K letargia, desorientación y temblor. Na 118, K 5,2, bicarbonato 22, creatinina 0,8 mg%, ácido 5,2, bicarbonato 22, creatinina 0,8 mg%, ácido úrico 3,4 mg%. Electrolitos en orina: Na 204, K úrico 3,4 mg%. Electrolitos en orina: Na 204, K 20, Cl 191, osmolaridad urinaria 633 mOsm.20, Cl 191, osmolaridad urinaria 633 mOsm.

PreguntasPreguntas





Síndromes hiperosmolares.Síndromes hiperosmolares.

Síndromes hiperosmolaresSíndromes hiperosmolares Sin hipernatremiaSin hipernatremia

Con osmolaridad calculada normal (Manitol).Con osmolaridad calculada normal (Manitol).

Con osmolaridad calculada aumentada (Urea).Con osmolaridad calculada aumentada (Urea).

HipernatremiaHipernatremia

Sin hiperglucemia Sin hiperglucemia

Con hiperglucemiaCon hiperglucemia

Hipernatremia Hipernatremia

Na > 148 mEq/L con glucemia < 200 mg%. Na > 148 mEq/L con glucemia < 200 mg%.

0,2% de las internaciones en un hospital general.0,2% de las internaciones en un hospital general.

La desarrollan el 1% de los pacientes internados.La desarrollan el 1% de los pacientes internados.

Sintomática: Mortalidad 40%.Sintomática: Mortalidad 40%.

Hipernatremia.Hipernatremia.

Falla en el mecanismo de la sed. Falla en el mecanismo de la sed.

Imposibilidad de acceso al agua.Imposibilidad de acceso al agua.

Respuesta a la hipertonía del LECRespuesta a la hipertonía del LEC

IntersticioIntravascular Neurona

Na NaNa

H2O H2O H2O

IOSM

Disminución del volumen

celular

Hipernatremia

Si No

Hipernatremia complicada

Hipernatremiano complicada

Síntomas neurológicosInestabilidad hemodinámica

Hipernatremia complicada.Hipernatremia complicada. Signos y síntomas de encefalopatía o deterioro Signos y síntomas de encefalopatía o deterioro

hemodinámico.hemodinámico.

Cansancio.Cansancio.

Irritabilidad.Irritabilidad.

Deterioro de la conciencia.Deterioro de la conciencia.

Temblor.Temblor.

Convulsiones.Convulsiones.

Paro respiratorio.Paro respiratorio.

Hipernatremia pura Confirmar resultado

Encefalopatía o deterioro hemodinámico Hipernatremia complicada

Hipernatremia no complicada

Osm u > 700 mOsm/Kg.

Osm u < 300 mOsm/Kg.

Osm u 300 - 700 mOsm/Kg.

SI

NO

NO

NO

Hipernatremia con Osm u adecuada

Hipernatremia con diuresis acuosa

Hipernatremia con diuresis de solutos

SI

SI

SI

Cálculo de la osmolaridad Cálculo de la osmolaridad urinaria.urinaria.

Osm. U (mOsm/Kg) = (densidad U - 1) X 1,000 X 35Osm. U (mOsm/Kg) = (densidad U - 1) X 1,000 X 35

Osm. U (mOsm/Kg) = (Na + K) X 2 + urea/5,6Osm. U (mOsm/Kg) = (Na + K) X 2 + urea/5,6







SI

NO

NO

NO




SI

SI

SI

Hipernatremia con osmolaridad urinaria Hipernatremia con osmolaridad urinaria adecuada adecuada

(Osm. u >700 mOsm/Kg. Densidad > 1.019)(Osm. u >700 mOsm/Kg. Densidad > 1.019)

Hipernatremia esencial o hipodipsia Hipernatremia esencial o hipodipsia primaria.primaria.

Error en baño de diálisis.Error en baño de diálisis.

Pérdida extrarenal de líquidos hipotonicos.Pérdida extrarenal de líquidos hipotonicos.

Administración de soluciones hipertónicas Administración de soluciones hipertónicas de CLNa. de CLNa.

Reprogramación del osmostatoReprogramación del osmostato

260 270 280 290 300 310 320 330 340

10

8

6

4

2

0

N

HipervolemiaHipertensión

HipovolemiaHipotensión

ADH(pg/ml)

Osmolaridad plasmática







SI

NO

NO

NO




SI

SI

SI

Hipernatremia con diuresis acuosaHipernatremia con diuresis acuosa

(Osm. u < 300 mOsm/Kg. Densidad < 1.010)(Osm. u < 300 mOsm/Kg. Densidad < 1.010)Diagnóstico de diabetes insípida completaDiagnóstico de diabetes insípida completa

CentralCentral

NefrogénicaNefrogénica

No hacer prueba de restricción hídrica.No hacer prueba de restricción hídrica.

Hipernatremia con poliuria acuosadiabetes insípida completa.

Prueba de desmopresina

Aumento de la osmolaridad urinaria

mayor de 150 mOsm/Kg

Diabetes insípida nefrogénica

Diabetes insípida completa central

NO

SI







SI

NO

NO

NO




SI

SI

SI

Hipernatremia con diuresis de solutos.Hipernatremia con diuresis de solutos.

(Osm. u 300 – 700 mOsm/Kg. Densidad 1.010- (Osm. u 300 – 700 mOsm/Kg. Densidad 1.010-1.020)1.020) Diabetes insípidas parciales.Diabetes insípidas parciales.

Poliurias osmóticas.Poliurias osmóticas. Cloruro de sodioCloruro de sodio UreaUrea GlucosaGlucosa BicarbonatoBicarbonato Manitol, glicerolManitol, glicerol Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicos AminoácidosAminoácidos

Tratamiento de la encefalopatía Tratamiento de la encefalopatía hipernatremica consideraciones.hipernatremica consideraciones.

La adaptación es rápida en 4h. osmoles orgánicos.La adaptación es rápida en 4h. osmoles orgánicos.

La pérdida de los osmoles orgánicos tarda 48 h.La pérdida de los osmoles orgánicos tarda 48 h.

Si la hipernatremia se instala rápido produce daño Si la hipernatremia se instala rápido produce daño

neurológico.neurológico.

Los síntomas neurológicos pueden ser consecuencia Los síntomas neurológicos pueden ser consecuencia

o causa del trastorno.o causa del trastorno.

Tratamiento de la hipernatremia Tratamiento de la hipernatremia complicada.complicada.

Realizar un descenso rápido y pequeño de la Realizar un descenso rápido y pequeño de la natremia 3 a 6 mEq/L.natremia 3 a 6 mEq/L.

ALR = (Na actual X ACT / Na deseado) - ACT ALR = (Na actual X ACT / Na deseado) - ACT

Suspender la corrección al mejorar el paciente.Suspender la corrección al mejorar el paciente.

Reevaluar un descenso < 10 mEq/L en 24 hs.Reevaluar un descenso < 10 mEq/L en 24 hs.

Tratamiento de la hipernatremia no Tratamiento de la hipernatremia no complicada.complicada.

Reponer el déficit de agua libre de solutos. Reponer el déficit de agua libre de solutos. Reponer el déficit de Na y la pérdida Reponer el déficit de Na y la pérdida

concurrente.concurrente. Corregir la causa de la pérdida de agua.Corregir la causa de la pérdida de agua.

Reposición del

déficitde agua

Reposición de la pérdida concurrente

del déficitde Na

A B

Síndromes hiperosmolares con Síndromes hiperosmolares con hiperglucemia.hiperglucemia.

Con Na corregido normal: hipernatremia Con Na corregido normal: hipernatremia por diuresis osmótica.por diuresis osmótica.

Con Na corregido alto: diuresis osmótica o Con Na corregido alto: diuresis osmótica o pérdida de líquidos hipotónicos. pérdida de líquidos hipotónicos.

Na C = Na M (mEq/L) + ----------------------------- Glucemia (mg%) - 100

100

X 1,6

Respuesta a la hiperglucemiaRespuesta a la hiperglucemia

IntersticioIntravascular Célula

Glu Na

H2O H2O H2O

Disminución del volumen

celularNa Glu

Síndromes hiperosmolares con Síndromes hiperosmolares con hiperglucemia. Tratamientohiperglucemia. Tratamiento

Con Na corregido normal: solución 0.5 N Con Na corregido normal: solución 0.5 N de acuerdo al volumen de diuresis.de acuerdo al volumen de diuresis.

Con Na corregido alto: similar a la Con Na corregido alto: similar a la hipernatremia no complicada. hipernatremia no complicada.

Poliureas.Poliureas.

Hipernatremia: patología.Hipernatremia: patología.

Sin hipernatremia: no implica ausencia de Sin hipernatremia: no implica ausencia de patología.patología.

Poliurea acuosa restricción hídrica.Poliurea acuosa restricción hídrica.

Poliurea no acuosa identificar Osmol Poliurea no acuosa identificar Osmol U.U.

Prueba de restricción hídrica.Prueba de restricción hídrica.

280 285 290 295 300

Pl osm

Uosm

restriccióndesmopresina

Normal

DIC parcial

DIC completa

DIN completa

1000

800

600

400

200

0


Paciente femenino de 45 años internada por Paciente femenino de 45 años internada por politraumatismo grave, laceración hepática y politraumatismo grave, laceración hepática y esplénica, fue politransfundida, evoluciono esplénica, fue politransfundida, evoluciono favorablemente. En el 10 día de interacción favorablemente. En el 10 día de interacción encontrándose lucida y estable encontrándose lucida y estable hemodinamicamente, la enfermera le advierte hemodinamicamente, la enfermera le advierte un franco incremento del ritmo de diuresis un franco incremento del ritmo de diuresis 200-300 ml/h. Na serico 143. glucemia 100 200-300 ml/h. Na serico 143. glucemia 100 mg%, urea 23 mg%, bicarbonato 24.mg%, urea 23 mg%, bicarbonato 24.

¿Cuál es su conducta?¿Cuál es su conducta?


Paciente femenino de 34 años de edad Paciente femenino de 34 años de edad presenta en pop cirugía hipófisis, poliurea, presenta en pop cirugía hipófisis, poliurea, diuresis 2000 ml/8 hs, Na serico 148, diuresis 2000 ml/8 hs, Na serico 148, osmolaridad urinaria 200 mosm. osmolaridad urinaria 200 mosm.

¿Cuál es su conducta?¿Cuál es su conducta?

¿Realiza una prueba de restricción hídrica?¿Realiza una prueba de restricción hídrica?

¿Por qué? ¿Por qué?

Documents

Fisiología Renal